INSTITUTO DE CIENCIAS NEUROLGICAS

INFORME NEUROPSICOLGICO

H.C.: ................. Consulta ExternaSala .......................

I.DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos

: ..................................................

Sexo

: Masculino Femenino

Edad

: ...... aos

Fecha de Nacimiento

: ..... de ..................... de 19..

Lugar de Nacimiento

: ...................

Procedencia

: ...................

Grado de Instruccin

: Grado Ao de Primaria Secundaria Superior

Nmero de Hermanos: ............. hermanos

Lugar que ocupa entre hnos.: ............. lugar

Ocupacin

: ....................................

Estado Civil

: Solteroa, sin hijos Casadoa ViudoaDivorc

Nmero de hijos : ............. hijos

Religin

: CatlicaAdventistaTestigo de JehovMorm

Domicilio

: ...................................................................

...................................................................

Informantes

: Directo

Indirecto:

...................................................................

...................................................................

_______________________________________________________________

Referidoa por

: Dr a ........................................

Examinadoa por

: Int. Ps. Edward Mendoza Tafur.Fechas de Evaluacin: ................ del 2003.

II.MOTIVO DE CONSULTA

Mdico tratante, solicita evaluacin neuropsicolgica a paciente.

III.PRUEBAS Y/O TCNICAS APLICADAS:

Escala de Inteligencia de Wechsler Pre Escolares y Primaria (WPPSI - R)

Escala de Inteligencia de Wechsler para Nios (WISC - R III)

Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS - R III)

Escala de Inteligencia Stanford-Binet.

Mini Mental State Examination (Folstein) Escala de Demencia (Blessed)

Escala de Deterioro Global (GDS)

Test del Reloj.

Test de las Monedas.

Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil (CUMANIN)

Escala de Madurez Mental de Columbia.

Test de Matrices Progresivas de Raven.

Test Guestltico Visomotor de Bender.

Test de Retencin Visual de Benton (Forma: .., Admin.: ...)

Test de Copia de una Figura Compleja (Rey - Osterrieth)

Test de las Figuras Geomtricas de Gessell.

Protocolo de Exploracin Gnosia Praxia.

Protocolo de Habilidades Bsicas y Comunicativas (Fundacin Mc Arthur)

Protocolo de Exploracin del Lenguaje.

Examen para las Afasias Mi Alfa.

Prueba de Vocabulario de Peabody.

Token Test (Vignolo)

Test de Tachado.

Test de Percepcin de Diferencias (Caras)

Test de Thursthone.

Test de Colores y Palabras (STROOP)

Test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey)

Escala de Memoria de Wechsler.

Prueba de Memoria de Fuchs.

Protocolo de Evaluacin de la Memoria de Signoret.

Escala del Desarrollo Psicomotor de Denver.

Escala de Evaluacin Conductual (Kozloff)

Escala de Madurez Social de Vineland.

Escala de Evaluacin de la Relacin Madre Nio (Roth)

Prueba de Frases Incompletas de Sacks.

Prueba de Frases Incompletas de Forer.

Escala de Autovaloracin de la Ansiedad de Zung.

Escala de Autovaloracin de la Depresin de Zung.

Inventario Multiaxial Clnico Millon II.

Mini Mult 82.

Psicodiagnstico de Rorschach.

Test de dibujo de la Figura Humana para Nios (Koppitz)

Test de dibujo de la Figura Humana (K. Machover)

Test de dibujo de la Familia (Corman)

Test de dibujo de la Persona bajo la Lluvia.

Test de dibujo de Casa, rbol y Persona.

Examen Psicopatolgico.

Protocolo de Exploracin del Lbulo Pre-Frontal.

Protocolo de Exploracin del Lbulo Frontal.

Protocolo de Exploracin del Lbulo Temporal.

Protocolo de Exploracin del Lbulo Parietal.

Protocolo de Exploracin del Lbulo Occipital.

IV.OBSERVACIONES:

DESCRIPCIN FSICA.

El La examinadoa es de aproximadamente 1,.... m. de estatura, de raza mestiza negra blanca, tez blanca clara triguea oscura, cabello negro rubio castao claro oscuro rojizo cano, lacio ondeado crespo y corto largo, normocfalo macrocfalo microcfalo, cara larga ovalada angulosa, frente corta amplia, cejas ralas pobladas, ojos pardos claros oscuros negros verdes azules, rasgados (refiere dficit visual, pero durante las evaluaciones no utiliza anteojos), nariz pequea mediana grande y delgada gruesa (usa bigote), boca pequea mediana grande, orejas de morfologa e implantacin normal.

De contextura delgada normotipa gruesa, extremidades superiores e inferiores en adecuada proporcin con el cuerpo.

Durante las sesiones, viste de manera no acorde a su edad, sexo y a la estacin, con aseo inadecuado y a la observacin no aparenta la edad que tiene.

OBSERVACIN DE CONDUCTA.

El La examinadoa durante las sesiones, se mostr poco no colaboradora y no dispuestoa a realizar las actividades que se le solicitaban.

Su lenguaje no es poco fluido (bradilalia) y poco claro (hipofona), con sin iniciativa de intervenir en el dilogo de forma espontnea, su tono de voz es bajo adecuado alto y con sin dificultades en la articulacin (disartria, tartamudeo, tartajeo) ni as como en la recepcin del mismo (acusia, hipoacusia, presbiacusia), presentando disminucin en la velocidad de su nivel de procesamiento de informacin (bradipsiquia)

Con hbito de trabajo lento rpido y cuidadoso, ante las dificultades, expresa la tensin que stas le ocasionan, mediante sincinecias (frota sus manos, se toca la cabeza, taconea el piso), presentando bajo adecuado nivel de tolerancia a la frustracin.

V.ANTECEDENTES PERSONALES.

La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos sobre su nacimiento y niez, slo dan la idea de un embarazo y parto sin complicaciones, as como un desarrollo psicomotor aparentemente normal.

Etapa Pre Natal.

La madre del de la examinadoa, refiere que el embarazo no fue planificado y con sin complicaciones, no teniendo todos sus controles mdicos y no estando expuesta a enfermedades infecciosas y/o eruptivas o a sustancias txicas (alcohol, drogas o tabaco)

Etapa Peri Natal.

Naci por parto eutcico distcico (cesrea), a pre post trmino, (prematuro) (post maduro), a los ... meses, no llorando inmediatamente al nacer, con un peso de ........... gr. y una talla de ....... cm., con coloracin rosada morada (cianosis) y con un APGAR dentro de los parmetros de normalidad.

Etapa Post Natal.

El padre y la madre los padres del examinadoa, refieren un desarrollo psicomotor aparentemente normal, con las siguientes caractersticas:Levant la cabeza

:

Logr sentarse

:

Empez a gatear

:

Consigui la bipedestacin

:

Alcanz la locomocin

:

Comenz a emitir sus primeras palabras:

Comenz a hablar

:

Control esfnteres

:

Constelacin Familiar.

Conformada por los padres del de la examinadoa, el padre, el Sr. ............................................................................................................... (....) y la madre, su esposoa la Sra. ................................................(....), y sus hijos: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dinmica Familiar:

Dinmica familiar disfuncional conflictiva ..............................................................................................................................................................................................................................................................

Enfermedades:

No refiere mayores datos sobre enfermedades

..............................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................

Accidentes:

No refiere mayores datos sobre accidentes

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Historia Educacional y Laboral:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Antecedentes:

........................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................VI.PROBLEMA ACTUAL.

El padre La madre los padres esposoa del de la examinadoa refieren:...............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................

VII.RESULTADOS:

1.rea Intelectual.

No se pudo evaluar completamente por presentar l la examinadoa, problemas en su comprensin y expresin verbal.

El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en la categora diagnstica de Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior, con resultados parciales, en la Escala Verbal, un C.I. de ..... y en la Escala Ejecutiva un C.I. de ....., correspondindoles en ambos casos las categoras diagnsticas de Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior, respectivamente.

Evidencia un C.I. Potencial de......., que loa ubica en la categora diagnstica de ................................, con una Edad Mental de ..... aos, ..... meses y ..... das, que con respecto a su Edad Cronolgica de ..... aos, ..... meses y ..... das, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... aos, ..... meses y ..... das.

No Se aprecia interferencia emocional, durante el desarrollo de la prueba. No Evidencia ..... % de ndice de posible evidente deterioro mental.

En el anlisis del dispersigrama, se observan puntuaciones altas en ..........................................................................................................................................................................................................., puntuaciones promedio en .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................; as como puntuaciones bajas en..............................................................................................................

(WPPSI-Verbal):

Asimilacin de experiencias, Comprensin y fluidez verbal, Clculo y razonamiento numricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Interpretacin de situaciones sociales, Atencin concentrada.

(WPPSI Ejecutiva):Facilidad para el aprendizaje, Percepcin de detalles, Concepcin de modelos espaciales, Habilidad perceptivo-visual y motora, Reproduccin de modelos abstractos.

(WISC-R - Verbal):Memoria remota, Comprensin y adaptacin a situaciones sociales, Razonamiento y clculo numricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Comprensin y fluidez verbal.

(WISC-R-Escala Ejecutiva):Memoria y agudeza visuales, Captacin de secuencias causales, Coordinacin visomotora, Orientacin y estructuracin espacial, Rapidez motora.

(WAIS Verbal):

Memoria remota, Comprensin y adaptacin a situaciones sociales, Razonamiento y clculo numricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Atencin concentrada, Comprensin y fluidez verbal.

(WAIS Ejecutiva):

Rapidez motora, Memoria y agudeza visuales, Relaciones espaciales, Captacin de secuencias causales, Orientacin y estructuracin espacial.

El examinado obtiene actualmente un C.I. Total de ...., que lo ubica en la categora diagnstica de ..............................................., con una Edad Mental de ... aos y ... meses, que con respecto a su Edad Cronolgica de ... aos y ... meses, presenta un retraso maduracional de ... aos y ... meses.

Segn la Escala de Inteligencia Stanford Binet, sus logros son los siguientes:

a.-) Comprensin General: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando reconocer partes del cuerpo, obedecer ordenes sencillas e identificar imgenes.

b.-) Habilidad Visomotora: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando colocar de manera correcta, las piezas del tablero de formas geomtricas, construir la torre de bloques, insertar cuentas, realizar el puente de cubos, copiar un circulo, dibujar un lnea vertical, clasificar botones, completar la figura de un hombre, doblar el papel, copiar un tringulo, un cuadrado y recorrer un laberintos.

c.-) Memoria y Concentracin: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando repetir dos dgitos, nombrar objetos de memoria y comprender ordenes complejas.

d.-) Vocabulario y Fluidez Verbal: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando un vocabulario de imgenes de hasta ... aciertos , logrando combinar palabras, nombrar objetos, describir grabados, establecer analogas y realizar definiciones.

e.-) Juicio y Razonamiento: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando identificar objetos por su uso, comparar tamaos, armar rompecabezas de dos piezas, discriminar figuras de animales, establecer semejanzas y diferencias, discriminar formas, realizar comparaciones estticas y completar figuras incompletas.

2.rea Neuropsicolgica:

2.1.

Atencin y Concentracin: Procesos conservados disminuidos deficitarios para mantener y organizar su actividad psquica.

Atencin selectiva..... , Atencin dividida ....., Atencin sostenida ......

Conservadas disminuidas.

2.2. Lenguaje:

Expresivo: Bajo Adecuado Alto tono de voz, lenguaje poco no claro (hipofona) y no fluente (bradilalia), no presenta iniciativa en el dilogo, con sin dificultad para construir oraciones, as como para articularlas (disartria, tartamudeo, tartajeo)

Automtico: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden directo e inverso, presentando dificultades en su capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden inverso.

Repetitivo: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para conservar y reproducir inmediatamente series de palabras, frases simples y oraciones.

Comprensivo: No Entiende y no ejecuta consignas simples, y complejas, presentando dificultades para entender y ejecutar consignas complejas.

Denominativo: Adecuada disminuida deficitaria capacidad para nombrar objetos o especimenes de conocimiento directo o indirecto.

Lectura: No Reconoce y no pronuncia sin dificultad letras, slabas, palabras, frases y oraciones. Escritura: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para realizar escritos al dictado, as como ms no espontneamente, no presentando dificultades en la trascripcin. Clculo: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para operar matemticamente los datos en forma mental y escrita.

2.3.Gnosia / Percepcin:

Visual: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminacin slo de objetos y figuras familiares, formas geomtricas, colores, grafemas y morfemas, figuras mezcladas y camufladas; realiza la descripcin analtica y ms no sinttica, de un grfico o escena.

Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente percepcin auditiva, no identifica y/o discrimina los sonidos y no localiza su fuente de origen, as como no es capaz de reproducir adecuadamente sonidos onomatopyicos o mecnicos.

Tctil: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminacin de formas, tamaos y texturas, puntos de estimulacin; as como reconocimiento de grafismos en zonas de su esquema corporal.

2.4.Somatognosia: No Localiza sin con dificultad, segmentos finos y gruesos, de su esquema corporal.

2.5.Lateralidad: No Discrimina con sin dificultad derecha izquierda y presenta dominancia manual, ocular y podal derecha izquierda (no evidencia historia familiar de zurdera y/o dominancia contrariada)

2.6.Memoria:

Visual: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad mnsica visual inmediata y ms no a corto plazo.

Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad mnsica auditiva inmediata y ms no a corto plazo, para evocar estmulos simples (palabras) y complejos (nmeros)

Con sin presencia de parafasias fonmicas semnticas, siendo su estrategia de almacenamiento, la primaca rescencia, con presencia de falsos reconocimientos de carcter fonmico y semntico; presentando adecuada disminuida deficitaria ausente capacidad para el aprendizaje asociativo.

De Trabajo: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que se consolidaron durante una prctica continua, no logrndose expresar eficazmente en la actualidad. Implcita (Memoria Semntica): Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin terica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general) Explcita (Memoria Episdica): Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin y evocacin voluntaria y espontnea de experiencias vividas, propias, personales. Procedimental: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin ordenada y planificada, de secuencias motoras de accin, especficas para una tarea. Espacial: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin, de zonas geogrficas previamente conocidas, as como sus sistemas de coordenadas referenciales.2.7.Orientacin Temporo Espacial:

No Se encuentra orientadoa en tiempo, espacio y persona.

2.8.Praxia / Coordinacin Motora:

Ideomotora: No Realiza gestos simples a nivel simblico y ni a nivel imitativo y as como no presenta adecuada capacidad para realizar acciones simples a la orden.

Ideatoria: No Realiza la secuencia de una serie de gestos simples, necesarios para la ejecucin de una accin compleja, no presentando dificultades en su capacidad para planificar actividades y/o acciones para conseguir un objetivo complejo.

Constructiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente actividad constructiva, no slo es capaz de reproducir adecuadamente figuras simples tridimensionales y complejas tridimensionales, as como ms no presentando dificultades para reproducir figuras de complejidad creciente; no presentando adecuada representacin de planos y/o localizaciones geogrficas conocidas, a peticin, as como inadecuada performance en la resolucin de laberintos.

De la Marcha: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente coordinacin en miembros superiores e inferiores para la locomocin.

Del Vestir: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente estructuracin de la secuencia del vestir.

Bucofacial: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad para la realizacin de gestos (soplar, silbar, fruncir el ceo)

Gruesa: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente coordinacin en segmentos mayores de su esquema corporal, para la adopcin de posturas (sedentacin, bipedestacin o equilibrio esttico), y actividades como locomocin (equilibrio dinmico), correr, saltar en uno o dos pies; as como acciones de tipo manipulativas de objetos grandes.

Fina: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente destreza manual, para realizar actos motores de nivel complejo (atarse los pasadores de los zapatos, enhebrar el hilo en una aguja, deslizar barajas de una mano a otra, cortar con tijeras), trazos de figuras y/o grafismos, as como representaciones del movimiento en el espacio.

Viso Motora: Evidencia un nivel de maduracin, correspondiente a una Edad Maduracional de ..... aos, ..... meses y ..... das, que con respecto a su Edad Cronolgica de ..... aos, ..... meses y ..... das, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... aos, ..... meses y..... das.

3.rea de Personalidad / Socio Emocional:

El La examinadoa se presenta como una persona.........................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VIII.INDICADORES DIAGNSTICOS:

C.I. Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior.

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

IX.CONCLUSIN DIAGNSTICA.

El La examinadoa en el momento actual, se desempea con un funcionamiento intelectual de nivel Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior.

Los indicadores diagnsticos no sugieren probable compromiso neuropsicolgico en reas..................................................................................... ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

F......... ....................................................................

X.RECOMENDACIONES:

Control Neurolgico.

Orientacin Psicolgica Individual.

Terapia Psicolgica Individual.

Orientacin Psicolgica Familiar.

Terapia Psicolgica Familiar.

Terapia de Modificacin de Conducta.

Apoyo Psico-Pedaggico.

Terapia Ocupacional.

Rehabilitacin Neuropsicolgica.

nterconsulta a Psiquiatra.

Control Neuropsicolgico dentro de seis meses.

Control Neuropsicolgico dentro de doce meses.

Cusco, ..................... del 2015.