Grupo Nacional Provincial, S.A. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, Mxico D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Gastos Mdicos

Informe mdicoEste formato debe ser llenado y firmado por el mdico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. Este documento no ser vlido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

TrmiteProgramacin de ciruga Programacin de tratamiento mdico Reembolso

Ficha de identificacin Nombre del pacienteApellido paterno Sexo M F Edad Apellido materno No. de Pliza Causa de atencin Embarazo Enfermedad Nombre(s)

Fecha de nacimientoda mes ao

Accidente

Historia clnica (especificar tiempo de evolucin)Antecedentes personales patolgicos Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes gineco-obsttricos

Antecedentes perinatales (si es necesario)

Padecimiento actualDe acuerdo a la historia clnica y a la evolucin natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del padecimiento Fecha de inicioda mes ao

Cdigo ICD

Diagnstico(s) definitivo(s)

Fecha de diagnsticoda mes ao

Tipo de padecimientoSe le ha relacionado con algn otro padecimiento? Congnito Adquirido Agudo Crnico S No Cul? Resultado de exploracin fsica y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnstico)

402087v7An.p65-oct06

40 20 87

www.gnp.com.mx

TratamientoCPT4. Slo como referencia Descripcin del tratamiento Fecha de inicioda mes ao

Complicaciones S No

Descripcin de complicaciones

Informacin adicional

Nombre del hospital

Ciudad

Estado

Tipo de estancia Urgencia Hospitalaria Corta estancia / ambulatoria

Fecha de ingresoda mes ao

Datos de el (los) mdico(s) que participan en la intervencin o como interconsultante(s)Apellido paterno Especialidad Telfono Apellido paterno Especialidad Apellido paterno Especialidad Celular Apellido materno Cdula profesional Apellido materno Cdula profesional Apellido materno Cdula profesional Fax Nombre(s) Cdula de especialidad o certificacin Radiolocalizador Nombre(s) Cdula de especialidad o certificacin Nombre(s) Cdula de especialidad o certificacin Tipo de participacin Presupuesto

Correo electrnico (si cuenta con l) Tipo de participacin Presupuesto Tipo de participacin Presupuesto

La informacin asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluacin mdica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios mdicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, asimismo, por las referencias del propio paciente o de sus familiares.

Lugar y fecha

Nombre y firma del mdico tratante

40 20 87

Grupo Nacional Provincial, S.A. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, Mxico D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

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Aviso de accidente o enfermedad (Reembolso, programacin de servicios y/o tratamiento mdico)Este cuestionario deber ser llenado segn aplique con informacin correcta, detallada, firmado por el Asegurado. Por el hecho de proporcionar este formulario, la Compaa no queda obligada a admitir la validez de la reclamacin, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la pliza. Este documento no ser vlido con tachaduras y/o enmendaduras. Pliza No.da

Fechames ao

I. Datos del Asegurado titularApellido paternoletras ao mes da

Apellido maternohomoclave

Nombre(s) Sexo F

Cdigo cliente o No. de certificado Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) M

R.F.C.

(si cuenta con ella)

CURP (si cuenta con ella)

Estado civil S C

Ocupacin actual D V UL S No Definir cargo:

Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrnico (si cuenta con l)

El Asegurado desempea o ha desempeado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los ltimos cuatro aos?

Domicilio particularCalle Colonia Municipio o delegacin Ciudad o poblacin Entidad federativa Pas No. exterior C.P.clave lada

No. interior

Telfono

II. Datos del Asegurado afectado (en caso de ser distinto al Asegurado titular)Apellido paternoletras ao mes da

Apellido maternohomoclave

Nombre(s) Parentesco con el titular

Cdigo cliente o No. de certificado Sexo F No. exterior C.P. Estado civil S C No. interior

R.F.C.

(si cuenta con ella)

Ocupacin

M

D

Domicilio (en caso de ser distinto al del Asegurado titular)Calle Colonia Municipio o delegacin Ciudad o poblacin Entidad federativa Pas

clave lada

Telfono

Lugar donde recibi la atencinEstado Municipio o delegacin

III. Datos del contratante persona fsica (en caso de ser distinto al Asegurado titular)Apellido paternoletras ao mes da

Apellido maternohomoclave(si cuenta con ella)

Nombre(s) Sexo F

Cdigo cliente (si cuenta con l) Nacionalidad (si es distinta a la mexicana) M

R.F.C.

CURP (si cuenta con ella)

Ocupacin actual

Actividad o giro del negocio donde trabaja S No Definir cargo:

Correo electrnico (si cuenta con l) Relacin con el solicitante titular

El contratante desempea o ha desempeado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los ltimos cuatro aos?

Contratante (en caso de existir como persona moral)Razn socialletras ao mes da homoclave

Cdigo cliente (si cuenta con l) Giro mercantil, actividad u objeto social Correo electrnico o pgina de internet (si cuenta con ella)

R.F.C.

Nombre del representante legalApellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Domicilio del contratante (persona fsica o moral)Calle Colonia Municipio o delegacin402087v7An.p65-oct06

No. exterior C.P. Ciudad o poblacin Entidad federativa Pas (si es distinto a Mxico)clave lada

No. interior

Telfono

40 20 87

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Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en sta u otra compaa? Tipo de reclamacin Se trata de: Accidente Enfermedad Embarazo Si es accidente detllese cmo y cundo ocurri? Inicial Complementaria

No. de reclamacin

Indique diagnstico motivo de su reclamacin

Fecha del accidente o inicio del padecimiento

da

mes

ao

En caso de accidente Nombre de la Compaa Cobertura Suma Asegurada (GM) Pliza No. automovilstico existe seguro S No del (de los) automvil(es)? Anexar copia de la actuacin del Ministerio Pblico o comprobante y/o reporte recibido de la Compaa, as como interpretacin de estudios realizados. Hospital donde se internar Nombre del mdico A travs de qu medio le fue referido el mdico? GNP Seguros Hospital Otro Especialidad Datos de ingreso programadohora da mes ao

Se encuentra en convenio con esta Compaa? S No

Mediante este documento declaro que toda la informacin vertida en l es verdadera y est acorde con los antecedentes mdicos que conozco, y me hago responsable de sus consecuencias.

Nombre y firma del Asegurado y/o Contratante

Nombre del agente

Clave

Telfono

Estado

Asistencia Lnea AzulCon gusto lo atenderemos los 365 das del ao, las 24 hrs. del da, proporcionndole los siguientes beneficios: Orientacin sobre el funcionamiento de su pliza. Informacin sobre los mdicos que forman parte del Crculo Mdico. Orientacin mdica telefnica sin costo, proporcionada por Mdica Mvil. Informacin sobre hospitales en convenio. Informacin sobre proveedores mdicos que ofrecen precios preferenciales. Informacin sobre el seguimiento de su trmite.

5227 3333 01 800 001 920040 20 87

Ciudad de Mxico Sin costo Nacional

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