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8º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital
Actualización en la farmacoterapia de las enfermedades víricas:
VIH, VHB Y VHC.
55 y y 66 Marzo de 2015 , SEVILLA Marzo de 2015 , SEVILLA
Consulta de Atención Farmacéutica al paciente con patologías Víricas.UGC Farmacia AGS Sur de SevillaHospital Universitario de Valme
http://www.farmaciavalmecpv.com
@cpvfarvalme
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INICIO DE TRATAMIENTO CON STRIBILD
EN PACIENTE NAIVE.
Autores:
Mª de las Aguas Robustilllo Cortés
Elena Calvo Cidoncha
Hospital Universitario de Valme
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ANTECEDENTES
• Varón 45 años.• Vía de adquisión sexual. HSH.• No fumador, bebedor ni otros hábitos tóxicos. • No coinfectado por virus hepatotropos. • Diagnosticado de infección por VIH A2 (nadir 358 cel/ul).• No ha iniciado tratamiento antirretroviral (TAR) por miedo a efectos
adversos pese a las recomendaciones de su médico dada su carga viral y recuento de CD4.
• Revisión en consulta de Infeccioso cada 3 meses con seguimiento de carga viral y CD4.
• Ansiedad seguida en unidad de Salud Mental.• Paciente tecnológico con uso frecuente de Internet para búsquedas
sobre salud y efectos adversos.
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PREGUNTA 1
¿En los pacientes asintomáticos cuál de las siguientes opciones es la correcta para iniciar TAR actualmente?
1. Niveles de CD4 >500 cel/mcl
2. Niveles de CD4 350-500 cel/mcl
3. Niveles CD4<350 cel/mcl
4. Todas son correctas
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Paciente con infección VIH categoría A2 del CDC conocida desde 2008. No candidato a inicio TAR ( CD4 >500 cel/μL y no criterios de alto riesgo de progresión a SIDA).
• Finales de 2013: carga viral 222.000 copias/mL y CD4 de 358 cel/μL.• Rechaza iniciar TAR. Controles más habituales cada tres meses.• Junio de 2014: el paciente es catalogado como B2 ya que presenta
dermatitis seborrreica y una cifra de CD4<500 CD4/μL. • Octubre de 2014: tras la insistencia del facultativo de infecciosos decide
inicio de TAR con una CV de 9340 copias/mL y unos CD4 de 302 cel/μL. • De manera consensuada tras contemplar las diferentes posibilidades se
elige por el perfil de actividad, estilo de vida y miedo a efectos adversos del paciente ELV/COB/FTC/TDF (STRIBILD).
• El paciente no acude a la visita con farmacia al mes de tratamiento.
• Acude el 29/01/2015 tras consulta en infeccioso. Adherencia 33%.
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
0
50000
100000
150000
200000
250000
Cv (copias/ mL)
Cv (copias/mL)
0
100
200
300
400
500
600
700
CD4 (cel/ μl)
CD4
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PREGUNTA 2
¿Qué ventaja potencial puede presentar ELV/COB/FTC/TDF en este paciente frente a otras pautas preferentes STR?
1. Mejora de la adherencia
2. Menos efectos adversos neuropsiquiátricos
3. Menos alteración a nivel renal
4. Menos interacciones
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ELECCIÓN DEL TAR DE INICIO
EVG/COBI/TDF/FTC ha demostrado la no inferioridad con respecto a EFV/TDF/FTC8 y a ATV/r + TDF/FTC9 en estudios con una duración de tres años.
Efectos adversos SNC↑ ADHERENCIAEfectos adversos
↓ ADHERENCIA
Alteración renal (COB)↑ ADHERENCIAControl dislipemias
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VISITA DE INICIO A CONSULTA FARMACÉUTICA
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PREGUNTA 3
Fecha Tratamiento Pauta Indicación
27/01/2015-act Lorazepam 1mg 1 comp/24 h Ansiedad
23/10/2014-27/01/2015 Escitalopram 10 mg 1 comp/24 h Ansiedad
¿Existe alguna interacción destacable entre el TAR y la medicación concomitante del paciente?
1. No existe ninguna interacción.
2. Lorazepam con Elvitegravir/Cobicistat.
3. Escitalopram con Elvitegravir/Cobicistat.
4. Escitalopram con tenofovir.
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INTERACCIONES
• Uno de los principales inconvenientes de la combinación EVG/COBI/TDF/FTC es su potencial aumento de las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas.
• Elvitegravir/cobicistat puede potencialmente aumentar las concentraciones de escitalopram ya que son inhibidores de las enzimas encargadas de su metabolismo.
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PREGUNTA 4
¿Sobre qué aspecto será más importante incidir en este paciente?
1. Manejo de efectos adversos
2. Recursos web y apps de calidad.
3. Adherencia.
4. Todas son correctas.
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COMPLEJIDAD
• Índice de complejidad: 2,75.• Predictor: Bajo
http://indicedecomplejidad.com/complejidad.phphttp://estudiopredictor.sefh.es/index.html
Pacientes que discontinúan por otras causas (no PRM) Valor P OR
Sexo P< 0,05 1,78 (>1)IC 95% (1,07-2,95)
Edad P< 0,05 1,02 (>1)IC 95% (1,00-1,05)
Valor Predictor P> 0,05 0,77 (<1)IC 95% (0,45-1,03)
Índice Complejidad P< 0,05 1,41 (>1)IC 95% (1,24-1,60)
Monje Agudo P, et al. Predictor and complexity inidexes as predictors of antiretroviral therapy discontinuation. Eur J Clin Pharm. 2014; 16(3).
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ADHERENCIA
NUEVO ENFOQUE DE LA ADHERENCIA
Diagnóstico Educativo
Programa personalizado de educación terapéutica (ET)
Organización de calendarios y
horarios de ETF1
Trabajo Multidisciplinar
Trasmitir al paciente las nociones básicas sobre el diagnóstico
educativo y el programa de ET
Conocer la percepción de los pacientes
F2
Seguimiento y detección de las necesidades de los pacientes
Ajuste del tratamiento y del plan farmacoterapéutico
Adaptar los objetivos y el plan ET a las necesidades del paciente
Actualizar Diagnóstico Educativo
Proponer al paciente seguir con el programa de ET en las visitas regulares
Evaluación de las habilidades adquiridas durante el programa ET.
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RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
http://www.farmaciavalmecpv.com/@cpvfarvalmeTeléfono contacto: 955015467
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CONCLUSIONES
•ELV/COB/FTC/TDF es una opción de inicio válida aceptada por las guías de práctica clínica.
•Ventajas: STR, ↓↓complejidad, ↓↓ efectos adversos, control de lípidos.
•Inconvenientes: Interacciones, alteración función renal.
•Paciente con bajo IC (2,75) y predictor ADHERENTE
•Fallo en el enfoque de la adherencia en este paciente.
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BIBLIOGRAFIA
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