inicio y cese del tratamiento con fármacos antiepilépticos j. ramos lizana unidad de neurología...
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Inicio y cese del Inicio y cese del tratamiento con tratamiento con
fármacos fármacos antiepilépticosantiepilépticos
J. Ramos LizanaJ. Ramos Lizana
Unidad de Neurología Unidad de Neurología PediátricaPediátrica
Hospital TorrecárdenasHospital Torrecárdenas
Inicio del Inicio del tratamiento tratamiento
antiepilépticoantiepiléptico
Decisión de iniciar el tratamientoDecisión de iniciar el tratamientoAnálisis de riesgos y beneficiosAnálisis de riesgos y beneficios
Grado de certeza en el diagnósticoGrado de certeza en el diagnóstico Riesgos derivados de la recurrencia de las Riesgos derivados de la recurrencia de las
crisiscrisis Riesgo de recurrencia tras una primera CERiesgo de recurrencia tras una primera CE Factores de riesgo de recurrenciaFactores de riesgo de recurrencia Eficacia de la medicación para la prevención Eficacia de la medicación para la prevención
de las recurrenciasde las recurrencias Capacidad del tratamiento para alterar la Capacidad del tratamiento para alterar la
historia natural de la enfermedadhistoria natural de la enfermedad Efectos adversos de la medicaciónEfectos adversos de la medicación
Grado de certeza en Grado de certeza en diagnósticodiagnóstico
Estudio prospectivo de cohortesEstudio prospectivo de cohortes Diagnóstico dudoso en Diagnóstico dudoso en 25%25% de los de los
casoscasos Únicamente en Únicamente en 10%10% de ellos se de ellos se
confirmó diagnóstico de epilepsiaconfirmó diagnóstico de epilepsia
Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998
En general, no debe iniciarse En general, no debe iniciarse un tratamiento antiepiléptico un tratamiento antiepiléptico
hasta tener una razonable hasta tener una razonable certeza del diagnósticocerteza del diagnóstico
Riesgos derivados de la Riesgos derivados de la recurrencia de las crisisrecurrencia de las crisis
Problemas Problemas socialessociales y y psicológicospsicológicos Riesgo de Riesgo de muertemuerte o o lesión físicalesión física
durante la crisisdurante la crisis Riesgo de recurrencia como Riesgo de recurrencia como statusstatus
Problemas sociales y Problemas sociales y psicológicospsicológicos
Difícilmente cuantificablesDifícilmente cuantificables
Riesgo de muerte o lesión Riesgo de muerte o lesión física durante la crisisfísica durante la crisis
No se dispone de datos acerca del No se dispone de datos acerca del riesgo de muerte o lesión física riesgo de muerte o lesión física relevante que asume un paciente por relevante que asume un paciente por una CE atribuible a no haber iniciado una CE atribuible a no haber iniciado un tratamiento antiepilépticoun tratamiento antiepiléptico
La experiencia sugiere que estos La experiencia sugiere que estos riesgos son bajosriesgos son bajos
Riesgo de recurrencia como Riesgo de recurrencia como statusstatus
Estudio de cohortes prospectivoEstudio de cohortes prospectivo Riesgo de recurrencia y que ésta sea Riesgo de recurrencia y que ésta sea
un status: un status: 1,7%1,7%
Riesgo de muerte o secuelas en el Riesgo de muerte o secuelas en el status es actualmente bajo y en la status es actualmente bajo y en la mayoría de casos en relación con la mayoría de casos en relación con la causa subyacentecausa subyacente
Shinnar. Pediatrics 1996
Maytal. Pediatrics 1989
Riesgo de recurrencia tras Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocadaprimera CE no provocada
Metaanálisis:Metaanálisis: de estudios prospectivos y retrospectivos, de estudios prospectivos y retrospectivos,
en niños y adultosen niños y adultos Inconveniente: en algunas series alta Inconveniente: en algunas series alta
proporción de pacientes tratadosproporción de pacientes tratados 42%42% a los 2 años (IC 95%: 39 a 44%) a los 2 años (IC 95%: 39 a 44%)
Berg. Neurology 1991
Riesgo de recurrencia tras Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocadaprimera CE no provocada
4 estudios de cohortes prospectivos 4 estudios de cohortes prospectivos con baja proporción de pacientes con baja proporción de pacientes tratados (0-16%)tratados (0-16%)
Riesgo de recurrencia a los 2 años Riesgo de recurrencia a los 2 años algo más elevado: algo más elevado: 37, 51, 54 y 37, 51, 54 y 57%.57%.
Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998
Shinnar. Pediatrics 1996
Ramos Lizana. Epilepsia 2000
FSTG. Neurology 1993
Factores de riesgo de Factores de riesgo de recurrenciarecurrencia
Metaanálisis (Berg) y varios estudios Metaanálisis (Berg) y varios estudios de cohortes prospectivosde cohortes prospectivos
mayor riesgo de recurrencia en:mayor riesgo de recurrencia en: Crisis Crisis sintomáticas remotassintomáticas remotas EEG con EEG con alteraciones alteraciones
epileptiformes epileptiformes Berg. Neurology 1991Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998Shinnar. Pediatrics 1996Ramos Lizana. Epilepsia 2000
EEG con alteraciones EEG con alteraciones epileptiformesepileptiformes
La mayoría de los estudios que han La mayoría de los estudios que han investigado el riesgo en función de la investigado el riesgo en función de la etiología encuentran un aumento del etiología encuentran un aumento del riesgo de recurrencia únicamente en riesgo de recurrencia únicamente en los pacientes con crisis los pacientes con crisis idiopáticas o idiopáticas o
criptogénicascriptogénicas
Riesgo de recurrencia a los 2 Riesgo de recurrencia a los 2 añosaños
Crisis idiopáticas / criptogénicas Crisis idiopáticas / criptogénicas 32%32%
Crisis sintomáticas remotas Crisis sintomáticas remotas 57%57%
Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas:Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas: EEG con alteraciones epileptiformes EEG con alteraciones epileptiformes 52-65%52-65%
EEG normalEEG normal 24-42%24-42%
Eficacia de la medicación para Eficacia de la medicación para la prevención de las la prevención de las
recurrenciasrecurrencias Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultosEnsayo clínico aleatorizado en niños y adultos Riesgo de recurrencia a los 2 años:Riesgo de recurrencia a los 2 años:
1ª CE no tratada: 1ª CE no tratada: 51%51%
1ª CE tratada: 1ª CE tratada: 25% 25%
FSTG. Neurology 1993
La medicación no proporciona La medicación no proporciona una protección completa una protección completa
contra el riesgo de contra el riesgo de recurrenciarecurrencia
Capacidad del tratamiento Capacidad del tratamiento para alterar historia natural de para alterar historia natural de
la enfermedadla enfermedad
Ensayo clínico aleatorizado en niños y Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultosadultos
No se encontró diferencia en la No se encontró diferencia en la probabi-lidad de alcanzar una probabi-lidad de alcanzar una remisión de 1 o 2 años en los remisión de 1 o 2 años en los pacientes tratados tras la 1ª CE en pacientes tratados tras la 1ª CE en comparación con los tratados tras la comparación con los tratados tras la 2ª CE.2ª CE.
Musicco. Neurology 1994.
Demorar el tratamiento hasta Demorar el tratamiento hasta la segunda CE no disminuye la segunda CE no disminuye las probabilidades de que el las probabilidades de que el paciente se controle con la paciente se controle con la
medicaciónmedicación
Efectos adversos de la Efectos adversos de la medicaciónmedicación
Ensayos clínicos aleatorizadosEnsayos clínicos aleatorizados NiñosNiños tratados con PB, CBZ, PHT o VPA: tratados con PB, CBZ, PHT o VPA:
21-30%21-30% efectos adversos efectos adversos 9-10%9-10% necesario suspender medicación necesario suspender medicación
AdultosAdultos tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o VPA:VPA: 10-20%10-20% necesario suspender necesario suspender
medicaciónmedicaciónCanadian Study Group. Epilepsia 1998. Thilomammal Indian Pediatr 1996. de Silva. Lancet 1996. Verity. Dev Med Child Neurol 1995. Mattson. N Eng J Med 1985. Heller. J Neurol Neurosur Psychitry 1995. Richens. J Neurol Neurosur Psychitry 1994.
Decisión de iniciar el tratamientoDecisión de iniciar el tratamientoAnálisis de riesgos y beneficiosAnálisis de riesgos y beneficios
Riesgos recurrencia crisis………… Riesgos recurrencia crisis………… bajosbajos Riesgo recurrencia tras primera CE…………. Riesgo recurrencia tras primera CE…………. 50%50% Factores riesgo recurrencia……..Factores riesgo recurrencia……..EEG +/ sintomatEEG +/ sintomat Eficacia medicación para prevención de Eficacia medicación para prevención de
recurrencias…………………………………… recurrencias…………………………………… 51 / 25 %51 / 25 % Capacidad tratamiento para alterar historia natural Capacidad tratamiento para alterar historia natural
de la enfermedad……………………….. de la enfermedad……………………….. NONO Efectos adversos de la medicación.. Efectos adversos de la medicación.. 10-20 %10-20 %
Inicio del tratamiento antiepilépticoInicio del tratamiento antiepiléptico
RecomendacionesRecomendaciones
No está indicado el inicio sistemático No está indicado el inicio sistemático de un tratamiento antiepiléptico tras de un tratamiento antiepiléptico tras una primera CE no provocadauna primera CE no provocada
La decisión de iniciar el tratamiento La decisión de iniciar el tratamiento debe individualizarse teniendo en debe individualizarse teniendo en cuenta las características de cada cuenta las características de cada paciente, en especial los riesgos que paciente, en especial los riesgos que está dispuesto a asumir.está dispuesto a asumir.
Supresión del Supresión del tratamiento tratamiento
antiepilépticoantiepiléptico
¿ Debe suspenderse el ¿ Debe suspenderse el tratamiento antiepiléptico en tratamiento antiepiléptico en
pacientes en remisión ?pacientes en remisión ?
Decisión de suspender el tratamientoDecisión de suspender el tratamiento
Análisis de riesgos y Análisis de riesgos y beneficiosbeneficios
Riesgo de recurrencia tras la supresión Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento antiepilépticodel tratamiento antiepiléptico
Posibilidad de que la supresión de la Posibilidad de que la supresión de la medicación altere el pronóstico a largo medicación altere el pronóstico a largo plazo de la epilepsiaplazo de la epilepsia
Factores de riesgo de recurrenciaFactores de riesgo de recurrencia Riesgos derivados de la recurrencia de Riesgos derivados de la recurrencia de
las CE y efectos adversos de la las CE y efectos adversos de la medicaciónmedicación
Riesgo de recurrencia tras la Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamientosupresión del tratamiento
Ensayo clínico aleatorizadoEnsayo clínico aleatorizado Niños y adultos libres de crisis Niños y adultos libres de crisis
durante al menos 2 añosdurante al menos 2 años Riesgo de recurrencia a los 2 años:Riesgo de recurrencia a los 2 años:
Supresión: Supresión: 41%41% Continuación del tratamiento: Continuación del tratamiento: 22%22%
MRC. Lancet 1991. BMJ 1993
Los pacientes que continúan con Los pacientes que continúan con el tratamiento antiepiléptico el tratamiento antiepiléptico
también están sometidos a un también están sometidos a un riesgo de recurrenciariesgo de recurrencia
22%22%
Riesgo de recurrencia tras la Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamientosupresión del tratamiento
Metaanálisis niños y adultosMetaanálisis niños y adultos
Riesgo de recurrencia a los 2 años:Riesgo de recurrencia a los 2 años:
29%29%
(IC 95%: 24 a 34%)(IC 95%: 24 a 34%)
Berg. Neurology 1994
Posibilidad de que la supresión Posibilidad de que la supresión de la medicación altere el de la medicación altere el
pronóstico a largo plazo de la pronóstico a largo plazo de la epilepsiaepilepsia
Ensayo clínico aleatorizadoEnsayo clínico aleatorizado No diferencias en la probabilidad de No diferencias en la probabilidad de
alcanzar una nueva remisión de 2 alcanzar una nueva remisión de 2 años entre los pacientes que años entre los pacientes que continuaron con el tratamiento en continuaron con el tratamiento en comparación con aquellos en que se comparación con aquellos en que se suspendiósuspendió
Chadwick. Epilepsia 1996
La recurrencia de las crisis tras La recurrencia de las crisis tras la supresión de la medicación la supresión de la medicación no disminuye la probabilidad no disminuye la probabilidad de que el paciente vuelva a de que el paciente vuelva a
controlarse con el tratamientocontrolarse con el tratamiento
Factores de riesgo de Factores de riesgo de recurrenciarecurrencia
un ensayo clínico randomizado, un ensayo clínico randomizado, varios estudios de cohortes varios estudios de cohortes prospectivos y un metaanálisisprospectivos y un metaanálisis
Mayor riesgo de recurrencia si:Mayor riesgo de recurrencia si: Epilepsia de comienzo en Epilepsia de comienzo en adolescenciaadolescencia o o
edad adultaedad adulta Crisis Crisis sintomáticas remotassintomáticas remotas EEG anormalEEG anormal
Berg. Neurology 1994, MRC. Lancet 1991 y BMJ 1993, Shinnar. Ann Neurol 1994.
Factores de riesgo de Factores de riesgo de recurrenciarecurrencia
La presencia de un factor de riesgo La presencia de un factor de riesgo individual implica un aumento del individual implica un aumento del
riesgo de recurrencia que en general riesgo de recurrencia que en general no supera el 10-20%no supera el 10-20%
Decisión de suspender el tratamientoDecisión de suspender el tratamiento
Análisis de riesgos y Análisis de riesgos y beneficiosbeneficios
Riesgo recurrencia tras supresión Riesgo recurrencia tras supresión del tratamiento antiepilépticodel tratamiento antiepiléptico
Posibilidad de que la supresión Posibilidad de que la supresión altere pronóstico a largo plazoaltere pronóstico a largo plazo
Factores de riesgo de recurrenciaFactores de riesgo de recurrencia
Riesgos derivados de la Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y efectos recurrencia de las CE y efectos adversos de la medicaciónadversos de la medicación
30-40 / 20 %30-40 / 20 %
NONO
edad / sint / edad / sint /
EEGEEG
Supresión del tratamiento Supresión del tratamiento antiepilépticoantiepiléptico
RecomendacionesRecomendaciones No está indicado continuar el No está indicado continuar el
tratamiento indefinidamente en los tratamiento indefinidamente en los pacientes que han entrado en remisión.pacientes que han entrado en remisión.
Debería intentarse la supresión al Debería intentarse la supresión al menos en todos los pacientes con bajo menos en todos los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.riesgo de recurrencia.
En los demás casos debería ofrecerse En los demás casos debería ofrecerse siempre esta posibilidad tras una siempre esta posibilidad tras una discusión sobre el riesgo de recurrenciadiscusión sobre el riesgo de recurrencia
¿ Cuándo es el momento ¿ Cuándo es el momento idóneo para suspender la idóneo para suspender la
medicación ?medicación ?
Revisión sistemáticaRevisión sistemática El riesgo de recurrencia es mayor en El riesgo de recurrencia es mayor en
pacientes que han permanecido pacientes que han permanecido libres de crisis menos de 2 años en libres de crisis menos de 2 años en comparación con los que llevan más comparación con los que llevan más de 2 años sin crisis de 2 años sin crisis (RR: 1,32)(RR: 1,32)
Sirven. Cochrane Library
En pacientes libres de crisis durante En pacientes libres de crisis durante más de 2 años los estudios sugieren más de 2 años los estudios sugieren
una discreta disminución del riesgo de una discreta disminución del riesgo de recurrencia conforme aumenta el recurrencia conforme aumenta el periodo de tiempo libre de crisisperiodo de tiempo libre de crisis
MRC. Lancet 1991. BMJ 1993
Tennison. N Eng J Med 1994
Los estudios demuestran que el riesgo de Los estudios demuestran que el riesgo de recurrencia es mayor cuando el periodo recurrencia es mayor cuando el periodo
de remisión es menor de 2 años y de remisión es menor de 2 años y sugieren que éste disminuye sugieren que éste disminuye
lentamente conforme aumenta el lentamente conforme aumenta el número de años que el paciente ha número de años que el paciente ha
permanecido sin crisis, sin que exista permanecido sin crisis, sin que exista un punto de inflexión a partir del cual el un punto de inflexión a partir del cual el
riesgo descienda sustancialmenteriesgo descienda sustancialmente
Supresión del tratamiento Supresión del tratamiento antiepilépticoantiepiléptico
RecomendacionesRecomendaciones Se recomienda suspender la Se recomienda suspender la
medicación tras una periodo libre de medicación tras una periodo libre de crisis de crisis de 2-4 2-4 años, teniendo presente años, teniendo presente que la disminución del riesgo de que la disminución del riesgo de recurrencia que se puede esperar al recurrencia que se puede esperar al prolongar el trata-miento hasta 3 o 4 prolongar el trata-miento hasta 3 o 4 años es pequeñaaños es pequeña
¿ En cuánto tiempo debe ¿ En cuánto tiempo debe suspenderse la medicación suspenderse la medicación
antiepiléptica ?antiepiléptica ?
Ensayo clínico aleatorizadoEnsayo clínico aleatorizado Supresión en 6 semanas vs supresión Supresión en 6 semanas vs supresión
en 9 mesesen 9 meses No diferencia significativa en riesgo No diferencia significativa en riesgo
de recurrenciade recurrencia
Tennison. N Eng J Med 1994
Amplia experiencia con el empleo de Amplia experiencia con el empleo de periodos cortos de supresiónperiodos cortos de supresión
Shinnar 1994: n=264Shinnar 1994: n=264 En 85% se retiró la medicación en En 85% se retiró la medicación en
menos de 3 mesesmenos de 3 meses Riesgo de recurrencia a los 2 años: 32%Riesgo de recurrencia a los 2 años: 32%
Supresión del tratamiento Supresión del tratamiento antiepilépticoantiepiléptico
RecomendacionesRecomendaciones Se desaconseja el empleo de periodos Se desaconseja el empleo de periodos
de retirada de la medicación superiores de retirada de la medicación superiores a 6-9 meses.a 6-9 meses.
El empleo de periodos de retirada El empleo de periodos de retirada cortos de 6 semanas a 6 meses cuenta cortos de 6 semanas a 6 meses cuenta con el respaldo de las evidencias y con el respaldo de las evidencias y experiencia clínica disponiblesexperiencia clínica disponibles