informe de vigilancia basada en laboratorio...este primer semestre del 2019, los países con mayor...

Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr

Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

Informe de vigilancia basada en laboratorio: Sarampión y Rubéola, Costa Rica, enero a junio, 2019

Ana Isela Ruiz González

Tres Ríos, Costa Rica 2019

Contenido

Introducción

Datos generales

Distribución geográfica de los casos

Resultados de laboratorio

Clasificación de casos

Indicadores del programa

Recomendaciones

Referencias

Centro Nacional de Referencia de

Virología

http://www.inciensa.sa.cr/

Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud

Centro Nacional de Referencia Virología


Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

2

Cita sugerida: Ruiz A, “Informe de vigilancia basada en el laboratorio: Sarampión y Rubéola, Costa Rica,

enero-junio, 2019”. Tres Ríos, Costa Rica, INCIENSA, Setiembre, 2019





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

3

Introducción

Aunque existe una vacuna segura y económica para la prevención del sarampión y la rubéola, sólo en la mitad de este año en 2019 la enfermedad ha causado 230 004 casos de sarampión y 164 840 de rubéola en todo el mundo según datos de la OMS1.

El sarampión sigue siendo frecuente en muchos países en desarrollo, sobre todo en algunas zonas de África, Asia. La abrumadora mayoría (más del 95%) de las muertes se registran en países con bajos ingresos per cápita e infraestructura sanitaria deficiente. Los brotes de sarampión pueden ser especialmente mortales en países que estén sufriendo desastres naturales o conflictos, o recuperándose de ellos. Los daños a la infraestructura sanitaria y a los servicios de salud interrumpen la inmunización sistemática, y el hacinamiento en los campamentos de refugiados y desplazados internos

aumenta mucho el riesgo de infección2.

Las poblaciones de riesgo son niños pequeños no vacunados quienes son susceptibles para sufrir el sarampión y sus complicaciones, entre ellas la muerte. Las mujeres embarazadas sin vacunar también constituyen un importante grupo de riesgo. Sin embargo, puede infectarse cualquier persona que no esté inmunizada (es decir, que no haya sido vacunada y no haya sufrido la enfermedad).

La intensificación de las actividades de vacunación ha influido de forma decisiva en la reducción de las muertes por sarampión. Se estima que entre 2000 y 2017, la vacuna contra el sarampión evitó unos 21,1 millones de muertes, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública. La mayoría de las muertes se deben a complicaciones del sarampión, que son más frecuentes en menores de 5 años y adultos de más de 30 años. Las más graves son la ceguera, la encefalitis (infección acompañada de edema cerebral), la diarrea grave (que puede provocar deshidratación), las infecciones del oído y las infecciones respiratorias graves, como la neumonía. Los casos graves son especialmente frecuentes en niños pequeños malnutridos, y sobre todo en los que no reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades. En 2010, la Asamblea Mundial de la Salud estableció tres hitos en el camino hacia la erradicación del sarampión:

-Aumentar la cobertura sistemática con la primera dosis de la vacuna anti-sarampión en más de un 95%. -Reducir y mantener la incidencia anual del sarampión en menos de 5 casos por millón; y -Reducir la mortalidad estimada del sarampión.

La insuficiente vacunación y cobertura no homogénea, ha ocasionado la mayoría de los brotes en los últimos meses, por lo que el Grupo de Expertos de la OMS de Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización concluyó que la eliminación del sarampión se encuentra seriamente amenazada y que la enfermedad ha resurgido en diversos países que habían logrado eliminarla, o estaban cerca de conseguirlo. Las regiones de la Américas, del Mediterráneo Oriental y de Europa sufrieron los mayores incrementos del número de casos. El Pacífico Occidental fue la única región de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la que disminuyó la incidencia del sarampión2.

En respuesta a los brotes recientes, los organismos sanitarios piden inversiones sostenidas en los sistemas de inmunización y medidas para fortalecer los servicios de vacunación sistemática. Dichas medidas deben centrarse especialmente en llegar a las comunidades más pobres y marginadas, en particular a las personas afectadas por conflictos y desplazamientos.

La vigilancia oportuna del sarampión y la rubéola es fundamental para el control de la enfermedad. La identificación y confirmación de casos sospechosos de sarampión y rubéola a través de la vigilancia permite: 1) detección temprana de brotes, 2) análisis de la transmisión en curso para establecer medidas de vacunación más efectivas, y 3) estimación de la incidencia real subyacente basada en los patrones en datos reportados3.





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

4

Este primer semestre del 2019, los países con mayor presentación de casos de sarampión según datos de la OMS1, han sido Madagascar, Ukrania, Filipinas, India, Nigeria, Kazakhstan, Brasil, Venezuela, Yemen y Myanmar. Para rubéola los datos corresponden a los últimos 12 meses, siendo los 10 países con mayor presentación de casos, China, Japón, India, Indonesia, Nigeria, Pakistan, Polonia, Uganda, República Democrática del Congo, y Sur África1. Desde el 1 de enero al 18 de junio de 2019 se notificaron 1.722 casos confirmados de sarampión en 13 países de la Región de las Américas: Argentina (5 casos), las Bahamas (1 caso), Brasil (122 casos), Canadá (65 casos), Chile (4 casos), Colombia (125 casos), Costa Rica (10 casos), Cuba (1 caso), Estados Unidos de América (1.044 casos), México (2 casos), Perú (2 casos), Uruguay (9 casos) y la República Bolivariana de Venezuela (332 casos). En este mismo periodo no hubo reporte de defunciones4. En 2019, son tres los países (Brasil, Colombia y Venezuela) que siguen notificando casos relacionados con el genotipo D8 linaje MVi/HuluLangat.MYS/26.11 cuya circulación había sido detectada por primera vez en Venezuela en 2017. En el 2019 la mayor proporción de casos proviene de Estados Unidos, Venezuela, Colombia y Brasil. Costa Rica no ha sido la excepción en cuanto a presentación de casos, y ha tenido 2 brotes de sarampión en este primer semestre del 2019, ambos presentados en la Región Pacífico Central. El primer brote fue en febrero en una familia francesa que visita el país y el segundo en marzo en una familia misionera de estadounidenses que vive en nuestro país, todos fueron pacientes no vacunadas o con esquemas incompletos de vacunación. Afortunadamente estos brotes se pudieron contener y no hubo casos secundarios ni trasmisión continua. La meta para Costa Rica es mantener la sostenibilidad de la eliminación del sarampión y la rubéola a nivel nacional, mediante una vigilancia epidemiológica de alta calidad, que facilite la detección y el estudio oportuno de los casos sospechosos, una respuesta rápida ante la presentación de un caso y eficientes acciones de bloqueo, en conjunto con coberturas altas y uniformes por distrito, de 95 % o más en primera y segunda dosis de SRP.

Datos generales

Para este primer semestre del 2019, el Centro Nacional de Referencia Virología (CNRV) procesó para vigilancia basada en laboratorio del sarampión, rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita (SRC), 318 muestras según datos del Sistema de Información del Inciensa (Silab), el 76% corresponden a muestras de suero y 24% son muestras de orina e hisopados faríngeos para detección viral, Cuadro 1.

Cuadro 1: Información general de los casos procesados para la vigilancia basada en laboratorio de sarampión,

rubéola y SRC, CNRV- Inciensa, Costa Rica, enero-junio, 2019

Fuente: CNRV-INCIENSA, Sistema Nacional de Vigilancia, Costa Rica

Variable Cantidad

Total de muestras procesadas 318

Muestras analizadas por serología IgM

242

Muestras analizadas por Biología Molecular 76

Sueros ingresados para estudio por febriles eruptivas 160

Sueros ingresados para estudio de congénitas 82

Total de casos estudiados por sospecha de sarampión/rubéola y SRC

204

Casos sospechosos analizados con dos o más muestras de suero 35





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

5

En el 2019 se declara alerta sanitaria por sarampión, debido al aumento global de casos. Con los casos importados de sarampión o asociados a importación presentados en nuestro país en los primeros tres meses del año, provocó un auge en esta vigilancia de febriles eruptivas, siendo que un 48% de los casos estudiados ingresaron con diagnóstico de sarampión, rubéola o SRC. Además se realizó Búsqueda Activa de Laboratorio (BAL), en pacientes que cumplen con definición de caso sospechoso según Protocolo Nacional de Vigilancia, pero que ingresan por otros diagnósticos al CNRV con el fin de investigar si hubo transmisión autóctona del virus en nuestro país. En la figura 1 se representa el diagnóstico de ingreso de las muestras estudiadas por serología de IgM.

Figura 1: Diagnósticos de ingreso de las muestras de suero procesadas por ELISA de IgM sarampión y/o IgM

rubéola, CNRV-Inciensa, Costa Rica, enero-junio, 2019 (n=242)


En este informe también se contempla las muestras de los casos estudiados por SRC, de los 82 casos ingresados para estudio por congénita 57% (47/82) tienen el diagnóstico de Zika congénita, 42% (34/82) de SRC y 1% (1/82) de Parvovirus B19. El 72% (59/82) de los casos estudiados por SRC corresponden a niños de 1 año o menos, 5% (4/82) son niños mayores de un año y 17 % (14/82) son pacientes embarazadas o con pérdidas recientes, sospechosas de una enfermedad congénita por rubéola, el 6 % (5/82) restante no tiene el dato de la edad. Los pacientes estudiados por febriles eruptivas por medio de serología de IgM, corresponden un 53% (109/204) al género femenino y 47 % (95/204) al masculino. La presentación de casos sospechosos de sarampión y rubéola, se hace más frecuente en niños de 2 a 11 años y en adultos jóvenes de 28 a 40 años, Figura 2.





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

6

Figura 2: Distribución por edad de los casos sospechosos analizados por ELISA de IgM sarampión y/ó IgM

rubéola, CNRV-Inciensa. Costa Rica, enero-junio, 2019 (n=204)


Distribución geográfica de los casos La vigilancia epidemiológica de cualquier evento en salud en vías de la erradicación, debe abarcar la totalidad del territorio nacional para asegurar que no hay circulación del agente etiológico, sin embargo no siempre llegan muestras de todos los cantones del país, para ello se hace búsqueda activa de laboratorio (BAL) en el CNRV que permite ampliar la captación de casos de febriles eruptivas, en varias zonas silenciosas del país. En la figura 3 se puede observar la localización nacional de los 204 casos estudiados para sarampión y rubéola, 20% (n=41) provienen de los cantones de la provincia de San José, 19 % (n=39) de Puntarenas, 17% (n=34) de Alajuela, 11% (n=23) de Cartago, 11% (n=22) de Limón, 8% (n=17) Heredia, 8% (n=17) Guanacaste, y 6 % (n=11) no tiene digitado el dato del cantón en la boleta de solicitud diagnóstica. Los casos importados de sarampión se detectaron nueve en Puntarenas y uno en Cartago, fueron diagnosticados en el CNRV y confirmados por el Centro para Control y Prevención de las Enfermedades (CDC). El primer brote presentado en febrero, fue en una familia francesa que estaba de visita en el país, fueron descubiertos en Santa Teresa de Cóbano, y trasladados al hospital de Puntarenas donde estuvieron en aislamiento, y el segundo brote en una familia estadounidense residentes en el país, quienes tuvieron contacto con una turista misionera de Oregón, Estados Unidos, quien venía enferma de sarampión y contagió a esta familia también misionera durante su visita; además también infectó al costarricense que trabajó como traductor, el cual reside en Turrialba, Cartago.





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

7

Figura 3: Distribución por cantón de los casos analizados por ELISA de IgM sarampión y/o -IgM rubéola, CNRV-Inciensa. Costa Rica, enero-junio, 2019

(n=204)


Resultados de laboratorio

El laboratorio del CNRV se encuentra autorizado a trabajar en el diagnóstico de sarampión y la rubéola, por medio de serología y biología molecular, por medio de paneles de controles de calidad provenientes del CDC y mediante visitas de verificación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Las muestras de suero son analizadas inicialmente por el ensayo inmunoenzimático (ELISA) de IgM para sarampión y/o IgM para rubéola, marca SERION/VIRION recomendada por OPS, y recientemente con el reactivo de IgM rubéola de NOVATEC, que es más específico y produce menos reactividad cruzada con otros virus. Los casos sospechosos de SRC se procesan únicamente por el ELISA de IgM rubéola, y los de febriles eruptivas se les realiza ambos ELISAs, los resultados serológicos se pueden observar en el Cuadro 2.

Casos descartados

Casos confirmados por sarampión





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

8

Cuadro 2: Resultados de las muestras analizadas por la técnica de ELISA de IgM sarampión e IgM rubéola,

Casa comercial SERION/VIRION-NOVATEC, CNRV-Inciensa, Costa Rica, enero-junio, 2019

*Los casos con diagnósticos claros de SRC, no se les procesa por ELISA IgM de sarampión

La prueba para serología de IgM de sarampión resultó muy sensible y captó todos los casos positivos de los pacientes no vacunados, sin embargo en pacientes vacunados la IgM al ser un anticuerpo de respuesta aguda, no se positiviza, por lo que para confirmar los casos, es necesario la solicitud de una segunda muestra de suero 10 días después de tomada la primera muestra de suero, para tamizar el incremento de IgG, realizar avidez, y además realizar diagnósticos diferenciales. Este fue el caso del traductor costarricense, quien por tener vacuna de SRP se pudo confirmar su enfermedad gracias a la segunda muestra de suero, donde tuvo un incremente de la concentración de IgG anti-sarampión en más de 10 veces. En cuanto al estudio por medio de Biología Molecular por medio de PCR en tiempo real del CDC, hubo un 30% (23/76) de positividad. Se logró detectar el virus de sarampión en todos los casos importados y asociados a importación, excepto en el costarricense quien si tenía vacuna y los anticuerpos controlan la excreción viral. Las muestras utilizadas fueron hisopados faríngeos y orina, ambas con muy buena dosis viral, y buena calidad para el diagnóstico por medio de la PCR, los resultados se pueden observar en el Cuadro 3.

Cuadro 3: Resultados de las muestras analizadas por la técnica de PCR en tiempo real del CDC, para sarampión y para rubéola, CNRV-Inciensa,

Costa Rica, enero-junio, 2019

NR: PCR no realizada

Fuente: Silab-INCIENSA

RESULTADO IgM anti Sarampión* IgM anti Rubéola

n Porcentaje (%) n Porcentaje (%)

Positivo 16 9.1 24 9.9

Indeterminado 5 2.8 12 5.0 No se detectaron

155 88.1 206

85.1

Total 176* 100 242 100





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

9

Todas las muestras de los casos positivos por sarampión, fueron enviadas al CDC para confirmación de los resultados serológicos y de biología molecular, además para secuenciación de los virus de sarampión detectados. En el primer brote de los franceses el virus de sarampión detectado en los tres miembros de la familia, pertenece al Genotipo D8, linaje MVs/Gir Somnath.IND/42.16/, el árbol filogenético de los virus de sarampión de estos pacientes se muestra en la Figura 4. Figura 4: Árbol filogenético realizado por el CDC-Atlanta de la secuenciación del gen N450 del sarampión de los

virus detectados en la familia francesa en Puntarenas, Costa Rica, 2019

En el segundo brote presentado en nuestro país en familia estadounidense, se detectó el virus de sarampión en todos los seis casos presentados, también pertenecen al Genotipo D8, pero el linaje no se ha determinado, se le ha nombrado “ID 5551 cepa nueva”, ya que es un virus distinto que necesita ser estudiado con mayor detalle para poder ponerle un nombre, pero que ya se ha encontrado circulando en otros países del mundo. El árbol filogenético del virus de sarampión de estos pacientes se puede observar en la Figura 5.





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

10

Figura 5: Árbol filogenético realizado por el CDC-Atlanta de la secuenciación del gen N450 del sarampión de los

virus detectados en la familia estadounidense en Puntarenas, Costa Rica, 2019

Clasificación de casos Este primer semestre se ingresaron al Sistema Informático Integrado para la Vigilancia de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación (ISIS) de la OPS 71 casos sospechosos de sarampión o rubéola, los cuales deben de ser investigados por vigilancia epidemiológica, y analizados por laboratorio, de manera que permita una clasificación final de cada uno. Esta información se envía a Washington cada semana siendo este el insumo el que se utiliza para la vigilancia internacional de estos eventos y con el que se elabora el Boletín Semanal de sarampión y rubéola de la OPS, el cual se puede accesar vía internet en la dirección https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=rdmore&cid=9576&Itemid=40899&lang=es . Para este primer semestre del 2019 se confirmaron por sarampión el 14% (10/71) de los casos, hubo un caso post-vacunal y se descartaron el 80% (57/71), 3 casos están pendientes de clasificación por falta de otra muestra serológica o hasta envío de confirmación diagnóstica al CDC. A los pacientes que ingresan por fiebre y erupción, se les realiza también diagnóstico diferencial con la prueba de ELISA IgM de Parvovirus B19, Herpesvirus 6 y Varicela, como parte del estudio para cierre de caso, la clasificación final se puede ver en el Cuadro 4.


https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=rdmore&cid=9576&Itemid=40899&lang=es




Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

11

Cuadro 4: Clasificación final de casos sospechosos de sarampión y rubéola, MS-INCIENSA-CCSS, Costa Rica, enero-junio,

2019





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

12






Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

13

Indicadores del programa Los indicadores de vigilancia integrada de sarampión y rubéola relacionados con el desempeño del laboratorio, deben de ser igual o superiores al 80%.

Se requiere que la boleta de solicitud de análisis del Inciensa esté completa con todos los datos, tales como si el paciente viajó, lugar del viaje, sintomatología diagnóstico, fecha de inicio de síntomas y fecha de toma de la muestra, ya que permite informar al nivel nacional del caso, tomar acciones inmediatas, localizar al paciente para la toma de una segunda muestra y el correcto análisis de los datos para el informe, cierre de casos y calcular los indicadores de laboratorio, Cuadro 5.

Cuadro 5: Indicadores de vigilancia basada en el laboratorio del sarampión y la rubéola. CNRV-Inciensa, Costa Rica, enero-junio, 2019

(n=204)

Indicadores de laboratorio

Porcentaje (%)

Boletas con anotación de Fecha de inicio de síntomas (FIS)

71 % (145/204)

Boletas con anotación de Fecha de toma de la muestra (FTM)

85 % (173/204)

Boletas con ambos datos FIS y FTM

61 % (125/204)

Boletas con Fecha de recepción en INCIENSA (FRI)

100 % (204/204)

Boletas con Fecha del reporte de INCIENSA (FR) 100 % (204/204)

Los indicadores de oportunidad para el laboratorio dependen de la fecha de toma de la muestra y el envío de la misma al CNRV, tanto como un reporte eficaz en menos de 4 días de ingresada la muestra al Inciensa. En este primer semestre del 2019, estos indicadores se observan con un rendimiento adecuado superior a 80%, Figura 6. Esto permite tener la oportunidad para poder captar la introducción del virus por importación o circulación endémica del mismo.

Figura 6: Indicadores de oportunidad para laboratorio de sarampión y rubéola, CNRV-Inciensa, Costa Rica, enero-junio, 2019






Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

14

Recomendaciones

1. Fortalecer la vigilancia epidemiológica del sarampión/rubéola para lograr la detección oportuna de todos los casos sospechosos en los servicios de salud públicos y privados, mediante capacitación continua al personal de salud de atención primaria, local, regional y nacional, en el Protocolo de Vigilancia Integrada de sarampión/rubéola, y en el Manual de Respuesta Rápida ante un caso importado de sarampión, con el fin de que se tomen las acciones pertinentes, y evitar así la diseminación de la enfermedad.

2. Respuesta oportuna frente a cada caso sospechoso de sarampión o rubéola, primeramente por medio del

aislamiento del paciente desde su detección para evitar el restablecimiento de la transmisión endémica del virus, también la toma de muestras para diagnóstico de laboratorio e investigación adecuada en menos de 24 horas.

3. En estos momentos donde no hay circulación endémica en nuestro país de estos virus, se debe tener especial

cuidado con los casos de febriles eruptivas de extranjeros que visitan el país, personas que salen del país a zonas de circulación o con brotes de estos virus y también vigilar a personal de turismo y aduanas que tienen contacto con turistas extranjeros, que pueden ingresar al país incubando la enfermedad.

4. La vigilancia del sarampión y la rubéola corresponde realizarse en todo el país, máxime que hay zonas donde las

coberturas de vacunación no superan el 95% y donde hay flujo abundante de turismo. Además se debe corroborar con notificación negativa que en realidad no hay casos de febriles eruptivas en estas zonas silenciosas.





Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

15

Referencias 1https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles_monthlydata/en/ 5 julio

2019

2https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/measles 1 julio 2019

3https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles_monthlydata/en/ 1 julio

2019

4 OPS-OMS. Alerta epidemiológica de Sarampión. 18 junio 2019


https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles_monthlydata/en/

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/measles

https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles_monthlydata/en/

informe de vigilancia basada en laboratorio...este primer semestre del 2019, los países con mayor...

Documents