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ORTEGA M.C., GENERALIDADES SOBRE INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Generalidades sobre inmunodeficiencias primarias

María Claudia Ortega*

RESUMEN

Las inmunodeficiencias primarias son enfermedades deprevalencia en la comunidad. Con la presente revisión sepretende orientar el diagnóstico temprano de los pacientespara ofrecer un tratamiento eficaz y oportuno en aras demejorar su calidad de vida.

Palabras clave: inmunodeficiencias primarias, linfocitos,inmunoglobulinas, complemento.

ABSTRACT

Primary immunodeficiencies are a prevalent group ofdiseases in the community. This review pretends to directthe early diagnosis of patients in order to offer an opportuneand effective treatment.

Key words: primary immunodeficiency, lymphocyte,immunoglobulin, complement.

HISTORIA

Puede considerarse que la inmunología moderna se inició en1952 cuando Ogden Bruton describió y estudió una de lasinmunodeficiencias primarias (1DP) y encontró asociacionesentre la ausencia de inmunoglobulinas y la susceptibilidad alas infecciones. Esto inspiró más tarde a un grupo de investi-gadores que estudiaba pacientes con deficiencias deanticuerpos.

Las investigaciones posteriores conducidas por CharlesJeneway en 1953 y Robert Good en 1956 demostraron que

muchos de los niños que estaban afectados presentabanagammaglobulinemia, un trastorno heredado con patrónrecesivo ligado al cromosoma X.

Con el descubrimiento en los pollos de una deficiencia dela producción de anticuerpos luego de la remoción tempranade la bolsa de Fabricio, Cooper et al. llevaron a cabo en 1969los experimentos básicos en los que demostraron el desarrolloindependiente de los sistemas del timo y de la bolsa de Fabricio,responsables de la inmunidad celular y humoral, respectiva-mente.

En los primeros años de la década de los setenta se hizoposible la identificación de las células B y T como poblacionesseparadas en la sangre y en los linfocitos tisulares. En losestudios de pacientes con agammaglobulinemia, Cooper, Seigalet al. ayudaron a delinear la diferenciación que existe en eltejido linfoide.

El progreso en los sistemas de cultivo permitió la diferen-ciación de los linfocitos B a células plasmáticas secretorias deinmunoglobulinas e hizo posible el delineamiento de los de-fectos funcionales de las células T y B. Hoy en día, los estu-dios moleculares y de genética son los que intentan esclarecerlos orígenes de las diferentes y complejas patologías [1].

* Pediatra, alergóloga, inmunóloga clínica, administradora en salud;docente, Departamento de Pediatría, Pontificia UniversidadJaveriana; docente, Departamento de Pediatría, Universidad delRosario; pediatra alergóloga, consulta externa, Colsubsidio, Bogotá,D.C., Colombia.

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DEFINICIÓN

Las inmunodeficiencias primarias constituyen un grupo he-terogéneo de trastornos de carácter hereditario con defectosintrínsecos en las células del sistema inmune. Se caracterizan,principalmente, por un aumento en la susceptibilidad a infec-ciones usualmente causadas por agentes de baja patogenicidad.Se presentan en la mayoría de los casos en niños, en los prime-ros años de vida.

CLASIFICACIÓN

En su primer informe de 1.428 pacientes, Zelasko et al.[2] re-portó que las deficiencias de anticuerpos eran las predomi-nantes (58%), seguidas por las inmunodeficiencias celularesprimarias y de anticuerpos asociadas con otras anormalidades(18%), los síndromes de inmunodeficiencias primarias asocia-das con disfunción de los granulocitos (neutrófilos) (8%), lostrastornos de los fagocitos (9%), la inmunodeficiencia celulary de anticuerpos (5%) y los defectos del complemento (2 a5%).

INCIDENCIA

Se estima que la incidencia de las inmunodeficiencias prima-rias es de 1 por 10.000 nacidos vivos.

Señales de alerta para detectar tempranamente lasinmunodeficiencias primarias;

1. Dos o más neumonías en el último año.2. Cuatro o más otitis en el último año.3. Historia familiar de inmunodeficiencias.4. Estomatitis a repetición o candidiasis por más de dos meses.5. Abscesos a repetición o ectima.6. Un episodio de infección grave (meningitis, sepsis,

osteoartitis).7. Infecciones o parasitosis a repetición.8. Alergia respiratoria.9. Colagenosis o enfermedad autoinmnune.10. Fenotipo clínico de inmunodeficiencia.

CMV: citomegalovirusEBV: Epstein Bar virusVSR: virus sincitial respiratorioHVS: virus herpes simpleHVZ: herpes varicela-zóster

Ejemplos de agentes infecciosos en los diferentes tiposde inmunodeficiencia

PruebaHemograma diferencial,plaquetas

IgG, IgA, IgM, IgEIsohemaglutininasSerología para difteria,tétanos, Haemophilusinfluenzae, neumococo

Imagen de timoPruebas cutáneas desensibilidad retardadaFenotipos de células TCD3, CD4, CD8, CD16,CD19, CD56Linfoproliferación

Número de neutrófilosNitroazul de tetrazolio (NBT)Burst respiratorio (citometría,fluorescencia)

CH50, C3, C4, C1q INH

Tipo de defectoCualquierinmunodeficiencia

Deficiencia deanticuerpos

Deficienciade células T

Deficiencia de fagotitos(monocitos, macrófagos,neutrófilos)

Deficiencia decomplemento

Aspectos específicosNúmero de neutrófilos,eosinófilos, morfología de losgránulosNúmero de linfocitos para la edadCuerpos de Howel Jolly(dianocitos, acantocitos,siderocitos)Tamaño de plaquetas

Ausencia de IgA (<5 mg/dl)IgA baja (> ó > a 5 mg/dl)IgG bajaAumento o ausencia de IgMAumento de IgAAnticuerpos específicosControl de anticuerposdespués de 3-4 semanas de lainmunización

Anergia con pruebas cutáneas múltiples en mayores de 2 añosUsar valores de referencia parala edad

Comparar cuantitativamenteactividad el burst oxidativocon controles positivosy negativos

Pruebas inmunológicas para pacientes con sospecha deinmunodeficiencia

Tipo de patógeno Defecto LT Defecto LB Defecto de Defectos degranulocitos complemento

Bacterias Sepsis bacteriana Streptococcus Staphylococcus NeisseriaPneumoniae aureus Infección

piógenaHaemophilus bacterianainfluenzae Staphylococcus Bacterias

epidermidis encapsuladasPseudomonasaeruginosa

Virus CMV, EBV, VSR EncefalitisAdenovirus InfeccionesVaricela grave enteroviralesInfección crónicarespiratoria ointestinalHVS, HVZ

Hongos parásitos Candida albicans Giardiasis CandidiasisPneumocystis intestinal grave Nocardiacarinii AspergillusCryptococcus fumigatusneoformansAspergillus sspMycobacteriasHistoplasmacapsulatum

Características Enfermedad Infeccionesespeciales agresiva con recurrentes

patógenos sinopulmonareso gastrointestinalesSepsisMeningitis

Lugares más frecuentes de infecciónSitios primarios

Vías aéreas superioresPielTracto gastrointestinalSistema nervioso central

Inespecíficos

PulmonesPiel periorofacial (oral, anal)Ganglios linfáticos regionales

Vías aéreas superioresPulmones, pielSistema nervioso central

Ejemplos clínicos

Agammaglobulinemia (<200 mg/dl)Deficiencia selectiva de IgAInmunodeficiencia con hiper IgMHipogammaglobulinemias (<500mg/dl)Aplasia tímicaCandidiasis mucocutáneaDeficiencia selectiva de NKEnfermedad granulomatosa cróni-ca de la infanciaDeficiencia de moléculas de adhe-sión (CD1l-CD18-CD15)Deficiencia de C3Deficiencia de los componentesterminales

Componentes

Linfocito B

Linfocito T

Fagocitos

Complemento

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ORTEGA M.C., GENERALIDADES SOBRE INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Con el análisis de las presentaciones clínicas y de loshallazgos de laboratorio se ha logrado agrupar a lasinmunodeficiencias primarias humanas en una serie desíndromes en los cuales es posible reconocer disfunciones encada uno de los componentes del sistema inmunológico.

Hasta la fecha se han definido, aproximadamente, cienenfermedades por deficiencias inmunológicas. La clasifica-ción la realiza periódicamente un grupo de investigadoresde la Organización Mundial de la Salud (WHO ScientificGroup)[4]. En Latinoamérica, el Grupo Latinoamericano paralas Inmunodeficiencias Primarias (LAGID), constituido en1993 por doce países, tiene como objetivo estudiar la fre-cuencia de las inmunodeficiencias primarias en varias regio-nes del continente americano y aumentar el conocimientosobre las mismas.

Laboratorios diagnósticos, pruebas inmunológicas segúnetapa de complejidad

Primera etapaHemograma.Linfopenia, eosinofilia, trombocitosis.Cultivos para el germen causante*.Pneumocystis carinii, Cryptococcuss neoformans, Aspergillusfumigatus, Candida albicans, CMV, VSR, herpes, adenovirus.Electrofóresis de proteínas.Hipogammaglobulinemia menor de 500 mg/dl en fraccióngamma, agammaglobulinemia menor de 200 mg/dl, fracciónbeta refleja el complemento.Radiografía de tórax.Tomografía computarizada de senos paranasales o de cortesfinos de pulmón.Árbol genealógico.

Segunda etapaHIV.En pacientes mayores de 2 años, pruebas de sensibilidad re-tardada*.PPD, candidina, tricofitina, toxoide tetánico.Subpoblaciones de linfocitos T por citometría de flujo, por-centaje y valores absolutos.CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56.Inmunoglobulinas: G, A, M, E.Subclases de lgG, G1, G2, G3, G4*.IsohemaglutininasReducción NBT, Burst respiratorio (citometría, fluorescen-cia), para evaluación de células fagocíticas.

Si no hay deficiencia cuantitativa humoral y persisten lasinfecciones recurrentes, se debe evaluar la función de losanticuerpos en respuesta a los antígenos por la vacuna de

paperas, hepatitis B, rubéola, neumococo, Haemophilus, etc.*.Hormonas tiroideas, adrenocorticales, calcio, fósforo, prue-bas de función hepática y renal, química sanguínea.

Complemento CH50, C3, C4 inhibidor de C1 estearasa en laelectrofóresis de proteínas se visualiza en la fracción beta.

Tercera etapaEvaluación funcional en cultivo de las células mononucleares,estímulos con mitógenos (PHA, ConA, PWM), estímulos conantígenos (candidina, toxoide tetánico).

Fenotipificación de HLA (antígenos de linfocitos humanos)en afectados y familiares de primer grado para evaluar la ex-presión de las moléculas del complejo mayor de histocompa-tibilidad (CMH).

CariotipoDeterminación enzimática de ADA (adenosín deaminasa), PNP(purina nucleósido fosforilasa).Expresión de las moléculas de la membrana de los leucocitos;receptores de citocinas.

Western blot para evaluar la expresión de las proteínas deseñalización intracelular Zap-70, JAK-3.Estudio genético molecular[5].* No se hace en el Hospital Universitario San Ignacio; esproyecto de desarrollo.

CONCLUSIÓN

La presente revisión nos muestra que, pese a una impor-tante utilización de los servicios médicos y debido a laincidencia de 1 por 10.000 nacidos vivos, el diagnósticode los pacientes con inmunodeficiencias primarias en nues-tro medio está lejos de ser una sospecha rutinaria, por lomenos, en los pacientes que refieren haber presentado gra-ves, diferentes o múltiples infecciones recurrentes. Ade-más, su cuidado tiene una repercusión importante en losservicios de atención en salud.

Por consiguiente, la amplia variedad de enfermedades en-contradas en las inmunodeficiencias primarias obliga a que elestudio tamizado de la población en riesgo se deba considerarcomo una opción práctica inmediata y se debe estimular más almédico general y al especialista a pensar en la posibilidad deestar frente a un paciente con afección inmunológica, sin es-perar a que los cuadros clínicos muestren la historia natural dela enfermedad en sus presentaciones terminales y al deteriorodel paciente a altísimo costo individual, familiar, social y eco-nómico.

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BIBLIOGRAFÍA

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