informe cuatrimestral del estado del control interno interno/informe... · manual específico de...
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INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DE 2011
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SINCELEJO Jefe de Control Interno, o quien haga sus veces:
EDER VILORIA VILORIA
Período evaluado: NOVIEMBRE 2016 – MARZO 2017
Fecha de elaboración: MARZO de 2017
MODULO DE PLANEACION Y GESTION
Dando cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 9 de la ley 1474 de 2011, se presenta el informe pormenorizado de control interno de cada uno de los módulos que integran el MECI del siguiente cuatrimestre comprendido entre los meses de noviembre de 2016 a marzo de 2017.
COMPONENTE DEL TALENTO TUMANO
A 15 de marzo de 2017 la nómina del personal de planta se encuentra cancelada hasta el mes de Febrero de 2107, se encuentra cancelada la prima de navidad, encontrándose la institución al día y demás emolumentos devengados mensualmente por estos conceptos. Manual Específico de Funciones y Competencia Laborales
La entidad cuenta con el Manual Específicos de Funciones y Competencia Laborales fue actualizado de acuerdo al decreto 1083 de 2015 y aprobado mediante acuerdo No. 0201 del 26 de julio de 2016 por la junta directiva, realizando su socialización al personal de planta, según planilla de firmas.
Programa de Bienestar Social y Plan de Capacitación Programa de Bienestar Social en la institución para la vigencia 2016 se encuentra elaborado, con su línea de acción, objetivos, programas como son capacitación sobre el desarrollo personal, cultura, desarrollo de actividades culturales y otros apoyos como son: subsidio funeral, subsidio para recreación y deporte y préstamo de calamidad domestica. Se encuentra un cronograma de actividades para realizar durante la vigencia 2016 e iniciándose el cronograma para la vigencia 2017. Para el segundo semestre se realizaron las actividades, según acta 008 del 17 agosto de 2016 préstamo a Cristina Osorio por valor de $500.000, acta 009 del 24 de agosto de 2016 préstamos a Martha Mercado por valor de $1.200.000 y Carmen Carpe por valor de 41.500.000, según acta 010 del 24 de septiembre prestamos a Ruby Venegas, Teresa Alfaro y Gerardo Name por valor de $1.000.000 cada uno y reunión de integración para todos los funcionarios del hospital un gasto de $1.000.000 para compra de torta, gaseosa, detalles, música para celebración amor y amistad. Según acta No. 011 del 3 de noviembre de 2016, se realizaron préstamos a Rosa Ayala, Diana Arenas y Debby Domínguez por valores de $5.000.000, 2.000.000 y 5.000.000 respectivamente, y pago de logística de capacitación por valor de $100.000. Acta 012 del 22 de noviembre de de 2016 se autorizan prestamos a Manuel Martínez y Amalia Hernández por valor de $2.000.000 cada uno.
El plan de capacitación y formación para el fortalecimiento organizacional, cuyo objeto es establecer las prioridades de formación de los servidores públicos y el equipo de alto desempeño que requiere constituir y mantener el Hospital Universitario de Sincelejo para fortalecer sus competencias organizacionales en aras de la prestación de servicios eficientes. Al efectuar la verificación el programa de capacitación, verificada la documentación se puedo evidenciar que las capacitaciones el que se desarrolla en su normalidad de acuerdo al plan, realizando capacitaciones a todo el personal asistencial y administrativo, donde las actividades
planeadas para este semestre capacitación fueron realizada por la ARL, SENA colmena y docencia e investigación según el cuadro siguiente:
Capacitación No. de participantes
Fecha
Control de incendio 38 25-08-2016
SVR riesgo biológico 7 26-08-2016
Programa de riesgo prioritario, programada de almacenamiento ,orden, aseo y seguridad
32 16-08-2016
Curso de adornos navideños 9 23-11-2016
Sensibilización sobre trato humanizado 17 28-11-2016
Guía Práctica Clínica 11 02-08-2016
Taller Ayudando a bebes a respirar 68 11-08-2016
Curso RCP y Tiage
Excel Avanzado 15
Curso electrocardiografía 5 19-08-2016
Guía de fiebre en jactante 56 23-08-2016
Guía de práctica clínica medicina basada en evidencia
39 31-08-2016
Casos clínicos con enfermedades infecciones y tropicales
7 29-09-2016
Sistema para el monitoreo de signos vitales en pacientes de un servicio de urgencias basado en tecnología de internet
7 02-11-2016
El programa de inducción
Se cuenta con un plan de inducción y reinducción institucional enmarcándose en la plataforma estratégica, derechos y deberes, las prohibiciones, las faltas y sanciones, situaciones administrativas y delitos contra la administración pública. El programa de inducción y reinducción se ha evidenciado que se realizó a funcionarios que ingresaron a la institución durante la vigencia.
La planta de personal
Fue aprobada por la Junta Directiva, mediante acuerdo 0207 del 29 Diciembre 2016, por medio del
cual se incorpora y modifica la planta de personal del Hospital Universitario de Sincelejo, para el
periodo comprendido entre el 1 de enero al 31 de diciembre de la vigencia 2017, acorde a los
establecido en las normas estatutarias de la entidad, con 143 cargos distribuidos de la siguiente
manera:
La siguiente tabla muestra la planta de personal por niveles jerárquico del Hospital durante la vigencia 2017.
PLANTA DE PERSONAL NIVEL No. CARGOS
DIRECTIVO 4
ASESOR 1
PROFESIONAL 67
TECNICO 18
ASISTENCIAL 50
TRABAJADORES OFICIALES 3
TOTAL 143
Sistema de Evaluación de Desempeño
El sistema de evaluación se aplica a los servidores que se encuentran en carrera administrativa, las
evaluaciones se realiza 2 veces al año, una en el periodo que termina el 31 de Julio y la otra el 31
de enero de cada año.
Convenios con entidades educativas Talento Humano gestionó convenios Interinstitucionales con el SENA, CECAR, CORPOSUCRE y otros para estimular los procesos de prácticas en las diferentes áreas administrativas y financieras de la institución. La entidad ha tenido la intención de la creación de una Planta Temporal, para aquellos empleos que son misionales y que están a través de sindicatos de trabajadores; estando sobre este pendiente la Aprobación por parte de la Asamblea Departamental de una Escala Salarial para todas las ESES del Departamento.
COMPONENTE DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
Planes programa y proyecto
La entidad ha suscrito un plan de acción ante la Superitendencia Nacional de Salud, a través una
medida cautelar, la cual fue prorrogada por 6 meses más para culminar en el mes de mayo de
2017, enviándose reportes mensual. Los informes de seguimientos de los indicadores en los
meses de noviembre, diciembre y enero han sido soportes del balance presupuestal de ingresos y
egresos, estados financieros, montos de deudas, radicaciones de facturación, rotación de cartera,
procesos judiciales, gestión de eventos adversos, habilitación, oportunidad consulta especializada,
satisfacción del usuario, triage, entre otros. Se ha observado que la entidad ha tenido su mejoría en
la organización en los estados contables y financieros.
En el cumplimiento de los objetivos, que es garantizar la prestación de los servicios a los usuarios,
la producción para el cuarto trimestre de la vigencia 2016 de acuerdo a lo reportado por el decreto
2193.
Impacto de los Servicios ofertados por el Hospital Universitario de Sincelejo ESE
La gestión adelantada por la gerencia durante este periodo se determina a través de las acciones o
actividades adelantadas en la institución para la prestación de los servicio a la población objetivo,
que para el Hospital Universitario de Sincelejo ESE corresponden a aquellos pertenecientes,
principalmente, a los regímenes contributivo, subsidiado, la población vinculada, entre otros.
En este sentido, la gestión adelantada por el gerente del Hospital Universitario de Sincelejo ESE
puede observarse en la prestación de servicios en las diferentes unidades funcionales en la
producción que a continuación se detallan:
Servicio de Urgencias
Usuarios que ingresaron para ser atendidos en el Servicio de Urgencias. 2015-2016.
Consulta en urgenicas 2015 16.335
Consulta en urgencias 2016 16.610
El servicio de urgencias del Hospital Universitario de Sincelejo cuenta con personal Médico general
y de enfermería y especialistas de manera permanente 24 horas, para brindar una atención
oportuna y con calidad a sus usuarios. A través de esta área ingresan muchos pacientes que luego
según la complicación de sus patologías pueden ser remitidos a Hospitalización a otras IPS de
mayor complejidad o a su casa por mejoría.
Como se muestra en cuadro anterior, el servicio de urgencias presenta una tendencia de
incremento en un 1,68% en las consultas del año 2016 con relación al año 2015.
Servicio de Consulta Externa.
El Hospital Universitario de Sincelejo atiende la consulta médica especializada en el primer piso de
la sede principal todas las especialidades especificadas anteriormente en el portafolio de servicios
y las especialidades de Pediatría, ortopedia para la población infantil y cardiología pediátrica que
son atendidas en el primer piso de la Subsede UMI.
El servicio de Consulta Externa del Hospital Universitario de Sincelejo ESE presentó un aumento
2.492 consulta mas incrementándose en 2,49% en el año 2016 con relación al año 2015.
Distribución de las consultas según especialidad – Año 2016.
NÚMERO DE CONSULTAS PRODUCIDAS MES CONSULTA EXTERNA
TOTAL AÑO -2016
Número de Consultas Cirugía General 2.275
Número de Consultas Medicina Interna 2.991
Número de Consultas Pediatría 2.110
Número de Consultas Ortopedia 2.291
Número de Consultas Anestesia 1.246
Número de Consultas Ginecobstetricia 1.436
Número de Consultas Oftalmología 0
Número de Consultas Otorrino 0
Número de Consultas Urología 728
Número de Consultas Dermatología 2.040
Número de Consultas Neurocirugía 985
Número de Consultas Neurología 1.585
Número de Consultas Maxilofacial 260
Número de Consultas Endocrinología 1.057
Número de Consultas Neumología 365
Número de Consultas Cirugía Pediátrica 459
Número de Consultas Cirugía Plástica 16
Número de Consultas Psicología 344
Número de Consultas Nutrición 390
Número de Consultas Total consulta médica 20.578
Las consultas médicas durante el año 2015 fueron en total de 18.086
En el año 2016 se atendieron 20.578 consultas especializadas, las especialidades que se
destacaron por su mayor producción fueron Medicina Interna 2.991, cirugía general con 2.275,
ortopedia con 2.291 y pediatría 2.110.
Servicio de Hospitalización. Egresos Hospitalarios. 2016 - 2015. El servicio de hospitalización presta sus servicios en ambas sedes con un Promedio de camas
disponibles de 162 durante el segundo semestre del año 2016.
Los Egresos Hospitalarios muestran un aumento del 12.02% en la vigencia 2016 con relación a la
vigencia 2015.
Distribución del número de egresos en los servicios – año 2016 - 2015.
EGRESOS TOTAL AÑO-2016 TOTAL AÑO-2015 Variación porcentual
Medicina Interna 3.518 3.372 4,33
Cirugía General 1.738 1.501 15,79
Ginecobstetricia 2.366 2.292 3,23
Pediatría 3.017 2.242 34,57
Neonatos 482 521 -7,49
TOTAL EGRESOS 11.121 9.928 12,02
Todos los egresos hospitalarios tuvieron un incremento en el año 2016 con relación al año 2015, excepto la disminución en neonatos.
Indicadores de eficiencia Hospitalarios - Años 2016 - 2015.
INDICADORES AÑO-2016 AÑO -2015 Variación porcentual
Promedio Días Estancia 4,2 4,3 -2,33
Giro cama 5,7 5,1 11,76
% Ocupacional 82 68 20,59
Los indicadores de eficiencia se aumentaron en el año 2016 en cuanto Giro cama 11,76%,y %
Ocupacional 20,59%, disminuyendo promedio de días de estancias -2,33%.
Cirugías Electivas Realizadas Por Especialidad.Año 2016 – 2015
PRODUCCION CIRUGIAS ELECTIVAS TOTAL AÑO 2016 TOTAL AÑO -2015
Variación porcentual
Cirugía General 851 609 39,74
Ginecobstetricia 81 77 5,19
Ortopedia 620 423 46,57
Otorrino 0 45 -100,00
Oftalmología 0 10 -100,00
Neurocirugía 64 104 -38,46
Maxilofacial 110 37 197,30
Urología 68 18 277,78
Cirugía Plástica 44 174 -74,71
Cirugía Pediátrica 178 58 206,90
Dermatología 427 217 96,77
TOTAL CIRUGIAS ELECTIVAS 2.443 1.772 37,87
Las Cirugías electivas están conformadas por aquellas que se incluyen en una programación previa, luego de un seguimiento ambulatorio en el que se ha evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios del procedimiento, en este grupo podemos apreciar en el cuadro anterior que las Cirugías en el año 2016 en el Hospital Universitario de Sincelejo aumentaron en un 37,87%. Uno de los factores que influyó es el aumento de pacientes a consulta del cual se aumentaron la mayoría de cirugías electivas.
Cirugías de Urgencias Realizadas Por Especialidad. Año 2016 – 2015
PRODUCCION CIRUGIAS URGENCIAS
TOTAL AÑO 2016 TOTAL AÑO 2015 Variación
porcentual
Cirugía General 941 790 19,11
Ginecobstetricia 2.540 2.117 19,98
Ortopedia 1.030 371 177,63
Otorrino 0 19 -100,00
Oftalmología 6 21 -71,43
Neurocirugía 92 102 -9,80
Pediátrica 126 50 152,00
Urología 92 59 55,93
Maxilofacial 124 60 106,67
Cirugía Plástica 11 45 -75,56
TOTAL CIRUGIAS URGENCIAS 4.962 3.634 36,54
Las cirugías de urgencias son aquellas en que la enfermedad o lesiones por accidente ponen en
riesgo la vida o la función de alguna parte importante del cuerpo, por lo que requieren de una
inmediata valoración y acción para salvar al paciente. En el Hospital Universitario de Sincelejo la
vigencia 2016 presentó un aumento 36.54% en los procedimientos realizados de urgencias. Lo
anterior los usuarios están creyendo en la atención de la institución.
Producción obstétrica. Año 2016 – 2015
PRODUCCION OBSTETRICIA AÑO 2016 AÑO 2015 Variación porcentual
# de partos vaginales (espontáneos e intervenidos) 245 330 -25,76 # de cesáreas 1.084 954 13,63 Nro. de legrados obstétricos o ginecológicos 577 371 55,53
La producción Obstétrica en el Hospital Universitario de Sincelejo está caracterizada por
principalmente por la atención de los partos por cesáreas que son actividades de mediana
complejidad. Este procedimiento se deriva de las complicaciones que se presentan durante el
embarazo o al momento del parto, en este ítem el Hospital realizó en el año 2015 un total de 1084
cesáreas con un aumento del 13,63%, los legrados también se aumentaron en un 55,53% y los
partos vaginales se disminuyeron en 25,76%,con respecto a la vigencia anterior.
Servicios de Apoyo Diagnostico y Terapéutico
Estos servicios es tan orientados a prestar apoyo a través de exámenes para definir la conducta a
seguir o definir el diagnostico y rehabilitación de los pacientes atendidos de manera ambulatoria o
de internación. El Hospital Universitario de Sincelejo presta a sus usuarios servicios de Laboratorio
clínico, Rayos x, ecografías, Fisioterapia y de manera novedosa Estudios de Tomografías.
Distribución por servicios de los exámenes de Laboratorio. 2016-2015.
EXAMENES DE LABORATORIO REALIZADOS TOTAL AÑO
2016 TOTAL AÑO 2015
Variación porcentual
Exámenes realizados a hospitalización 35.148 36.307 -3,19
Exámenes realizados a consulta externa 2.773 2.651 4,60
Exámenes realizados a urgencias 54.408 55.352 -1,71
TOTAL 92.329 94.310 -2,10
En cuanto al servicio de Laboratorio, se realizaron en el año 2016 un total de 92.329
disminuyéndose en un 2.10% con relación a la vigencia 2015.
En el comparativo del año 2016 se observa la disminución de los exámenes que se hacían en
hospitalización los cuales se disminuyeron en 26.53%, lo mismo desde la urgencias se disminuyó
en 24,44%.
Distribución por servicios de los estudios de radiología. 2016-2015.
ESTUDIOS DE RADIOLOGIA REALIZADOS TOTAL
AÑO 2016 TOTAL AÑO
2015
Variación porcentual
Exámenes realizados a hospitalización 904 836 8,13
Exámenes realizados a consulta externa 2.538 504 403,57
Exámenes realizados a urgencias 6.197 5.201 19,15
TOTAL 9.639 6.541 47,36
En el servicio de Rayos X durante el año 2016 se realizaron 9.639 estudios, de los cuales el
64,29% se solicitaron desde el servicio de Urgencias, hay que observar el aumento significativo
que tuvo los exámenes realizados por consulta externa que fue de un 403.57% de aumento, lo cual
significa que los usuarios están solicitando los servicios en esta entidad, donde cada día la entidad
está en procesos de la mejora continua.
Distribución por servicios de los estudios de Ecografías. 2016-2015.
ESTUDIOS DE ECOGRAFIA REALIZADOS TOTAL AÑO
2016 TOTAL AÑO
2015 Variación porcentual
Exámenes realizados a hospitalización 1.403 1.440 -2,57
Exámenes realizados a consulta externa 2.581 1.034 149,61
Exámenes realizados a urgencias 2.414 2.341 3,12
TOTAL 6.398 4.815 32,88
Por otra parte el servicio de Ecografías para el año 2016, realizó 6.398 estudios, siendo el área de
consulta externa el de mayor demanda, seguida de urgencias. Con respecto a la vigencia
inmediatamente anterior, las ecografías aumentaron en un 32.88%,
Distribución por servicios de los estudios de Tomografías. 2016-2015.
ESTUDIOS DE TOMOGRAFIA REALIZADOS TOTAL AÑO
2016 TOTAL AÑO
2015 Variación porcentual
Exámenes realizados a hospitalización 613 265 131,32
Exámenes realizados a consulta externa 3.956 2.157 83,40
Exámenes realizados a urgencias 1811 1.944 -6,84
TOTAL 6.380 4.366 46,13
El servicio de Tomografías para la vigencia 2016, el aumento su producción fue de 46.13%
pasando de 4.366 a 6.380, lo anterior es congruente con los protocolos de atención en este servicio
y claves para la definición de conductas a seguir y un buen servicio que se presta.
Distribución por servicios de las Sesiones de Terapias. 2016 - 2015.
SESIONES DE TERAPIAS REALIZADAS TOTAL AÑO 2016 TOTAL AÑO
2015 Variación porcentual
Sesiones realizados a hospitalización 4.810 4.438 8,38
Sesiones realizados a consulta externa 554 1.431 -61,29
Sesiones realizados a urgencias 0 0 0
TOTAL 5.364 5.869 -8,60
El servicio de Fisioterapia atiende a los usuarios del Hospital Universitario de Sincelejo en las
modalidades de Terapia física, terapia respiratoria, Terapia del Lenguaje y Terapia ocupacional,
Todas ellas con personal idóneo dentro de la capacidad instalada del Hospital. Durante el año 2016
este servicio realizó 5.364 sesiones de terapias y con respecto al año 201 disminuyeron un 8.60%,
se viene observando que cada año este servicio se disminuye.
Distribución por servicios de mamografía. 2016-2015.
SESIONES DE MAMOGRAFIA REALIZADAS
TOTAL AÑO 2016 TOTAL AÑO
2015 Variación porcentual
Sesiones realizados a hospitalización 0 0
Sesiones realizados a consulta externa 670 873 -23,25
Sesiones realizados a urgencias 0 0
TOTAL 670 873 -23,25
Para este servicio durante el año 2016 se realizaron 670 mamografía menor a las realizadas en el
2015 que fueron de 873, con una disminución de 23.25%.
Distribución por servicios de ecocardiografía 2016 - 2015.
SESIONES DE TERAPIAS REALIZADAS TOTAL AÑO 2016 TOTAL AÑO
2015 Variación porcentual
Sesiones realizados a hospitalización 587 28 1.996,43
Sesiones realizados a consulta externa 46 10 360,00
Sesiones realizados a urgencias 314 7 4.385,71
TOTAL 947 45 2.004,44
Este servicio ha sido impresionante que durante la vigencia 2016 se realizaron 947 ecocardiografía,
mientras que en la vigencia 2015 fueron de 45 con un aumento del 2.004,44%
Distribución por servicios de Electrodiagnostico 2016-2015.
SESIONES DE TERAPIAS REALIZADAS TOTAL AÑO 2014 TOTAL AÑO 2015 Variación porcentual
Sesiones realizados a hospitalización 0 0 0
Sesiones realizados a consulta externa 0 0 0
Sesiones realizados a urgencias 4.161 0 0
TOTAL 4.161 0 0
Este servicio se realizaron por el servicio de urgencias 4.161 no hay comparativo porque en la
vigencia 2015 no estaba funcionando.
Sistema único de acreditación
El sistema único de acreditación busca el mejoramiento en la presentación de servicios de salud, y
se realiza en forma conjunta con la implementación del PAMEC, y los demás subsistemas del
sistema integrado de gestión de calidad. En este recorrido se han realizado hasta la fecha siete
autoevaluaciones de los grupos de estándares aplicables al Hospital como IPS, con la
participación del grupo de autoevaluación y mejora.
Durante el mes de mayo de 2014 y 2015 se realizó la sexta y séptima autoevaluación, durante
estos años se siguieron interviniendo todos los estándares debido a la premura del tiempo para
lograr la acreditación institucional, en esta ocasión se observa un aumento significativo en la
calificación ya que pasó de 1.7 a 2.16.
Para la vigencia 2016, se realizó la Autoevaluación de estándares de acreditación en el mes de
mayo y la calificación obtenida fue de 2.16 puntos de 5 puntos posibles, se hizo hasta este mes
porque se estaba a la espera de la definición del nuevo gerente de la institución para así poder
plantear acciones de mejoramiento acorde a las disposiciones y direccionamiento gerencial.
El sistema de habilitación, es un componente obligatorio del sistema de garantía de calidad para
proteger a los usuarios de los potenciales riesgos propios de la prestación de servicios de salud.
Gracias al apoyo del gobierno departamental y municipal, para este mismo año se efectuaron
campañas de donación la cual hizo posible la adecuación y dotación de algunas habitaciones en
el área de hospitalización.
En el año 2016 se han realizado intervenciones y mantenimientos de infraestructura de los
servicios de Ginecobstetricia, Medicina Interna, el servicio de Cirugía y se puso en funcionamiento
el triage de la Urgencia. Durante el mes de mayo de 2016 la Superintendencia Nacional de Salud
inició un proceso de Medida Cautelar en la institución, este consiste en la ejecución de un plan de
mejoramiento, que contiene indicadores y metas a cumplir durante un periodo de seis (6) meses,
así mismo se analiza el comportamiento de los procesos administrativos, financieros y asistenciales
con el objetivo es mejorar el sistema de información contable y financiero y optimizar las
actividades de las áreas en el marco de la normatividad legal vigente.
Dentro de los indicadores establecidos en el componente técnico-científico del plan de
mejoramiento , se encuentra el indicador de “porcentaje cumplimiento de requisitos de
habilitación, por lo que mensualmente se han venido realizando autoevaluaciones en base a la
resolución 2003 de 2014 y con el acompañamiento de funcionarios delegados de la Súper
Intendencia Nacional de Salud, quienes han sido críticos constructivos durante las visitas de
seguimiento y han orientado en la forma en que se deben evaluar los estándares y los aspectos
por mejorar que se presentan.
Adicionalmente se han realizado visitas de asistencia técnica al Hospital de parte de la Secretaria
de Salud Departamental durante los meses de septiembre y octubre de 2016, en la que se
revisaron los aspectos de habilitación en los servicios de Quirófanos, Obstetricia y la unidad de
cuidados intermedios e intensivos que se tienen planeado para habilitar en la próxima vigencia, en
el marco del decreto 780 de 2016, resolución 4445 de 1996, y resolución 2003 de 2014.
A continuación se presentan los resultados a corte de enero del año 2017.
Autoevaluación de estándares de habilitación según resolución 2003 de 2014
ESTÁNDAR
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
Rec. Humanos 95,00%
Infraestructura. 73,42%
Dotación 78,89%
Medicamentos y dispositivos médicos 54,00%
Procesos prioritarios asistenciales 79,00%
Hc y registro 81,25%
consulta externa especialidades médicas 73,03%
Urgencias 91,77%
Servicio farmacéutico mediana y alta complejidad 68,88%
Radiología e imágenes diagnósticas mediana y alta complejidad 91,36%
Ultrasonido 78,67%
transfusión sanguínea 86,67%
Toma de muestras laboratorio 93,33%
Laboratorio clínico 97,50%
Internación-hospitalización 89,84%
Hospitalización obstétrica mediana y alta complejidad 76,81%
Cirugía 83,56%
Cirugía ambulatoria 87,61%
Traslado de pacientes básico 60,09%
Traslado de pacientes medicalizado 87,00%
Esterilización 91,71%
Total 81,88%
Auditoria para el mejoramiento continúo de la calidad de la atención en salud (PAMEC)
Es la Herramienta que le permite al hospital el análisis, medición y mejora de su sistema integrado
de gestión de la calidad, en el desarrollo del Sistema Único de Acreditación ( SUA) y de los otros
subsistemas, el cual está articulado de manera que maximicen eficientemente los recursos
empleados, con el fin de alcanzar los resultados esperados.
Teniendo en cuenta los resultados de las acciones de seguimiento, se identifican brechas de
desempeño sobre las cuales se formulan y se adoptan recomendaciones de mejoramiento
pertinentes, para lo cual se aplica el documento cód. MA-GC-02, Programa Auditoria Mejoramiento
de la calidad PAMEC, el cual fue actualizado a principio de vigencia 2016.
Desde el mes de junio del presente año se han venido desarrollando auditorias a los procesos
asistenciales y dentro de los protocolos y procedimientos de enfermerías evaluadas se tiene:
GUÍA/ PROTOCOLO/PROCEDIMIENTO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMENTO
Recibimiento en las unidades funcionales 97%
Protocolo de bienvenida 87.5%
Protocolo de aislamiento 74.9%
Plan de seguridad de las pertenencia del usuario 26.54%
Dentro de lo menores porcentajes de cumplimiento está el plan de seguridad de las pertenencias
de los usuarios y esto se da por la falta de infraestructura ya que se requieren muebles con llave
para que los usuarios guarden sus pertenencias.
Dentro del proceso de medida cautelar que la Superintendencia Nacional de Salud inició en el mes
de mayo, se establecieron indicadores para medir la adherencia a guías de esterilización y guías
de ginecobstetricia, a continuación se describe los resultados que ha arrojados las auditorias:
GUÍA/ PROTOCOLO/PROCEDIMIENTOS
PORCENTAJE DE
CUMPLIMENTO
Buenas Prácticas De Esterilización 93%
Guía De Atención Neonatal, Ayudando A Los Bebes A 89%
Respirar
Guía Atención Del Parto Vaginal 83%
Guía De Atención De La Hemorragia Obstétrica 40%
Es de resaltar el avance que se ha logrado con la elaboración, socialización y seguimiento de
algunas guías clínicas, debido a que en años anteriores no se había iniciado esta tarea. Lo anterior
ha tenido buena receptividad en el personal asistencial y se ha evidenciado porcentajes de
adherencia óptimos por encima del 83% en las guías de Buenas Prácticas De Esterilización,
Atención Neonatal - Ayudando A Los Bebes A Respirar y Atención del Parto Vaginal y un avance
importante del 40% en la adherencia de la Guía de Atención de la Hemorragia Obstétrica.
La información y los seguimientos del PAMEC serán reportados tal como lo estipula la circular
externa 012 de 2016 a través de la plataforma de intercambio de información (PISIS) del Sistema
Integral de Información de la Protección Social SISPRO del ministerio de salud, en las fechas
determinadas.
Infraestructura:
1. Teniendo en cuenta la necesidad del Hospital de ofertar los servicios de Unidad de Cuidado
Intensivo e Intermedio Adultos, contenidos dentro de la norma como interdependencia para
los servicios quirúrgicos y obstétricos, en los meses de enero y febrero de acondicionó los
espacios donde se ubicó el servicio de UCI, realizando un reordenamiento físico funcional, la
cual fue inaurada el día 3 de marzo de 2017 con 10 camas.
2. Se implementó el sistema de Triaje que no existí y se encuentra en curso el sistema de
Referencia y Contrarreferencia
3. Con recursos de la entidad se le realizo mantenimiento a 6 habitaciones del segundo piso y 11
del tercer piso, con arreglo en paredes, baños, piso cielo raso, closet, puertas, entre otros.
4. Se le realizo mantenimiento a las habitaciones de los médicos internos en: baños, cielo raso,
pisos, paredes, closet entre otros.
5. Se le realizó mantenimiento a dos (2) quirófanos en: cielo raso, paredes, pisos sistema
eléctrico, cambio de luces, se les dotaron de aires nuevos.
6. A las habitaciones que fueron remodeladas, todas las camas, atriles, abanicos, nocheros, y
nevera, se les hizo mantenimiento y pinturas
7. La entidad realizó mantenimiento al equipo de trasporte de paciente (ambulancias)
ascensores, planta eléctrica, oficina, parte de la consulta externa.
8. Se compraron aires acondicionado de alta capacidad para el servicio de urgencias, neonato,
laboratorio clínico, cirugía
9. Se le realizaron mantenimiento a los equipos biomédicos para la prestación de sus servicios.
10. Fue comprado un trasformador de 800 KVA para el hospital y el mantenimiento de otro.
11. Con recursos del Hospital se le realizó mantenimiento de pintura a la fachada, además arreglo
y pintura de la reja alrededor de la institución.
12. Se le realizó mantenimiento a las redes acueducto y alcantarillado, mejorando el suministro,
consumo y detectando fuga, lo mismo con las redes eléctricas colocando luz LED ahorradora
de energía.
Dotación:
Continuar con el mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción a
un programa preventivo y calibración de equipos.
Compras de 10 camas y equipos para la apertura del servicio de UCI.
COMPONENTE DE ADMINISTRACION DEL RIESGO
La institución se encuentra actualizando el mapa de riesgo por cada proceso para la vigencia 2017, identificándose valorándose y su probabilidad de ocurrencia, de acuerdo a la guía metodológica.
La Política de Gestión del Riesgo, el hospital mantiene el compromiso de administrar los riesgos propios de los procesos, planes, programas y proyectos que se le implementaron mecanismos de control para minimizar el impacto negativo que se puedan presentar cuando ocurra cualquier eventualidad sobre los mismos, para cumplir con la misión y objetivos de la institucion.
COMPONENTE AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL
MODULO DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO
La oficina de control interno cuenta con el procedimiento de auditoría y el programa de auditorías internas, cumpliéndose en un 80% para la vigencia 2016.
Para la vigencia 2017 se elaboro de acuerdo a la metodología para cada uno de los procesos
Auditoria reglamentarias:
No. NOMBRE INFORME
1 Evaluación del control Interno MECI 1
2 Informe Pormenorizado del Sistema de Control interno 3
3 Cumplimiento del uso del software 1
4 Seguimiento Plan de Mejoramiento Contraloría Departamental 2
5 Plan anticorrupción y atención al ciudadano 3
6 Seguimiento a la austeridad del gasto 2
7 Verificación publicación en el SECOP 1
8 Informe control interno contable 1
9 Seguimientos informes de consolidado Contraloría Departamental
2
10 Seguimiento informe ambiental Contraloría Departamental 2
11 Seguimiento informe 2193 Ministerio de Salud 4
12 Seguimiento indicadores plan de acción medida cautelar Supersalud
8
13 Verificación ley de cuotas 1
14 Seguimiento a la PQRS 6
La oficina de control interno realizó seguimiento Plan de Mejoramiento de los (46) hallazgos suscrito por la Contraloría General de Departamento de Sucre, enviando su respectivo informe al ente de control.
Con corte a 31 de Diciembre de 2016 se elaboraron y enviaron informes a las entidades como Contaduría General de la Nación, Ministerio de Salud, Contraloría General del Departamento de Sucre, Supersalud entre otros dentro de las fechas y plazo estipulas para la entrega.
EJE TRANSVERSAL
INFORMACION Y COMUNICACION
Atención al Usuario
Es un área donde se prestan los servicios con satisfacción al cliente, calidad y eficiencia,
considerando que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, optó como uno de sus
principios fundamentales la calidad en la prestación de los servicios y la eficiencia en la gestión, los
cuales para ser evaluados apropiadamente, deben ser calificados por el Usuario.
Es nuestro deber de mantener altos niveles de integralidad y ética, manejando unas excelentes
relaciones con el equipo administrativo y operativo de la institución, fomentando el compañerismo,
la unión, el respeto, y la comunicación permanente y conservando un trato humanizado, logrando
obtener un alto grado de satisfacción con el usuario.
Estas relaciones cordiales se reflejaron con la satisfacción de los usuarios en las diferentes áreas
institucionales, a quienes se les brindo atención oportuna y acompañamiento permanente, reflejo
de esto, es el fortalecimiento del proceso de captura y tabulación de las encuesta sobre la atención
recibida.
El objetivo buscado ha sido medir el grado de satisfacción de los usuarios por el servicio recibido,
utilizando las encuestas de satisfacción y los Buzones de Quejas, Peticiones y Sugerencias. Para
ello se cuenta con personal capacitado exclusivamente para realizar el monitoreo y tabular la
información recogida.
Se encontró un promedio de satisfacción de los usuarios en los últimos tres meses para Diciembre
76%, Enero 76% y Febrero 75%; de igual forma, se hizo charlas, sondeos de opinión, charlas
compartidas, con el cliente interno y externo, sobre los «Deberes y Derechos de los Usuarios» para
que cada usuario que ingrese al Hospital Universitario pueda conocer y contar con la seguridad del
respeto y cumplimiento de sus derechos, así como también conozca sus deberes en materia de
salud, de tal forma que su estadía en la institución le resulte más placentera.
En lo que respecta a la atención de III y IV Nivel de complejidad, puede detectarse que se
realizaron las Remisiones pertinentes conforme a la ley.
Por lo anterior, en la atención integral que le brindamos al paciente y su grupo familiar aportamos
conceptos y manejo de orden socio familiar, desarrollando acciones de prevención, rehabilitación,,
atendiendo en forma personalizada a los usuarios garantizado, procesando, sistematizando y
analizando con criterio cuantitativo y cualitativa la información proveniente de los usuarios y de
otros colaterales., en las revistas hospitalarias la trabajadora social hace contacto interpersonal
diariamente con las enfermeras jefes de cada área funcional para enterarse de la situación
problema de los usuarios haciendo luego contacto con ellos identificando las diferentes
problemáticas sociales entre ellas abandono de pacientes, la no recuperación de la salud como
consecuencia de la problemática social y familiar que presentan, violencia intrafamiliar, embarazo
en adolescentes, abortos provocados, abuso sexual a menores.
En el SIAU tramitamos los casos de abandono de los niños por sus progenitores, los cuales son
reportados por Trabajo Social con un oficio remisorio al I.C.B.F.
La Psicóloga realiza a diario en las diferentes áreas funcionales los consentimientos informados a
los pacientes con VIH positivo, Valoración, orientación y concientización, apoyo psicológico a
pacientes adolescentes embarazadas a pacientes con problemas de abuso sexual, charlas
educativa a pacientes, familiares y médicos internos.
Garantizarnos a través del sistema de Referencia y Contra referencia del Hospital Universitario la
oportunidad en la atención, el acceso oportuno al Usuario a la prestación del servicio en cada uno
de los niveles para garantizarle una atención integral, oportuna, eficiente, eficaz y pueda
recuperarse en una institución de mayor nivel de complejidad.
Sistema
El área de sistemas se encarga de dar el soporte técnico a las aplicaciones en todos los hardware y software que posé la institución, además de dar soporte a los equipos, redes y el mantenimiento preventivo y correctivo. El Hospital Universitario de Sincelejo ESE cuenta con el Sistema de Información llamado Dinámica Gerencial Hospitalaria que integra todas las áreas: Contratos – Admisiones – Facturación – Hospitalización - Citas Médicas – Inventarios – Almacén - Contabilidad - Tesorería – Cartera – Pagos - Nómina – Presupuesto, que durante la vigencia 2016 se están alimentando para que las informaciones y reportes sean más eficaz y fidedigna. El software Dinámica Gerencial Hospitalaria es una herramienta completa, la cual ha sido sometida a múltiples procesos de prueba y validación realizados por personal experto y por importantes usuarios del sistema. Su velocidad y facilidad de uso, así como, su permanente actualización a las exigencias de ley, son algunas de sus características. El Hospital cuenta con un Radio Enlace que conecta el HUS con la Unidad Materno Infantil, que permite la facturación en línea y tiempo real. Durante el periodo de gestión se resalta la administración eficientemente del sistema de información de la institución, verificando la integridad de la información en cada uno de los módulos o áreas del Hospital; se asesoró técnica y administrativamente el proceso de facturación de Hospitalización, Consulta Externa, Urgencias y Especiales; se realizaron copias de seguridad periódicas de toda la información que se maneja mediante Dinámica Gerencial Hospitalaria. Se apoyaron los cierres mensuales de la información de inventarios, tesorería y contabilidad en el sistema. Se dio soporte técnico y administrativo permanente a todas las áreas. La Entidad cuenta con un sistema de seguridad el cual permite el bloqueo a páginas no autorizadas y el control del tráfico a través del internet, así mismo cuenta con políticas de dominio para que los usuarios tengan restricciones a la hora de instalar software no autorizado, y no puedan cambiar la configuración de los equipos sin la intervención del equipo de sistemas, se tiene un sistema de antivirus el cual ermite examinar y eliminar los virus que se encuentren en los equipos de la Entidad, así mismo se canalizan todos los soportes en materia informática que solicitan las dependencias son atendidos por el personal del área de sistemas, igualmente se cuenta con el servidor de dominio el cual maneja políticas en las cuales ningún usuario de la entidad puede instalar software que no esté debidamente licenciado.
DIFICULTADES La información de la Historia clínica, se procesa en forma manual, en las Unidades Funcionales
Misionales. No se ha implementado la historia clínica sistematizada en todos los procesos. Se
mantiene esta dificultad.
La Ley 594 de 2000 establece el proceso de gestión documental en el Hospital se recomienda se
realice la actualización y aprobación de las tablas como son: TRD, TVD, PGD, PINAR y política de
gestión documental, además no fue realizado inventario de documentos en el formato único de
inventario documental y sus respectivas disposiciones
A 28 de febrero de 2017 no ha sido actualizado el software de Dinámica Gerencial o la
adquisición de un software integral para las áreas financieras, el modulo de historia clínica, y
para las nuevas normas del marco normativo de contabilidad pública, según resolución 414 del
área contable.
En la entidad no se tienen auditores de procesos asistenciales, para evaluar las diferentes áreas asistenciales y realizar los planes de mejoramientos necesarios de las observaciones realizadas.
Recomendaciones
Actualizar el software del programa de Dinámica Gerencial o adquisición de software integrado, lo mismo el módulo de Historias Clínicas y nuevas normas del marco normativo de contabilidad pública.
Actualizar el comité de archivo con la aprobación de TRD, TVD, PGD, PINAR y política de
gestión documental, además no fue realizado inventario de documentos en el formato único de
inventario documental y sus respectivas disposiciones.
Asignar auditores asistenciales para medir y evaluar los procesos misionales de la entidad.
Para el fortalecimiento de proceso se recomienda a los responsables de las áreas, la implementación estrategias que garanticen la participación activa de los servidores en las distintas actividades de cada una de las áreas para interactuar mejor y trabajar en equipo.