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Innovacions terapèutiques de les lesions tendinoses.

Revisió literatura científica Fco. Javier Linde Cot

Diplomat en Fisioteràpia Llicenciat en C.A.F.E.

Màster en Alt Rendiment

Jornada Conjunta SCB de Fisioteràpia i SC de Medicina de l'Esport : Actualització en l'abordatge de les lesions tendinoses

!   El 16% de la población sufre dolor de hombro (fase inicial de una tendinopatía) en algún momento de la vida.

!   El 11% de los runners sufre tendinopatías (y el 29% requiere IQ).

!   Un 1-2% de las tendinopatías se sufren en el antebrazo, de las que el 80% son crónicas.

!   Tradicionalmente se han aplicado AINEs como estrategia, que han sido en muchas ocasiones inapropiados.


!   Estudios en animales confirman que en fase crónica hay una mínima inflamación, o NO existe.

!   A nivel Macroscopico: Tejido desorganizado.

!   A nivel Microscópico: Cambio degenerativo en el colágeno con fibrosis acompañante.

!   Se asocia con Neovascularización


!   Estructura y función del tendón: !   Soporta fuerzas de tensión altas

!   Es flexible

!   Es elástico

!   Es poco extensible

!   Está compuesto en un 75% por colágeno.


Tratamiento de la patología tendinosa y ligamentosa. Alfons Mascaró. Apuntes

! Lahnberg: !   Las lesiones tendinosas pueden ocurrir en la parte central del

tendón (T. Aq.) o en las entesis (PT, epicóndilo, cadera).

!   En la fase AGUDA sí hay inflamación.

!   En tendones crónicos se aprecia una hipervascularización.

!   Un posible tto sería la electrocoagulación, que se parece a las inyecciones esclerosantes.

!   Se ha demostrado un efecto positivo en cuanto al dolor del trabajo excéntrico


Rehabilitation of tendon injury by use of exercise. Henning Lahnberg. (Taller).

An update on Achiles tendon rehabilitation. Fron science to rehab. Henning Lahnberg. (Taller).

! Lahnberg (II) !   Durante la ejecución puede aparecer dolor (entorno a 5) e

incluso después de la sesión (entorno a 2).

!   El protocolo de plano inclinado para PT tiene mejores resultados que sobre suelo plano


Rehabilitation of tendon injury by use of exercise. Henning Lahnberg. (Taller).

An update on Achiles tendon rehabilitation. Fron science to rehab. Henning Lahnberg. (Taller).

!   “La degeneración puede ser secundaria al fallo de regulación de la matriz de metaloproteinasa (MMP) en respuesta a una lesión repetica, y la inflamación puede estar asociada al inicio de este proceso degenerativo” (Alfredson et al).



Tendón normal Tendón patológico

Tendón degenerado


La sintomatología que presenta el paciente no tiene porqué coincidir con el estado de la patología.

!   La tendinopatía resulta en dolor, disminución de la tolerancia al ejercicio y reducción de su función, unida a cambios característicos en su estructura.

!   La mayor parte de las lesiones ocurren en la unión del tendón y el hueso.

!   La carga en los tendones se ha demostrado que tiene un efecto tanto anabólico como catabólico


Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Cook JL and

Purdam CL ‘09.

!   Dentro de la patología tendinosa, se incluyen diversos conceptos en la actualidad: ! Paratendonitis: conflicto entre el tendón y el tejido de

deslizamiento. Suele cursar con crepitación

! Paratendonitis con tendinosis: Inflamación del paratendón con degeneración tendinosa. En ocasiones cursa con un nódulo palpable.

!   El modelo de tendinopatía de Jill Cook...


!   New Model of tendon pathology !   1.Tendinopatia reactiva:

!   Respuesta antiinflamatoria que ocurre por tensiones agudas o por sobrecarga por compresión. Cursa con engrosamiento del tendón (se reduce el estrés y aumenta el stiffness). Hay una respuesta de células antiinflamatorias a la carga que conduce a cambios metaplasmáticos en las células, así como proliferación celular. La integridad del colágeno se mantiene. Más común en gente joven.



Purdam CL ‘09.

!   New Model of tendon pathology !   2.Tendon disrepair:

!   Es el intento de curación del tendón, parecido a la tendinopatía reactiva pero con mayor destrucción de la matriz. Hay un aumento en la producción de proteínas (proteoglicanos) y ésta supone una separación del colágeno y una desorganización de la matriz. Debería haber un aumento de la vascularización asociado a un aumento del crecimiento neuronal.



Purdam CL ‘09.

!   New Model of tendon pathology !   3.Tendinopatía Degenerativa:

!   Muy descrito. Hay una progresión de los cambios celulares y de la matriz. Se ven áreas de muerte celular. Hay poca capacidad de reversibilidad de esta situación. Heterogeneidad de la matriz en estos tendones. Cambios vasculares y en la matriz celular. Suele haber una histora previa de dolor tendinoso.



Purdam CL ‘09.

!   Según Puddu et al, ! Tendinosis: implica patología degenerativa sin cambios

inflamatorios.

! Tendinopatía: primer desorden sintomático en un tendón sin tener en cuenta el proceso patológico subyacente


!   Etiología de la tendinopatía (3 teorías principalmente):

!   Mecánica (carga repetida que causa el fallo del tendón)

!   Vascular (posible causa el compromiso del aporte vascular)

!   Neural (la sobrecarga en el tendón podría provocar una excesiva estimulación neural, que cause degeneración de las “mast cells”).

!   De dónde viene el dolor?? !   No siempre está relacionado con la lesión

!   Las tendinopatías con calcificación pueden ser sintomáticas, aunque suelen un hallazgo en Rx/ECO.

!   (Mayor incidencia en grupo sanguineo 0)

!   No hay inflamación (Alfredson and Lorentzon ‘00 y Bussières ‘01)


!   Por qué hay tendones más susceptibles? !   Rotadores: Empeoran con la edad. Zona de mala

vascularización en el supraespinoso.

!   T. Aq: El más fuerte del cuerpo. La sobrecarga funcional, las infiltraciones de corticoides y el estrés (cortisol) como riesgo.

!   Tibial Post: Áreas del tendón mal vascularizadas.

!   T. Rot: se considera una degeneración en la adaptación de cargas en deportes de salto y explosivos.


Tendinopathy treatment. Where is the evidence? Skjong et al ‘12.

!   Tratamientos existentes: !   Medios físicos (crio, masso, terapia manual, US...)

! AINEs: Su acción está en debate. En fase aguda, ayudan realmente? En fase crónica, hay inflamación? Depende del momento y la exigencia.

!   ESWT: Sobretodo en tendinopatías calcificadas. Demostrado útil en rotadores y fascia plantar, y poca evidencia en otras localizaciones.


!   Tratamientos existentes: !   Corticoides:

!   Uno de los usos de su aplicación es que tiene un efecto antiinflamatorio y que disminuye el dolor e inflamación de los tejidos alrededor del tendón afectado, aunque no tiene porqué curar la patología.

!   La mayor parte de la evidencia se cuestiona su eficacia a largo plazo.

!   Efectos secundarios, como una posible alteración de la integridad mecánica del tendón, o las rupturas post-infiltración.



!   Tratamientos emergentes: !   Excéntricos: Buena evidencia en tendones como el T.Aq.

Disminuye la neovascularización, así como la inflamación y el grosor, también el dolor. !   Inicialmente puede aumentar el dolor

!   Por qué estos ejercicios son útiles?

!   Menos consumo de O2 y de energía con mayor producción de F.

! Lahnberg encontró un aumento del colágeno tipo I en T. Aq. tras un programa de ejercicios excéntricos.



!   Tratamientos emergentes: !   Concéntricos: El objetivo principal es aumentar la CSA para

disminuir la tensión que está recibiendo el tendón, al quedar ésta reparida en una mayor superfície !   Implica un aumento de volumen muscular

! Stiffness




Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Kongsgaard M et al. Scandinavian J Med Sci Sports 2009.

!   Tratamientos emergentes: !   Concéntricos

!   3 sesiones semanales, una de ellas supervisada.

!   4 series a 15RM, 12 RM, 10 RM...según semana evolución, reposo 2-3’

!   3 seg en concen y 3 seg en excen. Dolor en ejecución que no debía aumentar en el reposo.

!   Es una alternativa prometedora al trabajo excéntrico

!   Es más difícil de realizar en casa

!   Objetivo, aumentar la CSA, reducir stiffness... etc

!   Tratamientos emergentes !   Sangre autóloga: Se hacen infiltraciones de la propia sangre con

el objetivo de aumentar los procesos biológicos que se producen como respuesta corporal, conduciendo a una respuesta más rápida y fuerte. !   Hay 2 factores de crecimiento que se ha demostrado que inducen a

la curación de tendones lesionados, que son el TGF-B y el Fibroblast GF

!   Estudios demuestran mejora en la función y el dolor.



!   Tratamientos emergentes !   PRP: Es el más común en deporte a fecha actual.

!   Trata de aumentar el proceso natural de curación del tendón a través de la adición exógena de factores biológicos.

!   Se centrifuga la sangre para concentrar las plaquetas que además contienen factores de crecimiento

!   Hay más investigación respecto a PRP que respecto a la sangre autóloga en cuanto al tratamiento de tendones.

!   Se ha visto que es un tratamiento más efectivo que otros en controles randomizados. La mejora suele ser en cuanto al dolor, función y satisfacción de los sujetos



!   Tratamientos emergentes ! Trinitrato glicérico tópico: Los parches de nitroglicerina se

aplican en tendones muy dolorosos. !   El óxido nítrico aplicado resulta en una disminución de la CSA y

de la carga en aquellos tendones que se están curando.

!   Genera una mejora a 6 meses. Genera un aumento de la vasodilatación y del aporte sanguíneo.

!   Su uso tópico ofrece un alivio sintomático en las tendinopatías (metaanálisis)

!   Como efecto secundario destacable: dolor de cabeza



!   Tratamientos emergentes !   Inyecciones esclerosantes: Se logra disminuir el dolor pero no

siempre. Se pierde el factor protector del propio dolor. !   La aplicación de agentes esclerosantes pretende destruir la

neovascularización que aparece en los tendones afectados, así como sus nervios acompañantes para lograr reducir los síntomas.

!   El polidocanol es el más utilizado.



!   Tratamientos emergentes !   Heparina: En fase aguda debería ayudar a disminuir las

adherencias y las exhudaciones.

!   Dextrosa: sólo hay un ensayo

! Aprotinina: 2 ensayos en la literatura, que muestran buena evolución. Es un inhibidor de las metaloproteinasas de la matriz (en tendinopatías hay un aumento de éstas). Es menos efectivo que una infiltración de corticoides.

! Proloterapia: es el uso de inyecciones de grandes volúmenes de suero, ya sea fisiológico o en solución con distintos tipos de contenido.



!   Tratamientos emergentes (II) ! Glicosaminoglicanos Polisulfatados: poco investigado. Más

desarrollado en veterinaria.

!   Existe el interés creciente del posible uso de las células madre, así como en el posible trabajo con móleculas de oxígeno y nitrógeno reactivos.



MOLTES GRÀCIES!


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