M F Embarazo Enfermedad Accidente

Informe médico

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D.in

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Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Trámite

Ficha de identificación

Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Sexo

Antecedentes personales patológicos

Gastos Médicos

De acuerdo a la historia clínica y a la evolución natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del padecimiento

Código ICD Diagnóstico(s) definitivo(s)

Programación de cirugía Programación de tratamiento médico Reembolso

Edad Causa de atención

Historia clínica (especificar tiempo de evolución)Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes gineco-obstétricos Antecedentes perinatales (si es necesario)

Padecimiento actualFecha de inicio

día mes año

Fecha de diagnósticodía mes año

Tipo de padecimiento

Congénito Adquirido Agudo Crónico¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento?

Sí No ¿Cuál?

Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)

Fecha de nacimientodía mes año

Nombre del paciente

No. de Póliza

En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo desde el interior de la Republica o visite gnp.com.mx

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación

Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto

Teléfono Celular Fax Correo electrónico (si cuenta con él)Radiolocalizador

Lugar y fecha

Datos de el (los) médico(s) que participan en la intervención o como interconsultante(s)

La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, asimismo, por las referencias del propio paciente o de sus familiares.

Datos Personales y Consentimiento para su tratamiento:El tratamiento de los datos personales en Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP) se realiza de conformidad con el Aviso de Privacidad Integral que se encuentra disponible en la página de internet www.gnp.com.mx en la sección Aviso de Privacidad.

Nombre y firma del médico tratante

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación

Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación

Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto

TratamientoCPT4. Sólo como referencia Descripción del tratamiento Fecha de inicio

día mes año

Complicaciones

Sí

Descripción de complicaciones

Información adicional

No

Nombre del hospital Ciudad Estado

Tipo de estancia

Urgencia Hospitalaria Corta estancia / ambulatoria

Fecha de ingreso

día mes año

Datos Personales y Consentimiento:Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.gnp.com.mx. Por lo anterior:

En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligación de informarles de esta entrega, así como los lugaresen los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.

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