injuria renal aguda · • caso clínico este paciente tiene riesgo de desarrollar injuria renal...
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Injuria Renal Aguda
Injuria Renal Aguda (IRA)
Sujetos a riesgo definicioacuten y manejo
Necrosis Tubula Aguda - NTA ATN
Insufiencia Renal Aguda - IRA ARF
Injuria Renal Aguda - IRA AKI
IRA - AKI Definicioacuten Sindromaacutetica
bull Siacutendrome caracterizado por el deterioro del GFR (horas o diacuteas)
bull Hay incremento de las cifras de Ureapl y Creatpl
bull La diuresis es variable y puede o no haber oliguria
bull Con frecuencia hay retencioacuten de agua y sal acidosis metaboacutelica
e hiperkalemia
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Abrupta (48 hs) reduccioacuten de la funcioacuten renal definida como el
incremento absoluto de la Creatpl ge 03 mgdl o unas 15 veces
del valor basal (hasta 7 diacuteas) o una reduccioacuten del Volumen
Urinario (referido como Oliguria a un Volumen Urinario lt 05
mlkghora en un lapso gt a 6 horas)
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Grado Incremento Creatpl Vol Urinario
1 15 a 19 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por 6 a 12 h
2 2 a 29 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por ge 12 h
3 3 veces la Creatpl basal o ge 4 mgdl
o TSR lt03 mlkgh por ge 24 h o anuria
Consideraciones a tener presente bull Se basan en cambios en la Creatininemia
bull Masa Muscular
bull Valoracioacuten del volumen corporal de agua
bull El valor basal
bull En nada contribuye a determinar la causa
bull Volumen urinario
bull No siempre presente como dato
bull Predictor de evolucioacuten posterior (mortalidad y ERC)
Biomarcadores en AKI bull Pueden contribuir a modificar conductas en el manejo del paciente
ndash Transferencia a unidades criacuteticas
ndash Condicionando el soporte hemodinaacutemico
ndash Preparacioacuten para inicio de terapias sustitutivas
bull Podraacuten contribuir a una identificacioacuten maacutes temprana de AKI (AKIN 1)
bull Podraacuten contribuir a una mejor seleccioacuten de pacientes a la hora de disentildear estudios en AKI
bull Prediccioacuten de aquellos sujetos que evolucionaraacuten con ERC y por ende disponer cuidados para evitar progresioacuten
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Necrosis Tubula Aguda - NTA ATN
Insufiencia Renal Aguda - IRA ARF
Injuria Renal Aguda - IRA AKI
IRA - AKI Definicioacuten Sindromaacutetica
bull Siacutendrome caracterizado por el deterioro del GFR (horas o diacuteas)
bull Hay incremento de las cifras de Ureapl y Creatpl
bull La diuresis es variable y puede o no haber oliguria
bull Con frecuencia hay retencioacuten de agua y sal acidosis metaboacutelica
e hiperkalemia
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Abrupta (48 hs) reduccioacuten de la funcioacuten renal definida como el
incremento absoluto de la Creatpl ge 03 mgdl o unas 15 veces
del valor basal (hasta 7 diacuteas) o una reduccioacuten del Volumen
Urinario (referido como Oliguria a un Volumen Urinario lt 05
mlkghora en un lapso gt a 6 horas)
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Grado Incremento Creatpl Vol Urinario
1 15 a 19 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por 6 a 12 h
2 2 a 29 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por ge 12 h
3 3 veces la Creatpl basal o ge 4 mgdl
o TSR lt03 mlkgh por ge 24 h o anuria
Consideraciones a tener presente bull Se basan en cambios en la Creatininemia
bull Masa Muscular
bull Valoracioacuten del volumen corporal de agua
bull El valor basal
bull En nada contribuye a determinar la causa
bull Volumen urinario
bull No siempre presente como dato
bull Predictor de evolucioacuten posterior (mortalidad y ERC)
Biomarcadores en AKI bull Pueden contribuir a modificar conductas en el manejo del paciente
ndash Transferencia a unidades criacuteticas
ndash Condicionando el soporte hemodinaacutemico
ndash Preparacioacuten para inicio de terapias sustitutivas
bull Podraacuten contribuir a una identificacioacuten maacutes temprana de AKI (AKIN 1)
bull Podraacuten contribuir a una mejor seleccioacuten de pacientes a la hora de disentildear estudios en AKI
bull Prediccioacuten de aquellos sujetos que evolucionaraacuten con ERC y por ende disponer cuidados para evitar progresioacuten
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
IRA - AKI Definicioacuten Sindromaacutetica
bull Siacutendrome caracterizado por el deterioro del GFR (horas o diacuteas)
bull Hay incremento de las cifras de Ureapl y Creatpl
bull La diuresis es variable y puede o no haber oliguria
bull Con frecuencia hay retencioacuten de agua y sal acidosis metaboacutelica
e hiperkalemia
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Abrupta (48 hs) reduccioacuten de la funcioacuten renal definida como el
incremento absoluto de la Creatpl ge 03 mgdl o unas 15 veces
del valor basal (hasta 7 diacuteas) o una reduccioacuten del Volumen
Urinario (referido como Oliguria a un Volumen Urinario lt 05
mlkghora en un lapso gt a 6 horas)
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Grado Incremento Creatpl Vol Urinario
1 15 a 19 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por 6 a 12 h
2 2 a 29 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por ge 12 h
3 3 veces la Creatpl basal o ge 4 mgdl
o TSR lt03 mlkgh por ge 24 h o anuria
Consideraciones a tener presente bull Se basan en cambios en la Creatininemia
bull Masa Muscular
bull Valoracioacuten del volumen corporal de agua
bull El valor basal
bull En nada contribuye a determinar la causa
bull Volumen urinario
bull No siempre presente como dato
bull Predictor de evolucioacuten posterior (mortalidad y ERC)
Biomarcadores en AKI bull Pueden contribuir a modificar conductas en el manejo del paciente
ndash Transferencia a unidades criacuteticas
ndash Condicionando el soporte hemodinaacutemico
ndash Preparacioacuten para inicio de terapias sustitutivas
bull Podraacuten contribuir a una identificacioacuten maacutes temprana de AKI (AKIN 1)
bull Podraacuten contribuir a una mejor seleccioacuten de pacientes a la hora de disentildear estudios en AKI
bull Prediccioacuten de aquellos sujetos que evolucionaraacuten con ERC y por ende disponer cuidados para evitar progresioacuten
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Abrupta (48 hs) reduccioacuten de la funcioacuten renal definida como el
incremento absoluto de la Creatpl ge 03 mgdl o unas 15 veces
del valor basal (hasta 7 diacuteas) o una reduccioacuten del Volumen
Urinario (referido como Oliguria a un Volumen Urinario lt 05
mlkghora en un lapso gt a 6 horas)
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Grado Incremento Creatpl Vol Urinario
1 15 a 19 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por 6 a 12 h
2 2 a 29 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por ge 12 h
3 3 veces la Creatpl basal o ge 4 mgdl
o TSR lt03 mlkgh por ge 24 h o anuria
Consideraciones a tener presente bull Se basan en cambios en la Creatininemia
bull Masa Muscular
bull Valoracioacuten del volumen corporal de agua
bull El valor basal
bull En nada contribuye a determinar la causa
bull Volumen urinario
bull No siempre presente como dato
bull Predictor de evolucioacuten posterior (mortalidad y ERC)
Biomarcadores en AKI bull Pueden contribuir a modificar conductas en el manejo del paciente
ndash Transferencia a unidades criacuteticas
ndash Condicionando el soporte hemodinaacutemico
ndash Preparacioacuten para inicio de terapias sustitutivas
bull Podraacuten contribuir a una identificacioacuten maacutes temprana de AKI (AKIN 1)
bull Podraacuten contribuir a una mejor seleccioacuten de pacientes a la hora de disentildear estudios en AKI
bull Prediccioacuten de aquellos sujetos que evolucionaraacuten con ERC y por ende disponer cuidados para evitar progresioacuten
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
IRA - AKI Definicioacuten 2012 KDIGO Clinical Practice Guidelines
Grado Incremento Creatpl Vol Urinario
1 15 a 19 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por 6 a 12 h
2 2 a 29 veces la Creatpl basal lt05 mlkgh por ge 12 h
3 3 veces la Creatpl basal o ge 4 mgdl
o TSR lt03 mlkgh por ge 24 h o anuria
Consideraciones a tener presente bull Se basan en cambios en la Creatininemia
bull Masa Muscular
bull Valoracioacuten del volumen corporal de agua
bull El valor basal
bull En nada contribuye a determinar la causa
bull Volumen urinario
bull No siempre presente como dato
bull Predictor de evolucioacuten posterior (mortalidad y ERC)
Biomarcadores en AKI bull Pueden contribuir a modificar conductas en el manejo del paciente
ndash Transferencia a unidades criacuteticas
ndash Condicionando el soporte hemodinaacutemico
ndash Preparacioacuten para inicio de terapias sustitutivas
bull Podraacuten contribuir a una identificacioacuten maacutes temprana de AKI (AKIN 1)
bull Podraacuten contribuir a una mejor seleccioacuten de pacientes a la hora de disentildear estudios en AKI
bull Prediccioacuten de aquellos sujetos que evolucionaraacuten con ERC y por ende disponer cuidados para evitar progresioacuten
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Consideraciones a tener presente bull Se basan en cambios en la Creatininemia
bull Masa Muscular
bull Valoracioacuten del volumen corporal de agua
bull El valor basal
bull En nada contribuye a determinar la causa
bull Volumen urinario
bull No siempre presente como dato
bull Predictor de evolucioacuten posterior (mortalidad y ERC)
Biomarcadores en AKI bull Pueden contribuir a modificar conductas en el manejo del paciente
ndash Transferencia a unidades criacuteticas
ndash Condicionando el soporte hemodinaacutemico
ndash Preparacioacuten para inicio de terapias sustitutivas
bull Podraacuten contribuir a una identificacioacuten maacutes temprana de AKI (AKIN 1)
bull Podraacuten contribuir a una mejor seleccioacuten de pacientes a la hora de disentildear estudios en AKI
bull Prediccioacuten de aquellos sujetos que evolucionaraacuten con ERC y por ende disponer cuidados para evitar progresioacuten
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Biomarcadores en AKI bull Pueden contribuir a modificar conductas en el manejo del paciente
ndash Transferencia a unidades criacuteticas
ndash Condicionando el soporte hemodinaacutemico
ndash Preparacioacuten para inicio de terapias sustitutivas
bull Podraacuten contribuir a una identificacioacuten maacutes temprana de AKI (AKIN 1)
bull Podraacuten contribuir a una mejor seleccioacuten de pacientes a la hora de disentildear estudios en AKI
bull Prediccioacuten de aquellos sujetos que evolucionaraacuten con ERC y por ende disponer cuidados para evitar progresioacuten
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
IRA - AKI Definicioacuten
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Quieacuten ve maacutes pacientes con IRA
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en
general
D Geriatras
E Uroacutelogos A B C D E
11
0 01
87
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Nephrol Dial Transplant (2014)
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
IRA - AKI Epidemiologiacutea
bull La incidencia depende de los criterios diagnoacutesticos
bull 200milloacutenantildeo pero es edad-dependiente
bull 50milloacutenantildeo requieren hemodiaacutelisis por IRA
bull 1-5 de todos los pacientes internados seguacuten el case-mix y
complejidad de la institucioacuten
bull 1-25 de los pacientes internados en UCI
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Clin J Am Soc Nephrol 91007ndash1014 June 2014
CAKI
HAKI
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Lafrance J-P et al J Am Soc Nephrol 201021345-352
AKIN I gt= 15
AKIN II gt= 20
AKIN III gt= 30
A mayor AKIN mayor mortalidad a largo plazo
Sobrevida en cohorte de gt80000 veteranos con AKI
que no requirieron HD y sobrevivieron gt90 diacuteas
AKIN
relaciona Creatpl maxmin
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
IRA - AKI Fisiopatologiacutea
Pre-renal (30-60) bull Deplecioacuten de Vol Real
bull Caiacuteda del Vol Efectivo
bull Enf Vascular Renal
bull AINEs
Pos-renal (1-10) bull Obstruccioacuten
bull Ureteral
bull Vesical
bull Uretral
Renal (20-40) bull Glomerular
bull GNA
bull Tubulo-Interstcial bull NTA
bull NTI
bull Vascular bull Vasculitis
bull SUH
Isquemia
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Aumento de VDCF
Ag II ndash ET1 ndash Thx
Adenosina - PAF
Deficiencia de VDRF
PGI - NO
Persistencia de Vasoconstriccioacuten Renal
Mayor Hipoxia Medular
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Caso Cliacutenico Varoacuten de 56 antildeos Atcd de Ca Vejiga Creat 12 mgdl
Eco renal con dilatacioacuten pieacutelica bilateral de leve a moderada
Cual es a su entender la conducta maacutes apropiada 1 Pide nueva eco en 3 meses y decide
2 Pide nueva creat en 3 meses y decide
3 Habla con Urologiacutea para restablecer la
permeabilidad de la viacutea urinaria a la
brevedad
4 Indica a su paciente una consulta con
Urologiacutea para cuando sea posible
1 2 3 4
3 6
86
5
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
+ Fibrosis Intersticial en Nefropatiacutea Obstructiva
Factores Disparadores
Tension Stress
Hypoxia
Macrophage Infiltration
Cytokines
Degradacioacuten
Siacutentesis
Matriz Extracelular
Macroacutefagos TGF-b
TNF
PDGF
PGF
Temprano bull Aumento de la presioacuten intratubular
bull Caiacuteda del FPR
Tardiacuteo bull Normalizacioacuten de la presioacuten intratubular
bull Franca caiacuteda del FPR
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Caso Cliacutenico
bull Varoacuten 76 antildeos
bull Atcd
ndash HTA de larga data IECATiazidas
ndash DBT2 HgA1C 65
ndash ERC3 Creatpl 17 mgdl eGRF (CKD-EPI) 42 mlmin173m2
ndash Anemia
bull Problema
ndash AAA TAC de abdomen con contraste iv Arteriografiacutea
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
bull Caso Cliacutenico Este paciente tiene riesgo de desarrollar Injuria
Renal Aguda por uso de contraste del
A 3
B 15
C 25
D 50
E 75
315
2550
75
26
3536
20
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull La CI - AKI se define por un incremento absoluto (ge05mgdl) o relativo
(ge 25 ) de la Creatpl entre las primeras 48 a 72hs y un pico maacuteximo
entre el 3deg y 5deg diacutea
bull Incidencia varia entre 0 y 50
bull La fisiopatologiacutea es multifactorial ndash Isquemia renal
ndash Vasoconstriccioacuten mediada por sustancias vasoactivas
ndash Deacuteficit de vasodilatadores
ndash Aumento de generacioacuten de radicales libres
ndash Apoptosis acelerada asociada a citotoxicidad tubular renal directa
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
bull 11 de 633 pacientes ambulatorios estudiados
consecutivamente presentaron nefropatiacutea por contraste cliacutenica
bull 15 pacientes (2) murioacute 6 con CI-AKI
bull 7 pacientes (1) desarrolloacute IRA grave 67 debido al contraste y
y 46 murieron
bull Por lo tanto no es una patologiacutea exclusiva del paciente internado y no es intrascendente como causa de morbimortalidad seria en
el paciente ambulatorio
Mitchell A M et al CJASN 54-9 2010
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
94
421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
is
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421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
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Nefroacutelo
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Cliacutenico
s en genera
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Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
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Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Estrategias de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Solucioacuten Salina Isotoacutenica
Uso de Agentes Iodados de bajo peso molecular
Uso de escaso volumen de Agente de Contraste
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
Hidratacioacuten Parenteral con Bicarbonato de Sodio (Isotoacutenico)
N-Acetilcisteina
Estatinas
Estrategias Probables de Prevencioacuten de CI-AKI
HD HDF
ANP
Dopamina Fenoldapam
Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
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Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
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BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
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(IRRT)
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CAVHD
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A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
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(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
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Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
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A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
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Nefropatiacutea por Contraste CI - AKI Pre
bull Estimar Riesgo (Scores)
bull Evitar Drogas potencialmente inconvenientes para la funcioacuten renal (AINEs IECARBs Diureacuteticos)
bull Considerar internacioacuten para hidratacioacuten parenteral
Durante
bull Uso de Agentes de contraste no ioacutenicos
bull Limitar el volumen del agente de contraste
bull Mantener hidratacioacuten
bull Considerar HDF en pacientes de muy alto riesgo
Post
bull Mantener hidratacioacuten por 6 horas
bull Control de la funcioacuten renal dentro de los 14 diacuteas
bull Cardioproteccioacuten (Antiagregacioacuten Estatinas)
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
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Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
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Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
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(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
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CEPD
AUTOMATIZADA
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DIALISIS
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INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
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Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
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Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
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NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
858029 casos
Creatpl basal 13 mgdl ndash Creatpl 17 mgdl al ingreso
A los 6 meses
Creatpl gt 14
eGFR lt 46
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
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Expansioacute
n de
VDopa
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Diaacutelis
is
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Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
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bull Coloides
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Dopamina
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Meds
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Razones
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bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
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TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
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BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
NEFROLOGIA 2015 35(2)197-206
IRA Inducida por Drogas
Valor del Sedimento Urinario en IRA
Perazella M A et al CJASN 20105402-408
Valor del Sedimento Urinario en IRA
bull La proteinuria leve a moderada con cilindros leucocitarios indica nefritis
intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
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421
Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
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CVVHDF CVVHFD
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CONTINUAS
(CRRT)
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HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
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patogeacutenicamente
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caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
bull Siacute hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sisteacutemica
bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
bull Anuria en ausencia obstruccioacuten demostrable en las imaacutegenes
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
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Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
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bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
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patogeacutenicamente
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caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
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bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
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bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
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personal etc
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seguimiento
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puede desarrollarse AKI
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bull La incidencia de IRA es creciente
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escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
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de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
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intersticial infecciosa o aleacutergica
bull La eosinofiluria sugiere Nefritis Intersticial Aleacutergica o ateroembolismo
bull Las diversas expresiones de cristaluria pueden orientar
patogeacutenicamente
bull Proteinuria microhematuria dismoacuterfica yo cilindros hemaacuteticos es
caracteriacutestico de las glomerulopatiacuteas
Biopsia Renal en IRA
bull No hay causa evidente de IRA
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bull Proteinuria marcada hematuria persistente
bull Oliguria prolongada maacutes allaacute de 3 semanas
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Expansioacuten de
Volumen
Dopa
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A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
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Dopamina
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Otras
Razones
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bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
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fisioloacutegicas
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Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
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puede desarrollarse AKI
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escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
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Geriatra
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Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
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ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
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Biopsia Renal en IRA
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bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
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bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Expansioacuten de
Volumen
Dopa
Furo Diaacutelisis
Queacute hacemos con un paciente al que le diagnosticamos IRA
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
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Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
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Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
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logo
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Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
Queacute hacemos con un paciente al que le
diagnosticamos IRA
A Expansioacuten de Volumen
B Dopa
C Furo
D Diaacutelisis
Expansioacute
n de
VDopa
Furo
Diaacutelis
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Manejo en AKI
Hemodinamia
Volumen
bull Restitucioacuten del Volumen Extracelular bull Expansioacuten de volumen
bull Queacute expansores
bull Cristaloides
bull Albuacutemina
bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
bull Dopamina a altas dosis
Manejo en AKI
Diuresis
Dopamina
bull Dosis diureacutetica o renal (1-3 ugkgmin)
Diureacuteticos
bull Furosemida
bull ANP
Manejo en AKI
Dosis
de
Meds
bull Farmacocineacutetica alterada
bull Alteracioacuten en la Absorcioacuten bull Uremia
bull Cambios en el pH gaacutestrico
bull Cambios en el Vol de distribucioacuten
bull Aclaramiento bull TSR
bull FRR
Razones
Renales
Otras
Razones
Manejo en AKI
Nutricioacuten
bull Recomendaciones KDIGO
bull Caloriacuteas 20 a 30 Kcalkgdiacutea
bull Proteiacutenas
bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
bull Viacutea preferentemente enteral
Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
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bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
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escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
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bull Queacute expansores
bull Cristaloides
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bull Coloides
bull Vasopresores Inotroacutepicos bull Noradrenalina
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Otras
Razones
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Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
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fisioloacutegicas
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puede desarrollarse AKI
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bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
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Razones
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bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
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fisioloacutegicas
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Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
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puede desarrollarse AKI
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escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
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Otras
Razones
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hospitalaria y el riesgo de ERC
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A Intensivistas
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C Cliacutenicos en general
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E Cardioacutelogos
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Nefroacutelo
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Geriatra
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38
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Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
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ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
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bull No cataboacutelicos sin TSR 08 a 1 gkgdiacutea
bull Cataboacutelicos o TSR 1 a 15 gkgdiacutea
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Kidney Int Suppl 2 1ndash138 2012
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
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bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
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TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
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INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
nsivist
as
Nefroacutelo
gos
Cliacutenico
s en genera
l
Geriatra
s
Cardioacute
logo
s
1
38
10
60
Remarcas Finales
A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
cdiazcemiceduar
bull Anuria u Oliguria extrema (lt 50 ml12 hs)
bull Oliguria (lt 200 ml12 hs)
bull Hiperkalemia ([K+]pl gt 65 mmoll)
bull Acidosis Metaboacutelica severa (pH lt 71)
bull Uremia ([Urea]pl gt 30 mmoll o 200 mgdl)
bull Edema significativo de un oacutergano (pulmoacuten)
bull Complicaciones Metaboacutelicas
bull Encefalopatiacutea Pericarditis Neuropatiacutea o miopatiacutea ureacutemica
bull Disnatremia severa ([Na+]pl gt 160 o lt 115 mmoll)
bull Hipertermia
bull Intoxicacioacuten por sustancia dializable Bellomo y Ronco K Int 1998
TSR en AKI Cuaacutendo
bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
TSR en AKI Cuaacutel
CRRT
DPA
HDI
SLEED
TSR en AKI Cuaacutel
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
INTERMITENTE
(IRRT)
CAVHDF
CAVHD
CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
CVVHD
V-V
CONTINUAS
(CRRT)
SLEDSLEDD
HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
CEPD
AUTOMATIZADA
CONTINUA
(CPD)
DIALISIS
PERITONEAL
INTRACORPOREA
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
TSR en AKI Cuaacutel
Remarcas Finales
bull Adherir a la definicioacuten de IRA seguacuten los criterios de KDIGO
basados en los cambios de la Creatpl y el volumen urinario
bull Su uso permite mejorar el reconocimiento temprano y su
seguimiento
bull Distinguir los grupos a riesgos en los diversos escenarios donde
puede desarrollarse AKI
Remarcas Finales
bull La incidencia de IRA es creciente
bull La tasa de mortalidad por IRA si bien ha declinado depende del
escenario cliacutenico y los factores de riesgo identificados En tdos
los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
hospitalaria y el riesgo de ERC
bull Tiempo del diagnoacutetico duracioacuten y severidad de la injuria grado
de rcuperacioacuten y recurrencia son determinantes en el pronoacutestico
Quieacuten ve los pacientes que desarrollaron IRA despueacutes del alta
A Intensivistas
B Nefroacutelogos
C Cliacutenicos en general
D Geriatras
E Cardioacutelogos
Inte
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as
Nefroacutelo
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Cliacutenico
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A 30 diacuteas de AKI
bull Casi el 75 es visto por meacutedicos
de atencioacuten primaria
bull Un 30 por un cardioacutelogo
bull el 119 por un nefroacutelogo
AKI con HD
ndash 13 ve un nefroacutelogo al alta
ndash Cerca del 50 ve a un nefroacutelogo al
antildeo del alta
Muchas gracias por vuestra atencioacuten
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bull No hay criterios establecidos bull Tendencia a un comienzo precoz en base a
bull Score de ingreso
bull Mantener la homeostasis
bull Prevenir eventos adversos o alteraciones
fisioloacutegicas
bull Experiencia local
bull Causas mortalidad normas medios
personal etc
bull Normas Universales
TSR en AKI Cuaacutendo
Crit Care Med 38 1360ndash1369 2010
Karvellas et al Critical Care 2011
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CVVHDF CVVHFD
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CONTINUAS
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HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
(IPD)
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AUTOMATIZADA
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puede desarrollarse AKI
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los casos IRA incrementa la mortalidad los tiempos de estadiacutea
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ALTO FLUJO
HEMODIALISIS
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CAVHDF
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CAVH
SCUF
A-V
SCUF CVVH
CVVHDF CVVHFD
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HIBRIDAS
(HRRM)
EXTRACORPOREA
MANUAL
INTERMITENTE
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