informe en ecografia

7/21/2019 Informe en Ecografia

1/6

1

El informe en ecografa

Sociedad Espaola de Ultrasonidos SEUS

Documento SEUS 2013-03

Octubre de 2013

Un

informe de calidad slo se consigue cuando todas las fases del estudio tienen una calidad

adecuada y la firma que el mdico ecografista estampa en un informe debera asegurar que

todo el proceso se ha realizado con rigor.

Pero este mismo rigor tambin debera aplicarse al propio informe, de forma que se asegure

una informacin adecuada y completa. Para ello, se recomienda seguir las siguientes

recomendaciones.

PARTES QUE DEBE INCLUIR

a. Datos demogrficos

Nombre del paciente y otros identificadores (nmero de historia clnica)

Mdico o servicio que solicita el estudio

Tipo de estudio que se informa

Fecha de realizacin del estudio

Hora del estudio si es relevante


2/6

2

Asimismo se recomienda la inclusin de:

Fecha de dictado del informe

Fecha de trascripcin del informe

Edad o fecha de nacimiento del paciente

Sexo del paciente

Carcter de urgente de la solicitud del estudio, si as fuera

b. Datos clnicos relevantes

Con frecuencia son imprescindibles para la adecuada realizacin e interpretacin de la prueba.

En principio se debera incluir la informacin que se ha recibido del mdico que ha indicado el

examen. Hay que tener en cuenta que un informe ecogrfico es la interpretacin de las

imgenes ecogrficas en el contexto clnico del paciente, por lo que una misma imagen puede

ser interpretada de forma distinta en un contexto clnico diferente. Por ello es importante, de

cara a una posible reevaluacin, conocer la base clnica a partir de la cual se interpretaron los

hallazgos.

c. Cuerpo del informe:

Tcnica realizada. Descripcin de la tcnica realizada y del material utilizado. Se

especificar el uso de:

o Contraste utilizado (indicando dosis cuando sea pertinente)

o Medicacin.

o Catteres.

o Se referir cualquier tipo de complicaciones inmediatas durante el

procedimiento (reaccin a los contrastes, hematomas espontaneos).

Limitaciones del estudio. Se indicarn, si existen, los factores que pueden limitar el

rendimiento de la prueba (obesidad, meteorismo etc.).

Hallazgos. Descripcin precisa con terminologa anatmica, patolgica y ecogrfica.

Datos comparativos. Siempre que estn disponibles, se compararn los hallazgos con

los estudios previos del paciente.


3/6

3

En caso de biopsia, drenaje u obtencin de cualquier muestra se dejar reflejado el

envo de la muestra al Servicio correspondiente para su estudio.

Complicaciones, en caso de que se hayan producido.

En caso de procedimientos intervencionistas se dejarn reflejados los cuidados post-

procedimiento, seguimiento del paciente y control ecogrfico recomendado. Estos

datos se incluirn siempre en la historia clnica del paciente, si est disponible. En el

informe se incluirn opcionalmente en caso de que se hayan consignado en la historia,

y obligatoriamente en caso de que no se haya podido hacer.

En caso de que se hayan obtenido datos clnicos del paciente no aportados por el

facultativo que solicita la prueba (bien a travs de la historia clnica o del

interrogatorio del paciente), estos debern ser incluidos en el informe.

d. Impresin final, conclusin o diagnstico:

Se deber incluir una conclusin final. Puede ir tambin al principio del informe.

Es importante tener en cuenta que muchos mdicos no leen todo el informe, pero la

conclusin se lee siempre, por lo que cualquier hallazgo de inters debe ser

consignado aqu.

Se sugerir un diagnstico especfico siempre que sea posible.

Si es oportuno, se propondr un diagnstico diferencial.

Si se estima conveniente, se harn recomendaciones de seguimiento o de realizacin

de otras pruebas de imagen.

Cualquier complicacin deber referirse tambin en la conclusin.

REDACCIN

El informe final escrito se considera como el medio definitivo de comunicar los resultados de

una prueba diagnstica al mdico de referencia. El lenguaje utilizado debe ser claro. Es

preferible usar frases cortas, con un solo predicado, en vez de frases complejas y oraciones

subordinadas, ya que estas ltimas son ms proclives a posibles dobles interpretaciones.

Deben evitarse las abreviaturas. Se admiten aquellas que son de uso absolutamente general y,

por tanto, comprensibles por todos (por ejemplo: UVI, TC, RM).

Es obligatorio revisar cuidadosamente al comprobar el informe o evitar las frases que

empiezan con no, especialmente si se usan medios de transcripcin, ya que la palabra no


4/6

4

al principio de la frase se puede omitir con facilidad, cambiando absolutamente el sentido de la

frase.

Los hallazgos negativos relevantes (por ejemplo, la ausencia de metstasis hepticas en un

paciente con carcinoma de colon) deben ser comentados especficamente. Los hallazgosincidentales deben ser tambin descritos siempre, indicando su interpretacin como

incidentales.

El informe debera responder a aquellas cuestiones clnicas planteadas al solicitar el estudio.

Un informe no debera darse por concluido hasta que el facultativo que lo emite no est

seguro de que se ha respondido de forma clara y comprensible a los siguientes puntos:

Lo que ha visto en el estudio.

Lo que piensa que ha causado los cambios observados.

Lo que quiere que el mdico que ha referido al paciente piense tras leer el informe.

Lo que sugiere que se haga a continuacin.

COMPROBACIN Y FIRMA DEL INFORME

El informe final debe leerse y revisarse detenidamente para evitar fallos de transcripcin o de

ortografa.

En el informe se identificar claramente al mdico responsable del estudio, que ser quien

firme el informe, ya sea con firma manual en el formato de papel, o mediante firma

electrnica (en los informes realizados con herramientas informticas y distribuidos por la

red). En caso de ecografas realizadas por facultativos sometidos a supervisin directa, debern

ser firmados por el realizador y por el supervisor, que ser el responsable del estudio.

El informe se enviar con las imgenes correspondientes, y se guardar una copia siguiendo la

normativa vigente.

OTRAS INTERPRETACIONES

Cuando un informe est firmado o validado electrnicamente no se podr modificar, pero se

podrn hacer aadidos, en los que se seguirn las mismas normas que en el informe original.


5/6

5

IMGENES CLAVE

El informe deber adjuntar, siempre que sea pertinente, una o varias imgenes anotadas en

las que se clarifican los hallazgos, de manera que faciliten su interpretacin tanto por parte del

mdico solicitante como de aquellos que realicen exploraciones posteriores derivadas de esaecografa.

COMUNICACIN

Se realizar comunicacin directa (personal, telefnica o por medios electrnicos) con el

mdico responsable del paciente cuando los hallazgos ecogrficos sugieran gravedad, sean

inesperados y significativos o necesiten de una actuacin mdica inmediata. En caso de no

poder comunicar con el mdico responsable, se har llegar el resultado del estudio al

responsable del servicio o se remitir directamente al paciente al servicio de urgencias, si fuera

pertinente. Los servicios debern contar con protocolos escritos que especifiquen la actuacin

a seguir ante esas circunstancias.

Cuando el Radilogo considere que los hallazgos indican la necesidad de una actuacin antes

de lo programado se pondrn en marcha aquellos mecanismos previstos para asegurar que el

informe llegue lo antes posible al mdico o mdicos responsables del paciente. Ello no excluye

la comunicacin directa de los resultados en las circunstancias antes descritas.

La fecha, hora y persona a la que se han notificado los hallazgos debern ser mencionadas

claramente en el informe, preferentemente al principio o al final de este.

Reconocimientos:


6/6

informe en ecografia

Documents