INFORME

MISION SOLIDARIA PARA LAEMERGENCIA SANITARIA DE HAITI

1

AUTORES : (Por orden alfabético)

* Dra. Marie BORDE * Dr. Rodolfo BRANN * Lic. Enf. Lilián COHEN

* Lic. Enf. Nelly DE BIASE ** Dr. Escandor EL TERS ** Dra. Alicia GONZALEZ ** Dra. Helga NILSON ** Dra. Susana PEREIRA ** Dra. María Ana PERETTI * Dr. Luis SCORZA

* Asignados a Port Salut ** Asignados a Les Cayes

INDICE: PáginaAgradecimiento 3

2

Prólogo 4

Introducción 5

Marco Teórico 6

Metodología de Trabajo 8

Experiencia en Les Cayes 9 Diagnósticos de Situación en la Experiencia de Les Cayes 10 Diagnóstico Geográfico, Ambiental y Humano

Diagnóstico de la Situación Sanitaria 14

Organización del Sistema de Salud en HaitíA) Sector Público 15B) “ Privado Lucrativo 18C) “ Mixto No Lucrativo 18D) “ Privado No Lucrativo 19

La Experiencia en la Comunidad 20

Experiencia en Port Salut 22 Desarrollo de la Experiencia

Hospital Comunitario de Referencia de Port Salut 22 Algunos Datos 25 Nuestros Datos 28

De la Zona en General 31 El Ecoclub de Port Salut 33

Secuencia y Comentarios 35

Conclusiones 38

Recomendaciones 38

Estructura Propuesta Para el Logro de Objetivos 39

Primer Nivel de Atención 39

Segundo Nivel de Atención 40 Área Pediátrica: Programa Neonatal 40 Área de Cirugía: Programa Quirúrgico 41 Área Gineco-obstétrica: Programa General 45

Referencias Bibliográficas 47

Registros Fotográficos 48

Anexo 1: Mapas y Proyección de Población del Departamento Sur 66 Anexo 2: Análisis del Agua en el Sur de Haití 73 Anexo 3: Los Objetivos del Milenio para el Desarrollo 78 Anexo 4: Hospital Inmaculada Concepción de Les Cayes 86

3

AGRADECIMIENTOS :

Agradecemos a los pobladores de las comunas y alrededoresdonde realizamos nuestro trabajo quienes nos recibieron conamabilidad.Agradecemos el apoyo permanente que nos brindaron losmilitares que componen las Fuerzas de Paz del BatallónConjunto Uruguay I en las bases: “Laborde” en Les Cayes y“Purificación” en Port Salut, así como a los funcionarios deOSE que cumplen funciones en dichas bases, apoyo sin el cual nohubiera sido posible el desarrollo de nuestras actividades.Agradecemos a todas las instituciones y personas que, de diversasmaneras, colaboraron con nosotros.

PROLOGO

4

El presente informe sintetiza la experiencia que un grupode profesionales uruguayos de la salud, en misión solidariade OPS, desarrolló en el Sur de Haití durante el periodocomprendido entre el 2 de noviembre y el 10 de diciembrede 2005. Estos profesionales fueron seleccionados,a través de un llamado público abierto, por un tribunal conrepresentantes de OPS, MSP del Uruguay, SindicatoMédico del Uruguay y Colegio de Enfermeras.La Misión Solidaria para la Emergencia Sanitaria enHaití tuvo como objetivo realizar un diagnóstico de lasituación sanitaria de la población de las comunas dePort Salut y Les Cayes, y formular recomendaciones parauna futura Misión a desarrollarse por un período másprolongado.

INTRODUCCIÓN

5

Haití ocupa el tercio occidental de la isla La Española ubicada a 19º de latitud nortesobre el mar Caribe. La isla es compartida con República Dominicana. (Anexo 1)Haití, con sus nueve departamentos, tiene una superficie de 27.750 Km. cuadrados,siendo gran parte de su superficie montañosa. (Haití significa tierra de montañas)Presenta un clima tropical con temperaturas muy elevadas en verano y un período delluvias prolongado. El país es muy proclive a los huracanes debido a su ubicacióngeográfica. Por su extrema deforestación ocurren frecuentes inundaciones aún conlluvias normales. También es vulnerable a los terremotos por fallas tectónicas.La isla La Española (Quisqueya como la llamaban sus pobladores originales arawak ytainos) fue descubierta por Cristóbal Colón. Sus habitantes desaparecieron en pocosdecenios, arrasados por la conquista. Atraídos por el azúcar, la isla también fuecolonizada por franceses y otros europeos. Los imperios coloniales se la disputaron yen 1697 España cedió a la Corona Francesa la parte occidental de la isla. La CoronaFrancesa comenzó a explotarla económicamente introduciendo unos 20.000 esclavospor año, que eran llevados de África, mayoritariamente de Guinea. Esta mano de obraposibilitó la exportación de azúcar y condujo a la prosperidad económica de la isla. En1789 los esclavos superaban los 480.000. Los blancos, dueños de la tierra, eran unos20.000. Bajo la influencia de la revolución francesa se inicia una guerra deindependencia en 1791, proclamándose, en enero de 1804, la primera república negradel mundo y el primer Estado independiente de América Latina. Desde entonces lahistoria de Haití se caracteriza por sucesivos períodos de inestabilidad política, social yeconómica. y violaciones a los derechos humanos. En el año 2000 se realizaron lasúltimas elecciones. La OEA y la ONU intervienen en varias oportunidades para intentarla estabilización del país y garantizar las elecciones. La actual intervención de la ONU data del año 2004, denominada MINUSTAH(Misión de Naciones Unidas para la Estabilización de Haití).En el momento de larealización del presente estudio Haití se encontraba en situación preelectoral. Larealización de las elecciones está a cargo del gobierno interino y participan diferentesorganismos veedores internacionales y el Consejo de Seguridad de la ONU. La fechapara los comicios ha sufrido varios cambios, siendo probable al momento de cierre deeste informe, en febrero del 2006.

MARCO TEÓRICO

El diagnóstico de situación sanitaria es la primer fase del proceso de planificación deacciones en salud. El diagnóstico de salud de la comunidad es el proceso de recolecciónde datos y su posterior análisis, para conocer cuales son los problemas y necesidadesde salud de la población, transformando esos datos en información. Es una descripción

6

de la comunidad y el estado de salud de los habitantes. Se describen los factoresresponsables de dicho estado de salud, las características de las prestaciones sanitariasque recibe la población y de los problemas y necesidades sentidos por ésta. Ningúnproblema de salud tiene una causa única. La salud es un fenómeno dinámico. Se habladel proceso salud- enfermedad dado que no existe un estado absoluto.El nivel de salud de una comunidad estará determinado por la intervención dediferentes factores que ejercen su acción sobre la población.Los factores determinantes de la salud son multicausales, se clasifican en:

! factores ligados a la biología humana! factores relacionados al entorno! factores relacionados a los estilos de vida y del sistema de asistencia

sanitaria.

La salud se puede medir positivamente cuantificando el grado de bienestar de laspersonas, medirla negativamente valorando su pérdida (morbilidad, mortalidad) o através de aquellos factores que determinan el nivel de salud.

Identificar los problemas de salud de una comunidad constituye uno de los objetivosiniciales del proceso de planificaciónLas necesidades de salud se pueden dividir en: necesidades normativas, expresadas porlo que los expertos consideran como tales; necesidades percibidas, que se refieren a loque la población cree tener; las necesidades expresadas, que son lo que expresa cadaindividuo; necesidades comparativas, que se determinan comparando los servicios quese ofrecen a una comunidad con los que se necesitan en otra de características similares.Las necesidades percibidas se investigan mediante encuestas o entrevistas.La realización del diagnóstico de salud en una comunidad requiere la utilización de unametodología de trabajo :

" definir el ámbito de la comunidad a estudiar" formular los objetivos que se desea alcanzar" identificar las fuentes de información" prever los recursos" recoger los datos" transformar los datos en información" analizar e interpretar los datos" Conclusiones donde se describirá la salud de la comunidad, sus problemas y

necesidades, los factores positivos y negativos que influyen, establecerprioridades y formular objetivos.

Instrumentos para medir la salud:Los métodos pueden ser cuantitativos o cualitativos.Los métodos cuantitativos se basan en registros y fuentes documentales ya existentes.Los métodos cualitativos son aquellos cuya fuente de información se basa en la opiniónde personas expertas o suficientemente conocedores del tema. Estos métodos se utilizan

7

cuando los métodos cuantitativos no son suficientes para identificar los problemas. Losmétodos cualitativos se utilizan para el diagnóstico de situación y el establecimiento deprioridades.Se basan en la observación de la gente in situ, para captar aquellos aspectos mássignificativos y recopilar datos que se estimen pertinentes. Es importante el tomarcontacto con la gente, sus problemas y motivaciones, aspectos relevantes a la hora de latoma de decisiones. La mayor parte de los datos obtenidos por los diferentes métodos setransforman en indicadores sanitarios.

METODOLOGÍA DE TRABAJO

8

La OPS determinó que la misión se desarrollara en el sur de Haití, zona de acción de lasFuerzas de Paz de Uruguay.El grupo de consulta, compuesto por ocho médicos y dos licenciadas en enfermería, fuedividido en dos subgrupos compuestos por cinco integrantes cada uno. Se les alojó enlas bases militares ubicadas: una en Laborde (figura1), a 10 Km de Les Cayes, y otra enPort Salut (figura 2) donde, además de hospedaje, se brindó a estos profesionales,alimentos y agua potable.Una vez arribados a Les Cayes, el Director Regional de Salud se reunió con ellos ydispuso una distribución diferente a la que había sido definida por las autoridadesuruguayas.Según esta disposición, cinco de los médicos trabajarían en el Hospital de Les Cayes(figura 3): una internista, una ginecóloga, una pediatra, una infectóloga y un cirujano, yal Hospital de Port Salut (figura 4) serían destinados: un internista, un ginecólogo, unapediatra y las dos Licenciadas en Enfermería.El grupo de Les Cayes contó con un vehículo de transporte de la OPS (figura 3) ycombustible. El vehículo era conducido por los propios médicos.

EXPERIENCIA EN LES CAYES

9

La metodología de trabajo del grupo de Les Cayes utilizó para el diagnóstico desituación de salud, en vistas a la elaboración de un proyecto sanitario, métodoscuantitativos y cualitativos.Para los métodos cuantitativos se contó con datos solicitados a la Dirección General dela Salud y datos del Hospital de Les Cayes.Los métodos cualitativos se basaron en:

! La tarea en el hospital de Les Cayes identificando los problemaslocativos, asistenciales, en referencia a los suministros y prevalenciade enfermedades.

! La asistencia a escuelas, dispensarios y alcaldías identificando losproblemas de la población en consulta ambulatoria. Tarea organizaday realizada en conjunto con las Fuerzas de Paz de Uruguay

! Educación en la comunidad: realizando charlas a agentes de salud sobretemas que esa población entendía prioritarios. Esta tarea también fueorganizada y realizada en conjunto con las Fuerzas de Paz de Uruguay.

! Entrevistas a alcaldes, directores de Hospitales locales, personal deCentros de salud y dispensarios de salud, directora de programas deVIH SIDA del Hospital Inmaculada Concepción de Les Cayes,Secretaria de la Dirección Regional de Salud, Director de Sanidad,personal de la Cruz Roja. Personal de diversas ONG, Personal de OSEa cargo de las UPA (Unidad potabilizadora de agua), Mayor encargadode Asuntos Civiles del Batallón Conjunto Uruguay 1, cuerpo médicode las Fuerzas de Paz y con una observadora de elecciones en Haití.

! La observación de los hábitos de vida, conversaciones informales conlos pobladores cercanos a la base militar y con los interpretes haitianos,lo que nos permitió acceder a información sobre hábitos y creencias.

En la metodología de trabajo se incluye reuniones diarias de 2 horas de todo el equipodonde se discutía y analizaba lo sucedido en el día y se proyectaba la actividad para eldía siguiente.Se realizaron semanalmente reuniones con el equipo de Port Salut para evaluar lamarcha de la experiencia y trabajar en las primeras etapas de la elaboración de esteinforme.

DIAGNOSTICOS DE SITUACIÓN EN LA EXPERIENCIA DE LES CAYES

DIAGNÓSTICO GEOGRÁFICO AMBIENTAL Y HUMANO

10

La zona estudiada fue de Les Cayes y sus alrededores. En esta región vivenaproximadamente 140.000 personas, 60.000 de las cuales residen en la ciudad y el restoen sus alrededores, los cuales se detallan en el anexo 1. Esta zona se caracteriza porpresentar elevaciones montañosas y llanuras siendo todas zonas habitadas. Se consideraque la zona sur es la más desarrollada. Padece un gran proceso de erosión, acelerado porel continuo desmonte para el uso de la tierra en la agricultura y para la utilización de lamadera en la producción del carbón. Se estima que menos del 2% del territorio estáforestado y que alrededor del 30% de la tierra sería arable. El 8% de la tierra arableesta irrigada. La tierra se encuentra muy empobrecida por el monocultivo de la caña deazúcar realizado durante la Colonia.En la zona de Laborde y alrededor de Les Cayes se pueden ver extensiones de tierradonde los pobladores practican la agricultura utilizando herramientas precarias,preparando la tierra con azadas, y algunos utilizan el arado con bueyes. Se venplantaciones de maíz, mandioca, arroz, café y pocas hortalizas.El ganado vacuno es escaso y flaco, hay algunos caballos y muchos burros, que son unmedio de transporte y carga muy utilizado. (figuras 5 y 6) Los animales que van a serfaenados (cerdos y cabras) viven en el predio de las viviendas donde son cuidados comomascotas.Las carreteras existentes comunican Les Cayes con Port Salut y con Puerto Príncipe(figura 7). Se están realizando obras en el camino entre Laborde y Les Cayes a travésde un convenio con el gobierno de Taiwán. (figura 8 y 9) El resto de los caminos es demuy mala calidad; siendo de piedra o de tierra. (figura 10) Las carreteras y caminosestán muy mal señalizados y no hay ningún tipo de iluminación en las mismas. Lospuentes en esa zona son precarios. Algunos de ellos no pueden ser atravesados porvehículos pesados que deben cruzar por el río. (figuras 11 y 12) Los malos caminosdificultan el acceso de la población a los centros de salud. También es dificultosoconcretar planes de salud (por ejemplo campañas de vacunación).

Los medios de transporte de la población son precarios. Se transportan en las llamadas“Tap Tap”( figuras 13 y 14) que son camionetas abiertas a las que artesanalmente se lescolocan bancos. Viajan algunos sentados y otros parados en la caja. Los ómnibus sonmuy escasos siendo utilizados generalmente para trayectos largos, utilizándose suinterior y el exterior con personas y carga en el techo. (figura 15) Las bicicletas y lasmotos son de uso frecuente pero sin ninguna medida de seguridad. (figura 16) Muchaspersonas acostumbran a caminar largas distancias como forma de traslado.(figura 17)Los niños habitualmente van a la escuela caminando (figura18) o en la bicicleta quemaneja uno de sus padres. Los burros son frecuentemente usados como vehículo decarga, y a veces para el traslado de personas. Estos medios de transporte precariosdificultan enormemente el acceso de la población a los centros de salud. La velocidadpromedio desarrollada por la camioneta, que usaba el equipo de trabajo para su tarea enla zona alrededor de Les Cayes, era de alrededor 30 Km. por hora, salvo cuando paraacceder al lugar deseado se podían usar las carreteras donde se circulaba a alrededor de60 Km. por hora.

11

El tránsito, constituido por la circulación por las Tap Tap y los escasos autos, es muydesordenado. (figura 19). Circulan a una velocidad no permitida por el estado de lasrutas, siendo los accidentes muy frecuentes. Al ocurrir estos accidentes suelen sergraves e involucran a muchas personas dado que las Tap Tap y los ómnibus vancolmados. No ha, en los centros de salud ni en los hospitales de la zona, personalmédico ni recursos para asistir este tipo de accidentados y el traslado a un hospital dereferencia es generalmente imposible.

Los arroyos y ríos de los alrededores son usados para la higiene personal (incluso ellavado de dientes), el lavado de ropa, de objetos usados en la cocina, del lavado debicicletas autos, motos y animales. Se ha observado que los habitantes de la regióntienen buenos hábitos de higiene y se les ve frecuentemente higienizándose en lugarespúblicos (arroyos, canillas en las calles) y lavando ropa en los ríos. (figuras 20 y 21)No existe red de saneamiento y los pozos negros son escasos. Las excretas se vierten enpozos en el fondo de las viviendas y se cubren con tierra. Cuando ese pozo esta colmadoy no se puede utilizar más se hace otro pozo junto a él.De acuerdo a estudios anteriores, y constatado por el equipo de salud, las aguassubterráneas están contaminadas en las ciudades donde se desarrolló la misión.Contribuye a este hecho que el terreno no sea apto para la buena filtración.

No hay recolección pública de residuos. En algunas zonas existen camiones particularesde recolección. No se pudo obtener la información respecto a dónde son vertidos nicómo se procesan. En el centro de Les Cayes se puede observar en la calzada basuraapisonada por los propios peatones. En un país pobre la basura también lo es, y es asíque no se ven envases descartables, ni latas, ni bolsas de nylon, la mayoría de la basuraque se observa está compuesta por residuos orgánicos.

En la zona analizada no hay agua potable. El agua de las montañas se canaliza y esdistribuida en las ciudades y a través de canillas públicas en la zonas rurales ysuburbanas. (figura 20) La población debería hacer el tratamiento del agua mediantepastillas de cloro para hacerla apta para consumo humano, lo que no es una prácticacorriente en la población de la zona estudiada. Actualmente el Ministerio de Salud noentrega el producto para la cloración por no disponer de él. Quien desea clorar el aguadebe comprar el cloro en las farmacias. Existen algunas ONG (Ej. Terre des Hommes)que incluyen en sus campañas la entrega de cloro para potabilizar el agua en eldomicilio.A modo de ejemplo de la problemática con la potabilidad del agua se adjuntan datos delos análisis de las muestras recogidas y estudiadas en la base de Laborde del batallónConjunto Uruguay 1, sugiriéndose medidas para un programa futuro. (Anexo 2)En el Hospital de Les Cayes no hay agua potable. En varias salas de dicho hospital nohabía agua en las canillas. El personal de salud no tenía fácil acceso al lavado de manos.Se constató una canilla con agua en el patio la que era utilizada por los pacientes y susfamiliares. El agua de la canilla del block, de acuerdo al análisis realizado, al igual queel resto del agua del hospital, se encontraba contaminada con coliformes totales. Seobservó a finales de noviembre del 2005 que se estaba realizando la perforación de unnuevo pozo para obtener agua para el hospital. Esta tarea era financiada por la ONGTerre des Hommes

El problema del agua en esta zona implica una prevalencia elevada de diarreainfecciosa, fiebre tifoidea, parasitosis, leptospirosis y hepatitis virales.

12

El hospital de Les Cayes cuenta con energía eléctrica distribuida por tendido quefrecuentemente se interrumpe, existiendo en el hospital un generador a gasoil queprioriza el suministro de energía para el block quirúrgico. Esto imposibilita el uso deequipamientos de alta tecnología recibidos en donación (como por ejemploincubadoras). Las casas y pequeños comercios en su mayoría son iluminados por velas.(figura 22) Algunas casas y comercios cuentan con generadores.

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

Los pobladores de la isla antes de la conquista eran los arawak y tainos quedesaparecieron rápidamente luego de la misma. La mayoría de los haitianos sondescendientes de africanos (alrededor de 95%). El resto son mulatos y un pequeñonúmero de europeos y orientales. Si bien no hay censos desde 1982 se estima que lapoblación es de alrededor de 8.500.000 habitantes, con una densidad de alrededor de300 habitantes por km2. La dinámica de la población se ha caracterizado por unaprogresiva urbanización, migración hacia Estados Unidos y Canadá. Las remesasmensuales enviadas a Haití son el 8% del ingreso familiar. Alrededor del 65% vive enzonas rurales. El 40 % de la población es menor de 15 años y el 5% es mayor de 65años. El 90% de la población se encuentra por debajo de la línea de pobreza, siendo elingreso anual per cápita de $SU 250 (dolares americanos). El 46 % de las familiastienen un solo espacio para dormir. La tasa bruta de natalidad es del 33 por 1000, la tazade fecundidad es de 4.4 niños por mujer. La esperanza de vida al nacer es de 54,4 añospara la población total. La mortalidad en menores de 5 años es de 118 cada 1000nacidos vivos.Los idiomas oficiales son francés y creole. El francés lo habla alrededor del 20% de lapoblación. El creole es una lengua local que utiliza elementos africanos, españoles,ingleses y francés antiguo. Se escribe como se pronuncia. Fuera de las zonas urbanas lapoblación habla en su mayoría creole. El francés y el creole son enseñados en lasescuelas. Los niños se han escolarizado mucho en los últimos años por lo que el diálogocon ellos en francés es muy fácil. La barrera idiomática es un factor importante a lahora de planear una actividad y, en nuestra experiencia, el trabajo se facilitó por elconocimiento del idioma francés. Dado que en el hospital de Les Cayes convergenmédicos haitianos y cubanos que hablan algo de creole, las historias clínicas puedenverse simultáneamente en francés, español y creole.

La moneda oficial es el gourde. Existe una moneda virtual llamada dólar haitiano que seusa en algunas transacciones y en el marcado de la mercadería de los almacenes;aunque los billetes circulantes son gourdes.

La desocupación alcanza al 80% aproximadamente. Esta población ejerce trabajosinformales no teniendo cobertura sanitaria . En el trabajo informal se ve trabajadores dela agricultura en pequeños predios y mujeres que se dedican a vender sus productos enel mercado y animales vivos que se faenan en el momento, en pésimas condiciones dehigiene y se venden por trozos, no utilizándose balanzas. (figuras 23 y 24) El 20% de lapoblación tienen un trabajo formal.

En la observación realizada en horas de la mañana, mediodía y tarde se veíamuchísimos niños caminando o en bicicleta con sus padres, muy pulcros, bien peinadosy vestidos con uniformes, que se dirigían a las escuelas y a jardines de infantes.(figura

13

18) Los colegios son, en su enorme mayoría, privados (figura 25); hay muy pocasescuelas públicas. Las personas extraen el agua de las canillas públicas donde tambiénse bañan y lavan ropa. Los adultos y niños se bañan en ríos y arroyos junto conanimales. En el mismo lugar se lavan autos y motos. En la zona observada habíapermanentemente mucha gente caminando, Tap Tap colmadas, burros cargados ypersonas vendiendo en pequeños y grandes mercados. En el centro de Les Cayes existeun gran mercado de venta de granos de cereales (figura 26), carne al aire libre, conmoscas y olores indescriptibles. (figura 24) Las personas que realizan el trabajoinformal en el mercado son predominantemente mujeres que venden sus pequeñoscultivos (granos, naranjas, paltas, limones, choclos). Muelen los granos y los venden enpequeñas porciones. En el mercado constatamos la venta de medicamentos deprocedencia internacional. (figura 27) Cerca del mercado había en la calle variospuestos de venta de calzados y ropa usada extranjera, proveniente de donaciones.(figuras 28 y 29)

DIAGNOSTICO DE SITUACIÓN SANITARIA

14

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN HAITÍ

# A) Sector público: Ministerio de salud pública de la población (MSPP).Tiene el contralor de los hospitales, centros de salud y dispensarios. Tiene a su cargodiferentes programas de salud.El marco jurídico, insuficiente en el momento actual, y la falta de recursos, impiden laformulación de estrategias y la ejecución de actividades para garantizar un mínimo deservicios.

# B) Sector privado lucrativoLos médicos haitianos practican la medicina privada como única forma de trabajo fueradel hospital.Las enfermeras tienen su actividad privada atendiendo y medicando a la población sinuna indicación médica.

# C) Sector mixto no lucrativo (ONG con apoyo del MSPP, organizacionesreligiosas que trabajan coordinadas con el MSPP)

# D) Sector privado no lucrativo que comprende Organizaciones noGubernamentales, fundaciones y asociaciones.

# E) Sistema de salud tradicional, basado en creencias y religión local.

DATOS OBTENIDOS Y OBSERVACIONES

Según datos de la ONU del informe de agosto 2004 con datos de 1998, cada10.000 habitantes existen 2,4 médicos, 1 enfermera y 3,1 auxiliares de enfermería.

La falta de recursos del ministerio de salud no permite crear nuevas plazas y muchosprofesionales prefieren entrar a la actividad privada o emigrar. En 1999 se realizó unacuerdo de cooperación bilateral con Cuba, a partir del cual hay en forma permanentemás de 500 profesionales de la salud cubanos trabajando en los diferentes niveles deatención y rotando cada cierto tiempo.

En nuestra estadía en el sur de Haití se ha visitado la Dirección Regional de saluddonde se realizaron algunas entrevistas, se ha realizado una pasantía por el hospitalpublico Inmaculada Concepción, visitado centros de salud y dispensarios públicos,privados o mixtos, escuelas, así como diferentes ONG

# Sector público: nuestra visión

15

Dirección General de la Salud Se realiza una entrevista a la secretaria de dichaDirección donde se obtienen los datos de los objetivos del milenio para Haití que seadjuntan en el anexo 3.Nos manifestaron que existen, por parte del MSPP programas como por ejemplo VIHSIDA, tuberculosis, malaria, planes de vacunación y de salud materno-infantil, sanidadambiental y nutrición, dependientes todos de un fondo global. No tienen médicosestables por las rotaciones de aquellos que realizan el Servicio Social y otros médicoshaitianos que también hacen pasantías después de haber estudiado la carrera en Cuba.Se cumple con un algoritmo de tratamiento sindromático escrito por la OMS . La tasade mortalidad para menores de 5 años es de 118 por 1000, siendo el propósito bajarla a39 por 1000 en el año 2009. La mortalidad materna es de 523 por 100.000, siendo laaspiración llegar a 131 por 100000 en el año 2015.Se está formando una nuevageneración de agentes de salud para cuidados primarios.En la escala de asistencia aparecen los dispensarios, con 1 o 2 auxiliares de enfermería,sala de partos, sala de recuperación y sala de rehidratación. Luego los hospitales dereferencia (por ejemplo Port Salut y Aquin).También están las Unidades Comunales deSalud (por ejemplo Simón ), para una o varias comunas. Le sigue el hospitaldepartamental (por ejemplo Inmaculee Concepción en Les Cayes) y luego el hospitalde Puerto Príncipe que es Hospital Universitario.La accesibilidad de los habitantes de la montaña a los servicios de atención a la saludes muy baja ya que la mayoría de los centros de salud están ubicados en la planicie.Otro hospital al que se derivan pacientes es el Hospital Lumiere ( también llamado deBonfin) localizado en las proximidades de la ciudad de Cavaillon.

En el MSPP se confirma la cifra global de 85% de partos domiciliarios.Existen brigadas que se constituyen para las campañas de vacunación.Presentan una estrategia de atención primaria de salud que sirve de base para losprogramas de salud nacionales donde están priorizando la salud de embarazadas yniños. Se entrevistó al encargado de sanidad quien nos manifestó la problemática de susector debido a la falta de recursos, no contando con cloro para potabilizar el agua nicon barométricas públicas.

En nuestra experiencia se tuvo la impresión de que al ser un país sumido en la pobreza,que no cuenta con suficientes recursos humanos y financieros, hay dificultades paraplanificar, ejecutar y evaluar algunos programas, salvo en los que son apoyados porrecursos extranjeros (Ej. programa VIH SIDA)

Hospital Inmaculada Concepción de Les Cayes

16

Con la indicación del Director Regional de Salud los médicos destinados a Les Cayesdebieron realizar una pasantía en dicho hospital pese a que nuestra misión era atenciónprimaria. Allí asistimos de lunes a viernes en horario de la mañana.

El hospital era considerado un centro de segundo nivel de atención. Algunos pacienteseran referidos de otros centros de salud o de dispensarios y algunos venían directamentea la emergencia (figura 30) o a la consulta ambulatoria realizada en consultorios y enlas salas de internación.

La planta física del hospital es precaria, las aberturas no tienen ningún tipo decerramiento. No hay puertas, ventanas, vidrios ni mosquiteros.El hospital esta conformado por el servicio de guardia, las salas de medicina, pediatría,cirugía, ginecobstetricia, con sala de partos anexa y block quirúrgico. Dentro de lassalas deambulaban frecuentemente gallinas y pollos y en el patio existían algunascabras. (figura 31)

Los baños de algunas salas están en el exterior, no tienen agua en las canillas nicisternas. En las salas de medicina, cirugía y block había agua en las canillas pero elanálisis de la misma constata la presencia de coliformes totales. En la salas de pediatríay ginecobstetricia no había agua.

Los familiares de los pacientes cocinan en braseros en las afueras de las salas. (figura32) En la sala de pediatría hay un sector donde la ONG Terre des Hommes entrega losalimentos para sus pacientes. Existe una cocina en el hospital, que no tiene luz, por lotanto no tiene heladera; que no tiene agua corriente Cuenta para cocinar con doshornillos de carbón y las moscas andan libremente sobre los alimentos. (figuras 33 y 34)Estas comidas estarían destinadas a los que no tienen otra posibilidad y es para pocaspersonas ya que es escasa la cantidad que se elabora.

El hospital cuenta con una ambulancia para llevar personal al centro de salud de Aquiny de Port Salut. En ocasiones no se dispone de dicho servicio por falta de combustible opor averías del vehículo, (durante nuestra estadía ésta actividad quirúrgica que estáprevista sea semanal, sólo se efectúo una vez, habiéndose suspendido las otras semanaspor problemas de trasporte).

La atención observada por nosotros era realizada, en la mayoría de los casos, por losprofesionales cubanos y en menor medida por los médicos haitianos, cuya concurrenciaera muy irregular.En cuanto al personal de enfermería existen, en el horario matutino, más de 2enfermeras por sala; no pudiendo este equipo, evaluar su nivel formativo.

En cuanto a los recursos materiales de paraclínica y medicamentos, los mismos eranmuy limitados Se contaba con radiología rudimentaria, ecografía realizada por médicocubano, laboratorio básico (realizado por médico cubano y haitiano), realizándoserecuento de glóbulos rojos y blancos, serología para malaria, fiebre tifoidea,coproparasitario y orina. Otros estudios paraclínicos no se podían realizar en elhospital. Si se indicaban se realizaban en laboratorios externos privados a un costomayor que los básicos del hospital. El test de HIV sí se efectuaba rápido ygratuitamente.

17

Los pacientes deben abonar la consulta, los exámenes paraclínicos, los materiales y lamedicación para ser asistidos, inclusive en las urgencias. Los pacientes que no puedenpagar no se asisten .La población sin recursos no accede a los servicios de salud.Teóricamente el hospital puede subvencionar algunos pacientes pero eso no se constatóen ningún caso solicitado durante nuestra pasantía.

El oxigeno a usar en caso de emergencia o de tratamiento es también pago previo aluso, es suministrado en balones y se cobra por litro utilizado. La medicación se entregapor dosis unitaria siendo también paga.

Se ha entrevistado a la encargada del programa de VIH SIDA en el hospital de LesCayes. Este programa cuenta con el apoyo de Canadá y Estados Unidos y desde mayo anoviembre 2005 incluye a 80 pacientes VIH en tratamiento Se realiza serología a todapersona que lo solicite, a las embarazadas que se controlan y a los pacientespreoperatorios. No había aun resultados de los niños hijos de madres VIH positivasporque a la fecha de la entrevista no se habían evaluado los mismos Se trataba segúnrecomendaciones del CDC.

Las necesidades demandadas por el Director de la Salud, de los médicos haitianos yde los médicos cubanos eran de recursos humanos especialmente de médicosanestesistas y traumatólogos.

La labor asistencial se ve limitada por el poco manejo del creole, en esto ayuda elidioma francés, ya que muchas palabras del creole son deformaciones de aquel.

La pasantía realizada en dicho hospital por los médicos uruguayos se vió dificultadadebido a que la asistencia se realizó conforme al funcionamiento del hospital coninfinitas carencias y pautas médicas diferentes a las nuestras. Fue una experiencia devida movilizadora, en especial por la ausencia de recursos básicos para el diagnóstico ytratamiento y sobretodo por las actitudes y conductas médicas, tan diferentes a lasnuestras.

A todo esto se agrega una visión diferente de la vida y de la muerte, creencias y hábitospropios y una actitud general de los pacientes muy poco demandante.

En el anexo 4 se detallan los datos estadísticos del hospital Inmaculada Concepción deLes Cayes y se describen las experiencias de los 5 médicos en el área de pediatría,cirugía, medicina y ginecobstetricia.

Cavaillon: La comuna abarca 47.000 habitantes y la ciudad 1000 personas. (Anexo 1)

Centro de salud de Cavaillon - Se visitó dicho centro que está ubicado en la carreterahacia Puerto Príncipe a una hora en camioneta desde Les Cayes. Tiene una adecuadaplanta física, con farmacia bien abastecida, pero carece de agua y no hay recolecciónde residuos en toda la ciudad. Este centro poblado tiene influencia sobre unas 72.000personas y la zona de cobertura es amplia, abarcando 5 comunas. Tienen carencia enrecursos humanos, y en el momento de la visita contaban solamente con un médico,tres enfermeras y una licenciada en enfermería.

18

Trabajamos en conjunto con integrantes del servicio médico de la base de Laborde(figura 35) atendiendo en la alcaldía, con una concurrencia de más de 115 personas,siendo excelente la acogida y la voluntad de los ciudadanos para que hubieracontinuidad. (figura 36)

Aquin Esta comuna comprende unas 70.000 personas, siendo los habitantes de laciudad cerca de 9.000 personas. Se concurrió a dicha ciudad con el encargado deasuntos civiles e integrantes de la unidad médica de la base Laborde de la MINUSTAH.Se estableció un buen nexo con el alcalde que manifestó su interés y total colaboraciónpara llevar a cabo atención de policlínicas en dicho lugar; ésto fue planificado paradespués de nuestro retorno, por lo que la atención de esa policlínica quedó a cargo delpersonal de salud de la base.

# B) Sector privado lucrativo- nuestra visiónSe constato que los médicos haitianos que tienen cargo en el hospital de Les Cayes nole dedican el horario completo dedicándose la mayoría de estos médicos a su actividadprivada.

La paraclínica que no se puede realizar en el hospital es realizada en laboratoriosprivados. Acceden aquellos usuarios que cuentan con recursos.

Se observó que enfermeras y personas idóneas atienden y medican a los pacientes atitulo individual. Los dispensarios son atendidos por enfermeras quienes controlan lapresión arterial, medican, vacunan, rehidratan a los niños, controlan embarazos (alturauterina, prevención de anemia, control vacuna antitetánica). Muchos de estos lugaresno cuentan con médico.

# C) Sector mixto no lucrativo, nuestra experiencia:Cruz Roja en Les CayesFunciona como Banco de Sangre donde los donantes son voluntarios y se cobra elprocesamiento de la sangre. De no obtenerse donantes voluntarios estos pueden serpagos. La sangre llega al hospital transportada por los propios pacientes enconservadoras. Se cobra 250 gourdes (6 U$S) por cada volumen de sangre.

Terre des Hommes: Dentro de las ONG mixtas que hemos conocido se destaca estaONG Se realizó una entrevista al delegado para Haití y se trabajó con su personal en lasala que esta Fundación tiene a su cargo en el Hospital. Los fondos de esta fundaciónson Canadienses - Suizos. Uno de sus objetivos es la lucha contra la malnutricióninfantil en el departamento sur de Haití. Tiende a abarcar la malnutrición severa ymoderada. La población objetivo son mujeres en edad de procrear mayores de 15 años,embarazadas, madres de niños de menos de 2 años, niños menores de 3 años y susfamilias. Actúan a nivel familiar y comunitario y en instituciones públicas. Presentanproyectos de acción hacia la familia, y las mujeres. En sus objetivos incluyen laalimentación a seno materno, la alimentación adecuada en el menor de 3 años, ofrecerlos dispensarios locales para la atención de la enfermedad diarreica. Realiza campañaspara disminuir los riesgos de la maternidad. Apoya y promueve la formación decooperativas agrícolas. Cuenta con programas de potabilización del agua y devacunación. Refieren tener una estructura organizada faltándoles recursos humanos (médicos, parteras, asistentes sociales) y recursos materiales (transporte para llegar ala periferia con sus campañas).

19

En su apoyo a nivel público trabajan en una sala anexa a la sala de pediatría delHospital Inmaculada Concepción de Les Cayes con enfermeras propias. Los niños queallí ingresan son niños malnutridos sin otras enfermedades sobreagregadas. En lapasantía realizada en el Hospital se percibió una tarea comprometida .Es una propuesta de este grupo aunar esfuerzos con dicha Fundación.

Dentro de las organizaciones mixtas religiosas:Camp Perrin: La comuna tiene 48.600 personas y la ciudad 541 personas.Se encuentra a 17 Km. de la base de Laborde del batallón conjunto Uruguay 1.Visitamos el dispensario de Mazenod, éste es un Centro Mixto (del MSPP y unacongregación, la Obra Peres Oblats). Allí se atiende Medicina General, se administranvacunas y se controlan las embarazadas. Es de destacar que éste centro funciona conuna sola enfermera, no hay médico, y es ella la encargada de indicar la medicación.

También visitamos la Organización Caritas en la zona de Laborde donde se realizaatención de policlínica, vacunación, control de embarazo y fundamentalmente seorganizan policlínicas móviles para llegar a las montañas. Cuenta con 4 médicoshaitianos. La necesidad sentida es de recursos humanos que se aspira lograr a través deun permiso en la central de Caritas en Estados Unidos.

Se tuvo oportunidad de hablar con personal del Hospital de Lumiere de Bon Fin que esun hospital filantrópico de referencia local ubicado en la montaña a 2 horas encamioneta desde Les Cayes

.# D) Sector privado no lucrativo- nuestra experiencia

Se visitó el centro de salud de Lumiere (figura 37), en el pueblo de Simón, a 10 Km.de Laborde camino a Les Cayes. Tiene un radio de acción de 6 Km. abarcando unapoblación de 25.000 habitantes. Su director pertenece a la iglesia Bautista en EstadosUnidos. Es un médico misionero, especialista en medicina general y tropical, que viveen Simón junto a su familia y su sueldo proviene de la iglesia. Es un centro de saludque tiene además sala de internación y block quirúrgico. Han solucionado losdeshechos hospitalarios mediante un incinerador y realizan la cloración del agua queutilizan en el centro. Una semana al mes cuenta con cirujanos que vienen de Estados Unidos. La anestesiaes realizada por el médico director del centro.Realizan aproximadamente 100 estudios mensuales de HIV, siendo en la población allíatendida, la prevalencia de HIV-SIDA de un 20% y en las embarazadas de un 3%.Allí se asisten entre 10 y 15 partos mensuales, tienen un Banco de Sangre “caminante”,los misioneros y la población donante están clasificados y donan sangre cuando senecesita, cross match previo. Utilizan aproximadamente 10 Vol. de sangre al mes.

Hay 22 camas de internación. Trabajan allí varias auxiliares y licenciadas en enfermeríaque se encargan de la Planificación Familia, del material, vacunaciones y de laadministración.A este servicio se accede mediante el pago de un arancel. Se exonera a quienes nopueden pagarlo. Las urgencias se atienden primero y luego se cobra.

20

El director manifiesta que las necesidades sentidas son: la construcción de un segundopiso de internación, recursos humanos y medicamentos. Refiere que el MSPP no leentrega medicamentos y demanda que se le habilite y autorice a importarlos, con lafinalidad de abaratar los costos.Se visitó el Instituto Brenda Strafford en la ciudad de Les Cayes, instituto institutoreligioso de origen canadiense que se ocupa fundamentalmente del diagnóstico ytratamiento de afecciones oftalmológicas.(Figuras 38).

LA EXPERIENCIA EN LA COMUNIDADEl grupo de médicos designado para trabajar en Les Cayes, para lograr el objetivo de lamisión decidió complementar su tarea con actividades en la comunidad.La experiencia en el ámbito comunitario fue realizada en conjunto con el equiposanitario del Batallón Conjunto Uruguay 1 y el encargado de asuntos civiles llevándosea cabo tareas educativas y asistenciales.En una primera instancia se realiza una reunión con el objetivo de saber cuales son lostemas específicos de interés de los agentes de salud. A dicha reunión también concurreun médico general que trabaja en la zona .A partir de éste primer encuentro surgensucesivas reuniones, algunas en la base militar y otras en la escuela de Laborde, junto apadres y vecinos . Se abordaron los siguientes temas: determinar la gravedad ante laconsulta de un niño enfermo, manejo de la fiebre, enfermedades de transmisión sexual,enfermedades respiratorias en niños e hipertensión arterial.Se realizaron tareas asistenciales en la Escuela de Laborde (figura 39 ). en el centro yalcaldía de Cavaillon(figuras 35 y 36) y en la escuela del barrio de la Savannah.En la siguiente tabla se detalla la actuación asistencial en la comunidad :FECHA LUGAR NIÑOS MUJERES HOMBRES TOTAL de

pacientes22 /11/05 LABORDE 9 14 7 3023/11/05 LABORDE 32 19 2 5324/11/05 LABORDE 42 24 9 752/12/05 LABORDE 18 34 14 665/12/05 SAVANNAH 14 37 8 596/12/05 CAVAILLON 7 70 38 115TOTAL ---------------- 122 198 78 398

Concomitantemente con la asistencia se realizaron charlas en las escuelas, sobrepromoción de salud y prevención de enfermedades.(figura 40)La percepción de la tarea en la comunidad fue la de encontrar gran receptividad tantopor parte de las agentes de salud como de la población en general. En las primeras sedestaca la gran avidez de obtener conocimientos y su actitud activa para la obtención delos mismos. El grupo de trabajo de Les Cayes cree que las mismas pueden ser agentesmultiplicadores en el ámbito comunitario así como detectores de problemas sanitarios.En las reuniones se observaron ciertas dificultades en la transmisión de algunosconocimientos dadas las costumbres muy arraigadas de los pobladores (por ejemplo:no desabrigar a los niños cuando tienen fiebre ni bañarlos porque temen que esoconduzca a la muerte, la creencia de que un baño de agua fría desciende la presiónarterial.)En cuanto a la población en general, se destaca la amplia concurrencia a los lugaresdonde se realizaba la atención tanto de personas enfermas como de sanas. Los pacientesasintomáticos que consultaban no concurrían solicitando un control de salud,

21

manifestaban algún síntoma inespecífico (ejemplo gripe desde hace meses), se percibíala necesidad de ser atendidos y escuchados.Para realizar esta tarea se destaca la actitud organizativa por parte del encargado deasuntos civiles del Batallón Conjunto Uruguay 1 y se resalta la actitud participativa delos diferentes actores sociales, directoras de escuelas, maestros, alcaldes y lacolaboración de la unidad de salud de la base de Laborde.Esta actividad de talleres o charlas y atención de policlínicas en la comunidad fuealtamente satisfactoria y nos dio la sensación de que estábamos haciendo un cambiopositivo, en relación a la actividad hospitalaria, donde la estructura funcional estabapredeterminada con sus particularidades y nuestra participación no marcó mayordiferencia.

LLAA EEXXPPEERRIIEENNCCIIAA EENN PPOORRTT SSAALLUUTT

22

Para realizar esta aproximación diagnóstica se procuró contar con informacióncuantitativa. Los datos preexistentes obtenidos fueron escasos y denotaban subregistropor lo cual se los considera insuficientes.

La información cuantitativa generada durante el período en que se desarrolló la Misióny registrada por este grupo es también insuficiente para fundamentar un diagnóstico desituación.

Por lo tanto este informe se basa en la metodología cualitativa.

No obstante se incluyó el análisis de la limitada información cuantitativa obtenida;hecha la salvedad acerca de su escasa representatividad respecto a la realidad que seintenta conocer.

DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA

El equipo destinado a Port Salut inició sus actividades integrándose a la dinámica delHospital Comunitario de Referencia de Port Salut.(figura 4)

En dicho efector se realiza atención ambulatoria de lunes a viernes de 9 a 13 horas.

Se atiende en internación a parturientas y recién nacidos; niños y adultos no quirúrgicos,con diversas patologías; y tratándose de cirugía sólo se puede cubrir coordinación losdías martes en que se suele contar con cirujano y anestesista procedente del Hospital deLes Cayes ubicado a una hora por carretera de Port Salut.

HOSPITAL COMUNITARIO DE REFERENCIA DE PORT SALUT

RECURSOS HUMANOS

$ Director (médico)

$ Recursos administrativos: Administrador Intendente Recepcionista Encargado de Farmacia

$ Recursos Médicos: Un médico haitiano formado en Cuba, egresadorecientemente, no titulado, que realiza su Servicio Social Obligatorio

.$ Recursos de Enfermería: 1 Enfermera Generalista

1 Enfermera Obstétrica 1 Enfermera Comunitaria abocada al Programa VIH 6 Auxiliares de Enfermería

$ Recursos Odontológicos: 1 Odontólogo

$ Recursos de Laboratorio: 1 Laboratorista

23

$ 2 Auxiliares de Servicio

En el marco de un convenio entre el MSPP( Ministerio de Salud Pública y Población)haitiano y el MSP cubano, que se viene desarrollando desde 1998, el hospital cuentacon los siguientes profesionales cubanos:

$ Un médico generalista$ Un ginecólogo$ Una laboratorista

PLANTA FISICA: La edificación se desarrolla en una única planta, con una superficietotal aproximada de 850 metros cuadrados edificados y 180 metros cuadradosdestinados a patios abiertos; un entorno de aproximadamente 400 metros cuadrados paraentrada de vehículos y de animales que la población utiliza para trasladarse y transportarobjetos.

Lateralmente el edificio linda con el mar. Un espacio de menos de dos metros lo separade un barranco costero de unos 15 metros de profundidad (sin barrera de seguridad).

La planta física tiene un área administrativa que ocupa tres habitaciones espaciosasdestinadas a dirección, recepción, y estadística y administración; farmacia, laboratorio,sala de espera, 6 consultorios; instalaciones privadas para el medico residente, un bañopara el personal y un baño para el público al que no se puede acceder.

La superficie destinada a internación cuenta con:! Seis salas con una capacidad de 20 camas en total (actualmente se dispone de

14 camas; 7 de adultos, 4 de maternidad y 3 para niños)! Una enfermería única (donde también se atienden pacientes ambulatorios)! Un centro de materiales! Una sala de partos (con dos camillas de parto, separadas por un muro de

aproximadamente 1,20 m. de alto)! Block quirúrgico con dos salas (una en uso)! Una cocina fuera de uso! Tres depósitos con rejas (con comestibles)! Un depósito abierto de material en desuso! Instalaciones sanitarias (fuera de funcionamiento) con 4 lavabos 4 retretes y dos

duchas.

RECURSOS MATERIALESEn la farmacia del hospital el stock de medicamentos, sueros, y material de punción esmuy escaso y no responde a las necesidades, sobre todo de la población pediátrica.No se cuenta con oxígeno. La misión se desarrollo durante el invierno. En esta estaciónlas patologías más frecuentes en pediatría requieren oxigenoterapia y broncodilatadoresque el hospital no tiene y no se consiguen tampoco en la farmacia privada de la ciudad.

ENTREVISTA AL DIRECTOR DEL HOSPITAL:

24

Se mantuvo una entrevista con el director y una enfermera, de la cual se obtuvo algunainformación respecto a dependencia de este efector y de su personal, dotación derecursos humanos (ya mencionados en este informe) y respecto a recursos materiales ynecesidades del servicio y la comunidad (desde el punto de vista sanitario) según estosfuncionarios; así como algunas referencias respecto al trabajo en salud fuera del ámbitohospitalario.De esta entrevista se obtuvieron los siguientes datos:

- El hospital depende administrativamente del MSPP haitiano.Los recursos materiales y financieros tienen diversas procedencias y su administraciónes responsabilidad del MSPP a saber: cooperación de distintas ONGs y de organismosinternacionales (CRS, AID; CDC que financia el programa SIDA, una agencia decooperación de Francia, OPS). Estas diversas cooperaciones coordinadas por el MSPP.

- Consultado sobre necesidades del servicio el Director manifestó que el hospitalnecesita:En cuanto a recursos humanos: 1 anestesista (“una enfermera anestesista”) 1 cirujano 1 pediatra

Recursos materiales: reacondicionar el área de hospitalización camas y colchones completar el block quirúrgico medicamentos

Respecto a la existencia y funciones de los Agentes de Salud se respondió que sonformados por el CRC (agencia dependiente de la AID norteamericana) realizando unbreve curso de capacitación. Son el nexo entre el hospital y la comunidad. Son ellosquienes determinan qué niños ingresan al programa de apoyo nutricional. Ejecutan lascampañas de vacunaciones que se realizan en las comunidades distantes del servicio.Existe un comité que trabaja específicamente en captación de embarazadas y tiene elobjetivo de colaborar en el logro de disminuir los casos de muerte materna al ocuparsede vincular a las gestantes con el hospital.Otro comité de salud colabora con tareas concretas como, por ejemplo, aportar elenrejado para los depósitos de alimentos del programa de apoyo nutricional para losniños desnutridos.

Como problemas sanitarios de la comunidad el director visualiza que a la comunidad lefalta información respecto a VIH-SIDA; sobre inmunizaciones y acerca del modo defuncionamiento de los servicios que brinda el MSPP.

Otro problema percibido es la dificultad para los agentes que salen a vacunar de accedera las viviendas de las montañas. Para convocar a las jornadas de vacunaciones se valende comunicaciones radiales (si hay energía) o los agentes recurren a megáfonos.

Menciona la necesidad de contar con más agentes de salud.

25

Enfermería participa en la administración de BCG y en la supervisión de los agentes desalud.Ante la pregunta respecto a si se considera necesario contar con más recursos deenfermería para tareas extramurales, responden que sí, que sería interesante.

ALGUNOS DATOS

# En el hospital se accedió al registro de maternidad del cual se extrajo la siguienteinformación cuantitativa:

Entre enero y octubre del 2005 se registraron 73 partos lo que arroja un promediomensual de 7,3 partos. La edad materna promedio es de 25 años. El peso promedio delos recién nacidos es de 2.794 grs. Madres adolescentes (hasta 19 años) 11 (15%),madres añosas (mayores de 35 años) 7 (9,5%), falta registro de la edad en 9 casos(12%). Porcentaje de primigestas 49,3%.

En esta comuna, con 27.947 habitantes (estimados), se producen muchos partos más quela cifra mencionada. Se recogió una estimación de que nacen en el hospitalaproximadamente el 15% de los niños. Las cifras obtenidas de estos registros sóloreflejan un sesgo de la realidad.

Si bien existe una oficina pública (Comuna) (figura 41) donde se registran nacimientos,defunciones, matrimonios y divorcios, muchos pobladores de zonas alejadas en lamontaña nacen y mueren sin haber sido registrados.

Se tuvo ocasión de conocer a dos hombres ancianos que se ocupan de atender a lasparturientas (matrones). Van al hospital periódicamente a reabastecer su maletín con losinsumos básicos; pero de su atención en domicilio, no se lleva registro

# El esquema de vacunaciones incluye:

26

VACUNA DOSIS EDAD REFUERZOBCG Única

POLIO O 0 a 15 días1 1 ½ mes2 2 ½ meses3 3 ½ meses 1 año después de la

tercer dosisDPT 1 1 ½ mes

2 2 ½ meses3 3 ½ meses 1 año después de la

tercer dosisVARICELA única 9 meses

RUBEOLA única 12 meses

ANTITETANICA oDT

1 Mujeres entre 15 y49 años

2 1 mes después 1 - 1 año después dela segunda dosis2 - 1 año después3 - 1 año después

VITAMINA A

Las vacunaciones se realizan los días viernes, previo pago de ticket de consulta.Según muestra una cartelera de enfermería en una población de 17.859 potencialesusuarios de este Centro Hospitalario de Referencia con un universo de 625 niñosmenores de un año a inmunizar entre enero y diciembre de 2005 estiman que deberíanvacunar a 52 niños por mes con BCG, POLIO, DPT Y VARICELA.

Se grafican las vacunaciones efectuadas mes a mes y se muestra que según los registrosobtenidos desde enero a setiembre:

Recibieron BCG : 159 niños ----------------------- 25 %Completaron Polio : 159 niños------------------------- 25 %Completaron DPT : 182 niños ------------------------ 29 %Recibieron Varicela: 128 niños ------------------------ 20%

Se trata de niños vacunados en el hospital por enfermería, y extramuros por los agentesde salud y por enfermería. Según refiere enfermería, hay subregistro de la vacunaciónextramuros realizada por los agentes.

27

Se observan coincidencias y diferencias respecto al esquema que se aplica en nuestropaís. Desconocemos los datos epidemiológicos en que se basa el esquema que se aplicaen Haití.

Durante el pasaje de este grupo por el hospital, se presentó un caso de tétanos. Setrataba de un hombre de 52 años, cultivador, procedente de las montañas. Llegópresentando trismo, risa sardónica, rigidez generalizada. Se hizo diagnóstico clínico,administrándosele diazepan vía oral (que era lo único de lo que disponía el hospital, nohabía penicilina, ni gammaglobulina antitetánica humana, ni valium inyectable, nimedios para dar respiración mecánica) y se derivó al hospital de Les Cayes. No sedisponía de ambulancia, la familia obtuvo un medio de transporte y se hizo cargo deltraslado. El paciente falleció dos días después.En el plan de vacunaciones vigente la antitetánica o DT sólo está prevista para la mujeren edad de procrear.

En cuanto al contralor del cumplimiento del esquema previsto para los niños; se diluyeuna posibilidad efectiva de realizarlo, al estar la educación a cargo de diversidad deinstitutos privados.Por otra parte desconocemos el porcentaje real de niños escolarizados. Todas las cifrasque se manejan son aproximaciones y se sabe que el acceso esta impedido para cientosde miles por barreras geográficas y/o económicas.

Otro problema a tener en cuenta es el del mantenimiento de la cadena de frío. El manejodel refrigerador en que se mantienen los biológicos en el hospital merece algunasreservas. Si se piensa en las temperaturas habituales en este país; la manipulación de lasvacunas por parte de los agentes de salud en las actividades extramurales deja grandesdudas con respecto a la efectividad de los biológicos administrados.

# En el marco del programa VIH-SIDA instaurado en Mayo del 2005 y medianteel cual la población podría acceder a la realización del ELISA y, de sernecesario, al tratamiento gratuitamente, se informa que:

" Entre mayo y setiembre se realizaron 216 exámenes" Se detectaron 21 seropositivos (9,7%)" Entre estos casos, 4 eran embarazadas (1.85 %)

No se logra la concurrencia de los contactos y no hay seguimiento de la cadenaepidemiológica.

# En cuanto a planificación familiar se brinda acceso gratuito a anticoncepción(hormonal inyectable, ACO y preservativos) y no existe actividad educativaalguna, ni accesibilidad a otros métodos.

28

NUESTROS DATOS

Continuando con la información cuantitativa (y reiterando que se la considerainsuficiente), se pasa a incluir la cuantificación y análisis de los registros generados ,que reflejan la actividad asistencial realizada en el hospital de Port Salut, por estegrupo, durante el período que abarcó la Misión.

Se brindó atención en policlínica:

Medicina general: 214 pacientes atendidos Ginecología y obstetricia: 130 pacientes atendidos Pediatría: 149 pacientes atendidos

Pasaron a internación:

Ingresados por: Medicina general: 6 pacientes : 3 en el hospital de Port Salut 3 derivados al hospital de Les Cayes Ginecología: 2 pacientes : 1 en el hospital de Port Salut 1 derivada al hospital de Les Cayes Pediatría: 4 pacientes : en el hospital de Port Salut

Área gineco –obstétrica: la actividad se desarrolló en policlínica y en sala. Serealizaron unas 25 consultas semanales concentradas: el 70 % los días martes yjueves, y el restante 30 %, los demás días de la semana. El 80 % de las consultas fueronde embarazadas, destacándose que el motivo de consulta fue por patología intercurrenteen la mayoría de los casos (malestar digestivo, fiebre, dolores lumbares, etc.). No porcontrol del embarazo.

En general la consulta se efectuó luego de las 22 semanas de gestación; siendo inusualque la embarazada consulte más de 2 veces, independientemente de la paridad previa.

Al no haber registro, es difícil conocer con precisión datos estadísticos; pero según elginecólogo cubano, que hace 2 años trabaja en Port Salut, el 85 % de los partos sonextrahospitalarios.

En el caso de los partos hospitalarios, las puérperas se van dentro de las 24 horas por supropia decisión.

El 20 % de las consultas restantes fueron ginecológicas (trastornos menstruales,infecciones vaginales, etc.). Es de destacar que no se realiza medicina preventiva nidiagnósticos oncológicos (PAP , colposcopias, mamografías). Las ecografías se realizanen Les Cayes cubriendo las pacientes el costo.

Participamos en la atención de un parto (figura 42) y de un legrado (con analgesia I/V)en una paciente con hipovolemia severa por aborto incompleto. Es de destacar laausencia de agua y luz en sala de partos así como las malas condiciones de higiene.

29

Área pediátrica: la atención pediátrica (figura 43) se realizó de lunes a viernes en elhorario de la mañana y, cuando fue necesario, se volvió a pasar visita en al tarde a losniños internados.Se llevó a cabo en un consultorio junto con el médico haitiano. Los niños soncontrolados (peso y temperatura) previamente en la enfermería. La enfermera anotaestos datos en la historia clínica del niño, consignando la nutrición, relacionando pesopara la edad según tablas a las que no accedimos.Las patologías pediatricas son las siguientes : infecciones respiratorias altas y bajas,bronquiolitis, broncoespasmo, neumonías, enfermedad diarreica aguda (condeshidratación – figura 44), parasitosis intestinal, impétigo, escabiosis, fiebre tifoidea,malaria, anemias y desnutrición. La mayoría de los niños tenían peso adecuado para laedad y estaban inmunizados. Queremos destacar que niños con desnutrición severafueron solamente 3, esto se debe que en nuestra pasantía no asistimos a la poblaciónmás carenciada, ya que este sector , debido a los costos de transporte y atención médicano concurre al hospital. En ningún caso los niños fueron llevados al consultorio porcontrol, independientemente de su edad.Es difícil convencer a la madre de la internación del niño, cuando es necesario, por loscostos que esto implica para la familia.Las internaciones fueron por enfermedad diarreica aguda con deshidratación,bronquiolitis y neumonías. En una oportunidad trajeron a un pretérmino grave,hipotérmico, que luego de las medidas iniciales de calefaccionar al sol (única medidaposible) , hidratación gota a gota vía oral, no se acepto la internación, regresó adomicilio, falleciendo en la noche.El hospital no cuenta con medios adecuados para el manejo del paciente grave y eltraslado a Les Cayes, a costo de la familia, casi nunca es posible.Cuando se ingresa al paciente, siempre es acompañado por familiares y amigos, queconcurren a toda hora al hospital.Existe un plan de complemento alimentario a los desnutridos, que está a cargo de unaenfermera del hospital. La canasta consta de harina, porotos y aceite. La detección delos desnutridos, para el ingreso a dicho plan, la realizan agentes de salud, formados enLes Cayes, y que actúan en las distintas comunidades periféricas. Es difícil ingresar alos desnutridos que consultan directamente en el hospital. Los días martes se haceentrega de la canasta en el hospital, previo pago del ticket de consulta, la que no siemprese lleva a cabo.

Área medicina general: al igual que en el caso de las anteriores especialidades serealizó consulta de lunes a viernes en la mañana (figura 45) y se pasó visita a lospacientes internados.

Se destaca la predominancia de las enfermedades infecto-contagiosas. La malaria es unaenfermedad endémica, en orden de presencia le siguen la tifoidea y el parasitismointestinal.No hay datos sobre ETS en general, ni sobre VIH en particuar dado que la mayoría delos días no se contaba con el técnico.

Se destaca el caso de tétanos ya referido, con las deficiencias de su tratamiento.

Del total de consultas se obtuvieron los siguientes datos:

30

GRUPO ETARIO SEXOMASCULINO FEMENINO TOTALES

14-19 7 17 2420-29 19 28 4730-39 15 23 3840-49 6 15 2150-59 14 19 3260-69 9 18 2770-79 6 12 1880 y mas 2 4 6Sub totales 77 136 214totales 214

Enfermedades infecciosas: ! Malaria …………………………….13! F. tifoidea………………………….. 6! Parasitosis intestinal………………. 6! Infección genital…………………… 4! SIDA-ETS………………………… ¿! Fiebre inespecífica………………… 3! Tétanos……………………………. 1

Enfermedades por aparato:

! CV (HTA)……………………… 24 (mujeres 19, hombres 5)! Resp. (gripe)……………………. 21 (mujeres 13, hombres 8)! Dig. (dispepsia)………………… 33 (mujeres 16, hombres 17)! Urinario (infecciones)………….. 7 (mujeres 4, hombres 3)! Neurológico (AVE)……………. 2 (mujeres 0, hombres 2) (figura 46)! Osteoarticular (artritis)…………. 8 (mujeres 6, hombres 2)! Piel (escabiosis e infecciones)….. 30 (mujeres 16, hombres 14)! Hematológicas (anemia)………… 10 (mujeres 9, hombres 1)

Dentro de las enfermedades cardio-vasculares predominó la HTA, en mujeres.Las enfermedades respiratorias también predominaron en mujeres, al igual que lasdigestivas.Dentro de las dermatológicas, se observó alta prevalencia de escabiosis, conporcentajes similares entre hombres y mujeres.

31

Casi todos los pacientes tenían anemia, sin poder identificarse una causa determinada;pensándose que la malnutrición y el parasitismo intestinal deben ser las causas másfehacientes.

Según grupos etarios, la mayor frecuencia de consultas se produjo entre los 20 y los29 años y entre los 50 y los 59 años.Con respecto al sexo, casi los 2/3 de las consultas fueron de mujeres.

Área enfermería: se realizó la jerarquización de casos en la sala de espera (figura 47)ya que no existe priorización, ni atención de urgencias. Se colaboró en la atención enconsultorio. Se realizó control de signos vitales y antropometría, y se procuró facilitar lacirculación de los pacientes para el cumplimiento de las indicaciones.

Enfermería aplicó medidas antitérmicas (figura 48) y administró medicación. Enalgunos casos realizó curaciones.

Diariamente se pasó visita, en conjunto con los médicos, de los pacientes ingresados porel equipo.

Se procuró realizar educación para la salud en cada contacto médico y de enfermeríacon los usuarios; pero la barrera idiomática fue una limitante que dificultó mucho estaactividad, recurriéndose en ocasiones , el equipo de salud y hasta pacientes (figura49),al diccionario francés para encontrar la palabra correcta. A modo de ejemplo: sehacía muy difícil persuadir a las madres de desvestir a sus lactantes con fiebre yaplicarles medidas físicas, para bajarles la temperatura.La lactancia materna, en algunos casos de recién nacidos que eran llevados a consultapor patología, había sido incorrecta y se hacía difícil orientar a sus madres respecto a laimportancia y técnica adecuadas. En varios casos los recién nacidos fueron llevados aconsulta por familiares porque algunas madres no salen de su casa durante 15 a 45 díasdespués del parto. También se nos dijo que algunas madres mantienen la práctica de nobañarse ni bañar al niño durante los primeros 40 días después del parto.

Se recogieron datos estadísticos preexistentes; se procuraron entrevistas; se llevóregistro de actividades; se promovió el análisis grupal de la experiencia y la elaboraciónconjunta de la información recogida.

De la zona en general: la calle principal de esta comuna es un tramo de la ruta deacceso que, procedente de Les Cayes, llega hasta Tiburón, luego de bordearparcialmente la península sur de la isla.Se encuentra adoquinada hasta el predio que ocupa la Comuna y continúa como uncamino vecinal en muy malas condiciones que conduce hasta la playa(aproximadamente a dos kilómetros del hospital). A esta altura la ruta cruza un arroyosin puente(figura 50) por lo cual generalmente está cubierta de agua. En este arroyo,como en todos, las personas se bañan, lavan sus ropas, los animales son bañados, bebeny defecan, se recoge agua para uso doméstico, y también se lava todo tipo de vehículos.

Las viviendas próximas a esta calle ocupan terrenos pequeños (figura 51). Sonedificaciones de características diversas; algunas muy modestas; otras amplias, sólidas,amuralladas y enrejadas. (figura 52)

32

En el informe del Diagnóstico Ambiental Participativo, realizado entre enero ysetiembre de 2005 con la colaboración de los jóvenes del Ecoclub y bajo lacoordinación de la Arquitecta cubana Olga Camacho (OPS), donde se evaluaron 244viviendas de Port Salut, se destaca:

Condiciones de las viviendas:

buenas----------------------------------------------- 35 % regulares--------------- ----------------------------- 31 % malas------------------- ----------------------------- 34 %

Disposición de excretas en las viviendas:

tienen letrina -------------------------------------- 74 % de las viviendas no tiene letrina----------- - ----------------------- 26 %

El fecalismo al aire libre es un problema generalizado.

Consumo de agua en las viviendas:

se consume agua tratada en el ---------------- 30 % de las viviendas se consume agua no tratada en el ------------ -- 70 %

Respecto al manejo de los desechos sólidos en estas viviendas

Los queman en el patio--------------------------- 47 % los vierten en cualquier lugar del patio------- 19 %

los vierten en cualquier lugar------------------- 10 % los vierten en el mar----------------------------- 8 % los queman a la orilla de la calle------------- 7 % los entierran-------------------------------------- 4 % los vierten en el río---------------------------- 2 % El 3 % restante se reparte así: los queman junto al mar

los vierten en zanjas junto a la calle los entierran junto al mar los utilizan como compost

En los predios suburbanos y rurales observamos, junto a cada vivienda, lossepulcros familiares. Estos suelen estar bien construidos y mantenidos, en ocasionesen mejores condiciones que las propias viviendas.(figura 53)

33

El Ecoclub de Port Salut

Este es la concreción local de un Programa de la OPS que nuclea a jóvenes entre 9 y25 años. Nace el 2 de agosto de 2005 y va captando rápidamente el interés de unnúmero creciente de jóvenes.Siendo notorio su crecimiento en los últimos dos meses, recientemente llegó a 50integrantes y fue necesario subdividirlos en dos ecoclubes.

Sus actividades son coordinadas por la Arquitecta Olga Camacho integrante delgrupo de profesionales cubanos que vive en esta comuna.

Se reúnen en la casa donde viven los cubanos, los días martes y sábados a las 16horas.

Allí tratan temas de interés sanitario y también se fomentan actividades sociales quefortalecen al grupo.

El equipo de profesionales uruguayos fue invitado a participar de la muestra públicade este trabajo que el grupo originario realizó el domingo 13 de noviembre en unsalón de actos próximo a la parroquia.En dicha actividad distintos subgrupos del Ecoclub abordaron temas como:

• Manejo adecuado de residuos• Problemas de salud por el fecalismo al aire libre• Tifoidea• Malaria• Automedicación• Potabilización del agua• VIH-SIDA

Observamos gran entusiasmo en los integrantes, sin que se percibiera una respuestaacorde al número de participantes del Ecoclub y el interés por ellos depositado en laactividad, por parte de la comunidad en general.

Entrevista al párroco: Se mantuvo una entrevista con el cura párroco de la iglesia dePort Salut en la cual se le dió a conocer el objetivo de la presencia de este grupo enHaití y, en ese marco, el interés por establecer contacto con personas representativasde la comunidad.

Comentó que, durante un tiempo, se desarrolló un proyecto con médicosestadounidenses que, en policlínica móvil, atendían promedialmente ochenta personaspor día gratuitamente y entregaban la medicación a cambio del pago de un ticketeconómico de 15 gurdes (moneda haitiana). Este programa se realizó mientras hubofinanciación.

Destacó con insistencia la necesidad de contar con recursos para una policlínica móvilpara las comunidades rurales que, además de los recursos humanos, contara conmedicamentos.

34

Otro programa que es de interés de la parroquia es el trabajo con los jóvenes sobre elproblema VIH-SIDA. Este programa llega a nuclear, según dijo, 400 jóvenes. Planeanuna actividad para el mes de marzo del 2006, manifestando interés en la participaciónde personal de salud de Uruguay en estos programas.

El equipo de la Misión fue invitado a participar de una reunión con representantesparroquiales de catorce comunidades del entorno, a realizarse la semana siguiente. Seconcurrió a dicha reunión, que contó con la participación de dieciocho vecinos. Elpárroco planteó nuevamente los temas considerados de mayor interés y sobre los cualesse quiere trabajar:

o Policlínico móvilo Necesidad de disponer en cada comunidad de medicamentos accesibleso Realización de actividades de prevención del VIH-SIDA con jóvenes

Una integrante del grupo reunido destacó la necesidad de que los encargados de lamedicación sean capacitados, ya que deben hacerse cargo de resolver sobreindicaciones y administración de los medicamentos, en las comunidades donde elacceso a un médico es muy dificultoso o imposible

SECUENCIA Y COMENTARIOS

35

Como ya se mencionó los equipos fueron modificados en su integración por elencargado del MSPP haitiano para la región sur del país, Dr. Lafontaine.

La realidad en la cual se debieron insertar ambos equipos y la experiencia vivida tienenpuntos de contacto pero difieren en muchos aspectos.

Los puntos de contacto radican en las características de la población a atender y en que,en ambos servicios públicos, los usuarios se enfrentan a una sólida barrera económicapara acceder a cada instancia de la atención.En ambos servicios trabajan profesionales cubanos en el marco del convenio yamencionado.

Las diferencias justifican la inclusión de los dos subinformes específicos.

En Port Salut, ya antes de llegar al hospital, se visitó brevemente a los profesionales dela brigada médica cubana, y el grupo de uruguayos tuvo la ocasión de presentarse yrecibir de ellos una ligera orientación inicial.

Para recabar más información acerca de la realidad en la que debería insertarse, elgrupo de Port Salut visitó nuevamente la casa de la brigada cubana el día sábado, por latarde. En ese momento se desarrollaba una actividad educativa en el fondo de la casa(reunión del Ecoclub).

En esta instancia no programada se dio la ocasión de dialogar con:

Maria Elena Roca…………………..Técnica Laboratorista del hospital de Port Salut.Isel Barrios……… ………………. Medica General del hospital de Port SalutGregorio Ramirez…………………. Ginecólogo del hospital de Port SalutDavid Bouza………………………. Cirujano del hospital de Los CayosOlga Camacho…………………….. Arquitecta (encargada de la gestión y coordinacióndel Ecoclub)Juan José Díaz………………….. Ingeniero (proyecto de gestión para los desechossólidos urbanos)

En el hospital se inició la actividad orientados y en coordinación con los profesionalescubanos y el médico haitiano formado en Cuba, que sustituyó al residente a mediadosde noviembre.

Se presentaron múltiples dificultades:

36

# La barrera del lenguaje, que se sorteaba con el apoyo de los profesionalesmencionados (todos hablan creole) y que era menor para quienes dominaban elfrancés.

# No haber sido introducidos en ese medio por su Director; no haber sidopresentados al núcleo de funcionarios y orientados formalmente en el Servicio.

# Haberse encontrado con una realidad de funcionamiento muy diferente, queresultó muy difícil de aceptar y a la que el grupo debió “someterse” dado sucarácter de visitante y las ínfimas posibilidades de introducir cambios.

# Ante la contravención a normas básicas de bioseguridad y frente a la carencia derecursos elementales para poder poner en práctica dichas normas de manerauniversal, se optó por evitar, en muchos casos, una mayor participación.

Algunas de las carencias encontradas:

" Falta agua y la que hay no es potable (Anexo 2); en ocasiones se pide el camióncisterna a la base militar uruguaya.

" Las instalaciones sanitarias no están en uso, hay fecalismo al aire librealrededor del hospital.

" Falta energía eléctrica, ya que la misma se genera con gas oil y la mayoría de losdías no se dispone de combustible.

" Escasa disponibilidad de material dado que todo lo debe pagar previamente elpaciente.

" Se carece de disposición adecuada de residuos. Se ven residuos diseminadosalrededor del hospital.(figura 54)

" El teléfono no funciona." La dinámica interna del funcionamiento de policlínica y del sector de

internación también fueron elementos que agregaron contrariedad a la inserción.No obstante se procuró (al menos en el tiempo que duró la experiencia)introducir algunos cambios mínimos para dinamizar en algo la atención. Seaplicó el despistaje de casos a jerarquizar en sala de espera, para dar prioridad asu atención.

Lamentablemente cada paso que da el usuario en el hospital requiere que cuente condinero. Se paga para que la historia sea iniciada en recepción o retirada del fichero parauna nueva atención, se paga para la realización de cada examen de laboratorio (exceptoVIH y baciloscopía), se paga cada medicamento y cada elemento que se use para suatención, se paga para acceder a la internación.

Los pacientes internados reciben alimentos si la familia se los trae o, de lo contrario,ellos mismos cocinan con fuego sobre el piso en el entorno del hospital.

La atención de enfermería es irregular, no se percibe una línea de supervisión, si bieninforman que una de las técnicas ejerce la jefatura.

Los partos son atendidos por la enfermera obstetra; pero es sólo una, y no está previstocubrir las 24 horas. Los partos son atendidos por la enfermera que esté en el turno(técnica o auxiliar). Si la situación se complica, se llama al médico en servicio social yen ocasiones se recurre al ginecólogo cubano, a quien se va a buscar a su domicilio

37

fuera de su horario de atención. Muchas personas sin recursos piden atención, en latarde, en la casa de los cubanos y tratan de procurarse allí algún medicamento gratis.

Además de insuficiencia en la dotación de personal, se percibió ausentismo a distintosniveles. Fue difícil concretar una entrevista con el Director dado que no concurre adiario.

No fue posible realizar muchos de los exámenes para VIH solicitados por no contarseregularmente con la persona a cargo del programa.Los demás exámenes de laboratorio suelen realizarse a diario meced a la presencia de latécnica cubana; la funcionaria del MSPP falta con frecuencia. Para acceder a larealización de un hemoglucotest se le debe pagar a la funcionaria laboratorista que es lapropietaria del aparato y si se necesita insulina puede tenerla a la venta, de supropiedad, el funcionario de farmacia.

En reiteradas ocasiones fue necesario volver al hospital en la tarde para visitar a lospacientes internados. En ese horario se puede encontrar al residente o a una enfermera.Los pacientes a veces reciben la medicación a veces no. Es frecuente que no hayaenergía, por lo cual las vías intravenosas que se infiltran no se vuelven a instalar.Estas dificultades de la internación, los gastos que asume el paciente y que a veces noson bien aprovechados porque los tratamientos se administran irregularmente, lasdificultades en cuanto a higiene y a alimentación, la distorsión familiar que implica unainternación, son factores que distancian a la población del servicio.

La Dirección del Hospital de Port Salut solicitó a este grupo que se brindara atenciónde Medicina General en dos comunidades distantes del Hospital. Dado que laseguridad de los integrantes de la misión era responsabilidad del jerarca de la basePurificación, se solicitó su aprobación y además contar con la locomociónnecesaria para los desplazamientos.Esto no fue autorizado, por lo cual no se pudo llevar a cabo la actividad.

38

CONCLUSIONES-La población no tiene agua potable, no hay saneamiento, la alimentación esdeficiente.-Las familias tienen magros ingresos, no hay fuentes de trabajo.-La educación es privada y de calidad no evaluada.-La accesibilidad geográfica a los centros educativos y de atención de salud esdificultosa para miles de personas, y cuando la accesibilidad geográfica no es unproblema, lo es la económica.-La estructura sanitaria es insuficiente e inadecuada, con escasos recursos humanos (lascaracterísticas y nivel de cuya formación académica desconocemos, pero que se percibediferente a la de Uruguay), y escasos recursos materiales.-El sistema de salud cuenta con la colaboración de varias OrganizacionesInternacionales que no están coordinadas entre sí para unir esfuerzos.-Impresiona que la ayuda humanitaria (ropa, medicamentos) no llega a su destino.

RECOMENDACIONESEl objetivo de las acciones a realizar es mejorar la calidad de vida de la población másnecesitada en la zona Sur, respetando la dignidad de cada persona y sus costumbres.Dado los recursos humanos con que cuenta nuestro país, el grupo sugiere podercolaborar en la tarea de disminuir la incidencia de enfermedades prevenibles porvacunas, de enfermedades transmitidas por el agua, disminuir la mortalidad materno-infantil, promoviendo el control del embarazo y del parto, promoviendo el control delniño sano y la consulta precoz en la enfermedad, disminuir la prevalencia de ciertasenfermedades y sus consecuencias, como la hipertensión, bocio endémico, diabetes.Todas estas acciones se deberían realizar enmarcadas en el conocimiento y respeto delas diferencias culturales, propiciando la participación de los pobladores y colaborandocon los trabajadores de la salud locales para el logro de los objetivos.

Las diferentes formas de trabajar para alcanzar los objetivos pueden ser :1- en relación con el MSPP.2- “ “ “ “ “ y ONGs.3- en coordinación con las fuerzas de paz4- como núcleo aislado (esta opción no se considera adecuada).

Se recomienda unir las acciones solicitando la logística de las fuerzas de paz uruguayasya organizadas a través de la ONU en el sur de Haití, apoyando estructuras existentes deONGs , organizaciones religiosas, colaborando con dispensarios del MSPP donde faltenrecursos humanos, y utilizando las plantas físicas de escuelas y alcaldías para brindaratención improvisando policlínicas.Las acciones a realizar deberán estar coordinadas desde Uruguay con la OPS, el MSPPy las distintas organizaciones antes de llegar a Haití.

39

Estructura propuesta para el logro de objetivos:

$ PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Lugar de acción de la tarea se ubicará en Laborde y zonas aledañas como: Camp Perrin,Simon, Cavaillon, barrios carenciados de Les Cayes, y en Port Salut y su área deinfluencia.- (Anexo 1) La Organización ejecutora de dicho proyecto deberá proveer losmedios logísticos que posibiliten que cada equipo multidisciplinario cuente con unespacio físico común y con un medio de locomoción y combustible para podertrasladarse a los distintos lugares. Se coordinará esfuerzos con los alcaldes de las zonas,la Dirección de Salud regional, el contingente de paz uruguayo de la ONU, losencargados de distintas ONGs así como de dispensarios, directores de escuelas,integrantes de iglesias. Se recomienda analizar la posibilidad de realizar ademáspoliclínicas móviles en distintas escuelas e iglesias. Como se analizó, las escuelas eiglesias nuclean mucha gente, y posibilitan la divulgación de la colaboraciónhumanitaria.

Los recursos humanos sugeridos para los objetivos deseados son profesionales de lasalud médicos, enfermeras, parteras, higienistas ambientales. Se sugiere que se armenequipos interdisciplinarios de trabajo que puedan actuar distintos días por semana en lasdiferentes zonas del área a cubrir.

Se recomienda que el equipo de salud posea las siguientes características: formación enel primer nivel, experiencia de trabajo en la comunidad, que posean un perfil solidario,con capacidad de adaptación, que tengan conocimiento del idioma francés y esténdispuestos a aprender lo elemental del idioma creol haitiano antes de comenzar lamisión, y que algunos de ellos puedan manejar un vehículo.

Recursos materiales-Vestimenta de trabajo acorde al clima, aparatos de presión,estetoscopios, otoscopios, termómetros, balanza pediátrica, inhalocámaras, espéculosdescartables, guantes, Pinnard y doptone, materiales de curación (gasas, antisépticos,etc.) papelería necesaria.

Vacunas, medicamentos, paraclínicaSe plantea coordinar con la OPS la entrega de vacunas a la zona de acción con elcorrecto mantenimiento de la cadena de frío y coordinando con los dispensariosexistentes y las ONGs que realizan campañas de vacunación para poder dar cobertura ala mayoría de la población.

Se solicitará la medicación mínima para realizar la tarea en el primer nivel de atención:analgésicos menores, antiespasmódicos, antibióticos de primera línea, antihipertensivos,suero oral, sueros de uso i/v, antitérmicos de uso i/v, broncodilatadores, corticoides,hierro y ácido fólico en la embarazada.

Tirillas de glicemia, de orina, test rápido VDRL y VIH (uso en embarazadas ypoblación sintomática).

40

Posibilitar el acceso de personal de salud haitiano: médicos y enfermeras a sucapacitación en Uruguay para que posteriormente colaboren con tareas formativas en supaís.Dada la prevalencia de enfermedades transmitidas por el agua: campañas deinformación del manejo adecuado de la misma, proponiendo la accesibilidad del aguaapta para el consumo humano a la mayor cantidad de habitantes posible del sur de Haití.Ver anexo 2.

Medidas mínimas adecuadas para mejorar la situación del saneamiento y el correctomanejo de los residuos domiciliarios.

Instrumentación de campañas de educación y de fumigación en las zonas de influencia,para disminuir la cantidad de vectores.

Campañas de educación vial a realizar en escuelas, iglesias y lugares dondeestadísticamente se produce el mayor porcentaje de accidentes de transito. Promover lacorrecta señalización de calles, caminos y rutas.

Colaborar con la capacitación de los agentes de salud en las comunidades periféricas.

Campañas de detección de pacientes hipertensos dada la prevalencia de esta patología.Instrumentar acciones de screening y los pacientes detectados vincularlos a dispensarioso Centros de Salud.

Para mejorar los resultados obstétricos perinatales se necesita actuar desde mucho antesde iniciado el embarazo: planificación familiar, correcta alimentación, controlespreventivos de la mujer sana. Muchas patologías de embarazo y parto se pueden evitar ycon diagnóstico oportuno no llegan al desenlace fatal o la grave secuela.

$ SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Colaboración con el Hospital de la Inmaculada Concepción de Les CayesEl envío de personal de la salud a dicho hospital, conllevaría desarrollar programasespecíficos que actúen en coordinación con el hospital y la dirección de salud. Seproponen programas en el área de pediatría, cirugía y ginecobstetricia, con objetivos yun medio de acción basado en un cambio importante en la metodología de trabajo,incorporando protocolos diagnósticos y terapéuticos acordes a la escuela de medicinadel Uruguay. El grupo de trabajo opina que el accionar en el hospital perdería valor deno desarrollarse los programas específicos, planificados y evaluados..

# AREA PEDIATRICA: PROGRAMA NEONATAL

Se analiza un Proyecto que se propone realizarlo en conjunto con otras Organizacionesque demostraron interés sobre todo en el reacondicionamiento edilicio del lugar(asuntos civiles de las Fuerzas de Paz de Uruguay) Requiere el compromiso deinstituciones locales de la obtención de oxígeno sin costo así como generador de energíaeléctrica. Uruguay podría colaborar con los recursos humanos y parte del material deuso médico necesario.

41

- Objetivo: disminuir la mortalidad neonatal de los recién nacidos en el HospitalInmaculada Concepción de Les Cayes y de aquellos nacidos en domicilio que por algúnmotivo son trasladados al hospital

- Metodología: Proponer el acondicionamiento de la pequeña sala ya existente de 4X 4 metros que antes fuera usada para neonatología y la sala conjunta anexa queactualmente tiene 3 cunas grandes. Estas salas anexadas y reacondicionadas se usaríancomo sala de neonatología Requiere limpieza, pintar paredes y cielo raso, ventanas convidrio, mosquitero, pileta con agua , mesada de enfermería, reacondicionar las cunasexistentes, reparar las incubadoras donadas. Instrumentar un acuerdo con el MSPP para colaborar con el objetivo deseado siendonecesario el suministro de Oxígeno en forma continua y sin costo para el usuario ycontar con un generador de energía propio y con el gas oil necesario para sufuncionamiento

- Recursos humanos: Con las condiciones existentes se propondrá colaborar conmédicos neonatólogos con experiencia laboral y docente y enfermeros con experiencialaboral y docente. Este personal trabajará en acuerdo con el Hospital solicitando quepueda actuar según la experiencia de los profesionales uruguayos para el objetivodeseado.Se solicitará a la dirección del hospital un pediatra haitiano y una enfermera en elmismo horario que el personal uruguayo para poder compartir con ellos losconocimientos.Se coordinará el seguimiento del recién nacido al alta resaltando la importancia de loscontroles en salud de los niños.

Recursos, medicamentos y material de trabajo: Material para vías acorde a la edad delniño, antibióticos de uso en neonatología, sondas oro gástricas acorde a edad

# AREA DE CIRUGÍA: PROGRAMA QUIRÚRGICO

Objetivo: Dar respuesta a la demanda quirúrgica insatisfecha en el sur de Haití, conpropuestas de cambio en lo edilicio, recursos materiales y complementación de recursoshumanos, actualmente insuficientes.

A) EN LO EDILICIO

• Consultorios:

1 – Completar la reforma iniciada en el edificio destinado para consultorios quirúrgicos.Esto permitirá consultas simultáneas en un área adecuada, con sala de espera amplia yconsultorios con puertas y ventanas adecuadas. Adicionar a los consultorios piletas parael lavado de manos.

2 – Realizar rampa de acceso para sillas de rueda y eventualmente camillas.

3 – Realización de baños para damas y caballeros, con acceso desde la sala de espera.

42

4 – Utilizar una de las salas más amplias (donde se desarrolla la reunión la coordinaciónde la mañana) para realizar, en forma simultanea a la consulta de la especialidadquirúrgica correspondiente, charlas de promoción de la salud y prevención deenfermedades relacionadas. Se plantea utilizar para las mismas, personal de enfermería,promotoras de salud, médicos residentes que están realizando el año de medicina socialobligatoria, testimonios de pacientes, y cuando correspondiera, presencia delespecialista que se encuentra en consulta.

• Salas de internación:

1 – Realización de baños con acceso desde las respectivas salas.

2 – Realización de pileta para el lavado de manos del personal de salud, en cada una delas salas de internación.

3 – Construcción de enfermería limpia y sucia, adjunta a la sala de hombres, ampliandohacia el patio, para ser utilizadas por enfermería de las dos salas. La sala de mujeres porsus características no permite la ampliación de la misma.

4 – Mejora de la iluminación eléctrica.

5 – Acondicionar una sala que cuente con mesa, pileta, sistema para calentamiento de lacomida y heladera adecuada para la conservación de alimentos de los pacientesinternados. Para este fin se puede utilizar la habitación donde transitoriamente sedesarrollan las consultas quirúrgicas, estratégicamente ubicada entre las dos salas deinternación de hombres y mujeres y que será desafectada, con la reforma de los nuevosconsultorios.

• Block quirúrgico:

1 – Mejorar el acceso de pacientes. Se plantea un solo ingreso construyendo una salapre-ingreso para pacientes ambulatorios e internados, que permita el cambio decamillas. Esto es posible realizando un cerramiento entre el actual consultorioquirúrgico transitorio y la entrada de pacientes ambulatorios.

2 – Separación de la sala de entrada de personal, que se utiliza como estar médico y defuncionarios, de la sala de preparación de material, con mamparas herméticas queincluya vidrio para permitir una buena iluminación natural.

3 – Creación de un segundo vestuario para mujeres, con repartición de material livianodel cuarto de guardia que se encuentra dentro del block.

4 – Reparación del baño, dotándolo de agua por cañería y cisterna (que no funciona).

5 – Acondicionar la habitación frente a la sala de cirugía principal del block, paracentro de materiales, retirando todo el material del vestuario, armarios del corredorfrente al mismo y del corredor que comunica el sector lavado de manos con la sala depequeña cirugía.

43

6- Contiguo a esta habitación se plantea construir una pequeña sala para lavado dematerial quirúrgico y preparación para esterilización. Se evitará el lavado y secado al solen el patio de libre circulación como se realiza actualmente.

6 – Cambio de piletas de lavado de manos, retirando la actual que se encuentra en laentrada de camillas. Se sugiere utilizar las cañerías existentes al fondo, cerca de la salaprincipal, para la instalación de dos piletas que posean dos grifos adecuados para ellavado de manos.

B) RECURSOS MATERIALES

• Consultorios:

1 – Dotar a cada uno de los consultorios quirúrgicos de camilla, escritorio, 3 sillas ycarro de curaciones. Adecuación de lo existente a las necesidades planteadas.

2 – Proporcionar material adecuado a ser utilizado en los consultorios: guantes estériles,gasas estériles, antisépticos, caja de pequeña cirugía, papel de camilla, etc.

• Salas de internación:

1 – Separación de las camas con cortinas, preservando la intimidad de los pacientes.

2 – Se asignará dos camas por sala, aisladas de las demás con mamparas, destinadas arecuperación post-anestésica.

3 – Dotar de tejido mosquitero a todas las aperturas de las salas.

4 – Proporcionar 3 camas articuladas a cada sala de internación.5 – Dotar de 1 silla de ruedas y de una camilla de traslado con barandas para cada unade las salas.

6 – Dos carros de curaciones para cada una de las salas, para realización de curacionesde heridas limpias y contaminadas por separado, con materiales adecuados decuraciones.

7 – Medicación básica de urgencia, analgésicos, antiespasmódicos, antitérmicos parauso v/o, i/m e i/v.

• Block quirúrgico:

1 – Dotar a las 2 mesas de operaciones existentes para cirugía con anestesia general dedado, vástago y valvas de García-Capurro (para cirugía abdominal).

2 – Un Cardiodesfibrilador con batería recargable.

3 – Arreglo del carro principal de anestesia. Dotar al hospital de anestésicos adecuadosde acuerdo a requerimientos mínimos actuales.

4 – Arreglo de la cialítica principal de la sala mayor de cirugía.

44

5 – Arreglo del aire acondicionado de la sala menor para cirugía con anestesia general,dado que se congelan los filtros frecuentemente.

6 – Dos cajas de instrumental para cirugía mayor abdominal de urgencia y decoordinación. Una caja de instrumental para cirugía vascular y otra para cirugía detórax de urgencia.

7 – Equipos quirúrgicos adecuados y visiblemente identificados y numerados para evitarsu extravío.

8 – Dos muebles casilleros para ambos vestuarios.

C) RECURSOS HUMANOS

1 – Proporcionar un mínimo de tres médicos anestesistas formados para la asistencia deurgencia y coordinación, así como para la capacitación de los técnicos en anestesia yeventualmente docencia a rotaciones de residentes de anestesia haitianos.

2 – Proporcionar un mínimo de tres cirujanos formados para actuar con el equipo decirujanos haitianos y cubanos, que permitan aumentar cuali-cuantitativamente lasintervenciones en Les Cayes, Port Salut y otras ciudades del sur de Haití, mejorando lasdemandas insatisfechas. En Les Cayes, por ser la ciudad de referencia del sur de Haití,se propone duplicar las horas de salas de operaciones de coordinación, aumentar elnúmero de intervenciones quirúrgicas y operar patologías que actualmente sonderivadas a Puerto Príncipe, de las cuales un porcentaje importante no se concreta porno poderse realizar el traslado.

En Port Salut se propone consultas e intervenciones de coordinación dos veces porsemana. Se plantea realizar cirugía corriente y pequeña cirugía, las demás seránderivadas al hospital de Les Cayes.

Los cirujanos actuarán en coordinación de referencia y contra-referencia con losequipos del primer nivel, para captación, estudio, resolución y seguimiento de pacientescon patologías quirúrgicas. Participarán de las actividades de promoción de salud yprevención de enfermedades relacionadas a su especialidad. Deberán participar en ladocencia de los médicos que cursan el último año de medicina social y eventualmenteen las rotaciones de residentes de cirugía haitianos.

El equipo anestésico-quirúrgico supervisará las reformas edilicias y la correctautilización de materiales que se proporcionará de acuerdo a las sugerencias del presenteinforme. Confeccionará un adelanto de informe quincenal para la OPS de Haití y la deUruguay, así como al MSPP y MSP de ambos países.

Se propone que el programa se desarrolle mientras dure la misión de paz de laMinustah, con rotaciones de un mínimo de 45 días y máximo de tres meses, dado laintensidad del trabajo a desarrollar.

45

# AREA GINECOBSTETRICA: PROGRAMA GENERAL

Objetivo: Condiciones ambientales que favorezcan el descenso de la mortalidadmaterna y neonatal precoz.

Adecuación arquitectónica:

a) Sala de partos. Debe estar separada de sala general, con antesala, pileta con agua nocontaminada, vestuario para uso del personal que asiste los partos, etc. En el casoconcreto del hospital Immaculée Conception, puede anexarse al block quirúrgico paraaprovechar las áreas comunes. La dificultad de esta opción es la distancia que hay entrela sala de preparto y el block (aproximadamente 100 m a través del patio).

b) Sala general. Debe tener baños para pacientes y personal, duchas para pacientes,enfermería “sucia” y “limpia” compartimentadas.

c) En todas las áreas tener agua potable y luz eléctrica permanente.

Material de trabajo:• Instrumental quirúrgico: cajas de partos y legrados• Cámpos estériles• Ropa para personal y pacientes• Monitores

Block quirúrgico: las mejoras planteadas para esta área son las mismas que se handesarrollado en el área de cirugía.

Recomendaciones generales: esmerar la limpieza, cumplir con los controles vitales,mantener buenos registros.

Recursos humanos: contar con un número adecuado de ginecólogos, que durante lasguardias también realicen el control del trabajo de parto y la asistencia oportuna entodas las complicaciones de los mismos.

Funcionalmente:• Control del trabajo de parto con monitoreo clínico. Auscultación de latidos

fetales, control de las contracciones y la dilatación; deseable monitoreoelectronico. Esto requiere una mayor supervisión del personal de salud yparticipación activa de los médicos.

• Efectuar los legrados en block quirúrgico, en condiciones adecuadas y con anestesia general.

46

• Talleres de actualización y motivación del control del trabajo de parto yasistencia al recién nacido. Sabemos que no hay parteras formadas en Haití, estees otro punto donde actuar. Este sería otro lugar de incidencia educacional através de seminarios, posible entrenamiento y apoyo médico, para mejorar laasistencia del parto y recién nacido, y disminuir el altísimo porcentaje de óbitos.

• Trabajar en la coordinación para la referencia y contra referencia de aquellaspacientes con riesgo obstétrico perinatal o exámenes de segundo nivel que serequieran. Como también en las actualizaciones médicas y las pautas dediagnóstico y tratamiento en armonía con los centros periféricos.

47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GUERRA IGLESIAS, Rolando; TORRES ARGÜELLO, Yadira "Guía de Kreyolpara loscooperantes cubanos en Haití". Trabajo presentado en las V Jornadas CientíficasCubano-Haitianas en el Departamento Sur. Noviembre 2004

"GUÍA DEL MUNDO" 14ª Edición 2005-2006 Ediciones G 3

KARABORNI, Najet; Objectif du millenaire pour le developpement: Haití, Rapport National (2004).

RAMOS CALERO, Enrique "Enfermería Comunitaria, Métodos y Técnicas" EditorialDAE, sl España 2000.

SAN MARTIN, Hernán "Manual de Salud Pública y Medicina Preventiva" EditorialMASSON, S.A. París 1986.

INFORME "Diagnóstico Ambiental Participativo de la Comuna de Port Salut"..Brigada Médica Cubana con la colaboración de los jóvenes del Ecoclub; Enero -Setiembre de 2005.

"Informe sobre el agua" OSE Uruguay