Código e Des cuento

Al suscribir el presente documento, está de acuerdo en tener relaciones comerciales con cualquiera de las siguientes compañías

quienes en adelante se identificarán como Grupo Familia:

Información Gene Registro inicialralNombre o razón social del proveedor: Nombre comercial: Productos o Servicios que ofrece (actividad comercial): Código CIIU:

Dirección:

CHEQUE

TRANSFERENCIA DE FONDOS

Posee factura electrónica:

Representante de Ventas / Persona contacto: Correo electrónico representante de ventas: Teléfono:

Correo electrónico:Posee Certificaciones:

Nombre completo Representante Legal:Identificación: No. Identificación: No. Identificación del Representante Legal:Tipo de

NI

Tipo de PersonaNatural: Jurídica:

T C.C

Ciudad/Municipio: País:Departamento:

Teléfono Teléfono móvil:

Versión 6Julio 2018

Actualización

BASCSí

OEA NO

Información para pagos

Con entera responsabilidad de nuestra parte, autorizo la entrega de cheques a ____________________________________ con identificación Nro.___________________

Banco ________________________ Cuenta N° __________________________ Cte Ahorros

Registro y Actualización de PrFORMATO COLOMBIA

oveedores

Tipo de actividad

Industrial

Comercial

Servicios

Actividad económica del municipio Municipios donde declara Tarifa

Autorizo que en virtud de la legislación actual sobre Protección de Datos Personales en Colombia, el Grupo Familia realice el tratamiento de la información personal o corporativa (según el caso) de los vinculados durante todo el tiempo que duren nuestras relaciones comerciales, con el propósito de: (i) Enviar información en función de la relación comercial vigente. (ii) Consultar la información del vinculado en agencias de información comercial, entidades y bancos de datos, para verificar la situación financiera y el comportamiento de pago en las centrales de información financiera y crediticia. (iii) Transmitir información a las empresas asociadas, afiliadas o contratadas por Grupo Familia para la implementación de productos o servicios y/o afiliación a programas que automaticen las operaciones comerciales. Acepto que conozco la política de protección de información personal de la Compañía publicada en www.grupofamilia.com.co y que en caso que desee solicitar la corrección, adición, supresión, modificación de la información acá suministrada, comunicaré dicha solicitud a la dirección email: compras@familia.com.co

Autorización para el tratamiento de información personal y hábeas data

(Sólo para proveedores ubicados en Medellín)

Página 1

Grupo Familia cuenta con un Código de Conducta aplicable a sus empleados y miembros de Junta Directiva, dicho código es una guía de actuación que busca garantizar que todos obremos correctamente y de buena fe, con lealtad, diligencia y buen criterio de acuerdo con la ley, la honestidad y la ética.

Grupo Familia invita a sus proveedores a acoger principios similares a los de su Código de Conducta, el cual puede ser consultado en: www.grupofamilia.com.co.

Sí NO

Sí NO Sí NO

Sí NO

Información Tributaria

Impuesto de industria y comercio

Responsable de impuesto a las ventas (IVA):

Retención en la fuente:

Sí NO Contribuyente

Autoretenedor: Si es autoretenedorN° Resolución:

Gran Contribuyente:Si es Gran Contribuyente:N° Resolución:

Fecha resolución:

Fecha resolución:

Régimen del impuesto a la renta: Ordinario No contribuyente Especial Obligado a declarar renta (para personas naturales): Sí NO

Nombre del Representante Legal: Firma del Representante Legal: Cédula (No de Identificación): Firmado el:

Declaro de manera voluntaria y dando certeza de que lo aquí consignado es información veraz y verificable, lo siguiente:

(i) que mis ingresos y los recursos utilizados para la prestación del bien o servicio, no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal colombiano o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione, ni serán utilizados para efectos de financiar actividades terroristas o cualquier otra conducta delictiva, de acuerdo con las normas penales vigentes en Colombia; (ii) que los socios o administradores de la Sociedad (cuando aplique), no han sido incluidos en listas de control de riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo nacionales o internacio-nales vinculantes para Colombia, entre las que se encuentran la lista de la Oficina de Control de Activos en el Exterior – OFAC emitida por la Oficina del Tesoro de los Estados Unidos de América y la lista de sanciones del Consejo de Seguridad de la Organización de las Naciones Unidas; (iii) que no estamos incurriendo en ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal colombiano o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.(iv) que no permitiremos que terceros efectúen transacciones a nuestro nombre con fondos provenientes de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, modifique o adicione, ni efectuaremos transacciones destinadas a tales actividades a favor de personas relacionadas con las mismas.

Nos obligamos con Grupo Familia a entregar información veraz y verificable y a actualizar nuestra información institucional, comercial y financiera cada vez que se presente un cambio o cuando éste lo solicite, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta obligación faculta a Grupo Familia para terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relación que tenga con nosotros, nos obligamos a responder por todos los perjuicios que se llegaren a causar por el incumplimiento de las declaraciones aquí consagradas. Autorizo a Grupo Familia a realizar consultas a través de cualquier medio, por sí mismo o a través de un proveedor, para efectuar las verificaciones necesarias con el fin de corroborar la información aquí consignada.

Declaro que cumplimos con la legislación ambiental vigente y nos comprometemos a presentar los documentos que permitan evidenciar el cumplimiento de las regulaciones ambientales específicas, además de la información que Grupo Familia considere necesaria para demostrar las buenas prácticas ambientales con sus programas e indicadores.

Declaro que frente al tema de conflicto de intereses, la sociedad que represento, sus Representantes Legales o sus miembros de Junta Directiva, se encuentran en la(s) siguiente(s) situación(es):

- Participación accionaria en las sociedades que conforman el Grupo Familia Si No

- Vínculos laborales con las sociedades que conforman el Grupo Familia. Si No

- Vínculos familiares con empleados del Grupo Familia. Si No

Declaro que en el desarrollo de nuestras operaciones cumplimos con los lineamientos de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), respetamos los derechos laborales de cada uno de los empleados y en ningún caso incurrimos en conductas de abuso o explotación laboral.

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información contenida en el formato y sus anexos es correcta, veraz y completa y doy fe de que la firma es auténtica y me pertenece. Además me comprometo a reportar inmediatamente a Grupo Familia cualquier cambio en la información contenida en éste documento y sus anexos.

Otras declaraciones

Documentos requeridos para anexar

Descuento

Para uso exclusivo de Grupo FamiliaGrupo Compras: Plazo de Pago: Moneda: Grupo Tesorería:

Requiere validación BASC:

Requiere validación OEA: Si No Anexa Certificado OEA Anexa cuestionario de seguridad y visita; y plan de contingencia

Nombre Comprador: Firma Comprador:

Si No

Diligenciado el:

Diligenciado el:Nombre Aprobador: Firma Aprobador:

Anexa Certificado BASC Anexa Acuerdo de Seguridad

1. Formato registro diligenciado completamente (original).2. Certificado de existencia y representación legal (máximo 3 meses de expedido).3. Fotocopia del Registro Único Tributario - RUT (máximo 3 meses de la fecha de generación).4. Certificación de composición accionaria firmada por Representante Legal, de los accionistas con participación mayor al 5%, en donde conste; nombre completo, identificación, nacionalidad y porcentaje de participación de los accionistas.5. Certificado BASC, carta de representante, acuerdo de seguridad (Si aplica).6. Carta del banco certificando el número de la cuenta y el beneficiario que corresponda al proveedor registrado (si escogió transferencia de fondos).7. Fotocopia ampliada de la cédula de ciudadanía de quien firma el formato (proveedor, persona natural o representante legal para personas jurídicas).

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Declaración de origen de fondos y administración del riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo

Declaro que la empresa que represento cumple con los requisitos mínimos de seguridad de la cadena de suministro y en su operación, realiza prácticas que permiten mitigar el riesgo de actividades ilícitas o incidentes de contaminación.

Personas que dependen económicamente del prestador de servicios "Dependientes":

Entidad: Aporte del mes actual en pesos:

Hice aportes Voluntarios a Fondos de pensiones Cuentas AFC:

Pagué Salud Prepagada o Póliza de Salud:

Número de personas a mi cargo:

Entidad: Aporte del mes actual en pesos:

ANEXO PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES

La siguiente información tiene como objetivo realizar la clasificación tributaria para efectos de retención en la fuente.

Percibe ingresos por concepto de rentas exclusivas de trabajo, como las obtenidas por personas naturales por concepto de salarios, comisiones, prestaciones sociales, viáticos, gastos de representación, honorarios, emolumentos eclesiásticos, compensaciones recibidas por el trabajo asociado cooperativo y, en general, las compensaciones por servicios personales.

Sí NO

Por la prestación de los servicios para los cuales he sido contratado por El Grupo Familia, tengo vinculados 2 o más trabajadores o contratistas asociados a esta actividad, por lo menos durante 90 días continuos o discontinuos.

De acuerdo con las respuestas anteriores los pagos a realizar se pueden clasificar como rentas de trabajo y usted podrá anexar para que sean descontados de la base de retención en la fuente los documentos que soporten deducciones por pagos a la seguridad social, aportes voluntarios a la AFC, al fondo de pensiones, pagos voluntarios en salud, pólizas, medicina prepagada, intereses de vivienda y dependientes en caso de que los tenga.

NOTA IMPORTANTE:

Si usted es una persona natural prestadora de servicios a cada una de las facturas o cuentas de cobro que radique en la empresa les debe adjuntar copia de la plantilla de aportes a la seguridad social “Pila”, como soporte del pago por salud, pensiones y riesgos profesionales. La base del aporte no podrá ser inferior al 40% de las sumas correspondientes a las factura o cuentas de cobro entregadas a Grupo Familia siempre y cuando el cobro mensual supere un salario mínimo legal vigente.

Sí NO

Sí NO

Sí NO

Sí NO

Pagué Intereses por préstamos de vivienda de casa:

Entidad: Aporte del mes actual en pesos:

Sí NO

Si contestó "NO" en la pregunta anterior conteste: