114.28.300.2-TX (7/05)

Aetna Health Inc.Información para el consumidor

Tipo de coberturaAetna Health Inc. es una empresa con licencia delDepartamento de Seguros de Texas para operar como unaOrganización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)dentro de una zona de servicio aprobada.

Información adicionalPuede llamar al 1-888-982-3862 o escribir a Aetna, P. O.Box 569441, Dallas, TX 75356-9441 si desea obtenerinformación adicional e incluso si desea obtenerinformación sobre los proveedores médicos.

Oficina del MediadorLa oficina del mediador ayudará a los miembros a entenderlos planes de Aetna basados en HMO, la coberturaofrecida y los proveedores que pertenecen a la red queparticipan en estos planes. La oficina del mediador ayudarátambién a los miembros en obtener los beneficioscubiertos médicamente necesarios. A pedido delinteresado esta oficina puede también prestar ayudadurante los procedimientos de revisión independiente yapelaciones internas.

La oficina del mediador no pretende sustituir aldepartamento de Servicios al Miembro de Aetna. Estaoficina no puede ayudar a acelerar un reclamo ni tomardecisiones de cobertura o necesidad médica. Si usted tienepreguntas básicas (por ejemplo, sobre sus beneficios, si unproveedor aún forma parte de nuestra red, si unmedicamento se encuentra en nuestro formulario, cómoobtener una excepción al formulario por razones médicas,cómo obtener una tarjeta de identificación, etc.), siempredebe llamar primero al número de Servicios al Miembro

que aparece en su tarjeta de identificación. Debe llamartambién a Servicios al Miembro para presentar una queja,apelar una denegación de atención médica o solicitar unareferencia médica fuera de la red.

La oficina del mediador puede proporcionar informaciónútil a los miembros sobre nuestros procesos (por ejemplo,cómo funciona el proceso de apelación o de queja, ocómo funciona el sistema de solicitudes de referenciasmédicas para consultar médicos que no pertenecen a lared o qué hacer si cree que ha sido discriminada por suestado de salud). Si necesita ayuda para entender cómofunciona su plan basado en HMO, la oficina del mediadorestá aquí para ayudarlo. Llame al 877-368-8299 (númerode teléfono sin cargo) siempre que sienta que necesitainformación adicional o la asesoría de un experto.

Elegibilidad del dependiente (en el casode que su empleador provea coberturapara sus hijos dependientes)Sus hijos no casados son elegibles para recibir cobertura sitienen menos de 25 años de edad. No se requiere serestudiante para la inscripción inicial ni para la continuaciónde la cobertura.

Sus nietos no casados son elegibles para recibir coberturasi: (i) tienen menos de 25 años de edad y (ii) son susdependientes en el momento de la solicitud de cobertura,para los efectos de los impuestos federales sobre susingresos. No se requiere ser estudiante para la inscripcióninicial ni para la continuación de la cobertura.

Para información adicional respecto a la elegibilidad dedependientes, favor de ponerse en contacto con el gerentede beneficios de su empleador o llámenos, sin cargo, al 1-888-982-3862.

www.aetna.com

Información para el consumidorde la Pequeña EmpresaTexasHMO

Quality Point-of-Service® (solamente la parte correspondiente con los servicios de HMO)

USAccess® (solamente la parte correspondiente con los servicios de HMO)

Beneficios médicamente necesarioscubiertosUn miembro tendrá derecho a los beneficios médicamentenecesarios cubiertos, según se especifica de conformidadcon los términos y condiciones del certificado de coberturaque recibirá después de inscribirse en el plan HMO. Esteplan no provee cobertura para todos los gastos deatención médica e incluye exclusiones y limitaciones. Estasexclusiones y limitaciones se expresan con claridad y sinambigüedades en su certificado de cobertura. Leadetenidamente su certificado de cobertura para determinarcuáles servicios de atención médica son beneficioscubiertos y qué grado de cobertura tienen. Los servicios ysuministros que, en general, no son beneficios cubiertos,se detallan en la sección de “Exclusiones y limitaciones” deeste documento (dependiendo de los beneficios específicosofrecidos por su empleador).

Recibirá su certificado de cobertura después de suinscripción, y deberá consultar ese documento paradeterminar los términos y condiciones de su plan. Parasaber, antes de su inscripción, si su certificado de coberturacontiene exclusiones y limitaciones distintas a las que seenumeran en este documento, póngase en contacto con elgerente de beneficios de su empleador. Puede solicitartambién una copia de muestra del certificado de coberturade Aetna llamando a nuestro número de teléfono sincargo 1-888-982-3862.

Para que se cubran los beneficios, éstos deben sermédicamente necesarios y, en muchos casos, tambiéndeben haberse autorizado previamente por Aetna.

Los servicios “médicamente necesarios” son aquellosservicios y suministros médicos u hospitalarios que,conforme al estándar de atención médica seanadecuados: (a) para mejorar o preservar la salud, la vidao las funciones del organismo; o (b) para retardar eldeterioro de la salud, la vida o las funciones delorganismo o (c) para la detección, prevención,evaluación, diagnóstico o tratamiento de unaenfermedad, condición o lesión.

Las determinaciones del HMO con respecto a la necesidadmédica de un cuidado conforme a esta definición, deberánincluir también las determinaciones de si los servicios ysuministros son económicos, oportunos y suficientes encuanto a calidad, cantidad y frecuencia, y si secorresponden con el estándar aplicable de cuidados de lasalud. Para fines de esta definición, “económico” significael tratamiento médicamente necesario más económicoseleccionado de entre dos o más tratamientos igualmenteefectivos del que pueda esperarse, en forma razonable,que produzca resultados y beneficios previstos y que éstossean mayores que los posibles efectos dañinos, hacia ellogro de un resultado de salud deseado para el miembroen particular. Necesidad médica, cuando se usa con

relación a servicios, tendrá el mismo significado queservicios médicamente necesarios. Esta definición se aplicasolamente a la determinación del HMO con respecto a silos servicios de cuidado de la salud son beneficioscubiertos médicamente necesarios de conformidad con sucertificado de cobertura.

La determinación de cuidado médicamente necesario es unproceso analítico que se aplica sobre una base de caso porcaso por profesionales preparados con la capacitación,preparación y experiencia adecuada y que poseen el juicioclínico y la información específica del caso, necesarios paratomar estas decisiones. La determinación de si el cuidadopropuesto es un beneficio cubierto, es independiente de ladeterminación de si el cuidado propuesto es médicamentenecesario, y no debe confundirse con ésta.

Aetna no utilizará ningún proceso operante para la tomade decisiones para negar el cuidado médicamentenecesario que, de acuerdo con su certificado, sea unbeneficio cubierto. Puesto que Aetna tiene la facultad paradeterminar la necesidad médica para los fines delcertificado, la determinación de que un curso propuesto detratamiento, servicio o suministro para el cuidado de lasalud no sea médicamente necesario de acuerdo con elcertificado, la puede tomar solamente un médico conlicencia del estado de Texas que no sea el proveedormédico del miembro. Esto significa que, aún cuando elproveedor médico del miembro determinara, según sujuicio clínico, que un tratamiento, servicio o suministro esmédicamente necesario para el miembro, el médico conlicencia de Texas del HMO puede determinar que éste noes médicamente necesario de acuerdo con este certificado.En el caso de que Aetna determine que un servicio osuministro no es médicamente necesario para el miembro,el miembro (o su representante autorizado) podrá apelar ala organización de revisión independiente de Texas, segúnse describe más adelante en la sección titulada “Quejas,apelaciones y revisión independiente”.

Para los fines de la cobertura, con excepción de unaemergencia médica o de una situación en que senecesite atención médica de urgencia fuera del áreade servicio, se tendrá acceso a los siguientesbeneficios a través de los proveedores quepertenecen a la red. Aunque más adelante se describencomo beneficios cubiertos, los siguientes beneficios estánsujetos a las exclusiones y limitaciones que aparecendespués de esta sección y que se establecen con másdetalle en el certificado de cobertura. Lea la sección deexclusiones y limitaciones de este documento. Para saber,antes de su inscripción, si su certificado de coberturacontiene exclusiones y limitaciones distintas a las queaparecen en este documento, póngase en contacto con elgerente de beneficios de su empleador, o llámenos alnúmero de teléfono sin cargo 1-888-982-3862. Losmiembros son responsables de los copagos por

2

la cantidad especificada en su plan de beneficios paracada servicio o visita.

� Visitas ambulatorias y hospitalarias al médico defamilia de la red.

� Exámenes físicos de rutina, exámenes ginecológicosde rutina para mujeres, incluyendo el Papanicolau, ycuidados de rutina para los hijos desde su nacimientoque incluyen vacunas y dosis de refuerzo deconformidad con los estándares del Comité Asesorsobre Prácticas de Vacunación de los Centros para elControl de Enfermedades de los Estados Unidos, oconforme a lo requerido por ley.

� Exámenes para la detección de cáncer colorrectalpara los miembros de 50 años o mayores. Estoincluye: (i) un examen de presencia de sangre enmateria fecal, cada año; y (ii) una sigmoidoscopíaflexible cada 5 años o una colonoscopía cada 10años.

� Exámenes para la detección de cáncer de próstatapara hombres (i) de 50 años de edad o mayores, y (ii)de 40-49 años de edad que tengan mayor riesgo dedesarrollar cáncer de próstata.

� Exámenes de rutina de la vista, del habla y laaudición (incluyendo exámenes preventivos pararecién nacidos).

� Inyecciones, incluyendo las inyecciones contra laalergia.

� Servicios de diagnóstico, laboratorio y de radiografía;mamografías; exámenes para detección de cáncer depróstata y para la detección de osteoporosis.

� Servicios y tratamientos hormonales y quimioterapiacontra el cáncer que han sido aprobados por laAdministración de Alimentos y Medicamentos, oFDA, de los Estados Unidos (U.S. Food and DrugAdministration) para uso general en el tratamientocontra el cáncer.

� Diagnóstico y tratamiento de problemasginecológicos o de esterilidad efectuados porginecólogos o especialistas en esterilidad de la red.Los beneficios para el tratamiento de esterilidad sonlimitados. Llame al 1-800-575-5999 para másinformación sobre la cobertura bajo su plan médicoespecífico.

� Servicios de obstetricia y cuidados prenatales y deposparto ambulatorios y en hospital.

� Beneficios de hospital con internación yestablecimiento de enfermería especializada.Excepto en una emergencia, todos los servicios estánsujetos a autorización previa del HMO. La coberturapara los beneficios de un establecimiento deenfermería especializada está sujeta al númeromáximo de días, si hubiera alguno, indicado en suplan médico específico.

� Transplantes que no sean experimentales o deinvestigación. Los transplantes cubiertos deben seraprobados por el director médico del HMO antes dela cirugía. El transplante debe ser realizado en unhospital aprobado y designado específicamente porel HMO para realizar estos procedimientos. Si elHMO niega la cobertura para un transplante conbase en falta de necesidad médica, el miembropuede solicitar la revisión por parte de unaorganización de revisión independiente. Puedeencontrar más información en la sección “Quejas,apelaciones y revisión independiente”, que aparecemás adelante.

� Servicios y suministros quirúrgicos ambulatorios enrelación con un procedimiento quirúrgico cubierto.Los servicios y suministros que no sean deemergencia están sujetos a la preautorización delHMO.

� Beneficios para el abuso de substanciastóxicas/dependencia a substancias químicas. Existe unmáximo de por vida de 3 episodios de tratamientopor: hospital con internación, establecimiento paratratamiento hospitalizado, tratamiento combinado dehospitalización parcial y ambulante.

– Están cubiertos los beneficios de atenciónmédica ambulatoria y con internación para ladesintoxicación.

– Están cubiertas las visitas de rehabilitaciónambulatoria con un proveedor de la salud delcomportamiento, con una referencia médicaemitida por el médico de familia, para losservicios de diagnóstico, rehabilitación médica oterapéutica de la dependencia a substanciasquímicas.

– Los beneficios de rehabilitación hospitalizadaestán cubiertos para servicios médicos,cuidados de enfermería, asesoría o terapia derehabilitación en un establecimiento de la reddebidamente autorizado y con una referenciamédica emitida por el proveedor de servicios desalud del comportamiento para la dependenciade substancias químicas.

www.aetna.com3

� Beneficios de salud mental. Los miembros estáncubiertos para el tratamiento de condicionesmentales o del comportamiento a través deproveedores de la salud del comportamiento de lared.

� Hasta 20 visitas ambulatorias están cubiertaspor los servicios de la atención de la saludmental de corto plazo y ambulatorias porservicios de atención de la salud mental adomicilio o, de intervención por causa de crisiso de evaluación.

� Hasta 14 días de internación están cubiertaspor los servicios médicos, de enfermería, deasesoramiento o terapéuticos en un centro dehospitalización residencial hospitalario o nohospitalario que cuenta con la debida licencia ypertenece a la red. Los beneficios se obtienende acuerdo con su plan individual detratamiento. Los intercambios de beneficios dehospitalización también están cubiertos deacuerdo con las disposiciones de la sección“Beneficios cubiertos” de su Certificado decobertura.

� Servicios médicos de emergencia, incluyendoevaluación/exámenes de detección para determinar siexiste una condición de emergencia y transportemédico. Vea la sección “Atención médica deemergencia” que aparece más adelante.

� Servicios urgentes de atención médica noemergentes, obtenidos de un médico con licencia ode un centro médico fuera del área de servicio, si: (i)el servicio es un beneficio cubierto; (ii) el servicio esmédicamente necesario y se requiere de inmediatodebido a enfermedad, lesión o condición imprevista;y (iii) no era razonable, dadas las circunstancias, queel miembro regresara al área de servicio de HMOpara recibir tratamiento. Recuerde, no es necesariouna referencia médica de su PCP para este servicio.

� Servicios de rehabilitación física, ocupacional y delhabla ambulatorios y con internación, cuando seanmédicamente necesarios y cumplan o excedan lasmetas de tratamiento establecidas para el paciente.

Aetna no excluirá la cobertura para terapia derehabilitación cognitiva, terapia de comunicacióncognitiva, terapia y rehabilitación neurocognitiva,exámenes o tratamiento neurológicos delcomportamiento, neurofisiológicos,neuropsicológicos y psicofisiológicos, terapia deneurorretroalimentación, corrección de deficiencias,servicios de transición postaguda o servicios dereintegración a la comunidad necesarios comoresultado de una lesión cerebral adquirida yrelacionados con la misma.

� Beneficios de rehabilitación cardiaca después de unainternación hospitalaria. Está cubierto un tratamientolimitado de rehabilitación cardiaca después de unaangioplastia, cirugía cardiovascular, insuficienciacardiaca congestiva o infarto de miocardio.

� Beneficios de cuidados médicos domiciliarioproporcionados por una agencia de cuidadosmédicos domiciliarios. Debe obtenerse unapreautorización del médico de la red que atiende almiembro. Los beneficios de cuidados médicosdomiciliarios no quedan cubiertos si el HMOdetermina que el centro de tratamiento no esapropiado o si hay un centro más económico endonde se proporcione el cuidado adecuado.

� Beneficios médicos para la atención de enfermosterminales cuando el HMO los haya preautorizado.

� Disposición inicial de prótesis. Las prótesis quequedan cubiertas incluyen, en general, los artículoscubiertos por Medicare, a menos que estén excluidospor alguna otro motivo, de conformidad con su planmédico específico.

� Ciertos medicamentos inyectables cuando no seencuentre disponible un medicamento oral alterno ycuando esté preautorizado por el HMO, a menosque estén excluidos conforme a su plan específico desalud.

� Servicios relacionados con la mastectomía, entre losque se incluyen: cirugía reconstructiva de mama,prótesis y linfedema, según se define en su planmédico específico.

� Esterilizaciones voluntarias.

� Únicamente la administración, procesamiento desangre, costos de procesamiento y los costosrelacionados con las donaciones autólogas de sangre.

� Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de laarticulación temporomandibular que seanmédicamente necesarios, como resultado de unaccidente, trauma, defecto congénito, patología odefecto del desarrollo.

� Educación y entrenamiento para el autotratamientodel paciente diabético ambulatorio (incluyendoterapia médica de nutrición para el tratamiento de ladiabetes), equipo y suministros (incluyendo monitorespara la glucosa sanguínea y suministros relacionadoscon este monitoreo, por ejemplo lancetas y tiras paraexamen; accesorios para inyecciones, jeringas yagujas, dispositivos para infusión de insulina, insulinay otros agentes farmacológicos para controlar elazúcar en la sangre).

4

� Ciertos servicios para la esterilidad. Remítase a lasección “Beneficios cubiertos” del Certificado deCobertura para obtener información detallada. Losbeneficios para tratamiento de esterilidad sonlimitados. Llame al 1-800-575-5999 para másinformación sobre la cobertura conforme a su planmédico específico.

� Se proporciona cobertura para las recetas necesariaspara el tratamiento de fenilcetonuria u otrasenfermedades hereditarias, en la misma medida quelos medicamentos disponibles solamente bajo recetade un médico.

Medicamentos bajo recetaEn general, y con excepción de la insulina, losmedicamentos bajo receta para pacientes ambulatoriosquedan cubiertos sólo si su plan médico incluye unacláusula para dicha cobertura. Si su plan cubre losmedicamentos bajo receta para pacientes ambulatorios, esposible que su plan tenga un listado de medicamentospreferidos (a veces llamado “Listado de medicamentos”).El listado es una lista de medicamentos bajo receta a losque puede acceder conforme a sus beneficios demedicamentos bajo receta, sujeto a las restricciones ycondiciones aplicables. Muchos medicamentos, incluyendolos que aparecen en el listado, están sujetos a acuerdos dedescuento entre Aetna y el fabricante de medicamentos.Dichos descuentos no están reflejados en el costo pagadopor el miembro por un medicamento bajo receta. Además,en circunstancias en las que su plan de farmacia utilizacopagos o coseguro calculados en porcentajes o undeducible, el uso de medicamentos del listado puede nonecesariamente significar costos más bajos para elmiembro. Para obtener información con relación a cómose revisan y seleccionan los medicamentos para el listado,consulte el sitio de Internet de Aetna en www.aetna.como la Guía del Listado de Medicamentos de Aetna. Seproveerá una copia impresa de la Guía del Listado, apedido o según corresponda, de forma anual a losmiembros actuales y en el momento de su inscripción a losmiembros nuevos. Se puede obtener más informaciónllamando a Servicios al Miembro al número de teléfono sincargo que aparece en su tarjeta de identificación delmiembro. Los medicamentos que aparecen en el listadoestán sujetos a cambios de acuerdo con la ley estatalaplicable.

Su beneficio de farmacia no se encuentra limitado a losmedicamentos que aparecen en el listado. Losmedicamentos que no están en el listado (medicamentosno listados) pueden estar cubiertos, sujeto a los límites yexclusiones indicados en los documentos de su plan.

Los medicamentos bajo receta que están cubiertos puedenestar sujetos a un copagoo coseguro más alto en algunosplanes de beneficios médicos. Algunos planes debeneficios de farmacia pueden excluir de la coberturaciertos medicamentos que no están en el listado. Si esmédicamente necesario que un miembro inscrito en el planutilice estos medicamentos, su médico (o farmacéutico, enel caso de antibióticos y analgésicos) puede contactarsecon Aetna para solicitar cobertura en calidad de excepciónmédica. Consulte los documentos de su plan para másdetalles.

Además, en algunos planes de beneficios demedicamentos bajo receta, es posible que ciertosmedicamentos requieran primero precertificación o seguiruna terapia escalonada para ser cubiertos. La terapiaescalonada es una forma distinta de precertificación querequiere que se pruebe uno o más medicamentos de“terapia de requisito previo” antes de que se cubra unmedicamento de “terapia escalonada”. Si es médicamentenecesario que un miembro utilice un medicamento sujetoa estos requerimientos, el médico del miembro puedesolicitar la cobertura de dicho medicamento en calidad deexcepción médica. Además, algunos planes de beneficiosincluyen un requerimiento obligatorio sobre laparticipación del miembro en los costos paramedicamentos genéricos. En estos planes, es posible quese le exija que pague la diferencia entre el costo de unmedicamento de marca cubierto y su equivalente genérico,además de su copago, si usted obtiene el medicamento demarca. Los medicamentos de venta libre y losmedicamentos que están en la sección de Limitaciones yexclusiones de los documentos del plan (recibidos en elmomento de la inscripción) no están cubiertos yexcepciones médicas no están disponibles para lacobertura de los mismos.

Dependiendo del plan seleccionado, los nuevosmedicamentos bajo receta que todavía no hayan sidorevisados para ser posiblemente añadidos al listado sepueden obtener por el copago más alto bajo planes conun listado abierto o su cobertura está excluida, a menosque se obtenga una excepción médica bajo los planes queutilizan un listado cerrado. Dichas nuevos medicamentospueden estar sujetos a la precertificación o terapiaescalonada.

Los miembros deben hablar con su médico acerca de lasdudas que tengan sobre un medicamento específico.Consulte los documentos de su plan o llame a Servicios alMiembro para obtener información sobre los términos,condiciones y limitaciones de cobertura. Si usted utilizaAetna Rx Home Delivery, LLC (Entrega a su domicilio), elprograma de pedido por correo de medicamentos bajoreceta, usted adquirirá dichos medicamentos a través deun afiliado de Aetna. El cargo negociado de Aetna conAetna Rx Home Delivery® podrá ser más alto que el costo

www.aetna.com5

que tiene Aetna Rx Home Delivery para la compra de losmedicamentos y la prestación de servicios de farmacia porcorreo. Para estos efectos, el costo de Aetna Rx HomeDelivery por la compra de medicamentos consideradescuentos, créditos y otras cantidades que pueda recibirde los mayoristas, fabricantes, proveedores y distribuidores.

Si usted usa el programa de medicamentos especialesAetna Specialty PharmacySM (Farmacia especializada deAetna), estará comprando estos medicamentos a través deAetna Specialty Pharmacy, LLC, que es de propiedadconjunta de Aetna Inc. y Priority Healthcare, Inc. El costonegociado de Aetna con Aetna Specialty Pharmacy puedeser más alto que el costo de Aetna Specialty Pharmacy porla compra de los medicamentos y proporción de serviciosespecializados de farmacia. Para estos efectos, el costo deAetna Specialty Pharmacy por la compra de medicamentosconsidera descuentos, créditos y otras cantidades quepueda recibir de los mayoristas, fabricantes, proveedores ydistribuidores.

Encontrará más información a continuación, bajo el título“Medicamentos bajo receta” en la sección“Precertificación y otros procesos de revisión”. El miembro(o su representante autorizado) podrá apelar las negativasde cobertura para medicamentos bajo su de beneficios defarmacia ante la organización de revisión independiente deTexas, según se describe más adelante en la seccióntitulada “Quejas, apelaciones y revisión independiente”.

Atención médica de emergenciaSi usted necesita atención médica de emergencia, estácubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana, encualquier lugar del mundo. Una condición médica deemergencia significa los servicios de atención médicaproporcionados en las instalaciones de emergencia de unhospital o en instalaciones similares para evaluar yestabilizar las condiciones médicas incluyendo el dolorintenso entre otros, que se desarrollaran recientemente ycon una gravedad tal, que una persona prudente conconocimientos normales de medicina y salud podríasuponer que su condición, enfermedad o lesión es de unanaturaleza tal que la falta de atención médica inmediatapodría resultar en: (i) peligro grave para la salud de lapersona; (2) deterioro grave de una función corporal; (3) disfunción grave de una parte u órgano del cuerpo; (4) desfiguración grave; o (5) en el caso de una mujerembarazada, peligro grave a la salud del feto.

Para determinar si los servicios que se le brinden seráncubiertos en calidad de atención médica de emergencia,tenemos el derecho a revisar la atención médica que lefuera brindada y las circunstancias en las que recibió dichaatención.

� Si su condición es una emergencia, cubriremos elexamen de exploración, evaluación, estabilización ytratamiento médico.

� Si su condición no es una emergencia, cubriremossólo el examen de exploración y evaluación delmédico. Usted será responsable por pagar los demáscargos.

Cuando crea que necesita atención médica de emergenciasimplemente solicitamos que siga las directrices que sedescriben más abajo, ya sea que se encuentre dentro ofuera del área de servicio de HMO de Aetna

1. Llame al número de teléfono de emergencias local (porejemplo, 911) o diríjase al centro de emergencias máscercano. Si la demora no perjudicaría su salud, llame asu médico de familia (PCP) primero. Luego de haberrecibido tratamiento, notifique a su médico de familia loantes posible.

2. Después de evaluar y estabilizar su condición, elestablecimiento de emergencia debe comunicarse consu médico de familia para que pueda asistir al médicoque lo atiende, con información sobre su historia clínica.

3. Si se lo interna en un centro médico de internación,usted, o en su lugar, un familiar o un amigo debenotificar a su PCP o a Aetna lo antes posible.

Seguimiento médico después deemergenciasTodo seguimiento médico debe ser coordinado por sumédico de familia (PCP). El seguimiento médico de unproveedor que no pertenece a la red está cubiertosolamente con una referencia médica de su PCP y laautorización previa de Aetna. Usted debe obtener unareferencia médica antes de que pueda ser cubiertocualquier seguimiento médico tanto dentro o fuera delárea de servicio de Aetna. Ejemplos de seguimientomédico son la retirada de puntos, yesos, toma deradiografías y, visitas adicionales a la sala de emergencias oa una clínica.

Atención médica después del horarioregularUsted puede llamar a la oficina de su médico de familia las24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene preguntaso preocupaciones sobre asuntos médicos. Si ustednecesita tratamiento después del horario regular debido aproblemas como fiebre, dolor de oído, dolor de garganta,tobillo dislocado, laceraciones leves, vómitos o diarrea,piense en ir a un centro de atención médica de urgencias.

6

Atención médica de urgenciaCuando usted necesite atención médica de urgencia (node emergencia), su PCP puede indicarle que vaya a uncentro médico de urgencias para darle una atenciónmédica adecuada y a tiempo. Vea su listado deproveedores o visite DocFind en www.aetna.com paraencontrar los centros de atención médica de urgencias quepertenecen a la red. Usted no necesita una referenciamédica de su PCP para visitar un centro de atenciónmédica de urgencias.

Qué hacer cuando se encuentra fuera delárea de servicio de HMO de AetnaLos miembros que se encuentren de viaje fuera de susáreas de servicio de HMO o los estudiantes que estén enescuelas lejanas están cubiertos para atención médica deemergencia y urgente. Atención médica de urgenciasignifica los beneficios cubiertos proporcionados en unasituación que no es de emergencia, como resultado de unaenfermedad o lesión aguda que sea lo suficientementegrave o dolorosa para hacer que una persona prudente,con un conocimiento normal de medicina y salud, crea quesu condición, enfermedad o lesión es de una naturaleza talque la falta de tratamiento dentro de un período detiempo razonable resultaría en un deterioro grave en lacondición de su salud. Determinadas condiciones, comopor ejemplo, vómito abundante, dolor de oídos, dolor degarganta o fiebre, se consideran de “atención médicaurgente” cuando se presentan fuera del área de servicio deHMO de Aetna. La atención médica urgente puedeobtenerse de un médico particular, una clínica de accesolibre, un centro de atención médica urgentes o un centrode emergencias.

Su responsabilidad financiera Usted es responsable por todos los copagos y primasaplicables de conformidad con su plan. Favor de consultarel panorama general del plan que contiene su paquete depreinscripción para obtener una breve descripción de estasdisposiciones. Además, también es financieramenteresponsable de todos los servicios no cubiertos y, enalgunos casos, de los gastos fuera de área. (Los gastos porla atención médica urgente y de emergencia fuera de áreason reembolsados por el plan médico). Si recibe unacuenta por servicios cubiertos de su proveedor médico omédico participante, comuníquese con Servicios alMiembro al número que aparece en su tarjeta deidentificación o al 1-888-982-3862. Los proveedores deservicios médicos y los médicos de la red tienen unacuerdo con Aetna de dirigirse exclusivamente a ellos parael pago de los servicios cubiertos.

Exclusiones y limitacionesEl siguiente es un resumen de los servicios que no estáncubiertos, a menos que su empleador los haya incluido ensu plan o haya adquirido una cláusula opcional porseparado. Pueden aplicarse exclusiones y limitacionesadicionales a su plan específico, por lo tanto, debeconsultar su certificado de cobertura en busca de másdetalles. Para saber, antes de su inscripción, si sucertificado de cobertura contiene exclusiones y limitacionesdistintas, comuníquese con el gerente de beneficios de suempleador o llámenos al número de teléfono sin cargo 1-888-982-3862.

Exclusiones� Acupuntura y terapia de acupuntura, excepto cuando

sea realizada por un médico participante en la red comouna forma de anestesia en relación con una cirugíacubierta.

� Servicios de ambulancia o de transporte médico para eltransporte que no sea de emergencia.

� La asesoría en el duelo, arreglos funerarios, asesoríareligiosa, asesoría legal o financiera, los serviciosdomésticos o de cuidador, el cuidado en el descanso ycualquier servicio que no esté exclusivamenterelacionado con el cuidado del miembro, incluyendopero sin limitación a los servicios de compañía ocuidado para el miembro u otros miembros de lafamilia, transporte, limpieza de la casa y mantenimientode la misma.

� Biorretroalimentación.

� Sangre y plasma sanguíneo, incluyendo la provisión desangre, plasma sanguíneo, hemoderivados, sangre oproductos sanguíneos sintéticos diferentes a los factoresde coagulación derivados de la sangre, la recogida oalmacenamiento de plasma sanguíneo, el costo derecibir los servicios de donantes profesionales de sangre,aféresis (retiro del plasma) o plasmaferesis (limpieza yfiltrado del plasma). Sólo está cubierta la administración,el procesamiento de la sangre, los costos deprocesamiento y los costos relacionados con lasdonaciones autólogas de sangre.

� El cuidado para las condiciones que las leyes locales oestatales requieran que sean tratadas en un centropúblico, incluyendo pero sin limitación a la internaciónpor enfermedades mentales.

� Cuidado proporcionado para proveer un ambienteseguro, incluyendo los costos por proporcionar unambiente libre de cualquier agente que puedaempeorar la enfermedad o lesión. Los ejemplos incluyenretiro de asbestos, filtración de aire y accesos o rampasespeciales.

www.aetna.com7

� Cirugía estética o tratamiento relacionado con lasconsecuencias o resultados de cirugías estéticas, queincluyen, entre otros, la cirugía para corregir laginecomastia, aumento de mamas y otoplastias. Estaexclusión no se aplica a: (i) cirugías para restablecer lasfuncionales corporales normales, entre las que seincluyen, labio leporino y paladar hendido o comocontinuación de un procedimiento de reconstrucciónescalonada o defectos congénitos, (ii) reconstrucción demamas después de una mastectomía, incluyendo lamama en la que se efectuó la cirugía de mastectomía yla mama en la que no se efectuó esta cirugía, y (iii)cirugía reconstructiva, efectuada en un miembro quetenga menos de 18 años de edad, para mejorar lafunción de una anomalía craneofacial o para intentarcrear una apariencia normal de esta anomalía.

� Los costos de los servicios ordenados por un juzgado, oaquellos requeridos por orden del juzgado como unacondición de libertad condicional o probatoria.

� Cuidado de custodia.

� Servicios dentales, entre los que se incluyen dientespostizos. Esta exclusión no se aplica a: la extracción defracturas óseas, tumores y quistes ortodontogénicos;diagnóstico y tratamiento quirúrgico/médico deltrastorno de la articulación temporomandibular; oservicios médicos requeridos cuando los serviciosdentales no pueden proporcionarse en forma segura enel consultorio de un dentista debido a la condiciónmédica, mental o física del miembro.

� Equipo doméstico y equipo médico durable, incluyendopero sin limitación a, la compra de muletas, corsés o alalquiler de bicicletas de ejercicio, purificadores de agua,almohadas hipoalergénicas, colchones o camas deagua, piscinas, tinas de hidromasaje, equipo de masajey ejercicio, unidad de aire acondicionado o aireacondicionado central, humidificadores,deshumidificadores, escaleras mecánicas, ascensores,rampas, plataformas, equipo de alerta paraemergencias, barandillas, calentadores, mejoras hechasen la casa o lugar de trabajo del Miembro, y ajustes alos vehículos.

� Los servicios educativos, el tratamiento de los trastornosde la conducta y servicios para la educación remediar,incluyendo la evaluación y tratamiento de trastornos delaprendizaje, disfunción cerebral mínima, trastornos delaprendizaje y desarrollo, entrenamiento delcomportamiento y rehabilitación cognitiva. Esto incluyelos servicios, tratamientos o pruebas y entrenamientoeducativo relacionado con problemas de la conducta,trastornos de aprendizaje o retrasos del desarrollo. Laeducación especial no está cubierta, esto incluye clasesde lenguaje de signos para un miembro que ha perdidoo alterado la capacidad de hablar pueda funcionar sindicha capacidad.

� Los procedimientos experimentales o en fase deinvestigación; los procedimientos o tratamientosdentales, psiquiátricos, médicos o quirúrgicos que nosean efectivos; los estudios de investigación y otrosprocedimientos del cuidado de la salud experimentaleso en fase de investigación; y los tratamientosfarmacológicos según lo determinado por el HMO,excepto que estén preautorizados por el HMO. Estaexclusión no se aplica con respecto a los medicamentos:(i) que estén en investigación por ser medicamentonuevo que esté en investigación actual de grupo por serun tratamiento nuevo, (ii) que se están estudiando en elnivel de Fase III en un ensayo clínico nacionalpatrocinado por el National Cancer Institute (InstitutoNacional del Cáncer), o (iii) que el HMO hayadeterminado que las pruebas científicas existentesdemuestran que el medicamento es efectivo o que elmedicamento promete ser efectivo para la enfermedad.

� Análisis capilar.

� Servicios de salud, queda incluida la atención médicarelacionada con el embarazo, que se brinden antes dela fecha efectiva de la terminación de la cobertura delmiembro o después de la misma.

� Audífonos.

� Partos en el hogar.

� Monitor de la actividad uterina en el hogar.

� Terapia por hipnosis.

� Servicios de esterilidad que de otra manera no esténcubiertos, y que incluyen medicamentos inyectablespara la esterilidad, cargos por la congelación yalmacenaje de embriones crioconservados, cargos dealmacenaje de esperma y costos de donantes, entreotros: el costo de esperma de donante u óvulos dedonante, estuches para la predicción de ovulación yprograma de óvulos de donantes o portadoresgestacionales, fertilización in-vitro, ZIFT o GIFT(transferencia intratubárica de gametos). Llame al 1-800-575-5999 para obtener más información sobre lasexclusiones.

8

� Los siguientes medicamentos inyectables:medicamentos experimentales o medicamentos quecuya seguridad y eficacia no se haya comprobado parael tratamiento de una enfermedad específica ni hayansido aprobados para un modo de tratamiento por laFood and Drug Administration o FDA (Administraciónde Alimentos y Medicamentos) y los National Institutesof Health o NIH (Institutos Nacionales de Salud); agujas,jeringas y otros instrumentos para inyecciones (exceptosuministros para diabéticos.); medicamentosrelacionados con el tratamiento de servicios nocubiertos y medicamentos relacionados con laanticoncepción (a menos que estén cubiertos por unacláusula de medicamento bajo receta), el tratamiento deesterilidad, y esteroides con el propósito de mejorar eldesempeño/funcionamiento.

� Enfermedades, incapacidades o lesiones relacionadascon el servicio militar para las que el miembro tenga elderecho legal de recibir tratamiento en centrosgubernamentales y cuyos centros estén disponibles demanera razonable para el miembro.

� Costos de citas perdidas.

� Tratamiento quirúrgico/no médico y no diagnóstico deltrastorno de la articulación temporomandibular.

� Medicamentos orales o tópicos utilizados paradesempeño o disfunción sexual.

� Terapia ortóptica (ejercicios de la visión).

� Ortótica.

� Suministros médicos desechables o consumibles parapacientes ambulatorios, por ejemplo, jeringas, toallaspara la incontinencia, calcetines y tiras de reactivos. Estaexclusión no se aplica a los suministros para diabéticos.

� Medicamentos e insumos utilizados para realzar eldesempeño general, el desempeño atlético o el estilo devida.

� Artículos para la conveniencia o comodidad personal.

� Medicamentos bajo receta y de venta libre, exceptocuando sean proporcionados durante una internación (amenos que estén cubiertos por una cláusula demedicamentos bajo receta). Esta exclusión no se aplica alos suministros para el control de la diabetes, como porejemplo, la insulina.

� Atención médica de enfermería especializada (a menosque sean médicamente necesarios y cuenten conautorización previa de Aetna).

� Terapia recreativa, educativa y terapia del sueño,incluyendo cualquier prueba de diagnóstico relacionadaa los mismos.

� Orientación sexual, matrimonial y religiosa, incluyendolos servicios y el tratamiento relacionado con laorientación religiosa, orientación marital o de pareja yterapia sexual.

� Reversión de esterilización voluntaria.

� Atención médica de rutina para pies y manos.

� Enfermedad mental grave

� Servicios que un miembro no tendría la obligación legalde pagar si no existiera esta cobertura.

� Servicios para el tratamiento de deficiencias odisfunciones sexuales, incluyendo terapia, provisiones, yasesoramiento para el tratamiento de las deficiencias odisfunciones sexuales que no tengan una base orgánicao psicológica;

� Los servicios y suministros siguientes:

1. los servicios o suministros que no requieran ladestreza técnica de un profesional médico,profesional de la salud mental o profesionalde la salud dental;

2. los servicios o suministros que se prestanprincipalmente para la comodidad personal oconveniencia del miembro, la persona locuida, un familiar, o un proveedor médico;

3. los servicios o suministros que se prestanúnicamente con motivo de la internación delmiembro en cualquier momento en que dichaenfermedad o lesión podría ser haber sidodiagnosticada o tratada de manera segura yeficaz sin la internación;

4. los servicios o suministros que se prestan enun centro y que podrían haberse prestado demanera segura y efectiva en el consultorio deun médico o en el consultorio de un dentista,o en otro centro menos costoso y que secorresponda con el estándar de cuidadosmédicos;

� Los servicios realizados por un pariente de unmiembro, por los cuales no habría ningún cargoen ausencia de cobertura de beneficios decuidado médico.

� Los servicios prestados para el tratamiento de losretrasos en el desarrollo del habla, excepto quesean consecuencia de una enfermedad, lesión, odefecto congénito.

www.aetna.com9

� Los servicios requeridos por terceros, incluyendopero sin limitación a: los exámenes físicos,servicios de diagnóstico y vacunaciones enrelación con la obtención o continuación de unempleo, seguro, viaje, ingreso o asistencia a unaescuela, incluyendo los exámenes requeridospara participar en competencias atléticas,excepto cuando dichos exámenes se considerenparte de un programa adecuado de servicios delbienestar.

� Servicios e insumos específicos para la alergia deuso no estandardizado, incluyendo pero sinlimitación a: la valoración cutánea (método de laarruga), análisis de citotoxicidad (Prueba deBryan), tratamiento de sensibilidad no específicaa cándida, y autoinyecciones de orina.

� Informes médicos especiales, incluyendo aquellosque no estén directamente relacionados con eltratamiento del miembro (por ejemplo, losinformes preparados en relación con un litigio).

� Manipulación de la columna vertebral porsubluxación.

� Operaciones quirúrgicas, procedimientos otratamientos para la obesidad.

� Las terapias o rehabilitaciones que se describen acontinuación: terapia primaria (expresión noverbal intensa de emoción que se espera resulteen la mejora o en la cura de síntomaspsicológicos), terapia de quelación (retiro deiones metálicos pesados y excesivos del cuerpo),masajes musculares o “rolfing”, psicodrama,terapia megavitamínica, purga, terapiabioenergética, entrenamiento de percepción dela visión, terapia de bióxido de carbono y otrasterapias de rehabilitación que no tienen elrespaldo de pruebas científicas y médicas. Estaexclusión no se aplica a los servicios derehabilitación, como por ejemplo, la terapiaocupacional, física y del lenguaje.

� Cirugía transexual, de cambio o transformaciónde sexo, incluyendo todo procedimiento,tratamiento o servicio ideado para alterar lascaracterísticas físicas del sexo biológico delmiembro a otro sexo, realizado sin tener encuenta diagnóstico alguno de problemas deorientación psicosexual o del papel sexual.

� Tratamiento prestado en una entidad federal,estatal o gubernamental, incluyendo el cuidadoy tratamiento prestado en un hospital que nopertenezca a la red sea de propiedad de unaentidad federal, estatal o gubernamental ooperado por una entidad federal, estatal ogubernamental, excepto hasta los límitesrequeridos por las leyes aplicables.

� Tratamiento de deficiencias, defectos y retrasosmentales.

� Tratamiento de enfermedades y lesionesocupacionales.

� Servicios no autorizados, incluyendo todo aquelservicio que no sea de emergencia, obtenido poro en nombre de un miembro sin una referenciamédica que emite el médico de familia o lacertificación del HMO.

� Servicios e insumos para el cuidado de la vista,incluyendo la ortóptica (una técnica de ejerciciosvisuales diseñada para corregir los ejes visualesde los ojos que no están coordinadoscorrectamente para lograr una visión binocular) yla queratomía radial que comprende losprocedimientos relacionados diseñados paracorregir de forma quirúrgica los errores derefracción.

� Programas para bajar de peso o complementosdietéticos, excepto para las recetas necesariaspara el tratamiento de fenilcetonuria u otrasenfermedades hereditarias.

Precertificación y otros procesos derevisiónPrecertificación

Para los servicios que no permiten el acceso directo, usteddebe primero obtener una referencia médica que emite sumédico de familia. Es posible que su dentista deba obtenertambién la aprobación previa para la cobertura de ciertosservicios. A esto se le llama “precertificación”. También seconoce como “revisión prospectiva”. Usted debe consultara su médico de familia o a Aetna sobre si es necesaria laprecertificación para todo servicio cubierto. Si no obtiene laprecertificación cuando es necesaria, usted podrá serresponsable por el pago de dichos servicios.

Si su plan cubre beneficios fuera de la red y usted puedeen virtud del mismo, atenderse con médicos sin lanecesidad de obtener una referencia médica para losservicios cubiertos, es su responsabilidad comunicarse conAetna para precertificar los servicios que lo requieran.

10

Revisión concurrenteAetna revisa también determinados servicios en elmomento de la entrega (“revisión concurrente”) paraevaluar la necesidad de una estadía prolongada, del nivelde atención médica y la calidad de la atención médica paralos miembros que reciben servicios durante suhospitalización. Todos los servicios de hospitalización quetengan duración superior al período inicial de certificaciónrequieren una revisión concurrente. La revisión concurrentees responsabilidad de Aetna y el proveedor médico.

Planificación del altaLa planificación de alta del hospital puede iniciarse encualquier fase del proceso de manejo del paciente yempieza inmediatamente al identificarse las necesidadesposteriores al alta durante la precertificación o revisiónconcurrente. El plan para el alta hospitalario puede incluirel comienzo de una variedad de servicios y beneficiosutilizados por el miembro tras el alta de su internación.

Revisión retrospectiva La revisión retrospectiva es una revisión que se efectúa porprimera vez después de que el miembro haya recibido eltratamiento en cuestión. La revisión retrospectiva noincluye la revisión subsiguiente de los servicios para loscuales se han conducido previamente revisionesprospectivas o concurrentes para determinar la necesidad ypertinencia médica. El propósito de la revisión retrospectivaes determinar la cobertura y el pago de los reclamos deacuerdo con el plan, analizar retrospectivamente lospotenciales problemas en lo referente a la calidad y lautilización del plan por parte del miembro, iniciar la acciónapropiada para su seguimiento y revisar todas lasapelaciones de las decisiones de cobertura y pago de losservicios de atención médica.

Medicamentos bajo recetaSi su plan cubre los medicamentos bajo receta parapacientes ambulatorios, determinados medicamentospueden requerir precertificación o terapia escalonada. Laterapia escalonada es una forma de precertificación querequiere que se use uno o más medicamentos de “terapiade requisito previo” para que se cubra un medicamento de“terapia escalonada”. Si es médicamente necesario que unmiembro utilice inicialmente un medicamento de terapiaescalonada, el médico del miembro puede solicitar lacobertura de dicho medicamento como excepción delistado. Consulte los documentos y la Guía del Listado desu plan o comuníquese a Servicios al Miembro con laspreguntas que tenga sobre su cobertura. Puede tambiéncomunicarse con Servicios al Miembro para averiguar si un

medicamento bajo receta en particular está incluido en ellistado, o visite nuestro sitio de Internet enwww.aetna.com.

Qué pasa si un proveedor médico seretira del plan médico Si su médico o proveedor médico se retira del plan, ustedpuede continuar consultando a ese médico o proveedormédico durante un periodo de transición. Para informaciónsobre la continuidad del cuidado en estas situaciones,consulte su Certificado de Cobertura o llame a Servicios alMiembro al número de teléfono sin cargo que aparece ensu tarjeta de identificación.

Quejas, apelaciones y revisiónindependiente Proceso de queja

Nuestro proceso de quejas fue diseñado para resolver losasuntos, quejas y problemas relativos a la cobertura de losmiembros. Un miembro, el médico de un miembro, elproveedor médico o el representante autorizado de unmiembro pueden iniciar este proceso de revisión. Si tienedudas sobre su cobertura o un problema de otra índole,llame a los Servicios al Miembro al número de llamada sincargo que aparece en su tarjeta de identificación, póngaseen contacto mediante el sitio de Internetwww.aetna.com, o escriba a:

AetnaRegional Correspondence UnitP.O. Box 150927Arlington, TX 76015

Un representante de Servicios al Miembro se ocupará de suinquietud. Si usted está insatisfecho con el resultado de sucontacto inicial, podrá presentar una queja formal. Cuandolo solicite, la oficina del mediador puede ayudarlo acomprender el proceso de queja o con la presentación deuna queja. Usted puede revisar los documentos de su planpara obtener más información sobre el proceso de queja.Si después de haber presentado una queja formal, aún nose encuentra satisfecho, podrá apelar la decisión según sedescribe a continuación.

Proceso de apelacionesAl recibir una apelación por escrito, Aetna enviará unacarga de reconocimiento en la que describa losprocedimientos de apelación aplicables, entre los que seincluye el derecho que tiene el miembro para solicitarayuda de la oficina del mediador. Las apelaciones que noinvolucren cuestiones de necesidad médica se atenderánpor un panel de apelación. El miembro puede compareceren persona o por teléfono ante el panel de apelación odirigir el tema por escrito. Las apelaciones de una

www.aetna.com11

denegación de necesidad médica se revisarán por unmédico con licencia de Texas que no participó en ladecisión original. En el caso de que Aetna determine queun servicio o suministro no es médicamente necesario parael miembro, el miembro (o su representante autorizado)puede apelar a la organización de revisión independiente(IRO, por sus siglas en inglés) de Texas, después de agotarel proceso de revisión interna. Si usted tiene unaenfermedad que ponga en riesgo su vida (por ejemplo,una enfermedad o condición en donde haya probabilidadde muerte, a menos que se interrumpa el curso de laenfermedad o condición), puede apelar una denegación denecesidad médica inmediatamente ante la organización derevisión independiente, según se describe más adelante,sin tener que agotar primero este proceso de apelacióninterna.

Aetna notificará a la parte que apela, el resultado de unaapelación, incluyendo la ayuda que tiene a su disposiciónpor medio de la oficina del mediador, dentro de los 30 díasposteriores a la recepción de toda la información necesariapara completar la apelación.

Los miembros pueden obtener información adicional en elDepartamento de Seguros de Texas con respecto a susderechos. El sitio de Internet para el Departamento deSeguros de Texas es www.tdi.state.tx.us. Su número deteléfono sin cargo es 1-800-578-4677.

Revisión independiente de apelacionespor necesidad médicaAetna participa en el proceso de revisión por unaorganización independiente (IRO) de Texas. Usted puedesolicitar la revisión de una organización independiente alrecibir una denegación basado en necesidad médica y alhaber agotado el proceso de apelación interna (excepto enlos casos de una condición que ponga su vida en peligrodonde no es necesario agotar el proceso de apelacióninterna antes de solicitar la revisión independiente, segúnse dispone en la sección anterior “Proceso deapelaciones”). El proceso para la revisión independiente sedefine por la ley de Texas y se describe en los documentosde su plan. Recibirá también información sobre el procesode revisión independiente cuando inicie una apelaciónmediante el proceso de apelaciones y quejas internas deAetna. Puede también llamar al número de teléfono sincargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta deidentificación, o al Departamento de Seguros de Texas paraobtener información adicional sobre los procedimientos derevisión por una organización independiente.

Aetna está interesada en escuchar todos los comentarios,preguntas, quejas o apelaciones de sus clientes, miembros,médicos y proveedores de servicios médicos, y no tomarárepresalias contra ninguna de estas personas o grupos poriniciar una queja o apelación.

Arbitraje vinculanteLa mayoría de nuestros planes contienen la siguientedisposición de arbitraje vinculante:

HMO, el titular del contrato y el miembro puedenacordar en someter a un arbitraje vinculante cualquierdiscordia, disputa o demanda que surja entre ellos conrespecto a este certificado sea que se trate de unreclamo basado en la responsabilidad civilextracontractual, en un contrato, en la ley, reclamo debeneficios, por mala fe, por responsabilidad profesionalo de otra forma (“Demanda”). El arbitraje vinculantedeberá administrarse de conformidad con la Ley deArbitraje de Texas ante un solo árbitro (el “Árbitro”). Eljuicio sobre la recompensa otorgada por el Árbitro (la“Recompensa”) puede llevarse a cabo por cualquiertribunal que tenga jurisdicción sobre el mismo. Si eladministrador declina revisar el caso y las partes nollegan a un acuerdo sobre un administrador alterno, senombrará un solo Árbitro a petición ante un tribunalque tenga jurisdicción. Si las partes acuerdan solucionarsu discordia, disputa o demanda a través de un arbitrajevinculante, se llevará a cabo el arbitraje en lugar decualquiera y de todos los otros derechos y recursoslegales que las partes puedan tener con respecto a sudiscordia, disputa o reclamo, a menos que la ley lodisponga de otra manera.

En caso de que las partes no acuerden someterse alarbitraje vinculante, nada aquí limitará a ningún recursoo derecho legal que las partes puedan tener de otramanera.

Verifique los documentos de su plan para determinar siéste contiene dicha disposición.

Lista actual de médicos y proveedoresmédicos Consulte su listado de médicos y hospitales dondeencontrará una lista de los médicos y proveedores deservicios médicos que participan en su plan. Si no tiene unlistado, puede solicitar uno de Aetna llamando al 1-888-982-3862. También puede remitirse a nuestro listado deproveedores de servicios médicos, DocFind®, en el sitio deInternet www.aetna.com para obtener una lista actual demédicos y proveedores de servicios médicos de la red. Susproveedores de servicios para la salud mental aparecen eneste listado. Si tiene este beneficio cubierto, puedecomunicarse con su médico de familia o llamar al 1-800-424-3803 para encontrar la manera de tener accesoa los servicios de salud mental.

12

Si bien se cree que el listado de proveedores de serviciosmédicos es exacto a la fecha de su impresión, se encuentrasujeto a cambios sin aviso. Consulte el listado deproveedores de servicios médicos en línea de Aetna ennuestro sitio de Internet www.aetna.com para obtenerlos listados más actualizados de proveedores de serviciosmédicos. Se actualiza el listado de proveedores en Internetcomo mínimo una vez por semana. Los proveedores deservicios médicos de la red son contratistas independientesde práctica privada y no son empleados ni agentes deAetna o sus afiliadas. La disponibilidad de un proveedormédico en particular no puede ser garantizada parabeneficios con aprobación del plan o dentro de la red, y lacomposición de la red de proveedores de servicios médicosestá sujeta a cambios sin aviso. Además, no todos losproveedores de servicios médicos que figuran en el listadoaceptarán pacientes nuevos. Aunque Aetna hayaidentificado a los proveedores que no aceptaban pacientes,según conocimiento de Aetna en el momento en que seelaboró este listado, la situación de la práctica delproveedor médico puede haber cambiado. Para obtener lainformación más actualizada, comuníquese con el médicoque haya elegido o con Servicios al Miembro en el númerode teléfono sin cargo que figura en su tarjeta deidentificación.

Su médico de familia podrá pertenecer a un grupo depráctica o asociación de profesionales de la salud (confrecuencia denominados “red limitada de proveedores deservicios médicos”), que trabaja en conjunto y proporcionaun espectro completo de servicios de la atención médica.Esto significa que, cuando usted elige a su médico defamilia, en algunos casos, también estará eligiendo a unared limitada de proveedores de servicios médicos. En lamayoría de los casos, no se le permitirá recibir servicios deun médico o proveedor médico que no pertenezcatambién a la red limitada de proveedores de serviciosmédicos de su médico de familia. No podrá elegir a unmédico o proveedor médico fuera de la red limitada de sumédico de familia, aunque dicho médico o proveedorfigure en el listado. Siempre que sea posible, su cuidadoserá brindado o coordinado dentro de la red limitada deproveedores de servicios médicos de su médico de familia;por lo tanto, asegúrese que dicha red incluya a losespecialistas y hospitales de su preferencia.

Los médicos de familia que pertenecen a una red limitadade proveedores de servicios médicos tendrán unaindicación al respecto en el listado, inmediatamentedespués de sus nombres (por ejemplo, Dr. John Smith, XYZIPA). Si tiene dudas sobre si un médico de familiapertenece a una red limitada de proveedores de serviciosmédicos, por favor llame al número de teléfono sin cargode Servicios al Miembro que figura en su tarjeta deidentificación.

Miembros del sexo femenino: Al elegir un médico defamilia, recuerde que la red limitada de proveedores deservicios médicos de su médico de familia, afecta laelección de su médico obstetra/ginecólogo. Usted tiene elderecho de designar al obstetra/ginecólogo al que ustedtenga acceso sin necesidad de obtener primero unareferencia médica de su médico de familia. Elobstetra/ginecólogo designado debe, sin embargo,pertenecer a la misma red limitada de proveedores deservicios que su médico de familia. Motivo por el cual debeasegurarse de que esta red incluya los especialistas(especialmente un obstetra/ginecólogo) y los hospitalesque usted prefiere. Usted no necesita elegir unobstetra/ginecólogo; en su lugar, podrá elegir recibirservicios de obstetricia/ginecología de su médico de familia.

Si hay servicios cubiertos que sean médicamente necesariosy no se encuentren disponibles dentro de la red de Aetnao dentro de la red limitada de proveedores de serviciosmédicos de su médico de familia, usted tiene derecho auna referencia médica para un especialista o proveedormédico fuera de la red de médicos o proveedores deservicios médicos de Aetna, y fuera de la red limitada deproveedores de servicios médicos a la que pertenezca sumédico de familia.

Si los servicios médicamente necesarios cubiertos queusted desea recibir se encuentran disponibles a través desu red limitada de proveedores de servicios médicos, perousted desea recibir dichos servicios de un proveedormédico de la red de Aetna que no pertenezca a la redlimitada de proveedores de servicios médicos de su médicode familia, usted podrá cambiar de médico de familia yelegir un médico de familia dentro de la misma redlimitada de proveedores de servicios médicos de la quedesee recibir los servicios cubiertos médicamentenecesarios.

Consulte también las secciones “Autorización previa,precertificación y otros procesos de revisión” y “Atenciónmédica de emergencia” para información adicional sobrecómo obtener atención médica.

Remuneración de los médicosSi usted tiene dudas sobre cómo su médico u otrosproveedores de servicios médicos son remunerados, llameal número de teléfono sin cargo de Servicios al Miembrode Aetna que aparece en su tarjeta de identificación.Aetna le sugiere que le pregunte a su médico u otroproveedor médico sobre la compensación que recibe departe de Aetna.

www.aetna.com13

Uno de los objetivos del cuidado de la salud administradoes reducir y controlar los costos de la atención médica. Losincentivos financieros de los acuerdos de remuneracióncelebrados con los médicos y proveedores de serviciosmédicos son uno de los métodos a través de los que Aetnatrata de reducir y controlar los costos del cuidado médico.

La finalidad de los incentivos financieros apropiados es:

� reducir el desperdicio en la utilización de los recursosmédicos;

� eliminar las ineficiencias que puedan llevar a la inflaciónartificial de los costos de la atención médica;

� incentivar a los médicos y proveedores de serviciosmédicos a que practiquen la medicina preventiva y seconcentren en mejorar de sus pacientes la salud a largoplazo;

� dirigir la atención hacia a la satisfacción del paciente, y

� mejorar la entrega eficiente de servicios de atenciónmédica de calidad, sin comprometer la calidad y laintegridad de la relación entre el médico y el paciente.

Sólo se usarán incentivos financieros apropiados pararemunerar a los médicos y proveedores de serviciosmédicos que atiendan a los miembros de Aetna.

La capitación es un ejemplo de convenio de incentivofinanciero que Aetna podrá utilizar para remunerar amédicos y otros proveedores de servicios médicos. Bajo lacapitación se le paga, al médico, grupo médico, asociaciónde práctica independiente u otro proveedor médico unmonto predeterminado para la cobertura de todos loscostos de la prestación de ciertos beneficios médicamentenecesarios a los miembros, sea éste superior o inferior. Ensus convenios de capitación con un médico o proveedorindividual de servicios médicos, Aetna efectúa pagos decapitación sólo para aquellos servicios que el médico oproveedor médico le preste al miembro. Sin embargo, enun convenio de capitación con un grupo de médicos oproveedores de servicios médicos, también conocido comouna “entidad delegada”, Aetna podrá efectuar pagos decapitación para servicios de atención médica que seanadicionales, tales como hospitalización, uso deespecialistas, pruebas y medicamentos bajo receta. Bajocualquiera de estos convenios de capitación, su médico oproveedores de servicios médicos tiene el incentivofinanciero de reducir y controlar los costos relativos a laprestación de la atención médica.

La ley de Texas prohíbe los incentivos financieros queactúen directa o indirectamente para inducir la limitaciónde los servicios médicamente necesarios. Un incentivoutilizado de manera inapropiada podrá incentivar almédico a proporcionarle al paciente un tratamiento menosefectivo debido a su costo inferior.

Aetna no utilizará incentivos de manera inapropiada pararemunerar a los médicos y proveedores de serviciosmédicos por tratamientos y servicios prestados a losmiembros de Aetna.

Si usted está considerando la posibilidad de inscribirse ennuestro plan, tiene derecho a preguntar si el plan, ocualquier grupo de proveedores de servicios médicos queatienda a los miembros de Aetna, tiene convenios deremuneración con médicos y proveedores de serviciosmédicos participantes que puedan crear un incentivofinanciero para reducir o controlar los costos relativos a laprestación de servicios cubiertos médicamente necesarios.Un resumen de los convenios de remuneración deconocimiento de Aetna relativos a un médico o proveedormédico determinado se pondrá a su disposición a supedido, mediante su llamado al número de teléfono deServicios al Miembro que figura en su tarjeta deidentificación. Alternativamente, usted podrá comunicarsedirectamente con el grupo de proveedores de serviciosmédicos para informarse sobre los convenios deremuneración entre el grupo de proveedores de serviciosmédicos y cualquier médico o proveedor médico de la red.También podrá preguntarle a su médico sobre losconvenios de incentivos financieros que se incluyen en suremuneración.

Pago de reclamos para proveedores queno pertenecen a la red y uso del“software” de reclamos de reembolsoSi su plan provee cobertura para los servicios deproveedores que no pertenecen a la red, usted debe saberque Aetna determina la tarifa usual, de costumbre yrazonable para un proveedor con datos publicados quereflejen el valor usual que se paga a la mayoría de losproveedores por un servicio dado en dicha área geográfica.Si no hay datos disponibles en el mercado, es posible quese base la determinación en los datos propios de Aetna.También es posible que Aetna utilice programas decomputación (incluyendo ClaimCheck) y otras herramientaspara tener en cuenta distintos factores, como son lacomplejidad, cantidad de tiempo y la manera de facturar.Usted podrá ser responsable por el pago de todo montoque Aetna determine que no está cubierto bajo su plan.

Área de servicioEncontrará un mapa del área de servicio en la contratapadel listado de médicos y hospitales. Si tiene dudas sobrenuestra área de servicio, llame a Servicios al Miembro al 1-888-982-3862.

14

Confidencialidad y avisos de privacidadAetna considera que la información personal esconfidencial y cuenta con políticas y procedimientos paraprotegerlo contra el uso y la divulgación ilegal.“Información personal” se refiere a la información delmiembro relacionada con su salud o condición médica,física o mental, la prestación de atención médica y el pagopor estas prestaciones. La información personal no incluyeinformación pública o información disponible oproporcionada de manera resumida o acumulada y que noidentifique al miembro.

Cuando es necesario o apropiado para el cuidado otratamiento del miembro, la operación de nuestros planesmédicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes,usamos la información personal internamente, lacompartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a losproveedores médicos (médicos, dentistas, farmacias,hospitales y otros proveedores de salud), pagadores(organizaciones de proveedores de salud, empleados quepatrocinan planes médicos autofinanciados o quecomparten la responsabilidad del pago de beneficios, yotros que puedan ser económicamente responsables por elpago de servicios o beneficios que usted reciba bajo elplan), otras aseguradoras, terceros administradores,proveedores de suministros, consultores, autoridadesgubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partesdeben mantener la confidencialidad de la informaciónpersonal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a losproveedores de la red que brinden acceso al miembro asus registros médicos dentro de un plazo razonable a partirde su solicitud.

Algunas de las maneras en que se utiliza la informaciónpersonal del miembro incluyen:

� el pago de reclamos de reembolso;

� revisión de la utilización y manejo del plan por elmiembro;

� revisiones de necesidad médica;

� coordinación de cuidado y beneficios;

� atención médica preventiva;

� detección temprana;

� manejo de casos y enfermedades;

� evaluación de calidad y actividades de mejora;

� actividades de auditoria y contra el fraude;

� medición del desempeño profesional y evaluación deresultados;

� análisis e informes de reclamos de reembolso deatención médica;

� investigación sobre servicios médicos;

� gestión de datos y sistemas de información;

� cumplimiento de exigencias legales y reguladoras;

� manejo del listado;

� procesos de litigación, transferencia de pólizas ocontratos de y a otras aseguradoras, HMOs yadministradores externos, actividades de suscripción y

� actividades de diligencia debida en conexión con lacompra o venta de parte o todo nuestra empresa.

Consideramos que estas actividades son claves para laoperación de nuestros planes médicos. Dentro de lo quepermite la ley, utilizamos y divulgamos la informaciónpersonal según se dispone más arriba sin el consentimientodel miembro. Sin embargo, reconocemos que muchosmiembros no desean recibir materiales de “marketing” nosolicitados que no tengan relación con sus beneficiosmédicos. No divulgamos la información personal para losfines de “marketing” sin el consentimiento del miembro.También tenemos políticas para cuando los miembrosestán impedidos de dar su consentimiento.

Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas deprivacidad, el que describe con más detalles nuestrasprácticas con relación al uso y a la divulgación deinformación personal, por favor, escriba al Departamentode Servicios de Apoyo Legal de Aetna a 151 FarmingtonAvenue, W121, Hartford, CT 06156. Usted también puedevisitar nuestro sitio de Internet en www.aetna.com.Usted puede ir directamente al aviso de prácticas deprivacidad seleccionando el enlace “Privacy Notices”(prácticas de privacidad) que aparece en la parte inferior dela página.

www.aetna.com15

Este aviso es para notificarle sobre la cobertura y/obeneficios que le proporciona su contrato con Aetna. Sitiene alguna pregunta con respecto a este aviso, llame alnúmero de teléfono de Servicios al Miembro que apareceen su tarjeta de identificación, o escríbanos a la siguientedirección:

Aetna Patient ManagementP.O. Box 569440Dallas, Texas 75356-9440

Cobertura de los exámenes para ladetección de cáncer colorrectalSe proporcionan beneficios, para toda persona inscrita enel plan, que tenga 50 años de edad o más y que tenga elriesgo normal de desarrollar cáncer de colon, por losgastos efectuados en la conducción de un examen,médicamente reconocido, de detección de cáncercolorrectal. Los beneficios incluyen la elección que haga lapersona cubierta de entre:

(a) un examen de presencia de sangre en materia fecalefectuado anualmente y una sigmoidoscopiaflexible efectuada cada cinco años, o

(b) una colonoscopia efectuada cada 10 años.

Formulario número 1467: Colorectal Cancer Screening(Examen para la detección de cáncer colorrectal)

Examen para detección de cáncer depróstataSe proporcionan beneficios a cada persona del sexomasculino que esté cubierta para un examen diagnósticoanual, médicamente reconocido, para la detección decáncer de próstata. Los beneficios incluyen:

(a) Un examen físico para la detección de cáncer depróstata

(b) Una prueba de antígeno específica de próstata paracada persona del sexo masculino cubierta y quetenga por lo menos:

(1) 50 años de edad

(2) 40 años de edad con un historial familiar decáncer de próstata o con otro factor de riesgode cáncer de próstata.

Formulario número 258: Prostate (Próstata)

Estadía con internación después delnacimiento de un hijoPara cada persona cubierta por los beneficios dematernidad/parto, proporcionaremos atención médica coninternación a la madre y al recién nacido en unestablecimiento para atención médica por un mínimo de:

(a) 48 horas posteriores a un parto vaginal sincomplicaciones;

(b) 96 horas posteriores a un parto por cesárea sincomplicaciones.

Este beneficio no requiere que una persona del sexofemenino, cubierta y que sea candidata a los beneficios dematernidad/parto, (a) dé a luz en un hospital o en otrocentro de atención médica o (b) permanezca en unhospital o en otro centro de atención médica por elnúmero de horas mínimo posteriores al nacimiento delniño.

Si una madre o su hijo recién nacido, que están cubiertos,son dados de alta antes de que hayan pasado las 48 ó 96horas, proporcionaremos cobertura para la atenciónmédica de posparto. La atención médica posparto incluyeeducación a los padres, ayuda y capacitación para lalactancia y alimentación con biberón y la realización decualquier examen clínico necesario y apropiado. Laatención será proporcionada por un médico, enfermero(a)habilitado(a) u otro proveedor médico con licenciaapropiado, y la madre tendrá la opción de recibir laatención en su casa, el consultorio del proveedor médico oen un centro de servicios médicos.

Debido a que proporcionamos cuidados pospartodomiciliarios, no es un requerimiento que proporcionemosel número mínimo de horas mencionadas arriba, a menosque: (a) el médico del niño o de la madre determine que laatención con internación sea médicamente necesaria o (b) la madre requiera la estadía con internación.

Prohibiciones: No podemos: (a) modificar los términos deesta cobertura con base en la solicitud de cualquierpersona cubierta por una cobertura menor a la coberturamínima requerida; (b) ofrecer a la madre incentivosfinancieros u otra compensación por renunciar al númeromínimo de horas requeridas; (c) negarnos a aceptar larecomendación que haga un médico de un períodoespecífico de cuidados con internación, en consulta con lamadre, si el período recomendado por el médico noexcede las directrices para cuidados prenatalesdesarrolladas por las asociaciones profesionales,

16

AVISO DE ALGUNOS BENEFICIOSOBLIGATORIOS

reconocidas a nivel nacional de obstetras y ginecólogos opediatras; (d) reducir los pagos o reembolsos por debajo dela tarifa usual y acostumbrada, o (f) penalizar a un médicopor recomendar cuidados con internación para la madre oel niño recién nacido.

Formulario número 102: Maternity (Maternidad)

Reconstrucción de mamasSe proporciona cobertura y/o beneficios a toda personacubierta para la cirugía reconstructiva después de unamastectomía, y que incluye:

(a) Todas las etapas de la reconstrucción de la mamaen la que se ha practicado una mastectomía;

(b) Cirugía y reconstrucción del otro seno para lograrun aspecto simétrico;

(c) Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas,incluyendo linfoedemas, en todas las etapas de lamastectomía.

La cobertura y/o los beneficios deben proporcionarse demanera que sean apropiados en la consulta con la personacubierta y el médico que atiende la consulta.

Prohibiciones: No podemos: (a) ofrecer a la personacubierta un incentivo financiero para no continuar con lareconstrucción de mama o para renunciar a la cobertura oa los beneficios antemencionados; (b) condicionar, limitar onegar la elegibilidad de cualquier persona cubierta o laelegibilidad continuada para la inscripción en el plan opara no renovar este plan únicamente con el fin de evitarproporcionar la cobertura y/o los beneficios que semencionan más arriba, o (c) reducir o limitar la cantidadpagada al médico o proveedor médico, ni penalizar en otraforma, o proporcionar incentivos económicos para induciral médico o proveedor médico a proporcionar atenciónmédica a una persona cubierta de una forma que no seacongruente con la cobertura y/o beneficios mencionadosen lo anterior.

Formulario número 1764: Reconstructive Surgery AfterMastectomy — Enrollment (Cirugía reconstructiva despuésde mastectomía - inscripción)

Estadía con internación mínima pormastectomía o disección de nodolinfáticoSi, debido al tratamiento de cáncer de mama, se lepractica una mastectomía o una disección de nodolinfático a una persona cubierta por este plan, el mismoproporcionará cobertura de los cuidados médicos coninternación por un mínimo de:

(a) 48 horas posteriores a la mastectomía, y

(b) 24 horas posteriores a una disección de nodolinfático.

No se requiere la cantidad mínima de horas de internaciónsi la paciente que recibe el tratamiento y el médico que laatiende determinan que un período más corto de atencióncon internación es apropiado.

Prohibiciones: No podemos: (a) negar a ninguna personacubierta la elegibilidad o la elegibilidad continuada o norenovar este plan únicamente con el fin evitar proporcionarel mínimo de horas con internación; (b) proporcionarpagos o descuentos para animar a cualquier personacubierta a aceptar una cantidad menor de horas deinternación; (c) reducir o limitar la cantidad pagada almédico tratante, o penalizar de alguna otra manera almédico, debido a que el médico solicitó que la personacubierta reciba el mínimo de horas con internación; o (d) proporcionar incentivos financieros o de otro tipo almédico tratante para animarlo a proporcionar atenciónmédica que sea inferior al mínimo de horas.

Formulario número 349: Mastectomy (Mastectomía)

www.aetna.com17

Disposición de exclusión de condicionespreexistentes (únicamente para losplanes que contengan dicha disposición)El objeto de este documento es de informar que podrácorresponder un período de exclusión para las condicionespreexistentes de su caso, si el plan de grupo al que ustedpertenece o bajo el viniera a quedar cubierto incluye unadisposición de exclusión de condiciones preexistentes. Si suplan contiene una exclusión de condiciones preexistentes,dicha exclusión puede ser anulada en su caso si usted tienecobertura comprobable previa.

Cobertura comprobableLa cobertura comprobable incluye la cobertura bajo unplan médico (incluyendo un plan del gobierno o de unaiglesia), cobertura de seguro de salud (se trate de segurode grupo o individual), Medicare, Medicaid, atenciónmédica patrocinada por el ejército (TRICARE), programa delIndian Health Service, un pool de riesgo de beneficios de lasalud del Estado, FEHBP, un plan médico pública segúndefinición de los reglamentos, y cualquier otro plan debeneficios para la salud bajo el artículo 5(c) de la Ley delPeace Corps. No se incluye como cobertura comprobablela cobertura que esté exenta de la ley (por ejemplo,cobertura que sea únicamente dental o la cobertura dentalque se brinda en un plan separado o, incluso, si seencuentra en el mismo plan que la médica, se la elige porseparado y resulta en una prima adicional).

Si usted contaba con cobertura comprobable previadentro de los 90 días inmediatamente anteriores a la fechaen que se inscribió en este plan, entonces la exclusión decondiciones preexistentes de su plan, si la hubiera, seráanulada. La determinación del período de 90 días noincluirá ningún tiempo de espera que le pueda serimpuesto por su empleador para que usted sea elegiblepara cobertura.

Si usted no contaba con cobertura comprobable previadentro de los 90 días anteriores a su fecha de inscripción(ya sea porque usted no tenía cobertura previa o porquehabía un lapso superior a 90 días entre la fecha determinación de su cobertura anterior y su fecha deinscripción), aplicaremos la exclusión de condicionespreexistentes de su plan (hasta un período máximo de 12meses).

Observación: Si la ley exige un lapso superior a 90 días, ellapso superior será utilizado para determinar la coberturacomprobable.

Si tiene dudas con relación a la determinación de sicorresponde en su caso una exclusión de condicionespreexistentes, por favor llame al número de teléfono deServicios al Miembro que figura en su tarjeta deidentificación.

Cómo proporcionar comprobación de sucobertura comparableEn general, usted habrá recibido un certificado decobertura previa del plan médico de grupo de su planmédico anterior, como prueba de su cobertura anterior.Debe conservar dicha certificación hasta presentar unreclamo médico. Al recibir un reclamo por el tratamientode una condición potencialmente preexistente, la oficinade reclamos solicitará su certificado de cobertura previade plan médico de grupo, para determinar si ustedcuenta con cobertura comprobable en ese momento.

Usted podrá solicitar un certificado de cobertura previadel plan médico de grupo al plan con el que tuvocobertura dentro de los últimos dos años. Nuestro centrode servicios puede ayudarlo con esto y proporcionarle eltipo de información que necesitará solicitar de su plananterior.

18

Aviso al miembro sobre la ley deportabilidad y responsabilidad deseguros de salud*Se proporciona la siguiente información para informar al miembro de ciertasdisposiciones que contiene el plan médico de grupo, y de los procedimientos asociadosque el miembro puede utilizar de acuerdo con la Ley Federal.

*Si bien se cree que la información que contiene este aviso al miembro es precisa a la fecha de su publicación, la misma está sujeta a cambios. Porfavor, entre contacto con el Departamento de Servicios al Miembro si tiene dudas.

El centro de servicios también podrá solicitar informaciónrelativa a cualquier condición preexistente para la cualrecibió tratamiento en el pasado, y otras informacionesque les permitirá determinar si usted cuenta con coberturacomprobable.

Períodos de inscripción especialesDebido a pérdida de cobertura

Si usted es elegible para obtener cobertura bajo el planmédico de su empleador pero no se inscribió en dicho planmédico porque tenía otra cobertura médica, y usted pierdeesa otra cobertura médica, se le permitirá inscribirse en elplan médico actual durante los períodos de inscripciónespeciales después de su período inicial de elegibilidad, sise cumplen determinadas condiciones. Estas reglas deinscripción especiales son aplicables para los empleados y/odependientes elegibles, pero no inscritos para cobertura,bajo los términos del plan.

Un empleado o dependiente es elegible para inscripcióndurante un período de inscripción especial si se cumplecon cada uno de los siguientes requisitos:

� Cuando usted rehusó la inscripción para usted o para sudependiente, usted indicó por escrito que el motivo desu recusa era la cobertura bajo otro plan médico u otroseguro de salud, si el empleador solicitó dicho aviso porescrito y se le avisó del requisito y de las consecuenciasde no presentar dicha declaración; y

� Cuando usted rehusó la inscripción para usted o para sudependiente, usted o su dependiente contaban concontinuación de cobertura COBRA bajo otro plan y,desde entonces, dicha continuación de coberturaCOBRA se ha agotado,

o

Si la otra cobertura con la que usted o su dependientecontaba al rehusar la inscripción no se hallaba bajo unadisposición de continuación COBRA, la otra coberturaterminó como resultado de falta de elegibilidad o elempleador dejó de efectuar aportes para dichacobertura. La pérdida de elegibilidad incluye la pérdidade cobertura como resultado de separación legal,divorcio, muerte, pérdida del empleo o reducción de lashoras de empleo.

Para determinados beneficiariosdependientesSi su plan médico en grupo ofrece cobertura paradependientes, éste debe ofrecer un período de inscripciónespecial para dependientes, para las personas que seconviertan en dependientes a través de casamiento,nacimiento, adopción o colocación para adopción. Elperíodo de inscripción especial para dependientes durará31 días a partir de la fecha del casamiento, nacimiento,

adopción o colocación para adopción. El dependientepodrá ser inscrito durante dicho período comodependiente del empleado. Si el empleado es elegible parala inscripción, pero no está inscrito, podrá tambiéninscribirse en este momento. En caso de nacimiento oadopción de un hijo(a), el cónyuge de la persona tambiénpodrá ser inscrito como dependiente del empleado, si elcónyuge fuera elegible para cobertura pero no estuvierainscrito aún. Si un empleado desea inscribir a undependiente durante el período de inscripción especial, lacobertura tendría efecto a partir de la fecha delnacimiento, adopción o colocación para adopción, ocasamiento.

Reglas de inscripción especialesPara ser elegible para la inscripción especial, las personasque cumplan los requisitos anteriores deben presentar unasolicitud de inscripción firmada a más tardar a los 31 díasde uno de los eventos descritos anteriormente. La fechaefectiva de cobertura para las personas que hayan perdidola cobertura será la fecha del hecho que las vuelveelegibles. Si usted desea inscribir un dependiente duranteel período de inscripción especial, la cobertura para sudependiente (y para usted, si también se inscribe) seráefectiva a partir de la fecha en que haya ocurrido el hechoque lo vuelve elegible, (para casamiento, a partir de lafecha de inscripción), una vez que se haya recibido lasolicitud de inscripción completa.

www.aetna.com19

2000.28.317.2 (7/05)

Desde el 1 de julio 2005, este apéndice reemplazará la notificación sobre la Ley deportabilidad y responsabilidad de seguros médicos que aparece en otras partes de estedocumento de divulgación. Consulte su resumen de beneficios para obtener informaciónsobre las exclusiones por condiciones preexistentes.Se proporciona la siguiente información con el fin de informar al miembro sobre determinadas disposiciones contenidas en elplan médico de empresa, y sobre los procedimientos pertinentes que el miembro puede utilizar de acuerdo con la Ley Federal.

Derechos de inscripción especialSi usted está rechazando su inscripción o la de sus dependientes (incluyendo a su cónyuge) debido a que tiene otra coberturamédica o de plan médico de grupo, es probable que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o susdependientes pierden el derecho a la otra cobertura (o si su empleador deja de contribuir con su cobertura o la cobertura desus dependientes. Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción en el plazo de 31 días posteriores al término de su coberturao la de sus dependientes (o posteriores a la fecha en que su empleador deja de contribuir con la otra cobertura).

Asimismo, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación previa a laadopción, probablemente puedan inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo, deben solicitar la inscripción en el plazode 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación previa a la adopción.

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, comuníquese con su administrador de beneficios.

Solicitud de certificado de cobertura comprobableLos miembros de patrocinadores de plan asegurado y los miembros de patrocinadores de plan autoasegurados que acordaronla suministración de certificados de cobertura médica previa con nosotros, tienen la opción de solicitar un certificado. Esto seaplica a los miembros cuya relación laboral ha terminado y a los miembros actualmente activos que desean un certificado paraverificar su estatus. Los miembros cuya relación laboral ha terminado pueden solicitar un certificado hasta 24 meses después dela fecha del término de su relación laboral. Los miembros activos pueden solicitar un certificado en cualquier momento. Parasolicitar un certificado de cobertura médica previa, sírvase comunicarse con Servicios al Miembro al número de teléfono queaparece en el reverso de su tarjeta de identificación.

www.aetna.com

* Si bien se cree que la información contenida en el presente aviso al miembro es precisa a la fecha de su publicación, está sujeta a cambios. Contáctesecon el Departamento de Servicios al Miembro si tiene dudas.

www.aetna.com

Notas

21

Notas

22

www.aetna.com

Notas

23

Si bien se cree que la información contenida en el presenteaviso al miembro es precisa a la fecha de su publicación,está sujeta a cambios.

Este material tiene sólo fines informativos y no es unaoferta de cobertura ni una recomendación médica. Sólocontiene una descripción parcial y general de los beneficiosdel plan o de los programas y no constituye un contrato.Aetna hace los arreglos para la prestación de los serviciosmédicos. Sin embargo, Aetna no es un proveedor deservicios médicos y por lo tanto no puede garantizarningún resultado o consecuencia de los mismos. Consultelos documentos del plan (Acuerdo de Grupo, Certificadode Seguro de Grupo, Listado de Beneficios, Certificado deCobertura, Póliza de Seguro de Grupo) para determinar lasdisposiciones contractuales vigentes incluyendo losprocedimientos, exclusiones y limitaciones relacionados alplan. La disponibilidad de un plan o programa puede variarpor área de servicio geográfica y por diseño del plan. Estosplanes de seguros contienen exclusiones y algunosbeneficios están sujetos a limitaciones o a máximos devisitas.

Con excepción de Aetna Rx Home Delivery®, todos losmédicos, hospitales y otros proveedores que pertenecen ala red son contratistas independientes y no son agentes niempleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC es unasubsidiaria de Aetna Inc. No se podrá garantizar ladisponibilidad de cualquier proveedor y la composición dela red de proveedores está sujeta a cambios. Dichoscambios serán notificados de acuerdo con la ley estatalaplicable. Ciertos proveedores médicos primarios estánafiliados con sistemas de servicios médicos integrados uotros grupos de proveedores (como asociacionesindependientes de práctica médica y organizaciones demédicos de hospital), y los miembros que eligen estosproveedores generalmente serán referidos a especialistas yhospitales que pertenecen a esos sistemas o grupos. Sinembargo, si un sistema o grupo no incluye a un proveedorcualificado para reunir las necesidades médicas delmiembro, el miembro puede solicitar la provisión deservicios por proveedores que no pertenecen al sistema ogrupo. La solicitud del miembro será revisada y requeriráautorización previa del sistema o grupo y/o de Aetna parala cobertura del beneficio.

El Sello de Acreditación por la NCQA es un símbolo decalidad reconocido. En el listado de proveedores, los sellosde reconocimiento por la NCQA aparecen al lado de losproveedores que han merecido este reconocimiento. Losreconocimientos a proveedores por la NCQA están sujetosa cambios.

Para obtener información actualizadas, por favor visitenuestro listado de proveedores en Internet, DocFind® enwww.aetna.com o visite el nuevo listado de alto nivel dela NCQA en recognition.ncqa.org.

Aetna es la marca utilizada para productos y serviciosprovistos por una o más de las compañías subsidiarias delgrupo Aetna. Las compañías que ofrecen cobertura parabeneficios médicos: Aetna Health Inc. Los beneficiosmédicos de auto-referencia son suscritas por CorporateHealth Insurance Company. En el caso de cuentasautofinanciadas, su empleador ofrece la cobertura del planmédico con servicios administrativos proporcionadosúnicamente por Aetna Life Insurance Company.

www.aetna.com 24

Aviso a los miembros

Si usted necesita este documento en otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-888-982-3862.