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INFORME DE FISCALIZACIÓN DEL CONCIERTO SANITARIO

CON EL HOSPITAL POVISA S.A.

EJERCICIO 2006

Índice

Índice - 3

ÍNDICE

I. ASPECTOS PRELIMINARES ................................................................................................... 13 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 13 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LA FISCALIZACIÓN ........................................... 13 ALCANCE Y ÁMBITO DE LA FISCALIZACIÓN ....................................................................... 14 METODOLOGÍA .................................................................................................................. 14 LIMITACIONES.................................................................................................................... 15 MARCO NORMATIVO ......................................................................................................... 15

II. ANTECEDENTES DE LA FISCALIZACIÓN............................................................................... 17

POVISA Y SU VINCULACIÓN AL SISTEMA SANITARIO DE GALICIA....................................... 17 El PRIMER CONCIERTO SANITARIO CON EL SERGAS DEL AÑO 1993................................... 19 EL SEGUNDO CONCIERTO SANITARIO DEL AÑO 1996 ........................................................ 21

III. EL CONCIERTO ACTUAL CON POVISA OBJETO DE LA FISCALIZACIÓN ................................ 22

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL CONCIERTO................................................................ 22 CARTERA DE SERVICIOS Y MODALIDADES ASISTENCIALES CONCERTADAS ........................ 25 ACTIVIDAD OBJETIVO, TARIFAS E IMPORTES ECONÓMICOS DEL CONCIERTO..................... 27

IV. RESULTADOS DE LA FISCALIZACIÓN.................................................................................. 33

ÁREA DE PLANIFICACIÓN Y DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES ASISTENCIALES......... 33

Competencias de planificación de las necesidades asistenciales atendidas con el concierto...................................................................................................................................... 33 El procedimiento de determinación de las necesidades asistenciales atendidas con el concierto ........................................................................................................................ 35 Necesidades asistenciales atendidas con el concierto en el área sanitaria de Vigo ............ 38 El Plan funcional del nuevo hospital de Vigo (NHV) y el futuro del concierto..................... 44

ÁREA DE CONTRATACIÓN DEL CONCIERTO ....................................................................... 47

Consideraciones generales.............................................................................................. 47 El expediente de contratación del concierto actual........................................................... 49

Índice

Índice - 4

Las modificaciones anuales del concierto en el período 2001-2006 ................................. 53 ÁREA DE LA GESTIÓN ECONÓMICO-PRESUPUESTARIA DEL CONCIERTO ............................ 57

Consideraciones generales.............................................................................................. 57 Gestión de los compromisos de gasto del concierto ......................................................... 57 Gestión de los pagos a cuenta mensuales del concierto ................................................... 59 Las regularizaciones trimestrales ..................................................................................... 60 El proceso de re-facturación de la actividad asistencial .................................................... 66 El reconocimiento de obligaciones y el sistema de facturación del concierto ..................... 68 Importes máximos de facturación del concierto ............................................................... 69

ÁREA DE REVISIÓN DEL CONTROL Y EVALUACIÓN DEL CONCIERTO................................... 71

Consideraciones generales.............................................................................................. 71 Competencias y facultades de control del SERGAS y de la Consellería de Sanidad ............ 72 Examen del control de facturación del concierto .............................................................. 73 El control de la calidad asistencial y de la evaluación del concierto .................................. 86

ÁREA DE REVISIÓN DE CONTINGENCIAS ............................................................................ 91

Consideraciones generales.............................................................................................. 91 Reclamaciones en vía administrativa de los excesos de actividad ..................................... 91 Demandas en vía contencioso-administrativa de los excesos de actividad ........................ 92 Cuantías de las demandas formuladas ............................................................................ 94

V. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 95

En relación con la planificación y determinación de las necesidades asistenciales ..... 95 En relación con la contratación del concierto ............................................................... 98 En relación con la gestión económico-presupuestaria del concierto.......................... 101 En relación con la revisión del control y evaluación del concierto ............................. 103 En relación con la revisión de contingencias............................................................... 107

VI. RECOMENDACIONES...................................................................................................... 108

En relación con la planificación y determinación de las necesidades asistenciales ... 108 En relación con la contratación del concierto ............................................................. 109 En relación con la gestión económico-presupuestaria del concierto.......................... 110 En relación con la revisión del control y evaluación del concierto ............................. 110

Índice

Índice - 5

VII. ANEXOS ......................................................................................................................... 111

Anexo I: Diseño y estructura de la facturación de POVISA según lo estipulado en el concierto y en sus modificaciones 2001-2007..................................................................................... 111 Anexo II: Apartado V del clausulado del concierto con POVISA sobre los sistemas de información base de la gestión del mismo ......................................................................... 123 Anexo III: Alegaciones formuladas por el SERGAS al Informe sobre el concierto sanitario con el Hospital POVISA S.A., correspondiente al ejercicio 2006.................................................... 125 Anexo IV: Réplicas del Consello de Contas a las alegaciones formuladas por el SERGAS al Informe sobre el concierto sanitario con el Hospital POVISA S.A., correspondiente al ejercicio 2006 ................................................................................................................................ 143

VIII. GLOSARIO DE TÉRMINOS............................................................................................... 153

Índice de cuadros e ilustraciones

Índice de Cuadros e Ilustraciones - 7

Relación de cuadros y gráficos

Cuadro 1: Cartera de servicios sanitarios concertados. Especialidades. .................................................................. 25 Cuadro 2: Especialidades de referencia de POVISA................................................................................................ 26 Cuadro 3: Regímenes de asistencia sanitaria concertados ..................................................................................... 27 Cuadro 4: Cuantificadores de la actividad asistencial por regímenes concertados................................................... 28 Gráfico 1: Evolución del importe económico global del concierto con POVISA (2001-2008).................................... 29 Cuadro 5: Incrementos porcentuales del IEG del concierto y del IPC interanual gallego (2001-2008)...................... 30 Cuadro 6: Evolución de los importes máximos por líneas de actividad (2001-2007) ............................................... 31 Gráfico 2: Peso porcentual de los IGM acumulados de cada línea de actividad 2001-2007 .................................... 32 Cuadro 7: Fechas de emisión de las Memorias económico-asistenciales del concierto ............................................ 37 Cuadro 8: Poblaciones de referencia centros hospitalarios del Área de Vigo (2005) ............................................... 39 Cuadro 9: Dotación de efectivos de personal de POVISA y del CHUVI. Ejercicio 2006............................................. 39 Cuadro 10: Actividad asistencial de POVISA y del CHUVI. Ejercicios 2005-2006 .................................................... 41 Cuadro 11: Documentación integrante del expediente de contratación del concierto actual ................................... 50 Cuadro 12: Cláusulas adicionales modificativas del concierto de POVISA en el período 2001-2006........................ 53 Cuadro 13: Importes económicos de los PERLE contratados con POVISA en el período 2004-2006 ........................ 56 Cuadro 14: Relación de pagos a cuenta percibidos por POVISA. Ejercicio 2006...................................................... 59 Gráfico 3: Sistemática de las regularizaciones trimestrales del concierto con POVISA ............................................. 61 Cuadro 15: Importes de las regularizaciones trimestrales del concierto. Ejercicio 2006........................................... 62 Cuadro 16: Regularización anual de la facturación del concierto con POVISA. Ejercicio 2006 ................................. 63 Cuadro 17: Cumplimiento de objetivos de calidad asistencial bonificados. Ejercicio 2006 ...................................... 65 Cuadro 18: Relación de pagos de las regularizaciones del concierto. Ejercicio 2006 ............................................... 65 Cuadro 19: Cumplimiento de importes máximos de facturación anual del concierto 2001-2006............................. 70 Gráfico 4: Fases del control de la actividad facturable y facturada ......................................................................... 73 Cuadro 20: Hoja de control de facturación por hospitalización. Ejercicio 2006 ....................................................... 77 Cuadro 21: Tipos de incidencia no facturables en las consultas de alta según la UCC ............................................ 78 Cuadro 22: Hoja de control de facturación de quimioterapia. Ejercicio 2006.......................................................... 80 Cuadro 23: Evolución del gasto, sesión y coste medio por sesión de Quimioterapia 2001-2007 ............................. 82 Cuadro 24: Hoja de control de facturación de la modalidad asistencial de urgencias. Ejercicio 2006 ...................... 84 Gráfico 5: Esquema del proceso de facturación y control de la actividad concertada............................................... 85 Cuadro 25: Contenido de la asistencia sanitaria prestada en régimen de hospitalización...................................... 112 Cuadro 26: Criterios de facturación para altas de ingresos .................................................................................. 113 Cuadro 27: Criterios de facturación de reingresos ............................................................................................... 113 Cuadro 28: Marco económico-asistencial de la facturación por hospitalización 2001-2007 .................................. 114 Cuadro 29: Marco económico-asistencial de la facturación por consultas externas 2001-2007............................. 117 Cuadro 30: Procesos incluidos en la línea asistencial de tratamientos del concierto con POVISA........................... 118 Cuadro 31: Marco económico-asistencial de la facturación por tratamientos 2001-2007 ..................................... 119 Cuadro 32: Evolución del gasto anual de Quimioterapia en el concierto de POVISA 2001-2007 ........................... 120 Cuadro 33: Marco económico-asistencial de la facturación por urgencias 2001-2007 .......................................... 121 Cuadro 34: Marco económico-asistencial de la facturación por cirugía ambulatoria 2001-2007 ........................... 122 Cuadro 35: Caracterización de los sistemas de información base de la gestión del concierto ................................ 123

Índice de cuadros e ilustraciones

Índice de Cuadros e Ilustraciones - 8

Abreviaturas

Abreviaturas - 9

Abreviaturas y acrónimos CAP Centro de atención primaria CHUVI Complejo Hospitalario Universitario de Vigo CIP Código de identificación personal cma Cirugía menor ambulatoria CMA Cirugía mayor ambulatoria CMBD Conjunto Mínimo Básico de Datos DAS División de Asistencia Sanitaria del SERGAS DOCE Diario Oficial de las Comunidades Europeas DP Dirección provincial FIV Fecundación in vitro GRD Grupos relacionados de diagnóstico HADO Hospitalización a domicilio IEG Importe económico global IGMA Importe global máximo anual INP Instituto Nacional de Previsión INSALUD Instituto Nacional de la Salud IPH Ingreso por horas ISM Instituto Social de la Marina LCAP Ley de contratos de las Administraciones Públicas LGS Ley General de Sanidad LOSGA Ley de Ordenación Sanitaria de Galicia PERLE Planos específicos de reducción de lista de espera SERGAS Servizo Galego de Saúde TIS Tarjeta identificación sanitaria TQ Tratamientos de quimioterapia TRLCAP Texto refundido de la Ley de contratos de las Administraciones Públicas UCC Unidad de Control de Conciertos UCO Unidad de camas de observación UPA Unidad ponderada asistencial UPH Unidad de producción de hospitalización

Abreviaturas

Abreviaturas - 10

Concierto sanitario con el Hospital POVISA, S.A. Ejercicio 2006 Informe de Fiscalización

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INFORME DE FISCALIZACIÓN DEL CONCIERTO SANITARIO CON EL HOSPITAL POVISA S.A.

EJERCICIO 2006


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I. ASPECTOS PRELIMINARES

INTRODUCCIÓN

1.1. El Pleno del Consello de Contas, por acuerdo del 20 de diciembre de 2007, aprobó el programa anual de trabajo para el año 2008 correspondiente a la fiscalización selectiva del ejercicio 2006, en el que se contempla la realización, a iniciativa del propio Consello, de las presentes actuaciones relativas al concierto sanitario suscrito por el SERGAS con la sociedad mercantil HOSPITAL POVISA, S.A.

Las directrices técnicas a las que debía sujetarse la fiscalización fueron incluidas en el programa de trabajo aprobado por el Pleno.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LA FISCALIZACIÓN

1.2. El objetivo general de la fiscalización del concierto sanitario fue el de verificar el adecuado funcionamiento y grado de eficacia de los controles establecidos por la Administración sanitaria autonómica para asegurar el cumplimiento del mismo tanto en el plano económico como de calidad asistencial.

1.3. Los objetivos específicos, en relación con las áreas examinadas, consistieron en:

Analizar los elementos explicativos del carácter diferencial y específico del concierto sanitario con POVISA en el conjunto de la actividad asistencial concertada por el SERGAS.

Evaluar la función de compra de servicios sanitarios asistenciales instrumentada a través de la figura del concierto, tanto desde la perspectiva de regularidad –sometimiento a la normativa contractual pública y presupuestaria–, como desde la perspectiva de la racionalidad de su diseño, en términos de eficacia y eficiencia económica en la aplicación de los recursos públicos por parte de la Administración sanitaria.


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Identificar los principales riesgos en relación con la gestión del concierto, y evaluar los distintos procedimientos de control y supervisión de la actividad concertada, de su gestión económico-presupuestaria, y de calidad asistencial, establecidos por la Administración sanitaria para su minimización.

ALCANCE Y ÁMBITO DE LA FISCALIZACIÓN

1.4. La presente fiscalización se refiere al ejercicio 2006. No obstante, cuando los objetivos establecidos lo requieran, se extiende indistintamente a los ejercicios anteriores, o a hechos acontecidos con posterioridad que tuviesen causalidad con el ejercicio fiscalizado.

Las pruebas de cumplimiento y sustantivas realizadas fueron aquellas que de forma selectiva se consideraron necesarias para obtener evidencia suficiente y adecuada, con el objetivo de conseguir una base razonable que permita manifestar las conclusiones que se desprenden del trabajo realizado sobre la información de carácter asistencial y económico-presupuestaria, y los preceptos legales que le son de aplicación.

El ámbito de la fiscalización se extiende al conjunto de actuaciones de la Administración sanitaria autonómica en relación a la gestión y control del concierto firmado con el HOSPITAL POVISA, S.A.

METODOLOGÍA

1.5. El desarrollo de los trabajos de fiscalización se dirigió a la comprobación de la realidad material de los servicios asistenciales facturados por la entidad concertada en cumplimiento de las estipulaciones contenidas en el contrato de gestión de servicios públicos firmado con la Administración, para lo que se revisaron los distintos aspectos funcionales, organizativos y de procedimiento en la gestión del concierto, analizando para cada uno de ellos la adecuación a la normativa aplicable, el origen y la estructuración de la información, así como el procedimiento de registro, los soportes informáticos utilizados, y la verificación de los sistemas de control establecidos, junto con la práctica de comprobaciones documentales y de procedimientos.


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La ejecución de los trabajos –de acuerdo con la programación establecida– se llevó a cabo en las dependencias de la Unidad de Control de Conciertos (UCC) de la DP del SERGAS en la provincia de Pontevedra en Vigo y en los Servicios Centrales del SERGAS en Santiago de Compostela.

LIMITACIONES

1.6. En general las tareas de fiscalización de las distintas áreas objeto de examen se desarrollaron sin limitaciones que afectasen de forma sustancial a la consecución de los objetivos establecidos para las mismas.

Tanto los responsables de la Administración sanitaria como los de la empresa concertada prestaron la colaboración requerida para la correcta ejecución de los trabajos de fiscalización.

MARCO NORMATIVO

1.7. El marco jurídico aplicable a las actuaciones objeto de esta fiscalización se integra, además de por el propio texto del contrato del concierto suscrito, por la normativa que se relaciona a continuación:

Legislación estatal

- Ley 14/1986, del 25 de abril, General de Sanidad.

- Real decreto legislativo 1/1994, del 20 de junio, por el que se aprueba el Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social.

- Ley 13/2003, del 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

- Real decreto legislativo 2/2000, del 16 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.

- Real decreto 1098/2001, del 12 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento general de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.


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- Real decreto 1277/2003, del 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

- Órdenes ministeriales del 12 de mayo de 1989, 31 de julio de 1990, 29 de junio de 1993, 11 de abril de 1994 y 23 de mayo de 1995, de revisión de tarifas de los conciertos sanitarios del INSALUD.

- Resolución del 11 de abril de 1980, de la Secretaría de Estado para la Sanidad, por la que se regula la prestación de asistencia sanitaria en centros ajenos.

Legislación autonómica

- Ley 7/2003, del 9 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Galicia.

- Decreto legislativo 1/1999, del 7 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Régimen Financiero y Presupuestario de Galicia.

- Ley 8/2003, del 23 de diciembre, por la que se aprueban los presupuestos generales de la Comunidad Autónoma de Galicia para 2004.

- Ley 9/2003, del 23 de diciembre, de medidas tributarias y administrativas.

- Decreto 45/2006, del 23 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica de la Consellería de Sanidad.

- Decreto 46/2006, del 23 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica del Servicio Gallego de Salud.

- Decreto 52/2001, del 22 de febrero, por el que se regula la acreditación de los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma de Galicia.

- Decreto 186/2003, del 6 de marzo, por el que se fija el procedimiento de autorización de los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma de Galicia.

- Decreto 83/2004, del 15 de abril, por el que se establecen las tarifas de los servicios sanitarios prestados en los centros dependientes del SERGAS y en las fundaciones públicas sanitarias.

- Decreto 95/2004, del 13 de mayo, de integración de los centros C.H. Xeral-Cíes, H. Meixoeiro y H. Nicolás Peña en el C.H. Universitario de Vigo.


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- Orden de la Consellería de Sanidade, del 13 de julio de 2004, por la que se normaliza el sistema de información y control de la demanda de actividad programada de consultas externas médicas en la red de hospitales do SERGAS.

- Orden de la Consellería de Sanidade, del 27 de julio de 2004, por la que se establece la estructura básica del sistema de información en los hospitales del SERGAS.

- Orden de la Consellería de Economía e Facenda, del 29 de agosto de 2005, por la que se dictan instrucciones para la elaboración de los presupuestos generales de la Comunidad Autónoma de Galicia para el año 2006.

- Orden de la Consellería de Economía e Facenda, del 13 de noviembre de 2006, por la que se regulan las operaciones de cierre del ejercicio 2006.

II. ANTECEDENTES DE LA FISCALIZACIÓN

POVISA Y SU VINCULACIÓN AL SISTEMA SANITARIO DE GALICIA

2.1. POVISA se constituyó como sociedad mercantil el 28 de agosto de 1969 bajo la denominación de Policlínico Vigo, S.A., por iniciativa de un grupo de médicos de esa ciudad que conciben la idea de unir en una sola sus respectivas clínicas1. Sin embargo, no será hasta el año 1973 cuando la sociedad inicie su actividad asistencial con la inauguración del edificio del hospital sito en la viguesa rúa de Salamanca.

En aquellos primeros años POVISA se limita a ofertar esencialmente las especialidades de sus fundadores, además de unos sistemas de tratamiento del cáncer con isótopos y con la bomba de cobalto. Posteriormente, y a raíz de trágicos accidentes en el astillero de Vulcano y en la conservera Massó de Bueu, en los que mueren varios trabajadores, el hospital crea una unidad de quemados que sería pionera en Galicia.

A lo largo de la segunda mitad de los años 70 y primera de los 80, la clínica gana en dimensión. En 1983 se inicia la última gran ampliación del edificio, que se remata dos años más tarde elevando el número de camas a 700.

1 Se trataba de José Troncoso, traumatólogo; Manuel Mas, otorrino; el ginecólogo Alberto Guitián; el cirujano general Eduardo Vázquez; y el radiólogo Darío Durán.


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De esta época datan los primeros conciertos sanitarios suscritos con el Instituto Social de la Marina (ISM) y con el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD).

2.2. Con el traspaso de competencias en materia de sanidad a la Comunidad Autónoma, y con la creación del Servicio Galego de Saúde (SERGAS) por la Ley 1/1989, del 2 de enero, el organismo autónomo asumirá los conciertos existentes con el ISM y el INSALUD.

Así, el primer concierto singular, firmado entre POVISA y el SERGAS en el año 1993, sustituyó al del INSALUD, mientras que el Decreto 80/96, del 29 de diciembre, supuso la asunción del concierto que POVISA había formalizado con el ISM.

A comienzos de 1996 se resuelve anticipadamente y de mutuo acuerdo el concierto de 1993, firmándose uno nuevo, produciéndose la incorporación al mismo de las prestaciones sanitarias cubiertas hasta entonces por el concierto entre el ISM y POVISA, que queda sin efecto.

Cumplido su plazo de vigencia de cinco años, a finales del 2000, se firma un nuevo concierto con el hospital por un período de ocho años, prorrogable por dos más.

2.3. A lo largo de la primera mitad de los años 90, la sociedad atravesará por una delicada situación económica, de forma que a finales de 1996, cuando POVISA se encuentra en serias dificultades financieras y de gestión, toma el control de la sociedad el Grupo NOSA TERRA 2000, S.L.U.2, hasta entonces socio minoritario de la empresa, nombrando poco después conselleiro-delegado de la misma a uno de sus ejecutivos.

Será este cambio en la propiedad y dirección del hospital, junto con la consolidación de su relación con el SERGAS –que se convierte en su cliente principal otorgándole estabilidad financiera–, el que permita la recuperación económica de la empresa.

Por acuerdo de la Junta general de accionistas del 28 de junio de 2004, se aprobó el cambio de denominación social de la empresa por la actual de HOSPITAL POVISA, S.A.

2 El Grupo NOSA TERRA 2000, S.L.U. forma parte del Grupo NOSA TERRA 21, S.A.


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El PRIMER CONCIERTO SANITARIO CON EL SERGAS DEL AÑO 1993

2.4. La firma del primer concierto entre POVISA y el SERGAS en el año 1993, en sustitución del existente con el INSALUD, supuso una ruptura con el régimen normal de conciertos de prestación de servicios y actividades sanitarias contenido en la Resolución de la Secretaría de Estado para la Sanidad del 11 de abril de 1980, por la que se regula la prestación de asistencia sanitaria en centros ajenos, que se diseña bajo los principios de subsidiaridad y complementariedad de las prestaciones desarrolladas directamente por la Administración sanitaria, dándose prioridad, en igualdad de condiciones, a los centros del sector público y a los del sector privado no lucrativo.

El concierto conllevó la vinculación del hospital privado al sistema sanitario público a través de la aplicación de una nueva figura prevista en los artículos 66 y 673 de la Ley 14/1986, del 25 de abril, General de Sanidad (LGS) –el convenio singular– que permitía la integración de su actividad y objetivos en la planificación general del mismo.

La Orden ministerial de revisión de tarifas de los conciertos sanitarios del INSALUD del 12 de mayo de 1989, que fue el primer paso en cuanto al desarrollo de la LGS en materia de concertación de medios ajenos y configuración de una red sanitaria que permitiera un completo aprovechamiento de los recursos existentes, señala que <<el INSALUD podrá suscribir conciertos singulares, con una duración máxima de cinco años, en orden al establecimiento de un régimen de funcionamiento programado y previamente coordinado con el de los centros sanitarios públicos en el marco de la planificación sectorial. Las condiciones económicas se establecerán por módulos específicos de costes, pudiéndose prefijar una financiación global revisable según liquidación final>>. Esta reglamentación permitió diferenciar la contraprestación económica de los conciertos singulares de determinados centros ajenos, separándola de las tarifas especificadas en las órdenes ministeriales para el resto de los conciertos normales.

3 La LGS hace referencia indirecta a los conciertos en el artículo 66 <<Formará parte de la política sanitaria de todas las Administraciones públicas la creación de una red integrada de hospitales del sector público. Los hospitales generales del sector privado que lo soliciten serán vinculados al Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con un protocolo definido, siempre que por sus características técnicas sean homologables, cuando las necesidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades económicas del sector público lo permiten.>>, y en el 67 <<La vinculación a la red pública de los hospitales a que se refiere el artículo anterior se realizará mediante convenios singulares. El Convenio establecerá los derechos y obligaciones recíprocas en cuanto a la duración, prórroga, suspensión temporal, extinción definitiva del mismo, régimen económico, número de camas hospitalarias y demás condiciones de prestación de la asistencia sanitaria, de acuerdo con las disposiciones que se dicten para el desarrollo de esta Ley.>>


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Esta singularización de los conciertos sanitarios se establecía en relación a la asignación de una población a atender, al establecimiento de objetivos asistenciales o al desarrollo de programas asistenciales.

A través de esta figura contractual se integraron en el marco de la planificación del INSALUD la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, el Hospital Clínico de Tenerife, el Hospital de la Cruz Roja de Baleares, y los Hospitales de la Orden de los Hermanos de San Juan de Dios en Madrid, Baleares y Tenerife.

2.5. Sin perjuicio de lo señalado en el punto anterior, el concierto singular de vinculación con POVISA del año 1993 exhibía una característica adicional que intensificaba notablemente su relación con el sistema sanitario público de Galicia y lo apartaba del resto de los conciertos sanitarios suscritos por el SERGAS. Se trataba de su carácter sustitutorio, derivado de que el hospital vinculado realiza una actividad sustituyendo en su funcionamiento a los recursos de la Administración sanitaria en un determinado ámbito geográfico-poblacional.

En el ámbito del INSALUD, los conciertos singulares sustitutorios se definieron a través de la Orden ministerial de revisión de tarifas del 29 de junio de 1993, partiendo del concepto de la separación de funciones de aseguramiento, compra y provisión de servicios que introdujera el Real decreto 858/1992, por el que se reestructuraba el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Los hospitales sustitutorios se vinculaban al sistema sanitario público a través de un concierto singular –o convenio, si pertenecen a otra Administración– mediante una especie de contrato-programa de carácter anual en el que, junto a la determinación de las carteras de servicios de cada centro, se incluyen objetivos asistenciales específicos en parámetros de ingresos, producción y estancia media. También se establecieron nuevos sistemas de compra de servicios, con la utilización inicial de las unidades de producción hospitalaria –UPA4– y más adelante de unidades de complejidad hospitalaria basadas en el agrupamiento de altas mediante los grupos relacionados de diagnóstico –GRD–, además de un listado de procedimientos quirúrgicos concretos y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos con tarifas específicas.

En el ámbito del INSALUD los primeros hospitales de carácter sustitutorio fueron la Fundación Jiménez Díaz de Madrid (fundación privada), la Fundación Jove de Gijón en Asturias (fundación privada), el Hospital Universitario de Canarias (perteneciente al Cabildo insular), el Hospital

4 Unidad ponderada asistencial


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Gregorio Marañón de Madrid (perteneciente a la Comunidad Autónoma) y el Hospital Universitario de Murcia (perteneciente a la Comunidad Autónoma).

2.6. Según se recoge en el documento denominado Memoria asistencial base de la actividad concertada entre POVISA y el SERGAS Año 1997, elaborado por la Subdirección General de Planificación y Aseguramiento, la firma de este primer concierto singular con POVISA supuso para la Administración sanitaria la potenciación de la planificación en el área de Vigo y el refuerzo de la coordinación de recursos existentes, permitiendo el diseño de una actividad asistencial dirigida a cubrir las necesidades del área, y disponiendo al mismo tiempo de un instrumento que posibilitaba la modulación de la actividad del concertado.

En relación con la posición del hospital, se señala en el mismo documento que la singularización del concierto de 1993 produjo la asignación de una población de beneficiarios del SERGAS para la asistencia integral de las prestaciones asistenciales del nivel especializado, y permitió afrontar la inseguridad financiera y de resultados que el centro presentaba, al incidir en algunas cuestiones fundamentales, como fueron: el establecimiento de un pago prospectivo del 90% por adelantado de la doceava parte de la facturación global anual, la fijación de la vigencia del concierto por un período de cinco años, contemplar un mecanismo de revisión anual de las tarifas según el IPC, y la determinación de un importe económico máximo anual concreto y garantizado correspondiente al volumen asistencial demandado por el cliente público.

EL SEGUNDO CONCIERTO SANITARIO DEL AÑO 1996

2.7. El 9 de enero de 1996 se suscríbe un nuevo concierto con el centro hospitalario en sustitución del anterior, que se rescinde anticipadamente y de mutuo acuerdo entre las partes. El concierto sigue manteniendo su carácter singular y sustitutorio, y además incorpora una serie de novedades con respecto al diseño anterior. Desarrollándose nuevas fórmulas de concertación orientadas de cara al proceso asistencial gracias al proyecto del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que permite la incorporación de sistemas de pago por hospitalización teniendo en cuenta la corrección de la complejidad de los casos atendidos. Se diseñan, también, nuevas actividades, redimensionándose otras como las consultas externas, urgencias, cirugía menor ambulatoria y tratamientos ambulatorios, que aparecen recogidas dentro de los regímenes y


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modalidades asistenciales regulados en el texto del concierto. Se incluye la asignación de un fondo de reserva para la actividad asistencial que supere el objetivo, para pruebas diagnósticas y listas de espera.

El traspaso del ISM, a mediados del año 1996, supuso la necesidad de redimensionar la población de referencia de los hospitales de la red pública y de los centros que prestaban asistencia sanitaria a través de conciertos. En el caso de POVISA, como ya se indicó, conllevó la rescisión del concierto que mantenía con el ISM, y la incorporación de su contenido al concierto singular firmado con el SERGAS. Esta nueva ordenación del área sanitaria de Vigo se plasmó en las cláusulas adicionales 3ª bis, 4ª, 5ª y 6ª al concierto, firmadas para el segundo semestre del ejercicio 1996. En virtud de las mismas, la población asignada al hospital privado pasó de 102.312 habitantes iniciales a 127.405, por lo que también se incluyeron los necesarios incrementos en el importe económico máximo anual del concierto.

El plazo de vigencia del concierto se estableció por un período de cinco años, aprobándose con carácter anual las correspondientes cláusulas adicionales por las cuales se efectúa la revisión de tarifas, la actualización de los objetivos asistenciales y del importe global máximo determinados por la planificación sanitaria de la Administración, y la inclusión de aquellas modificaciones –creación o supresión de líneas asistenciales, variaciones en la reglamentación del sistema de pago y en los mecanismos de modulación del concierto, etc.– que se consideran necesarias para una mejor gestión del mismo.

III. EL CONCIERTO ACTUAL CON POVISA OBJETO DE LA FISCALIZACIÓN

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL CONCIERTO

3.1. Como se recoge en la exposición de motivos del concierto actualmente vigente, suscrito por POVISA y el SERGAS el 29 de diciembre de 2000 y que sustituyó al anterior de 1996, la asistencia sanitaria especializada en la área de salud de Vigo está orientada en base a la existencia de tres hospitales generales, con una determinada cartera de servicios y población asignada a la que han de prestar atención sanitaria, sin menoscabo de las referencias particulares de algunas especialidades, no relacionadas en la correspondiente cartera de


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servicios. Dos de estos centros, el Complejo Hospitalario Xeral-Cíes y el Hospital del Meixoeiro –integrados en la actualidad en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), pertenecen a la red pública del SERGAS. El tercero, POVISA, es de titularidad privada y su vinculación con la asistencia sanitaria pública está mayoritariamente reglamentada por conciertos sucesivos.

También señala que la incorporación de POVISA a la red asistencial pública supone que los ciudadanos asignados al centro recibirán unos servicios de óptima eficacia y calidad, objetivo este que persigue la Administración sanitaria responsable de asegurar la prestación especializada a la población de Galicia. El hospital privado acepta atenerse a los criterios de coordinación y planificación establecidos por la Administración sanitaria en las materias que puedan afectar a las prestaciones sanitarias de cualquier nivel de salud, asumiendo al mismo tiempo que la compra de servicios reglamentada a través del concierto debe impulsar la resolución de los problemas de salud en el marco de un sistema sanitario público que persigue la eficiencia y la calidad y centra su interés en la humanización de la asistencia.

3.2. La cláusula primera del concierto establece que éste tiene por objeto determinar la atención sanitaria especializada que POVISA prestará a los pacientes protegidos por el SERGAS, tanto en régimen de hospitalización como ambulatorio; así como establecer las condiciones económicas y administrativas a las que habrán de ajustarse las relaciones entre ambos.

En consecuencia, el contenido del mismo se estructura en 39 cláusulas agrupadas en 14 apartados dedicados, respectivamente, al objeto del mismo, a la provisión de servicios sanitarios, a la estructura y al procedimiento para la provisión, a los sistemas de información, de facturación y pago, a la regularización, a la inspección y control, a la vigencia, a la revisión de tarifas, a las causas de resolución, a las prerrogativas de la Administración, y a la interpretación y resolución del contrato. Se completa lo anterior con nueve cláusulas adicionales donde se regulan diversos aspectos apuntados en el clausulado principal del concierto.

3.3. Por medio del concierto –cláusula 2ª– el SERGAS asigna a POVISA una población determinada para la que actuará como referencia en función de la cartera de servicios concertada.


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Las áreas de salud para las que será referencia son las siguientes:

área de salud de Vigo (Pontevedra Sur).

área de salud de Pontevedra (Pontevedra Norte).

área de salud de Ourense, Verín y O Barco de Valdeorras.

La población del área de salud de Vigo se corresponde con 125.000 +/- 2.000 habitantes, asignada a los centros de salud de atención primaria de:

CAP de Baiona.

CAP de Cangas.

CAP de Gondomar.

CAP de Moaña.

CAP de Nigrán.

Ambulatorio de Coia.

Ambulatorio López Mora.

Centro de salud de Coruxo.

Centro de salud de Beiramar - Casa del Mar de Vigo.

En el área citada se entienden excluidos los menores de 14 años y también, salvo autorización expresa de la Dirección provincial del SERGAS, la prestación asistencial a asegurados desplazados.

3.4. Otro de los elementos esenciales de la singularización del concierto, junto con el anterior, se contiene en la cláusula 3ª del mismo, que regula el ámbito de las prestaciones sanitarias, que establece que las acciones que POVISA lleve a cabo con el fin de hacer efectiva la atención sanitaria concertada deberán ajustarse a lo establecido en la LGS y en el Real decreto 63/1995, del 20 de enero, que establece, ordena y sistematiza las atenciones y prestaciones sanitarias, así como a las directrices emanadas de la Consellería de Sanidad y del SERGAS, en materia de planificación y ordenación sanitaria. Señalando, además, que en ningún caso el centro podrá percibir ninguna cantidad por las prestaciones objeto del concierto cuando los usuarios accedan a los servicios con la cobertura sanitaria del SERGAS.


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3.5. La vigencia del concierto se establece por un período de ocho años a partir de su entrada en vigor el 1 de enero de 2001, prorrogable por períodos anuales hasta un máximo de dos años. La ampliación del plazo de vigencia al máximo permitido por la Ley de contratos de las Administraciones Públicas –artículo 157.c.– supuso la consolidación de la relación de vinculación entre POVISA y el sector sanitario público autonómico, permitiendo la implantación de programas de calidad y la incorporación de técnicas y la organización de servicios de mayor complejidad, que requieren de un plazo de tiempo más amplio para su consecución.

CARTERA DE SERVICIOS Y MODALIDADES ASISTENCIALES CONCERTADAS

3.6. A tenor de lo establecido en la cláusula 4ª del concierto, POVISA se compromete a desarrollar el siguiente cuadro de especialidades médicas y quirúrgicas para el área sanitaria de Vigo:

Cuadro 1: Cartera de servicios sanitarios concertados. Especialidades.

Médicas Quirúrgicas

Medicina interna: Cirugía general y digestiva

Alergia Cirugía vascular Digestivo Neurocirugía Cardiología Oftalmología Endocrinología ORL Hematología Clínica Traumatología y ortopedia Nefrología Urología Neumología Cirugía máxilo-facial Neurología Ginecología Oncología Cirugía plástica y Unidad de quemados Reumatología Dermatología Anestesia y reanimación Unidad de vigilancia intensiva Rehabilitación Radioterapia


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Así mismo, el centro concertado desarrollará las especialidades de quemados, litotricia extracorpórea, cirugía especializada de la mano, cirugía especializada del nervio periférico, cirugía máxilo-facial, y cirugía plástica pediátrica, para las áreas sanitarias de referencia que se recogen a continuación:

Cuadro 2: Especialidades de referencia de POVISA

Especialidad Área sanitaria de referencia

Quemados AS de Ourense y Pontevedra

Litotricia extracorpórea AS de Pontevedra Cirugía especializada de la mano AS de Ourense y Pontevedra Cirugía especializada del nervio periférico AS de Ourense y Pontevedra Cirugía máxilo-facial AS de Ourense y Pontevedra Cirugía plástica pediátrica (hasta los 14 años) AS de Pontevedra

3.7. Las modalidades asistenciales concertadas son la ambulatoria y la hospitalaria, comprendiendo todas las especialidades médicas y quirúrgicas legalmente reconocidas para prestar asistencia ambulatoria en consultas, asistencia ambulatoria en Hospital de día, asistencia en régimen de hospitalización, y atención de urgencia.

POVISA se compromete a prestar una asistencia sanitaria especializada de carácter integral en las especialidades objeto del concierto–, orientando los servicios a la resolución eficiente de los procesos5.

Las líneas que configuran los procesos realizados para las especialidades objeto de la concertación son las siguientes:

5 El concierto define en la cláusula 5ª que deberá entenderse por proceso el conjunto de prestaciones que requiera el paciente desde que entra en el hospital hasta el alta médica por la patología atendida; incluye las actuaciones que añadan valor al resultado como confirmación diagnóstica y las actuaciones terapéuticas, derivadas del proceso o sus complicaciones, dentro de las modalidades asistenciales anteriormente definidas.


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Cuadro 3: Regímenes de asistencia sanitaria concertados Procesos en régimen de

– Hospitalización

– Urgencias ambulatorias – Consultas externas – Rehabilitación – Intervención ambulatoria (CMA6 y cma7) – Tratamientos – Detección de donadores de órganos – Estudios de apoyo a la atención primaria (AP) – Telemedicina

También se relacionan una serie de productos individualizados, como son la sangre y hemoderivados que proveerá el Centro de Transfusión de Galicia, o aquellos tratamientos farmacoterapéuticos para los que el hospital asume la atención farmacéutica individualizada a pacientes ambulatorios.

3.8. Los regímenes asistenciales objeto del concerto se desarrollan pormenorizadamente y de forma taxativa en la cláusula adicional 1ª del mismo, donde para cada uno de ellos se enumeran y definen las distintas actividades y procedimientos que los integran, delimitando conceptual y materialmente el alcance de los procesos concertados –ver ANEXO I del informe–.

ACTIVIDAD OBJETIVO, TARIFAS E IMPORTES ECONÓMICOS DEL CONCIERTO

3.9. Uno de los elementos centrales del concierto con POVISA viene determinado por la cuantificación del volumen de la actividad asistencial contratada por la Administración sanitaria para cada ejercicio. Esta cuantificación, fruto de la estimación de las necesidades sanitarias de la población del área de Vigo asignada al hospital, permitirá, junto con la fijación de las tarifas para

6 Cirugía mayor ambulatoria. 7 Cirugía menor ambulatoria.


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cada una de las modalidades y regímenes asistenciales contemplados, el establecimiento de un importe económico global de carácter anual.

3.10. La cuantificación del volumen de actividad concertada se realiza a partir del establecimiento de unas unidades de pago definidas para cada régimen asistencial, que son las que se recogen en el cuadro siguiente:

Cuadro 4: Cuantificadores de la actividad asistencial por regímenes concertados

Procesos en régimen de Unidad de pago

– Hospitalización Unidad de producción hospitalaria (UPH)8

– Urgencias ambulatorias Urgencia no ingresada – Consultas externas Consulta9 – Rehabilitación Proceso según grupo – Intervención ambulatoria (CMA y cma) Proceso según relación – Tratamientos Sesión / Proceso – Detección de donadores de órganos Donador efectivo

Como resultado de la planificación de las necesidades anteriormente mencionadas, la Administración sanitaria realiza una estimación de los volúmenes de actividad, medida en unidades de pago, que fijará como objetivo a conseguir por POVISA para cada año.

3.11. Junto con lo anterior, se establece con carácter anual un cuadro de tarifas aplicable a cada una de las actividades concertadas. Las tarifas representan la valoración económica de las unidades de pago de las actividades definidas en el concierto, y permiten la cuantificación de los importes monetarios necesarios para cada una de ellas –ver ANEXO I del informe–.

3.12. De la conjunción de los objetivos de actividad y de las tarifas establecidas por la Administración sanitaria, el concierto determina un importe económico global (IEG) del mismo.

8 La UPH se introduce por primera vez en el concierto de 1996, en sustitución de la estancia, que era la unidad de medida de la actividad de hospitalización utilizada hasta entonces. 9 Hasta el ejercicio 2004, las consultas se cuantifican en iniciales y sucesivas, a partir del 2005 sólo se consideran consultas al alta.


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En el gráfico adjunto se recoge la evolución de esta magnitud para el período comprendido entre los años 2001 y 2008 de acuerdo con las cifras consignadas en las correspondientes cláusulas adicionales de actualización del concierto con POVISA. Como se puede observar, el volumen de recursos dedicados a la financiación de los servicios asistenciales concertados para la cobertura de la población asignada al hospital creció desde 46,2 millones de euros de 2001 a los 70,9 millones de 2008, lo que supone un incremento del 53,4% para un período de ocho años.

Gráfico 1: Evolución del importe económico global del concierto con POVISA (2001-2008)

Los incrementos interanuales que experimenta el IEG del concierto se explican por la doble variación, tanto en el volumen de actividad objetivo fijado por el SERGAS para cada línea asistencial concertada como por la actualización correspondiente de las tarifas.

El concierto determina en su cláusula 36ª que las tarifas podrán ser revisadas anualmente como máximo en el IPC interanual gallego, sin embargo el IEG podrá incrementarse en un porcentaje superior, toda vez que dicho importe se determina teniendo en cuenta además el volumen de los servicios concertados y la posibilidad de la inclusión de nuevos procesos.


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En el cuadro que se recoge a continuación se puede comprobar la evolución de los incrementos porcentuales del IEG del concierto en comparación con la evolución del IPC interanual gallego para el período considerado.

Cuadro 5: Incrementos porcentuales del IEG del concierto y del IPC interanual gallego (2001-2008)

Año Incremento % IEG Incremento % IPC gallego Diferencias

2001 / 00 - 2,6 - 2002 / 01 2,6 4,3 IEG < IPC (- 1,7 ptos %) 2003 / 02 3,6 2,3 IEG > IPC (+1,3 ptos %) 2004 / 03 7,7 3,3 IEG > IPC (+4,4 ptos %) 2005 / 04 6,6 3,7 IEG > IPC (+2,9 ptos %) 2006/ 05 10,2 2,6 IEG > IPC (+7,6 ptos %) 2007 / 06 6,9 4,1 IEG > IPC (+2,8 ptos %) 2008 / 07 6,6 - -

3.13. Hasta el ejercicio 2004, el concierto diferencia entre un importe económico global objetivo determinado por la aplicación de las tarifas sobre las cantidades objetivo fijadas para cada una de las líneas de actividad asistencial contempladas en el mismo, y un importe global máximo anual (IGMA) que corresponde a unos topes máximos de actividad concertada. La diferencia entre ambos importes se consigna en una partida específica prevista en la cláusula 28ª denominada Fondo de reserva. Con cargo a este fondo se compensan hasta los topes máximos los excesos de actividad por encima de los objetivos fijados para los procesos de hospitalización, urgencias y consultas externas, que serán retribuidos, respectivamente, en un 30, 50 y 20% del importe de la tarifa establecida para cada uno de ellos. Se trata de un mecanismo de modulación de la actividad concertada que introduce un elemento de flexibilidad en la planificación de las necesidades asistenciales, al permitir una desviación sobre la actividad objetivo estimada.

A partir del año 2005 se establece un único importe económico global máximo del concierto correspondiente a una actividad objetivo que se retribuye en su totalidad la tarifa completa, perdiéndose, en consecuencia, el mecanismo de modulación de los excesos de actividad previsto inicialmente.

3.14. Dado que una vez sobrepasados los topes máximos de actividad previstos, ésta no será compensada de ninguna manera, el concierto mantiene desde el principio otro mecanismo de modulación de la actividad –reglamentado en su cláusula adicional 4ª– que permite que POVISA


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pueda recuperarse, al final del ejercicio, de las partidas no consumidas hasta alcanzar los importes máximos previstos para las mismas. En este caso se trata de un mecanismo de flexibilidad en la planificación que posibilita trasladar los sobrefinanciamentos –ahorros– que se produzcan en aquellas actividades que no alcanzan los objetivos a aquellas otras en las que se produzcan excesos de actividad.

3.15. En el cuadro siguiente se observa la evolución de los importes máximos fijados (en millones de euros) para cada una de las líneas de actividad concertadas que integran los respectivos importes globales máximos del concierto con POVISA en cada año a lo largo del período 2001-2007. Las variaciones porcentuales más significativas de los mismos se producen –para las cinco líneas principales de actividad–, por orden decreciente, en los tratamientos con un 76,9%, en las urgencias con un 51,4%, en la hospitalización de ingreso con un 39,7%, en las consultas externas con un 37,3%, y en la cirugía ambulatoria con un 30%. Como resultado de lo anterior, el importe global máximo del concierto se incrementa en un 43,9% para el período considerado.

Cuadro 6: Evolución de los importes máximos por líneas de actividad (2001-2007)

Línea de actividad 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total Peso % Var 01/07

Hospitalización ingreso 24,5 25,1 26,3 27,1 28,6 31,8 34,2 197,6 51,87% 39,7%

Hospitalización día 0,0 0,0 0,0 0,03 0,03 0,03 0,03 0,1 0,03% -

Hospitalización a domicilio (HADO) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,2 0,5 0,13% -

Urgencias 3,4 3,7 3,9 4,5 5,0 5,3 5,2 31,0 8,15% 51,4%

Consultas externas 7,9 8,0 8,1 8,1 9.7 9,9 10,9 62,7 16,45% 37,3%

Otras atenciones ambulatorias 0,0 0,0 0,0 0,0 0,06 0,06 0,06 0,2 0,05% -

Cirugía ambulatoria 3,1 3,2 3,3 4,0 4,1 4,1 4,1 25,8 6,77% 30,0%

Tratamientos 3,8 3,9 4,1 4,6 5,0 6,1 6,8 34,2 8,98% 76,9%

FIV10 0,0 0,0 0,0 0,04 0,04 0,0 0,0 0,07 0,02% -

Rehabilitación 0,2 0,2 0,2 0,3 0,4 0,3 0,3 2,1 0,55% 47,8%

Donación 0,02 0,05 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,3 0,08% 122,0%

Fondo de reserva 2,4 3,1 3,0 4,2 3,7 4,4 4,7 25,5 6,69% 92,1%

Cláusula adicional octava 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,20% -

Importe global máximo 46,2 47,4 49,1 52,9 56,4 62,2 66,5 380,9 43,9%

10 Fecundación in vitro


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Otro aspecto relevante viene determinado por la distribución del peso porcentual que representan los importes máximos acumulados de cada una de las cinco líneas principales de actividad sobre el importe global máximo acumulado durante los años 2001-2007. De forma que, como se constata en el gráfico 2 adjunto, la hospitalización representa algo más del 50% del importe global máximo concertado, seguido por las consultas externas que representan el 16,4%, los tratamientos que absorben casi un 9%, las urgencias un 8,1%, y la cirugía ambulatoria un 6,7%.

Junto a lo anterior, se observa también el peso que representa la dotación del Fondo de reserva, que supone otro 6,7% del importe global máximo acumulado y que experimenta a lo largo del período un crecimiento del 92,1%.

Gráfico 2: Peso porcentual de los IGM acumulados de cada línea de actividad 2001-2007

3.16. El Fondo de reserva, que como ya se señaló incluyó hasta el año 2004 un mecanismo de modulación de las actividades de hospitalización, urgencias y consultas externas, contempla también una partida de incentivo de lista de espera que se abonará a finales de cada ejercicio en función del cumplimiento de objetivos establecido. Incluye además una serie de asignaciones


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específicas para sangre y hemoderivados, población no vinculada, transporte sanitario, antirretrovirales y nutrición enteral.

El incremento que experimenta la dotación económica del fondo a lo largo del período analizado se explica en buena medida por la sucesiva incorporación de otras partidas finalistas de carácter ad hoc, como fueron el protocolo FIV –sólo en los ejercicios 2002 y 2003–, el programa Cangas –a partir de 2003–, la terapia metabólica –a partir de 2004–, la medicación de dispensación hospitalaria y de uso ambulatorio –a partir de 2005–, y la prescripción de farmacia y el programa de atención primaria –a partir de 2007–.

3.17. A partir del año 2004, el SERGAS y POVISA comienzan a suscribir con carácter anual los denominados Planes específicos de reducción de lista de espera (PERLE). Se trata de unos instrumentos formalizados a través de las correspondientes cláusulas adicionales, cuya gestión y control se realiza de un modo diferenciado del concierto. Las dotaciones económicas de estos planes alcanzan para el período 2004–2007 un importe total de 9,7 millones de euros, que no se computan dentro de los importes globales máximos anuales del concierto.

IV. RESULTADOS DE LA FISCALIZACIÓN

ÁREA DE PLANIFICACIÓN Y DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES ASISTENCIALES

Competencias de planificación de las necesidades asistenciales atendidas con el concierto

4.1. Con carácter general, la actividad desplegada por los centros concertados deberá acomodarse a los criterios generales de planificación, programación y directrices de la Administración sanitaria. Así, el apartado 3º del artículo 14 de la Ley 7/2003, del 9 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Galicia (LOSGA) establece que <<la inclusión en la red gallega de


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atención sanitaria de utilización pública implica el sometimiento de los centros, servicios y establecimientos correspondientes a los planes, programas, directrices y criterios de actuación, así como de supervisión, inspección y control que establezca la Consellería de Sanidad, sin perjuicio de su gestión pública o privada por las entidades u organismos que la desempeñen y de la titularidad de las relaciones laborales del personal que en ellos preste sus servicios.>>. Sin embargo, en el caso de POVISA este sometimiento a los criterios generales de planificación, programación y directrices de la Administración sanitaria se produce con una especial intensidad, derivada de la singularización y del carácter sustitutorio del concierto. De forma que los resultados de la planificación y programación de la actividad asistencial para el área sanitaria de Vigo se verán concretados de forma particular para la población asignada al hospital privado a través de la fijación de objetivos cuantitativos y cualitativos que responden a las necesidades asistenciales de la misma.

4.2. Hasta la promulgación de los Decretos 13 y 14/2005, del 3 de febrero, de estructuración orgánica de la Consellería de Sanidad y del SERGAS, las competencias en materia de planificación y programación de las necesidades asistenciales atendidas a través del concierto singular con POVISA las ejercía la Subdirección General de Planificación Sanitaria y Aseguramiento, adscrita a la Secretaría General del SERGAS. En concreto, le correspondía al Servicio de Aseguramiento la elaboración de criterios de compra de servicios en conciertos singulares y con entidades de población sectorizada, o de contratos-programa con centros vinculados al SERGAS con personalidad jurídica propia, así como la propuesta de la metodología y alcance de los pactos de actividad-financiación y contratos-programas de los centros propios.

A partir del ejercicio 2005 las funciones de financiación, planificación y evaluación de la gestión asistencial corresponderán a la Consellería de Sanidad, concretándose a través de la potenciación de las competencias de la Secretaría General de la Consellería, que pasará a ostentar las funciones de aseguramiento y planificación, ejercidas a través de la subdirección general correspondiente.

Sin embargo, respecto de los conciertos el SERGAS retendrá competencias de planificación, programación y evaluación, que ejercerá a través de la Subdirección General de Procesos Asistenciales adscrita a la División de Asistencia Sanitaria. Se crea para tal finalidad una unidad administrativa específica –el Servicio de Conciertos– dependiente de la mencionada subdirección general, a la que le corresponde la elaboración de las propuestas de conciertos, del informe de


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los mismos y de las autorizaciones de uso antes de su renovación y el seguimiento de la actividad desarrollada en ellos.

Por otra parte, el Decreto 46/2006 refuerza el carácter ejecutivo de la Secretaría General del SERGAS al señalar que será el órgano encargado de la dirección y coordinación de las direcciones generales de División del organismo autónomo y el responsable de los servicios de asistencia sanitaria y que tiene, bajo la dependencia del conselleiro de Sanidad, la dirección y control del mismo.

Todo eso sin perjuicio del mantenimiento de importantes funciones de programación y planificación en la División de Asistencia Sanitaria del SERGAS, que es el órgano responsable de la coordinación asistencial de las áreas sanitarias y de los centros y servicios de financiación pública, correspondiéndole, entre otras y particularmente, las funciones de analizar las necesidades de concertación de centros y servicios, así como la propuesta de suscripción de los correspondientes conciertos y su seguimiento y control.

El procedimiento de determinación de las necesidades asistenciales atendidas con el concierto

4.3. Como quedó referido, hasta el ejercicio 2004 será la Subdirección General de Planificación Sanitaria y Aseguramiento, adscrita a la Secretaría General del SERGAS, el órgano encargado de la elaboración de los criterios de compra de servicios y de la determinación de las necesidades asistenciales cubiertas a través de los conciertos singulares. A partir de ese ejercicio, el órgano encargado será la Subdirección General de Procesos Asistenciales adscrita a la DAS del SERGAS.

En relación con el concierto con POVISA, determinada la estructura general de la función de compra de servicios sanitarios en la redacción del texto del mismo, se procede con carácter anual a la revisión de las necesidades asistenciales a través de la estimación de los volúmenes de actividad precisos para cada línea asistencial concertada. Para eso, la Administración sanitaria realiza un seguimiento continuado de la actividad y de la facturación presentada por la entidad concertada, basado en la información recabada por la Unidad de Conciertos (UCC) de la DP del SERGAS de Pontevedra, encargada de la gestión y del control del concierto. Además, se celebran periódicamente reuniones con los responsables de POVISA para analizar el cumplimiento de los objetivos y las incidencias que se puedan presentar. Fruto de estos trabajos, se realiza –en el


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marco de los criterios de la planificación general del SERGAS– una negociación con el hospital concertado para la fijación de los nuevos objetivos de actividad y de tarifas para el ejercicio siguiente.

Los resultados de este proceso de evaluación, planificación y negociación de las necesidades asistenciales que deberán ser atendidas a través del concierto tienen su reflejo en las Memorias económico-asistenciales de la actividad concertada con POVISA que se acompañan en los expedientes anuales de modificación del concierto y que sirven de justificación para la firma de las correspondientes cláusulas adicionales de revisión y actualización del mismo.

4.4. Para una aproximación al proceso de planificación desarrollado por la Administración sanitaria en relación con el concierto singular suscrito con POVISA, se procedió a analizar los contenidos de las Memorias económico-asistenciales y a verificar las fechas de su emisión.

Como se puede observar en el cuadro siguiente, se constata una demora media de más de 5 meses en las fechas de elaboración de las mismas, con respecto al inicio del ejercicio para el que se realizan las previsiones contenidas en ellas, lo que repercute así mismo en un importante retraso en la aprobación de las revisiones de los objetivos anuales de actividad y de las tarifas a aplicar.

Este hecho hace razonable presumir que se haya producido, en el tiempo de vigencia del concierto, un progresivo debilitamento del carácter prospectivo del mismo, de forma que la planificación haya asumido cada vez más elementos ex post. Con independencia de su incidencia en el proceso de presupuestación de los recursos económicos precisos para la financiación del concierto, entendemos que esta sistemática de demora en la planificación de las necesidades asistenciales supone desvirtuar en cierta medida el carácter singular del mismo, que se particulariza, entre otros elementos, en la pérdida del carácter prospectivo de la compra de los servicios asistenciales.


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Cuadro 7: Fechas de emisión de las Memorias económico-asistenciales del concierto

Ejercicio Fecha Órgano Firma 2001 03/ 10/ 2000 Subdirecc. General de Planif. Sanitaria y Aseguramiento 18/ 01/ 2001 2002 14/ 06/ 2002 Subdirecc. General de Planif. Sanitaria y Aseguramiento 22/ 08/ 2002 2003 27/ 05/ 2003 Subdirecc. General de Planif. Sanitaria y Aseguramiento 24/ 10/ 2003 2004 30/ 06/ 2004 Subdirecc. General de Planif. Sanitaria y Aseguramiento 29/ 07/ 2004 2005 25/ 05/ 2005 Subdirecc. General de Procesos Asistenciales 17/ 06/ 2005 2006 10/ 04/ 2006 Subdirecc. General de Procesos Asistenciales 30/ 06/ 2006 2007 06/ 07/ 2007 Subdirecc. General de Procesos Asistenciales

Hasta el ejercicio 2004, las memorias especifican el contenido de las cláusulas adicionales que se proponen al concierto para la revisión y actualización de las tarifas y de la atención sanitaria especializada que POVISA prestará a los ciudadanos protegidos por el SERGAS, tanto en régimen de hospitalización como ambulatorio, durante el ejercicio correspondiente. Las memorias recogerán las variaciones tanto en los volúmenes de actividad como en las tarifas de las distintas líneas de producción de los servicios concertados para el ejercicio en relación con el inmediatamente anterior, justificando, en algunos casos, dichas variaciones en el redimensionamiento de los diferentes programas asistenciales.

A partir del año 2005, las citadas memorias tan solo mantendrán la referencia al importe global del concierto propuesto para el ejercicio, efectuando una remisión general al contenido de las cláusulas adicionales donde se determinan las nuevas condiciones del concierto.

4.5. Con todo, cabe poner de manifiesto que el proceso de planificación y determinación a priori de las necesidades a cubrir con el concierto singular suscrito con POVISA reviste una notable complejidad, derivada del hecho de que se compra un conjunto heterogéneo de servicios asistenciales especializados para un sector de la población.

El diseño conceptual de la función de compra a partir de la diferenciación entre distintas líneas de producción –hospitalización, urgencias, consultas, tratamientos, cirugía mayor y menor ambulatorias, etc.–, necesario para la cuantificación, medición y valoración de los servicios concertados, no es más que un instrumento metodológico que se superpone a un proceso


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asistencial que es continuo, y que incluye una multitud de actividades interrelacionadas que no se pueden especificar de forma completa.

La planificación incorporará por tanto una componente de incertidumbre derivada de las limitaciones inherentes al diseño de la función de compra, que se traducirá en la existencia de mecanismos de modulación de las estimaciones realizadas que permitan una gestión flexible del concierto.

Necesidades asistenciales atendidas con el concierto en el área sanitaria de Vigo

4.6. Desde la perspectiva de la planificación geográfica de los recursos de asistencia especializada, el Área Sur de Pontevedra (Área de Vigo) está conformada por tres sectores: sector Xeral-Cíes, sector Meixoeiro, y sector POVISA. Los dos centros hospitalarios públicos se integran junto con el Hospital Nicolás Peña en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), conformando con POVISA y los Hospitales del Rebullón y el de la Cruz Roja la red de atención sanitaria de utilización pública del área de salud de Vigo.

Según datos facilitados por el SERGAS, la cobertura poblacional del Área Sur de Pontevedra alcanzaba el 99,39% de la población total empadronada de 565.213 habitantes11 –esto es, la población empadronada que tenía tarjeta sanitaria (TIS)–, que representa el 20,92% de la población de Galicia. Como se puede observar en el cuadro siguiente, que recoge la distribución de la población protegida –según datos TIS 2005– en función de su sectorización en poblaciones de referencia para los centros hospitalarios del área, la población sectorizada de POVISA representaba el 24,5% de la población total protegida, frente al 45,8% del Xeral-Cíes y el 29,7% del Hospital Meixoeiro. En relación con la población protegida mayor de 64 años, el hospital concertado asumía el 26,2% de la misma, frente a un 36,4% y 37,4% de los hospitales públicos.

11 Memoria del SERGAS 2004. Datos TIS 2005


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Cuadro 8: Poblaciones de referencia centros hospitalarios del Área de Vigo (2005)

Centro 0-14 más de 64 Total % s/TOTAL % más 64

Xeral-Cíes 70.813 34.727 256.238 45,8 36,4

Meixoeiro - 35.670 166.127 29,7 37,4

POVISA - 25.011 136.794 24,5 26,2

TOTAL 70.813 95.472 559.159 100 100

Desde la perspectiva de la planificación de recursos hospitalarios de agudos, el total de camas funcionantes del área alcanza las 1.378 unidades –lo que representa un índice de 2,4 camas por mil habitantes–.

El centro concertado aporta aproximadamente 300 camas funcionantes utilizadas por el SERGAS, lo que representa el 21,8% del total, frente a las 678 del Hospital Xeral-Cíes –el 49,2%– y a las 400 del Hospital Meixoeiro –el 29% restante–.

Como se puede observar en el cuadro adjunto, en el ejercicio 2006 POVISA disponía de un volumen de efectivos personales totales de 1.371 empleados, de los que 225 eran personal facultativo y 714 sanitario no facultativo. Mientras que el CHUVI disponía de un total de 4.906 efectivos, de los que 868 eran facultativos ye 2.290 sanitario no facultativo.

Cuadro 9: Dotación de efectivos de personal de POVISA y del CHUVI. Ejercicio 2006

INDICADORES POVISA CHUVI

Facultativos 225 868

Sanitario no facultativo 714 2.290

Total Personal 1.371 4.906

Ratio Facultativos / Cama 0,75 0,81

Ratio Sanitario no fac. / Cama 2,38 2,12

Ratio Personal / Cama 4,57 4,55

nº cama x 1000 habitantes 2,16 2,49

nº Facultativos x 1000 habitantes 1,62 2,01

nº camas funcionantes 300 1.078

Población referencia (2006) 139.183 432.855


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Según las cifras comparativas expuestas, los ratios de facultativos por cama y por cada mil habitantes de POVISA son inferiores a los del CHUVI, mientras que los de personal sanitario no facultativo y de total de personal por cama se sitúan en valores similares a los del complejo hospitalario público. Sin embargo, se debe tener en cuenta el hecho de que el centro concertado disponía en ese ejercicio de un total de 423 camas funcionantes, esto es, 123 camas a mayores de las aproximadamente 300 utilizadas para la hospitalización del concierto, destinadas a la actividad asistencial privada del centro. Dado que POVISA atiende a su actividad privada con la misma dotación de personal con la que atiende a la población del SERGAS, los ratios de personal –facultativo, sanitario no facultativo y total– por cama anteriores resultan obviamente más reducidos.

4.7. En el siguiente cuadro adjunto se recogen los datos12 relativos a la actividad asistencial desarrollada por POVISA en los ejercicios 2005 y 2006, en relación con la realizada por los centros hospitalarios integrados en el CHUVI y con el total de actividad especializada del área de salud de Vigo.

De su análisis comparativo cabe poner de manifiesto las siguientes observaciones:

En relación con la actividad de hospitalización, el número de ingresos de POVISA representan el 23,1% en el 2005 y el 24,0% en el 2006 de los totales de ingresos del área para una población cubierta del 24,2% y del 24,3% respectivamente. Sin embargo, los ingresos por cada 1000 habitantes de POVISA se sitúan por debajo de la media en los dos ejercicios.

El peso del número de altas de POVISA sobre el total en el 2005 se encuentra por debajo del peso de la población asignada –22,3% frente al 24,2%–, aproximándose al mismo en el 2006 –24,4% frente al 24,3%–. Tanto las estancias medias como los porcentajes de ocupación de POVISA se sitúan por debajo de los valores del CHUVI para los dos años considerados.

12 Datos del SERGAS procedentes del SIAC-CM Hospitalización de agudos v 0.7, SIAC-CM Cirugía v 0.5, SIAC-CM Consultas Externas v 0.7, SIAC-HA Explotación (08i) y SISINFO 2000.


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La actividad quirúrgica realizada por el hospital concertado representa el 29,2% sobre el total de actividad del área en el 2005, y el 31,3% en el 2006, claramente superior al peso de la población de referencia asignada. Estos hechos se traducen en índices de intervenciones por cada 1000 habitantes superiores a la media del área, concretamente 16,27 intervenciones más en 2005, y 22,8 más en 2006.

Cuadro 10: Actividad asistencial de POVISA y del CHUVI. Ejercicios 2005-2006

2005 2006 %Variación 2006/05

INDICADORES ACTIVIDAD POVISA CHUVI TOTAL %

Act.concert. POVISA CHUVI TOTAL %

Act.concert. POVISA CHUVI TOTAL

[1] [2] [3]=[1]+[2] [1]/[3]*100 [4] [5] [6]=[4]+[5] [4]/[6]*100

Estancias 100.089 359.000 459.089 21,8% 99.789 377.159 476.948 20,9% - 0,30 5,06 3,89

Ingresos 11.149 37.028 48.177 23,1% 12.102 38.377 50.479 24,0% 8,55 3,64 4,78

Ingresos x 1000 hab. 81,44 86,45 85,24 < media 86,95 88,66 88,24 < media 6,77 2,56 3,53

Altas 10.723 37.383 48.106 22,3% 12.401 38.383 50.784 24,4% 15,65 2,68 5,57

% altas sobre ingresos 96,18 100,96 99,85 < media 102,47 100,02 100,60 < media +6,29 pp -0,94 pp +0,75 pp

Estancia media 8,98 9,73 - < CHUVI 8,25 9,84 - < CHUVI - 8,13 1,13 -

% ocupación 80,89 84,07 - < CHUVI 74,90 85,32 - < CHUVI -5,99 pp +1,25 pp -

Índice de rotación 32,89 30,73 - > CHUVI 33,16 31,33 - > CHUVI 0,82 1,95 -

Intervenciones totales 12.952 31.329 44.281 29,2% 14.193 31.095 45.288 31,3% 9,58 - 0,75 2,27

Intervenciones x 1000 hab. 94,61 73,14 78,34 > media 101,97 71,84 79,17 > media 7,78 - 1,78 1,05

% intervenciones ambulatorias 67,11 43,60 50,48 > media 65,01 42,29 49,41 > media -2,10 pp -1,31 pp -

Consultas totales 264.027 734.924 998.951 26,4% 271.892 744.705 1.016.597 26,7% 2,98 1,33 1,77

Consultas x 1000 hab. 1.928,70 1.715,84 1.767,39 > media 1.953,44 1.720,47 1.777,15 > media 1,28 0,27 0,55

Urgencias atendidas 61.622 197.657 259.279 23,8% 60.726 201.148 261.874 23,2% - 1,45 1,77 1,00

Urgencias x 1000 hab. 450,14 461,47 458,73 < media 436,29 464,71 457,79 < media - 3,08 0,70 - 0,20

% urgencias ingresadas 12,76 12,07 12,23 > media 13,17 12,63 12,76 > media +0,41 pp +0,56 pp -

Urgencias x día 168,37 541,53 709,90 23,7% 166,37 551,09 717,46 23,2% - 1,19 1,77 1,06

Población de referencia 136.898 428.316 565.214 24,2% 139.183 432.855 572.038 24,3% 1,67 1,06 1,21

También, en relación con las consultas externas realizadas por POVISA se pueden observar unos índices de frecuentación superiores a los del CHUVI y a la media del área, concretamente 1.928,70 consultas por cada 1000 habitantes en 2005, frente a las 1.715,84 del CHUVI y a las


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1.767,39 de la media; y 1.953,44 en 2006, frente a las 1.720,47 del CHUVI y a las 1.777,15 de la media.

De forma que las consultas externas concertadas representan en los dos ejercicios considerados el 26,4% y el 26,7% respectivamente, porcentajes superiores al peso de la población asignada.

El número de urgencias atendidas a través del concierto representan el 23,8% del total del área en 2005, y un 23,2% en 2006, ligeramente por debajo del peso de la población sectorizada. Sin embargo, el porcentaje de urgencias ingresadas de POVISA es superior a la del CHUVI y a la media en los dos ejercicios analizados, un 12,76% frente a un 12,07% y un 12,23%; y un 13,17% frente a un 12,63% y un 12,76%.

El número de estancias del hospital concertado se mantiene prácticamente idéntico de un ejercicio a otro, produciéndose un incremento del 8,55% en el número de ingresos, por lo que se reduce la estancia media de 8,98 días en 2005 a 8,25 días en 2006, cifras inferiores a las del CHUVI de 9,73 y 9,84 días respectivamente.

Cabe destacar también el significativo incremento que experimentan las altas de POVISA, que pasan de 10.723 en 2005 a 12.401 en 2006, con el efecto ya señalado de aproximar el peso de las altas del hospital concertado al peso relativo de su población asignada.

4.8. De la revisión de la planificación y del soporte documental de los procesos de negociación anuales con el hospital por los que se determinan los importes económicos globales máximos del concierto, así como su correspondiente desglose, se desprenden las siguientes observaciones:

Mientras el concierto mantuvo la diferenciación entre actividad objetivo y máxima, las estimaciones de la demanda asistencial real efectuadas por el SERGAS admitían de forma explícita la posibilidad de generación de excesos de actividad –en las líneas de hospitalización, consultas externas y urgencias– derivados de una subestimación de la demanda real. Para la compensación de estos excesos hasta los importes máximos, el concierto incorporaba una modulación para desincentivar los riesgos derivados de la autogeneración de demanda por parte del centro hospitalario, a través del pago de la actividad adicional a tarifas reducidas.

Dado que a lo largo de la vigencia del concierto la actividad asistencial facturada siempre alcanzaba los importes máximos establecidos para cada ejercicio, incluida la compensación de


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los excesos de actividad según lo expuesto en el párrafo anterior, la Administración sanitaria decide –a partir del año 2005– la supresión de dicho mecanismo de modulación, pasando a realizar unas estimaciones del volumen de actividad más ajustadas a las necesidades y a la demanda asistencial real de la población asignada al hospital concertado, con una incidencia significativa en el incremento de los recursos presupuestarios anuales dedicados a la financiación del concierto.

Así, el SERGAS entiende que los importes globales máximos del concierto estimados para cada ejercicio son suficientes para cubrir la demanda real de actividad asistencial de la población asignada, y dado que toda la actividad contratada pasa a ser retribuida a tarifa completa, deben absorber los excesos de actividad que se pudieran producir.

En relación con lo anterior, cabe señalar también el hecho de que la actualización anual de los importes económicos del concierto se realice de forma preferente a través del ajuste del volumen de compra de actividad asistencial a la demanda real, y no sobre la evolución de los costes de los servicios asistenciales concertados –esto es, a partir de una fundamentación rigurosa de las tarifas–.

Ante las dificultades de una aproximación analítica a la evolución de los costes de la actividad concertada derivadas de su concurrencia con la actividad asistencial privada desarrollada por POVISA, la Administración viene realizando estimaciones comparativas entre el nivel de financiación del concierto en términos de gasto por habitante –en relación a la población asignada–, y el CHUVI. Sin embargo, entendemos que el alcance y la significación de las mismas son muy limitados, dado que tanto las estructuras de gestión como las de costes del hospital concertado y de los públicos son distintas y difícilmente comparables. Una formulación de la financiación del concierto en términos de gasto por habitante –propia de los modelos capitativos– exigiría, en todo caso, la inclusión dentro del perímetro del mismo de la Atención primaria como fuente principal de generación de la demanda asistencial externa del centro, con lo que se apartaría del esquema de compra de procesos de actividad asistencial que caracteriza al concierto actual.


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El Plan funcional del nuevo hospital de Vigo (NHV) y el futuro del concierto

4.9. Como ya quedó referido en los antecedentes del presente informe, la génesis y evolución histórica de las relaciones entre el hospital privado vigués y el sistema sanitario público –primero con el INSALUD y después con el SERGAS– conformó un modelo específico y singular. Fue esta realidad del mapa sanitario del área de Vigo la que produjo un desarrollo diferencial de la infraestructura sanitaria pública al servicio de la prestación asistencial de la población que la apartó del resto del mapa sanitario de Galicia.

Cabe entender, en relación con lo anterior, que la presencia continuada de POVISA desde mediados de los años 70 condicionó el desarrollo del sistema sanitario público en el área sanitaria de Vigo.

Así, cuando se crea el SERGAS y se asumen las competencias en materia de atención sanitaria, a principios de los 90, el organismo hereda el concierto previo entre el hospital y el INSALUD, y debe afrontar la decisión entre seguir utilizando esa infraestructura privada ya existente en el marco de los conciertos sanitarios típicos –esto es, de forma subsidiaria y complementaria de las prestaciones desarrolladas directamente por la misma, con el consiguiente redimensionamiento de la dotación de las infraestructuras y recursos personales propios para adecuarlos a las necesidades de asistencia especializada de la población del área sanitaria– o convertir al hospital privado en sustituto directo de una infraestructura y organización equivalente de carácter público –a través de la singularización del concierto–.

A lo largo de estos últimos 16 anos, el concierto singular viene garantizando el derecho fundamental a la asistencia sanitaria especializada de una parte significativa de la población del área sanitaria de Vigo en términos de igualdad y de equiparación con respecto a la población asignada a los otros dos centros hospitalarios públicos –H. Xeral y H. Meixoeiro–. La existencia del concierto permitió al mismo tiempo la consolidación de un proyecto empresarial privado al constituirse el SERGAS en su cliente principal tanto por volumen de negocio como por la complejidad de la demanda concertada. Ademáis la presencia continuada del cliente público aportó la estabilidad financiera necesaria para el saneamiento de la empresa, facilitando los procesos de modernización de las infraestructuras y de los procesos asistenciales13. En esta relación entre los intereses públicos y privados que representa el concierto, al servicio de la

13 Según las cuentas anuales de POVISA referidas al ejercicio 2006, la facturación del SERGAS representaba más del 75% del importe neto de la cifra de negocios de la sociedad mercantil.


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cobertura de la asistencia sanitaria especializada, cabe destacar la vis atractiva del modelo público de hospital asimilado por POVISA tanto en los aspectos de calidad asistencial y modernización de medios humanos y materiales y protocolos de funcionamiento, como en los de planificación, programación y gestión económica impuestos por la intensidad de su vinculación al sistema sanitario público.

Sin embargo, la realidad material del contrato de gestión del servicio público de asistencia sanitaria especializada, al tener definido un sector de población asignada, un límite económico global, una cartera completa de servicios asistenciales, y encontrarse sometido y vinculado a las directrices generales de planificación sanitaria del sector público autonómico, conlleva una lógica de funcionamiento en la que la supresión de los mecanismos de modulación expresa de los excesos de actividad –a través de la diferenciación entre los topes objetivo y máximo– o la dotación de partidas adicionales a los importes globales máximos del concierto para la financiación de los PERLE, lo fue apartando paulatinamente de los principios básicos bajo los que fue diseñado.

4.10. En el documento de planificación sanitaria titulado “Plan de gestión y programa funcional del nuevo hospital de Vigo” (NHV) actualizado al mes de junio de 2007, el SERGAS define las directrices de configuración del sistema en el área de Vigo y la Región Sur de Galicia para atender la demanda asistencial estimada para el horizonte temporal 2004-2017, estableciéndose los siguientes cuatro hitos para la toma de decisiones de planificación de los recursos hospitalarios:

Año 2004: Elaboración del Plan estratégico del CHUVI.

Año 2006: Elaboración del Plan funcional del NHV.

Período 2010-2012: Puesta en funcionamiento del NHV y evaluación de la precisión de las previsiones en las que se basa el programa funcional del mismo.

Año 2017: Decisión sobre los recursos hospitalarios distintos del NHV, en función de la evolución de las distintas variables para la planificación del NHV para el período 2017-2027.


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Dentro de este marco de la planificación sanitaria se pretende el desarrollo de un sistema multihospitalario adaptado a las posibilidades de actuación que permite la situación estructural de partida, tendente a la especialización de los distintos centros, con el establecimiento de una puerta de entrada de urgencias única –centrada en el NHV– y de una gestión de pacientes para el conjunto del área. Así, el CHUVI –en el que se ubicarían todos los servicios y unidades de referencia para atender los procesos de la población del área de salud de Vigo, así como de la Región Sur de Galicia– estaría integrado por los siguientes centros:

El NHV, que se dimensiona como hospital de referencia regional que concentra todos los servicios de referencia –con la excepción de los procesos tumorales– precisos para atender las necesidades de la Región Sur de Galicia.

El Hospital Meixoeiro, que desarrollará el área oncológica, sirviendo así mismo de apoyo al NHV en determinados procesos que requieren una aproximación de gestión clínica y de cuidados similar a la de los pacientes oncológicos –pacientes pluripatológicos, con estancias medias prolongadas, etc.–.

El Hospital Nicolás Peña, para recursos intermedios –cuidados paliativos, prolongados, etc.–, trasladando la hospitalización de agudos al NHV.

De acuerdo con las estimaciones de incremento de la población del área para el 2017, de cerca de 600.000 habitantes, y el aumento de la frecuentación hasta un 120 por 1000 habitantes, el conjunto del CHUVI debería disponer de unos recursos de hospitalización convencional suficientes para atender unos 49.300 procesos anuales, más aquellos precisos para atender las derivaciones de otras áreas de salud de la Región Sur de Galicia a los servicios y unidades del CHUVI.

4.11. En este nuevo escenario de la planificación del área se prevé un conjunto de cambios organizativos y de gestión que implican una nueva formulación de la política sanitaria relativa al sector concertado, que se configura como complementario y de apoyo al CHUVI en lugar de sustitutorio. La gestión de pacientes se realizará para el conjunto del área sin establecer referencias poblacionales para el sector privado concertado, fijándose para el mismo una cartera de servicios correspondiente a un hospital general, estimándose una reducción del peso del


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sector privado del 22% actual al 15% sobre el total de los procesos, manteniendo su volumen de actividad.

Frente al escenario óptimo expuesto, el documento de planificación contempla dos alternativas de política sanitaria: el mantenimiento del sector privado concertado con su actual carácter sustitutivo, o su desaparición.

En relación con la primera, se señala que la situación actual no genera suficientes estímulos para que el sector privado concertado mejore su eficiencia y calidad. Concluyendo que tanto la adscripción de un área poblacional fija como la existencia de incentivos perversos en el vigente concierto para una adecuada gestión de la demanda desaconsejan el mantenimiento de la misma.

En relación con la segunda alternativa se advierten dos tipos de consecuencias: por una parte, obligaría a la planificación de dos centros hospitalarios en sustitución de los tres actuales, dado que la hipótesis de concentrar todos los recursos necesarios para el conjunto del área en un único centro –con aproximadamente 1.800 camas– reproduciría las “Ciudades Sanitarias” desarrolladas por el INP14 en los años 60 cuya obsolescencia estructural, funcional, organizativa, de eficiencia de gestión y calidad está ampliamente documentada. Y por otra, impediría disponer de un “colchón” para adaptarse a las modificaciones de las variables de planificación manejadas en el escenario óptimo, implicando también la desaparición de un elemento de “benchmarking” para el sector público.

ÁREA DE CONTRATACIÓN DEL CONCIERTO

Consideraciones generales

4.12. En el ámbito de los sistemas públicos de salud, los conciertos son contratos –verdaderos negocios jurídicos– que establecen las Administraciones sanitarias con un tercero para la prestación de asistencia sanitaria. De acuerdo con el Texto refundido de la Ley de contratos de las Administraciones Públicas, los conciertos son una de las modalidades que adoptan los contratos de gestión de servicios públicos, que se definen en el Título II de dicha ley,

14 Instituto Nacional de Previsión


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concretamente en el artículo 156.c. <<Concierto con persona natural o jurídica que venga realizando prestaciones análogas a las que constituyen el servicio público que se trate.>>. Se trata, en el ámbito sanitario, de la forma casi exclusiva del contrato de gestión de servicios públicos, ya que son excepcionales las concesiones administrativas, y más aún la gestión interesada y las sociedades de economía mixta.

La legislación específica del servicio, en el caso de los conciertos sanitarios, será la contenida en la LGS, que en su artículo 90 señala que <<Las Administraciones públicas sanitarias, en el ámbito de sus respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas.>>, sometiendo la contratación a los requisitos previos de empleo óptimo de los recursos sanitarios propios, prioridad en la contratación con las entidades de carácter no lucrativo –entidades públicas, instituciones benéficas y fundaciones– y de homologación de centros y servicios sanitarios susceptibles de concertación.

Por otra parte, la LGS se refiere también a los conciertos, aunque de forma indirecta, en sus artículos 66 y 67, donde se regula la figura del convenio singular de vinculación de los hospitales generales del sector privado al Sistema Nacional de Salud. En este caso habría que entender, por lo que respecta a la asistencia hospitalaria concertada, que la integración se realizaría mediante convenios/conciertos al margen del TRLCAP. Una vez integrados los centros en el sistema, se suscitaría la aplicación de la Ley de contratos en el momento de reglamentar la asistencia sanitaria que estos prestarán a los beneficiarios del Sistema público.

4.13. Los contratos de gestión de servicios públicos –según lo establecido en el artículo 159.1.– se adjudicarán ordinariamente por procedimiento abierto o restringido, mediante concurso. En el concurso, la adjudicación recaerá en el licitador que, en su conjunto, haga la proposición más ventajosa, teniendo en cuenta los criterios que se tengan establecido en los pliegos, sin atender exclusivamente al precio, y sin perjuicio de que la Administración pueda declararlo desierto.

Sin embargo, para aquellos servicios respecto a los que no sea posible promover la concurrencia en la oferta –letra a) del artículo 159.2.–, y los relativos a la prestación de asistencia sanitaria concertados con medios ajenos derivados de un convenio de colaboración entre las Administraciones Públicas o de un contrato marco, siempre que este haya sido adjudicado con sujeción a las normas de la LCAP –letra f) del artículo 159.2.–, el procedimiento y forma de adjudicación será el negociado sin publicidad. Esta última previsión, introducida por la Ley de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social, de acompañamiento a los presupuestos


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generales del Estado para 1997, dotó de cobertura legal a uno de los elementos clave de las estrategias de concertación de las Administraciones sanitarias, al permitir la agilización de la contratación pública a través de la realización de procedimientos negociados sin publicidad deducidos del Contrato Marco, previamente establecido de acuerdo con la LCAP.

A raíz de esta modificación normativa, muchos de los contratos singulares sustitutorios suscritos por las Administraciones sanitarias fueron especificados como Marco, permitiendo la ampliación de las prestaciones y hacer frente a necesidades de concertación sobrevenidas por medio de la realización de procedimientos negociados sin publicidad para las prestaciones inicialmente no previstas.

El expediente de contratación del concierto actual

4.14. A los efectos de la revisión del procedimiento administrativo desarrollado por el SERGAS para la suscrición del concierto sanitario actualmente vigente con POVISA, se procedió al examen del contenido documental del expediente de contratación tramitado por el Servicio de Gestión de Conciertos y Recursos Propios, adscrito a la Subdirección General de Presupuestos de la División de Recursos Económicos del organismo autónomo. Como antecedentes, se examinaron también los expedientes de contratación de los conciertos de 1993 y 1996, y sus modificaciones de carácter anual.

La documentación que integra el citado expediente administrativo es la que se recoge en el cuadro siguiente, ordenada cronológicamente, con identificación de su contenido y órgano responsable de su elaboración:


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Cuadro 11: Documentación integrante del expediente de contratación del concierto actual

DOCUMENTO FECHA ÓRGANO

Memoria económico-asistencial del concierto 03/10/2000 Subdirecc. General de Planif. Sanitaria

Memoria justificativa del plazo de vigencia del concierto 16/10/2000 Subdirecc. General de Planif. Sanitaria

Memoria justificativa de un procedimiento negociado para la contratación de servicios asistenciales 17/10/2000 Subdirecc. General de Planif. Sanitaria

Certificado de existencia de crédito 19/10/2000 Dirección Provincial Pontevedra

Memoria justificativa del concierto 27/10/2000 División de Recursos Económicos

Propuesta de contratación por el procedimiento negociado de los servicios de asistencia sanitaria 27/10/2000 División de Recursos Económicos

Autorización para la iniciación y tramitación del expediente de contratación 27/10/2000 División de Recursos Económicos

Certificado de existencia de crédito 02/11/2000 Intervención Territorial

Informe favorable de la División de Asistencia Sanitaria sobre la propuesta de cláusulas 03/11/2000 División de Asistencia Sanitaria

Informe favorable de la Intervención General sobre la tramitación de expediente 13/11/2000 Intervención General

Informe de conformidad de la Dirección General de Presupuestos 15/11/2000 Direcc. General de Presupuestos

Modificación por el Consello de la Xunta de porcentajes y anualidades 01/12/2000 Consello da Xunta

Autorización del Consello de la Xunta para suscribir el concierto 07/12/2000 Consello da Xunta

Invitación a POVISA para la presentación de propuestas para la contratación de los servicios 12/12/2000 División de Recursos Económicos

Aprobación del expediente de contratación por el procedimiento negociado sin publicidad 12/12/2000 División de Recursos Económicos

Aprobación del pliego de prescripciones técnicas para la contratación de servicios de asistencia sanitaria 12/12/2000 Presidente del Sergas

Aprobación del pliego tipo de cláusulas administrativas particulares para la contratación de servicios sanitarios 12/12/2000 Presidente del Sergas

Constitución de la mesa de contratación de servicios de asistencia sanitaria especializada 20/12/2000 División de Recursos Económicos

Informe de suficiencia de las condiciones y requisitos técnicos de POVISA 22/12/2000 Servicio de Aseguramiento

Acta de la mesa de contratación por procedimiento negociado de servicios de asistencia sanitaria 22/12/2000 Mesa de contratación

Informe favorable de la Intervención Delegada sobre la adjudicación 29/12/2000 Intervención Delegada

Remisión, debidamente formalizado, del original del concierto a POVISA 18/01/2001 División de Recursos Económicos

Informe sobre modificaciones presupuestarias en la dotación del concierto 01/02/2001 Dirección Provincial Pontevedra

Publicación en el DOG de la adjudicación del concurso a POVISA 20/04/2001 División de Recursos Económicos

Del análisis del expediente, cabe poner de manifiesto las siguientes observaciones:

La contratación se realiza mediante la utilización del procedimiento negociado sin publicidad. Sin embargo, en la memoria justificativa del empleo de este procedimiento no se especifica la causa concreta que concurre para ello, limitándose a mencionar cronológicamente la amplia relación en el tiempo con el hospital privado concertado, desde los años ochenta hasta ese momento, que se pretende <<continuar con la suscrición de un nuevo documento de vinculación>>, argumentando que no existe en el área de Vigo ningún otro centro con la capacidad suficiente para prestar los servicios que se pretenden contratar.


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Para la contratación del concierto se utiliza un pliego tipo de cláusulas administrativas particulares que se acompaña de una hoja de especificaciones que recoge las características de esta contratación en particular. Según estas, la solvencia económico-financiera se acreditará mediante póliza de seguro que cubra los riesgos derivados de la prestación del servicio, debiendo garantizar como mínimo un capital de 601.012,10 euros por víctima, mientras que la solvencia técnica se acreditará mediante certificación conforme el centro figura inscrito en el Registro de centros, servicios y establecimientos sanitarios de la Consellería de Sanidad. En relación con esta última hay que tener en cuenta que en la fecha de tramitación del expediente aún no se había promulgado el Decreto 52/2001, por el que se reglamenta el régimen de acreditación de centros, y que a partir de entonces se exige conjuntamente con la inscripción.

El pliego también estipula, en el apartado correspondiente a la adjudicación del concierto, que <<el órgano de contratación acordará la adjudicación mediante la aplicación de las bases de negociación que se definen en el apartado 6º de la hoja de especificaciones.>>. Sin embargo, el apartado anterior no se encuentra desarrollado, constando únicamente el título con esa denominación: Bases de negociación. Esta ausencia de criterios explícitos de negociación impide valorar la objetividad y racionalidad del proceso de negociación de la Administración con la empresa, y constituye una limitación al principio de transparencia en la contratación pública.

Aprobado el expediente de contratación por Resolución del director general de la División de Recursos Económicos del SERGAS del 12 de diciembre de 2000, y cursada invitación a POVISA para la presentación de propuestas, se constituye la mesa de contratación el 20 de diciembre. Esta aparece integrada por la subdirectora general de Presupuestos, en calidad de presidenta, y por el asesor jurídico de la Consellería de Sanidad, el interventor delegado del SERGAS, y la subdirectora general de Planificación Sanitaria y Aseguramiento, en calidad de vocales, actuando como secretaria de la misma la jefa del Servicio de gestión de conciertos y recursos propios.

Reunida la mesa en fecha 22 de diciembre, tras la comprobación de la documentación personal de la empresa, se procede a la apertura de la oferta económica presentada, constatando que se ajusta a lo especificado por la Administración en los pliegos de cláusulas administrativas y que el licitador acepta las tarifas propuestas por el SERGAS para cada uno de los servicios sanitarios a contratar.


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En ese mismo momento, y en base a un informe técnico emitido a petición de la mesa por la jefa del Servicio de Aseguramiento15 en la misma fecha, se eleva al órgano de contratación propuesta de adjudicación del concierto a favor del licitador único.

Dicho informe técnico se refiere a la suficiencia de las condiciones y requisitos técnicos de POVISA para los efectos de la contratación de servicios asistenciales especializados del SERGAS, señalándose que << Según consta en nuestros archivos y por conocimiento propio, el centro tiene una estructura apropiada para el cumplimiento de las prestaciones de atención a los usuarios del SERGAS, conforme se especifica en el concierto a suscribir por la empresa con el SERGAS.>> y que << En la documentación técnica presentan los recursos adecuados para el cumplimiento de sus fines.>> por lo que se informa positivamente la contratación de los mismos con el hospital privado.

Sin embargo, el contenido de este informe –en todo caso, excesivamente conciso– no fundamenta la adjudicación al contratista único presentado al procedimiento negociado, sino que se refiere más bien al cumplimiento del requisito de solvencia técnica exigida por la Administración para su contratación.

La tramitación del expediente de gasto asociado a la contratación del concierto –tal y como se recoge en el informe de la Intervención Delegada del SERGAS de fecha 29 de diciembre de 2000, adjunto al expediente– se realiza de forma anticipada, quedando en consecuencia sometida la adjudicación del contrato a la condición suspensiva de existencia de crédito adecuado y suficiente para financiar las obligaciones del mismo en el ejercicio económico de 2001.

En el expediente consta copia original del contrato del concierto firmado el 29 de diciembre entre el órgano de contratación del organismo autónomo y POVISA. Sin embargo, no se encontró resolución expresa del acuerdo de adjudicación condicionado a la entrada en vigor de los presupuestos del SERGAS para 2001.

El contenido del pliego de prescripciones técnicas de la contratación, que se incorpora en su integridad en las estipulaciones y en las cláusulas adicionales 1ª a 7ª del concierto, desarrolla en detalle las condiciones económicas y técnico-asistenciales a las que deberá sujetarse la contratación de la gestión del servicio público.

15 Miembro de la mesa de contratación en sustitución de la subdirectora general de Planificación Sanitaria y Aseguramiento.


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Sin embargo, cabe señalar la indefinición de plazos temporales concretos para la implementación y adaptación de los sistemas de información a los requerimientos de las nuevas sistemáticas de facturación, control y seguimiento de la actividad asistencial diseñadas por el concierto. Este hecho tendrá consecuencias relevantes desde el punto de vista del cumplimiento efectivo del concierto, especialmente en la gestión y control de la facturación de consultas externas.

Las modificaciones anuales del concierto en el período 2001-2006

4.15. Las modificaciones de carácter anual que sufre el concierto, que se incorporan al cuerpo del clausulado principal del mismo a través de la firma de las correspondientes cláusulas adicionales, obedecen básicamente a dos razones: la necesidad de actualizar o revisar los objetivos cuantitativos y las tarifas de las distintas actividades asistenciales concertadas, y la incorporación de nuevas prestaciones, o modificación o supresión de alguna de las existentes.

La relación de cláusulas adicionales firmadas para la actualización del concierto en cada ejercicio durante el período examinado son las que se recogen en el cuadro siguiente:

Cuadro 12: Cláusulas adicionales modificativas del concierto de POVISA en el período 2001-2006

Data Cláusulas adicionales firmadas

31/05/01 8ª y 9ª, de aprobación de programas nuevos y actualización del importe del concierto para 2001

22/08/02 10ª, 11ª, 12ª , en sustitución de las CA 2ª, 3ª, y 5ª del concierto (actualización para 2002)

24/10/03 13ª, 14ª, 15ª y 16ª, en sustitución de las CA 4ª, 10ª, 11ª y 12ª (actualización para 2003); y 17ª, de facturación del EMBREL16

29/07/04 18ª, 19ª e 20ª, en sustitución de las CA 14ª, 15ª, y 16ª (actualización para 2004); 21ª, de PERLE17 2004; y 22ª, de Glyvec18

13/06/05 23ª, de cambio de denominación de POVISA

17/06/05 24ª, en sustitución de las CA 18ª, 19ª y 20ª (actualización para 2005); 25ª y 26ª, de PERLE 2005 sustitutorias de las CA 22ª y 21ª

09/12/05 28ª, de ampliación PERLE 2005

29/03/06 29ª y 30ª, de PERLE para cordales con anestesia y PERLE 2006

01/06/06 32ª, en sustitución de la CA 25ª, de condiciones de facturación de programas especiales de farmacoterapia

27/06/06 33ª, de ampliación de PERLE 2006

30/06/06 31ª, en sustitución de la CA 24ª (actualización para 2006)

31/08/06 27ª, del IANUS19

16 Tratamiento farmacoterapéutico con anticuerpos monoclonales. 17 Programa especial de reducción de listas de espera de pacientes con procesos asistenciales quirúrgicos 18 Programa especial farmacoterapéutico para el tratamiento de la leucemia mieloide con Glyvec. 19 Sistema de historia clínica electrónica del SERGAS.


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Del examen de los expedientes de tramitación administrativa de las referidas cláusulas se desprenden las siguientes observaciones:

El importe acumulado de las sucesivas revisiones y actualizaciones anuales del concierto para el período 2001-2006 alcanza la cantidad de 18,9 millones de euros, esto es, un 40,9% sobre el importe adjudicado para el primer año de vigencia del mismo.

Por aplicación de la revisión tarifaria en el incremento interanual del IPC gallego prevista en el concierto, el importe acumulado ascendería a unos 8 millones de euros, esto es, un 17,3% sobre el inicial. En consecuencia, a lo largo del período considerado se produce un incremento acumulado de 10,9 millones de euros, que representa una variación del 23,6%, debido a aumentos en las cantidades objetivo, a la introducción de nuevas líneas asistenciales, y programas ad hoc.

En la firma de las cláusulas adicionales de actualización del concierto se produce una importante demora media, de más de seis meses, con respecto al inicio del año de su aplicación. Este hecho se relaciona con el retraso en la elaboración de las memorias económico-asistenciales –analizado anteriormente–, que marcan la finalización del proceso de negociación de la actualización tarifaria y de objetivos de actividad y calidad asistencial con la entidad concertada. Aunque las estimaciones de los créditos presupuestarios necesarios para cubrir el importe global máximo del concierto con POVISA para cada ejercicio se realizan en la fase de elaboración de los presupuestos generales del SERGAS en el último trimestre del año anterior, su concreción y desglose a nivel de objetivos de actividad y tarifas no se produce hasta mediados del ejercicio en curso.

Cabe entender, en consecuencia, que la sistemática de revisión y modificación del concierto aplicada constituye una manifestación de las exigencias de flexibilidad derivadas de la complejidad inherente al propio instrumento, esto es, un contrato de compra –no completo20– de una cartera de servicios asistenciales especializados para un sector de población, que se traduce de forma progresiva en la desnaturalización de su carácter prospectivo y denota las limitaciones de su gestión en relación con una planificación más rigurosa.

20 El carácter no completo de los contratos viene determinado por la imposibilidad material de especificar de forma exhaustiva todos los elementos y características que integran su objeto, lo que supone la introducción de un componente significativo de incertidumbre en los mismos.


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Desde el punto de vista contractual, la aprobación de las modificaciones anuales del concierto obedece a un esquema de negociación o pacto con el contratista que lleva implícito la aceptación de las mismas por parte de este.

Sin embargo, en los expedientes examinados no quedan suficientemente recogidas las condiciones y términos de las negociaciones efectuadas entre la Administración sanitaria y el hospital concertado. Esta falta de transparencia, que se refleja en la ausencia de actas formalizadas de las reuniones de negociación celebradas, así como en el carácter excesivamente conciso de las memorias económico-asistenciales, supone una seria limitación para su evaluación desde el punto de vista de los objetivos de la presente fiscalización.

La cláusula adicional 24ª –firmada el 17 de junio de 2005 entre el SERGAS y POVISA– por la que se actualiza el concierto para el ejercicio 2005, supone la supresión del mecanismo de modulación de los excesos de actividad asistencial en hospitalización, consultas y urgencias por encima de las cantidades objetivo hasta las máximas, que se compensaban a tarifas reducidas con cargo al Fondo de reserva.

La modificación anterior supone un cambio relevante en relación con los principios informadores del concierto singular y sustitutorio configurado en el contrato inicial del 29 de diciembre de 2000 –y que inspiraban también a los anteriores de 1996 y 1993–, que implicaban recoger un mecanismo explícito de modulación de la actividad concertada en las referidas líneas asistenciales. Sin embargo, en el expediente contractual examinado no se justifican las razones de esta importante variación.

A partir del ejercicio 2004, las cláusulas adicionales 21ª, 26ª, 28ª, 29ª, 30ª y 33ª introducen los denominados Planes específicos de reducción de listas de espera de pacientes con procesos asistenciales –PERLE–.

Estos planes tienen como objeto ampliar la oferta asistencial de POVISA para los pacientes inscritos en la lista de espera del centro que lleven más de seis meses esperando a ser intervenidos por cirugía mayor ambulatoria en los procesos que se especifican en los mismos, y en hospitalización quirúrgica. La actividad desarrollada en su marco se realizará en idénticas condiciones que las del concierto que le da cabida.

Aunque vinculados al marco contractual del concierto, estos instrumentos se constituyen en elementos ad hoc al mismo, dado que para cada uno de ellos se establece un importe económico máximo, especificándose as tarifas de cada un dos procesos contratados. Estos importes tienen


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carácter adicional al importe global máximo del concierto fijado por las cláusulas de actualización para cada ejercicio económico.

El importe económico total de los PERLE contratados por el SERGAS para el período 2004-2006 examinado ascendió a la cantidad de 5.354.174,64 euros, según se detalla en el siguiente cuadro adjunto:

Cuadro 13: Importes económicos de los PERLE contratados con POVISA en el período 2004-2006

Cláusula Descripción Importe máximo 21ª PERLE para el ejercicio 2004 942.334,64

26ª PERLE para el ejercicio 2005 1.300.000,00

28ª Ampliación PERLE para el ejercicio 2005 300.000,00

29ª PERLE de cordales para 1º semestre 2006 211.840,00

30ª PERLE para el ejercicio 2006 2.100.000,00

33ª Ampliación PERLE para el ejercicio 2006 500.000,00

Total 5.354.174,64

Simultáneamente a la contratación de los PERLE, las actualizaciones anuales establecidas en las cláusulas del concierto para las líneas sobre las que actúan los PERLE –hospitalización y CMA– alcanzaron para este período un incremento de sus recursos de 4,8 millones de euros, pasando de 31,1 millones en 2004 a 35,9 millones en 2006, que representa un porcentaje de incremento vía actualización interanual de un 15,4%.

A pesar de este incremento de recursos para dichas líneas asistenciales, el SERGAS inyectó a lo largo del período el importe adicional vía PERLE mencionado anteriormente de 5,3 millones de euros, que representa otro 17% de incremento.

Con independencia de la consideración de los PERLE en el marco general de las actuaciones de la Administración sanitaria para garantizar un tiempo de espera a los pacientes atendidos por la red pública de hospitales y de los centros vinculados, se entiende que su instrumentación ad hoc al concierto supone una quiebra al principio bajo el que se establece un techo de financiación global del mismo, que debe incluir necesariamente la totalidad de la actividad asistencial concertada en función de una planificación rigurosa de las necesidades de la población asignada y de los objetivos de calidad asistencial fijados.

A partir del ejercicio 2005, las cláusulas adicionales 25ª y 32ª por las que se establecen condiciones de facturación de programas especiales de farmacoterapia, incrementan el importe


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global máximo del concierto en unas cantidades adicionales de 300.000 euros y 350.000 euros, respectivamente, para los ejercicios 2005 y 2006.

ÁREA DE LA GESTIÓN ECONÓMICO-PRESUPUESTARIA DEL CONCIERTO


4.16. A los efectos de alcanzar los objetivos de la fiscalización con respecto a la revisión de esta área de la gestión económico-presupuestaria del concierto, se analizaron los apuntes contables registrados en el diario general de operaciones correspondientes a la DP del SERGAS de Pontevedra en relación con la ejecución presupuestaria de los créditos consignados en la partida 3697.2223.252.03 de los presupuestos del organismo autónomo para el ejercicio 2006, destinados para esa finalidad.

Así mismo se examinó el soporte documental acreditativo de dichas operaciones, integrado por la relación de documentos contables A, AD, O y OK, relación de facturas presentadas por POVISA correspondientes al ejercicio 2006, las liquidaciones trimestrales de regularización de la facturación expedidas por la DP, la autorización de recuperación de partidas a la entidad concertada, y los informes del Servicio de gestión económica e inversiones.

Gestión de los compromisos de gasto del concierto

4.17. La gestión presupuestaria de los créditos destinados a la cobertura económica de las obligaciones del concierto con POVISA se inicia a principios de ejercicio con la autorización y disposición de crédito –documento AD– sobre los presupuestos vigentes –prorrogados o actuales– de un importe equivalente al reconocido en el ejercicio “n-2”, dado que aún no se dispone de los importes consolidados del ejercicio anterior ni del corriente. Así, para el ejercicio 2006 se contabiliza en fecha 27 de enero un AD por importe de 52.957.665,36 euros, coincidente con el importe devengado por el concierto en el ejercicio 2004.

Una vez realizada la 4ª y última liquidación del concierto del ejercicio anterior, que se expide y abona en el primer trimestre del ejercicio siguiente, se autoriza y se dispone un importe adicional por el que se consolida el importe máximo alcanzado por el concierto en ese ejercicio. Para el


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ejercicio 2006 se contabilizó en fecha 7 de febrero un AD complementario por importe de 3.491.934,64 euros, con el que se alcanza un saldo de crédito en fase D por importe de 56.449.600,00 euros.

Finalmente, cuando se aprueban las cláusulas adicionales al concierto correspondientes a la actualización para el ejercicio en curso de los volúmenes de actividad concertada y de las tarifas, se autoriza y se dispone otro importe complementario de 5.630.530,82 euros con el que se alcanza la cifra máxima aprobada para ese ejercicio de 62.224.503,41euros. La actualización del importe económico del concierto para el año 2006 se aprobó con la firma de la cláusula adicional 31ª en fecha 30 de junio de ese ejercicio.

Esta demora en la aprobación de la actualización del importe económico del concierto, vinculada a las debilidades del proceso de planificación de las necesidades asistenciales –puestas de manifiesto en un punto anterior del presente informe de fiscalización–, incide por su carácter sistemático de forma significativa en el cumplimiento del principio de anualidad presupuestaria, dado que para cuando se aprueba la modificación del importe del año ya se encuentra ejecutado cerca del 50% del mismo.

Entendemos, además, que dificulta la gestión presupuestaria de los créditos destinados al concierto, que se tiene que fundamentar en la utilización de datos históricos retrospectivos de años anteriores para asegurar la cobertura de las obligaciones derivadas de su ejecución con cargo al ejercicio corriente. Y complica el pago de los atrasos devengados por la aplicación de las nuevas tarifas a la actividad ya facturada por las antiguas desde el comienzo del ejercicio en curso hasta la fecha de aprobación de las mismas, efectuada a través de un complejo y farragoso proceso de refacturación que se detallará más adelante.

Como ya se señaló anteriormente, estas características de la gestión del concierto cuestionan uno de los elementos centrales del diseño y concepción del mismo, cual es el de su carácter prospectivo, que obliga a la Administración sanitaria concertante a determinar con carácter previo a su ejecución los parámetros de volumen de actividad contratada para un período temporal y las tarifas a aplicar.


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Gestión de los pagos a cuenta mensuales del concierto

4.18. Según lo establecido en la cláusula 31ª del concierto, con el fin de asegurar la cobertura de los gastos fijos de POVISA el SERGAS abonará en concepto de fondo de provisión mensual un porcentaje de la cantidad máxima contratada por la actividad del año. Así, el SERGAS propondrá, en los tres primeros días de cada mes, el pago, como entrega a cuenta por los servicios prestados en el mes anterior, de una cantidad equivalente al 90% de la doceava parte del importe máximo anual.

A los efectos de dar cumplimiento a lo dispuesto en dicha cláusula, la DP del SERGAS de Pontevedra realizó los pagos a cuenta de los servicios prestados en cada mes del ejercicio 2006 que se recogen en el cuadro siguiente:

Cuadro 14: Relación de pagos a cuenta percibidos por POVISA. Ejercicio 2006

D_CONT NÚM.OPE. FASE IMPORTE D_PAGO DESCRIPCIÓN

20060213 20067720000117 OK 4.233.720,00 20060223 PAGO A CUENTA ENERO-06

20060307 20067720000244 OK 4.233.720,00 20060328 PAGO A CUENTA FEBRERO-06

20060407 20067720000388 OK 4.233.720,00 20060425 PAGO A CUENTA MARZO-06

20060512 20067720000570 OK 4.233.720,00 20060529 PAGO A CUENTA ABRIL-06

20060607 20067720000766 OK 4.233.720,00 20060629 PAGO A CUENTA MAYO-06

20060712 20067720001021 OK 4.233.720,00 20060728 PAGO A CUENTA JUNIO-06

20060804 20067720001130 OK 4.233.720,00 20060828 PAGO A CUENTA JULIO-06

20060823 20067720001220 OK 3.031.824,25 20060828 REGULARIZACIÓN PAGOS A CUENTA ENERO-JULIO/06

20060906 20067720001304 OK 4.666.837,75 20060926 PAGO A CUENTA AGOSTO-06

20061006 20067720001453 OK 4.666.837,75 20061026 PAGO A CUENTA SEPTIEMBRE-06

20061113 20067720001753 OK 4.666.837,75 20061128 PAGO A CUENTA OCTUBRE-06

20061211 20067720001925 OK 4.666.837,75 20061227 PAGO A CUENTA NOVIEMBRE-06

20061231 20067720002297 OK 160.738,24 --- PARTE PAGO A CUENTA DICIEMBRE-06

20061231 20067720002298 OK 4.506.099,51 --- RESTO PAGO A CUENTA DICIEMBRE-06

El importe mensual de 4.233.720 euros reconocido y pagado al hospital concertado durante los meses de enero a julio del ejercicio en concepto de entrega a cuenta se corresponde con el 90% de la doceava parte del importe máximo autorizado del concierto para el ejercicio anterior 2005, que ascendía a la cantidad de 56.449.600 euros.


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Con la aprobación de la actualización del importe para el ejercicio corriente, realizada a finales del mes de junio, fijado en un máximo de 62.224.503 euros, se recalcula el importe de las entregas a cuenta, que se hacen efectivas con pagos mensuales desde el mes de agosto hasta final de año de 4.666.837,75 euros.

Así mismo, en fecha 28 de agosto se realiza un pago por importe de 3.031.824,25 euros correspondiente a la regularización de los pagos a cuenta efectuados hasta el mes de julio.

Las regularizaciones trimestrales

4.19. En la cláusula 32ª del concierto se establece que con carácter trimestral se procederá a la regularización del importe cobrado frente al devengado en base a la facturación de la actividad realizada y aprobada, sin superar la parte proporcional del máximo anual concertado que corresponda a los meses transcurridos.

Dichas regularizaciones trimestrales se soportan en unos documentos liquidativos –firmados por el responsable de la UCC y el director económico-financiero del hospital concertado– en forma de cuadro donde se recogen debidamente desglosadas por líneas de actividad asistencial las unidades e importes de la facturación bruta y neta21 presentada por POVISA, los objetivos de facturación establecidos por el concierto para el ejercicio y, como resultado de su aplicación sobre la facturación neta, el total de liquidación –esto es, la actividad considerada a efectos de facturación–.

También, para cada línea de actividad, se refleja la diferencia entre la facturación neta y el objetivo fijado en el concierto, que determina los importes de las partidas no consumidas –resultantes en aquellas líneas en las que la facturación fue inferior al objetivo fijado– y los de los excesos de actividad –resultantes en las líneas con una facturación superior al importe marcado en el concierto como objetivo–, que según el mismo no se consideran a efectos de la facturación.

21 Es la facturación mensual acumulada, revisada y conformada por la UCC, acreditativa de la actividad realizada, en principio facturable, pero que por la aplicación de los objetivos de facturación máxima establecidos por el concierto puede incluir una parte de exceso de actividad que no se considera a efectos de facturación.


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Las liquidaciones anteriores se realizan a origen, esto es, recogen la actividad facturada desde principios de año hasta finales del trimestre correspondiente, deduciendo del importe de total liquidado los importes pagados hasta la fecha de la liquidación –pagos a cuenta de los meses transcurridos e importes líquidos de las regularizaciones de trimestres anteriores–.

La sistemática del proceso de regularización trimestral a origen descrito en los párrafos anteriores se recoge de forma simplificada en el esquema siguiente:

Gráfico 3: Sistemática de las regularizaciones trimestrales del concierto con POVISA

Facturación Neta Acumulada

Objetivo de Facturación Máxima (OFM)

Total de Liquidación

Importes cobrados

Liq.

PNC Ex. Activ.

PNC + Importes cobrados + Liquidaciones = OFM


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A lo largo del ejercicio 2006 se practicaron las cuatro regularizaciones que prescribe el concierto, correspondientes al 1º, 2º, 3º y 4º trimestres, este último realizado en el mes de enero del ejercicio siguiente. Los importes líquidos resultantes a favor de POVISA ascendieron a unos importes de 1.256.142,25 euros; 1.278.409,07 euros; 1.007.855,24 euros y 1.646.705,18 euros respectivamente, determinados según se refleja en el cuadro adjunto siguiente (en euros):

Cuadro 15: Importes de las regularizaciones trimestrales del concierto. Ejercicio 2006

IT IIT IIIT IVT

( 3 meses ) ( 6 meses ) ( 9 meses ) ( 12 meses )

A Facturación Neta Acumulada 16.933.609,29 33.059.936,50 49.231.650,96 66.112.352,01

B Objetivo de Facturación Máxima 14.112.400,00 28.224.800,00 46.668.377,56 62.224.503,41

C Total Liquidación 13.957.302,25 27.936.871,33 45.543.946,32 61.191.164,68

D Importes cobrados (d1+d2) 12.701.160,00 26.658.462,25 44.536.091,08 59.544.459,50

d1 Pagos a cuenta 12.701.160,00 25.402.320,00 42.001.539,76 56.002.052,94

d2 Liquidaciones anteriores - 1.256.142,25 2.534.551,32 3.542.406,56

[C-D] Importe Líquido de la Regularización 1.256.142,25 1.278.409,07 1.007.855,24 1.646.705,18

[B-C] Ptdas. No consumidas (PNC) 155.097,75 287.928,67 1.124.431,24 1.033.338,73

[A-C] Excesos de Actividad 2.976.307,04 5.123.065,17 3.687.704,64 4.921.187,33

Como se puede observar en el cuadro anterior, la facturación neta acumulada del ejercicio ascendió a un importe de 66.112.352,01 euros –cantidad que resulta de la aplicación de los abonos y descuentos de las incidencias detectadas por la UCC al importe de facturación bruta acumulada en el mismo período, que fue de 66.576.150,74 euros–.

Por la aplicación del importe objetivo de facturación máxima del concierto autorizada para el 2006 de 62.224.503,41 euros –debidamente desglosado para cada uno de los conceptos o líneas de facturación contempladas– sobre las cantidades de facturación neta acumulada en cada uno de ellos, se obtienen los importes regularizados o de liquidación, así como los correspondientes a las partidas no consumidas –esto es, menor actividad facturada que la objetivo– y a los excesos de actividad –esto es, mayor actividad facturada que la objetivo–. Existirán por lo tanto líneas de actividad en las que no se alcanza el objetivo tope de facturación


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y otras en las que se realiza más actividad de la concertada excediendo los topes de facturación establecidos.

Como puede comprobarse en el siguiente cuadro adjunto, que recoge el detalle de la regularización practicada por la UCC correspondiente al ejercicio 2006, el exceso de actividad ascendió a un importe total de 4.921.187,33 euros, concentrado en un 76% en la línea de actividad de consultas –concretamente en las consultas de alta–, en un 14,4% en los tratamientos, en un 5,7% en hospitalización, y en un 3% en la dispensación hospitalaria y ambulatoria de productos farmacéuticos incluida en el fondo de reserva.

En relación con este exceso de actividad, el concierto prescribe que <<no se considerará a efectos de la facturación>>, esto es, la entidad concertada no tendrá derecho a su cobro.

Cuadro 16: Regularización anual de la facturación del concierto con POVISA. Ejercicio 2006

Inspección Médica en POVISA. Unidad de Conciertos

Regularización: ANUAL 2006

CONCEPTO Objetivo (OFM) Actividad Neta Regularización Exceso Activ. PNC

HOSPITALIZACIÓN 31.806.253,02 32.087.905,81 31.806.253,02 -281.652,79 -

HOSPITALIZACIÓN DE DÍA 34.639,55 22.787,15 22.787,15 - 11.852,40

HADO 251.623,20 228.557,74 228.557,74 - 23.065,46

URGENCIAS 5.270.320,00 5.038.923,12 5.038.923,12 - 231.396,88

CONSULTAS EXT. (TOTAL) 9.884.295,00 13.626.813,55 9.884.295,00 -3.742.518,55 -

Primeras 5.904.990,00 5.965.887,72 5.904.990,00 -60.877,72 -

Altas 3.979.305,00 7.660.925,83 3.979.305,00 -3.681.620,83 -

Curas 62.546,00 60.555,90 60.555,90 - 1.990,10

C. menor amb. cordales anestesia local (2006) 88.000,00 80.320,00 80.320,00 - 7.680,00

CIRUGÍA MENOR 271.200,00 297.642,00 271.200,00 -26.442,00 -

CIRUGÍA MAYOR 3.366.510,32 3.132.556,66 3.132.556,66 - 233.953,66

RADIOLOGÍA INTERV. 350.000,00 342.860,26 342.860,26 - 7.139,74

TRATAMIENTOS 5.960.516,53 6.668.188,36 5.960.516,53 -707.671,83 -

Toxina botulínica 95.592,00 106.516,80 95.592,00 -10.924,80 -

REHABILITACIÓN 349.890,00 329.363,12 329.363,12 - 20.526,88

DONACIÓN 59.391,84 59.391,84 59.391,84 - -

FONDO RESERVA (TOTAL): 4.373.725,95 4.329.969,67 3.877.992,34 -151.977,33 495.733,61

1- Población no vinc. 155.000,00 86.385,73 86.385,73 - 68.614,27

2- Transporte sanitario 57.000,00 57.000,00 57.000,00 - -

3- Prod. dispens. hosp. y uso amb.

Anti-retrovirales 1.034.576,44 1.044.328,96 1.034.576,44 -9.752,52 -

Nutrición enteral 341.101,96 359.676,46 341.101,96 -18.574,50 -

Terapia metabólica 742.308,05 865.958,36 742.308,05 -123.650,31 -

Otra medic. disp. hosp. o uso ambul. 638.190,85 629.866,80 629.866,80 - 8.324,05

4- Sangre y hemod. 675.596,88 568.159,53 568.159,53 - 107.437,35

5- Lista de espera 300.000,00 - - - 300.000,00

6- Programa Cangas 429.951,77 418.593,83 418.593,83 - 11.357,94

IMPORTES TOTALES 62.224.503,41 66.112.352,01 61.191.164,68 -4.921.187,33 1.033.338,73


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Como ya se apuntó anteriormente en el apartado III del presente informe de fiscalización, el concierto contemplaba inicialmente y hasta el ejercicio 2004 la aplicación de un mecanismo explícito de compensación de los excesos de actividad –en las tres líneas principales de actividad asistencial de hospitalización, consultas externas y urgencias– a través de la fijación de importes objetivo y de topes máximos, de forma que se permitía una desviación por la diferencia entre ambas magnitudes. Esta compensación incluía además una modulación de carácter desincentivador de la inducción de demanda por encima de los objetivos, al retribuir la actividad excedentaria a tarifas reducidas del 30%, 20% y 50% respectivamente.

A partir de 2005 se suprimió dicho mecanismo, fijándose sólo importes objetivo en los que la Administración sanitaria entiende que se incluye una compensación implícita de los posibles excesos dado que toda la actividad objetivo se retribuye a tarifa completa –esto es, al 100% de la misma– y se estima de acuerdo con las necesidades reales de la población.

Sin embargo, el concierto mantiene otro mecanismo de compensación parcial explícito de los excesos de actividad incurridos, mediante el que se permite que el hospital concertado pueda recuperar a la finalización del ejercicio aquellas cantidades no consumidas en las líneas asistenciales en las que no se hayan alcanzado los objetivos fijados. El importe de las partidas no consumidas en el año 2006 ascendió a un total de 1.033.338,73 euros, del que habría que deducir 300.000 euros correspondientes al incentivo económico establecido por el concierto para la reducción de la lista de espera y que no se aplica hasta la finalización del ejercicio, por lo que la cantidad real de partidas no consumidas ascendería a 733.338,73 euros22, distribuida principalmente en las líneas de CMA –el 32%–, de urgencias –el 31%–, de sangre y hemoderivados –el 14,6%– y en la partida de población no vinculada –el 9,3%–.

El reconocimiento y pago del importe de la bonificación por la reducción de listas de espera quirúrgicas con hospitalización y ambulatoria, y demora en consultas externas se realiza en función del cumplimiento de los objetivos de calidad asistencial establecidos por la cláusula adicional 31ª del concierto con relación al ejercicio 2006, y que son los que se recogen a continuación:

22 El procedimiento a seguir para que el centro concertado pueda recuperar al final del ejercicio los importes de las partidas no consumidas en determinadas modalidades asistenciales se establece en la cláusula adicional 13ª, del 24 de octubre de 2003, que sustituye a la adicional 4ª, señalándose que se iniciará mediante solicitud motivada ante la DP del SERGAS de Pontevedra, para llevar las cantidades de las partidas no consumidas a otras modalidades asistenciales en las que a su juicio esté justificado un incremento de actividad. La Secretaría General del SERGAS resolverá sobre la procedencia o no de la solicitud, en base a la repercusión sobre los objetivos generales fijados para: listas de espera quirúrgicas con hospitalización y ambulatoria, inexistencia de pacientes en espera de tratamientos, número de donantes de órganos y tejidos, grado de desarrollo de la CMA, y demora en consultas externas.


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Cuadro 17: Cumplimiento de objetivos de calidad asistencial bonificados. Ejercicio 2006

Concepto Objetivos 2006 Realizado Entradas Salidas Bonificación

Hospitalización Ratio E/S ≤ 1,16 1,07 3.225 3.022 160.000,00 Consultas Externas Dem.media Pref. ≤ 15 días 12 - - 50.000,00 CMA Ratio E/S ≤ 1,13 1,13 5.303 4.739 90.000,00 Total Bonus: 300.000,00

En fecha 13 de agosto de 2007 se expide por parte de la DP del SERGAS de Pontevedra propuesta –dirigida a la Secretaría General del organismo autónomo– de pago del importe máximo del concierto correspondiente al ejercicio 2006. Autorizándose al mismo en fecha 10 de septiembre.

En el cuadro siguiente se recogen las operaciones de la contabilidad presupuestaria correspondientes al reconocimiento y pago de los importes líquidos de las regularizaciones del concierto practicadas por la DP del SERGAS de Pontevedra relativas al ejercicio 2006:

Cuadro 18: Relación de pagos de las regularizaciones del concierto. Ejercicio 2006

D_CONT NÚM.OPE. FASE A D O K D_PAGO DESCRICIÓN

20060504 20067720000550 OK 0,00 0,00 1.256.142,26 1.256.142,26 20060529 LIQUIDACIÓN PRIMER TRIMESTRE-06

20060808 20067720001151 OK 0,00 0,00 1.278.409,08 1.278.409,08 20060828 LIQUIDACIÓN HASTA 30-06-2006

20061026 20067720001645 OK 0,00 0,00 939.315,01 939.315,01 20061030 LIQUIDACION HASTA 30-09-2006

20061026 20067720001646 AD(d)/ -68.540,16 -68.540,16 0,00 0,00 - MINORACIÓN AD 007/080 (CL.AD.27ª IANUS LIC.CORP.USO Y LIC.SOFTWARE BASE) .

20061231 20067720002299 O 0,00 0,00 1.124.431,31 0,00 - PARTE LIQUIDACION HASTA 31-12-2006

20070418 20077720............ OK 0,00 0,00 522.274,12 522.274,12 - RESTO LIQUIDACIÓN HASTA 31-12-2006

20070918 20077720............ OK 0,00 0,00 1.033.338,47 1.033.338,47 - RECUP. PARTIDAS NC y BONIF. 2006

El importe líquido de la regularización del 3º trimestre de 1.007.855 euros se minoró en 68.540 euros correspondientes a una parte de la compensación económica a realizar por POVISA por la licencia de uso del programa informático de gestión de la historia clínica digital del SERGAS desarrollado en el marco del proyecto IANUS, establecida por la cláusula adicional 27ª al concierto.


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Como se puede observar, la DP del SERGAS contabiliza a 31 de diciembre de 2006 el reconocimiento de una obligación por importe de 1.124.431,31 euros en concepto de parte de la futura liquidación del concierto hasta final de año, la cual no se efectúa por la UCC hasta el 25 de enero de 2007. Por lo que esta operación –cuyo importe se corresponde con el saldo de créditos en fase D a favor de POVISA a finales de ejercicio– no se soporta en ninguna liquidación, respondiendo a una operativa de gestión presupuestaria poco respetuosa con la aplicación del principio de devengo de las obligaciones establecido en el propio texto del concierto.

No obstante lo anterior, según la cláusula adicional 14ª al concierto firmada el 24 de octubre de 2003 que dio nueva redacción a la estipulación 32ª del mismo, << la regularización del último trimestre del año será abonada con cargo al presupuesto del ejercicio siguiente.>>, de forma que se contempla expresamente la exceptuación del principio de anualidad presupuestaria para el reconocimiento y pago de la 4ª liquidación del concierto con cargo a los créditos de los presupuestos del ejercicio siguiente. En consecuencia, consideramos que debería haberse contabilizado el importe total de la misma –una vez practicada– íntegramente con cargo a los créditos del presupuesto del ejercicio 2007.

El proceso de re-facturación de la actividad asistencial

4.20. Una vez firmadas las cláusulas adicionales de actualización del concierto por las que se fijan las nuevas tarifas y objetivos de actividad asistencial para el ejercicio en curso –dado que se aprueban a mediados de año con efectos desde el 1 de enero–, POVISA realiza un proceso de re-facturación de toda la actividad asistencial prestada y ya facturada desde principios del año hasta la fecha de la actualización.

En el ejercicio 2006, el hospital concertado presentó ocho facturas de abono expedidas con fecha 1 de agosto, por un importe total de 35.925.112 euros, por las que se anulan todas las facturas anteriores correspondientes a los meses comprendidos entre enero y julio. Posteriormente, en fecha 1 de septiembre se adjuntan nuevas facturas en substitución de las anuladas emitidas según las nuevas tarifas aprobadas, incluyendo además, en su caso, facturaciones correspondientes a nuevos servicios asistenciales concertados.


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Tanto las facturas anuladas como los abonos y las nuevas –registradas de entrada por el Servicio de gestión económica e inversiones de la DP del SERGAS– se archivan conjuntamente en las dependencias de la UCC responsable de su conformación y custodia.

Como se indica, la actualización del concierto para cada ejercicio supone básicamente la aprobación de unas nuevas tarifas y la fijación de los objetivos de volumen asistencial concertado. Bajo esta perspectiva, su aprobación extemporánea ya comenzado el año de su aplicación debería dar lugar a un pago de atrasos por la diferencia que se produce entre la facturación de la actividad asistencial realizada a tarifas antiguas –esto es, las del ejercicio anterior– y las nuevas, en lugar del proceso de refacturación descrito.

Sin embargo, la UCC justifica la práctica de este proceso por la necesidad de acomodar la facturación mensual de la entidad concertada a la realidad de los servicios asistenciales prestados, toda vez que las cláusulas adicionales de actualización del concierto incorporan otras modificaciones –nuevas líneas asistenciales, supresión o variación de las existentes– que al no estar formalizadas no se pudieron facturar, aunque se ejecutaran con el conocimiento y autorización del SERGAS.

En la regularización del 3º trimestre, sobre la facturación acumulada de los nueve meses transcurridos, la UCC revisa la correcta aplicación de las nuevas tarifas sobre la actividad que ya se facturara según las tarifas antiguas desde el principio del ejercicio, conformando al mismo tiempo facturaciones de nuevos conceptos que se incluyen a partir de la aprobación de la actualización del concierto que ya habían sido ejecutados en los meses anteriores pero que no pudieron ser facturados porque no tenían cobertura jurídica en el clausulado del concierto. De esta forma, el importe resultante de la liquidación practicada incluirá tanto el pago de los atrasos como de las cantidades devengadas por la prestación de nuevas líneas asistenciales.

Con todo, cabe señalar que esta práctica del proceso de refacturación de la actividad asistencial ya facturada –posibilitada en buena medida por la exención de la actividad de servicios sanitarios a efectos de IVA– es una consecuencia más de la demora en la aprobación de las actualizaciones y modificaciones anuales del concierto, que impide asegurar la adecuada cobertura jurídica de los nuevos servicios asistenciales o de las modificaciones de los existentes antes de su ejecución.


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El reconocimiento de obligaciones y el sistema de facturación del concierto

4.21. En relación con la gestión económico-presupuestaria de las obligaciones derivadas de la ejecución del concierto, cabe destacar también el hecho de que no se reconocen y contabilizan con soporte directo en las facturas expedidas por el hospital concertado, sino que el reconocimiento de las mismas y los pagos correspondientes se realizan en base a los adelantos mensuales a cuenta de los servicios prestados del mes anterior y de los saldos resultantes de las regularizaciones trimestrales practicadas.

Como consecuencia de lo anterior, no existe correspondencia entre el montante de las facturaciones presentadas por POVISA y el importe de las obligaciones y pagos realizados, de forma que éste se justifica sobre una parte del saldo total facturado que es el que se determina en las regularizaciones trimestrales.

El hospital concertado factura mensualmente toda la actividad asistencial realizada y validada por la UCC como actividad facturable –facturación neta– en aplicación de los criterios de facturación establecidos en el concierto. Mediante la aplicación de los objetivos de facturación máxima sobre la facturación acumulada, el SERGAS determina los excesos de actividad, que según el concierto no se considerarán a efectos de la facturación. Sin embargo, paradójicamente, estos excesos de actividad se encuentran obligatoriamente facturados por POVISA en aplicación de la sistemática prevista en el propio concierto. De forma que se produce una situación conceptualmente contradictoria, derivada de la puesta de manifiesto de unos excesos de actividad que no se pueden facturar pero que al mismo tiempo están facturados.

En este sentido, se considera que la redacción del clausulado del concierto no resultó muy precisa en relación con la obligación establecida de que POVISA habrá de presentar una "facturación mensual" a efectos de "acreditar el pago a cuenta". Dado que se produce una confusión entre "acreditar la realización de actividad asistencial" y el momento de su reconocimiento –devengo– por la Administración sanitaria a efectos de su facturación, contabilización, reconocimiento de obligaciones y pago, que dio como resultado una sistemática de facturación muy complicada y difícil de controlar, y que además se aparta de una adecuada gestión presupuestario-contable en el sentido de que impidió el reconocimiento y contabilización de las obligaciones directamente soportadas en las facturas, con una consecuencia contraria a la letra y espíritu del concierto toda vez que se acaba conformando una facturación real de POVISA que incluye los excesos de facturación que según el mismo no son susceptibles de ser facturados.


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Entendemos que las dificultades técnicas para la implementación coherente de un proceso de facturación y gestión económico-presupuestaria de las obligaciones de un concierto singular de las características del examinado, ciertamente complejas, se vieron incrementadas en buena medida por las limitaciones expuestas de su diseño y reglamentación inadecuada en el propio texto del concierto.

Sin embargo, se considera que hubiera ayudado a una mejor implementación la clarificación de la redacción del concierto en el sentido de diferenciar con mayor nitidez entre dos conceptos: por una parte, el de “actividad asistencial real” prestada mensualmente por el hospital concertado, y conformada por la UCC en base a las tareas de seguimiento y control sobre la misma previstas en el concierto; y por otra, el de “certificación-liquidación de actividad asistencial” devengada, que recogería al origen el volumen de actividad máximo facturable por la aplicación de los objetivos.

De forma que, junto con las declaraciones o certificaciones mensuales de actividad asistencial real, se acompañarían las correspondientes facturas por el importe de los pagos a cuenta establecidos, mientras que con las certificaciones-liquidaciones trimestrales de la actividad asistencial se acompañarían las correspondientes facturas por los importes líquidos resultantes de las mismas. A la finalización del ejercicio, se practicaría una liquidación final por la que se facturaría el importe derivado de la aplicación de las bonificaciones y de la recuperación de partidas previstas en el concierto.

De este modo, se aseguraría la correspondencia entre las obligaciones reconocidas en base a la ejecución del concierto y el importe de la facturación emitida por POVISA, no existiendo ningún “exceso de facturación” emitido, sino sólo un exceso de actividad certificado o conformado por la UCC a los efectos de su posible compensación a través de la recuperación de partidas.

Importes máximos de facturación del concierto

4.22. A los efectos de verificar la aplicación y el cumplimiento de los importes máximos de facturación del concierto en ejercicios anteriores, se examinó también el soporte documental acreditativo de las operaciones de reconocimiento de obligaciones y pagos realizadas por la DP del SERGAS de Pontevedra correspondientes a los años 2001, 2002, 2003, 2004 y 2005.


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Como se puede comprobar en el cuadro adjunto, las obligaciones totales reconocidas por la ejecución del concierto –imputadas en los dos primeros ejercicios en su totalidad al presupuesto del año, y en los siguientes parcialmente al ejercicio siguiente– son en todos los ejercicios iguales o inferiores a los importes globales máximos autorizados.

Cuadro 19: Cumplimiento de importes máximos de facturación anual del concierto 2001-2006

OBLIGACIONES PAGOS SALDOS DE CRÉDITOS

EJERCICIO

IMPORTE GLOBAL MÁXIMO

(AD) PRESUPUESTO

Ejercicio N

PRESUPUESTO Ejercicio

N+1 TOTAL "O" TOTAL "K" SALDO "D" SALDO "O"

2001 46.231.229 46.178.253 0 46.178.253 46.178.253 52.976 0

2002 47.433.216 47.433.216 0 47.433.216 47.384.034 0 49.182

2003 49.160.832 47.932.312 1.228.520 49.160.832 49.160.832 0 0

2004 52.957.665 51.633.724 1.323.941 52.957.665 52.957.665 0 0

2005 56.449.600 55.038.360 1.411.240 56.449.600 56.336.017 0 113.583

2006 62.224.503 60.600.351 1.555.612 62.155.963 62.155.963 68.540 0

TOTAL 314.457.045 314.335.529 314.172.764 121.516 162.765

En el ejercicio 2002 no se pagaron 49.182 euros del montante de obligaciones reconocidas debido a que, según el informe de la UCC de regularización del último trimestre del año y de la liquidación de bonificaciones y recuperación de partidas no consumidas, se determinó un importe devengado inferior al que ya se había contabilizado a 31 de diciembre de ese año.

Del importe total de obligaciones reconocidas correspondientes a la ejecución del concierto en el año 2005, no se pagaron 113.583 euros. El pago de este importe fue reparado con efectos suspensivos por la Intervención Territorial de Vigo en informe de fecha 20 de junio de 2006, por el que se fiscalizaban sendas propuestas de pago por importes de 570.013,05 euros y 1.411.240,00 euros referidos a la liquidación definitiva del ejercicio.

En este informe, la Intervención Territorial considera correcta la percepción de las bonificaciones relativas a la reducción de listas de espera de hospitalización y consultas externas, pero entiende que no se cumple el objetivo de lista de espera de CMA conforme al criterio establecido en el apartado 6.3 de la cláusula adicional 24ª del concierto, en la que se fijan las actividades asistenciales para el SERGAS, tarifas y objetivos para el año 2005, y según se detalla en el informe de regularización emitido por la DP del SERGAS de Pontevedra, en el que el ratio de entradas y salidas es superior a 1.


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A la fecha de finalización de los trabajos de campo de la presente fiscalización, se comprobó que dicho reparo continúa sin resolverse, figurando en la agrupación de presupuestos cerrados del SERGAS correspondiente al 2005 un saldo de pagos pendientes por el importe reparado.

ÁREA DE REVISIÓN DEL CONTROL Y EVALUACIÓN DEL CONCIERTO


4.23. Entre los requisitos básicos del diseño de la función de compra de servicios sanitarios, encontramos que, junto con los de definición de la cartera de servicios y de su distribución por líneas y el establecimiento del sistema de tarifas, aparecen necesariamente la concreción de los sistemas de control y supervisión, así como la fijación de indicadores que permitan medir la calidad de las prestaciones que se pretenden adquirir.

En la revisión del control del cumplimiento de los contratos, desde el punto de vista de los objetivos de la fiscalización, es importante valorar, entre otros aspectos, su definición adecuada que lo haga sencillo de realizar, su grado de inteligibilidad para los agentes, que sea fácilmente aplicable, útil para el comprador y el proveedor, y proporcionado a la naturaleza del contrato. También es sabido que la eficacia de los contratos se basa en el equilibrio de los riesgos y en la efectividad de los sistemas de incentivos, por lo que cuando los resultados de gestión de un contrato no se ajustan a las expectativas del comprador es necesario evaluar los términos del mismo incidiendo en la configuración de los distintos moduladores de conducta, que una vez definidos es necesario controlar.

Con respecto al concierto de POVISA, se realiza primeramente un deslinde de las competencias de control y evaluación del mismo por parte del SERGAS y de la Consellería de Sanidad, para a continuación, una vez identificados los principales riesgos inherentes a su naturaleza contractual, abordar la revisión de los distintos procedimientos de control establecidos para la supervisión y evaluación de la actividad concertada –a efectos de su facturación– y de su calidad asistencial.


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Competencias y facultades de control del SERGAS y de la Consellería de Sanidad

4.24. En la cláusula 33ª del concierto suscrito con POVISA se señala que será la Unidad de Control de Conciertos (en adelante, UCC) de la Dirección Provincial del SERGAS en la provincia de Pontevedra la responsable del seguimiento y control del concierto. Este seguimiento del proceso asistencial se realizará tanto desde una perspectiva cuantitativa como cualitativa.

Será el trabajo de esta unidad técnica en relación con la facturación presentada por POVISA la que sirva de base para la aprobación de la misma y su pago al hospital concertado. En este sentido, la UCC23 –aunque integrada por personal sanitario de la Inspección médica– desarrolla una función de control y de gestión del concierto para la Dirección Provincial del SERGAS, que es quien evalúa, sigue y controla la gestión de los centros de gasto e instituciones, así como la gestión económica de las prestaciones sanitarias, en tanto en cuanto no se establezca la estructura de las áreas sanitarias correspondientes, de acuerdo con lo dispuesto en la Disposición transitoria 3ª del Decreto 14/2005, del 3 de febrero.

Sin perjuicio de las prerrogativas que para la interpretación del clausulado del concierto tiene atribuidas la Administración sanitaria según el Real decreto legislativo 2/2000, del 16 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la LCAP, el contrato prevé la existencia de una Comisión de control y seguimiento24 del mismo, integrada por representantes del SERGAS y de la empresa concertada, cuyas funciones consistirán en el seguimiento y evaluación de la actividad realizada y en la resolución de las incidencias de carácter asistencial que se pudieran producir en la aplicación del concierto.

Desde el punto de vista de la gestión presupuestaria y contable de las obligaciones dimanantes de la ejecución del concierto –examinada anteriormente–, será el Servicio de gestión económica e inversiones de la DP del SERGAS de Pontevedra la unidad responsable de la misma, con sometimiento al control interno ejercido por la Intervención territorial delegada de Vigo25.

23 Actualmente conformada por un inspector médico, una subinspectora y dos auxiliares administrativos. 24 La descripción de la composición, carácter y funciones de esta Comisión, prevista en la cláusula 24ª del concierto, se desarrolla en la adicional 7ª del mismo. 25 A partir de 2008 sustituido por el control financiero en virtud del Acuerdo del Consello de la Xunta de Galicia del 20 de diciembre de 2007.


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Finalmente, POVISA, como hospital perteneciente a la red gallega de atención sanitaria de utilización pública, se encuentra sometido a la supervisión, inspección y control de la Consellería de Sanidad en aspectos tales como la acreditación de centros, inclusión en los planes de inspección o actuaciones inspectoras singulares en defensa de los derechos de los pacientes.

Examen del control de facturación del concierto

4.25. La materialización económica de la función de compra de servicios sanitarios especializados establecida a través del concierto con POVISA se refleja en la definición del sistema de facturación y de pago de los servicios realizados. Así, el contrato habrá de especificar que conceptos son facturables y cuales no, fijar los criterios de devengo, establecer el soporte documental e informativo que servirá de fundamento acreditativo de la realidad de los servicios facturados, y señalar los mecanismos de modulación económica de la actividad concertada –para una descripción detallada, ver ANEXO I sobre el diseño y estructura de la facturación de POVISA–.

4.26. En el examen del control de la facturación del concierto realizada por la UCC se debe distinguir por lo menos dos fases o etapas interrelacionadas del mismo, tal y como se recoge en el esquema siguiente:

Gráfico 4: Fases del control de la actividad facturable y facturada

Así, una primera fase, de naturaleza concomitante a la realización del proceso asistencial concertado y continua en el tiempo, que se traduce en la supervisión de la actividad registrada a través del sistema de información soporte para la facturación de POVISA.

Proceso

asistencial

Control de actividad facturable

Facturación

Control de actividad facturada

Conformidad de la

facturación


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Esta supervisión en tiempo real del proceso asistencial –entendido como un continuo de actividades– supone básicamente la verificación por parte de la Administración sanitaria de la corrección en la aplicación de los criterios de facturación establecidos en el contrato para cada modalidad de prestación asistencial, validando o rectificando el registro de actividades a efectos de facturación –esto es, confirmando o desechándolas como actividades faturables–.

Cabe señalar en este punto que la complejidad del proceso de control implementado viene determinada en gran medida por la propia naturaleza del concierto, que exige un control de gestión previo y concomitante al desarrollo de la actividad asistencial. Así pues, el SERGAS realiza una labor determinante en la conformación del proceso de facturación del concierto, dado que la UCC cualifica y comprueba la corrección de la actividad facturable de acuerdo con las especificaciones del pliego y de las cláusulas del mismo.

Una vez cerrada la facturación del mes, POVISA presenta las correspondientes facturas acompañadas de una hoja resumen de la facturación y de la documentación y archivos informáticos acreditativos. En esta fase, la UCC realiza un control ex post, consistente básicamente en la verificación del cumplimiento de los criterios de facturación aplicados o pactados con la entidad concertante a lo largo del período de conformación de la misma. Los resultados de los trabajos de comprobación se traducen en una serie de informes y cuadros de seguimiento de la actividad facturada que sirven de justificación a la conformidad de las facturas para su pago.

Debido al sistema de pagos a cuenta mensuales previsto en el concierto por el que el SERGAS realiza una serie de entregas a cuenta del importe devengado trimestralmente para asegurar la cobertura de los gastos fijos de POVISA, la UCC también confecciona las liquidaciones trimestrales por las que se regularizan los importes cobrados frente a los devengados, comprobando que no se supere la parte proporcional del máximo anual concertado correspondiente a los meses transcurridos.

A la finalización del ejercicio económico correspondiente, la UCC realiza una liquidación final en base a la cual se le reconocen a POVISA los incentivos o las penalidades que sean de aplicación en función del cumplimiento de los objetivos establecidos por el concierto.


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4.27. A partir del examen de los archivos documentales e informáticos de la UCC en relación con el control de facturación y seguimiento del concierto de POVISA relativo al ejercicio 2006, se comprobó la realización con carácter sistemático y recurrente de los siguientes trabajos de verificación de la actividad concertada:

4.27.1. Con carácter general y común para todas las líneas de actividad concertada.

A partir de las declaraciones mensuales de actividad presentadas por el hospital concertado, la UCC elabora un cuadro de seguimiento de actividad por cada línea donde se recogen y analizan los principales indicadores incluidos en la misma: número total de estancias, número total de ingresos, número total de altas, nº total de CMA, número de intervenciones, consultas externas atendidas, número total de urgencias atendidas, tasa de urgencias ingresadas, etc.

Para la comprobación de la integridad de los conceptos o líneas de facturación incluidas en los documentos factura presentados por POVISA, se realiza un punteo y cuadre con la hoja resumen de facturación donde aparecen relacionadas cada una de las líneas de actividad concertada, las tarifas, cantidades y número de factura donde se soportan.

Para cada una de las actividades concertadas se elabora una hoja de control de facturación por meses, trimestres y anual donde se recoge la actividad facturada por el concierto.

4.27.2. Con carácter particular para cada línea de actividad concertada.

Hospitalización.- A los efectos de acreditar la facturación por este concepto, POVISA remite en fichero informático la relación completa de las altas por hospitalización del mes anterior incluidas en la misma. La UCC realiza una serie de comprobaciones sobre determinados conjuntos de altas que por sus características pueden presentar incidencias para su facturación.

Así, sobre el listado de altas de menos de 24 horas –también llamado de ingreso por horas (IPH)– que incluye el 100% de las altas producidas de menos de un día de estancia, se comprueban aquellas que destaquen por su elevado consumo de recursos. Se trata de altas que, en principio, según el criterio de facturación del concierto –estancia mínima de 16 horas en hospitalización– no serían facturables, pero que a criterio de la UCC y con la aceptación de POVISA se poden incluir en la misma. También se comprueban, sobre el 100% de las altas


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correspondientes a estancias de 24 y 48 horas de duración, aquellos casos que a criterio de la UCC pueden ser susceptibles de presentar algún tipo de incidencia a efectos de facturación.

Sobre el 100% de las altas producidas por defunción se contrasta la efectividad del motivo del alta, esto es, la defunción efectiva del paciente. Este listado se revisa con una periodicidad variable no necesariamente mensual.

En cumplimiento de lo establecido en el concierto, se revisan también todas las altas voluntarias producidas en el mes, realizándose una comprobación sobre el historial de consultas y en su caso sobre el historial clínico del paciente.

También se revisan todas las altas de pacientes menores de 14 años, que en principio no serían facturables dado que el concierto excluye expresamente a este conjunto de la población. Con todo, aquellos ingresados por urgencias que deben ser atendidos por peligrar su vida sí se admiten como facturables. En este conjunto de altas se detectan a menudo errores en su clasificación como tales debido a la incorrección de las fechas de nacimiento de pacientes que en realidad son personas mayores.

Finalmente, se revisan el 100% de las altas correspondientes a traslados, que en todo caso son expresamente autorizados por la Inspección Médica. En estos casos se trata mayormente de pacientes que entran por Urgencias y que están aquejados de una patología para cuyo tratamiento POVISA no tiene concertada la asistencia, como cirugía cardiaca y stems vasculares que se derivan al MEDTEC, tuberculosis y bronquitis que se derivan al Hospital Nicolás Peña, y psiquiatría que se derivan al Mexoeiro.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que con carácter previo a la realización de los anteriores controles sobre la facturación presentada, la UCC efectuó, a través de la conexión telemática con el sistema de facturación de POVISA, un control diario de todos los ingresos procedentes del servicio de urgencias, de los reingresos –no facturables–, de los ingresos programados y de las intervenciones y altas derivados de los mismos, de los ingresos por horas, y de los ingresos para tratamientos y procesos derivados.

Los resultados de las tareas de seguimiento y verificación de la actividad facturable se recogen en la hoja de control de facturación por hospitalización del mes correspondiente –ver cuadro adjunto– acompañándose de los listados de comprobación referidos y de informes sobre reingresos, IPH, ingresos no facturables por tratamientos, UCO26, traslados y altas voluntarias.

26 Unidad de camas en observación.


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Como consecuencia de la sistemática de control empleado, se comprobó la práctica ausencia de incidencias en la facturación mensual por este concepto correspondiente al ejercicio 2006, dado que éstas ya se detectan y gestionan con carácter previo a la presentación formal de la misma.

Así mismo, se realizó una prueba de integridad sobre el número total de UPH facturadas correspondientes al mes de enero de 2006 relativas al total de altas por hospitalización, verificando que dicha cantidad se correspondía con el sumatorio de las UPH facturadas por cada una de las altas incluidas en el fichero de altas por GRD por hospitalización que remite POVISA y que recoge el desglose de todos los procesos por hospitalización facturados en el mes.

Cuadro 20: Hoja de control de facturación por hospitalización. Ejercicio 2006

Inspección Médica en POVISA. Unidad de Conciertos Facturación de Hospitalización. Mes: ANUAL 2006 Unidades Tarifa Importe U.P.H. facturadas 15.896,5421 1.836,27 29.190.343,40 ABONOS 0,0000 0,00 INCIDENCIAS 0,0000 0,00 U.P.H. a facturar 15.896,5421 1.836,27 29.190.343,40 Altas / no referencia Nº historia U.P.H. Importe 0 0,0000 0 HOSPITAL DE DÍA Unidades Tarifa Importe Hasta 3 horas 37 40,44 1.496 Más de 3 horas 181 105,77 19.144 20.641 Estancias Altas UPH Referencia 2.259 416 661,20418 Sector 81.711 9.009 15.233,58413 Pob. no vinculada 115 12 7.643,07460

Consultas externas.- Según se recoge en el apartado II de la cláusula adicional 2ª del concierto, <<para el control de la adecuación en la facturación se trabajará sobre muestras representativas y estratificadas del total de las especialidades de consultas, los índices obtenidos de estas muestras se inferirán a la totalidad de la actividad de que se trate, la Inspección presentará los resultados excluyendo de la facturación lo que no proceda. A estos efectos,


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POVISA se compromete a facilitar a la Unidad de Control de Conciertos los listados y la documentación que le fuera solicitada.>>

Hasta el ejercicio 2004 la UCC realiza el control por muestreo de las consultas, verificando la corrección de los criterios de facturación establecidos en base a la diferenciación entre primeras consultas y sucesivas.

A partir del año 2005, la dificultad de controlar la generación continua de las consultas sucesivas sin que se pudiera poner fin al proceso asistencial, llevó a la introducción de una modificación en el sistema de facturación, en el sentido de que se facturaría una primera consulta al comienzo del proceso y otra de alta a la finalización del mismo. Sin embargo, el nuevo clausulado del concierto no incluyó una definición de la consulta de alta ni de los criterios de facturación a aplicar.

Este hecho implicará una limitación importante para la realización del control de facturación de las consultas por parte de la UCC, en el sentido de que la aplicación de criterios específicos para la consideración de las no facturables no contará con el acuerdo de la entidad concertada. Prueba de esta limitación se refleja en un Informe sobre incidencias realizado por la UCC sobre una muestra de 480 consultas de alta facturadas por POVISA entre los meses de enero y agosto del ejercicio 2006, del que se infiere que un 15,63% del número total de las consultas de alta facturadas incurre en algún tipo de incidencia –ver cuadro adjunto– que las excluiría de la facturación. Teniendo en cuenta que el importe facturado por POVISA por consultas de alta en 2006 ascendió a un total de 7.660.925,83 euros correspondiente a 95.247 consultas, debería haberse excluido del mismo un montante de 1.196.765,93 euros correspondiente a 14.887 consultas indebidamente facturadas por la aplicación de los criterios de facturación considerados por la UCC.

Cuadro 21: Tipos de incidencia no facturables en las consultas de alta según la UCC

1.- Consultas sucesivas posteriores a la consulta de alta.

2.- Curas y consultas sucesivas posteriores a la consulta de alta.

3.- Consulta de alta encadenada al proceso de CMA o ingreso. Postproceso.

4.- Primera / alta y CMA coincidentes en el mismo día.

5.- Altas crónicos en hematología –Sintrón.

6.- Altas por incomparecencia seguidas de otra consulta de alta (alta “no vino”).

7.- Una o más altas de interconsultas.


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La principal consecuencia de lo expuesto anteriormente fue la dificultad de aplicar un control efectivo sobre la facturación de las consultas de alta a los efectos de excluir la indebida, toda vez que la inexistencia de unos criterios definidos y previamente acordados por ambas partes supuso la necesidad de discutir y negociar con el hospital concertado qué consultas se consideraban facturables y cuáles no.

Por otra parte, la indefinición del nuevo sistema de facturación no incentivó la adaptación de los sistemas de información de POVISA que estaban diseñados de acuerdo con el esquema anterior de las consultas sucesivas. Incluso en el ejercicio 2005 –primer año de la implantación–, se produce otro efecto no suficientemente previsto, derivado de los pacientes que tenían procesos abiertos y continuaban generando consultas sucesivas. Dado que a partir de ese año ya no se podían facturar más consultas sucesivas, fue preciso darles una consulta de alta para liquidar los procesos. Este hecho incidió de forma significativa en que el número de consultas de altas objetivo, fijado para ese año en 49.500 consultas de alta, se rebasara por POVISA en 45.797 unidades aproximándose así a las 100.000 unidades, que era la cantidad objetivo de las consultas sucesivas en años anteriores. Con la diferencia de que este exceso de consultas de altas provenientes de la conversión de sucesivas se facturaron casi al doble de la tarifa establecida en el año anterior para las sucesivas –ver cuadro 29 en el ANEXO I de este Informe–.

Las debilidades del sistema de facturación y control de las consultas externas analizadas tendrán una incidencia relevante en la problemática de la cuantificación de los excesos de actividad realizados por POVISA sobre las cantidades objetivo, dado que será precisamente en esta modalidad asistencial donde se concentre la mayor parte de aquellos excesos.

Tratamientos.- La verificación del seguimiento y control de facturación por parte de la UCC de esta modalidad asistencial del concierto se limitó, como ya se indicó anteriormente, al proceso de quimioterapia, por representar más del 50% del importe económico de la misma.

Se comprobó que la UCC realiza un seguimiento, control y revisión sistemático e individualizado de cada uno de los tratamientos de quimioterapia aplicados por POVISA, a través del examen de los partes u hojas de tratamiento que le son remitidos por el servicio de oncología médica del hospital concertado donde se recogen los datos del paciente, número de historial clínico, diagnóstico, fecha de la sesión en la que se le administró la medicación quimioterápica indicada y la medicación coadyuvante –no facturable–, y sus dosis.


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Estos trabajos permiten verificar que los niveles de complejidad27 de los tratamientos de quimioterapia aplicados son los correctos y que se encuentran debidamente facturados.

Según la hoja de control de facturación por tratamientos, las sesiones de quimioterapia dispensadas y facturadas por POVISA en el ejercicio 2006 fueron las que se recogen en el cuadro siguiente:

Cuadro 22: Hoja de control de facturación de quimioterapia. Ejercicio 2006 Inspección Médica en POVISA Unidad de Conciertos

TRATAMIENTOS

ANUAL 2006 INCIDENCIAS ABONOS TOTAL

QUIMIOTERAPIA Tarifa Unidades Total Unidades Total Unidades Total Unidades Total

Ambulatorio I 287,90 1.746 502.673,40 0 0,00 0 0,00 1.746 502.673,40

Ambulatorio II 491,58 800 393.264,00 0 0,00 0 0,00 800 393.264,00

Ambulatorio III 787,13 473 372.312,49 0 0,00 0 0,00 473 372.312,49

Ambulatorio IV 1.565,06 689 1.078.326,34 0 0,00 0 0,00 689 1.078.326,34

Ambulatorio V 2.358,99 186 438.772,14 0 0,00 0 0,00 186 438.772,14

Ambulatorio VI 2.736,53 196 536.359,88 0 0,00 0 0,00 196 536.359,88

Ingresado I 443,98 856 380.046,88 0 0,00 0 0,00 856 380.046,88

Ingresado II 632,34 130 82.204,20 0 0,00 0 0,00 130 82.204,20

Ingresado III 849,83 14 11.897,62 0 0,00 0 0,00 14 11.897,62

Ingresado IV 1.640,24 38 62.329,12 0 0,00 0 0,00 38 62.329,12

Ingresado VI 2.883,02 21 60.543,42 0 0,00 0 0,00 21 60.543,42

TOTAL 3.918.729,49 0,00 0,00 3.918.729,49

Sobre esta facturación anual del ejercicio 2006 se realizó una prueba de integridad para el mes de enero, verificando la existencia de 403 hojas de tratamiento correspondientes a las 403 sesiones de quimioterapia –ambulatoria e ingresada– facturadas por POVISA. A partir de una muestra de hojas de tratamiento seleccionadas aleatoriamente, se comprobó su facturación.

A partir del año 2006 se inicia la colaboración regular de la Unidad de Farmacia de la DP del SERGAS de Pontevedra en las actividades de seguimiento y control de la facturación de los tratamientos concertados.

27 El concierto establece seis niveles de complejidad tanto para los tratamientos de quimioterapia dispensados en régimen ambulatorio –A1, A2, A3, A4, A5 y A6– como ingresado –I1, I2, I3, I4, y I6–, fijando para cada uno de ellos una tarifa por sesión diferenciada de menor a mayor coste económico.


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Esta incorporación de recursos a las tareas desarrolladas por la UCC supone un refuerzo significativo a la capacidad de control efectivo por parte del SERGAS de la facturación por esta modalidad asistencial del concierto.

Así por ejemplo, en el Informe sobre el análisis comparativo de la facturación de tratamientos de quimioterapia entre los ejercicios 2005 vs 2006, realizado el 26 de diciembre de 2006 por la Inspección de Farmacia de la DP del SERGAS de Pontevedra, se analizan las causas del importante incremento de la facturación por quimioterapia entre esos dos ejercicios.

Al respecto se señala que <<... el aumento observado en el número de pacientes tratados no justifica por si sólo el incremento esperado en la facturación por tratamientos de quimioterapia (TQ).... el incremento del coste medio de la sesión, a la vista de la documentación analizada, encuentra su explicación en que en el año 2006 se incorporaron protocolos de tratamiento en los grupos A6 y I6 que son los que tienen una tarifa por sesión más elevada, modificándose la clasificación de otros que de esta forma vieron incrementada su tarifa de facturación.>> para concluir más adelante << Estos datos, ...., sugieren que entre 2005 y 2006 se produjo un cambio en las estrategias terapéuticas, ya sea por la inclusión de nuevos protocolos que incluyen principios activos de reciente comercialización, ya sea por el recurso a otros protocolos de tratamiento entre los recogidos en los distintos subgrupos de clasificación>>.

En este informe se incluye al final una recomendación de la Inspección de Farmacia para facilitar el seguimiento de la facturación de los tratamientos con TQ señalándose que << sería conveniente que en el concierto se codificaran todos los protocolos incluidos en los subgrupos de las dos modalidades de tratamiento –ambulatorio e ingresado– y que ese código se incluyera en los soportes de la facturación, ya que permitiría realizar la valoración en función de los protocolos empleados y no sólo por el nivel de clasificación.>>

A lo largo del ejercicio 2007 la Inspección de Farmacia continúa colaborando con la UCC en el seguimiento y control de la facturación por los tratamientos de quimioterapia, incidiendo en los aspectos materiales de la misma. Así, en el Informe de análisis de la facturación de tratamientos de quimioterapia de nivel A6 y A5 correspondiente a ese año se concluye que las tarifas de facturación son en algunos casos muy superiores a los costes del tratamiento.

Los trabajos anteriores de la Unidad de Farmacia responden a la necesidad de un mayor control de la facturación de tratamientos por quimioterapia, en particular, y de todos los tratamientos en general, debido a las limitaciones de su diseño en el concierto.


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La supresión de los objetivos del número de sesiones concertadas para cada nivel de complejidad –realizada ya en el primero de los conciertos suscritos con POVISA– junto con la falta de codificación de los protocolos incluidos en cada nivel, dificultan la adecuada valoración y clasificación de las mismas a efectos de facturación; y permitieron cierto grado de comportamiento autónomo del gasto por quimioterapia dentro de la partida global de tratamientos a lo largo del período de vigencia del actual concierto.

Así, del análisis de la evolución del gasto en quimioterapia a lo largo del período 2001-2007 –ver cuadro anexo– se deduce un incremento interanual a tasas superiores al 10%, con un crecimiento muy significativo de un 38,7% en el 2006 con respecto al 2005.

Estos incrementos anuales del gasto en quimioterapia por encima de los incrementos del total de la partida de tratamientos hizo que el peso de este epígrafe en el conjunto del gasto por tratamientos concertados pasase de un 47,5% en 2001 a más del 65% en 2007.

Por su parte, el número de sesiones de quimioterapia facturadas evolucionó a ritmos de crecimiento del 9% en los ejercicios 2003 y 2004, con una pequeña disminución en el 2005, con un incremento importante en 2006, y con un descenso del 10,7% en 2007.

Cuadro 23: Evolución del gasto, sesión y coste medio por sesión de Quimioterapia 2001-2007

Quimioterapia 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

% s/ Gto.total ttos. 47,5% 50,7% 53,8% 57,6% 57,7% 65,7% 65,6%

% Incremento interanual - 10,0% 11,7% 16,7% 10,3% 38,7% 11,5%

nº de sesiones 3.657 3.658 3.993 4.357 4.239 5.149 4.596

% Incremento interanual - 0,0% 9,2% 9,1% -2,7% 21,5% -10,7%

Coste medio x sesión 496,00 € 545,47 € 558,05 € 596,82 € 676,70 € 772,80 € 965,23 €

% Incremento interanual 0,0% 10,0% 2,3% 6,9% 13,4% 14,2% 24,9%

Con todo, el dato más significativo de la evolución del gasto por este concepto viene dado por el valor del coste medio por sesión de facturación, que pasa de 496 euros en 2001 a 965,23 euros en 2007, esto es, un incremento del 94,6%.


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Como se señala en los informes de la Inspección de Farmacia anteriormente referidos, estos incrementos del coste medio por sesión, especialmente acentuados a partir de los ejercicios 2005, 2006 y 2007 –con valores del 13,4%; 14,2%; y 24,9% respectivamente–, no se explican por el incremento de actividad, esto es, por el número de sesiones, que para el mismo período experimentan variaciones interanuales del -2,7%; 21,5% y del -10,7%; sino que el incremento del coste medio se asocia a un cambio de estrategia terapéutica que lleva a una "clasificación" de los cócteles aplicados en los niveles de tarifa más complejos y caros –esto es, niveles A5 y A6–, que se traduce en un incremento significativo del gasto total por quimioterapia.

Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de reforzar los controles ejercidos por el SERGAS sobre la facturación del concierto, toda vez que, como en este caso, la dinámica temporal del desarrollo de la actividad asistencial concertada en el marco de facturación diseñado exige la revisión en profundidad de las tarifas aplicadas a los efectos de adecuarlas a los costes reales de los tratamientos. Para eso, será preciso incidir en la justificación por parte de POVISA de los costes de los tratamientos dispensados en cada nivel de complejidad, así como en la mejora de los soportes de información para facilitar el control por parte de la Administración sanitaria.

Urgencias.- Según se recoge en el apartado III de la cláusula adicional 2ª del concierto, <<para el control de la adecuación de la facturación se trabajará sobre muestras representativas y estratificadas del total de las urgencias, los índices obtenidos de estas muestras se inferirán a la totalidad de la actividad de que se trate, la inspección presentará los resultados excluyendo de la facturación lo que no proceda.>>.

En relación con lo anterior, se comprobó que la UCC realiza el control de las urgencias facturadas en base al concierto sobre la totalidad de las urgencias correspondientes a la población de referencia y sobre una muestra de 20 a 25 urgencias diarias correspondientes a la población del sector, para el cual se revisan, entre otros aspectos, la correcta cobertura de las hojas de urgencias –que se remiten diariamente por el hospital–, que la asistencia prestada sea concordante con la redacción del concierto, que non existan duplicidades en el mismo día y con escasa diferencia horaria entre las mismas, y que esté correctamente facturada.

Según la hoja de control de facturación de la UCC correspondiente a las urgencias facturadas en el ejercicio 2006 –ver cuadro adjunto–, de un total de 50.681 unidades facturadas por POVISA se detectaron seis incidencias –5 urgencias excluidas y una duplicada– produciéndose además un


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abono, de forma que finalmente las unidades facturables ascendieron a 50.674, por importe de 5.039.022,56 euros.

Cuadro 24: Hoja de control de facturación de la modalidad asistencial de urgencias. Ejercicio 2006

Inspección Médica en POVISA. Unidad de Conciertos Urgencias facturadas: ANUAL 2006

Unidades A facturar Tarifa TOTAL

Urgencias 50.681 50.675 99,44 5.039.122,00

Urgencias excluidas -5

Urgencias duplicadas -1

Urgencias/Postproceso 0

Urgencias/Abono -1

FACTURADO INCIDENCIAS ABONO FACTURABLE

Tarifa Unidades Total Unidades Total Unidades Total Unidades Total

URGENCIAS 99,44 50.681 5.039.718,64 -6 -596,64 -1 -99,44 50.674 5.039.022,56

Cirugía ambulatoria.- Para cada una de las líneas de actuación incluidas en esta modalidad asistencial concertada –CMA, cma, cordales y radiología intervencionista– se comprobó la realización por parte de la UCC de un seguimiento exhaustivo de la actividad facturada a través de unas estadísticas mensuales en las que se recoge el número de procesos facturados y la correcta aplicación de las tarifas del concierto. Así mismo, se verifica que todos aquellos procedimientos que se realicen durante los procesos –consultas, curas, urgencias y pruebas diagnósticas– asociados a los mismos no sean facturados con cargo a esas modalidades asistenciales, dado que se consideran incluidos dentro del proceso de cirugía ambulatoria.

4.28. La base material del proceso de facturación y control de la actividad concertada con POVISA descansa en los sistemas de información que registran el desarrollo de la actividad de las distintas líneas de producción de asistencia especializada –ver gráfico adjunto–.

A los efectos de posibilitar el referido proceso por parte del SERGAS, POVISA se compromete a aportar el apoyo administrativo e informático necesario. Este apoyo se traduce en relación a los sistemas de información en la puesta a disposición de la Unidad de Control de Conciertos de la DP del SERGAS en la provincia de Pontevedra de una conexión telemática al aplicativo de gestión de la facturación de la actividad concertada.


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Gráfico 5: Esquema del proceso de facturación y control de la actividad concertada

Esta conexión al sistema informático del hospital permite el acceso del personal de la UCC mediante clave al programa de gestión de facturación en tiempo real. De forma que se pueden visualizar los distintos tipos de servicios asistenciales concertados –consultas, ingresos, asistencia de urgencias, tratamientos y dispensaciones de farmacia, inclusión en listas de espera y citas pendientes– que se registran en concepto de actividad facturable. Dos de los ordenadores empleados por la UCC que soportan el acceso telemático al aplicativo de facturación son propiedad de POVISA, quien asume el mantenimiento y actualización de los mismos.


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El apartado V del clausulado del concierto recoge la caracterización general de los sistemas de información a implementar por la entidad concertada necesarios para una adecuada gestión del mismo –ver ANEXO II al presente Informe–.

El control de la calidad asistencial y de la evaluación del concierto


4.29. En relación con las diversas modalidades asistenciales concertadas, examinadas anteriormente, la Administración sanitaria define –junto con las condiciones económicas y administrativas a las que habrá de sujetarse su facturación y pago– una serie de requisitos y objetivos para garantizar un determinado nivel de calidad asistencial de los servicios contratados.

Dado el carácter singular y sustitutorio del concierto con POVISA referido a la compra de asistencia sanitaria especializada, se establece el objetivo general de alcanzar un nivel de prestaciones equivalente al fijado para el SNS, comprometiéndose el hospital privado a avanzar en la incorporación de nuevas técnicas o procedimientos diagnósticos o terapéuticos –valorando previamente su seguridad, eficacia y eficiencia–, así como impulsar la formación continua y la investigación sanitaria. Al mismo tiempo, se responsabiliza a la entidad concertada de la implantación de modelos de gestión orientados a flexibilizar la atención sanitaria, e incrementar la calidad y efectividad de los servicios, con el fin de obtener los máximos beneficios en salud para la población asignada.

Junto con lo anterior, el concierto también establece la obligación de elaborar y poner en marcha un programa de calidad global referido, entre otros, a aspectos tales como liderazgo de los directivos, estrategia de planificación, gestión de personal y recursos, sistemas de calidad, y encuestas de satisfacción del paciente. Además, con independencia del programa global, POVISA se comprometía a implantar los programas específicos de calidad referidos a Radioterapia, Medicina nuclear, Radiodiagnóstico y Quimioterapia.


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La Comisión de seguimiento y evaluación del concierto

4.30. Como ya se avanzó al principio del apartado de revisión de esta área del informe, la cláusula adicional 7ª del concierto desarrolla las características y funciones de la Comisión de control y seguimiento prevista en la estipulación 24ª del mismo, en la que se señala que << Al objeto de garantizar la calidad asistencial prestada en el centro, el ejercicio de los derechos del enfermo, la adecuada coordinación entre el SERGAS y POVISA, así como la vigilancia en cuanto al cumplimiento de los distintos apartados que incluye este concierto, se constituirá una Comisión de control y seguimiento del mismo.>>. Dicha comisión está integrada por un presidente, sus miembros y un secretario. La presidencia le corresponde a la persona que ocupe el cargo de subdirector general de Planificación Sanitaria y Aseguramiento, actuando como secretario de la misma el jefe del Servicio de Aseguramiento.

Como miembros asistirán: por parte del SERGAS el director provincial del organismo autónomo de Pontevedra, el jefe del servicio de Asistencia Sanitaria e Inspección, y el inspector responsable de la UCC de la referida DP; por parte de POVISA asistirán el conselleiro-delegado de la empresa y el director asistencial.

Además podrán asistir los técnicos o asesores que se propongan y acepten en cada reunión.

La comisión tiene como funciones el seguimiento y evaluación de la actividad desarrollada en el marco del concierto suscrito y la resolución de las incidencias de carácter asistencial que se pudieran producir en la aplicación del mismo.

En relación con su funcionamiento, se señala que en cada sesión que se celebre se redactará un acta que especificará necesariamente los asistentes, el orden del día, las circunstancias y lugar en que se celebró, los puntos principales de las deliberaciones, y el contenido de los acuerdos adoptados.

Del examen de la documentación facilitada por el SERGAS se desprenden las siguientes observaciones relativas al papel y grado de desempeño efectivo de las funciones de esta comisión:

Respecto de la relación de actas facilitadas –que no recoge la totalidad de las reuniones celebradas–, las mismas no aparecen debidamente formalizadas, sin que conste la llevanza de un libro registro donde se recojan por orden cronológica. Este hecho supone un incumplimiento de lo previsto en el concierto en relación con el deber formal de acreditación del contenido de las


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deliberaciones y acuerdos adoptados por la comisión de control y seguimiento, e implica una limitación a los trabajos de revisión de la presente fiscalización.

Del contenido de estas actas se comprueba que la comisión aborda preferentemente las cuestiones relativas a la resolución de las incidencias de carácter asistencial que se producen en la aplicación del concierto, en un marco de negociación continua entre la Administración sanitaria y el hospital concertado con una clara incidencia en la configuración de las modificaciones que se formalizarán posteriormente a través de las respectivas cláusulas de actualización anual del concierto. Tratándose en menor medida los aspectos relacionados con el seguimiento y evaluación de la actividad.

Aun considerando la complejidad y dificultad de la realización de la función del control del concierto –que podría justificar la existencia de esta comisión de seguimiento y evaluación con presencia de la entidad concertada–, se entiende que ésta corresponde con carácter exclusivo a la Administración sanitaria, que es quien tiene que velar por el estricto cumplimiento de las obligaciones contractuales establecidas en el mismo.

Por otra parte, la configuración de la comisión como un marco de negociación permanente de las modificaciones que se introducirán de forma paccionada entre las partes en las correspondientes actualizaciones del concierto desvirtúa su naturaleza aproximándola al ámbito contractual de los procedimientos de gestión de las modificaciones del mismo, examinado con anterioridad en otro apartado de este informe.

Las actuaciones inspectoras singulares

4.31. En la defensa de los derechos de los pacientes del SERGAS atendidos por el hospital concertado, la Inspección, en ejercicio de sus competencias de autoridad sanitaria, instruye y tramita los correspondientes expedientes administrativos.

Durante la vigencia de los dos primeros conciertos –firmados en 1993 y 1996– existió una unidad delegada de la Inspección Médica de la DP del SERGAS de Pontevedra, ubicada físicamente en las dependencias del propio centro hospitalario de POVISA, de forma que los pacientes podían presentar sus quejas y reclamaciones directamente en una dependencia habilitada a tal efecto por la entidad concertada. Junto con las anteriores funciones desempeñadas en calidad de autoridad sanitaria, la unidad delegada de la Inspección realizaba


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también las funciones propias de la UCC del seguimiento y control del concierto en el desarrollo del proceso asistencial concertado, tanto en los aspectos cuantitativos como cualitativos.

La presencia física permanente del personal de la Inspección del SERGAS en POVISA permitía la realización de un seguimiento y control más cercano a los diversos aspectos relacionados con el desarrollo del proceso asistencial concertado, junto con la resolución “in situ” de autorizaciones de prestaciones y reclamaciones de los pacientes.

En el año 2000, la Inspección delegada en POVISA se traslada a las nuevas dependencias centrales de la DP del SERGAS de Pontevedra, sitas en la rúa García Barbón de Vigo, unificándose todos los recursos humanos de la Inspección bajo el Servicio de Inspección Sanitaria. De esta forma, se elimina el elemento28 diferencial en el acceso a los servicios públicos del área de Vigo para la población sectorizada de POVISA –frente a los demás asignados al resto de los hospitales públicos– de contar con la presencia permanente de la Inspección Médica en su centro hospitalario.

Sin embargo, el anterior cambio también supuso el traslado de la UCC, que pasó a realizar sus funciones a través de medios telemáticos sin presencia física permanente en el centro concertado, rompiendo en parte con la filosofía de la proximidad del control al proceso asistencial diseñada en los primeros conciertos, de acuerdo con su naturaleza previa y concomitante al desarrollo del mismo.

Tanto en un caso como en otro cabe señalar la doble función desempeñada por el personal de la Inspección, que por una parte desarrolla las tareas propias en calidad de autoridad sanitaria bajo la dependencia orgánica y funcional de la Consellería de Sanidad, y por otra las de control y seguimiento del concierto bajo la dependencia funcional del SERGAS.

Las autorizaciones de funcionamiento y de acreditación hospitalaria

4.32. Según se establece en la cláusula 9ª del concierto << La entidad concertada garantiza el cumplimiento de las disposiciones vigentes en cada momento en materia de autorización, registro, catalogación, así como todas aquellas que hagan referencia a la situación de los centros, servicios, y establecimientos asistenciales sanitarios que le sean de aplicación. >>

28 Texto modificado como consecuencia de las alegaciones.


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Con anterioridad a la vinculación de POVISA con la dinámica de la red asistencial pública, el centro hospitalario había sido legalizado por Resolución de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Seguridad Social de la Consellería de Sanidad del 24 de julio de 1989. Ordenándose, al mismo tiempo, su inclusión en el registro de centros, servicios y establecimientos sanitarios de la referida dirección general.

Con la suscripción del concierto singular del año 1993 se establecía la necesidad de que el centro se sometiera a un proceso de acreditación, entendiendo éste como un sistema de valoración de la calidad de los medios con los que cuenta el hospital para la prestación de la asistencia sanitaria. A la vista del expediente tramitado de conformidad con la Circular nº 3/94, del 13 de julio, la Dirección General de Organización Sanitaria de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales resolvió favorablemente la acreditación de POVISA en fecha 9 de enero de 1995, señalando no obstante algunas deficiencias que debieran ser subsanadas a efectos de la renovación de la misma.

Finalizado el período de acreditación otorgado a POVISA en aplicación del Decreto 52/2001, establecido para el mes de junio de 2005, el centro obtuvo una nueva acreditación por un período de cuatro años por Resolución de la Secretaría General de la Consellería de Sanidad de fecha 2 de agosto de 2005.

Por Resolución de la Secretaría General de la Consellería de Sanidad del 27 de mayo de 2008 se otorga renovación de la autorización de funcionamiento por un período de diez años, de conformidad con lo dispuesto en el Real decreto 1277/2003, del 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, y en el Decreto 186/2003, del 6 de marzo, por el que se fija el procedimiento de autorización de los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma de Galicia.

Aunque los procesos de autorización de funcionamiento y de acreditación no constituyan un control directo del cumplimiento de los objetivos específicos de calidad asistencial determinados en el concierto, se entiende que verifican los requisitos de la estructura física, organizativa y funcional necesarios para la prestación de un servicio asistencial de calidad. En este punto hay que tener en cuenta también el hecho de que los conciertos de vinculación con POVISA son anteriores a la nueva reglamentación de acreditación de centros establecida por el Decreto 52/2001, por el que muchos de los requisitos exigidos en relación con la garantía de un determinado nivel de calidad asistencial ya se exigían en éstos.


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Junto con las tareas de auditoría de los centros hospitalarios a efectos de su autorización de funcionamiento y de acreditación, también se realizan actuaciones inspectoras en el marco de los correspondientes Planes anuales de inspección aprobados por la Consellería de Sanidad, entre ellas las relativas a la evaluación de la gestión de reclamaciones y listas de espera de las distintas áreas sanitarias. El hospital privado se incluye, junto con el resto de los centros hospitalarios públicos del área sanitaria de Vigo, en las referidas evaluaciones debido al carácter singular y sustitutorio del concierto suscrito con el SERGAS y por su papel en la prestación de los servicios asistenciales especializados en el conjunto del área sanitaria.

ÁREA DE REVISIÓN DE CONTINGENCIAS


4.33. En la realización de los trabajos de campo de la presente fiscalización se comprobó la existencia de reclamaciones en vía administrativa y demandas ante la jurisdicción contencioso-administrativa formuladas por la entidad concertada relacionadas con los excesos de actividad incurridos en varios ejercicios.

A continuación se recogen los resultados de la revisión de los expedientes administrativos y del contenido de los pleitos a los efectos de determinar su situación y los importes económicos reclamados por la demandante a la Administración sanitaria.

Reclamaciones en vía administrativa de los excesos de actividad

4.34. Con fecha 6 de marzo de 2004 se formula ante el presidente de la Comisión de seguimiento y evaluación del concierto una reclamación firmada por el conselleiro-delegado de POVISA relativa al <<reconocimiento de deuda generada por exceso de actividad de los ejercicios 2001-2003 debida al incremento de la población asignada, así como el reconocimiento de la misma en sucesivos ejercicios con su correspondiente dotación económica suficiente, o bien derivar esa población hacia otros hospitales de la red pública.>>.


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Por Resolución de la Presidencia del SERGAS de fecha 26 de julio se desestima la anterior reclamación a la vista del informe de la Asesoría Jurídica del organismo autónomo de fecha 22 de julio y de la propuesta formulada por el subdirector general de Planificación Sanitaria y Aseguramiento en calidad de presidente de la Comisión de seguimiento del concierto.

La Administración sanitaria considera que, de acuerdo con el texto del concierto suscrito en fecha 29 de diciembre de 2000 con el hospital privado, el pago de las prestaciones asistenciales se realiza en atención a la cartera de servicios o actividades cuya cobertura haya sido contratada con POVISA, con independencia de la población asignada.

Contra la anterior resolución se formuló por parte de la reclamante recurso de reposición, que también fue desestimado.

En fecha 18 de enero de 2006, POVISA formula otra reclamación en vía administrativa relativa al exceso de actividad producido por el incremento poblacional correspondiente al ejercicio 2005, que resulta desestimada por silencio administrativo.

Demandas en vía contencioso-administrativa de los excesos de actividad

4.35. Contra la desestimación de la primera de las reclamaciones, POVISA presenta en fecha 14 de diciembre de 2005 escrito de demanda ante la Sala de lo contencioso-administrativo del TSJG por la que reclama los excesos de facturación dejados de cobrar correspondientes a los ejercicios 2001, 2002, 2003 y 2004.

El 7 de febrero de 2006 se evacua la contestación de la demanda por parte del SERGAS. El 20 de marzo, POVISA adjunta escrito con alegación de pruebas desvirtuadoras de las afirmaciones de la contestación de la demanda. En fecha 18 de diciembre, la secretaria de la sala remite oficio al SERGAS notificando la admisión del cálculo alternativo de la cuantía de la deuda reclamada por POVISA. Emplazadas ambas partes litigantes para la formulación de sendos escritos de conclusiones, POVISA presenta el suyo con fecha 30 de julio de 2007, y deduciendo la Administración sanitaria el suyo con fecha 27 de septiembre de 2007.

A la fecha de finalización de los trabajos de campo de esta fiscalización, el pleito se encuentra visto y pendiente de sentencia por parte del TSJG.


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4.36. Contra la desestimación de la segunda de las reclamaciones formuladas, el hospital concertado presenta otro escrito de demanda en un recurso contencioso-administrativo, separado del anterior, mediante el que reclama el exceso de actividad dejado de cobrar correspondiente al ejercicio 2005. Con fecha 17 de enero de 2008, el SERGAS presenta su escrito de contestación de la demanda interpuesta por POVISA, rechazando los contenidos de la misma en todo aquello que se oponga al concierto. A la fecha de finalización de los trabajos de campo de esta fiscalización, este pleito se encuentra en la fase del período de admisión de pruebas.

4.37. En las dos demandas –de contenido sustancialmente idéntico– el hospital concertado fundamenta sus pretensiones en el aumento, a lo largo de los períodos reclamados, de la población asignada sobre la estipulada en el contrato suscrito con el SERGAS, alegando que este incremento provocó una ruptura del equilibrio financiero del concierto debido a la necesidad de mayores disponibilidades de medios materiales, organizativos o personales –mayores costes incurridos–, y a la generación de unos excesos de servicios prestados por encima de los topes máximos contratados que no se le pagaron –ingresos dejados de percibir–.

Por su parte, el SERGAS sostiene que la facturación y pago de la asistencia concertada con POVISA se realiza por actividades o servicios prestados con independencia de la población asignada. Aun admitiendo el hecho de que, según datos oficiales, la población asignada varió a lo largo de los años del concierto desde 126.292 habitantes en el año 2000 hasta 138.820 habitantes en el año 2006, niega la correspondencia entre el aumento poblacional y la desviación de la facturación por encima de lo pactado como facturación máxima –argumentada por la demandante–, alegando que el crecimiento presupuestario del concierto superó al poblacional en todos los años, y que el hospital tiene capacidad para autogenerar demanda y por lo tanto modular la asistencia, presentando en consecuencia unas cifras de actividad sobredimensionadas.


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Cuantías de las demandas formuladas

4.38. Según se deduce del escrito de la primera demanda presentada por POVISA, la cuantía del recurso contencioso-administrativo asciende a una cantidad de 13.647.857,03 euros, correspondiente a la reclamación de los ingresos dejados de percibir –con actualización financiera incluida- por los servicios adicionales prestados como consecuencia de los incrementos de la población asignada en los ejercicios 2001 a 2004.

En el recurso por el que se reclaman los ingresos dejados de percibir correspondientes al ejercicio 2005, la cuantía del mismo asciende a un importe de 2.364.935,33 euros.

De este forma, el importe económico total demandado por el hospital concertado en sede jurisdiccional asciende a una cantidad de 16.012.792,36 euros.

4.39. Sin entrar a valorar el fondo de los contenciosos, que se encuentran pendientes de resolución judicial, cabe poner de manifiesto que su mera existencia denota las tensiones inherentes al modelo de gestión indirecta de los servicios asistenciales instrumentado a través del concierto singular y sustitutorio suscrito, en el que la confluencia de los intereses públicos de garantizar la prestación –a través de un dispositivo hospitalario de naturaleza privada– de un adecuado nivel asistencial para todo un sector de población de un área sanitaria, con los intereses privados legítimos de obtener una rentabilidad empresarial normal, desemboca en una situación de conflicto en relación con el reparto de los riesgos –esto es, el grado de corresponsabilidad establecido– entre ambas partes del contrato.


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V. CONCLUSIONES En relación con la planificación y determinación de las necesidades asistenciales

5.1. La génesis y evolución histórica de las relaciones entre el hospital privado vigués y el sistema sanitario público –primero con el INSALUD y después con el SERGAS– conformó un modelo específico y singular. Fue esta realidad del mapa sanitario del área de Vigo la que produjo un desarrollo diferencial de la infraestructura sanitaria pública al servicio de la prestación asistencial de la población que la apartó del resto del mapa sanitario de Galicia.

En relación con lo anterior, cabe entender que la presencia continuada de POVISA desde mediados de los años 70 condicionó el desarrollo del sistema sanitario público en el área sanitaria de Vigo.

5.2. El concierto singular viene garantizando el derecho fundamental a la asistencia sanitaria especializada de una parte significativa de la población del área sanitaria de Vigo en términos de igualdad y de equiparación con respecto a la población asignada a los otros dos centros hospitalarios públicos –H. General y H. Meixoeiro–.

La existencia del concierto permitió al mismo tiempo la consolidación de un proyecto empresarial privado al constituirse el SERGAS en su cliente principal tanto por volumen de negocio como por la complejidad de la demanda concertada. Además la presencia continuada del cliente público aportó la estabilidad financiera necesaria para el saneamiento de la empresa, facilitando los procesos de modernización de las infraestructuras y de los procesos asistenciales.

En esta relación entre los intereses públicos y privados que representa el concierto, al servicio de la cobertura de la asistencia sanitaria especializada, cabe destacar la vis atractiva del modelo público de hospital asimilado por POVISA tanto en los aspectos de calidad asistencial y modernización de medios humanos y materiales y protocolos de funcionamiento, como en los de


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planificación, programación y gestión económica impuestos por la intensidad de su vinculación al sistema sanitario público.

5.3. La realidad material del contrato de gestión del servicio público de asistencia sanitaria especializada, al tener definido un sector de población asignada, un límite económico global, una cartera completa de servicios asistenciales, y encontrarse sometido y vinculado a las directrices generales de planificación sanitaria del sector público autonómico, conlleva una lógica de funcionamiento en la que la supresión de los mecanismos de modulación expresa de los excesos de actividad –a través de la diferenciación entre los topes objetivo y máximo– o la dotación de partidas adicionales a los importes globales máximos del concierto para la financiación de los PERLE, lo fue apartando paulatinamente de los principios básicos bajo los que fue diseñado.

5.4. Con carácter anual se procede a la revisión de las necesidades asistenciales a través de la estimación de los volúmenes de actividad precisos para cada línea asistencial concertada. Para eso, la Administración sanitaria realiza un seguimiento continuado de la actividad y de la facturación presentada por la entidad concertada, basado en la información recabada por la Unidad de Conciertos (UCC) de la DP del SERGAS de Pontevedra, encargada de la gestión y del control del concierto. Además, se celebran periódicamente reuniones con los responsables de POVISA para analizar el cumplimiento de los objetivos y las incidencias que se puedan presentar. Fruto de estos trabajos, se realiza –en el marco de los criterios de la planificación general del SERGAS– una negociación con el hospital concertado para la fijación de los nuevos objetivos de actividad y de tarifas para el ejercicio siguiente. Sin embargo, la sistemática de demora en la planificación de las necesidades asistenciales supone desvirtuar en cierta medida el carácter singular del concierto, que se particulariza, entre otros elementos, en la pérdida del carácter prospectivo de la compra de los servicios asistenciales.

5.5. Ante las dificultades de una aproximación analítica a la evolución de los costes de la actividad concertada derivadas de su concurrencia con la actividad asistencial privada desarrollada por POVISA, la Administración viene realizando estimaciones comparativas entre el nivel de financiación del concierto en términos de gasto por habitante –en relación con la población asignada–, y el CHUVI. Sin embargo, entendemos que el alcance y la significación de las mismas son muy limitados, dado que tanto las estructuras de gestión como las de costes del


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hospital concertado y de los públicos son distintas y difícilmente comparables. Una formulación de la financiación del concierto en términos de gasto por habitante –propia de los modelos capitativos– exigiría, en todo caso, la inclusión dentro del perímetro del mismo de la Atención primaria como fuente principal de generación de la demanda asistencial externa del centro, con el que se apartaría del esquema de compra de procesos de actividad asistencial que caracteriza al concierto actual.

5.6. En el documento de planificación sanitaria titulado “Plan de gestión y programa funcional del nuevo hospital de Vigo” (NHV) actualizado al mes de junio de 2007, el SERGAS define las directrices de configuración del sistema en el área de Vigo y la Región Sur de Galicia para atender la demanda asistencial estimada para el horizonte temporal 2004-2017. En este nuevo escenario de la planificación del área se prevé un conjunto de cambios organizativos y de gestión que implican una nueva formulación de la política sanitaria relativa al sector concertado, que se configura como complementario y de apoyo al CHUVI en lugar de sustitutorio. La gestión de pacientes se realizará para el conjunto del área sin establecer referencias poblacionales para el sector privado concertado, fijándose para el mismo una cartera de servicios correspondiente a un hospital general, estimándose una reducción del peso del sector privado del 22% actual al 15% sobre el total de los procesos, manteniendo su volumen de actividad.

Según se recoge en el instrumento de planificación examinado, esta reorientación estratégica de la política sanitaria se justifica en el hecho de que la situación actual –de la adscripción de un área poblacional fija y de la existencia de incentivos perversos en el concierto actual que impiden una gestión adecuada del mismo– no genera suficientes estímulos para que el sector privado concertado mejore su eficiencia y calidad.

Sin embargo, cabe advertir en este nuevo marco de la planificación sanitaria del área de Vigo sobre las consecuencias paradójicas derivadas del mantenimiento del volumen de actividad actual del sector privado concertado, en términos de subsidiariedad y complementariedad.


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En relación con la contratación del concierto

5.7. La contratación se realiza mediante la utilización del procedimiento negociado sin publicidad. Sin embargo, en la memoria justificativa del empleo de este procedimiento no se especifica la causa concreta que concurre para ello, limitándose a mencionar cronológicamente la amplia relación en el tiempo con el hospital privado concertado, desde los años ochenta hasta ese momento, que se pretende <<continuar con la suscrición de un nuevo documento de vinculación>>, argumentando que no existe en el área de Vigo ningún otro centro con la capacidad suficiente para prestar los servicios que se pretenden contratar.

5.8. Para la contratación del concierto se utiliza un pliego tipo de cláusulas administrativas particulares que se acompaña de una hoja de especificaciones que recoge las características de esta contratación en particular. En el apartado correspondiente a la adjudicación del concierto, el pliego estipula que <<el órgano de contratación acordará la adjudicación mediante la aplicación de las bases de negociación que se definen en el apartado 6º de la hoja de especificaciones.>>. Sin embargo, el apartado anterior no se encuentra desarrollado, constando únicamente el título con esa denominación: Bases de negociación. Esta ausencia de criterios explícitos de negociación impide valorar la objetividad y racionalidad del proceso de negociación de la Administración con la empresa, y constituye una limitación al principio de transparencia en la contratación pública.

5.9. La propuesta de adjudicación del concierto formulada por la mesa de contratación a favor del licitador único se realiza en base a un informe técnico emitido a petición de la misma. Sin embargo, el contenido de este informe –en todo caso, excesivamente conciso– no fundamenta la adjudicación al contratista único presentado al procedimiento negociado, sino que se refiere más bien al cumplimiento del requisito de solvencia técnica exigida por la Administración para su contratación.

5.10. El contenido del pliego de prescripciones técnicas de la contratación, que se incorpora en su integridad en las estipulaciones y en las cláusulas adicionales 1ª a 7ª del concierto, desarrolla en detalle las condiciones económicas y técnico-asistenciales a las que deberá sujetarse la contratación de la gestión del servicio público. Sin embargo, cabe señalar la indefinición de


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plazos temporales concretos para la implementación y adaptación de los sistemas de información a los requerimientos de las nuevas sistemáticas de facturación, control y seguimiento de la actividad asistencial diseñadas por el concierto. Este hecho tendrá consecuencias relevantes desde el punto de vista del cumplimiento efectivo del concierto, especialmente en la gestión y control de la facturación de consultas externas.

5.11. El importe acumulado de las sucesivas revisiones y actualizaciones anuales del concierto para el período 2001-2006 alcanza la cantidad de 18,9 millones de euros, esto es, un 40,9% sobre el importe adjudicado para el primer año de vigencia del mismo.

Por aplicación de la revisión tarifaria en el incremento interanual del IPC gallego prevista en el concierto, el importe acumulado ascendería a unos 8 millones de euros, esto es, un 17,3% sobre el inicial. En consecuencia, a lo largo del período considerado se produce un incremento acumulado de 10,9 millones de euros, que representa una variación del 23,6%, debido a aumentos en las cantidades objetivo, a la introducción de nuevas líneas asistenciales, y programas ad hoc.

5.12. En la firma de las cláusulas adicionales de actualización del concierto se produce una importante demora media, de más de seis meses, con respecto al inicio del año de su aplicación. Este hecho se relaciona con el retraso en la elaboración de las memorias económico-asistenciales, que marcan la finalización del proceso de negociación de la actualización tarifaria y de objetivos de actividad y calidad asistencial con la entidad concertada.

Cabe entender, en consecuencia, que la sistemática de revisión y modificación del concierto aplicada constituye una manifestación de las exigencias de flexibilidad derivadas de la complejidad inherente al propio instrumento, esto es, un contrato de compra –no completo– de una cartera de servicios asistenciales especializados para un sector de población, que se traduce de forma progresiva en la desnaturalización de su carácter prospectivo y denota las limitaciones de su gestión en relación con una planificación más rigorosa.


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5.13. Desde el punto de vista contractual, la aprobación de las modificaciones anuales del concierto obedece a un esquema de negociación o pacto con el contratista que lleva implícito la aceptación de las mismas por parte de este.

Sin embargo, en los expedientes examinados no quedan suficientemente recogidas las condiciones y términos de las negociaciones efectuadas entre la Administración sanitaria y el hospital concertado.

Esta falta de transparencia, que se refleja en la ausencia de actas formalizadas de las reuniones de negociación celebradas, así como en el carácter excesivamente conciso de las memorias económico-asistenciales, supone una seria limitación para su evaluación desde el punto de vista de los objetivos de la presente fiscalización.

5.14. A cláusula adicional 24ª –firmada el 17 de junio de 2005 entre el SERGAS e POVISA– por la que se actualiza el concierto para el ejercicio 2005 supone la supresión del mecanismo de modulación de los excesos de actividad asistencial en hospitalización, consultas y urgencias por encima de las cantidades objetivo hasta las máximas, que se compensaban a tarifas reducidas con cargo al Fondo de reserva. La modificación anterior supone un cambio relevante en relación con los principios informadores del concierto singular y sustitutorio configurado en el contrato inicial del 29 de diciembre de 2000 –y que inspiraban también a los anteriores de 1996 y 1993–, que implicaban recoger un mecanismo explícito de modulación de la actividad concertada en las referidas líneas asistenciales. Sin embargo, en el expediente contractual examinado no se justifican las razones de esta importante variación.

5.15. A partir del ejercicio 2004, las cláusulas adicionales 21ª, 26ª, 28ª, 29ª, 30ª y 33ª introducen los denominados Planes específicos de reducción de listas de espera de pacientes con procesos asistenciales –PERLE–. Aunque vinculados al marco contractual del concierto, estos instrumentos se constituyen en elementos ad hoc al mismo, dado que para cada uno de ellos se establece un importe económico máximo, especificándose las tarifas de cada uno de los procesos contratados. Estos importes tienen carácter adicional al importe global máximo del concierto fijado por las cláusulas de actualización para cada ejercicio económico.

Simultáneamente a la contratación de los PERLE, las actualizaciones anuales establecidas en las cláusulas del concierto para las líneas sobre las que actúan los PERLE –hospitalización y CMA–


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alcanzaron para este período un incremento de sus recursos de 4,8 millones de euros, pasando de 31,1 millones en 2004 a 35,9 millones en 2006, que representa un porcentaje de incremento vía actualización interanual de un 15,4%. A pesar de este incremento de recursos para dichas líneas asistenciales, el SERGAS inyectó a lo largo del período un importe adicional vía PERLE de 5,3 millones de euros, que representa otro 17% de incremento.

Con independencia de la consideración de los PERLE en el marco general de las actuaciones de la Administración sanitaria para garantizar un tiempo de espera a los pacientes atendidos por la red pública de hospitales y de los centros vinculados, se entiende que su instrumentación ad hoc al concierto supone una quiebra al principio bajo el que se establece un techo de financiación global del mismo, que debe incluir necesariamente la totalidad de la actividad asistencial concertada en función de una planificación rigurosa de las necesidades de la población asignada y de los objetivos de calidad asistencial fijados.

En relación con la gestión económico-presupuestaria del concierto

5.16. La demora en la aprobación de la actualización del importe económico del concierto, vinculada a las debilidades del proceso de planificación de las necesidades asistenciales, incide por su carácter sistemático de forma significativa en el cumplimiento del principio de anualidad presupuestaria, dado que para cuando se aprueba la modificación del importe del año ya se encuentra ejecutado cerca del 50% del mismo. Entendemos, además, que dificulta la gestión presupuestaria de los créditos destinados al concierto, que se tiene que fundamentar en la utilización de datos históricos retrospectivos de años anteriores para asegurar la cobertura de las obligaciones derivadas de su ejecución con cargo al ejercicio corriente. Y complica el pago de los atrasos devengados por la aplicación de las nuevas tarifas a la actividad ya facturada por las antiguas desde el comienzo del ejercicio en curso hasta la fecha de aprobación de las mismas, efectuada a través de un complejo y farragoso proceso de refacturación.

Estas características de la gestión del concierto cuestionan uno de los elementos centrales del diseño y concepción del mismo, cual es el de su carácter prospectivo, que obliga a la Administración sanitaria concertante a determinar con carácter previo a su ejecución los parámetros de volumen de actividad contratada para un período temporal y las tarifas a aplicar.


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5.17. La DP del SERGAS contabiliza a 31 de diciembre de 2006 el reconocimiento de una obligación por importe de 1.124.431,31 euros en concepto de parte de la futura liquidación del concierto hasta final de año, la cual no se efectúa por la UCC hasta el 25 de enero de 2007. Por lo que esta operación –cuyo importe se corresponde con el saldo de créditos en fase D a favor de POVISA a finales de ejercicio– no se soporta en ninguna liquidación, respondiendo a una operativa de gestión presupuestaria poco respetuosa con la aplicación del principio de devengo de las obligaciones establecido en el propio texto del concierto. No obstante lo anterior, según la cláusula adicional 14ª al concierto firmada el 24 de octubre de 2003 que dio nueva redacción a la estipulación 32ª del mismo, << la regularización del último trimestre del año será abonada con cargo al presupuesto del ejercicio siguiente.>>, de forma que se contempla expresamente la exceptuación del principio de anualidad presupuestaria para el reconocimiento y pago de la 4ª liquidación del concierto con cargo a los créditos de los presupuestos del ejercicio siguiente.

5.18. Una vez firmadas las cláusulas adicionales de actualización del concierto por las que se fijan las nuevas tarifas y objetivos de actividad asistencial para el ejercicio en curso –dado que se aprueban a mediados de año con efectos desde el uno de enero–, POVISA realiza un proceso de re-facturación de toda la actividad asistencial prestada y ya facturada desde principios del año hasta la fecha de la actualización. La UCC justifica la práctica de este proceso por la necesidad de acomodar la facturación mensual de la entidad concertada a la realidad de los servicios asistenciales prestados, toda vez que las cláusulas adicionales de actualización del concierto incorporan otras modificaciones –nuevas líneas asistenciales, supresión o variación de las existentes– que al non estar formalizadas no se pudieron facturar, aunque se ejecutaran con el conocimiento y autorización del SERGAS. Con todo, cabe señalar que esta práctica del proceso de refacturación de la actividad asistencial ya facturada –posibilitada en buena medida por la exención de la actividad de servicios sanitarios a efectos de IVA– es una consecuencia más de la demora en la aprobación de las actualizaciones y modificaciones anuales del concierto, que impide asegurar la adecuada cobertura jurídica de los nuevos servicios asistenciales o de las modificaciones de los existentes antes de su ejecución.

5.19. En relación con la gestión económico-presupuestaria de las obligaciones derivadas de la ejecución del concierto, cabe destacar también el hecho de que no se reconocen y contabilizan con soporte directo en las facturas expedidas por el hospital concertado, sino que el


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reconocimiento de las mismas y los pagos correspondientes se realizan en base a los adelantos mensuales a cuenta de los servicios prestados del mes anterior y de los saldos resultantes de las regularizaciones trimestrales practicadas.

El hospital concertado factura mensualmente toda la actividad asistencial realizada y validada por la UCC como actividad facturable –facturación neta– en aplicación de los criterios de facturación establecidos en el concierto. Mediante la aplicación de los objetivos de facturación máxima sobre la facturación acumulada, el SERGAS determina los excesos de actividad, que según el concierto no se considerarán a efectos de la facturación. Sin embargo, paradójicamente, estos excesos de actividad se encuentran obligatoriamente facturados por POVISA en aplicación de la sistemática prevista en el propio concierto. De forma que se produce una situación conceptualmente contradictoria, derivada de la puesta de manifiesto de unos excesos de actividad que no se pueden facturar pero que al mismo tiempo están facturados.

En este sentido, se considera que la redacción del clausulado del concierto no resultó muy precisa en relación con la obligación establecida de que POVISA tenga que presentar una "facturación mensual" a efectos de "acreditar el pago a cuenta". Dado que se produce una confusión entre "acreditar la realización de actividad asistencial" y el momento de su reconocimiento –devengo– por la Administración sanitaria a efectos de su facturación, contabilización, reconocimiento de obligaciones y pago, que dio como resultado una sistemática de facturación muy complicada y difícil de controlar, y que además se aparta de una adecuada gestión presupuestario-contable en el sentido de que impidió el reconocimiento y contabilización de las obligaciones directamente soportadas en las facturas, con una consecuencia contraria a la letra y espíritu del concierto toda vez que se acaba conformando una facturación real de POVISA que incluye los excesos de facturación que según el mismo no son susceptibles de ser facturados.

En relación con la revisión del control y evaluación del concierto

5.20. Entre los requisitos básicos del diseño de la función de compra de servicios sanitarios, encontramos que, junto con los de definición de la cartera de servicios y de su distribución por líneas y el establecimiento del sistema de tarifas, aparecen necesariamente la concreción de los sistemas de control y supervisión, así como la fijación de indicadores que permitan medir la calidad de las prestaciones que se pretenden adquirir.


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En relación con el sistema de control de la actividad implementado, cabe señalar que la complejidad del mismo viene determinada en gran medida por la propia naturaleza del concierto, que exige un control de gestión previo y concomitante al desarrollo de la actividad asistencial. Así pues, el SERGAS realiza una labor determinante en la conformación del proceso de facturación del concierto, dado que la UCC califica y comprueba la corrección de la actividad facturable de acuerdo con las especificaciones del pliego y de las cláusulas del mismo.

5.21. Hasta el ejercicio 2004 la UCC realiza el control por muestreo de las consultas, verificando la corrección de los criterios de facturación establecidos en base a la diferenciación entre primeras consultas y sucesivas.

A partir del año 2005, la dificultad de controlar la generación continua de las consultas sucesivas sin que se pudiera poner fin al proceso asistencial, llevó a la introducción de una modificación en el sistema de facturación, en el sentido de que se facturaría una primera consulta al comienzo del proceso y otra de alta a la finalización del mismo. Sin embargo, el nuevo clausulado del concierto no incluyó una definición de la consulta de alta ni de los criterios de facturación a aplicar.

Este hecho implicará una limitación importante para la realización del control de facturación de las consultas por parte de la UCC, en el sentido de que la aplicación de criterios específicos para la consideración de las no facturables no contará con el acuerdo de la entidad concertada. La principal consecuencia de lo anterior fue la dificultad de aplicar un control efectivo sobre la facturación de las consultas de alta a los efectos de excluir la indebida, toda vez que la inexistencia de unos criterios definidos y previamente acordados por ambas partes supuso la necesidad de discutir y negociar con el hospital concertado qué consultas se consideraban facturables y cuáles no.

5.22. La UCC realiza un seguimiento, control y revisión sistemático e individualizado de cada uno de los tratamientos de quimioterapia aplicados por POVISA. Estos trabajos permiten verificar que los niveles de complejidad de los tratamientos de quimioterapia aplicados son los correctos y que se encuentran debidamente facturados.

Sin embargo, la supresión de los objetivos del número de sesiones concertadas para cada nivel de complejidad –realizada ya en el primero de los conciertos suscritos con POVISA– junto con la


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falta de codificación de los protocolos incluidos en cada nivel, dificultan la adecuada valoración y clasificación de las mismas a efectos de facturación; y permitieron cierto grado de comportamiento autónomo del gasto por quimioterapia dentro de la partida global de tratamientos a lo largo del período de vigencia del actual concierto.

Así, del análisis de la evolución del gasto en quimioterapia a lo largo del período 2001-2007 se deduce un incremento interanual a tasas superiores al 10%, con un crecimiento muy significativo de un 38,7% en el 2006 con respecto al 2005. Con todo, el dato más significativo de la evolución del gasto por este concepto viene dado por el valor del coste medio por sesión de facturación, que pasa de 496 euros en 2001 a 965,23 euros en 2007, esto es, un incremento del 94,6%.

Como se señala en los informes de la Inspección de Farmacia, que colabora regularmente con la UCC en las actividades de seguimiento y control de la facturación de los tratamientos concertados, estos incrementos del coste medio por sesión, especialmente acentuados a partir de los ejercicios 2005, 2006 y 2007 –con valores del 13,4%; 14,2%; y 24,9% respectivamente–, no se explican por el incremento de actividad, esto es, por el número de sesiones, que para el mismo período experimentan variaciones interanuales del -2,7%; 21,5% y del -10,7%; sino que el incremento del coste medio se asocia a un cambio de estrategia terapéutica que lleva a una "clasificación" de los cócteles aplicados en los niveles de tarifa más complejos y caros –esto es, niveles A5 y A6–, que se traduce en un incremento significativo del gasto total por quimioterapia.

Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de reforzar los controles ejercidos por el SERGAS sobre la facturación del concierto, toda vez que, como en este caso, la dinámica temporal del desarrollo de la actividad asistencial concertada en el marco de facturación diseñado exige la revisión en profundidad de las tarifas aplicadas a los efectos de adecuarlas a los costes reales de los tratamientos.

5.23. En relación con el funcionamiento de la Comisión de seguimiento y evaluación del concierto, se incumple el deber formal de acreditación del contenido de las deliberaciones y acuerdos adoptados por la misma. Además, en las reuniones de la misma se abordan preferentemente las cuestiones relativas a la resolución de las incidencias de carácter asistencial que se producen en la aplicación del concierto, en un marco de negociación continua entre la Administración sanitaria y el hospital concertado con una clara incidencia en la configuración de


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las modificaciones que se formalizarán posteriormente a través de las respectivas cláusulas de actualización anual del concierto. Tratándose en menor medida los aspectos relacionados con el seguimiento y evaluación de la actividad.

Aun considerando la complejidad y dificultad de la realización de la función del control del concierto –que podría justificar la existencia de esta comisión de seguimiento y evaluación con presencia de la entidad concertada–, se entiende que ésta corresponde con carácter exclusivo a la Administración sanitaria, que es quien tiene que velar por el estricto cumplimiento de las obligaciones contractuales establecidas en el mismo. Por otra parte, la configuración de la comisión como un marco de negociación permanente de las modificaciones que se introducirán de forma paccionada entre las partes en las correspondientes actualizaciones del concierto desvirtúa su naturaleza aproximándola al ámbito contractual de los procedimientos de gestión de las modificaciones del mismo.

5.24. Durante la vigencia de los dos primeros conciertos –firmados en 1993 y 1996– existió una unidad delegada de la Inspección Médica de la DP del SERGAS de Pontevedra. La presencia física permanente del personal de la Inspección del SERGAS en POVISA permitía la realización de un seguimiento y control más cercano a los diversos aspectos relacionados con el desarrollo del proceso asistencial concertado, junto con la resolución “in situ” de autorizaciones de prestaciones y reclamaciones de los pacientes.

En el año 2000, la Inspección delegada en POVISA se traslada a las nuevas dependencias centrales de la DP del SERGAS de Pontevedra, sitas en la rúa García Barbón de Vigo, unificándose todos sus recursos humanos de la Inspección bajo el Servicio de Inspección Sanitaria. Sin embargo, el anterior cambio también supuso el traslado de la UCC, que pasó a realizar sus funciones a través de medios telemáticos sin presencia física permanente en el centro concertado, rompiendo en parte con la filosofía de la proximidad del control al proceso asistencial diseñada en los primeros conciertos, de acuerdo con su naturaleza previa y concomitante al desarrollo del mismo.

Tanto en un caso como en otro cabe señalar la doble función desempeñada por el personal de la Inspección, que por una parte desarrolla las tareas propias en calidad de autoridad sanitaria bajo la dependencia orgánica y funcional de la Consellería de Sanidad, y por otra las de control y seguimiento del concierto bajo la dependencia funcional del SERGAS.


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5.25. En relación con los procesos de autorización de funcionamiento y de acreditación hospitalaria de POVISA, cabe señalar que aunque no constituyan un control directo del cumplimiento de los objetivos específicos de calidad asistencial determinados en el concierto, se entiende que verifican los requisitos de la estructura física, organizativa y funcional necesarios para la prestación de un servicio asistencial de calidad. En este punto hay que tener en cuenta también el hecho de que los conciertos de vinculación con POVISA son anteriores a la nueva reglamentación de acreditación de centros establecida por el Decreto 52/2001, por lo que muchos de los requisitos exigidos en relación con la garantía de un determinado nivel de calidad asistencial ya se exigían en estos.

En relación con la revisión de contingencias

5.26. En la realización de los trabajos de campo de la presente fiscalización se comprobó la existencia de sendas reclamaciones en vía administrativa y demandas ante la jurisdicción contencioso-administrativa formuladas por la entidad concertada relacionadas con los excesos de actividad incurridos en varios ejercicios. El importe económico total demandado por POVISA en sede jurisdiccional asciende a una cantidad de 16.012.792,36 euros.

En las dos demandas –de contenido sustancialmente idéntico– el hospital concertado fundamenta sus pretensiones en el aumento, a lo largo de los períodos reclamados, de la población asignada sobre la estipulada en el contrato suscrito con el SERGAS, alegando que este incremento provocó una ruptura del equilibrio financiero del concierto debido a la necesidad de mayores disponibilidades de medios materiales, organizativos o personales –mayores costes incurridos–, y a la generación de unos excesos de servicios prestados por encima de los topes máximos contratados que no se le pagaron –ingresos dejados de percibir–.

Por su parte, el SERGAS sostiene que la facturación y pago de la asistencia concertada con POVISA se realiza por actividades o servicios prestados con independencia de la población asignada. Aun admitiendo el hecho de que, según datos oficiales, la población asignada varió a lo largo de los años del concierto desde 126.292 habitantes en el año 2000 hasta 138.820 habitantes en el año 2006, niega la correspondencia entre el aumento poblacional y la desviación de la facturación por encima de lo pactado como facturación máxima –argumentada por la demandante–, alegando que el crecimiento presupuestario del concierto superó al poblacional en todos los años, y que el hospital tiene capacidad para autogenerar demanda y por


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lo tanto modular la asistencia, presentando en consecuencia unas cifras de actividad sobredimensionadas

Sin entrar a valorar el fondo de los contenciosos, que se encuentran pendientes de resolución judicial, cabe poner de manifiesto que su mera existencia denota las tensiones inherentes al modelo de gestión indirecta de los servicios asistenciales instrumentado a través del concierto singular y sustitutorio suscrito, en el que la confluencia de los intereses públicos de garantizar la prestación –a través de un dispositivo hospitalario de naturaleza privada– de un adecuado nivel asistencial para todo un sector de población de un área sanitaria, con los intereses privados legítimos de obtener una rentabilidad empresarial normal, desemboca en una situación de conflicto en relación con el reparto de los riesgos –esto es, el grado de corresponsabilidad establecido– entre ambas partes del contrato.

VI. RECOMENDACIONES En relación con la planificación y determinación de las necesidades asistenciales

6.1. En tanto en cuanto se mantenga la dependencia singular y sustitutoria del concierto con POVISA para un sector de la población del área de Vigo, la Administración sanitaria debería realizar un esfuerzo por la recuperación de mecanismos explícitos de modulación de los excesos de actividad, previstos en el diseño conceptual inicial del concierto, que permitan conjugar la necesaria flexibilidad en las estimaciones del volumen real de compra de los servicios asistenciales concertados con la desincentivación de fenómenos de inducción de demanda por parte del hospital concertado.

6.2. Sin perjuicio de la complejidad de la planificación y determinación a priori de las necesidades asistenciales a cubrir con la compra anual de la actividad concertada, y de las limitaciones inherentes al diseño del concierto, se considera deseable el reforzamiento de su carácter prospectivo, evitando las demoras en la elaboración de las memorias económico-asistenciales y en la aprobación de las revisiones de los objetivos anuales de actividad.


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En relación con la contratación del concierto

6.3. En la contratación de los conciertos por el procedimiento negociado sin publicidad, la Administración sanitaria debería definir los criterios explícitos de negociación –a través del desarrollo de las bases de negociación previstas en los pliegos de cláusulas administrativas– a los efectos de garantizar el principio de transparencia en la contratación pública.

6.4. En el establecimiento de períodos transitorios de adaptación de los sistemas de información del concierto a nuevos requerimientos derivados de la implementación de nuevos procesos de facturación y control de la actividad, la Administración sanitaria debería fijar límites temporales concretos que permitan verificar el cumplimiento de las obligaciones contractuales por la entidad concertada, evitando indefiniciones.

6.5. A los efectos de mejorar la transparencia de las modificaciones anuales del concierto, del SERGAS debería recoger en los expedientes de tramitación contractual correspondientes las condiciones y términos de las negociaciones efectuadas entre la Administración sanitaria y POVISA, acompañando las actas debidamente formalizadas de las reuniones de negociación celebradas; así como las memorias económico-asistenciales en las que se justifique, desde la perspectiva de la planificación, de forma suficiente el contenido de las mismas.

6.6. Con independencia de la consideración de los PERLE en el marco general de las actuaciones de la Administración sanitaria para garantizar un tiempo de espera a los pacientes atendidos por la rede pública de hospitales y de los centros vinculados, y sin perjuicio del seguimiento y control individualizado, la Administración sanitaria debería computar su dotación económica dentro del techo de financiación global del concierto en el marco de una planificación rigurosa de las necesidades de la población asignada y de los objetivos de calidad asistencial fijados.


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En relación con la gestión económico-presupuestaria del concierto

6.7. En relación con la gestión económico-presupuestaria de las obligaciones derivadas de la ejecución del concierto y su relación con el sistema de facturación diseñado en el mismo, el SERGAS debería realizar en la medida de lo posible un esfuerzo de clarificación conceptual de los aspectos analizados en el presente informe, con la finalidad de garantizar un esquema de facturación y gestión de las obligaciones más sencillo y coherente.

En relación con la revisión del control y evaluación del concierto

6.8. Aunque la sistemática del control y seguimiento de la actividad asistencial del concierto permite un alto grado de detalle y de información con respecto a cada una de las líneas contempladas, la intensidad y amplitud del control ejercido por el SERGAS se ven limitadas por la dotación de recursos humanos y por el nivel de desarrollo de los sistemas de información manejados.

En consecuencia, y sin perjuicio del mantenimiento de un adecuado grado de proporcionalidad entre la intensidad del control y los niveles de riesgo reales detectados, la Administración sanitaria debería continuar en la línea de mejora –iniciada con la incorporación de la Inspección de Farmacia a las tareas de control de la UCC– de incrementar el alcance y la profundidad del control ejercido sobre la totalidad de los aspectos del concierto.

6.9. En relación con el funcionamiento de la Comisión de seguimiento y evaluación del concierto como marco de negociación permanente de las modificaciones que se introducen de forma paccionada entre las partes en las correspondientes actualizaciones del concierto, la Administración sanitaria debería garantizar la independencia de las funciones de control y evaluación del concierto respecto de las decisiones de modificación del mismo, reconduciendo estas últimas a otras reuniones celebradas en el ámbito de la tramitación administrativa de modificaciones contractuales.

En Santiago de Compostela, a 12 de junio de 2008


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VII. ANEXOS

Anexo I: Diseño y estructura de la facturación de POVISA según lo estipulado en el concierto y en sus modificaciones 2001-2007

AI.1. Según lo establecido en el clausulado del concierto, el proceso de facturación supondrá la generación y entrega al SERGAS de las facturas mensuales de los servicios devengados, entre el día 1 y el 15 del mes siguiente de producirse los mismos. Las facturas se presentarán ordenadas según la dirección provincial de origen de los pacientes, con indicación de las unidades realizadas de cada actividad facturable, tarifa aplicada e importe, y expresión del importe de penalización o abono totalizando la suma algebraica de los distintos conceptos, importe que será incluido en la factura correspondiente a la DP del SERGAS de Pontevedra.

El devengo de los servicios dispensados en base al concierto por POVISA a los pacientes a cargo del SERGAS se entiende producido al alta hospitalaria en caso de proceder de la hospitalización, o al finalizar el proceso que motivó la prestación. La facturación se realiza mediante la valoración de la actividad desarrollada en el marco económico-asistencial establecido por el concierto para cada uno de los conceptos facturables, siendo los principales los siguientes29:

AI.1.1. Hospitalización.- La actividad de hospitalización concertada se recoge a partir de los episodios de ingreso de los cuales el alta se produzca en el mes correspondiente, codificado en CIE-9-MC30, conforme a un importe máximo anual y unos mecanismos moduladores al objeto de adecuar la actividad realmente desarrollada respecto de la establecida en la planificación.

El pago por hospitalización se realizará a partir del valor de los procesos de esta modalidad asistencial, calculado mediante la utilización de la agrupación GRD31, procediéndose a la suma del peso del GRD de cada proceso codificado al alta en el mes correspondiente multiplicada por la tarifa de las UPH32.

29 A efectos de los objetivos de la fiscalización se consideró el examen de las líneas asistenciales principales del concierto: hospitalización, consultas externas, tratamientos (sólo el programa de quimioterapia), urgencias y cirugía ambulatoria. 30 Clasificación internacional de enfermedades. 31 Grupos relacionados de diagnóstico 32 Unidad de producción hospitalaria


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En la cláusula adicional 1ª al concierto se recoge el contenido de la prestación sanitaria en régimen de hospitalización, su alcance, y los criterios a aplicar para su facturación.

Así, se señala que ésta comprenderá el conjunto de prestaciones que requiera el paciente durante su ingreso, desde su admisión en el hospital hasta su alta hospitalaria, incluyendo las actividades necesarias –que se relacionan en el cuadro adjunto– para obtener o completar el diagnóstico o tratamiento.

Cuadro 25: Contenido de la asistencia sanitaria prestada en régimen de hospitalización

- Pruebas rutinarias o especiales (diagnósticas o terapéuticas) que sea preciso realizar al paciente con anterioridad y/o posterioridad a la intervención a que va a ser

sometido. - Tratamiento de posibles complicaciones que puedan presentarse a lo largo de todo el proceso asistencial, tanto en la fase de tratamiento como de recuperación. - Tratamientos concurrentes distintos de lo tipificado como proceso principal que motivó el ingreso del paciente y que pueden ser necesarios adicionalmente por las

condiciones especiales del paciente u otras causas (p.ej. diálisis de agudos, fisioterapia, y rehabilitación). - Tratamiento medicamentoso que se requiera durante el proceso, incluido factor VIH. - Curas. - Alimentación, incluidas parenteral y enteral. - La asistencia por equipo médico especializado, enfermería y personal auxiliar sanitario. - La utilización de quirófano y gastos de anestesia. - El material fungible necesario y los controles pre y post-operatorios que precisen durante la hospitalización. - Coste de los días de hospitalización en habitación compartida o individual cuando sea preciso por las especiales circunstancias del paciente. - Estancias en la UCI que pudiera precisar. - Material protésico.

Los criterios de facturación establecidos en relación con la prestación de la asistencia hospitalaria concertada se refieren básicamente a la consideración de los ingresos y de los reingresos que puedan dar lugar posteriormente a un alta a efectos de facturación, y son los que se recogen a continuación:


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Cuadro 26: Criterios de facturación para altas de ingresos

I1.- Se considera paciente ingresado aquel que conste en el registro de admisión y permanezca asignado a una cama de hospitalización, al menos un período de 16

horas. La actividad de hospitalización se contabilizará a efectos del concierto cuando lo ingresado cause alta. I2.- No se considerarán ingresos los pacientes de hospital de día o de noche, los de observación en urgencias, ni los de hemodiálisis. I3.- Los pacientes que, causando una estancia en la Unidad de Camas de Observación (UCO), sean dados de alta desde esta Unidad, serán valorados individualmente

por la Unidad de Conciertos de la DP antes de ser considerados como ingreso por hospitalización. I4.- La Unidad de Conciertos de la DP someterá a valoración aquellos pacientes que, siendo ingresados con un determinado diagnóstico, produzcan un alta por

desprogramarse las prestaciones asistenciales que motivaron el ingreso, cualquiera que fuera su causa, decidiendo en cada caso si se trata de un ingreso. I5.- Los ingresos que causen alta voluntaria, traslado a otros centros, y alta por defunción se presentarán a la Unidad de Control de Conciertos de la DP en un listado

diferenciado en el que se refleje estas características. La Unidad de Conciertos de la DP deberá tener conocimiento de las altas voluntarias o traslados a otro centro, y decidirá individualmente si se trata de un ingreso.

Cuadro 27: Criterios de facturación de reingresos

R1.- Si producida el alta hospitalaria de un enfermo éste tuviese que reingresar a consecuencia del proceso patológico padecido en el anterior ingreso, no se

considerará nuevo ingreso, y por lo tanto no se contabilizará su alta, salvo en el caso de patologías crónicas fácilmente descompensables (hepatopatía crónica, BCO-LFCA, cardiopatía, oncología evolucionada).

R2.- Los procesos terapéuticos discontinuos que causen hospitalización (quimioterapia, radioterapia, unidad del dolor) no serán considerados reingresos. R3.- La Unidad de Control de Conciertos podrá calificar de reingreso aquellos casos que, hospitalizados una vez transcurrido el período de un MES, deban ser

considerados como tales por motivos asistenciales. R4.- Los reingresos se relacionarán en un listado que se presentará todos los meses en la Unidad de Control de Conciertos de la DP.

Para facilitar el control por parte del SERGAS, el hospital concertado deberá acompañar junto con la facturación del mes la siguiente documentación:

Relación de pacientes que fueron alta en el mes, con indicación de: CIP33, modalidad de hospitalización, apellidos y nombre, ayuntamiento y dirección, cupo, fechas de ingreso y de alta, número de estancias, motivo de alta, diagnóstico principal y codificado por CIE-9, y especialidad que le dio el alta. En esta relación no figurarán, por no facturables, aquellos pacientes considerados reingresos.

Relación de pacientes que fueron alta en el mes y no pertenezcan a la población asignada, con indicación de los mismos datos que en el listado anterior. En esta relación no figurarán, por no facturables, aquellos pacientes considerados reingresos.

33 Código de identificación personal


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Relación de pacientes que fueron alta y con un ingreso considerado como reingreso.

Relación de pacientes que fueron alta en el mes de la hospitalización domiciliaria.

A lo longo del período de vigencia del concierto, la facturación por el concepto de asistencia hospitalaria estuvo condicionada por los objetivos de producción asistencial y de tarifas económicas, así como por las condiciones y mecanismos moduladores de la actividad que con carácter anual se acuerdan entre la Administración sanitaria y POVISA.

En el cuadro siguiente se puede observar el marco económico-asistencial diseñado por el concierto y sus modificaciones anuales para el período comprendido entre los ejercicios 2001 y 2007 en el que se desarrolló la facturación de la asistencia sanitaria prestada en régimen de hospitalización por POVISA a los pacientes del SERGAS.

Cuadro 28: Marco económico-asistencial de la facturación por hospitalización 2001-2007

HOSPITALIZACIÓN 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Con ingreso

Unidad de pago UPH UPH UPH UPH UPH UPH UPH

Objetivo 14.206,00 14.206,00 14.585,00 15.019,18 16.127,20 17.321,12 18.633,66

Tarifa (euros) 1.723,74 1.768,56 1.803,93 1.803,93 1.770,75 1.836,27 1.836,27

Condiciones

UPH´s máximas 15.103,00 15.103,00 15.482,00 15.942,02

Peso medio ajustado34 1,5632 1,5632 1,5632 1,6096 1,6522 1,6522 1,6522

Mínimo de altas 9.088 9.088 9.330 9.331 9.523 10.228 10.228

Fórmula de compensación de mínimos SI SI SI SI SI SI SI

Modulación con listas de espera de -31.162 a

+43.627 euros SI SI SI SI SI SI

Modulación con Fondo de reserva SI SI SI SI

Facturación Objetivo/Hosp. Ingreso (euros) 24.487.538,75 25.124.163,36 26.310.319,05 27.093.549,38 28.557.239,40 31.806.253,02 34.216.430,85

Como se puede comprobar, hasta el ejercicio 2004 el concierto establecía una actividad y facturación objetivo para esta línea asistencial, permitiendo una desviación sobre las mismas hasta alcanzar un umbral máximo –facturación máxima–.

34 El peso medio ajustado o índice de complejidad media viene determinado por la división de las UPH objetivo entre el número mínimo de altas


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La actividad realizada por encima del objetivo se retribuía al 30% de la tarifa completa por UPH con cargo al fondo de reserva previsto en el concierto. La aplicación de esta tarifa reducida suponía la introducción de un mecanismo de modulación que desincentivaba la inducción de demanda de esta actividad.

Por otra parte, el concierto establece un índice de complejidad media y un número mínimo de altas a los efectos de acotar un volumen mínimo de actividad hospitalaria realizada por POVISA. También se contempla un mecanismo de modulación para incentivar la reducción de las listas de espera, que se mantiene a lo largo de todo el período de vigencia del concierto.

AI.1.2. Consultas externas.- El programa de consultas externas comprende el conjunto de actividades diagnósticas y terapéuticas realizadas en consultas externas por POVISA, necesarias para la completa resolución ambulatoria de la causa médica que motivó el contacto.

Se excluyen expresamente las consultas externas ligadas a una CMA35, los procedimientos ambulatorios en salas especiales, la hospitalización a domicilio (HADO), quimioterapia, radioterapia y rehabilitación. Tampoco se considerarán las consultas externas de anestesia, por formar parte del procedimiento quirúrgico. Las curas de los pacientes quemados, de cirugía plástica, y de otras especialidades se computarán como una actividad diferenciada.

La unidad de pago de esta prestación asistencial es el proceso de consulta ambulatoria, estipulándose una tarifa y unas condiciones hasta alcanzar una facturación máxima anual.

Como se puede comprobar en el cuadro adjunto, hasta el ejercicio 2004 el concierto establecía la facturación por esta actividad asistencial distinguiendo entre primeras consultas36 y consultas

35 Cirugía mayor ambulatoria 36 Por primera consulta se entenderá a efectos del concierto la visita inicial y todas aquellas actuaciones que sean necesarias efectuar por POVISA para la determinación diagnóstica y orientación terapéutica del proceso patológico del paciente. Las consultas iniciales efectuadas por parte de los programas preventivos que desarrolla la Consellería de Sanidad se considerarán primeras consultas de salud. La petición de consulta desde Atención primaria al especialista se efectuará en las “hojas interconsultas” o modelo P-10.


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sucesivas37, fijando unos volúmenes de actividad objetivo para cada una de ellas. El importe de la tarifa de las consultas sucesivas suponía aproximadamente el 50% de las primeras.

También se señalaban una serie de condiciones, como el índice sucesivas/primeras, una frecuentación objetivo y una máxima, y se permitía –al igual que en la actividad de hospitalización– una desviación sobre la facturación objetivo con cargo al fondo de reserva, estableciendo para ello un número de consultas primeras y sucesivas máximas.

Como criterios adicionales de facturación por consultas, el concierto recogía las siguientes previsiones:

Las revisiones anuales de salud de las especialidades de ginecología, urología, y oftalmología serán consideradas como primeras consultas.

Las interconsultas se consideran como consultas sucesivas, aunque se contabilicen como primeras a efectos del cálculo del índice de sucesivas/primeras.

Las revisiones de procesos de hospitalización se regirán a todos los efectos por las normas de las consultas sucesivas y señalarán el inicio del proceso de consulta ambulatoria.

A partir del ejercicio 2005, la cláusula adicional 24ª modifica la estructura de facturación de las consultas externas, que de primeras y sucesivas pasarán a facturarse en concepto de primeras y de alta, retribuyéndose ambas a la misma tarifa. Sin embargo, la modificación del texto del concierto en relación con la nueva modalidad de facturación de las consultas no determinó qué debería entenderse por consulta de alta. Esta indefinición del concepto de consulta de alta, como finalizadora del proceso asistencial, originará una serie de problemas en la aplicación de los criterios de admisión de las consultas de altas a efectos de facturación por parte de la UCC, ante la falta de acuerdo de POVISA sobre los mismos.

37 Se considerarán consultas sucesivas ambulatorias aquellas que se produzcan en relación al mismo proceso patológico. Computándose como sucesivas las consultas que prosiguen a la atención en el servicio de urgencias de POVISA, siempre que el paciente sea remitido a consultas desde el servizo y no desde la unidad, aunque se contabilicen como primeras al efecto del cálculo del índice sucesivas/primeras.


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Cuadro 29: Marco económico-asistencial de la facturación por consultas externas 2001-2007

CONSULTAS EXTERNAS 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Unidad de pago consulta consulta consulta consulta consulta consulta consulta

Primeras / Iniciales

Objetivo 50.000 50.000 50.000 50.000 70.069 73.500 73.500

Tarifa en euros 78,63 80,67 80,67 80,67 77,47 80,34 80,34

Total 3.931.500,00 4.033.500,00 4.033.500,00 4.033.500,00 5.428.245,43 5.904.990,00 5.904.990,00

Sucesivas

Objetivo 100.000 100.000 100.000 100.000 - - -

Tarifa en euros 39,40 40,43 40,43 40,43 - - -

Total 3.940.000,00 4.043.000,00 4.043.000,00 4.043.000,00 - - -

Altas

Objetivo - - - - 55.449 49.500 62.000

Tarifa en euros - - - - 77,52 80,39 80,39

Total - - - - 4.298.406,48 3.979.305,00 4.984.180,00

Curas de quemados

Objetivo 2.150,00 2.150,00 2.150,00 2.150,00 - - -

Tarifa en euros 26,72 27,42 27,42 27,42 - - -

Total 57.448,00 58.953,00 58.953,00 58.953,00 - - -

Condiciones

Relación sucesivas/primeras 2 2 2 2 - - -

Frecuentación objetivo 1.219,51 1.217,20 1.217,20 1.181,10 - - -

Frecuentación máxima 1.724,85 1.724,85 1.724,85 1.670,52 - - -

Máximas primeras facturables 70.719 70.719 70.719 70.719 - - -

Máximas sucesivas facturables 141.438 141.438 141.438 141.438 - - -

Modulación con listas de espera de -24.930 a +24.930 euros SI SI SI SI SI SI

Modulación con Fondo de reserva SI SI SI SI - - -

Facturación Objetivo/C.Ext. (euros) 7.928.948,00 8.076.500,00 8.076.500,00 8.076.500,00 9.726.651,91 9.884.295,00 10.889.170,00

El cambio en el sistema de facturación de las consultas externas también supuso la supresión de los mecanismos de modulación de la actividad y de la facturación por objetivos y máximos, salvo el mecanismo de incentivación de la reducción de listas de espera. Así mismo, las curas de quemados se incluyen en un apartado distinto del concierto, Otras atenciones ambulatorias. Para facilitar el control por parte del SERGAS, el hospital concertado deberá acompañar junto con la facturación del mes una relación de pacientes dados de alta en el mes en consultas externas, con indicación de CIP, apellidos y nombre, ayuntamiento, dirección y cupo, fecha de la primera consulta, y fecha del alta.


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AI.1.3. Tratamientos.- Las actividades comprendidas en la modalidad de tratamientos se considerarán como procesos sin ingreso. Bajo el concepto de tratamientos se incluyen un total de once procesos diferenciados, que se recogen a continuación:

Cuadro 30: Procesos incluidos en la línea asistencial de tratamientos del concierto con POVISA

- Quimioterapia (ambulatoria y de ingreso por niveles de complejidad) - Teleradioterapia - Radioterapia superficial - Irradiación procedimiento hematológico - Braquiterapia - Medicina nuclear - Litotricia - Diálisis - Nervio periférico - Logopedia - Toxina botulínica

La facturación se realizará mediante la valoración de la actividad en cada uno de los conceptos facturables según la tarifa establecida para cada proceso terapéutico.

Como se puede observar en el cuadro adjunto, la Administración sanitaria no determina cantidades objetivo para cada uno de los procesos que integran la línea asistencial de tratamientos –salvo para la Toxina botulínica–, estableciendo en su lugar una facturación objetivo global para el conjunto de todos los tratamientos. De esta forma, será la evolución de las necesidades asistenciales la que determine la evolución del gasto económico de cada uno de los procesos y de su peso relativo en el importe global de la partida de tratamientos. A los efectos de los criterios de facturación generales de los tratamientos, el concierto señala que, cuando se realicen a pacientes ingresados que precisen cualquiera de las modalidades terapéuticas relacionadas, la modalidad de tratamiento se entenderá como parte del proceso que motivó su ingreso, y por lo tanto no será contabilizada de forma diferenciada, a excepción de las modalidades de quimio y teleradioterapia con ingreso.

Todos los procesos habrán de estar protocolizados, recogiéndose los objetivos del programa con los indicadores y estándares que permitan efectuar un seguimiento y evaluación de los mismos. Para cada uno de ellos se definirá un responsable de los resultados, su especialidad, y quien es la persona que le substituirá en caso de ausencia.


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Cuadro 31: Marco económico-asistencial de la facturación por tratamientos 2001-2007

TRATAMENTOS 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Quimioterapia (segundo niveles)

Tarifa (en euros) s / sesión s / sesión s / sesión s / sesión s / sesión s / sesión s / sesión

Teleradioterapia oncológica

Tarifa (en euros) s / proceso s / proceso s / proceso s / proceso s / proceso s / proceso s / proceso

Radioterapia superficial

Unidad de pago proceso proceso proceso proceso proceso proceso proceso

Tarifa (en euros) 114,44 116,73 116,73 119,06 121,44 123,57 123,57

Irradiación proced. hematológico

Unidad de pago unid.irradiada unid.irradiada unid.irradiada unid.irradiada unid.irradiada unid.irradiada unid.irradiada

Tarifa (en euros) 8,91 9,08 9,08 9,26 9,45 9,62 9,62

Braquiterapia


Tarifa (en euros) 701,25 715,28 715,28 729,59 744,18 757,20 757,20

Medicina nuclear

Tarifa (en euros) s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso

Litotricia


Tarifa (en euros) 1.373,85 1.409,57 1.460,31 1.489,52 1.519,31 1.545,90 1.545,90

Diálisis

Unidad de pago sesión sesión sesión sesión sesión sesión sesión

DPCA 41,07 42,14 43,66 44,53 45,42 46,21 46,21

Hemodiálisis 136,04 139,57 144,59 147,48 150,43 153,06 153,06

Nervio periférico s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso

Logopedia

Unidad de pago sesión sesión sesión sesión sesión sesión sesión

Tarifa (en euros) 4,00 4,10 4,25 4,34 4,43 4,51 4,51

Toxina botulínica

Unidad de pago - - - - - proceso proceso

Objetivo - - - - - 175 175

Tarifa (en euros) - - - - - 546,24 546,24

Máximo de facturación (en euros) - - - - - 95.592,00 95.592,00

Facturación objetivo (en euros) 3.822.470,33 3.936.628,78 4.140.541,74 4.517.000,00 4.969.154,52 6.056.108,53 6.763.780,36

Condiciones

Modulación con Fondo de reserva SI SI SI SI - - -

Cláusula cond. para acelerador lineal SI SI SI SI - - -

A los efectos de la presente fiscalización, se seleccionó para su análisis el proceso de quimioterapia por representar más del 50% del gasto anual en tratamientos, y haber experimentado –como se puede observar en el cuadro adjunto– un crecimiento significativo a lo largo del período analizado.


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Cuadro 32: Evolución del gasto anual de Quimioterapia en el concierto de POVISA 2001-2007

TRATAMIENTOS 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total 2001/2007

Facturación objetivo (en euros) 3.822.470,33 3.936.628,78 4.140.541,74 4.517.000,00 4.969.154,52 6.056.108,53 6.763.780,36 34.205.684,26

Gasto facturado (en euros):

1.-Quimioterapia 1.813.886,00 1.995.323,00 2.228.298,00 2.600.358,00 2.868.514,00 3.979.162,00 4.436.186,00 19.921.727,00

% sobre Facturación objetivo 47,5% 50,7% 53,8% 57,6% 57,7% 65,7% 65,6% 58,2%

De acuerdo con lo establecido en el concierto, el programa de quimioterapia a desarrollar por POVISA comprende aquellas actividades diagnósticas y terapéuticas vinculadas a la administración de quimioterapia en régimen ambulatorio o de internamiento.

Se implantará con la garantía de una práctica clínica adecuada y organizada, partiendo de las necesidades del paciente y con el desarrollo de un sistema de información que permita evaluar de forma continua el proceso asistencial. La entidad concertada deberá establecer para cada patología un protocolo clínico, en el que se contemple el tratamiento completo con antineoplásicos y terapia adyuvante, así como los procedimientos diagnósticos asociados. Este documento estará a disposición del SERGAS.

Así mismo, la suma de los protocolos clínicos aplicados a un paciente a lo largo del tratamiento se agruparán en un proceso, que recogerá la quimioterapia y servicios diagnósticos y terapéuticos efectuados hasta el alta del paciente. Cada protocolo se divide en subunidades que se repiten periódicamente: los ciclos, que previamente se definen en los protocolos. Los ciclos se subdividen en unidades más pequeñas que se denominan sesiones. Por lo tanto, cada ciclo contiene un número determinado de sesiones.

Para los efectos de contabilización de la actividad y como parámetro de pago, se introduce el concepto de sesión de facturación38, distinta a la sesión clínica.

Las sesiones de facturación, según el régimen de administración serán de dos tipos:

Sesión ambulatoria: en el hospital de día o en régimen de internamiento, cuando el ingreso sea producido por un motivo distinto de la administración de quimioterapia.

38 Según el clausulado del concierto, este concepto incluye la parte proporcional de todas aquellas actividades (administración de terapia principal o coadyuvante, consultas médicas o de enfermería, pruebas complementarias y otras) que se produzcan desde la inclusión del paciente en el protocolo de quimioterapia hasta el final del mismo, y que precisan de recursos físicos y humanos para su realización. Se excluyen los catéteres venosos centrales tipos Hickman y otros catéteres definitivos o depósitos subcutáneos.


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Sesión ingresada: en régimen de ingreso hospitalario, siempre que el motivo principal de ingreso sea la administración de tratamiento quimioterápico.

No se computarán como sesiones de quimioterapia ingresadas aquellas en las que el motivo principal de ingreso sea distinto de la administración de quimioterapia.

AI.1.4. Urgencias.- POVISA se responsabiliza de realizar la atención de las urgencias extrahospitalarias de su población, considerándose urgencias cuantas prestaciones asistenciales no programadas se dispensen por el servicio de urgencias del centro concertado. No se contabilizarán las actividades en régimen de urgencia que dan origen a un ingreso hospitalario, mientras que la atención de un paciente en una unidad de observación, sin ingreso definitivo para posterior tratamiento, se contabilizará como urgencia.

La unidad de pago de esta modalidad asistencial es la urgencia no ingresada, estipulándose una tarifa y unas condiciones hasta un máximo de facturación –ver cuadro adjunto–.

Cuadro 33: Marco económico-asistencial de la facturación por urgencias 2001-2007

URGENCIAS 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Facturación objetivo (en euros) 3.416.187,40 3.700.692,12 3.944.637,00 4.539.775,50 4.986.280,00 5.270.320,00 5.170.880,00

Unidad de pago (urgencia non ingresada)

Objetivo 36.343 38.373 40.100 46.150 52.000 53.000 52.000

Tarifa (en euros) 94,00 96,44 98,37 98,37 95,89 99,44 99,44

Condiciones

Frecuentación 295,47 306,98 306,98 315,74 - - -

Frecuencia máxima 329,6 346,4 346,4 359,21 - - -

Máximas urgencias facturables 40.541 43.301 45.620 52.502 - - -

Modulación con Fondo de Reserva SI SI SI SI - - -

Como se puede observar, hasta el ejercicio 2004 el concierto establecía una actividad y facturación objetivo, y un número máximo de urgencias facturables. La diferencia entre las máximas y el objetivo se retribuían al 50% de la tarifa normal con cargo al fondo de reserva. Se establecían además índices de frecuentación normal y máxima. A partir del año 2005 desaparecen los mecanismos de modulación de esta actividad, fijándose un objetivo real que se pagará a tarifa completa.


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AI.1.5. Cirugía ambulatoria.- Bajo esta modalidad asistencial el concierto recoge los procesos de cirugía menor ambulatoria (cma), mayor ambulatoria (CMA), radiología intervencionista y, a partir de 2006 –de forma separada–, los de cordales con anestesia local39.

Como se puede observar en el cuadro adjunto, la unidad de pago de estas prestaciones será el proceso, que para la CMA y la radiología intervencionista se fijará de acuerdo con una lista cerrada de tarifas diferenciadas por tipo de intervención, estableciéndose un tope de facturación máxima para cada una de ellas. En el caso de la cma y de las cordales, se fija una cantidad objetivo de procesos, una tarifa única por proceso, y una facturación máxima anual. Para la actividad de CMA se contempla un mecanismo de incentivación de la misma para la reducción de la lista de espera.

Cuadro 34: Marco económico-asistencial de la facturación por cirugía ambulatoria 2001-2007

Cirugía Ambulatoria 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Menor

Objetivo 2.124 2.137 2.137 2.500 2.963 3.200 3.600

Tarifa (en euros) 78,32 79,89 79,89 81,73 81,73 84,75 84,75

Máximo facturación / ano 166.359,69 170.724,93 170.724,93 204.325,00 242.165,99 271.200,00 305.100,00

Mayor

Tarifa (en euros) s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso

Condiciones

Máximo facturación / año 2.967.654,41 3.004.354,34 3.104.885,30 3.431.541,00 3.431.476,26 3.366.510,32 3.200.000,00

Lista de espera SI SI SI SI SI SI SI

Radiología intervencionista40

Tarifa (en euros) - - - s/proceso s/proceso s/proceso s/proceso

Facturación objetivo - - - 391.770,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00

Cordales con anestesia local

Objetivo - - - - - 550 1.368

Tarifa (en euros) - - - - - 160 160

Máximo facturación / ano - - - - - 88.000,00 218.880,00

Facturación objetivo CA 3.134.014,10 3.175.079,27 3.275.610,23 4.027.636,00 4.023.642,25 4.075.710,32 4.073.980,00

39 Extracción de piezas dentales con anestesia local que se contabilizaban anteriormente dentro de los procesos de cma. 40 En los ejercicios 2001, 2002, y 2003 la facturación por procesos de radiología intervencionista se incluía dentro de la facturación objetivo de CMA.


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Anexo II: Apartado V del clausulado del concierto con POVISA sobre los sistemas de información base de la gestión del mismo

Cuadro 35: Caracterización de los sistemas de información base de la gestión del concierto

Cláusula 18ª: POVISA se compromete a registrar y archivar la información de los pacientes según la legislación vigente. Cláusula 19ª: Bases de información de los procesos de hospitalización.- La actividad de hospitalización se recogerá a partir del alta de los episodios de ingreso, utilizando el sistema de codificación oficial de la Comunidad Autónoma Gallega (en la actualidad CIE-9-tercera edición en castellano). Al objeto de garantizar la mejora de la calidad y eficiencia en la asistencia se le exigirá un cumplimiento del 100% en la codificación de datos de los episodios de hospitalización, conforme se articula en la Orden del 7 de abril de 1993 de la Consellería de Sanidad, de Conjunto Mínimo Básico de Datos de la Comunidad Autónoma de Galicia. Cláusula 20ª: Sistemas de clasificación de pacientes hospitalizados.- Los datos relativos a la actividad de hospitalización se estructurarán en una base que contiene todas las variables necesarias para la asignación de Grupo relacionado con el diagnóstico (GRD), de acuerdo con las especificaciones que señale el SERGAS. Los GRD inválidos deberán presentarse en una proporción no superior al 1%, pudiendo validarse posteriormente. Cláusula 21ª: Sistemas de información de farmacia.- POVISA se compromete a implantar un sistema de información que permita el seguimiento y evaluación de medicamentos tanto de pacientes hospitalizados como ambulatorios, con un diseño que permita obtener todos los datos necesarios para evaluar la adecuación de la prestación farmacoterapéutica. Cláusula 22ª: Otros sistemas de información.- Los procesos de cirugía mayor ambulatoria (CMA) se registrarán codificados según CIE-9 y el tipo de proceso relacionado en las cláusulas adicionales primera y segunda. Las sesiones de quimioterapia y los procesos de radioterapia se registrarán codificados según el grupo y tipo relacionados en las cláusulas adicionales primera y segunda. En lo relativo a la insuficiencia renal crónica, se estará a lo dispuesto en la Orden del 7 de febrero de 1995 de la Consellería de Sanidad, por la que se crea el Registro de Enfermos Renales Crónicos de Galicia. POVISA se compromete a implantar sistemas de información específicos sobre los restantes procesos y estudios concertados, con un diseño funcional que permita obtener todos los datos necesarios para la correcta gestión y evaluación del concierto, y que será definido posteriormente. Cláusula 23ª: Listas de espera.- Al objeto de evaluar la gestión de la demanda de actividad programada, POVISA diseñará los sistemas de información ajustados a las definiciones y categorías normalizadas por el SERGAS. La metodología de depuración deberá ser homogénea con la red de hospitales del SERGAS. POVISA remitirá mensualmente a la Subdirección General de Información Sanitaria, junto con la "declaración mensual de actividad asistencial", la información correspondiente a los períodos de la primera y segunda quincena del mes facturado, así como los listados básicos que se indican ...


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Anexo III: Alegaciones formuladas por el SERGAS al Informe sobre el concierto sanitario con el Hospital POVISA S.A., correspondiente al ejercicio 2006


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Anexo IV: Réplicas del Consello de Contas a las alegaciones formuladas por el SERGAS al Informe sobre el concierto sanitario con el Hospital POVISA S.A., correspondiente al ejercicio 2006


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RÉPLICAS A LAS ALEGACIONES FORMULADAS POR EL SERGAS AL INFORME DE FISCALIZACIÓN DEL CONCIERTO SANITARIO CON EL HOSPITAL POVISA S.A., CORRESPONDIENTE AL EJERCICIO 2006, ELABORADO POR EL CONSELLO DE CONTAS CON FECHA 12 DE JUNIO DE 2008

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 58 del Reglamento de régimen interior del Consello de Contas, aprobado por la Mesa del Parlamento de Galicia el día 31 de enero de 1992 y publicado en el BOPG nº 243, del 28 de febrero de 1992, la Secretaría General del SERGAS, en el plazo señalado en el escrito de remisión del informe de fiscalización del concierto sanitario con el Hospital POVISA S.A., relativo al ejercicio 2006, formuló las correspondientes alegaciones. Éstas se contienen en un documento de 15 páginas que se adjuntan al informe de fiscalización del Consello de Contas.

Con relación a su contenido y tratamiento, independientemente de las aclaraciones y puntualizaciones que en cada caso figuran en las réplicas, es necesario señalar con carácter general que, excepto en los casos concretos que así lo requieran, el Consello de Contas no valora las alegaciones que confirmen deficiencias o irregularidades señaladas en el informe, o aquellas que expongan criterios y opiniones sin soporte documental o normativo o bien que no rebatan el contenido del informe, sino que se trate de explicaciones o justificaciones sobre las actuaciones de la entidad fiscalizada.

Réplica a las alegaciones sobre la recomendación de la recuperación de los mecanismos explícitos de modulación de la actividad concertada, recogida en el punto 6.1. del informe de fiscalización. Se alega que en un contexto de clara discordancia, en determinados ejercicios, entre la actividad prevista en las áreas de hospitalización y consultas externas, y por lo tanto financiada, y la efectivamente realizada, en el que se producían anualmente excesos de actividad no financiada, la capacidad de modulación de los mecanismos previstos en el concierto era escasa. Siendo esta consideración la que llevó


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en su momento a abonar toda la actividad a un mismo precio, considerando que así se podían compensar, de alguna manera, estos gastos no abonados. Sin embargo, en el momento actual, en un contexto en el que parece que la planificación de la actividad a realizar parece satisfacer las necesidades asistenciales de la población asignada, produciéndose excesos de actividad significativamente menores, la consideración de la introducción de mecanismos explícitos de modulación puede ser nuevamente valorada. Lo que se pone de manifiesto en el informe es el hecho de que mientras el concierto mantuvo la diferenciación entre actividad objetivo y máxima, las estimaciones de la demanda asistencial real efectuadas por el SERGAS admitían de forma explícita la posibilidad de generación de excesos de actividad –en las líneas de hospitalización, consultas externas y urgencias– derivados de una subestimación de la demanda real. La compensación económica de este exceso de actividad sobre el importe objetivo hasta el máximo fijado anualmente incorporaba a su vez una modulación para desincentivar los riesgos derivados de la autogeneración de demanda por parte del centro hospitalario, consistente en el pago de la actividad adicional a tarifas reducidas. En un contexto de subestimación sistemática de las necesidades asistenciales a cubrir con el concierto, que se reflejaba en que la actividad asistencial facturada siempre alcanzaba los importes máximos, se puede entender la supresión de la diferenciación entre los importes objetivo y máximo, como aproximación de la actividad estimada a la real. Sin embargo, no justifica la supresión de los mecanismos explícitos de modulación de la actividad, tal y como parece asumirse en la propia alegación. Como consecuencia de lo expuesto, las alegaciones no pueden ser tenidas en cuenta, y no suponen la modificación del informe de fiscalización.

Réplica a las alegaciones sobre la utilización del procedimiento negociado sin publicidad en la contratación del concierto y la ausencia de criterios explícitos de negociación, recogidos en los puntos 5.7. y 5.8. del informe de fiscalización. Se alega que desde el punto de vista asistencial, y a los efectos de seguir un procedimiento negociado sin publicidad, ningún otro centro de ámbito privado de la provincia podría hacerse cargo de la asistencia


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sanitaria de la población asignada a POVISA, y que por lo tanto, en lo referente al ámbito asistencial, esto justifica plenamente la adopción de este procedimiento, sin perjuicio de las otras motivaciones de índole técnico-administrativa que deban realizarse. En el informe no se cuestiona la utilización del procedimiento negociado sin publicidad para la contratación del concierto sanitario con POVISA, prevista en el artículo 159.2.a) del TRLCAP para la contratación de la gestión de aquellos servicios públicos en los que no sea posible promover la concurrencia en la oferta. Lo que se pone de manifiesto es que la falta de desarrollo de las bases de negociación previstas en el pliego tipo de cláusulas administrativas particulares de la contratación se traduce en la ausencia de criterios explícitos de negociación, que impide valorar la objetividad y racionalidad del proceso de negociación de la Administración sanitaria con la empresa, constituyendo una limitación al principio de transparencia en la contratación pública. Como consecuencia de lo expuesto, las alegaciones no pueden ser tenidas en cuenta, y no suponen la modificación del informe de fiscalización. Réplica a las alegaciones sobre la determinación de los costes de los servicios concertados, recogida en los puntos 4.8. y 5.5. Se alega que la Administración no conoce los costes reales de producción de POVISA, y que conoce los suyos de forma estimativa, y por lo tanto intenta comprar al hospital concertado a un precio inferior a sus propios costes, señalándose el hecho de que POVISA sí conoce sus costes y el precio de venta que puede aceptar, produciéndose, en consecuencia, una situación de desequilibrio, que no es diferente a la que se produce cuando la Administración actúa como comprador en otros conciertos o concursos públicos. Lo que se señala en el informe es el hecho de que la actualización anual de los importes económicos del concierto se realiza de forma preferente a través del ajuste del volumen de compra de la actividad asistencial a la demanda real, y no sobre la evolución de los costes de los servicios asistenciales concertados –esto es, a partir de una fundamentación rigurosa de las tarifas–.


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En relación con la situación de asimetría informativa alegada por la Administración sanitaria en relación con los costes reales de la entidad concertada, cabe considerar que ésta obedece, en parte, a la propia reglamentación establecida en el pliego de condiciones de la contratación del concierto respecto de la revisión de precios y de la modificación del mismo, toda vez que el pliego no contempla una sistemática de revisión de tarifas y de autorización de nuevos servicios sanitarios que incorpore la obligación de acreditar y justificar la evolución de costes reales de las actividades concertadas. Como consecuencia de lo expuesto, las alegaciones no pueden ser tenidas en cuenta, y no suponen la modificación del informe de fiscalización. Réplica a las alegaciones sobre el refuerzo de las actividades de control del concierto, recogido en los puntos 4.31., 5.24. y 6.8. del informe de fiscalización. Se alega que con respecto a lo expuesto en el informe referente a la presencia permanente de la Inspección médica en el centro concertado, parece discutible calificar dicha presencia como “ventaja diferencial” frente al resto de los hospitales públicos. Toda vez que el adecuado control del concierto, de sus incidencias, de su calidad, o de la satisfacción de los usuarios en el mismo, no precisa de una presencia física continua del Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios, sino de una adecuada dotación de recursos humanos y de una protocolizada y continua actuación de seguimiento de los aspectos del concierto, incluyendo, por supuesto, las actuaciones presenciales que se juzguen precisas. Lo que se recoge en el informe es el hecho de que durante el período de vigencia de los dos primeros conciertos con POVISA –suscritos en 1993 y 1996– existió una unidad delegada de la Inspección Médica de la DP del SERGAS de Pontevedra ubicada físicamente en las dependencias del propio centro hospitalario. Esta presencia física permanente del personal de la Inspección permitía la realización de un seguimiento y control más cercano a los diversos aspectos relacionados con el desarrollo del proceso asistencial concertado, junto con la resolución “in situ” –en calidad de autoridad sanitaria– de autorizaciones de prestaciones y reclamaciones de pacientes.


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Con la centralización de los Servicios de la Inspección Médica en la sede de la DP del SERGAS de Pontevedra, desaparece este elemento diferencial en el acceso a los servicios públicos por parte de la población sectorizada de POVISA –frente a la asignada al resto de los hospitales públicos– de contar con la presencia permanente de una Unidad delegada de la Inspección Médica destacada en el centro concertado, y que desde la óptica de la organización general de los mismos podría constituir una singularidad con respecto al principio de igualdad en el acceso a los servicios públicos. Con todo, se acepta la alegación formulada, modificándose en consecuencia el texto del informe en el sentido de sustituir el término “ventaja” por “elemento”. Réplica a las alegaciones sobre el Plan funcional del nuevo hospital de Vigo y al futuro del concierto, recogido en el punto 5.6. del informe de fiscalización. Se alega en relación con la afirmación del informe que resulta paradójico lo contemplado en el Plan funcional del nuevo hospital de Vigo sobre mantener el volumen de actividad actual “en términos de subsidiariedad y complementariedad”, es decir, en un concierto por procesos o actos médicos; que también resulta paradójico hacer un planteamiento de “subsidiariedad y complementariedad” cuando se habla de “cartera de servicios correspondientes a un hospital general”. Se señala también que no cabe considerar el citado Plan funcional como paradigma absoluto de la ordenación asistencial en el área, sino que, posteriormente la Administración elaboró un nuevo documento de “Ordenación sanitaria integral del área de Vigo”que aún en el momento actual está siendo objeto de debate y de concreción de sus premisas por parte de la Administración sanitaria. En este contexto se afirma que la propia vigencia del concierto (2000-2008, con prórroga de 2 años) hace necesario un análisis y redefinición del mismo, bien en términos de pago capitativo, bien de compra de actividad asistencial, bien de compra de procesos aislados, o la propia desaparición del mismo. Más esta definición deberá tener en cuenta el papel definitivo que la Administración le asigne a POVISA en la citada ordenación sanitaria integral en el área de Vigo, así como el cumplimiento del “Acuerdo básico por la salud en el área de Vigo” que establece que “el concierto debe garantizar la actividad necesaria para


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mantener el empleo actual en todas las especialidades y servicios en su configuración como hospital general con atención integral”. Como se señala en el informe, la génesis y evolución histórica de las relaciones entre el hospital privado vigués y el sistema sanitario público –primero con el INSALUD y después con el SERGAS– conformó un modelo específico y singular, siendo esta realidad del mapa sanitario del área de Vigo la que produjo un desarrollo diferencial de la infraestructura sanitaria pública al servicio de la prestación asistencial de la población que la apartó del resto del mapa sanitario de Galicia. En este sentido, cabe entender que la presencia continuada de POVISA desde mediados de los años 70 condicionó el desarrollo del sistema sanitario público en el área sanitaria de Vigo. Se apunta también que la decisión de singularizar el concierto en 1993 y declarar su carácter sustitutorio a través de la asunción por parte del hospital privado de las funciones de asistencia sanitaria para un sector poblacional del área, equivalentes a una infraestructura y organización de carácter público, determinó el desarrollo de un modelo de gestión que permitió la consolidación de un proyecto empresarial privado. La presencia continuada del cliente público aportó la estabilidad financiera necesaria para el saneamiento de la empresa, facilitando al mismo tiempo los procesos de modernización de las infraestructuras y de los procesos asistenciales. En el momento actual, el iter de la planificación y ordenación del área sanitaria de Vigo refleja nuevamente los condicionantes derivados de su desarrollo histórico diferencial con respecto al resto de las áreas sanitarias de Galicia. En este caso, la presencia de un dispositivo asistencial consolidado –que, con independencia de su titularidad privada, constituye un recurso estratégico para garantizar el derecho fundamental a la asistencia sanitaria especializada de una parte significativa de la población del área sanitaria de Vigo– limita y hace más compleja la definición del papel que la Administración pública le quiera asignar a POVISA en la futura ordenación integral del área sanitaria de Vigo. Dicha complejidad y dificultad se refiere a la incardinación coherente del futuro papel de POVISA en la planificación del área sanitaria conducente al desarrollo de un sistema multihospitalario adaptado a las posibilidades de actuación que permite la situación estructural de partida, y donde se prevén cambios organizativos y de gestión que implican una nueva formulación de la


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política sanitaria relativa al sector concertado, que se configura como complementario y de apoyo de los dispositivos asistenciales públicos, en lugar de sustitutorios. En este escenario, cabría entender que el compromiso alcanzado por la Administración sanitaria con los agentes sociales locales vigueses y con POVISA supone el reconocimiento de la prevalencia del actual dispositivo asistencial privado en la configuración del marco de partida. De forma que los efectos paradójicos de la planificación de la futura ordenación sanitaria del área, advertidos tanto en el informe como en las alegaciones formuladas, constituyen una manifestación de la dificultad de conciliar dicho compromiso con el objetivo de la planificación sanitaria de potenciar un redimensionamiento suficiente de la dotación pública de recursos asistenciales propios del área de Vigo –a través de la construcción del nuevo hospital– que permitiera devolver al centro concertado su carácter complementario en lugar de sustitutorio.

Como consecuencia de lo expuesto, las alegaciones no pueden ser tenidas en cuenta, y no suponen la modificación del informe de fiscalización.


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VIII. GLOSARIO DE TÉRMINOS

A los únicos efectos de facilitar la contextualización de determinados epígrafes o apartados del informe que pudieran presentar la utilización de términos con un carácter más técnico-científico, a continuación incluimos una breve definición de algunos de aquellos términos, propios de la actividad médico-asistencial o relativos a la organización de los servicios sanitarios:

Anticuerpos monoclonales Molécula de inmunoglobulina que tiene una cadena específica de aminoácidos, por la que reacciona sólo con el antígeno que originó su síntesis en las células de la serie linfoide o con un antígeno relacionado. Según el mecanismo de acción los anticuerpos se clasifican como aglutininas, bacteriolisinas, hemolisinas, opsoninas, precipitinas, etc.

Antineoplásico Que inhibe o impide la evolución de las neoplasias al frenar la maduración y proliferación de las células malignas, antitumoral, como algunas hormonas, varios quimioterápicos y las radiaciones.

Bomba de cobalto Aparato de irradiación gammaterápica que emplea el Co radioactivo.

Braquiterapia En radioterapia, tratamiento con radiación ionizante aplicada a la superficie del cuerpo o localizada a corta distancia del área corporal sometida a tratamiento, normalmente inferior a 10 cm.

Cirugía Rama de medicina que se ocupa del tratamiento de las enfermedades, lesiones y deformidades por medio de operaciones o manipulaciones. C. mayor. Cirugía relativa a las operaciones más importantes y peligrosas. / C. menor. La relativa a procedimientos u operaciones poco importantes que podían realizarse en la consulta del cirujano, en el dispensario o en el domicilio del paciente.

Diálisis (de agudos) Proceso que consiste en separar cristaloides y coloides en solución valiéndose de la diferencia en el índice de difusión a través de una membrana semipermeable que los cristaloides atraviesan fácilmente y los coloides lentamente o no la atraviesan.

Endocrinología Ciencia que estudia el funcionamiento y la patología de las glándulas de segregación interna, o glándulas endócrinas.

Hematología Rama de la medicina que estudia la patología de la sangre y la terapéutica correspondiente a la misma.

Hemodiálisis Método de depuración extracorpórea de la sangre, que comprende esencialmente una membrana semipermeable (dializador), a través de la cual se produce un intercambio de sustancias entre la sangre del paciente y un líquido de diálisis, regulando de esta forma el equilibrio electrolítico y ácido-básico del organismo.

Hepatopatía Denominación general dada a las enfermedades de hígado.

Irradiación Acción y efecto de irradiar, esto es, de despedir un cuerpo radiaciones luminosas, térmicas, magnéticas o de cualquiera otra clase.

Isótopo radioactivo Isótopo que posee propiedades radioactivas, de los que algunos de ellos son utilizados en la práctica médica con finalidad diagnóstica y terapéutica.


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Litotricia Disolución de un cálculo localizado en la vejiga, realizado a través de la uretra, mediante la utilización de un litotritor. También se dice litotripsia.

Mieloide Perteneciente, semejante o derivado de la medula, principalmente de la medula ósea

Nefrología Estudio o tratado del riñón, de su anatomía, fisiología y patología.

Nervio (periférico) Estructura en forma de cordón, visible a simple vista, conductor o transmisor de impulsos o sensaciones entre una parte del sistema nervioso central y alguna otra región del cuerpo. Están compuestos por fascículos de fibras nerviosas rodeados por una envoltura propia, perineurio, entre ellos hay tabiques de tejido conjuntivo, endoneurio, y están reunidos por una vaina común, epineurio.

Neurología Rama de la ciencia médica que estudia el sistema nervioso y sus enfermedades.

Parenteral Que se efectúa por vía distinta de la digestiva o intestinal.

Radioterapia superficial Radioterapia en la que la piel absorbe la radiación. El voltaje empleado no llega a los 100 KV.

Retrovirus

Familia de virus RNA, que dependen para su replicación de la célula a la que infestan. El virus penetra a través de la membrana celular hasta el citoplasma, donde se replica gracias a la enzima codificada por su genoma, que transforma el RNA viral en una doble hélice de DNA que se integra en el DNA de la célula huésped, desde donde dirige la replicación de los nuevos virus.

Telerradioterapia Radioterapia efectuada a distancia de la zona que se va a tratar.

Toxina Sustancia productora de efectos tóxicos, en especial las proteínas de origen animal, vegetal y bacteriana que tienen capacidad para producir efectos tóxicos y actuar como antígenos.

Toxina botulínica Toxina producida por el Clostridium botulinum.

FUENTE: REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GALICIA

DICCIONARIO GALLEGO DE TÉRMINOS MÉDICOS


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ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA

Sistema Nacional de Salud Es el conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas en los términos establecidos legalmente.

Áreas de salud Son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos.

Sistema sanitario de Galicia Es el conjunto de todos los recursos, funciones, actividades, actuaciones, servicios y prestaciones de personas físicas o jurídicas, públicas o privadas, en el territorio de Galicia, que tienen por finalidad el cuidado de la salud y la realización plena de este bien individual y colectivo mediante actuaciones de promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y rehabilitación, todo eso en un marco integral.

Atención primaria Constituye el primer nivel de acceso ordinario de la población a la red gallega de atención sanitaria de utilización pública y se caracteriza por un enfoque global e integrado de la atención y por asumir un papel orientador y de canalización de la asistencia requerida por el paciente en cualquier punto de la red sanitaria o sociosanitaria. Será prestada, en el ámbito de las zonas de atención primaria o, si es el caso, de las áreas sanitarias, por los profesionales sanitarios en régimen de trabajo en equipo interdisciplinario.

Atención especializada Es el nivel de asistencia que, una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, se caracteriza por una alta intensidad de los cuidados requeridos o por la especificidad del conocimiento y/o la tecnología que los pacientes precisan para su adecuada atención sanitaria. Será prestada en el ámbito de los distritos hospitalarios por los hospitales o complejos hospitalarios. El hospital, junto a los centros de especialidades adscritos a él, constituye la estructura sanitaria responsable de la asistencia especializada programada y urgente a la población de su ámbito de influencia. Cada distrito hospitalario dispondrá de, cuando menos, un centro hospitalario al que pueda acceder la población. Sin embargo, determinados servicios y hospitales podrán actuar de referencia para dos o más distritos hospitalarios.

Atención sociosanitaria Conjunto de cuidados destinados a aquellos pacientes, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la atención simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social.

Hospitales de utilización pública

Son el instrumento funcional de la red gallega de atención sanitaria de utilización pública para conseguir una ordenación óptima de la atención especializada que permita el acceso y disfrute por los ciudadanos de los servicios más adecuados para el diagnóstico y tratamiento de los procesos patológicos.

Cartera de servicios Es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias de salud pública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencia, prestación farmacéutica, prestación ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario de las que pueden beneficiarse los ciudadanos españoles, independientemente de su lugar de residencia.

Conciertos singulares Se trata de conciertos y convenios por medio de los cuales se establece una vinculación al sistema sanitario público de hospitales privados o pertenecientes a otras Administraciones, integrando su actividad y objetivos de planificación general del sistema sanitario público.

Conciertos sustitutorios Son aquellos en los cuales el hospital vinculado realiza una actividad sustituyendo en su funcionamiento a los recursos de la Administración sanitaria en un determinado ámbito geográfico-poblacional.

FUENTE: LEY DE ORDENACIÓN SANITARIA DE GALICIA (LOSGA)

LEY GENERAL DE SANIDAD


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