INFORME MEDICO RADIOLOGICO

El informe radiológico en lo que a mí respecta es en esencia un elemento de comunicación eficaz entreel radiólogo y el médico solicitante sobre la información obtenida en una exploración, además de ser un documento medicolegal, , ya que el radiólogo es, en esencia, un consultor médico cuya actividad fundamental se dirige al diagnóstico de los procesos patológicos de los pacientes.

Para ello es de suma importancia disponer de los datos clínicos del paciente, ya que ésto ayuda a determinar la técnica, protocolo y tipo de estudio a realizar en una exploración , permite optimizar la interpretación de las imágenes obtenidas porque se conoce lo que se busca , influye en las recomendaciones para modificar o ampliar el seguimiento del proceso , además permite optimizar la relación coste/ beneficio y orientar nuestra opinión final en función de la patología sospechada. Lastimosamente en nuestro ámbito hospitalario en la mayoría de las ocasiones este requisito es muy difícil de cumplir ya que por diversos motivos que no vienen al caso los médicos tratantes no nos proporcionan la información necesaria para redactar un informe radiológico completo.

En un informe radiológico completo debe constar;

1-Datos demográficos del paciente y todos aquellos datos que permitan su identificación y localización.2- Un resumen de la información clínica relevante proporcionada por el médico. Si no existe tal información, su falta debe hacerse constar en el informe por las implicancias medicolegales que esto pueda acarrear.3-. Descripción detallada de la exploración realizada y medio de contraste utilizado (tipo, dosis,velocidad, retrasos), así como si ha habido alguna reacción alérgica y su tratamiento.4- Descripción detallada y fiable de los hallazgos. Responder a la justificación clínica que originó la exploración. Los hallazgos negativos pertinentes deben mencionarse. Comparación con los estudios previos relevantes cuando sea posible y necesario. Descripción de las limitaciones del estudio, si existieran.5- Conclusión o diagnóstico final, corto, con todos los elementos pertinentes a la enfermedad. . Lo sustancial de un informe radiológico es la interpretación que el radiólogo hace de los hallazgos patológicos observados, y su jerarquización ordenados por orden de importancia, , comenzando por lo relacionado directamente con la enfermedad más relevante. Cuando con los hallazgos de la exploración no sea posible llegar a un diagnóstico de probabilidad, puede hacerse un breve diagnóstico diferencial, de dos o tres posibilidades como máximo.6- Proponer, si es preciso, otros estudios o técnicas adicionales, o una actitud de seguimiento.

En cuanto a la parte descriptiva del informe debe incluir toda información relevante al hallazgo encontrado, es importante cuantificar las lesiones en su extensión y severidad, midiendo los diámetros mayores de las lesiones relevantes y graduando la importancia o gravedad de cada hallazgo. Debemos mencionar en los estudios de estadificación el tamaño, la localización, y la categorización TNM radiológica. Esta práctica aumentará nuestra credibilidad, nos ganaremos la confianza del médico tratante y anulará o atenuará su necesidad de interpretar las pruebas radiológicas, algo que hoy en día ocurre con mucha frecuencia y acarrea errores interpretativos graves, que fuimos testigos en nuestro hospital en más de una ocasión.

Los diferentes criterios que se manejan en las diversas literaturas sobre si en los informes radiológico el radiólogo debe limitarse a describir los hallazgos o debe, además, interpretarlos y emitir un diagnostico final, en mi opinión y practica personal diaria debemos presentar una conclusión diagnostica ya que como médicos estamos capacitados para relacionar los hallazgos imagenológicos con los datos clínicos e

interpretarlos en el contexto individual de cada paciente para llegar a una conclusión que oriente al médico tratante y así pueda dirigir el tratamiento necesario en cada patología.

La redacción de este informe radiológico debe ser claro , correcto, conciso, completo, consistente y lleno de conocimiento, demostrando el nivel de confianza del radiólogo, debe reflejar la conclusión de su actividad y su producto final, y actuar como enlace entre el comienzo y la solución de la enfermedad

También debo señalar la importancia del control de calidad del informe radiológico antes de enviarlo para evitar errores principalmente gramaticales y que impliquen consecuencias graves para la salud del paciente.

Por último pero no menos importante el radiólogo, y cualquier otro médico de cualquier especialidad debe evitar desprestigiar un informe previo negativo realizado por otro profesional cuando detecta una lesión y, conociendo su localización, ésta ya fuera apreciable con anterioridad es además un deber ético evitar utilizar términos o frases inapropiadas para referirnos al colega aún cuando el pedido del estudio radiológico esté mal confeccionado o haya incurrido en otro error , además debido al carácter público que poseen los informes radiológicos no debemos referirnos al paciente o a las dificultades que presenta su estudio con términos hirientes y descorteses .

Dra. Claudia C. Amarilla Ramírez.

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