GUIN DE INGRESO A CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HISTORIA PERSONAL

Paciente de ( ) mes de edad, sexo ( ). Trado por .Gestacin iniciada a los ( ) aos de la madre, fue su primer embarazo, inici controles prenatales a las ( ) semanas de gestacin, tuvo un total de ( ) controles. Se trat de un embarazo con (riesgo estndar - Alto Riesgo Obsttrico). No refiere complicaciones durante la gestacin.Se trat de un nacimiento por (parto vrtice espontneo - cesrea por...). El paciente tuvo buena adaptacin neonatal segn la madre, no hay informacin sobre APGAR (al minuto > 8 y a los 5 minutos > 8) ya que no trae historia clnica. No requiri reanimacin.Peso al nacimiento: 2.500gr - 4.000gr.Talla al nacimiento: 47cm - 54cm.Permetro ceflico al nacimiento: 33cm - 37cm.No refiere presencia de ictericia, convulsiones ni otros problemas durante los primeros das de nacido. La madre del paciente refiere que ste no ha presentado sntomas ni condiciones que le llamen la atencin ni le generen preocupacin hasta el momento actual. La madre considera que est teniendo un desarrollo normal.

ALIMENTACIONAlimentacin recibida desde el nacimiento: (Lactancia materna exclusiva - lactancia materna + leche maternizada - solo leche maternizada marca....).

Actitud asumida por la madre en relacin con la lactancia natural y el destete progresivo:

Frecuencia de alimentacin y cantidad de alimento proporcioada:

Introduccin de los diferentes alimentos:

Actitud asumida de quien suministra los alimentos al nio:

Actitud del nio frente a los alimentos:

VACUNACIONRefiere esquema de vacunacin PAIa completo para la edad, se verifica informacin en carn que la madre trae a consulta. La madre no refiere presentacin de reacciones secundarias a ninguna de las vacunas recibidas hasta el momento.

REVISION POR SISTEMASNo refiere quejido, no palidez, no distensin abdominal, no cianosis, no disnea, no malformaciones visibles, no refiere lesiones en piel,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSNo refiere antecedentes patolgicos, no refiere hospitalizaciones previas, no refiere antecedentes quirrgicos, no refiere antecedentes alrgicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere familiares cercanos con prdidas auditivas congnitas. No refiere otros antecedentes patolgicos de importancia.

Cuidador:Composicin familiar:Personas que viven en la residencia:Relacin de los padres (armoniosa - conflictiva - inexistente).

HABITOS:No refiere succin del dedo.

HISTORIA ESCOLAR:Edad de ingreso al jardn:Edad de ingreso al colegio:(Buena - Mala) adaptacin.

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EXAMEN FISICO

DESCRIPCION GENERALPermetro ceflico: 35 +- 2,5cm.Permetro torcico: 2cm menos que PC.Permetro abdominal:

SIGNOS VITALESPeso: 2.500gr - 3.800gr.Talla: 50 mas o menos 4cm.FC: 100 - 160.FR: 30 - 60.

OJOSNormoimplantados. No presenta hemorragias conjuntivales. No se observan cataratas en cristalino, iris de color ( ). La hendidura palpebral se observa horizontal, si inclinaciones mongoloides (hacia arriba) ni antimongoloides (hacia abajo). No se observan opacidades de las crneas. Se observa discreto estrabismo (divergente convergente). No se observa nistagmus persistente.Presenta cierre ocular cuando se confronta con la luz. Pupilas isocricas normoreactivas. Reflejo fotomotor directo y consensual conservados. Reflejo rojo a la oftalmoscopa bilateralmente presente, indicando que no hay obstculos de importancia para la luz entre crnea y retina.Tonometra digital bilateralmente normal.

NARIZSe observa nariz normoimplantada, ambas fosas nasales permeables, mucosa nasal sin lesiones, no presenta rinorrea.

OIDOSAmbos pabellones auriculares normoimplantados. No se observan masas pre ni retroauriculares.

BOCAMucosa labial hmeda, brillante y de color rojo intenso. Presenta callosidad o tubrculo de succin. En cavidad oral no se observan piezas dentales. En las encas se observan formaciones blancas, brillantes, nacaradas que muy probablemente corresponden a quistes de retencin (grmenes dentarios). vula normal, paladar ntegro.No presenta quistes en lnea media entre paladares blando y duro (perlas de Ebstein: acmulos de clulas, desaparecen en dos semanas, pueden aparecer en areola mamaria o prepucio). Tampoco presenta aftas ni placas en paladar (aftas de Bednar o lceras pterigoideas). No presenta paladar hendido. Euglosia. Se aprecia escasa cantidad de saliva (mucha saliva: atresia esofgica).Frenillo de labio superior presente. Frenillo lingual delgado, de aceptable longitud.

CUELLOCuello corto, no se observan ni se palpan masas ni tumoraciones ni tampoco se observan fstulas que sugieran quistes tiroglosos. Tampoco se observan fstulas a travs de esternocleidomastoideo sugestivas de fstulas branquiales. No se observa ni se palpa bocio. No se palpan adenomegalias. Las clavculas se palpan ntegras.

CABEZANo presenta cabalgamiento seo, presenta suturas permeables, normotensas, suave y plana al tacto. Fontanela anterior de aproximadamente 2,5cm en su dimetro mayor, forma romboidea. No alcanzo a palpar fontanela posterior. No se palpan tumefacciones en tejidos blandos, no edema, no congestin, no presenta hemorragias petequiales ni zonas equimticas. No se palpan zonas flexibles ni elsticas en crneo sugestivas de craneotabes. No presenta masas palpables en regin occipital. Cara de apariencia simtrica, adecuada implantacin de cabello, aspecto de ojos, nariz, boca, orejas y maxilares, normales. No se observan asimetras faciales. No se observan facies caractersticas de Sndrome de Down ni de Hipotiroidismo.

CORAZONA la observacin no presenta palidez. Ausculto ruidos cardacos rtmicos, sin soplos, sin dficit de pulso. PMI se observa y se palpa entre lnea medio clavicular y lnea axilar anterior, entre 4 y 5 espacio intercostal.

RESPIRATORIOEl llanto se aprecia fuerte y vigoroso, de tono intermedio, no es llanto de tono alto ni ronco. No presenta cianosis, no disnea, no quejido, no estridor, no retracciones intercostales, subcostales ni supraclaviculares, tampoco presenta tiraje. La respiracin es de patrn abdominal, ritmo de respiracin irregular. Trax de configuracin normal, no hay trax en embudo. El murmullo vesicular se ausculta normal, simtrico y sin ruidos sobreagregados.

MAMASNo observo tumefaccin mamaria.

VASCULAR PERIFERICOPulsos carotdeos presentes, adecuada amplitud, simtricos.Pulsos braquiales presentes, adecuada amplitud, simtricos.Pulsos femorales presentes, adecuada amplitud, simtricos.Pulsos poplteos presentes, adecuada amplitud, simtricos.

ABDOMENAbdomen de forma cilndrica, globoso pero sin distensin abdominal, No encuentro abdomen excavado, tampoco distasis de msculos rectos ni hernias umbilicales. No ausculto soplos. El abdomen lo palpo blando, depresible, sin masas ni megalias. El hgado lo palpo aproximadamente 1 cm por debajo del reborde costal. Regin umbilical normal, no encuentro secreciones que indiquen uraco permeable, tampoco otros hallazgos que sugieran quistes ni divertculos. No hay eritema en piel umbilical-

ANOMeato anal permeable. No observo fisuras ni lesiones perianales. Tampoco encuentro fstulas ni otras lesiones en piel de perin.

RENALNo encuentro masas en regin renal.

GENITALES FEMENINOSObservo genitales de tipo femenino, normoconfigurados, himen permeable. No observo lesiones en piel de genitales externos. Observo escaso flujo hialino, sin mal olor.

GENITALES MASCULINOSObservo genitales de tipo masculino, falo normoconfigurado con fimosis fisiolgica pero que permite la salida libre de orina. En el extremo del prepucio se aprecian pequeas perlas epiteliales blancas. Palpo ambos testculos dentro de escroto, sin masas ni deformidades, de tamao simtrico. Escroto arrugado, pigmentado, reflejo cremasteriano presente.

NEUROLOGICO

NEUROCONDUCTA:Estados de Prechtl:1. Estado 1: ojos cerrados, respiracin regular, ausencia de movimientos con sobresaltos ocasionales.2. Estado 2: ojos cerrados, respiracin irregular, ausencia de movimientos groseros.3. Estado 3: ojos abiertos, ausencia de movimientos groseros (ideal para evaluacin neurolgica).4. Estado 4: ojos abiertos, movimiento grosero, ausencia de llanto (ideal para evaluacin neurolgica).5. Estado 5: ojos abiertos o cerrados con llanto.6. Estado 6: Cualquier otro estado.

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTNEAMovimiento: Variable de gran amplitud y velocidad rpida (pretrmino hasta las 40 sem). Amplitud pequea a moderada y lento en velocidad (40 sem a 8 sem postrmino). Movimientos pequeos, elegantes, velocidad moderada, aceleracin variable (6-20sem postrmino).

No presenta monotona, rigidez, contracciones simultneas sin patrn conocido, tampoco movimientos caticos de gran amplitud en los movimientos observados.

TONO Y POSTURAPostura en reposo: flexin de las 4 extremidades con las mismas aducidas al tronco. Extremidades superiores eutnicas, signo de resorte del brazo adecuado bilateral, al realizar signo de la bufanda en ambas extremidades superiores no se sobrepasa el hombro contralateral, hay simetra en la respuesta. Extremidades inferiores eutnicas, a la traccin de las piernas ellas permanecen con rodillas en leve flexin, resorte de ambas piernas adecuado y simtrico, ngulo poplteo aproximado de 90 grados. Tono de cuello adecuado, el mentn no sobrepasa los hombros.

REFLEJOS

Reflejo de Chcostek negativo (no hay contraccin de msculos faciales ante percusin de regin parotdea).Reflejo de hociqueo positivo (presenta contraccin del orbicular de los labios al percutir simultneamente labios superior e inferior).Reflejo de la glabela: al golpear sobre la glabela se produce ligera contraccin de ambos ojos, con respuesta adecuada y simtrica.Reflejos abdominales simtricos.Reflejos cremasterianos presentes bilateralmente.Reflejo anal presente.

Reflejo bicipital presente adecuado bilateralmente y simtrico, reflejo rotuliano presente adecuado bilateralmente y simtrico.Reflejo aquiliano presente, adecuado y simtrico, no se presenta clonus aquiliano.Presin palmar presente simtrica (6 meses).Presin plantar presente simtrica (9 a 10 meses).Reflejo de bsqueda presente (4 meses).Reflejo de succin presente, adecuado.Reflejo maseterino presente, adecuado.Reflejo Moro presente (persiste hasta las 8 semanas e incompleto hasta los 6 meses).Reflejo de Galant o incurvacin del tronco presente (Hasta los 2 meses).Reflejo de Landau presente (12 a 24 meses).Reflejo de marcha presente (desaparece a los 6 semanas)Babinsky presente bilateral.

PARES CRANEALES:Apariencia facial simtrica (VII par).Difcil evaluacin de la oculomotricidad por medio del seguimiento visual.Cuando aplaudo presenta giro ceflico en direccin al sonido (VII par).Reflejo rojo positivo bilateral, realiza apertura de prpados espontnea, reflejo fotomotor directo y consensual conservados, reflejo palpebral a la luz positivo bilateral (II par).No se evala succin por falta de tiempo de observar amamantamiento (IX, X, XII pares).

OSTEOMUSCULARColumna:No observo defectos seos ni en piel.

Extremidades:Observo las 4 extremidades en flexin, con adecuado tono muscular. No se observa paresia proximal de extremidades superiores.

Articulaciones:Presenta adecuado movimiento de articulaciones de extremidades, no presenta asimetra, rigidez ni contracturas.Signos de Barlow-Ortolani negativo bilateralmente.

HEMATOLOGICO - ENDOCRINO

PIELPiel de color rosado, no presenta vrmix caseosa (unto sebceo), no presenta eritema neonatorum, tampoco cianosis perifrica. No observo pltora ni ictericia, tampoco palidez.Presenta escasas ppulas en cara y dorso de la nariz sugestivas de milium, ninguna de ellas presenta dilatacin qustica.

Presenta vesculas superficiales del tamao de la cabeza de un alfiler sugestivas de sudamina (bloqueo de glndulas sudorparas).

No presenta mculas telangiectsicas en prpado, regin interciliar, labio superior o regin occipital (dilatacin de capilares sanguneos que desaparecen en los dos primeros aos de vida).

No presenta nevus vinosos-flammeus en regin trigeminal (en otros lugares no suelen desaparecer, carecen de importancia clnica, en regin trigeminal puede darse en enfermedad de Sturge Weber).

No presenta manchas azuladas monglicas en regin sacra (sin importancia clnica, por cruce de razas?).

OTROS POSIBLES HALLAZGOS: Piel cubierta por sustancia blanquecina, untuosa al tacto (ms en prematuros ausente en postmaduros): Vrmix caseoso o unto sebceo. El vrmix puede estar amarillento en postmaduros o afectados por eritroblastosis o amarillo verdoso por sufrimiento fetal. Coloracin blancorosada o anaranjada (ictericia fisiolgica) de la piel despus de desaparicin de vrmix caseoso, normal. Coloracin azulada en palmas y manos y peribucal es normal durante las primeras 48 horas. Es normal mientras no exista evidencia de cianosis central (cianosis en lengua). El masaje hace desaparecer sta cianosis perifrica normal. Ppulas o vesculas redondeadas rodeadas de halos eritematosos de aparicin intermitente en tronco y extremidades, no en cara, que desaparecen definitivamente alrededor de la primera semana: Eritema txico. No se presenta en pre ni post-trmino. Se da por friccin de la ropa? No presenta lanugo en hombros ni parte superior de espalda. Zonas induradas de tejido subcutneo en cara, cuello, trax y espalda; de color rojizo que tardan uno o dos meses en desaparecer. Secundarios a necrosis de grasa subcutnea por trauma obsttrico o hipoxia.

PARACLNICOS:Evaluacin audiomtrica: Prdida auditiva congnita en hermanos, primos u otros familiares cercanos. Nivel de bilirrubina mayor de 20. Rubeola congnita. Cualquier infeccin intrauterina no bacteriana. Cualquier defecto de nariz, odo o garganta. Menos de 1.500gr al nacer. Nio con apnea recurrente, meningitis o APGAR menor de 5.

REMISIONES

Oftalmologa Prematurez o TORCH. Estrabismo divergente. Nistagmus persistente.

Neurologa Estrabismo divergente.

RECOMENDACIONES

Vacunacin:

Crianza con amor:

OBSERVACIONES:Paciente de ( ) vida, que al nacimiento fue (PEG - AEG - GEG).No encuentro signos indicadores de enfermedad o dismorfismo.