UNIVERSIDAD DE PAMPLONAFACULTA DE SALUD

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN

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ESCENARIO DE PRACTICA: __________________________________________ FECHA: DD/MM/AAAA

I. DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE DEL (LA) ESTUDIANTE: _______________________________________________________________________________NOMBRE DEL USUARIO: ______________________________________________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: DD/MM/AAAA EDAD AÑOS Y MESES: _________________GRADO DE ESCOLARIDAD: ____________________NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL NIÑO: ________________________________________ TELÉFONO FIJO: _______________________ TELÉFONO CELULAR: _______________________

DIA Y HORA DE LA SESIÓN DE LOGOPEDIA EN LENGUAJE: ________________________________________________ DIA Y HORA DE LA SESIÓN DE LOGOPEDIA EN HABLA: ___________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLINICO: ____________________________________________________________________________________

II. PROTOCOLOS UTILIZADOS PARA LOGOPEDIA EN HABLA Y LOGOPEDIA EN LENGUAJE (Según el caso):

Ejm: A) REVISIÓN DE DATOS ENCONTRADOS EN HISTORIA CLÍNICA O CARPETA DEL NIÑO Y/O DATOS SUMINISTRADOS

POR OTROS PROFESIONALES QUE HACEN PARTE DEL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO:B) ENTREVISTA INICIAL:C) PROTOCOLOS APLICADOS EN LENGUAJE:

Datos relevantes encontrados y resultados del test1. PROC PROTOCOLO DE OBSERVACIÓN COMPORTAMENTAL DEL LENGUAJE Datos relevantes encontrados y resultados del test

D) PROTOCOLOS APLICADOS EN HABLA

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MOTIVO DE CONSULTA:

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DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN

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1. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL MBGR Datos relevantes encontrados y resultados del test

III. DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA: (Describa los aspectos en los que el niño o la niña denota deficiencia o alteración)

IV. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: (Determine el diagnóstico y explique puntualmente a qué está asociada esta dificultad)

V. DIAGNÓSTICO CIF: _____________________________________________________________________________

VI. DIAGNÓSTICO CIE-10:__________________________________________________________________________

VII. REMISIONES

VIII. RECOMENDACIONES:

FIRMA DEL (LA) ESTUDIANTE FIRMA DEL (LA) DOCENTE SUPERVISOR (A)

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