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Informatización del Registro de Enfermería
en un Hospital de Alta Complejidad
Lic. Bibiana [email protected] en el área de informática Hospital Italiano de Bs. As, Argentina
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■ Departamento de Enfermería
630 enfermeros (70% profesionales – 30 % auxiliares)480 Sede Central150 San Justo
Estructura
1- Dirección (2)
2- Coordinación (14)
3- Supervisión (17)
4- Asistente de Supervisión (37)
5- Enfermero operativo internación (440)
QuiQuiéénes somos?...nes somos?...
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QuiQuiéénes somos?...nes somos?...
Sede Central
450 camas350 enfermeros
Hospital San Justo
150 camas75 enfermeros
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Internación en 45 sectores
Internación General Agudos: Adulto – Pediátrico - Neonatal
Central de Emergencia: Adulto - Pediátrico
Quirófano: General - Obstetricia - Ortopedia
Trasplante de Medula Ósea: Adulto - Pediátrico
Cuidados Intermedios: Adulto - Pediátrico - Neonatal
Cuidados Intensivos: Adulto – Pediátrico - Neonatal
Cuidados Intensivos Cardiológico
Internación Domiciliaria
QuiQuiéénes somos?...nes somos?...
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Registro de EnfermerRegistro de Enfermeríía Informatizadoa Informatizado
Basado en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
Método científico usado por enfermería para: recolectar datos, planear, implementar y evaluar los resultados de enfermería.
Acciones sistematizadas y secuenciales utilizadas para brindar cuidados al individuo y/o familia
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Proceso de AtenciProceso de Atencióón n de Enfermerde Enfermerííaa
Etapas
1- Valoración: Anamnesis y examen físico
2- Diagnóstico: Identificación del problema
3- Planificación: Prescripción de Enfermería / Médica
4- Ejecución: Acciones / Intervenciones
5- Evaluación: Evolución / Resultados
6- Plan de Cuidados: Hoja de ruta
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Punto de PartidaPunto de Partida
Grupo multidisciplinario junto a los supervisores de cada sector
1ª etapa: Valoración (modelo de Virginia Henderson)Patrones: Neurológico, Respiratorio, Cardíaco, Eliminación, otrosPosibles Signos y Síntomas ajustados a cada área de atención (Oncología, Ginecología, Obstetricia, Traumatología, Urgencias)Modelo de datos centrado en unidades mínimas conceptuales
2ª etapa: Planificación se establecen:Intervenciones de enfermería para cada patrón (con o sin alteración)Para cada intervención se asocia un Set de InsumosEsta selección automáticamente hará pedido a Farmacia
3ª etapa Interfase con la Prescripción Médica
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ProblemProblemáática inicialtica inicial
Cada área de atención utiliza un sistema registro diferente.
Falta de integración entre las diferentes áreas de atención.
Ausencia de vocabulario estándar.
Utilización de varias aplicaciones.
Falta de integración con el registro médico electrónico.
El PAE es un proceso mental que no todos los enfermeros lo tienen incorporado.
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Proceso de AtenciProceso de Atencióón n dede
EnfermerEnfermeríía Informatizadoa Informatizado
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Respiratoria Vía Aérea
Conservada TET TQT
Entrada de aire Buena bilateral Buena unilateral derecha Broncoespasmo Mala entrada Secreciones
Trabajo respiratorio Eupnea Disnea Taquipnea Bradipnea Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Fatiga
Expansión torácica Simétrica Asimétrica
Ritmo Regular Irregular
Retracción torácica Subcostal Intercostal Supraesternal Universal
Valoración
Neurológica Respiratoria Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinaria Nutrición Actividad/Movilidad Integridad de la piel Emergencias Inmunosupresión Reposo/Sueño Cuidado/Confort Seguridad Comunicación Recreación Creencias religiosas
Observaciones
Planificación Plan de Cuidado
EjecuciónValoración Evaluación
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Planificación Plan de Cuidados
EjecuciónIdentificaciónProblema
Valoración
Respiratorio Vía Aérea
Conservada TET TQT
Entrada de aire Buena bilateral Buena unilateral derecha Broncoespasmo Mala entrada Secreciones
Trabajo respiratorio Eupnea Disnea Taquipnea Bradipnea Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Fatiga
Expansión torácica Simétrica Asimétrica
Ritmo Regular Irregular
Retracción torácica Subcostal Intercostal Supraesternal Universal
Secreciones Secas Fluidas Aumentadas
Observaciones
Valoración
Neurológica Respiratoria Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinaria Nutrición Actividad/Movilidad Integridad de la piel Emergencias Inmunosupresión Reposo/Sueño Cuidado/Confort Seguridad Comunicación Recreación Creencias religiosas
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Plan de Cuidados
EjecuciónValoración PlanificaciónIdentificaciónProblema
Intervenciones: Respiratorio
Auscultar campos Pulmonares Aspirar secreciones Colocar dispositivos de oxigeno
Cánula nasal Neonatal Pediátrica Adulto
Máscara Tipo Venturi 28% 35% 45%
Máscara al 100%
Realizar nebulización Colaborar en la intubación Realizar drenaje postural Enseñar ejercicios respiratorios Cambiar frascos bitubulados Colaborar en colocación de drenaje torácico
Set de Insumos: Respiratorio Set de aspiración
K 33 K 31 K30 K29 Lidocaína 2 % T 63 Guantes Gasas Fisiológico ampolla Lidocaína 2 %
Tubo endotraqueal No espiralado Con balón Sin balón Espiralado Con balón Sin balón Nº de TET Cantidad
Set de ARM Tubuladuras Tipo Agua destilada 500 cc Perfus Nº 2 Filtro bacteriológico
Set drenaje torácico K 225 - T 95 Fco. Bitubulado Lidocaína al 2 % (frasco ampolla) Ropa estéril Jeringa - Aguja - Gasas
Set de TQT N° 6- 6,5- 7- 7,5 -8- 8,5- 9
TQT Sin y Con balón, Tipo Biesalsky
Observaciones
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Plan de Cuidados
Valoración IdentificaciónProblema Planificación Ejecución
Balance
Grabar Balance
CristaloidesColoidesTotal de Ingresos
DiuresisDrenajesTotal de Egresos
Balance ParcialBalance Total
TISS
Puntaje
Frecuencia RespiratoriaFrecuencia CardiacaSaturometria
Tensión Arterial SistólicaTensión Arterial DiastolicaTensión Arterial Media
Temperatura AxilarTemperatura Central
Grafica de Temperatura
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PRESCRIPCION
TRANSCRIPCION
DISPENSACION
ADMINISTRACION
FACTURACION
Ciclo prescripciCiclo prescripcióónn
Actual
PRESCRIPCION
DISPENSACION
ADMINISTRACION
FACTURACION
Ver STOCK en línea
Futuro
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Requisitos previos al PAEI Requisitos previos al PAEI
Distribución de personal
Nivel I: Planificación
Nivel II: Redistribución
Nivel III: Asignación de Cama
Censo Hospitalario
Pases
Traslados
Egresos físicos
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Distribución de Personal: Planificación
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Distribución de Personal: Redistribución
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Distribución de Personal: Asignación de Cama
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Itálica Internación
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Enfermería
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Censo Hospitalario: Pases
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Censo Hospitalario: Traslados
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Censo Hospitalario: Egreso Físico
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Censo Hospitalario: Histórico
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