�Inmunización contra la difteria, el tétanos y la tos ferina en bebés y

niños de 0 a 6 años de edad

INTRODUCCIÓN:

Las inmunizaciones en la niñez y la adolescencia son uno de los medios más efectivos

para prevenir enfermedades graves. La vacunación contra la difteria, el tétanos y la tos

ferina en bebés y niños de cero a seis años de edad se discutirá aquí. La inmunización

contra la difteria, el tétanos y la tos ferina en niños de 7 a 18 años de edad y otras

vacunas infantiles se analizan por separado.

I. ANTECEDENTES: La difteria es una enfermedad respiratoria o cutánea aguda

causada por Corynebacterium diphtheriae. La difteria respiratoria tiene una tasa de

letalidad del 5 al 10 por ciento; la mortalidad aumenta (hasta 20 por ciento) entre los

niños menores de cinco años [1].El tétanos es un trastorno del sistema nervioso

caracterizado por espasmos musculares. Es causada por Clostridium tetani, un

anaerobio productor de toxinas. La mortalidad aumenta entre personas no vacunadas

[2]. (Consulte "Tétanos".) La tos ferina o "tos ferina" es una enfermedad respiratoria

aguda causada por Bordetella pertussis. La tasa de letalidad para la tos ferina es de

aproximadamente 0.2 por ciento; la mortalidad aumenta entre los bebés menores de

tres meses de edad.

II. VACUNAS: Las vacunas para la difteria, el tétanos y la tos ferina se introdujeron en el

programa de inmunización infantil de rutina en los Estados Unidos durante la década

de 1940, con efectos dramáticos sobre la incidencia de la enfermedad (figura 1A-C)

[1-3].

A. Componentes de la vacuna: vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina en

lactantes y niños (cero a seis años) incluyen toxoide diftérico, toxoide tetánico y

vacuna antitosferínica acelular o de células enteras [1-3]. Las vacunas que contienen

pertussis de células enteras ya no están disponibles en los Estados Unidos, pero se

�1

�usan en otras partes del mundo. Los antígenos de pertussis que están incluidos en las

vacunas antitosferínicas acelulares y la cantidad de toxoides diftérico y tetánico varían

según el producto de la vacuna (tabla 1). Las vacunas para niños menores de siete

años contienen más toxoide diftérico y antígenos pertussis y pueden contener más

toxoide tetánico que las vacunas para niños mayores de siete años y adultos [4].

Vacunarse con toxoide diftérico o CRM197, una variante no tóxica de la toxina diftérica

( p. ej., vacuna antineumocócica conjugada, vacuna conjugada contra el

meningococo), no son sustitutos de la inmunización con toxoide diftérico [5]. Las

vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae que contienen toxoide tetánico (PRP-

T [ActHIB, Hiberix]) no son un sustituto de la inmunización con toxoide tetánico [6].

B. Preparaciones de vacunas

• Difteria, tétanos y tos ferina: dos vacunas con licencia federal de difteria,

tétanos y tos ferina acelular (DTaP) están disponibles en los Estados Unidos

para las primeras cinco dosis: Daptacel e Infanrix [7]. DTaP también está

disponible en combinación con otras vacunas (p. Ej., Vacuna contra la polio

inactivada, H. influenzae tipo b, hepatitis B) (tabla 1) [8-11]. Algunas

preparaciones de DTaP pueden contener látex. Las vacunas contra la difteria,

el tétanos y las células enteras (DTwP) ya no están disponibles en los

Estados Unidos, pero se usan en otras partes del mundo. Se debe tener

cuidado para distinguir DTaP del toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido,

vacuna pertussis acelular (Tdap), que se usa para una única dosis de

refuerzo durante la adolescencia o la edad adulta (tabla 1).

• Toxoides diftérico y tetánico: una vacuna que incluye toxoides diftérico y

tetánico, pero no pertussis (DT, DT pediátrico) está disponible para niños

menores de siete años en quienes es deseable evitar la vacuna contra la tos

ferina. Se debe tener cuidado para distinguir el DT del toxoide diftérico

�2

�reducido y la vacuna del toxoide tetánico (dT, Td, dT para adultos, Td para

adultos), que es la vacuna usada típicamente para dosis de refuerzo en

adolescentes y adultos (tabla 1).

C. Elección de la vacuna: DTaP es la vacuna de elección para los niños de seis

semanas a seis años de edad [12]. El riesgo de reacciones adversas es menor con las

vacunas acelulares que con las de células enteras contra la tos ferina. Cuando sea

factible, se debe usar la misma marca de vacuna DTaP para todas las dosis de DTaP

[3,12,13]. Sin embargo, no debe perderse la oportunidad de administrar una dosis de

DTaP a un niño elegible porque la marca utilizada para dosis anteriores no está

disponible (o no se conoce). Datos limitados sugieren que el uso de diferentes marcas

para completar la serie primaria no afecta negativamente la seguridad de la vacuna o

la inmunogenicidad [3, 12].

D. Dosis y ruta: la dosis de toxoide diftérico, toxoide tetánico y vacunas contra la tos

ferina es de 0,5 ml. Las vacunas se administran por vía intramuscular [12]. El muslo

anterolateral es el sitio preferido para niños menores de tres años, y el deltoides es el

sitio preferido para niños mayores de tres años [14]. En estudios observacionales, las

reacciones locales que requieren atención médica son poco comunes después de

DTaP, que ocurre en <1 por ciento de los niños <3 años y aproximadamente 1.5 por

ciento de los niños de tres a seis años [15]. La administración en el muslo

anterolateral se asocia con menos reacciones de este tipo que la administración en el

deltoides [15,16]. (Consulte 'Reacciones adversas' a continuación).

E. Almacenamiento y manipulación: las vacunas que contienen toxoide diftérico,

toxoide tetánico y pertussis acelular deben almacenarse continuamente entre 2 y 8 ° C

(36 y 46 ° F) [17]. Durante el transporte, la vacuna puede estar fuera de refrigeración

por hasta cuatro días, pero debe refrigerarse inmediatamente después de su llegada.

�3

�La congelación reduce la potencia del componente de tétanos; la vacuna expuesta a

la temperatura de congelación no debe administrarse.

III. EFICACIA Y EFECTIVIDAD: La eficacia y eficacia de la inmunización contra la

difteria, el tétanos y la tos ferina varía según la definición utilizada para la eficacia (es

decir, los niveles de anticuerpos correlacionados con la protección o protección contra

la enfermedad) y el número de dosis recibidas. La efectividad de la vacuna es una

medida de qué tan bien funciona una vacuna para proteger contra una infección

cuando se usa la vacuna en circunstancias de rutina en la comunidad. Después de

una serie de cuatro dosis apropiadamente espaciadas de vacunas que contienen

toxoide diftérico-tetánico, aproximadamente el 95% de los lactantes y niños logran

niveles de antitoxina diftérica correlacionados con protección (> 0.1 unidad

internacional de antitoxina / ml) y prácticamente todos los lactantes y niños alcanzan

niveles de antitoxina tetánica correlacionada con protección (> 0.1 unidad

internacional de antitoxina / mL) [1,2]. La eficacia estimada del toxoide diftérico en la

prevención de la enfermedad diftérica es del 97 por ciento [1]. La eficacia clínica del

toxoide tetánico no se ha estudiado en ensayos de vacunas [2]. En revisiones

sistemáticas, la eficacia de las vacunas antitosferínicas acelulares que contienen ≥3

antígenos de tos ferina (tabla 1) fue de aproximadamente 85 por ciento para prevenir

la tos ferina típica (≥21 días de tos con confirmación de laboratorio de tos ferina en el

vacunado o en el hogar) [18,19] . Las vacunas acelulares contra la tos ferina también

pueden proporcionar protección cruzada contra Bordetella parapertussis [20,21].

Aunque la vacuna contra la difteria-tétanos-células enteras (DTwP) puede ser

ligeramente más eficaz y proporcionar una protección más duradera que la difteria-

tétanos-pertussis acelular (DTaP) [18,19,22-28], se asocia con más efectos adversos

[ 18,29-32]. La eficacia de la inmunización contra la difteria, el tétanos y la tos ferina

se demuestra por la disminución de estas enfermedades en los Estados Unidos

�4

�después de que las inmunizaciones se agregaron al programa de inmunización de

rutina en la década de 1940 (figura 1A-C) [1-3,33]. La efectividad de la vacunación

contra la tos ferina en lactantes se ilustró en un estudio de casos y controles que

comparó los casos de tos ferina infantil y no mortal en los Estados Unidos (1991 a

2008) [34]. Entre los bebés ≥6 semanas de edad (la edad mínima para la primera

dosis), recibir ≥1 dosis de la vacuna contra la tos ferina se asoció con un menor riesgo

de muerte (odds ratio [aOR] ajustado 0.28, IC 95% 0.11-0.74), hospitalización ( aOR

0,69; IC del 95%: 0,63-0,77) y neumonía (aOR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95). Sin

embargo, el 64 por ciento de las muertes infantiles ocurrieron en bebés demasiado

pequeños para ser vacunados, destacando la importancia de la vacunación contra la

tos ferina materna durante el embarazo y la vacunación contra la tos ferina de los

contactos cercanos del lactante, según lo recomendado por la Iniciativa Global

Pertussis [35].La protección proporcionada por la vacuna antitosferínica acelular

disminuye con el tiempo desde la última vacunación [36-38]. Un gran brote de tos

ferina en California en 2010 brindó la oportunidad de evaluar la efectividad de las

vacunas antitosferínicas acelulares en varios estudios de casos y controles

[23,24,39,40]. En el estudio más grande (682 casos), la administración de cinco dosis

de vacuna DTaP se asoció con un menor riesgo de tos ferina (odds ratio: 0,11; IC del

95%: 0,06-0,21); la efectividad estimada de la vacuna fue del 89 por ciento (IC del

95%: 79-94 por ciento) [40]. Sin embargo, la eficacia de la vacuna disminuyó al

aumentar la duración del tiempo desde la última dosis de DTaP (del 98 por ciento en

los primeros 12 meses al 71 por ciento en ≥60 meses). Estos hallazgos son

consistentes con los de otros estudios de observación y vigilancia nacional (figura 2)

[23,24,38,41-46]. A pesar de la disminución de la inmunidad, la vacunación continúa

siendo la estrategia más efectiva para reducir la morbilidad y mortalidad por tos ferina

[43,47-49]. En un brote de todo el condado de 2010 a 2012, los niños que recibieron

�5

�cualquier dosis de vacuna antitosferina acelular tuvieron menos probabilidades de

tener una enfermedad grave o necesitar hospitalización que los niños no vacunados, y

los niños totalmente vacunados con vacuna antitosferina acelular tuvieron una

resolución más rápida de la tos [48]. Es necesario realizar un estudio adicional de la

seguridad y eficacia de las dosis de refuerzo anteriores y / o adicionales de la vacuna

antitosferínica acelular antes de recomendar cambios en el programa de inmunización

habitual [23,50]. La disminución de la inmunidad después del toxoide tetánico, toxoide

diftérico reducido y vacuna pertussis acelular (Tdap) se analiza por separado.

IV. INDICACIONES: El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, la Academia

Estadounidense de Pediatría y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia

recomiendan la inmunización de rutina con toxoide diftérico, toxoide tetánico y vacuna

pertussis acelular para bebés y niños de seis semanas a seis años (figura 3) . Los

niños que no están vacunados o que no están inmunizados deben someterse a la

inmunización de recuperación, como se explica a continuación. La inmunización de

recuperación es particularmente importante para los siguientes niños [1-3]:

• Contacto cercano del individuo con la enfermedad de pertussis (debe

completar la serie primaria con intervalos mínimos (tabla 2))

• Enfermedad de difteria o contacto cercano del individuo con la enfermedad

de difteria

• Enfermedad del tétanos

V. HORARIO DE VACUNAS

A. Programa de rutina: en los Estados Unidos, se recomiendan cinco dosis de vacunas

contra la difteria, el tétanos y la tos ferina entre las seis semanas y los siete años de

edad; se recomienda una dosis de refuerzo a partir de los 11 años (figura 3). Para los

niños que tienen una contraindicación absoluta para la vacuna contra la tos ferina, el

toxoide diftérico-tetánico (TD) es una alternativa aceptable. La administración de la

�6

�vacuna contra la difteria-tétanos-pertussis acelular (DTaP) generalmente se

recomienda a los 2 meses, 4 meses, 6 meses, 15 a 18 meses y 4 a 6 años de edad

(figura 3).

• La edad mínima para la administración de la primera dosis es de seis

semanas (tabla 2).

• La segunda y tercera dosis deben administrarse a intervalos mínimos de

cuatro semanas.

• El intervalo mínimo entre la tercera y la cuarta dosis es de seis meses.

Aunque se prefiere un intervalo de seis meses, si la cuarta dosis se

administra accidentalmente al menos cuatro meses después de la tercera

dosis, se debe contar como válida [51]. La cuarta dosis puede administrarse

tan pronto como a los 12 meses de edad si se cumple este intervalo y se

considera que es poco probable que el niño regrese para una visita a la edad

recomendada de 15 a 18 meses.

• La edad mínima para la quinta dosis es de cuatro años (figura 3 y tabla 2). El

intervalo mínimo entre la cuarta y quinta dosis es de seis meses. Si la cuarta

dosis se retrasa hasta después de que el paciente tiene cuatro años, la quinta

dosis no es necesaria pero puede administrarse para aumentar los niveles de

anticuerpos contra la tos ferina y disminuir el riesgo de transmisión a

hermanos menores que no están totalmente vacunados [3].

• Las vacunas que contienen difteria, tétanos y tos ferina se pueden

administrar en la misma visita que otras vacunas recomendadas (figura 3)

[4,12,28,52,53]. Aunque existe un ligero aumento en el riesgo de

convulsiones febriles en niños de 6 a 23 meses si se administra DTaP el

mismo día que la vacuna inactivada contra la influenza, el Comité Asesor

sobre Prácticas de Inmunización no recomienda administrarlos en días

�7

�separados. (Consulte 'Reacciones adversas' a continuación.) La vacuna

DTaP no debe mezclarse en la misma jeringa con otra vacuna a menos que la

combinación específica esté autorizada por la FDA (p. Ej., Pentacel) [7].

B. Calendario de recuperación: el calendario de puesta al día para los niños con

inmunización difteria o tétanos incompleta o incompleta se proporciona en la tabla

(tabla 2).

• Al ponerse al día con las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina,

la inmunización debe continuar con la siguiente dosis en la secuencia,

siempre que se haya alcanzado el intervalo mínimo entre las dosis (tabla 2)

[7].

• DTaP se debe utilizar para completar la serie de inmunización para niños

menores de siete años con inmunizaciones incompletas que recibieron

pertussis difteria-tétanos-células enteras (DTwP) como parte de la serie de

inmunización primaria [7].

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han desarrollado una

"ayuda de trabajo" para proporcionar una guía para ponerse al día con las vacunas

que contienen difteria, tétanos y tos ferina.

1. Número máximo de dosis: no deben administrarse más de seis dosis de DT

antes del séptimo cumpleaños (p. Ej., En niños que recibieron una o más

vacunas DT como parte de la serie primaria) [7].

C. Circunstancias especiales

1. Historia de la enfermedad pertussis: la infección natural con difteria y tétanos no

induce inmunidad. Las personas con difteria o tétanos deberían recibir DT

durante su convalecencia (incluso si estaban completamente inmunizadas antes

de su enfermedad) [1,2].

�8

�2. La enfermedad de pertussis bien documentada (p. Ej., Cultivo positivo o vínculo

epidemiológico con un caso probado en cultivo) confiere inmunidad a corto plazo

[7]. Sin embargo, la duración de la protección es desconocida. DTaP se debe

utilizar para completar la serie primaria (si el niño es menor de siete años).

3. Enfermedad neurológica: en los Estados Unidos, la administración de toxoides

diftérico y tetánico puede diferirse hasta los 12 meses de edad en los niños en

los que se decide suspender temporalmente la inmunización contra la tos ferina

(es decir, durante la evaluación y / o observación de afecciones neurológicas) [7 ]

El riesgo de desarrollar difteria o tétanos en tales niños es remoto. Sin embargo,

en o cerca del primer cumpleaños, cuando el niño se vuelve ambulatorio,

aumenta el riesgo de una herida propensa al tétanos y se debe tomar la decisión

de administrar DT o DTaP.

4. Uso de la vacuna DT: la cantidad de dosis de vacuna DT necesarias para

completar la serie primaria depende de la edad del niño en el momento de la

primera dosis [1]:

• Si la primera dosis se administra a <12 meses de edad, se necesitan cuatro

dosis (total) para completar la serie primaria.

• Si la primera dosis se administra a los ≥12 meses de edad, se necesitan tres

dosis (total) para completar la serie primaria.

5. Mezcla de vacunas: Si la administración inadvertida de toxoide tetánico, toxoide

diftérico reducido o vacuna pertussis acelular (Tdap) (en vez de DTaP) a un niño

menor de siete años debe contarse como una dosis válida depende de la dosis

inadvertidamente administrado [54].

• Si se administra Tdap para la primera, segunda o tercera dosis, no debe

contarse como una dosis válida. DTaP debe administrarse el mismo día o tan

pronto como sea posible para mantener al niño dentro del horario

�9

�establecido. El intervalo entre la dosis de reemplazo de DTaP y la dosis

posterior debe ser de al menos cuatro semanas.

• Si se administra Tdap como la cuarta o quinta dosis a un niño <7 años, se

debe contar como válido. Una segunda dosis de Tdap debe administrarse

según lo programado a la edad de 11 años.

Los errores de administración de la vacuna deben informarse al Sistema de

notificación de eventos adversos de vacunas (número de teléfono:

1-800-822-7967).

VI. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: Las contraindicaciones, precauciones

y condiciones que no son ni contraindicaciones ni precauciones (y por lo tanto no

deberían utilizarse para diferir la inmunización) para vacunas que contienen toxoide

diftérico, toxoide tetánico y / o pertussis acelular se resumen en la tabla ( Tabla 3).

A. Contraindicaciones: las contraindicaciones absolutas para las vacunas que

contienen difteria, tétanos y / o tos ferina incluyen [7,8,12,14]:

• Reacción anafiláctica a la vacuna o al componente vacunal que contiene

difteria, tétanos y / o tos ferina (contraindicación para dosis posteriores de

todos los componentes)Encefalopatía dentro de los siete días posteriores a la

administración de una dosis previa de la vacuna sin otra causa identificable

(contraindicación para dosis posteriores de vacuna contra la tos ferina)

• Trastorno neurológico progresivo, que incluye espasmos infantiles, epilepsia

no controlada, encefalopatía progresiva (la administración de vacunas que

contengan pertussis debe diferirse hasta que se aclare y estabilice el estado

neurológico)

• Algunas vacunas contra la difteria-tétanos-pertussis acelular (DTaP)

contienen látex y están contraindicadas en pacientes con reacción

anafiláctica al látex

�10

�Los niños menores de siete años que tienen una contraindicación para la vacunación

contra la tos ferina no deben recibir dosis posteriores de la vacuna que contiene

pertussis, pero pueden recibir toxoide diftérico-tetánico (DT) [7].

B. Precauciones: las precauciones son condiciones que pueden aumentar el riesgo de

una reacción grave a la inmunización, pueden causar confusión diagnóstica o

comprometer la capacidad de la vacuna para producir inmunidad [14]. Las

precauciones para la inmunización con vacunas que contienen pertussis incluyen

[7,14]:

• Enfermedad moderada o grave con o sin fiebre (la inmunización debe

administrarse después de la recuperación)

• Ciertas reacciones adversas a dosis anteriores (ver 'Reacción previa' a

continuación)

• Ciertas afecciones neurológicas o en espera de una caracterización adicional

de las afecciones neurológicas (ver "Condición neurológica" a continuación)

1. Reacción previa: la aparición de cualquiera de las siguientes condiciones (sin

otra causa identificable) después de la administración de una vacuna que

contiene pertussis se considera una precaución para la administración de dosis

posteriores de DTaP [7,14,55-57].

• Temperatura ≥105 ° F (40.5 ° C) dentro de las 48 horas de la vacuna

• Episodio hipotónico-hiporreactivo (colapso o estado de shock) dentro de las

48 horas de la vacuna

• Convulsiones (con o sin fiebre) dentro de los tres días de la vacuna

• Llanto persistente e inconsolable durante ≥3 horas dentro de las 48 horas

posteriores a la vacunación

El riesgo de una posterior reacción similar es desconocido. La posibilidad de tal

reacción puede justificar la interrupción de la administración de la vacuna contra la

�11

�tos ferina. Sin embargo, en ciertas circunstancias (p. Ej., Un brote de tos ferina),

los beneficios de la inmunización contra la tos ferina pueden superar los riesgos

[3]. Varios informes describen la vacunación sin complicaciones con la vacuna

antitosferínica acelular en niños que tuvieron un episodio hipotónico-hiporreactivo

después de la inmunización con la vacuna contra la tos ferina de células enteras

(DTwP) [57-61]. Aunque el número de pacientes es pequeño, la vacunación de

dichos pacientes con vacuna antitosferínica acelular parece ser segura [57].Las

reacciones adversas previas a la difteria y / o toxoides tetánicos que constituyen

precauciones para las dosis posteriores de vacunas que contienen difteria y / o

tétanos incluyen [14]:

• Síndrome de Guillain-Barré (GBS) dentro de las seis semanas de la vacuna

con tétano o toxoide diftérico. Aunque ha habido informes de casos de GBS

después de vacunas que contienen toxoide tetánico o diftérico en

adolescentes y adultos, no se ha observado un aumento del riesgo de GBS

después de la vacunación contra la difteria, el tétanos y la tos ferina en niños

[62,63].

• Historia de reacción tipo Arthus (un tipo específico III, reacción de

hipersensibilidad mediada por complejo inmune) después de una vacuna que

contiene toxoide diftérico o tetánico, caracterizada por dolor intenso,

hinchazón, induración, edema, hemorragia y ocasionalmente necrosis en el

sitio de la inyección [54] .

2. Condición neurológica: la hospitalización temporal o indefinida de la vacuna

contra la tos ferina puede estar justificada para lactantes y niños con ciertas

afecciones neurológicas o niños que están siendo evaluados para estas

afecciones [7,12,14]. Las decisiones con respecto a la vacunación contra la tos

ferina en tales niños deben tomarse caso por caso, después de sopesar los

�12

�riesgos y beneficios de la inmunización. La decisión debe volver a evaluarse en

las visitas de inmunización posteriores. Las afecciones neurológicas que se

consideran precauciones para la administración de vacunas que contienen

pertussis incluyen [14]:

• Condiciones que predisponen a convulsiones o deterioro neurológico:

para evitar confusión sobre la causalidad, los niños con afecciones

neurológicas inestables o en evolución que predisponen a convulsiones o

deterioro neurológico (p. Ej., Complejo de esclerosis tuberosa, afecciones

metabólicas o degenerativas hereditarias) no deben recibir la vacuna

pertussis hasta el diagnóstico y se determina el pronóstico del trastorno

neurológico. La administración de la vacuna que contiene pertussis debe

reconsiderarse en cada visita. La inmunización contra la tos ferina puede

administrarse a niños cuya afección se resuelve, se corrige o se controla.

• Antecedentes de convulsiones: los niños con antecedentes de

convulsiones tienen un mayor riesgo de sufrir convulsiones después de la

vacuna contra la tos ferina. Sin embargo, no hay evidencia de que las

convulsiones asociadas a la vacuna produzcan daño cerebral permanente,

causen epilepsia o agraven o afecten el pronóstico del trastorno neurológico

subyacente [64,65]. Sugerimos que la inmunización contra la tos ferina se

difiera en los niños con antecedentes de convulsiones hasta que se excluya

una afección neurológica progresiva [65]. Sugerimos que la vacunación

contra la tos ferina se administre a lactantes y niños con convulsiones bien

controladas o aquellos en quienes es poco probable que reaparezcan las

convulsiones. El paracetamol u otro antipirético pueden administrarse antes

de la inmunización y a intervalos apropiados durante las siguientes 24 horas.

�13

�Los posibles beneficios y riesgos de la administración de paracetamol

profiláctico se analizan por separado.

C. No son contraindicaciones ni precauciones: Las afecciones que no se consideran

contraindicaciones o precauciones para la inmunización que contiene difteria, tétanos

y / o tos ferina y no deben usarse para diferir la inmunización incluyen [12, 14]:

• Enfermedad aguda leve con o sin fiebre

• Historial familiar de convulsiones, síndrome de muerte súbita del lactante o

evento adverso después de DTwP o DTaP

• Condición neurológica estable o resuelta (p. Ej., Epilepsia idiopática

controlada, parálisis cerebral, retraso del desarrollo)

• Inmunosupresión

• Reacción local extensa después de la cuarta dosis de DTaP

VII.REACCIONES ADVERSAS: las vacunas que contienen pertussis acelular producen

menos reacciones locales, fiebre y síntomas sistémicos que las vacunas que

contienen pertussis de células enteras (tabla 4) [12,18,66,67]. Las reacciones

adversas a las vacunas contra difteria, tétanos y tos ferina pueden incluir, (de mayor a

menor frecuencia) [1-3,7,68]:

• Leves reacciones locales y sistémicas

• Hinchazón completa de las extremidades

• Llanto persistente e inconsolable (≥3 horas)

• Episodio hipotónico-hiporreactivo (colapso o estado de shock)

• Convulsiones

• Fiebre ≥105 ° F (40.5 ° C)

• Anafilaxia

Las reacciones locales y sistémicas leves son las reacciones adversas más comunes a

la vacuna difteria-tétanos-pertussis acelular (DTaP). Estas reacciones incluyen fiebre (1

�14

�en 4 niños); enrojecimiento y sensibilidad en el sitio de la inyección (1 en 4 niños);

somnolencia o falta de apetito (1 de cada 10 niños); inquietud (1 en 3 niños); y vómitos

(1 en 50 niños) [7,68]. Estas reacciones ocurren dentro de varias horas de la

vacunación y se resuelven espontáneamente sin secuelas. Se han notificado tasas más

altas de fiebre leve entre los bebés que reciben la vacuna combinada DTaP-Hepatitis B-

poliovirus inactivada (DTaP-HepB-IPV) que entre los niños que reciben las vacunas por

separado [69,70]. Las reacciones locales extensas (> 46 mm) de eritema o tumefacción

son más comunes entre los niños que reciben cuatro o cinco dosis consecutivas de

DTaP que aquellos que reciben una mezcla de DTaP y vacuna de pertussis de células

enteras (DTwP) [71-74]. La reacción local extensa después de la cuarta DTaP no es

predictiva de una reacción similar después de la quinta dosis [74]. En una revisión

retrospectiva, las reacciones locales a la quinta dosis de DTaP lo suficientemente

graves como para requerir atención médica fueron poco frecuentes (43.5 por cada

10.000 inyecciones) [16]. Sin embargo, ocurrieron con mayor frecuencia después de la

administración en el brazo que en el muslo (47,4 versus 32,1 por 10,000 inyecciones).

La administración de paracetamol o ibuprofeno antes y de 6 a 12 horas después de la

quinta dosis no parece prevenir las reacciones locales extensas [75]. Los beneficios y

riesgos potenciales de la administración de acetaminofeno profiláctico se analizan por

separado. Se ha informado que la existencia de la extremidad completa en un 2 a 3 por

ciento de los niños después de recibir la cuarta o quinta dosis de DTaP [7,76]. La

hinchazón de las extremidades puede ir acompañada de eritema, dolor y fiebre. Puede

interferir con la marcha, pero la mayoría de los niños no tienen limitación de actividad.

Los episodios de llanto prolongado e hipotónico-hiporreactivo también se han asociado

con otras vacunas [7,58]. No se sabe que ninguna de estas reacciones esté asociada

con secuelas a largo plazo [7,57,58]. Las convulsiones que siguen a las vacunas que

�15

�contienen pertussis generalmente son ataques febriles [7] El riesgo de convulsiones

depende de la preparación de la vacuna:

• DTaP: en una cohorte de más de 430,000 niños que recibieron DTaP entre

las edades de 6 y 23 meses, el riesgo de convulsiones no aumentó entre cero

y tres días después de la vacunación (tasa de incidencia 0.87, IC 95%

0.72-1.05) [77] .

• Combinación DTaP: en una cohorte de 378,834 niños daneses que

recibieron la combinación DTaP-IPV-H. vacuna contra la influenza tipo b

(DTaP-IPV-Hib) a los 3, 5 y 12 meses, el riesgo de convulsiones febriles

aumentó el día de la primera (cociente de riesgo [HR] 6.02, IC 95%

2.86-12.65) y segundo (HR 3,94, IC 95% 2,18-7,10) dosis comparada con

una cohorte de referencia [78]. Sin embargo, el riesgo absoluto fue pequeño

(<4 por 100,000 vacunaciones). La vacunación con DTaP-IPV-Hib no se

asoció con un mayor riesgo de epilepsia.

• DTwP: en una cohorte de casi 680,000 niños que recibieron DTwP, el riesgo

de convulsiones febriles aumentó el día de la vacunación (riesgo relativo

ajustado 5.7) [79]. Las convulsiones febriles asociadas a la vacuna no se

asociaron con un mayor riesgo de convulsiones afebriles o discapacidad del

desarrollo neurológico.

• Administración con otras vacunas: el riesgo de convulsiones febriles

parece aumentar en los niños de 6 a 23 meses cuando se administra una

vacuna que contiene DTaP el mismo día que la vacuna inactivada contra la

influenza (IIV) o la vacuna conjugada IIV y neumocócica [80, 81]. Sin

embargo, el riesgo absoluto es pequeño (el riesgo máximo absoluto estimado

máximo de convulsiones febriles fue de 30 por 100.000 beneficiarios de

vacunas cuando las tres vacunas se administraron el mismo día en

�16

�comparación con la administración en días diferentes) [80]. Dado el mayor

riesgo de prolongar la susceptibilidad a las infecciones prevenibles mediante

vacunación si alguna de estas vacunas se retrasa, el Comité Asesor sobre

Prácticas de Inmunización no recomienda administrarlas en visitas separadas

o desviarse del calendario de vacunas recomendado [82].

Las convulsiones asociadas a la vacuna pueden ser la presentación inicial de la

epilepsia mioclónica grave de la infancia (síndrome de Dravet), que se debe considerar

antes de atribuir las convulsiones a DTaP [83,84].

VIII.RECURSOS: Los recursos relacionados con la inmunización en niños de cero a seis

años de edad incluyen:

• Centros de Control y Prevención de Enfermedades

• Academia Americana de Pediatría

• Declaración de información sobre vacunas para DTaP

• Coalición de Acción de Inmunización

�17

�IX. RESUMEN Y RECOMENDACIONES

• De conformidad con el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, la

Academia Estadounidense de Pediatría y la Academia Estadounidense de

Médicos de Familia, recomendamos la inmunización con toxoide diftérico,

toxoide tetánico y vacuna antitosferina acelular (DTaP) (tabla 1) para

lactantes y niños de edad avanzada. seis semanas a seis años.

• La inmunización también está indicada para niños no inmunizados o

subinmunizados con enfermedad diftérica o tetánica y contactos no

inmunizados o subinmunizados de pacientes con difteria, tétanos o tos ferina.

• En los Estados Unidos, la vacuna DTaP generalmente se administra a los 2

meses, 4 meses, 6 meses, 15 a 18 meses y 4 a 6 años de edad (figura 3).

• El calendario de puesta al día para los niños con inmunización difteria o

tétanos incompleta o incompleta se proporciona en la tabla (tabla 2).

• Es posible que se necesite un cronograma alternativo para los bebés y niños

que desarrollen la enfermedad natural del tétanos, la difteria o la tos ferina y

los niños con ciertas afecciones neurológicas.

• Las contraindicaciones, precauciones y condiciones absolutas que no son ni

contraindicaciones ni precauciones para la administración de DTaP se

enumeran en la tabla (tabla 3).

• Las reacciones locales y sistémicas leves son los eventos adversos más

comunes después de DTaP. La hinchazón de la extremidad completa ocurre

en 2 a 3 por ciento de los receptores. Las reacciones más graves son raras

(tabla 4).

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�FIGURA 1A

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�FIGURA 1B

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�FIGURA 1C

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�TABLA 1

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�FIGURA 2

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�FIGURA 2

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�TABLA 2

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�TABLA 4

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