infectologia

01. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología 01

1.1. Estructura de la célula bacter iana 01 1.2. Fisiología bacter iana 04 1.3. Genética bacter iana 04 1.4. Diagnóstico microbiológico 04

02. Antibióticos 07

2.1. Genera l idades 07 2.2. p-lactámicos 09 2.3. Glucopéptidos ( vancomic ina y te i cop lan ina ) 12 2.4. Aminoglucósidos (gen tamic ina , amikac ina ,

e s t r ep tomic ina , neomic ina , t ob ram i c i na ) 12 2.5. Macrólidos (e r i t romic ina , c la r i t romic ina ,

az i t romic ina ) y cetólidos ( te l i t romic ina ) 13 2.6. L incosaminas (c l indamic ina ) 13 2.7. C loranfen ico l y t i an fen ico l 14 2.8. Tetracicl inas

( tetracic l ina, dox ic ic l ina y minoc i c l ina ) y gl ic i lc ic l inas ( t igecic l ina) 14

2.9. Sul famidas (sulf isoxazol, sulfadiacina, su l fametoxazo l ) y t r i m e t o p r i m 15

2.10. Qu ino lonas 15 2.11. R i fampic ina 16 2.12. Me t ron idazo l 16 2.13. Es t reptograminas . L inezol ld . Lipopéptidos

(dap tomic ina ) 16

03. Fiebre y fiebre de origen desconocido 18

3.1. Fisiopatología de la f i ebre 18 3.2. Fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o 18

04. Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial 20

4.1 . Bacter iemia y sepsis 20 4.2. La infección nosocomia l 22

05. Endocarditis infecciosa 24

5.1. Etiología 24 5.2. Patogenia 25 5.3. Mani fes tac iones clínicas 26 5.4. Diagnóstico 27 5.5. T r a t am ien to 28 5.6. Profilaxis 28

06. Infecciones del aparato respiratorio 30

6.1. Resfriado común 30 6.2. Far ingoamigda l i t i s a g u d a

y otras in fecc iones de la cav idad buca l 30 6.3. Dif ter ia 32 6.4. Otras infecc iones de vías respiratorias 32 6.5. Neumonías y absceso p u l m o n a r 33

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07. Tuberculosis 40

7.1. Etiología 40 7.2. Patogenia e historia natura l 41 7.3. Diagnóstico 41 7.4. Mani fes tac iones clínicas 42 7.5. T r a t am ien to d e la e n f e r m e d a d tubercu losa 45 7.6. T r a t am ien to de la infección

tubercu losa latente. Vacunación 46

08. Infecciones del tracto digestivo y del abdomen 49

8.1. Características generales de las enterobacter ias 49

8.2. Diarrea 50 8.3. Peritonit is y absceso per i tonea l 52

09. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos 54

9.1. Celulit is 54 9.2. Fascitis nec ro t izante 54 9.3. Gangrena gaseosa 55 9.4. Infecc iones por m o r d e d u r a s

y arañazos de an imales 55 9.5. Infecc iones por m o r d e d u r a h u m a n a 56

10. Infecciones del sistema nervioso 57

10.1. Men ing i t i s 57 10.2. Encefalitis po r virus herpes s imp le 60 10.3. Absceso cerebral 61 10.4. Tétanos 61 10.5. Bo tu l i smo 61 10.6. Rabia 62

11. Enfermedades de transmisión sexual 64

11.1. Infección gonocócica 64 11.2. Chlamydia trachomatis 65 11.3. Sífilis 65 11.4. Chancro b l a n d o o chanc ro ide 67 11.5. Herpes s imp le gen i ta l 67 11.6. Otras in fecc iones de transmisión sexual 67

12. Infecciones y profesiones 69

12.1. Borreliosis de Lyme 69 12.2. Leptospirosis 70 12.3. C a r b u n c o 70 12.4. Tularemia 71 12.5. Er is ipeloide 71 12.6. Peste 71

VII http://bookmedico.blogspot.com

o

13. Inmunodeficiencias e infecciones 73

13.1. Déficit de i n m u n i d a d h u m o r a l (alteración d e los l infoc i tos B-células plasmáticas) 74

13.2. Déficit inmunológico celular (alteración de los l in foc i tos T) 74

13.3. Déficit del s istema del c o m p l e m e n t o 74 13.4. Alteración de la fagoc i tos is 74 13.5. Neu t ropen i a 75 13.6. Déficit c o m b i n a d o de varios

sistemas inmunológicos 75 13.7. Infecc iones en el receptor de t rasp lante

de órgano sólido o de p rogen i to res hematopoyéticos 75

13.8. Infecc iones en el pac iente usuario de drogas po r vía parentera l 76

14. Brucella, Nocardia y Actinomyces 78

14.1. Brucelosis o f i ebre de Mal ta 78 14.2. Nocardiosis 79 14.3. Ac t i nomicos i s 79

1 5. Enfermedades por Rickettsias y gérmenes históricamente relacionados 81

15.1. Taxonomía 81 15.2. Fiebres manchadas y t i fus 82 15.3. Erllquiosis humanas 82 15.4. Fiebre Q 83 15.5. Infecc iones po r Bartonella 83

16. Enfermedades por virus 84

16.1. Características genera les de los virus 84 16.2. Fármacos antivirales 85 16.3. Virus A D N 86 16.4. Virus ARN 89

VIII http://bookmedico.blogspot.com

1 7. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 93

17.1. Microbiología 94 17.2. Transmisión 94 17.3. Células d iana del VIH 95 17.4. Diagnóstico 95 17.5. Historia natura l de la Infección VIH 96 17.6. Clasificación de la infección por VIH 96 17.7. Primoinfección clínica

(síndrome retroviral a g u d o ) 97 17.8. Linfadenopatía genera l izada pers istente 97 17.9. Infecc iones opo r tun i s t a s 97 17.10. Afectación neurológica 100 17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH 101 17.12. T r a t am ien to 101

18. Infecciones por hongos 106

18.1. Genera l idades 106 18.2. Fármacos antifúngicos 106 18.3. Micosis cutáneas y superf ic ia les 107 18.4. Micosis subcutáneas 107 18.5. Micosis sistémicas 107 18.6. Micosis opo r tun i s t a s 108

19. Infecciones por parásitos 111

19.1. Clasificación de los parásitos 111 19.2. Fármacos ant iparasi tar ios 112 19.3. Pa lud ismo 112 19.4. Leishmaniasis visceral 114 19.5. Giardia larnblia (G. ¡ntestinalis) 115 19.6. Amebias is 115 19.7. Tr ipanosomias is 115 19.8. Babesiosis 116 19.9. Teniasls 116 19.10. Ascariasis 116 19.11. Oxiuriasis o enteroblas is 116 19.12. Estrongiloidiasis 116 19.13. Tr iquinosis 116 19.14. Anqu i los tomias i s 117 19.15. Hidat idos is 117 19.16. Fasciola hepática 118 19.17. Filariasis 118 19.18. C lonorquias is 119 19.19. Esquistosomlasls 119 19.20. Anisakiasis 119

Anexo 121

T ra t am ien to según m i c roo rgan i smos 121

Bibliografía 122


Enfermedades infecciosas

0 1 BACTERIAS. CARACTERÍSTICAS GENERALES. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGÍA

Este tema no suele estar muy representado en las preguntas del examen, si bien es cierto que en alguna ocasión han aparecido conceptos microbiológicos algo complejos, y muy distintos de un año para otro. Por ello, aunque un estudio en profundidad no es demasiado rentable, sí conviene realizar una lectura que recuerde algunos conceptos generales.

Aspectos esenciales

p¡~] Las bacter ias son células procar iotas que poseen pared ce lu lar , lo q u e pe rm i t e d i ferenc iar las en grampos i t i vas (constan de pep t idog l i c anos y ácidos te i co icos ) ; gramnegat ivas (con lipopolisacárido, lipoproteínas y pept i-dog l i c ano ) y ácido-alcohol resistentes (con ácidos micólicos).

[~2~] Las bacter ias, según su relación c o n el oxígeno, se pueden c las i f icar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto geni ta l f e m e n i n o , c o l o n y cav idad oral ) y microaerófilas, c u a n d o crecen a bajas tensiones de O, .

[~3~] El diagnóstico microbiológico puede real izarse med i an te técnicas directas basadas en demost ra r la presenc ia del agente m i c r o b i a n o (visualización o cu l t i vo ) , sus produc tos metabólicos o compues tos antigénicos (anti-genur ia para Legionella). Además, las técnicas de biología mo l e cu l a r pe rm i t en detectar secuencias de ácidos nuc le i cos específicos del m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las técnicas ind i rectas detectan an t i cuerpos c i rcu lantes o una sens ib i l idad retardada.

|"4~j Las pruebas de sens ib i l idad a los an t im i c rob i anos p e r m i t e n or ien ta r el t r a t amien to antibiótico adecuado . Para e l l o , la ac t i v idad antibiótica se puede de te rmina r med ian te la concentración mínima i nh ib i t o r i a (menor concentración del antibiótico capaz de i n h i b i r la multiplicación bacter iana) , concentración mínima bac te r i c ida (concentración mínima capaz de matar la m i sma cepa bacter iana) y la capac idad bac te r i c ida del suero (mayor dilución del suero del pac iente al q u e se admin i s t r a un antibiótico capaz de matar a la bacter ia ) .

1.1. Estructura de la célula bacteriana

Las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares que se dist inguen por poseer:

Estructura celular de célula procar iota .

• Transmisión de material genético de unas bacterias a otras mediante mecanismos de transferencia genética.

La célula procar iota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo endoplasmático o plastas autónomos (mitocondr ias y cloroplastos), c ircunstancias que la d i ferenc ian de la célula eucariota (plantas, animales y pro-tistas) (Tabla 1). Las bacterias poseen una membrana citoplasmática de estructura similar a la eucariótica, con el mode lo típico de bicapa fosfolipídica y matr iz proteica; a di ferencia de ésta, su membrana carece de esteróles, salvo los Mycoplasmas.

P regun tas

• MIR 09-10, 203 •MIR 06-07, 226, 228, 229 • MIR 05-06, 229 •MIR 04-05, 227 •MIR 02-03, 155 -MIR 01-02, 125,235 •MIR 97-98, 28

PROCARIOTA EUCARIOTA

M e m b r a n a nuc lea r

No Sí

C r o m a t i n a i

Un c romosoma

Varios c romosomas

Retículo endoplasmático No Sí

L isosomas y Go lg i

No Sí

R ibosomas Sí Sí

Plastes autónomos (m i t o cond r i a s , c lo rop las tos )

1

No Sí

C i t oesque l e to No Sí

Tabla 1. Comparación entre células procariotas yeucariotas

Los elementos bacterianos se d i v iden en :

• Obligados:

- Pared celular.

- Membrana citoplasmática.

- Ci toplasma.

- Ribosomas.

- Núcleo.

• Facultativos:

- Cápsula.

- Clucocálix.

- Flagelo.

- F imbria.

- Esporo.

Se comentarán tan sólo los aspectos esenciales de estos c o m

ponentes que expl i can cuestiones que se plantean en el c ampo

1 http://bookmedico.blogspot.com

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c ión

de las enfermedades infecciosas como : patogen ic idad, v i ru lenc ia bacter iana, respuesta inmuni ta r ia del organismo invad ido , mecanismos de acción de los ant imic rob ianos y su resistencia a el los.

Pared celular

Es una estructura fundamenta l de la que sólo carecen el género Myco-plasma. Se trata del e l emento ob l i gado más extenso y fo rma una c u bierta rígida que se encuentra separada de la membrana plasmática por el espacio periplasmático. Según su composición y estructura, cuenta con una serie de propiedades t lntor ia les que permi te c lasif icar a las bacterias, por e j emp lo , med ian te la tinción de G ram.

La composición de la pared ce lu la r es d i fe rente según se trate de bacter ias grampos i t i vas o gramnegat i vas , o b ien ácido-alcohol sensibles o resistentes; sin embargo , t i ene un e l emen to , común a t o das el las, que f o r m a el auténtico esque le to , el p e p t i d o g l u c a n o . Está cons t i t u i do por cadenas de aminoazúcares en lazados con polipép-t idos (Tablas 2 y 3).

GRAMPOSITIVOS GRAMNEGATIVOS

Tinción Gram Violeta Rosa

Decoloración No deco loran Decoloran

; Endo No Sí (lípido A)

! Pared Fina Comple ja

Superficie Homogénea Rugosa

Lípidos + +++

| Ácido teicoico - No

Sensibilidad p-lactámico Notable ++ Escasa +

Sensibilidad lisozima Sí No

Relación ADN/ARN 8/1 1/1

Tabla 2. Esquema diferencial entre gramposit ivos-gramnegativos

Grampos i t i vos . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y más a b u n d a n t e es el p e p t i d o g l u c a n o . Además, están presentes (específico de los g rampos i t i vos ) los ácidos t e i co i cos , q u e se cree que se en t re l a zan c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o un armazón, i m p i d i e n d o la penetración de c ier tos antibióticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la adhesión a las superf ic ies ce lu lares (MIR 06-07, 228) . Los ácidos l i p o t e i c o i c o s se insertan en la m e m b r a n a plasmática por su parte lipofílica, i n t e r v i n i e n d o así en el m a n t e n i m i e n t o de la i n t eg r idad ce lu l a r . Gramnegat ivos . En éstos la proporción de p e p t i d o g l u c a n o es m u c h o menor ; la pared es más c o m p l e j a en composic ión y est ruc tu r a que los g rampos i t i vos . Se d i s t i nguen tres zonas d i f e r e n c iadas: - Capa externa. Const i tu ida por un lipopolisacárido que se d iv ide

en oligosacárido, externo (antígeno O) , una parte central o core y una parte interna lipídica (lípido A) o endotox ina . Los fosfolí-pidos se unen a la parte hidrófoba del lipopolisacárido (lípido A) fo rmando en con jun to una membrana externa donde se insertan proteínas (porinas). Las proteínas de membrana externa se sintet izan en los r ibosomas y se piensa que se transfieren al exter ior

BACTERIAS RICKETTSIAS CHLAMYDIAS /MyCOPL/lS/WAS VIRUS

Crecimiento fuera de la célula huésped

+ - - + -

Síntesis proteica

+ + + + -

Sensibilidad a antibióticos

+ + + + -

Contenido en ácidos nucleicos

ADN yARN

ADN yARN

ADN yARN

ADN yARN

ADN oARN

Reproducción Fisión binaria

Fisión binaria

Fisión binaria

Fisión binaria

Replicación

Producción de energía

Pared rígida

+ + - + -Producción de energía

Pared rígida + + - - -

Sensibilidad a interferón

Citoesqueleto

- - - - + Sensibilidad a interferón

Citoesqueleto No Sí

Tabla 3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

por unas zonas de adhesión entre membrana citoplasmática y membrana externa denominadas "un iones Bayer". Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta en su parte lipídica con los fosfolípidos de la capa externa y en su parte peptídica con el pept idog lucano . Capa profunda. Está constituida por el pept idoglucano, de c o m p o sición ligeramente diferente a la de los grampositivos (Figura 1) .

Pared de bacteria grampositiva Pared de bacteria gramnegativa

Peptidoglucano Lípido A

Lipopolisacárido Porinas

Lipoproteínas

Membrana i l i t -celular J|j

Proteínas Fosfolípidos

Figura 1. Pared celular de las bacterias grampos i t i vas y g ramnegat i vas

Ácido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacter ias y algunas especies de Nocardia. La prop iedad de no decolorar ante el ácido-a lcoho l reside en los ácidos micólicos, ácidos grasos no saturados que se pueden presentar esterif icados con el polisacárido superf ic ial f o rmando un factor de v i ru lenc ia denominado cord-factor (gluco-lípidos). El resto es similar a los gramposit ivos, aunque no se han encontrado ácidos te icoicos (Figura 2).



Figura 2. Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes

Entre las funciones que desempeña la pared bacteriana, se encuentran: • Exoesqueleto bacteriano: da r igidez y resistencia osmótica. • Forma el tabique en el caso de división bacteriana. • Función de filtro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar

macromoléculas. • Poder patógeno en el caso de la endotoxina (lípido A), p rop ia de los

gramnegativos. • Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, de termina

da por el antígeno superf ic ial O . Es el sustrato sobre el que actúan ciertos antibióticos c o m o los B-lactámicos.

• Def ine las propiedades tintoriales de las bacterias (t inciones de Gram y Ziehl-Neelsen).

Membrana citoplasmática

Se trata de una membrana s imi lar a la de las eucariotas, salvo que no posee colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de dob le capa de fosfolípidos, con proteínas englobadas con diversas f u n ciones (permeasas, fosfatasa a lcal ina, etc.).

En la superf ic ie externa se loca l izan las PBP o proteínas f i jadoras de pen ic i l ina (penicillin-bindingproteins) que interv ienen en la síntesis del pept idog lucano , y cuya mutación puede cond ic ionar la resistencia a los B-lactámicos, c o m o ocurre en las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a met ic i l ina (MIR 09-10, 203) . Entre las propiedades que posee, destacan: • Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por

sus propiedades hidrófobas y sus proteínas (permeasas). En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las células eucariotas ésta t iene lugar en las mi tocondr ias .

• Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas c o m o cápsula, dextranos del glucocálix, etc.

• Sobre el la actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (detergentes).

Citoplasma

Es un sistema co lo ida l f o rmado por agua y cont iene el A D N bacter iano, r ibosomas e inclusiones de naturaleza diversa.

Ribosomas

Son estructuras fundamenta les en la síntesis de proteínas y órgano d ia na de numerosos antibióticos (aminoglucósidos, tetracic l inas, macró-lidos...). T ienen un coef ic iente de sedimentación diferente al de los r ibosomas de las eucariotas.

Núcleo

A diferencia del de las células eucariotas, se trata s implemente del ge-noma celular, que equiva le al c romosoma bacter iano, no l im i t ado por una membrana y el A D N extracromosómico o plásmido.

Elementos facultativos

Cápsula

Cons t i tu ida por polímeros orgánicos s intet izados por la p rop i a bac ter ia y depos i tados fuera de la pared, hab i tua lmen te f o r m a d a por polisacáridos, pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus).

Entre sus propiedades y func iones, destacan: • Protección frente a la fagocitosis, favorec iendo su multiplicación. • Capac idad antigénica, que ayuda a su identificación y a la prepara

ción de vacunas. Facilita la identificación, por el aspecto de la co lon ia y mediante la visualización al m ic roscop io . Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse imper meable frente a éstos.

Glucocálix

Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, const i tu ida por ho-mopolímeros que fac i l i tan la fijación de la bacteria (5. epidermidis, Streptococcus del grupo viridans).

Flagelos

Son los responsables de la mov i l i d ad . Están formados por un f i l amento de f lagel ina, responsable de la i n m u n i d a d específica de t ipo (AgH). La mov i l i d ad por flagelos es excepc iona l en cocos.

Fimbrias

Son visibles al m ic roscop io electrónico y carecen de mov i l i dad . Entre sus func iones están adherencia, propiedades antigénicas y conjugación bacter iana.

Esporo

Presente en algunas especies, puede permanecer de f o r m a l ibre o dent ro de la bacter ia . Cons t i tuye una fo rma de resistencia bacter iana ante d e t e r m i n a d o estrés para el m i c r o o r g a n i s m o .


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

Se c o m p o n e de una parte central o core, con todos los elementos necesarios para convert irse en la fo rma vegetativa, y una parte externa, que consiste en una especie de pept idog lucano recubierto por capas ricas en querat ina ( int ina y exina).

Q RECUERDA En las in fecc iones por anaerob ios loca l i zadas en el a b d o m e n , el me-t r o n i d a z o l suele ser el t r a t am ien to de elección c o n pre fe renc ia f rente a los p-lactámicos.

1.2. Fisiología bacteriana

Las bacterias se pueden clasif icar desde el punto de vista nu t r i c iona l : • Según la fuente de obtención de energía:

- Fototrofas. A partir de la luz solar. - Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas. - Paratrofas. A partir del huésped que parasitan.

Según su capac idad de síntesis: - Autótrofas. T ienen una elevada dotación enzimática. Aprove

chan el ca rbono y nitrógeno obtenidos a partir de compuestos inorgánicos.

- Heterótrofas. Poseen una menor capac idad de síntesis. Sólo aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos.

- Hipotrofas. T ienen una casi nula dotación enzimática. V iven a expensas de la célula huésped.

• Según su relación con el oxígeno: - Bacterias aerobias. Sólo se mu l t i p l i c an en presencia de 0 2 . Si se

co locan en un med io de cu l t i vo con poca superf ic ie expuesta al aire (tubo), crecen en la superf ic ie.

- Bacterias anaerobias. Sólo crecen en ausencia de O r En el e j emp lo anter ior crecerían en el fondo del tubo . Suelen estar presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital f emen i no, co lon y cav idad oral (MIR 01 -02, 1 25).

- Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos medios.

- Bacterias microaerófilas. Sólo crecen a bajas tensiones de 0 2 . En el e j emp lo del tubo crecerían debajo de la superf ic ie.

Q RECUERDA Bacter ias ae rob ias y anae rob ias f acu l t a t i vas . C recen b i e n en a m b o s m e d i o s .

1.3. Genética bacteriana

El in te rcambio genético entre células procariotas es genera l izado y conforma una de las pr incipales características de divers idad genética de las bacterias. Los mecanismos mejor conoc idos son: • Transformación. Captación directa de A D N procedente de la bacte

ria donante (muerta).

Q RECUERDA Los h e m o c u l t i v o s son " l a p i ed ra a n g u l a r " en el diagnóstico de bac te r i emias y endoca rd i t i s .

Conjugación. La bacter ia donan te cons t ruye una porción de A D N (plásmido) que cede a una bacter ia receptora por m e d i o de p i l i s . Transducción. Transferencia de A D N de una célula donante a una receptora por med io de un bacteriófago.

1.4. Diagnóstico microbiología)

El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el organ ismo o la huel la inmunológica que puede dejar éste en el paciente.

El diagnóstico clínico se conf i rma con el diagnóstico etiológico que ofrece el laborator io de microbiología clínica. Las técnicas de diagnóstico directo se basan en demostrar la presencia del agente m i c rob i ano , sus productos metabólicos o compuestos antigénicos. Las técnicas de diagnóstico indirecto detectan ant icuerpos circulantes o una hipersen-s ib i l idad retardada, reflejo de una infección pasada o actual por un microorgan ismo (Tabla 4) .

Aerobios o facultat ivos Anaerobios

COCOS GRAMPOSITIVOS

a) Catalasa +: estafilococos •Coagulasa +:

- S. aureus. • Coagulasa -:

- Manitol +: S. saprophyticus - Manitol -: S. epidermidis

b) Catalasa -: estreptococos • a-hemolíticos - Sensible a optoquina: neumococo - Resistente a optoquina: S. viridans

• (3-hemolíticos - Sensible a bacitracina, PYR+:5.

pyogenes - Resistente a bacitracina,

h¡purato+, CAMP+: S. agalactiae • y-hemolíticos - Resiste bilis, crece en medio con

CINa:enterococo - Resiste bilis, no crece en medio

con CINa: no enterococo

Peptococcus Peptostreptococcus

COCOS GRAMNEGATIVOS

Neisseriaceae Neisseria Moraxella Acinetobacter Kingella

Clostridium Propionibacterium Lactobacillus

BACILOS GRAMPOSITIVOS

Corynebacterium Listeria monocytogenes (MIR 02-03,155) Bacillus Erysipelothrix rhusiopathiae

Clostridium Propionibacterium Lactobacillus

BACILOS GRAMNEGATIVOS

Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsielia, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia. Pseudomonas Brucella Legionella Bordetella Francisella Acinetobacter Vibrio Haemophilus Grupo Hacek Pasteurella Helicobacter Bartonella, Capnocytophaga

Bacteroides Prevotella Porphycomonas Fusobacterium

Tabla 4. Clasificación de los pr incipales géneros bacter ianos



A la hora del a is lamiento, hay que tener en cuenta que aislar un determ inado mic roorgan ismo no conl leva la conclusión de que éste sea el productor de la enfermedad, sino que hay que descartar, depend iendo del sit io de la toma , una colonización norma l , un artefacto o una c o n taminación de la muestra. En general , la demostración del mic roorga n ismo en lugares asépticos, c o m o LCR o sangre, es más específica que en vías respiratorias altas, p ie l , frotis vag ina l , etc.

El diagnóstico se in ic ia con la petición al laborator io de pruebas, aportando la información necesaria para que se procese conven ientemente la muestra y se interpreten de forma correcta los resultados.

Toma de la muestra

Es necesario, en general , que la toma se efectúe en el sit io exacto de la lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo más precoz posible y, preferentemente, de muestras líquidas. • Sangre. El hemocu l t i vo requiere una asepsia absoluta. La muestra

debe obtenerse antes de la toma de antibiótico; habi tua lmente , se deben extraer dos muestras en momentos diferentes.

• Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de diez células epitel iales y más de 25 leucocitos por campo de pequeño aumento (criterios de Murray ) .

Demostración del agente microbiano

Comprende visualización, cu l t i vo , a is lamiento e identificación, c o m probación de patogenic idad y sensibi l idad a ant imicrob ianos . • Visualización.

- Examen d i rec to . Útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Trichomonas, etc.

- Preparación en fresco. Trichomonas y parásitos intestinales. - Campo oscuro. Empleado para la detección de Treponema en

lesiones sospechosas de sífilis pr imar ia y secundaria. - Raspaduras en K O H y calcoflúor. Detección de hongos. - Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus y neumococo en

LCR. - Técnicas de inmunof luorescenc ia directa. Logra no sólo la v isua

lización de microorganismos, sino también su identificación con ant icuerpos específicos.

- T inc iones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci), K inyoun (Nocardia, Cryp-tosporidium, Isospora), Giménez (Rickettsia y Legionella), Die-terle (Legionella), PAS y plata-metenamina de Gomor i (hongos).

• Cultivo. Induce el c rec imiento y reproducción in vitro de bacterias para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquím i c o e inmunológico (MIR 05-06, 229) . Entre los medios ut i l izados, destacan: - Enr iquec imiento. El número de bacterias se incrementa i nh ib i en

do la f lora asociada que l imi ta su c rec imiento . - A is lamiento . Su f in es aislar una determinada co lon ia . - Diferenciales. Se usan para establecer diagnósticos d i ferenc ia

les aprovechando propiedades c o m o la oxidación-reducción de sustratos, la producción de gas, etc.

• Aislamiento e identificación. La identificación de una especie m i crob iana se efectúa mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o metabólicas, distintas para cada género bacter iano. Para e l lo se u t i

l iza el t ipo de co lon ia fo rmada , su morfología y propiedades y, una vez aislado el agente, se comple ta el estudio con pruebas bioquímicas, inmunológicas, etc.

• Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un germen aislado es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogenic idad; otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades bioquímicas o inmunológicas (E. col! enterohemorrágico crece select ivamente en medios con sorb i to l , el serotipo III del neumococo es el más grave).

• Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibi l idad frente a los ant imic rob ianos ayudan a la elección del t ratamiento antibiótico adecuado, aunque la correlación entre la ef icacia y la act iv idad in vitro no es s iempre exacta. En cua lqu ier caso, no debe administrarse un an t im i c rob i ano al que la bacteria se ha demostrado resistente in vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información cua l i ta t iva sobre la sensibi l idad de un determinado patógeno a los a n t i m i crobianos. Ésta puede expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e intermedia (I). En infecciones graves, c o m o la endocardi t is , puede ser útil la determinación cuant i tat iva de la act iv idad antibiótica m i d iendo : - Concentración mínima inh ib i tor ia (CMI) o la menor cant idad

de an t im ic rob iano en pg/ml capaz de inh ib i r la multiplicación de una determinada cepa bacteriana (MIR 97-98, 28) .

- Concentración mínima bacter ic ida (CMB) o la menor concentra ción de antibiótico capaz de matar a la misma cepa, que no s iempre co inc ide con la CM I , siendo en general más alta que ésta.

- Capac idad bacter ic ida del suero (CBS). Es la mayor dilución del suero de un paciente al que se administ ran antibióticos capaz de matar a la bacteria responsable, en condic iones estándar. Niveles séricos de ant imicrobianos. Ut i l en casos de insuficiencia hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la biodispo-n ib i l idad del antibiótico (en caso de no uti l izar la vía intravenosa).

Técnicas de diagnóstico directo

Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la más común es el cult ivo. En ocasiones, un diagnóstico en menos de 24 horas resulta muy útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son técnicas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos o antígenos bacterianos. La principal ventaja, como hemos dicho, es la rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean (Tabla 5).

MÉTODOS FUNDAMENTOS TÉCNICAS

• Tinciones: Gram,

Microscópicos Visualización del agente

Ziehl-Neelsen, auramina,.. . • Microscopía electrónica • Fluorescencia: d i recta ,

indirecta y anti-C3

Químicos Detección de metabol i tos microbianos Crematología en gas líquido

• Aglutinación en látex • Inhibición

Inmunología» Detección de antígenos mic rob ianos

de la hemaglutinación Enz imo inmunoensayo

• Radioinmunoanálisis (RIA) Doble inmunodifusión

Tabla 5. Métodos de diagnóstico microbiológico

Q RECUERDA La an t igenur i a para Legionella p e rm i t e establecer de una fo rma rápida y senc i l la el diagnóstico, i n c l uso desde el serv ic io de urgencias .



C o m o algunos e jemplos, la prueba de aglutinación en partículas de látex se ut i l iza para la detección de antígenos de Haemophilus, me-n ingococo , neumococo , Streptococcus B-hemolítico del grupo B o Criptococccus, y la inmunof luorescenc ia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella o Bordetella (MIR 01-02, 235) .

Las técnicas de biología molecu lar permi ten detectar secuencias de ácidos nucle icos pertenecientes al m ic roorgan ismo; entre ellas se en cuentran la reacción en cadena de la pol imerasa (PCR) o las sondas de ácidos nucleicos) . Const i tuyen la técnica de elección en la encefal i t is herpética, por e j emp lo .

Técnicas de diagnóstico indirecto

Se basan en la demostración de ant icuerpos c irculantes o de una i n m u n idad de t i po retardado.

• Demostrac ión de ant icuerpos. El diagnóstico de infección a c t i va o e n f e r m e d a d se rea l iza s i empre por un a u m e n t o de cua t ro o más veces de los títulos en una segunda determinación, e fec tuada de una a tres semanas después de la p r ime ra . El d i a g nóstico es gene ra lmen te re t rospec t i vo en las in fecc iones agudas, mient ras que en las de curso p r o l o n g a d o se establece du ran te la e n f e r m e d a d . Si se t i ene en cuenta q u e la I g M es la p r ime ra en aparecer y desaparecer , su demostración t i ene va l i dez diagnóstica de e n f e r m e d a d rec iente . El estímulo antigénico para p r o d u c i r an t i cue rpos p u e d e caer si se a d m i n i s t r a n antibióticos y puede e levarse de manera s ign i f i ca t i va en el caso de una recaída (MIR 06-07 , 2 2 9 ) .

• Hipersensibil idad de base celular. La h ipersens ib i l idad retardada puede demostrarse con reacciones intradérmicas, c o m o en el caso de la tubercu los is (en la que la intradermorreacción de M a n t o u x es el método diagnóstico u t i l i z ado para demostrar la infección por M. tuberculosis) o la le ishmaniasis (intradermorreacción de M o n tenegro) .



ANTIBIÓTICOS

r

Aspectos esenciales

Dada la extensión y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atención a los Desgloses y a los aspectos más fundamentales. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia antibiótica puede ayudar a resolver un buen número de casos clínicos referidos a los distintos síndromes infecciosos abordados en la asignatura.

J~¡""| Du ran t e la gestación los p-lactámicos cons t i tuyen , en términos generales, los antibióticos de elección. C o m o a l ternat iva pueden emplearse los macrólidos.

["2"] Existe s inerg ismo antibiótico entre dos antibióticos c u a n d o su combinación e jerce una mayo r a c t i v i dad ac t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a respecto a cada u n o de el los por separado (por e j e m p l o , la asociación de un P-lactá-m i c o y un aminoglucósido es sinérgica f rente a los bac i los gramnegat ivos ) .

["3"] Los e fectos s e cunda r i o s más t ípicos de las p e n i c i l i n a s son las r eacc iones de h i p e r s e n s i b i l i d a d , el e x a n t e m a cutáneo y las d ia r reas .

r j ~ j En nues t ro m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a de e lecc ión f r en te a las cepas de Staphylococcus aureus sens ib les a p-lactámicos. En caso de res i s tenc ia a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los glucopéptidos (van-c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) , d a p t o m i c i n a , l i n e z o l i d o t i g e c i c l i n a .

["5"] C o n excepc ión d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetán), las c e f a l o spo r i na s n o c u b r e n gérmenes anae r ob i o s . M o x i f l o x a c i n o es la única q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a .

["5"] Los c a r b a p e n e m son los antibióticos de m a y o r e spec t ro y p o t e n c i a .

["7] A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas aeruginosa). Puede ser útil en su jetos alérgicos a p-lactámicos.

Qf| Los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están c o n t r a i n d i c a d o s en pac ien tes c o n t r a s t o r n o de la p l a ca m o t o r a (miastenia gravis).

QTJ T a n t o los glucopéptidos c o m o la d a p t o m i c i n a y el l i n e z o l i d p resentan un espec t ro de acc ión l i m i t a d o e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o más t íp ico de la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o "s índrome de l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d más f r e c u e n t e es la r ena l .

| i p | A l g u n a s i n d i c a c i o n e s de ios macról idos son la infección por Mycoplasma, Campylobacter y Legionella. N o obs tan te , en el caso de éste últ imo, las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los fármacos de e lecc ión .

[ l l ] Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o de a lgunas i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r vec to res ( r i cket t-siosis, bo r r e l i o s i s de Lyme) , así c o m o en la f i eb re Q (Coxiella burnetii).

[ 121 La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n un a m p l i o e spec t ro de acc ión (que no i n c l u y e Pseudomonas), y es m u y e m p l e a d a en pac ien tes alérgicos a los p-lactámicos.

[ 131 Las su l f am idas p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s hemolít icas en pac i en tes c o n déficit de g lucosa-6-fosfato desh id rogenasa .

[14] Las q u i n o l o n a s de segunda generación ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) son útiles en i n f e c c i o n e s u r i n a rias ( i n c l u y e n d o prosta t i t i s ) y gas t roen te r i t i s agudas .

[T5] Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n ev i t a rse en niños, p o r q u e a fec tan al hueso y al cartí lago de c r e c i m i e n t o , r e s p e c t i v a m e n t e .

QTJj El m e t r o n i d a z o l es m u y útil pa ra a n a e r o b i o s , si b i e n su espec t ro de acc ión i n c l u y e p r o t o z o o s (Ciardia lamblia, Entamoeba histolytica o Trychomonas). U n e f ec to s e c u n d a r i o característ ico es el " e f e c t o Anta-bús®" tras la ingesta de a l c o h o l .

P regun tas

-MIR 09-10, 116,203 - MIR 08-09, 225, 249 -MIR 07-08, 260 - MIR 05-06, 221, 223, 225 - MIR 03-04, 74 -MIR 00-01 F, 223 -MIR 99-00, 2, 112 -MIR99-00F, 228 -MIR 98-99, 140, 248 -MIR98-99F, 121, 243 - MIR 97-98, 27, 240

2.1. Generalidades

Elección del antibiótico

En la elección de un antibiótico para el t ra tamiento de una infección en un paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores:


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

• Factores microbiológicos: s iempre que sea posib le se debe obtener material para la identificación y estudio de sensibi l idad del germen (t inciones y cu l t ivos , PCR). En el caso de tratamiento empírico, hay que cubr i r los microorgan ismos más probables, o bien emplear an tibióticos de a m p l i o espectro. Una vez ident i f i cado el mic roorga n ismo y determinada su sensibi l idad, se debe elegir el antibiótico con el espectro eficaz más reduc ido , en una estrategia denominada desescalada antibiótica.

• Factores farmacológicos: hay que asegurarse de que el fármaco e leg ido llega al lugar de la infección y a lcanza una concentración suf ic iente para i nh ib i r el c r e c im ien to bacter iano (CMI) o p r o d u c i r la muerte de los mic roorgan i smos (CMB), durante el t i e m p o necesario. Las vías in t ramuscular o intravenosa suponen una bio-d i s p o n i b i l i d a d del 1 0 0 % , mientras que la b i o d i s p o n i b i l i d a d por vía oral es muy var iab le (por e j emp lo , desde el 1 0 - 2 0 % para la eritromicina hasta el 1 0 0 % en la c l indamicina, las quinolonas, el l inezolid o el metronidazol). Además, es necesario tener en cuen ta la interferencia de la absorción en si tuaciones concretas (por e j e m p l o , los a l imentos y las tetraciclinas). Las concent rac iones de la mayoría de los ant ibacter ianos en el líquido interst ic ia l son simi lares a la sérica. Sin embargo , existen sit ios a los que los fármacos no l legan b ien (LCR, o j o , próstata, vegetaciones cardíacas o secreciones b roncopu lmonares ) . Además, algunas bacterias se loca l i zan in t race lu la rmente (por e j emp lo , Chlamydia, Brucella y Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que penetren d e n t ro de las células para evitar recidivas (por e j emp lo , macrólidos, quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactámicos, aminoglucósidos y vancomic ina no penetran en las células. Hay que conocer el metabo l i smo y la eliminación de antibióticos, p r inc ipa lmente para el ajuste de dosis en caso de insuf ic iencia renal , c o m o ocurre con los aminoglucósidos, vancomicina, o quino-

lonas, así c o m o , en menor grado, en caso de insuf ic iencia hepática (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).

• Factores dependientes del huésped: - Función inmuni ta r i a : en los pacientes neutropénicos o esplenec-

tomizados suele ser necesario emplear antibióticos bactericidas. - El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el uso de quinolonas, tetrac ic l inas,

estolato de e r i t romic ina a lo largo de los tres t r imestres , y el metronidazol en el p r i m e r t r imest re . Es prec i so u t i l i z a r c o n precaución az i t romic ina , c l indamic ina , cot r imoxazol y vancomic ina . En cua lqu i e r caso, s i empre que sea pos ib l e , hay que u t i l i z a r P-lactámicos.

- T ipo de metabo l izador mic rosomia l hepático: los metabol iza-dores débiles t ienen mayor riesgo de reacciones adversas (por e jemp lo , isoniacida).

- Localización de la Infección.

Concepto de sinergismo y antagonismo antibiótico

Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de ellos aumenta la act iv idad del otro , con un efecto superior al meramen te ad i t i vo . Son e jemplos las asociaciones penicil ina más gentamicina frente a Streptococcus viridans y enterococo, P-lactámicos con ac t i v i dad antipseudomónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas, o cefalosporina con aminoglucósidos frente a Klebsiella. Se denomina antagonismo antibiótico cuando el efecto c o m b i n a d o es menos efect i vo que el de cada uno de los antibióticos por separado (penicilina más tetraciclina, o cloranfenicol con p-lactámicos o aminoglucósidos).



Mecanismo de acción de los antibióticos

Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquel los que inh iben el crec im ien to bacter iano, s iendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del huésped (Figura 3). Actúan por: • Inhibición de la síntesis proteica, a l terando la subun idad 50s del

r ibosoma (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid) o bien la subunidad 30s (tetraciclinas). Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacter iano (sulfamidas).

Los antibióticos bacteric idas son aquel los que destruyen por sí mismos las bacterias. Actúan mediante : • Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (B-lactámicos

y glucopéptidos). • Lesión del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina).

Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de las subuni-dades 30s y 50s (aminoglucósidos) (MIR 05-06, 223) .

Mecanismo de resistencia de los antibióticos

La aparición de resistencias en los microorganismos es un proceso natural , c o m o consecuencia de su uso, que prop ic ia la selección de mutantes. Los pr incipales mecanismos de resistencia son (en un mismo mic roorgan ismo pueden coexist ir varios): • Alteración de la entrada del antibiótico (aminoglucósidos, fosfomi-

cina, B-lactámicos, metronidazol). • Expulsión del antibiótico por bombas específicas (tetraciclinas, clo

ranfenicol).

• Inactivación enzimática (P-lactámicos, aminoglucósidos, cloranfenicol).

• Alteración de la diana r ibosomal (macrólidos, tetraciclinas, cl indamicina).

• Alteración del precursor de la pared bacteriana (vancomicina). • Alteración de la diana enzimática (P-lactámicos, rifampicina, qui

nolonas, cotrimoxazol). • Hiperproducción enzimática (trimetropim, sulfamidas). • Vía metabólica alternativa (trimetropim, sulfamidas).

2.2. p-lactámicos

Mecanismo de acción

Inhibición de la biosíntesis del pept idog lucano de la pared celu lar bacteriana. Son antibióticos bacter ic idas. Comprenden las penicilinas, ce-falosporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).

Mecanismo de resistencia

• Destrucción del fármaco por p-lactamasas. • Alteración de la proteína l igadora de penic i l inas (MIR 09-10, 203 ;

MIR 98-99, 258) . • Disminución de la permeab i l idad de membrana (gramnegativos).

CLASE PARENTERAL ORAL

PENICILINAS Espectro r e d u c i d o

Sensibles a p-lactamasa Benci lpenic i l ina o penic i l ina G (penic i l ina G procaína, penic i l ina G benzat ina) Fenoximet i l- penic i l ina (penic i l ina V) PENICILINAS

Espectro r e d u c i d o Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas) Nafci l ina, oxaci l ina, cloxaci l ina Cloxacil ina

Aminopen ic i l inas (activas f ren te a organ ismos entéricos) Ampic i l ina Amoxic i l ina , ampic i l ina , bacampic i l ina

Activas f rente a mic roorgan i smos entéricos y an t ipseudomonas :

PENICILINAS Espectro a m p l i o

- 3 . a generación Carbenici l ina, t icarci l ina

- 4 . a generación Mezloci l ina, azloci l ina, p iperac i l ina

Combinadas con inh ib idores de betalactamasas Ampic i l ina-su lbactam, ticarcilina-clavulánico, p iperac i l ina-tazobactam, amoxic i l ina - clavulánico

Amoxicilina-clavulánico

1 . a generación (gram posit iva y £ coli) Cefazolina Cefalexina

2. a generación (espectro amp l i ado a g ram negat ivo) :

- Activas f rente a Haemophi lus Cefonic id , ce furox ima Cefaclor, cef ix ima, ce furox ima

CEFALOSPORINAS - Activas f rente a Bacteroides Cefoxit ina, ce fo te tan (únicas cefalosporinas

activas f rente a anaerobios)

3. a generación:

Espectro amp l i ado

An t i p seudomonas Cefotax ima, cef t r iaxona

Ceftaz id ima Cef ixima

4 . a generación Cefepima

CARBAPENEM Imipenem-ci lastat ina, m e r o p e n e m

MONOBACTÁMICOS Az t r eonam

Tabla 6. p-lactámicos



Clases de p-lactámicos e indicaciones

a. Penicilinas

Todas las penic i l inas presentan un an i l l o estructural común, el ácido 6-amino-penicilánico (Tabla 7).

FÁRMACO INDICACIONES OBSERVACIONES

Penicilina G Sífilis, estreptococos, tétanos Su fo rma oral se l lama penic i l ina V

Ampicilina Listeria, enterococos Sólo intravenosa

Cloxacilina Estafilococos sensibles a met ic i l ina Oral e intravenosa

Amoxicilina Clavulánico

Piperacilina Tazobactam

A m p l i o espectro: g r a m p o s i t i v o y g ramnega t i vo , aerobios y anaerobios

No cubre , Pseudomonas aeruginosa Oral e intravenosa

Amoxicilina Clavulánico

Piperacilina Tazobactam

Mayor espectro que amoxi-clavulánico en gramnega t i vos

Cubre b ien Pseudomonas Sólo uso hospi ta lar io , in t ravenoso

Tabla 7. Penicilinas habi tua lmente empleadas en la práctica clínica

Espectro reducido

Sensibles a ¡3-lactamasa

• Penicil ina G o bencilpenicil ina: espectro ant ibacter iano: - Cocos gramposit ivos aerobios: neumococo , 5. pyogenes, S. viri-

dans, S. aureus sensibles. - Gramnegat ivos aerobios: Neisseria, Pasteurella. - Anaerobios : especies de Clostridium (no C. difficile), bacterias de

la f lora bucal (no Bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomy-ces y Fusobacterium), especies de espiroquetas (Treponema pa-llidum, Borrelia y Leptospira). Es el fármaco de elección (entre otros) en el t ratamiento de sífilis, act inomicos is , endocardi t is por S. viridans, meningit is menin-gocócica y tétanos. La pen ic i l ina G aparece en las siguientes formas: > Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica: se ad

ministra por vía intravenosa en dosis entre 1 2 y 24 .000 .000 de unidades al día, administradas habi tua lmente cada cuatro horas. Útil sobre todo en el t ratamiento de la neurosífilis.

> Penicilina G procaína, de administración intramuscular y absorción retardada. Dosis habitual de 600 .000 unidades i n tramusculares cada 12 horas (por e j emp lo , en la neumonía neumocócica no compl i cada ) .

> Penicil ina G benzatina, de absorción lenta y administración cada tres o cuatro semanas intramuscular . Tratamiento de la sífilis (no en las formas con afectación del SNC), faringit is estreptocócica y prof i laxis de la f iebre reumática.

• Penicil ina V o fenoximetilpenicilina: administración ora l , 250 m g equiva len a 4 0 0 . 0 0 0 unidades de pen ic i l i na G. Dosis de 250 a 500 m g cada seis horas en far ingit is , infecciones orales o de tej idos blandos poco importantes.

Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas)

Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que la gran

mayoría son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. aureus, y más del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al que pertenece Staphylococcus epidermidis) son resistentes a la metici l ina, circunstancia que implica resistencia a todos los demás P-lactámicos (MIR 09-10, 203). Tienen menor actividad que la penici l ina frente a anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni bacilos gramnegativos.

Espectro ampliado

• Aminopen i c i l i nas (ampicilina, bacampici l ina y amoxicil ina): am plían el espectro de las benc i lpen ic i l inas a algunos baci los gramnegativos entéricos: E. coli (más del 6 0 % de resistencias), P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. influenzae (más del 3 0 % de resistencias). Son los antibióticos de elección en el t ratamiento de la meningi t is por Listeria monocytogenes y en infecciones por Enterococcus fae-calis (en este caso, hay que uti l izarlas sinérgicamente con aminoglucósidos). Conservan act iv idad ant ianaerobia, aunque menor que la pen ic i l ina G. La amoxici l ina t iene mayor b iod i spon ib i l i dad por vía oral que la ampici l ina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .

• Carboxipen ic i l inas (carbenicilina, ticarcilina): t ienen mayor espectro frente a baci los gramnegativos entéricos, pero son p r i n c i pa lmen te antiPseuc/omonas.

• Ureidopenici l inas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las pen i cil inas de más ampl io espectro y las más activas frente a Pseudomonas. Cubren gérmenes que habitualmente son resistentes a otras, como: Serrada, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconveniente es que las bacterias crean fácilmente p-lactamasas frente a ellas.

• Combinac iones de penic i l inas de amp l i o espectro con inhib idores de P-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbac-tam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina ácido clavulánico): los inhib idores de p-lactamasa no t ienen act iv idad an t imic rob iana per se, aunque amplían el espectro del antibiótico j un to al que se a d m i nistran frente a especies de E. coli, Klebsiella, Proteus, EL. influenzae, Moraxella, Providencia, Bacteroides fragilis y estafi lococos p roduc tores de p-lactamasa no resistentes a met ic i l ina . No son activas f ren te a Enterobacter y Acinetobacter Serratia, porque las P-lactamasas producidas por el los no son inhibidas.

Reacciones adversas de las penicilinas

Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la conducta , síntomas neurológicos, mareo, palpi tac iones. Desaparecen espontáneamente en 5-10 minutos y ocurren en menos del 1 % de los casos.

Los efectos secundarios más importantes son la reacciones de hipersensibi l idad ( 4 % ) , con anaf i laxia, nefritis tubulo interst ic ia l (meticilina), anemia hemolítica Coombs posit iva, reacciones cutáneas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, f iebre y hepatit is (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas con los otros P-lactámicos en un 2 % (no con aztreonam). La ampici l ina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutáneo en pacientes con mono-nucleosis infecciosa o leucemia linfocítica. Entre otras reacciones f i gu ran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea leve a col i t is pseudomembranosa. La adición de ácido clavulánico aumenta más la frecuencia de diarrea. Otros efectos son: convuls iones (con altas dosis de penicil ina G o imipenem), insuf ic iencia cardíaca con las carboxipenicilinas y alteración de la agregación plaquetar ia con hemorragias por dosis elevadas de estas últimas. En caso de insuf ic iencia renal, es necesario d i sminu i r la dosis de la mayoría, ya que se e l im inan por secreción tubular (el 9 0 % ) y por filtración (el 1 0 % ) . El probenecid interfiere en la secreción tubular y pro longa la v ida media .



Existen reacc iones cruzadas c o n los otros P-lactámicos en un 2 % (no c o n az t reonam) .

b. Cefalosporinas

Cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalexina)

Son activas frente a cocos gramposit ivos (estreptococos y estafi lococos productores de penici lasa, sensibles a met ic i l ina ) , a lgunos gramnegat i vos c o m o E. coli, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabillis. Su ac t i v i dad frente a H. influenzae es escasa.

Cefalosporinas de segunda generación

La mayor parte se admin is t ra por vía parenteral (cefonicid, cefaman-dol, cefuroxima o cefoxitina) aunque también existen los admin i s t r a dos vía oral (cefaclor, cefuroxima axetilo). La cefuroxima es la más empleada en nuestro med io . Las cefa lospor inas de segunda generación amplían el espectro de acción frente a gramnegat ivos , pero de fo rma var iab le .

Así, la mayoría de los que se administ ran por vía parenteral (cefonicid, cefamandol) y los administrados por vía oral (cefuroxima) son activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter y Proteus, conservando la act iv idad frente a los cocos gramposit ivos, pero no c u bren el Bacteroides. Sin embargo, las cefamicinas (cefoxitina y cefote-tan) cubren hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides fragilis (siendo las únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus, además de perder la act iv idad frente a los cocos g ramposit ivos.

N i n g u n a ce fa lospor ina de segunda generación es act iva frente a Pseudomonas. So lamente la cefuroxima a lcanza niveles adecuados en LCR y, por tanto , es la única que se puede admin is t ra r en m e n i n g i tis. A lgunos autores c las i f ican la cef ixima, que se admin i s t ra por vía o ra l , c o m o de tercera generación, por poseer un espectro l i ge ramen te más a m p l i o que las de segunda, mientras que otros lo man t i enen c o m o de segunda.

Cefalosporinas de tercera generación

De espectro ampl iado. Pueden ser de administración i n t r a ve nosa (ceftr iaxona, cefotaxima) u ora l (ceftibuteno, cefditoren pivoxi lo, cef ix ima). A m p l i o espect ro f rente a g ramnega t i vos e n téricos. Los antibióticos cef t r iaxona y cefotaxima, po r su ex ce l en te a c t i v i d a d f rente a g ramnega t i vos , su a c t i v i d a d f rente a Haemophilus, n e u m o c o c o y Neisseria, su e l evada v i d a m e d i a y los a l tos n ive les q u e a l canza en sangre y LCR, son el t r a t a m i e n t o empír ico de e lecc ión para la men ing i t i s bac te r i ana ( excepto la causada por Listeria), las i n f ecc iones gonocócicas, la sa lmone-losis, la f i ebre t i f o i d e a y las neumonías adqu i r i das en la c o m u n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso . No t ienen ac t i v i dad f rente a B. fragilis, S. aureus resistente a me t i c i l i n a , Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. Frente a los g rampos i t i vos , su a c t i v i dad es var iab le (menos activas que las de pr imera generación), s iendo m u y buena la cefotaxima y ceftr iaxona y ma la la ceftazidima. De ampl io espectro y act iv idad antipseudomónica (ceftazidi ma) . Es el antibiótico c o n mayo r a c t i v i d a d f rente a Pseudomonas. También es útil para otros gérmenes mul t i r res is tentes (Acinetobacter).

Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima)

Poseen mayor act iv idad frente a cocos gramposit ivos que las de p r i mera generación, y mayor act iv idad frente a enterobacterias y Pseudomonas que las de tercera generación. Están indicadas en monotera-pia en la neumonía intrahospitalar ia grave y neutropenias febri les. No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con P-lactamasas de espectro ex tend ido (BLEE).

Cefalosporinas de quinta generación (ceftobiprole)

Aún se encuentran en fase de desarrol lo clínico. Su pr inc ipa l aporta ción consistiría en la act iv idad frente a 5. aureus y estafi lococos coagulasa negativos resistentes a met ic i l ina .

Reacciones adversas de las cefalosporinas

Lo más f recuente son las reacc iones de h ipersens ib i l idad ( 5 % ) y reacc iones cruzadas c o n las pen ic i l i nas ( 5-15% ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n las de p r imera generación, sobre t o d o , asociadas a aminoglucósidos ( ne f ro tox i c idad sinérgica).

A n e m i a inmunohemolít ica, hemorrag ias por alteración en la f o r mación de factores de coagulación del c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce-foperazona y cefamandol ) y disfunción p l aque ta r i a (moxa l a c t am) . Efecto Antabús® o d i s u l f i r a m c o n la ingesta de a l c o h o l c o n estas mismas ce fa lospor inas ; cons is te en la aparición de náuseas, vóm i tos y d iafores is po r la inhibición de la e n z i m a aldehído-deshidro-genasa. S índrome de la b i l i s espesa (co le l i t ias is y co lec is t i t i s ) c o n ceftr iaxona.

c. Carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)

Son los antibióticos de más amp l i o espectro y más potentes. El imipenem se comerc ia l i za c o m b i n a d o con un inh ib idor de la dipeptidasa renal, la cilastatina, que permi te al fármaco e ludir la inactivación renal y alcanzar niveles más altos en la or ina. El meropenem no precisa c i lastatina.

Su espectro de acción ant imic rob iana es casi superponib le , aunque el imipenem es algo más act ivo frente a cocos gramposit ivos, mientras que el meropenem lo es frente a baci los gramnegativos (posee mayor act iv idad contra H. influenzae, enterobacterias y Pseudomonas). Poseen excelente act iv idad in vitro contra todos los patógenos bacterianos ( inc lu idos anaerobios), a excepción de Corynebacterium¡eikeium, Xanthomonas, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus resistente a me t i c i l ina y enterococo resistente a vancomic ina .

El meropenem es el antibiótico de elección en las compl i cac iones i n fecciosas intraabdominales de la pancreatit is. Se reservan c o m o tratamiento empírico en infecciones nosocomiales graves provocadas por organismos multirresistentes. El efecto secundar io más importante del imipenem son las convuls iones (menos del 3% ) , s iendo el resto de los fármacos del grupo bien tolerados en líneas generales.

El ertapenem t iene un espectro de acción menor que los anteriores (no es act ivo frente a P. aeruginosa, Acinetobacter o Burkholderia cepacia), por lo que no aporta nada en infecciones intrahospitalarias. No obstante presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al día en infecciones adquir idas en la c o m u n i d a d (neumonías e infecciones intraabdominales) .



d. Monobactámicos (aztreonam)

Carece de act iv idad frente a gramposit ivos y anaerobios, pero es muy act ivo frente a gramnegativos (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y Pseudomonas). Puede uti l izarse en pacientes alérgicos a pen ic i l ina , al ser el único B-lactámico que no t iene react iv idad cruzada.

2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)


Los glucopéptidos interf ieren en la adición de nuevas subun idades en la pared ce lu lar . T ienen un efecto bac te r i c ida lento. Se u t i l i zan por vía parenteral ( intravenosa la vancomic ina , e in t ramuscu la r e intravenosa la teicoplanina). La te icoplanina t iene una v ida med ia m u c h o más larga y se puede admin is t ra r por vía in t ramuscu la r , s iend o su p r i nc ipa l u t i l i d ad las infecc iones crónicas por estaf i lococos resistentes a me t i c i l i n a (por e j e m p l o , os teomie l i t i s crónicas) y en caso de reacciones alérgicas por vancomic ina , dado que no se dan reacciones cruzadas.


Está mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido termina l del péptido or ig inal del pept idog lucano (donde se une el glucopéptido) por una molécula diferente.

Indicaciones

Su espectro se l imi ta a los cocos gramposit ivos (MIR 09-10, 116; MIR 08-09, 225) , p r inc ipa lmente enterococos, estreptococos y estafi lococos. Listeria monocytogenes suele ser susceptible, así c o m o Acti-nomyces y Clostridium. Es el fármaco de elección en infecciones por estaf i lococos resistentes a met ic i l ina (MIR 01-02, 231) , neumococos resistentes o Corynebacterium jeikeium, así c o m o en infecciones graves en alérgicos a la pen ic i l ina .

Por vía ora l , sólo es útil en el t ratamiento de col i t is pseudomembranosa (MIR 98-99, 140). En los hospitales, sobre todo en Estados Unidos , se están encontrando con frecuencia creciente poblac iones de E. faecium resistentes a la vancomic ina .

Reacciones adversas

La reacción adversa más característica es el l l amado cuadro del " h o m bre r o j o " (er i t rodermia de cara y terc io superior del t ronco) que aparece en relación con la dosis y la rapidez de infusión y es el resultado de la liberación de histamina en respuesta a la administración de v a n c o m i c i na (no ocurre con la te icoplanina) . Otros efectos son la o to tox ic idad y la ne f ro tox ic idad , que se potenc ia con el uso concomi tan te de aminoglucósidos u otros nefrotóxicos.

2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subun idad 30s del r ibosoma. Son bactericidas.


A través de enzimas modi f i cadoras (codif icadas por plásmidos) de los aminoglucósidos que los inact ivan.

Indicaciones

Su espectro se l imi ta a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estaf i lococos. Carecen de act iv idad frente a anaerobios (MIR 05-06, 242 ; MIR 99-00F, 228) . Son de elección ante infecciones bacteriémi-cas por gramnegat ivos, p r inc ipa lmente en neutropénicos. Asociados a P-lactámicos, poseen sinergia bacter ic ida en el t ratamiento de endocar ditis estafilocócica, enterocócica o por Streptococcus viridans.

Son también útiles en el t ratamiento de infecciones graves de vías u r i narias altas. A lcanzan buenos niveles en todos los tej idos, excepto en LCR y próstata. Entre los fármacos disponibles , se prefiere la gentamicina por su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una act iv idad l igeramente superior contra Pseudomonas aeruginosa.

La amikacina es el que menos se inact iva por enzimas bacterianas (MIR 0 0 - 0 1 , 222) y el de mayor act iv idad antipseudomónica, por lo que se debe reservar para infecciones que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes (MIR 99-00, 112). La estreptomicina es el fármaco de elección en el t ratamiento de la tu laremia , la peste, el m u e r m o y la brucelosis, y es de segunda línea en el t ratamiento de la tuberculosis (Tabla 8).

AMINOGLUCÓSIDO INDICACIONES TOXICIDAD

Gentamicina Bacilos gramnegativos Cocos grampositivos en combinación con p-lactámico o vancomicina

El más nefrotóxico

Amikacina El mejor frente a Pseudomonas Mycobacterias atípicas

Tobramicina Similar a amikacina Se puede usar en aerosol

Estreptomicina Tuberculosis, tularemia, brucelosis y peste

El más ototóxico

Neomicina Solo tópico (infecciones cutáneas, descontaminación intestinal (oral)

P a romomidna Mayor espectro que amoxicilina -clavulánico en gramnegativos

Tabla 8. Aminogiocósidos



Reacciones adversas

• Nefrotoxicidad (5-10%) (MIR 97-98F, 251) : lesión del túbulo proxi-mal y fracaso renal poliúrico habi tua lmente reversible. Hay muchos cofactores que inf luyen en la ne f ro tox ic idad : edades extremas, des-hidratación y uso concomi tan te de otros fármacos (cefalosporinas de pr imera generación, AINE, furosemida) . Por tanto, hay que co rregir la dosis con arreglo a la función renal. La gentamicina es el fármaco más nefrotóxico del grupo.

• Ototoxicidad ( 1 % ) : tanto a nivel aud i t i vo c o m o vestibular, puede ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del g rupo.

• Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico c o m o postsináptico, por lo que están contra indicadas en pacientes con miastenia gravis.

er i tromicina b loquea el sistema del c i t o c r o m o P450 a u m e n t a n d o los niveles de t eo f i l i na , d i gox ina , ca rbamacep ina , estatinas y antihista-mínicos, f a vo rec i endo la t o x i c i d a d . La az i t romic ina se a c u m u l a in-t race lu la rmente , lo que pe rmi te la administración de dosis únicas. N o pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y e m barazadas.

La telitromicina es más activa frente a neumococo ( inc luyendo cepas resistentes a macrólidos), estreptococos y estaf i lococos, por lo que se ha propuesto c o m o t ratamiento de la neumonía adqui r ida en la c o m u nidad sin cr i ter io de ingreso. Sin embargo, la potencia l hepatotox ic idad grave del fármaco ha ob l igado a desaconsejar su uso c o m o tratamiento de pr imera elección.

Reacciones adversas

2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y cetólidos (telitromicina)


Inh iben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del riboso-ma. Son agentes bacteriostáticos.

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis de pendiente ( 5 0 % ) . La claritromicina y la azitromicina t ienen mejor t o lerancia digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se emplea c o m o procinético).

Con la administración intravenosa de er i tromicina se p roduce f l eb i t is . Entre las reacciones menos frecuentes, f iguran la hepa to tox i c idad (hepatit is colestásica) y la o t o t o x i c i d a d en anc ianos. Se han d o c u mentado casos de hepatit is aguda grave tras la administración de tel i tromicina.

2.6. Lincosaminas (clindamicina) Mecanismo de resistencia

• Producción de una enz ima que met i la el ARN ribosómico, inter f i r iendo en la unión del antibiótico a su diana.

• Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Indicaciones


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del riboso-ma. Es bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bacter ic ida en algunos (estafi lococos y algunas cepas de Bacteroides).

El espectro de acción de los macrólidos i nc luye cocos y bac i los g r a m posi t ivos, bac i los gramnegat ivos no entéricos ( cubr i endo por tanto Haemophilus, Campylobacter, Legionella), gérmenes de c r e c i m i e n to in t race lu lar (Mycoplasma y Chlamydia), micobacter ias , p ro tozoos {Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci).

Const i tuyen una opción de t ra tamiento en las neumonías atípicas (en las que hay imp l i cados con gran f recuencia gérmenes de v ida intracelular) e infecciones por Legionella (MIR 98-99, 109), Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. N o son útiles en el t ra tamiento de la neumonía neumocócica, ya que la tasa de resistencia del S. pneumoniae en nuestro med io supera el 3 0 % . Pueden emplearse en la far ingit is estreptocócica, así c o m o en infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del g rupo A en alérgicos a pen i c i l i na . La azitromicina es más act iva frente a Chlamydia y Haemophilus. La c laritromicina es el antibiótico más act ivo frente a Helicobacter pylori.

Se absorben b ien por vía oral y se e l i m i n a n por vía b i l i a r (por e l lo es prec iso d i s m i n u i r la dosis en caso de insuf i c ienc ia hepática). La


Producción de una enz ima que met i la el ARN ribosómico.

Indicaciones

Se puede admin i s t r a r t an to por vía venosa c o m o in t r amuscu la r . La c l indamic ina es ac t i va f rente a gran número de g rampos i t i vos (es t reptococo , n e u m o c o c o y es ta f i l ococo ) . A m p l i o espect ro de ac t i v i d a d cont ra anaerob ios estr ictos g r ampos i t i vos y g ramnega t i vos ( aunque presentan resistencia al menos del 2 0 % de las cepas de Bacteroides fragilis).

Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son sensibles. N o posee a c t i v i d a d f rente a bac i l os entéricos g r a m n e g a t ivos f acu l t a t i vos . Es un agente a l t e rna t i vo m u y útil en in fecc iones por anaerob ios o por g rampos i t i vos en alérgicos a B-lactámicos.



Reacciones adversas

El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, que pueden ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo de una auténtica colit is pseudo-membranosa en menos del 5 % de los pacientes (MIR 98-99, 140).

2.7. Cloranfenicol y tianfenicol


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subun i dad 50s del r ibosoma. Son bacteriostáticos y muy lipofílicos, por lo que pasan muy bien la barrera hematoencefálica.


Inactivación del fármaco por la acetiltransferasa de cloranfenicol.

Indicaciones

Poseen un espect ro m u y a m p l i o f rente a g r ampos i t i vos y g r amnega t i vos , ae rob ios y anaerob ios y t o d o t i p o de gérmenes ¡ntracelulares. El c loranfenicol es p o c o a c t i vo f rente a es ta f i lococos y en te rococos , y nada f rente a Pseudomonas.

Está i n d i c a d o en la f iebre t i fo idea (es el fármaco más ef icaz para evitar las rec id ivas y el estadio de por tador crónico asintomático) y la peste, y es útil en el t r a tamien to de la brucelos is y de la men ing i t i s neumocócica y meningocócica en alérgicos a pen i c i l i n a , entre otros. N o obstante a t o d o lo anter ior no es de elección en n inguna in fec ción en la ac tua l idad d e b i d o a la potenc ia l gravedad de su t o x i c i d a d medu la r .

Reacciones adversas

Causan dos t ipos de supresión de la médula ósea: • Pancitopenia, dosis dependiente , reversible. • Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000 trata

mientos) .

En prematuros y lactantes puede causar un "síndrome gr i s " r e l ac io nado con la dosis, d e b i d o a la i ncapac idad para metabo l i za r el fárm a c o (por i nmadurez hepática y renal del recién nac ido) , ca rac te r i zado por c ianosis, distrés resp i ra tor io , hipotensión y muerte . Puede causar hemol is i s en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshi-drogenasa.

Se ha descr i to también el desarrol lo de neurit is óptica. El tianfenicol no produce anemia aplásica y t iene menor tox i c idad en general . Están contra ind icados ambos en embarazo, lactancia, insuf ic iencia hepática y alteraciones hematológicas.

2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subun i dad 30s del r ibosoma. Bacteriostáticos.


Disminución de la acumulación intracelular del fármaco deb ido a una bomba de evacuación activa, cod i f i cada por plásmidos.

Indicaciones

A m p l i o espectro f rente a g rampos i t i vos y gramnegat ivos . Son el t ra t a m i e n t o de elección en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la bruce los is (asoc i ado a estreptomicina o r i fampicina) , la tu l a remia , el cólera, las in fecc iones por espiroquetas (borre l ios is de Lyme), la r icketts iosis , la f iebre Q , las in fecc iones por Chlamydia y la infección granu lomatosa cutánea por Mycobacterium marinum.

En pacientes alérgicos a pen i c i l i n a , se pueden u t i l i za r en el t rata m i e n t o de la leptospiros is , la sífilis (p r imar ia y secundar ia , no en la terc iar ia ) , la a c t i nomicos i s y las in fecc iones cutáneas y de par tes b landas por cocos grampos i t i vos . Son útiles en enfermedades de transmisión sexual (uretr it is no gonocócica) y en el acné.

Se ha c o m e r c i a l i z a d o rec ien temente un antibiótico re lac ionados c on las tetracic l inas, per tenec iente a la f a m i l i a de las g l i c i l c i c l i nas y d e n o m i n a d o t igecic l ina, que presenta mayor e f i cac ia y espectro de acción ( i n c l u yendo cepas de Staphylococcus aureus resistentes a m e t i c i l i n a y ente rococos resistentes a v a n c o m i c i n a ) (MIR 09-10 , 116) . Sin embargo , es bacteriostática c o m o las tetracicl inas y no cubre Pseudomonas aeruginosa. T iene m u y buena ac t i v idad frente a anaerob ios .

Reacciones adversas

Están contra indicadas en caso de insuf ic iencia renal avanzada, excepto la doxicicl ina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos gastrointestinales. Se altera su absorción al t omar lo con las comidas y con determinados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reacciones cutáneas fototóxicas.

Están contra indicadas en los niños porque provocan manchas permanentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos de hepato tox ic idad grave, p r inc ipa lmente en embarazadas. La minocicl ina puede provocar vértigo en aprox imadamente en un 7 0 % de las m u jeres que reciben el fármaco (es la única tetrac ic l ina que atraviesa la barrera hematoencefálica). Pueden provocar hipertensión intracraneal benigna.



2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim Mecanismo de acción

Las sulfamidas inhiben compet i t ivamente las enzimas implicadas en dos etapas de la biosíntesis del ácido fólico ( inhib iendo así el metabol ismo bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación). El trimetoprim es un inh ib idor compet i t i vo de la d ih idrofo lato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.


Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para e ludir el b loqueo metabólico.

Indicaciones

En combinación pueden ser bacteric idas contra bacterias gramnegat i vas anaerobias facultat ivas y estaf i lococos. Poseen act iv idad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de act iv idad frente a anaerobios. Las sulfamidas aisladas rara vez se ut i l izan en el t ratamiento de infecciones bacterianas, aunque f iguran c o m o fármaco de elección en el t ra tamiento de la lepra (dapsona), Nocard ia , toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso comb inada con pirimetamina).

La combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar®) es eficaz frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a c lo roqu ina . El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de a m p l i o espectro, está ind icado en infecciones urinarias no compl icadas causadas por entero-cocos, y en el t ratamiento de otit is media .

Es de pr imera elección en el t ratamiento y prof i laxis de la infección por Pneumocystis jiroveci; puede uti l izarse en infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por H. influenzae, Moraxella catarrhalis y en infecciones gonocócicas. Tiene una act iv idad muy buena frente a 5. aureus sensible a met ic i l ina . Carecen de act iv idad frente a Pseudomonas aeruginosa, enterococo o Bacteroides.

Reacciones adversas

• Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones de fo to sensibi l idad.

• Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inh ibe la secreción renal de potasio.

• Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en pacientes con VIH) , anemia hemolítica (en caso de déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y t romboc i topen ia .

• Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, p r i n c i pa lmente con las sulfamidas de acción pro longada (sulfadiacina).

• Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la b i l i-

r rubina en los sitios de unión de las proteínas. Están contra indicadas en recién nacidos y en el último mes de embarazo.

2.10. Quinolonas

Clasificación

Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico. • Segunda generación: nor f loxac ino , c ip ro f loxac ino , o f loxac ino . • Tercera generación: l evof loxac ino. • Cuarta generación: mox i f l oxac ino , c l ina f loxac ino , gat i f loxac ino .


Inhibición de la act iv idad de una de las subunidades (subunidad A) de la girasa de A D N . Bactericidas.


Mutac iones en la girasa de A D N diana. • Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Indicaciones

Son antibióticos de muy amp l i o espectro. El ácido nalidíxico y el ácido pipemídico son quinolonas de pr imera generación, sólo útiles en infecciones urinarias. T ienen excelente act iv idad contra la mayoría de los gramnegativos. Ciprofloxacino es el único antibiótico potenc ia lmente útil por vía oral frente a Pseudomonas (aunque muchas de las cepas son resistentes). Son muy activos frente a gérmenes intracelulares c o m o Rickettsla, Chlamydia, Mycoplasma o Legionella, y frente a muchas m¡-cobacterias. Las quinolonas de tercera generación (levofloxacino) y las de cuarta (moxifloxacino) son muy activas frente a gérmenes g rampo sitivos, inc lu idas cepas resistentes de neumococos y estaf i lococos. Las de cuarta generación son las únicas activas frente a los anaerobios (MIR 09-10, 119; MIR 98-99F, 121). Figuran entre los fármacos de elección para el t ratamiento de las infecciones urinarias compl icadas , orquiep i-d id imi t i s , prostatitis, gastroenteritis bacter iana, la f iebre entérica u osteomie l i t is . Son el t ratamiento de elección de la f iebre t i fo idea (aunque cerca del 5 0 % de las cepas de Salmonella non-typhi en nuestro med io pueden ser resistentes). Todas las quinolonas t ienen efecto postantibiót i co durante 1-6 horas.

Reacciones adversas

Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre el sistema nervioso central c o m o insomnio e inestabi l idad. Están contra ind icados en menores de 18 años y en embarazadas porque lesionan los cartílagos de las art iculac iones en desarrol lo. Producen tendini t is y roturas tendinosas.



Interacciones farmacológicas

Los antiácidos de a l um in io , magnesio y ca lc io y las sales de hierro imp iden su absorción. La administración de dd l (didanosina) con jun ta mente también imp ide su absorción. Los AINE favorecen la aparición de convuls iones, así c o m o el foscarnet.

2.11. Rifampicina


Inhibe la pol imerasa de ARN dependiente de A D N . Es un antibiótico bactericida.


Mutac iones de la pol imerasa de ARN . Es un antibiótico que induce a resistencia rápidamente por este mecan ismo.

Indicaciones

La r i fampicina posee un a m p l i o espectro: cocos grampos i t i vos (s iendo m u y act iva f rente a estaf i lococos) , cocos gramnegat ivos (menin-gococo y gonococo ) , y bac i los gramnegat ivos no entéricos. Es muy act iva f rente a Legionella, Clostridium difficile, m icobac te r ias (menos del 4 % de resistencia p r imar i a a r i f amp ic ina ) , Chlamydia, Rickettsia o Rhodococcus. Se u t i l i za s iempre c o m b i n a d a con otros fármacos para el t r a tamien to sinérgico de in fecc iones graves por Staphylococ-cus aureus resistente a m e t i c i l i n a , neumonía por Legionella, t u b e r c u losis y otras micobac te r ios i s , brucelos is u os teomie l i t i s . Se emp lea en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas con riesgo de men ing i t i s men in-gocócica.

Reacciones adversas

Puede p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d (hepat i t is en el 1 % de los t ra ta mientos ) , cuya i n c i denc i a aumenta en combinación con i son iac ida ( 3 - 6 % ) . Reacciones de base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : síntomas gr ipa les , f iebre , hemol i s i s , t r o m b o p e n i a , insu f i c i enc ia renal (nefr i t is interst i c i a l inmuno-alérgica y g l omeru lone f r i t i s ) . Molest ias gast ro in tes t i nales y exantemas cutáneos. Tiñe de c o l o r naran ja las secreciones corpora les .


La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema del c i toc romo P450, por lo que d isminuye los niveles de los fármacos metabol izados por d i cho sistema, como los anticonceptivos orales y a l gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 260 ; MIR 98-99F, 243).

2.12. Metronidazol


Genera intrace lu larmente productos metabólicos intermedios reactivos (grupo nitro) que dañan el A D N . Es bacter ic ida.

Indicaciones

Su espectro se l imita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófilos {Clostridium, inc luyendo C. difficile, Bacteroides fragilis, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Ciardia lamblia, Enta-moeba histolytica). Es uno de los fármacos de elección en el t ratamiento de abscesos en los que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales) . Si además existe sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se debe uti l izar con otros ant imicrobianos. Es también uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la col i t is pseudomembranosa. Está ind icado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica, por lo que puede emplearse para infecciones intracerebrales por anaerobios. Presenta metabol ismo bi l iar con recirculación enterohepá-tica, por lo que en pacientes con diarrea asociada a C. difficile e íleo o intolerancia oral se puede administrar por vía parenteral, a lcanzando concentraciones intra luminales adecuadas en el tubo digestivo.

Reacciones adversas

Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u yendo un desagradable sabor metálico. Se han descr i to casos de glositis y estomatit is. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de i n suf ic iencia hepática, convuls iones y encefalopatía. Está cont ra ind icado en el pr imer tr imestre del embarazo, la lactancia y la insuf ic iencia he-patocelular grave.


Con la ingestión de a lcohol provoca el denominado efecto d isu l f i ram o Antabús®. Admin is t rado j un to con la c lo roqu ina , p roduce distonías agudas.

2.13. Estreptograminas. Linezolid. Lipopéptidos (daptomicina)

Estreptograminas

La quinupristina-dalfopristina es la mezc la de una estreptogramina del grupo B y otra del g rupo A, que actúan así de fo rma sinérgica i nh ib i en do la subun idad 50s del r ibosoma. Su pr inc ipa l u t i l idad son las infec-



ciones por Enterococcus faecium resistentes a vancomic ina (aún poco frecuentes en nuestro medio) ; sin embargo, no sirve frente al E. faecalis. Su espectro se l imi ta a cocos gramposi t ivos. Las artralgias y mialgias son su pr inc ipa l efecto secundar io.

Linezolid

El l inezol id es una o x a z o l i d i n o n a q u e inter f ie re con la formación del c o m p l e j o de iniciación de la síntesis de proteínas en el r i boso ma . Su espectro se l i m i t a a los cocos g rampos i t i vos , a c t u a n d o c o m o bacteriostática f rente a en te rococos y es ta f i lococos y bac t e r i c i da f rente a n e u m o c o c o y es t reptococos . M u y ef i caz en el t r a t a m i e n t o de in fecc iones de p ie l y partes b landas , así c o m o en la neumonía ( tanto c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se puede admin i s t r a r por vía ora l o paren te ra l . Entre sus efectos adversos f igura la aparición de t r o m b o c i t o p e n i a y neuropatía óptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r revers ib le ) c o n t r a tamien tos p r o l o n g a d o s . Se han descr i to casos de ac idos is láctica en asociación c o n los i nh ib i do r e s de la t ranscr iptasa inversa análogos de nucleósidos (didanosina, emtr ic i tabina, etc.) , así c o m o

de síndrome serotoninérgico al ser a d m i n i s t r a d o de f o r m a c o n c o m i t an t e c o n a lgunos ant idepres i vos ( i nh ib ido res de la recaptación de se ro ton ina ) .

Lipopéptidos (daptomicina)

La daptomicina es un antibiótico rápidamente bac te r i c ida que actúa f o r m a n d o canales en la m e m b r a n a de los m i c roo rgan i smos g r a m p o sit ivos (para lo cua l requiere de la presencia de Iones c a l c i o en el med io ) , que i nducen su despolarización y el b l o q u e o de la síntesis de ácidos nuc le i cos y proteínas. Está i nd i cada en el t r a t amien to de bacter iemias y endoca rd i t i s por Staphylococcus aureus y es ta f i loco cos coagulasa negat ivos resistentes a me t i c i l i n a , así c o m o por Enterococcus faecium (MIR 09-10 , 116) . Carece de ac t i v i dad f rente a gramnegat i vos o anaerob ios . N o se debe emplea r en el t r a t amien to de in fecc iones respirator ias, ya que el surfactante p u l m o n a r i nh ibe su ac t i v idad bac te r i c ida . Entre sus efectos adversos tan sólo destaca el riesgo de t o x i c i d a d muscu lar , que ob l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras deCPK .



Orientación

MIR

03. FIEBRE Y FIEBRE

DE ORIGEN DESCONOCIDO

r

Aspectos esenciales

No es un tema sobre el que hayan aparecido muchas preguntas en el examen. Sin embargo, su lectura puede ayudar a tener una ¡dea general sobre el paciente con fiebre prolongada o de origen desconocido, especialmente sobre qué entidades suelen presentarse así, y qué procedimientos diagnósticos deben llevarse a cabo.

pj~| La f i ebre de or igen d e s c o n o c i d o (FOD) se caracter iza por una tempera tu ra super ior a 38,3 ° C durante más de tres semanas, y c u y o diagnóstico no se puede establecer, a c tua lmente , tras tres días de es tud io hosp i ta la r io o tres visitas ambu la to r i as ( f iebre de or igen d e s c o n o c i d o clásica).

QT| Además, según el con t ex to , existen formas de FOD asociadas al neutropénico, nosocomia les y asociadas al pac ien te con infección por VIH.

|"3~| Clás icamente, las etiologías hab i tua l e s de FOD han s ido las i n f e c c i o n e s ( c o m o la t u b e r c u l o s i s ) ; s in e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las neop las i as y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s son cada vez etiologías más f r e cuen tes . En el p a c i e n t e i n f e c t a d o po r el VIH c o n FOD, s i e m p r e habrá q u e sospechar infección p o r m i c o b a c t e r i a s .

Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biológicas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del día, siendo máxima en el per iodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi un grado respecto a otros momentos del día. Se define como fiebre la temperatura mayor de 38 °C, en tanto que por febrícula será la temperatura que oscila entre 37 y 38 °C. Debe diferenciarse la f iebre de la h ipertermia, en la que la t empe ratura aumenta por enc ima del nivel regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo.

3.1. Fisiopatología de la fiebre

La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos (virus, bacterias, endotoxinas, i nmunocomp le jos o l infocinas) p roduce la liberación de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por los po l imor fonuc leares , monoc i tos y células del sistema mononuc lea r fagocítico. Entre los pr incipales pirógenos exógenos se encuentra la endotox ina , presente en la membrana de las bacterias gramnegativas; entre los endógenos, destaca la IL-1, el factor de necrosis tumora l (TNF-a y TNF-B), el ¡nterferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endógenos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por med io de sustancias tales c o m o el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.

3.2. Fiebre de origen desconocido

•MIR 99-00, 117 •MIR 97-98, 253

La f iebre de or igen desconoc ido (FOD) fue def in ida c o m o aquel proceso que cursa con una temperatura superior a 38,3 ° C objet ivada en varias ocasiones, con una duración mayor de tres semanas, y cuyo diagnóstico no ha sido posible después de una semana de estudio hospita lar io. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas pecul iar idades de algunos grupos de pacientes han pe rmi t ido establecer en los últimos años una nueva clasificación (MIR 9 9 - 0 1 , 117). Ésta inc luye : • F O D clásica: se corresponde con la definición, pero establece c o m o cr i ter io la ausencia de diagnóstico tras

tres días de estudio hospita lar io o tres visitas en consultas externas. • F O D nosocomial: acontece en un paciente hospital izado que no presentaba infección o incubación de la misma

al ingreso. También son necesarios tres días para establecer el diagnóstico como tal. Las infecciones asociadas a catéter, la colit is por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.



F O D asociada a neutropenia: el pac iente debe presentar menos de 500 neutrófilos/pl y no conocerse la etiología tras tres días de estudio. Las infecc iones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este g rupo . F O D asociada a la infección por V I H : la duración de la f iebre debe prolongarse más de cuatro semanas. Las causas más frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacter ias, CMV , Leishmania y las neoplasias.

Etiología

Diagnóstico

En p r i n c i p i o d e b e n exc lu i r se causas c o m u n e s de f i eb re , c o m o i n f e cc iones resp i ra tor ias , u r ina r i as , gas t ro in tes t ina les , her idas o f l e b i t i s .

RECUERDA En genera l , los g ranu lomas son un t i p o de respuesta i n f l amato r i a t isular f rente a m i c roo rgan i smos int race lu lares .

Infecciones

Ha s ido la causa habitual de la f iebre de origen desconoc ido hasta la actual idad ( 2 5 - 3 5 % de los casos, según las series), si b ien su frecuencia empieza a igualarse a la de las neoplasias.

Entre las enfermedades que pueden cursar c o m o f iebre de or igen desconoc ido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa de FOD más frecuente en el anc iano, f iebre t i fo idea, bruce losis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes en España), endocardi t is bacteriana, supuración de la vía bi l iar , hígado o riñon, abscesos intraabdominales o leishmaniasis.

Neoplasias

RECUERDA La f i ebre puede ser la p r ime ra manifestación de una neoplas ia .

En la mayoría de las series, son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo i m portante en la población anciana. La causa más frecuente son

los tumores hematológicos ( leucemia y l infoma). Dentro de los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de co lon . Otras son el hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carc inoma de ovario diseminado o mixoma auricular (MIR 97-98, 253).

Conjuntivopatías yvasculit is

También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de f iebre de or igen desconoc ido , se trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atípicas.

El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de m e d i camentos, viajes y med io de trabajo.

Se realiza exploración física comple ta , fijándonos en la posib le existencia de estigmas cutáneos de endocardi t is bacteriana, adenopatías o hepatomegal ia (en este caso, habría que realizar biopsia), masas abdo minales o soplos cardíacos (endocardit is) .

C o m o pruebas complementar ias , además de las analíticas convenc io nales, deben tomarse cul t ivos, i nc luyendo hemocul t i vos . Los hemo-cul t ivos pueden ser la c lave en el diagnóstico de la f iebre de origen desconoc ido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de t ratamiento antibiótico prev io .

Otros métodos de estudio son la serología para enfermedades infecciosas, prueba de tubercu l ina , pruebas inmunológicas y técnicas de imagen c o m o la ecografía, radiografías o TC.

Si sigue sin diagnost icarse después de estos pasos previos, se aconseja la realización de biopsias, s iendo prefer ib le aquel órgano que parezca más afectado. Para su localización, puede ser útil la realización de una gammagrafía de leucoc i tos marcados con ln-111 o, c o m o técnica de introducción más reciente, la tomografía por emisión de positrones (PET) con glucosa marcada con 18-flúor-desoxiglucosa (FDC).

La mayoría de las series las sitúan en tercera posición c o m o causa de FOD. Entre ellas, destacan la arterit is de células gigantes (causa más f recuente de F O D secundar ia a conjuntivopatía en anc iano ) y la en fe rmedad de Still del adu l to , que debe sospecharse en pacientes jóvenes.

En ausencia de foca l idad infecciosa, las biopsias más rentables son la hepática y de médula ósea. Causas de granulomatosis hepática son la infección por Mycobacterium tuberculosis (la más frecuente), Brucella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsla, Bartonella, Yersinia, Trepone-ma pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros.

Miscelánea

Otras causas de FOD son la f iebre por medicamentos , t romboembol i s-m o pu lmona r de repetición, enfermedad inf lamator ia intestinal (aún en ausencia de síntomas digestivos en ocasiones), f iebre fact ic ia , hepat i tis granulomatosa idiopática, enfermedad de W h i p p l e y otras descritas más rec ientemente, c o m o la h ipe rgammag lobu l inemia D, la f iebre me diterránea fami l ia r y la enfermedad de K ikuch i .

Debe tenerse en cuenta que, c o m o la mayoría de los cuadros de FOD son de causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiológico de la mis ma. C o m o regla general , cuanto más t i empo pase sin obtenerse un diagnóstico (más de seis meses), menos probable es el or igen infeccioso y mejor es el pronóstico a largo p lazo. En caso de sospecha de f iebre de origen tumora l , puede ensayarse un t ratamiento empírico con indometac ina o naproxeno.



Orientación

MIR

04. BACTERIEMIAS Y SEPSIS.

INFECCIÓN NOSOCOMIAL

r

Aspectos esenciales

En este tema, lo más importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologías microbiológicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infección nosocomial, es suficiente con tener una ¡dea general de cuáles son las más habituales y sus principales etiologías microbiológicas.

[~T~] La sepsis cons t i tuye una respuesta i n f l amato r i a sistémica en el c o n t e x t o de una infección o bac te r i emia . Por e l l o , en t o d o pac ien te in fec tado , además de la tempera tu ra , se debe va lorar si existe t aqu i ca rd i a , t aqu ipnea y la c i f ra de leucoc i tos .

[2] En los pac ientes sépticos, la presencia de fracaso hemodinámico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multiorgánico, el desa r ro l lo de un shock séptico.

[~3~| A lgunas bacter ias c o m o el 5. aureus pueden desarrol lar un c u a d r o de shock, sin p r o d u c i r bac te r i emia , por mediación de una tox ina a par t i r de una infección loca l .

[4] A u n q u e clásicamente las bac ter iemias , espec ia lmente las adqu i r idas en la c o m u n i d a d , han s ido por gérmenes gramnegat i vos , cada vez es más f recuente la presencia de grampos i t i vos , sobre t o d o en el ámbito hosp i ta la r io .

f i f i El t r a t am ien to de la sepsis se f u n d a m e n t a en : 1) la utilización de an t ib io te rap i a de a m p l i o espectro c o n cober tu ra para gérmenes gramnegat i vos y g rampos i t i vos , i n c l u idos los meticilín-resistentes, si nos e n c o n t r a mos en el ámbito hosp i ta l a r io ; y 2) med idas de sopor te hemodinámico, ya sean expansores de v o l u m e n o fármacos inotrópicos.

[5] Las in fecc iones nosocomia les suelen ser secundar ias a in fecc iones ur inar ias , de her ida quirúrgica, n e u m o nías o bac ter iemias , estas últimas en relación c o n catéteres o d ispos i t i vos endovascu lares .

4.1. Bacteriemia y sepsis

Definiciones

Desde principios de los años noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones que es preciso conocer. • Bacter iemia . Se de f ine po r la presenc ia de bacter ias v iab les en sangre. Se puede ap l i ca r i gua lmen te a la

presenc ia de otros m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i rus , hongos o parásitos ( v i r emia , f u n g e m i a o paras i temia ) . • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta inf lamator ia desencadenada por diversos

procesos (bacter iemia, pancreatit is aguda, pol i t raumat ismo. . . ) . Se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 ° C o menor de 36 °C ; frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 lat idos/minuto; f recuencia respiratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minuto o presión parcial de C 0 2

( p C 0 2 ) menor de 32 m m H g ; recuento de leucocitos superior a 12 .000 , menor de 4.000/pl , o con más del 1 0 % de formas inmaduras.

• Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de naturaleza bacteriana u ocas ionado por otro mic roorgan ismo (MIR 09-10, 232) .

• Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipotensión (TAS < 90 m m H g , T A M < 70 m m H g o descenso > 40 m m H g de la TAS basal) que remonta con la infusión de v o l u m e n , o hipoperfusión tisular (MIR 02-03, 80) .

• Shock séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte de f lu idos, persiste la hipotensión y la hi-- M I R 08-09, 124 poperfusión periférica, requ i r iendo t ratamiento con inotrópicos y/o vasopresores, y además existe disfunción - M I R 0 3 - ° 4 < 1 1 5 multiorgánica. - M I R 0 2 - 0 3 , 3 8 , 7 8 , 8 0 0

• M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 7 • M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 7 - M I R 9 8 - 9 9 , 1 10 ü A C U E R D A • M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 6 U . c , „ .. . . , , , , , u- - •

M I R 9 7 9 8 3 8 3 sepsis grave se asocia a fracaso hemodinámico y el shock séptico a fracaso multiorgánico.

P regun tas

- M I R 0 9 - 1 0 , 2 3 2



• Shock tóxico. Así l l amado p o r q u e no suele haber bac te r i emia , s ino efecto de una t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o "síndrome del shock tóxico estafi locócico", m e d i a d o por la t o x i n a TSST-1 del Staphylococcus aureus, h ab i t ua lmen te en relación con la colonización de t ampones int ravagina les o in fecc iones resp i ra to rias o de partes b landas . El cuad ro está med iada por la acción de superantígenos que desencadenan la liberación descont ro lada de c i toc inas p ro in f l ama to r i a s . Entre los c r i te r ios diagnósticos se encuen t ran : f iebre , exan tema con poster ior descamación (típicamente pa lmo-p lanta r ) , hipotensión y afección de al menos tres sistemas orgánicos (d igest ivo , muscu la r , mucosas, rena l , hepático , t r o m b o p e n i a o sistema nerv ioso) , en ausenc ia de o t ro d i ag nóstico a l t e rna t i vo . El t r a t am ien to se basa en la administración de antibióticos antiestafilocócicos (de u t i l i d ad cues t ionab le en esta ent idad) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , med idas de m a n t e n i m i e n t o hemodinámico (MIR 02-03 , 78).

Epidemiología y etiología

Si b ien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes productores de bacter iemia y sepsis, en los últimos años se ha p r o d u c i do un aumento relat ivo de las bacterias gramposit ivas. Especialmente, la utilización cada vez más frecuente de catéteres endovasculares representa el pr inc ipa l factor de riesgo para desarrollar bacter iemia por gramposit ivos, sobre todo por S. epidermidis (MIR 01-02, 257) .

De fo rma general , los gérmenes más f recuentemente aislados son: E. coli, S. aureus, Streptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo que se refiere al or igen de las bacter iemias, los focos más frecuentes son tracto ur inar io , vías respiratorias, abdomen , heridas quirúrgicas y catéteres ¡ntravascuiares.

Fisiopatología

La sepsis se p r o d u c e c o m o consecuenc i a de la respuesta de l huésped ante la l iberación de c ier tos p roduc tos de los m i c r o o r g a n i s m o s invas ivos ( e n d o t o x i n a , ácido t e i c o i c o ) . Estas sustancias ac t i van a los med iadores ce lu lares (macrófagos, neutrófilos, células endo-te l ia les ) , que l ibe ran de f o r m a descon t ro l ada diversos med iadores humora l es (TNF-oi, IL-1, IL-6, de r i vados del ácido araquidónico, CM-CSF, óxido nítrico...) responsables de l daño endo te l i a l y, f i na lmen te , de l f racaso multiorgánico. Estas mismas c i toc inas pro-in f l amato r i as son responsables de la act ivación de las vías de la coagulación y de la inhibición de la fibrinólisis que c o n t r i b u y e n a la lesión t isu lar .

Clínica

Es inespecífica. A lgunos pac ientes presentan f iebre con escalofríos, t aqu i ca rd i a , t aqu ipnea (que suele cons t i tu i r una manifestación pre coz , en especia l en las sepsis de or igen a b d o m i n a l ) , a l te rac iones del n ive l de consc i enc i a e hipotensión; otros pueden presentar una clín ica más larvada. En a lgunos casos, los pac ientes presentan lesiones cutáneas que p e r m i t e n sospechar la etiología: púrpura o petequias por Neisseria meningitidis, e c t ima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o e r i t r ode rm ia genera l i zada por 5. aureus o 5. pyogenes. En el 5 0 % de los pac ientes con sepsis grave o shock séptico puede

desarrol larse un síndrome de distrés resp i ra tor io agudo , ca rac te r i zado por la aparición de in f i l t rados a lveolares b i la tera les , h ipoxe-mia ( coc iente p 0 2 / F ¡ 0 2 < 200) y una presión cap i l a r p u l m o n a r < 18 m m H g . Entre los datos de l abo ra to r io destacan la elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y p roca l c i t on ina ) y, pa r t i cu l a rmen te , la presenc ia de h ipe r l a c t a c i dem ia (> 4 mmol/ l ) en relación con la hipoperfusión t isu lar , que cons t i tuye un marcador pronóstico m u y específico cuya evolución puede emplearse c o m o guía de la respuesta al t r a t am ien to (Figura 4 ) .

Figura 4. Púrpura meningocócica

Diagnóstico

Ante un paciente que presenta f iebre elevada, con o sin escalofríos acompañantes, hay que sospechar la presencia de una bacter iemia.

Q RECUERDA En las endoca rd i t i s , la bac te r i emia es c o n t i n u a y p o d e m o s extraer hemo-cu l t i vos sin neces idad de esperar al p i c o f eb r i l .

El diagnóstico de la bacter iemia se realiza mediante la técnica del he-mocu l t i vo . Se aconseja la extracción de dos o tres muestras de sangre, con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos , con lo que se tendrán las máximas posibi l idades de cul t ivar un germen que en esos m o m e n tos se encuentra en la sangre (MIR 99-00, 137). La sangre extraída se cul t iva tanto en med io aerobio c o m o en med io anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en determinadas situaciones, pueden existir bacter ie mias que no son recogidas por el hemocu l t i vo (falsos negativos) y otras situaciones en las que en el med io de cu l t i vo crecerá un germen que no está en esos momentos en la sangre del enfermo (falsos posit ivos).

Los falsos negat ivos pueden ser secundar ios a las s iguientes s i tuac iones : • Tratamiento antibiótico prev io . D i c h o antibiótico puede ser incapaz

de detener la infección del paciente, pero sí evitar el c rec imiento de la bacteria en el med io de cu l t i vo . Por d icha razón, si es posible , deben tomarse los hemocu l t i vos sin mediar t ratamiento antibiótico. Situaciones en las que el germen precisa medios de cu l t i vo específicos (Brucella, tuberculosis, . . . ) . Gérmenes no cult ivables: sífilis.



Los falsos posit ivos son conoc idos también con el n o m b r e de " c o n t aminac iones " . Ocu r r en c o m o consecuenc ia de la contaminación de la sangre del pac iente en el m o m e n t o de la extracción de la misma o en su mane jo . Hab i tua lmen te , esta sangre se con tam ina con gérmenes que aparecen en cond i c iones habituales c o m o co lon izadores de la pie l (estaf i lococos coagulasa negativos y cor inebacter ias ) . Debe tenerse en cuenta que la presencia de un esta f i lococo coagulasa negat i vo en un hemocu l t i v o no s iempre se t raduce c o m o contaminación, s ino que en ocasiones es consecuenc ia de una bacter iemia real. Se debe considerar que un 5. epidermidis es causante real de la bacter ie mia cuando crece en todos los hemocu l t i vos extraídos del pac iente . Si el c r e c im ien to ocurre en uno solo de los hemocu l t i vos , hay que considerar , en p r i n c i p i o , que se trata de una contaminación (MIR 03-04 , 115) . En cua lqu ie r caso, no debe despreciarse la presencia de un esta f i lococo coagulasa negat ivo en un h e m o c u l t i v o , ya que la bacte r iemia por d i c h o germen ocas iona una mor ta l i dad s imi lar a la de 5. aureus. Cua lqu ier a i s lamiento de un bac i l o gramnegat i vo , aunque sea en un único h e m o c u l t i v o , debe ser cons iderado c o m o clínicamente relevante.

Tratamiento

El t ratamiento de la sepsis y el shock séptico persigue tres objet ivos: • Tratamiento antimicrobiano. Es prec iso instaurar rápidamente un

t ra tamiento antibiótico empírico, que a su vez dependerá de las cond i c iones del huésped (inmunosupresión, patologías previas), de la sospecha del f oco de infección, etc. Son pautas antibióti-cas empíricas in ic ia les adecuadas la utilización de cefa lospor inas de tercera generación (cefotax ima o ce f taz id ima) , más un amino-glucósido o un carbapenémico, a f in de cubr i r adecuadamente la infección por bac i los gramnegat ivos . Si se sospecha que el or igen puede ser un d ispos i t i vo intravascular, u t i l i za remos v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a (para cubr i r cocos gramposi t ivos) y, si se sospecha una etiología a b d o m i n a l , me t ron idazo l (para cubr i r anaerobios) . Se ha demost rado que el retraso en el In i c io del t ra tamiento an t i biótico const i tuye la med ida que in f luye más negat ivamente en la superv ivenc ia de la sepsis (MIR 08-09, 124) .

• Soporte respiratorio y hemodinámico. Con el ob je t i vo de mantener una adecuada perfusión tisular y r i tmo de diuresis es preciso suministrar una f lu idoterap ia adecuada (coloides o cristaloides) y, en muchos casos, la utilización de drogas vasoactivas c o m o dopamina , dobu tamina o noradrenal ina (MIR 98-99, 110).

• Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas microbianas (actualmente, la mayoría de estas terapias se encuen tran en experimentación). Aunque las dosis elevadas de cort icoides no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con sepsis existe una insuf ic iencia suprarrenal , al menos parc ia l , por lo que el t ratamiento con mine-ralcort icoides y dosis bajas de g lucocort ico ides beneficiaría a estos pacientes. Igualmente, la utilización de la proteína C act ivada (dro-tecogin a) parece d i sminu i r la morta l idad en los pacientes con sepsis grave y shock séptico con mayores puntuac iones en las escalas

de gravedad. Está contra ind icada en presencia de hemorragia activa o e levado riesgo hemorrágico.

RECUERDA N o c o n f u n d i r el uso de m ine ra l co r t i co ides o de g lucoco r t i co ides a d o sis fisiológicas en el shock séptico c o n la utilización de esferoides en dosis elevadas c o n f i na l i dad an t i i n f l ama to r i a , q u e están f o r m a l m e n t e con t r a i nd i c ados .

4.2. La infección nosocomial

Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la permanencia en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban incubando en el momento del ingreso. Desde un punto de vista práctico se consideran como tales aquéllas que se manifiestan desde las 48 horas después del ingreso y las que se presentan después del alta hasta diez días después, si su contagio o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.

La prevalencia actual de la infección nosocomia l se sitúa en torno al 8 % (MIR 02-03, 38). Las causas más frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urinarias, la infección de la herida quirúrgica, la bacter iemia y la neumonía.

RECUERDA En el t r a t am ien to de la neumonía n o s o c o m i a l se deben inc lu i r antibióticos f rente a estaf i lococos resistentes a la me t i c i l i n a .

La infección urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % de todas las infecciones nosocomiales. Se han ident i f icado varios factores de riesgo para el desarrollo de este t ipo de infecciones: la duración del sondaje ur inario, el sexo femenino, el cu idado inadecuado de la sonda y la falta de antibioterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli. La infección de la herida quirúrgica representa del 2 5 % al 3 0 % de las infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarrol lar la: el t ipo de cirugía ( l impia , sucia...), la duración de la intervención, las enfermedades asociadas y la cirugía de urgencias. El agente etiológico más frecuente es 5. aureus (MIR 97-98, 165). Los catéteres y disposit ivos endovasculares están impl icados hasta en el 5 0 % de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos más f recuentemente asociados a este t ipo de infecciones son los estaf i lococos coagulasa negativos, las candidas, el 5. aureus y algunos gramnegat ivos (MIR 01-02, 257) . La neumonía es responsable del 1 5 - 2 0 % de las infecciones nosocomia les y const i tuye la infección nosocomia l de mayor mor ta l idad ( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados en UCI (sobre todo , los ¡ntubados), los ancianos, los que t ienen disminución del nivel de consciencia , los portadores de sonda nasogástrica y los que reciben t ratamiento con antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumo-niae y Enterobacter.



r

Casos clínicos representativos

Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24 horas se recibió un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA:

1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemáticos.

2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas no infecciosas.

3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.

4) Los gérmenes gramnegativos son la causa más frecuente de septicemia grave. 5) En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar pulmonar es menor

de 18 mmHg.

MIR 02-03, 80; RC: 1

Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 °C), acompa

ñada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipoten-so (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analíticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, COT 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad de protrombina del 3 0 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA?

1) Se deben extraer cultivos microbiología» antes de la administración de antibiote-rapia de amplio espectro.

2) En el paciente descrito puede ser útil la administración de proteína C activada (drotecogin a).

3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y una disminución de las resistencias vasculares periféricas.

4) La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una presión arterial media superior a 65 mmHg, una presión venosa central entre 8 y 12 cm H 2 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora.

5) La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en la supervivencia de los pacientes con shock séptico.

RC: 2



Orientación

MIR

05. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Es un tema muy importante, ya que casi todos las años hay pregunta. Los subtemas menos preguntados son la patogenia y el diagnóstico; el resto (etiología, clínica, tratamiento, profilaxis) son preguntados con parecida frecuencia.

Aspectos esenciales

• 5. aureus es el ge rmen más f recuente . • 5. aureus es el ge rmen más f recuente de la endocard i t i s aguda. • S. aureus es el ge rmen más f recuente en pacientes usuarios a drogas por vía parentera l (UDVP) . • Los est reptococos del g rupo viridans son los gérmenes más frecuentes de la endocard i t i s subaguda. • 5. epidermidis es el ge rmen más f recuente de la endocard i t i s protésica p recoz . • S. bovis se asocia c o n f recuenc ia a neoplas ia de c o l o n . El c r e c i m i e n t o de 5. bovis en hemo cu l t i v o s jus t i f i ca

la realización de c o l o n o s c o p i a .

["2~| Las embo l i a s son m u y frecuentes. Se pueden c o m p l i c a r c o n in far to , hemor rag ia o absceso en cua lqu i e r órgano. Los infartos, hemorrag ias o abscesos del sistema nerv ioso centra l d an clínica m u y ev iden te , por lo q u e se descr iben con f recuenc ia en el curso de la endocard i t i s . Estas patologías en un pac iente c o n f iebre sin f o c o , o c o n un sop lo de insu f i c i enc ia va l vu la r , deben hacer sospechar endoca rd i t i s .

[3] En pac ientes U D V P , la válvula afectada c o n más f r ecuenc i a es la tricúspide; en este caso, las embo l i as sépt icas se c o m p l i c a n c o n in f i l t rados pu lmonares (con f recuenc ia cav i tados) .

["4] En un pac iente c o n f iebre sin f o c o , lesiones cutáneas t i p o hemorrag ias subunguea les en ast i l la o los nodu los de Os ler hay q u e plantearse la p o s i b i l i d a d de endoca rd i t i s .

QjJ El diagnóstico de endoca rd i t i s se basa en los cr i ter ios de Durack , cuyos cr i ter ios mayores se re lac ionan c o n la presencia de hemocu l t i v o s pos i t ivos y ha l lazgos ecocardiográficos. Para el diagnóstico de endocard i t i s , el ecoca rd iog rama transesofágico es m u c h o más sensible q u e el transtorácico.

["5"] H e m o c u l t i v o s negat ivos N O descartan endocard i t i s . Ecocard iograma no rma l N O descarta endoca rd i t i s .

["7"] N o se debe o l v ida r el antibiótico básico de cada ge rmen : 5. aureus sensible a me t i c i l i n a —> c l o x a c i l i n a ; 5.

aureus resistente a me t i c i l i n a -> v a n c o m i c i n a ; S. epidermidis -> v ancomic ina ; estreptococos sensibles a pen i c i l ina - > penic i l ina/ampic i l ina ; estreptococos resistentes a pen ic i l ina - > vancomic ina ; Enterococcus sensible a pe nic i l ina -» amp ic i l i na con gen tamic ina ; Enterococcus resistente p e n i c i l i n a -> v a n c o m i c i n a c o n gen t am i c i na ; g r u p o HACEK -» ce f t r i axona .

T ) P r egun tas

5.1. Etiología

Aunque v i r tua lmente cua lquier germen puede ocasionar endocardi t is infecciosa, son los estaf i lococos, los es

treptococos y enterococos los responsables de la mayoría de los casos. Desde los años ochenta han aumentado

las endocardi t is producidas por los pr imeros y, en la actua l idad, Staphylococcus aureus supone la etiología más

frecuente. Staphylococcus epidermidis es el germen más frecuente en la endocardi t is protésica precoz (per iodo

que inc luye el pr imer año t ranscurr ido desde la cirugía) (MIR 02-03, 88). En pacientes usuarios de drogas por vía

parenteral (UDVP) el germen más frecuente es 5. aureus.

- M I R 0 7 - 0 8 , 2 6 , 2 5 1 _ • M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 8 , 1 4 4 Q RECUERDA • M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 1 5. epidermidis es la etiología más f recuente a lo largo del p r ime r año tras la cirugía. • M I R 0 4 - 0 5 , 4 7 • M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 • M I R 0 1 - 0 2 , 4 4 , 1 3 0 . . . . , , , , • M I R 00-01F, 5 3 , 54 Los est reptococos del g r u p o viridans son la causa mas f recuente de endoca rd i t i s subaguda; den t ro de el los,

• M I R 99-00, 8 7 los c o m p o n e n t e s del g rupo Streptococcus anginosus (antes milleri) presentan más tendenc i a a fo rmar absce-

M I R 9 8 - 9 9 F 116 2 5 6 s o s e n a m " ° - La endoca rd i t i s por 5. fjow's (en t o r n o al 6 % de los casos) afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a anc ianos • M I R 9 7 - 9 8 , 22 y, en más del 3 0 % de las ocas iones se asocia a un c a r c i n o m a co lo r rec ta l o a d e n o m a ve l loso ocu l tos ; por



este m o t i v o , se suele r ecomendar la realización de una co lonosco-pia en estos pac ientes .

Los enterococos representan del 5 al 1 0 % de todas las endocardi t is y afectan fundamenta lmente a varones ancianos tras manipulac iones gastrointestinales o genitourinar ias. Los baci los gramnegativos son poco frecuentes c o m o agentes de endocardi t is ; Pseudomonas y Serrada son responsables de algunos casos en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).

Q RECUERDA Los ente rococos son la causa más f recuente de endocard i t i s tras m a n i pu lac iones gastrointest inales o gen i tour ina r i as .

Los gérmenes integrados en el grupo HACEK (Haemophilus parain-fluenzae, Haemophilus aphrophilus, Aggregatíbacter actinomycete-mcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) son causa de endocardi t is infecciosa con hemocu l t i vo negat i vo , ya que precisan medios de cu l t i vo enr iquec idos e incubación pro longada. Suelen tener un curso subagudo y p roduc i r grandes vegetaciones, que pueden dar lugar a fenómenos embólicos a distancia e insuf ic iencia cardíaca congestiva.

Q RECUERDA

Haemophilus influenzae N O fo rma parte del g r u p o HACEK.

Coxiella y Brucella son gérmenes productores de endocard i t i s con hemocu l t i vos negat ivos, suelen afectar a la válvula aórtica y, con fre cuenc ia , precisan cirugía para su t ra tamiento (MIR 01 -02, 130) . Otros gérmenes imp l i cados en endocard i t i s con hemocu l t i vos negativos son: Bartonella quintana (agente p roduc to r de la " f iebre de las t r i n cheras" , en ocasiones puede ocas ionar endocard i t i s , pa r t i cu la rmente descrita en alcohólicos indigentes) , Legionella (descrita de fo rma oca sional c o m o causa de endocard i t i s protésica; hab i tua lmente la infec ción se adquiere durante la cirugía), Tropheryma whipplei (causante de endocard i t i s insidiosa afebri l ) y los denominados estreptococos nu t r i c i ona lmen te variantes, que requieren de medios de cu l t i v o específicos enr iquec idos con c lo rh id ra to de p i r idoxa l para su i den t i f i cación (Tabla 9).

• Coxiella burnetii • Brucella mellitensis • Grupo HACEK (gramnegat ivos ) • Legionella pneumophila • Bartonella quintana y Bartonella henselae • Tropheryma whipplei • Chlamydophila psittaci • Hongos {Candida y Aspergillus) • Estreptococos nu t r i c i ona lmen te variantes (AbiotrophiayGranulicatella)

Tabla 9. Agentes imp l i cados en la endocard i t i s infecciosa con hemocu l t i vos negat ivos

Los hongos son una rara causa de endocardi t is (1 % de los casos); suelen presentarse en UDVP , pacientes con nutrición parenteral pro longada, ant ib ioterapia de amp l i o espectro o disposit ivos intravasculares. Candida albicans y C. parapsilosis const i tuyen los agentes más habi tua lmente impl icados . Es frecuente que adquieran una presentación subaguda y que or ig inen grandes vegetaciones.

Por último, la endocardi t is trombótica no bacteriana (también deno minada marántica o de Libman-Sacks) const i tuye una causa poco fre

cuente de embo l i smo sistémico cuya presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados de h ipercoagu lab i l idad (como el síndrome antifosfolípido p r imar io o el lupus er i tematoso sistémico). Su sustrato histológico consiste en la presencia de un t r o m b o estéril adher ido al endocard io valvular , f o rmado por acúmulos de f ibr ina y plaquetas con alto potenc ia l embolígeno (MIR 07-08, 251) .

5.2. Patogenia

En el desarrol lo de una endocardi t is infecciosa, actúan los siguientes mecanismos (Figura 5):

Presencia de daño endocárdico, b ien en forma de valvulopatía previa, hab i tua lmente reumática, b ien lesión directa de un mic roorga n ismo sobre un endocard io prev iamente no dañado.

• Agregado f ib r inop laquetar io depositado sobre el endocard io dañado. Este agregado f ib r inop laqueta r io es el lugar de anclaje de los microorganismos cuando se desarrolla una bacter iemia. Invasión bacteriana del agregado f ib r inop laquetar io endocárdico en el curso de una bacter iemia. La capac idad de invasión no es igual en todos los gérmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sustancias adherentes en su cápsula; por este mot i vo , los baci los gramnegativos no son causantes frecuentes de endocardi t is infecciosa.

Vegetaciones en la Vegetaciones válvula aórtica en la válvula mitral

interventicular de cuerdas tendinosas

Figura 5. Compl icac iones locales de la endocard i t i s infecciosa

Por otra parte, no todas las cardiopatías fac i l i tan de igual manera la producción de una endocardi t is infecciosa. Aquel las situaciones en las que se producen insuficiencias valvulares o comunicac iones entre cámaras de presión elevada y baja (comunicac iones interventriculares) son situaciones ideales para la producción de endocardit is , puesto que el ref lu jo de sangre desde la cámara de alta presión hacia la de baja presión faci l i ta el depósito de los gérmenes sobre la cámara de baja presión (superficie aur icular de la válvula mitra l y ventr icular de la aórtica). Por tanto, situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o la comunicación interventr icular const i tuyen cardiopatías de elevado


M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

riesgo de endocardi t is infecciosa, mientras que situaciones c o m o la estenosis mitra l pura o la comunicación interaur icular son situaciones de menor riesgo (MIR 99-00, 87) . Además de las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las cardiopatías congénitas, el p ro lap so mitra l (cuando se asocia a insuf ic iencia mitral ) y la miocardiopatía hipertrófica fac i l i tan la producción de endocardi t is infecciosa, si b ien const i tuyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infección de las prótesis valvulares cardíacas es máximo durante los seis pr imeros meses, para d i sminu i r poster iormente, y es s imi lar para disposit ivos mecánicos y bioprótesis.

5.3. Manifestaciones clínicas

Según la intens idad de las manifestac iones clínicas y su duración, se suele hablar de endocard i t i s infecciosa aguda y subaguda. Las e n d o cardit is agudas suelen aparecer c o m o consecuenc ia de infecc iones por gérmenes agresivos (el más f recuente es 5. aureus), no precisan necesar iamente de la existencia de una cardiopatía o valvulopatía previa, son rápidamente destruct ivas y, sin t ra tamiento , morta les en menos de seis semanas. Son las que p roducen embol ias sépticas con más f recuenc ia (Figura 6).

Absceso cerebral

Infarto cerebral Hemorragia cerebral

Hemorragias / » \ \ hepáticas ^ ^ ^ ^ /^f^f

Infarto, absceso, / ( *•" ^ glomerulonefritis — ~ ^ _ / ^ a ) , J^i

8L \ Manchas de Roth, ^ hemorragias

conjuntivales

8L \ Manchas de Roth, ^ hemorragias

conjuntivales

Nodulos de Osler \ / x f / Petequias / ¿//J

/ \ ^ Infarto, absceso / \ y aneurisma

micónico psnlénirns

Embolia v i //• ^^""¡o

\ Manchas \ deJaneway

Hemorragias subunguelaes Isquemia ™C>

\ Manchas \ deJaneway

Hemorragias subunguelaes

Figura 6. Compl icac iones a distancia de la endocard i t i s infecciosa

Q RECUERDA Es m u y sugestiva de endocard i t i s la presenc ia de f iebre sin f o c o y sop lo n u e v o de insuf i c i enc ia va l vu la r .

Las endocardi t is subagudas suelen estar causadas por gérmenes me nos destructivos ( frecuentemente estreptococos del g rupo viridans), que asientan en válvulas con patología previa y persisten durante más de seis semanas; no suelen embo l i za r y, en una minoría de ocasiones, se puede recoger el antecedente de una manipulación dentaria previa (se ha c o m p r o b a d o que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden ocasionar una endoncardi t is sobre una valvulopatía predispo

nente se ocasionan en el seno de proced imientos cot id ianos c o m o el cep i l l ado de dientes).

En cua lqu ier caso, debe sospecharse la presencia de endocardi t is infecciosa en las siguientes situaciones:

Paciente con f iebre sin foca l idad infecciosa aparente.

Q RECUERDA La ausencia de sop lo N O descarta endoca rd i t i s .

Paciente febri l con soplo cardíaco. Paciente con f iebre y fenómenos embólicos ( infarto, hemorragia. . . ) o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos de endocardit is ) .

Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocardi t is , hay que tener en cuenta que la presencia de f iebre, por produc i r un estado hiperdinámico en la circulación sanguínea, puede dar lugar a la presencia de soplo cardíaco sin necesidad de que exista endocardi t is infecciosa.

Q RECUERDA En pac ientes U D V P , sospecharemos endocard i t i s en caso de f iebre sin f o c o de > 12 horas de evolución o c o n afectación genera l .

También hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede no existir ( como ocurre en fases muy precoces de las endocardi t is bacterianas sobre válvulas prev iamente sanas, infección del endocard io mura l , endocardi t is tricúspide y endocardi t is en personas ancianas).

Otras manifestac iones cardíacas de la endocard i t i s infecciosa son la presencia de b loqueos cardíacos y arr i tmias (sobre todo , p rovocados por abscesos septales), per icard i t is (a part ir de abscesos del an i l l o va lvu lar , que pueden terminar i nvad iendo el espacio pericárdico) o insuf ic ienc ia cardíaca congest iva de instauración aguda (ocasionada hab i tua lmente por insuf ic ienc ia va lvu lar ) (MIR 01-02, 4 4 ; MIR 00-01 F, 54) .

Además del soplo y la f iebre, el tercer componen te habitual de la en docardi t is infecciosa son los fenómenos embólicos, ocas ionalmente las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones endocardíticas de más de 10 m m de diámetro situadas sobre la valva anterior de la válvula mitra l t ienen más riesgo de embolización. Dichos fenómenos embólicos pueden ocurr i r en cua lquier órgano, pero con más frecuencia se loca l izan en el sistema nervioso central ( 6 0 % de los casos), excepto en los pacientes U D V P con endocardi t is tricúspide que presentan embol ias sépticas en pulmón. Las lesiones de Janeway (maculopápulas eritematosas en palmas y plantas) también son m a n i festaciones clínicas de embol i smos periféricos.

Q RECUERDA En una endocard i t i s aórtica, la presencia de algún t i p o de b l o q u e o car díaco sugiere la ex is tenc ia de un absceso en el t ab i que in tervent r i cu la r , y precisa ecoca rd iog rama transesofágico para su diagnóstico.

La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que no son patognomónicos): manchas de Roth en el fondo de o jo (lesiones hemorrágicas retinianas también asociadas a vasculitis y anemias), hemorragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-

2 6 http://bookmedico.blogspot.com

dones de base ¡nmunológica son la esplenomegalia y la glomerulonefrlt ls por depósito de inmunocomple jos (con frecuencia se acompaña de hipo-complementemia y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).

Figura 7. Manchas de Janeway


da a un aminoglucósido, y en ocasiones puede l imitarse a tan sólo dos semanas; el fracaso en el control de la infección, a pesar del tratamiento antibiótico correcto, obl iga a realizar una resección valvular. El pronóst i co es bueno (no porque se dé una menor destrucción de la arquitectura valvular, sino por afectarse las cámaras derechas predominantemente) , con una tasa de morta l idad baja (Figura 8).

Q RECUERDA Los fenómenos embólicos son m u y f recuentes en la endocard i t i s y pue den p rovoca r cuadros clínicos confusos.

5.4. Diagnóstico

Se basa en la sospecha clínica, la realización de hemocu l t i vos o p rue bas serológicas para gérmenes de cu l t i vo d i f i cu l toso y en el es tud io ecocardiográfico. A este respecto, la vía transesofágica presenta ma yor sens ib i l idad que la transtorácica para la detección de vegetac io nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , respect ivamente) , y su realización, en un p r i mer m o m e n t o , puede ser más rentable si existe una e levada sospecha

La localización más frecuente de la endocardi t is infecciosa es la válvula mi t ra l , seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación s imu l tanea de endocardi t is mitra l y aórtica.

En el paciente U D V P la válvula que se afecta más f recuentemente es la tricúspide, seguida de las válvulas izquierdas (MIR 98-99F, 116); la afectación de la válvula pu lmona r resulta excepc iona l , deb ido a que comun i ca dos cámaras de bajas presiones.

Figura 8. Embolias sépticas pulmonares en un paciente con endocardit is infecciosa

Por afectar habitualmente a las cavidades cardíacas derechas, el cuadro clínico es menos grave desde un punto de vista hemodinámico que el resto de las formas de endocardit is y, en lugar de fenómenos embólicos sistémicos, son típicas las embol ias sépticas pulmonares que se pueden compl icar con el desarrollo de infi ltrados cavitados (MIR 06-07, 128; MIR 04-05, 47). El tratamiento de la endocardit is tricúspide por S. aureus en el paciente U D V P consiste en la administración de c loxac i l ina asocia-

de endocard i t i s ( M I K Ub-U/ , I z o ; M I K U5-Ub, \¿[). t i abordaje trans-torácico v isua l iza me jor las endocard i t i s de localización tricuspídea.

Para el diagnóstico de las endocardit is por Coxiella burnetii, Chlamydo-phila psittaci y Bartonella quintana es útil la serología; el diagnóstico de endocardit is por Legionella spp. requiere medios de cu l t i vo muy especiales (BCYE). Los criterios modif icados de Duke, propuestos por Durack y colaboradores, son empleados para estratificar la probabi l idad diagnóstica de endocardit is (MIR 07-08, 26; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).

CRITERIOS MAYORES

1) Hemocu l t i vos posit ivos: a) Microorg. típicos en al menos dos hemocult ivos separados:

- S. viridans, S. bovis, HACEK - Bacteremias pr imarias comuni ta r ias por S. aureus o

Enterococcus spp. b) Hemocu l t i vos pers is tentemente posit ivos c) Serología positiva para Coxiella bunetii (antígenos de fase 1)

2) Hallazgos en ecocardiograf ia : a) Ecog rafia con

- Vegetación o chorro valvular - Absceso - Nueva dehiscencia en prótesis valvular

b) Nueva regurgitación valvular 3) Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos de fase 1)

CRITERIOS MENORES

1) 0DVP o cardiopatía p red i sponente 2) Fiebre mayor de 38 °C 3) Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,

infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway

4) Fenómenos inmunológicos: g lomeru lone f r i t i s , nodu los de Osler, manchas de Roth, factor r eumato ide

5) Ecocardiografia sugestiva sin ser cr i ter io mayor 6) Hallazgos microbiológicos (cul t ivo o serología) sin ser

cr i ter ios mayores

ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA

1) Criterios patológicos: Cul t ivo o histología posi t ivos en vegetación, absceso intracardíaco o émbolo

2) Criterios clínicos: - Dos cr i ter ios mayores - Un cr i ter io mayor y tres menores - Cinco cr i ter ios menores

ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE

Hallazgos sugestivos que no cump l an los cr i ter ios expuestos

Tabla 10. Criterios modif icados de Duke



Q RECUERDA Las bacter iemias por 5. viridans, S. bovis, gérmenes HACEK, sugieren endoca rd i t i s . Las bacter iemias por Enterococcus spp., S. aureus en a u sencia de foco , también sugieren endocard i t i s .

5.5. Tratamiento

La endocardi t is infecciosa precisa de la administración de fármacos bacteric idas en dosis elevadas y durante t i empo pro longado, ya que las bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeadas por f ibr ina , c i r cunstancia que las hace poco accesibles a los mecanismos defensivos del organismo y a la penetración de los antibióticos. La asociación de las penic i l inas con gentamic ina es sinérgica contra cocos grampos i t i vos, por lo que se suele usar esta asociación en las endocardi t is p r o d u cidas por estos gérmenes (en el caso de las estafilocócicas se ut i l iza una pen ic i l ina resistente a p-lactamasas, c o m o la c loxac i l ina o la m e t i c i l i na). Por regla general , el t ratamiento debe mantenerse de cuatro a seis semanas, suspendiendo el aminoglucósido a la tercera semana. El tratamiento de las endocardi t is tricuspídeas no compl icadas por 5. aureus puede l imitarse a dos semanas. En pacientes alérgicos a p-lactámicos se aconseja la utilización de vancomic ina o dap tomic ina .

Las endocardi t is producidas por 5. aureus sensible a met ic i l ina deben tratarse con c loxac i l i na más gentamic ina ; para los resistentes a met i c i l ina, se ut i l iza vancomic ina o dap tomic ina con gentamic ina (MIR 98-99F, 256) . En el caso de 5. epidermidis (típico en las endocardi t is protésicas precoces) asumimos de entrada resistencia del mic roorgan ismo a met i c i l ina y, por e l lo , es de elección la vancomic ina con gentamic ina , a los que puede asociarse la r i fampic ina por su papel sinérgico (MIR 98-99, 1 0 1 ; MIR 97-98, 22).

Las endocardi t is producidas por estreptococos sensibles a la pen i c i l i na se tratan con pen ic i l ina G o amp ic i l i na , a la que se puede asociar gentamic ina . En el caso de estreptococos resistentes a pen ic i l i na , se utilizará vancomic ina con gentamic ina .

Las endocardit is producidas por gérmenes del grupo HACEK deben tratarse con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona). En caso de alergia a p-lactámicos se puede uti l izar una f luoroqu ino lona (c iprof loxacino).

Para los enterococos sensibles a penic i l ina (Enterococcus faecalis), se u t i liza ampic i l ina asociada a gentamicina. Si el enterococo fuese resistente a aminoglucósidos o existiera un riesgo muy elevado de nefrotoxic idad, se podría emplear una pauta basada en ampic i l ina más ceftriaxona.

En el caso de endocardi t is por Brucella spp., se aconseja t ratamiento con dox i c i c l i na , r i fampic ina y co t r imoxazo l al menos tres meses, con asociación de estreptomic ina durante el pr imer mes. Para Coxiella burnetii se ut i l iza dox i c i c l i na con h id rox i c lo roqu ina de forma pro longada.

Las endocardi t is fúngicas se tratan con una equ inocand ina asociada a anfoter ic ina B o vo r i conazo l .

Q RECUERDA Las causas de muer te más frecuentes en endocard i t i s infecc iosa son: c o m p l i c a c i o n e s neurológicas, c o m p l i c a c i o n e s sépticas, e insu f i c i enc ia cardíaca (esta última es la más f recuente ) .

Debe considerarse la pos ib i l idad de recambio va lvu lar quirúrgico en las siguientes situaciones:

Insufic iencia cardíaca congestiva por rotura o disfunción valvular . Infección no contro lada con bacter iemia persistente. Forma protésica precoz o por S. aureus.

• Absceso miocárdico per iva lvular o b loqueo cardíaco. Etiología por baci los gramnegativos (excepto g rupo HACEK), Brucella, Coxiella, hongos y, en general , cua lquier agente para el que no se disponga de un tratamiento antibiótico óptimo. Embolismos sépticos recurrentes (dos o más, en especial si se asocian a vegetaciones de gran tamaño y oscilantes en la ecocardiograf ia) .

Q RECUERDA La causa más f recuente de indicación quirúrgica en las endocard i t i s i z qu ie rdas es la insu f i c i enc ia cardíaca refractar ia al t r a t amien to , mientras q u e en las derechas es la pers istencia de la infección a pesar del t ra ta m i e n t o antibiótico.

Q RECUERDA

C o n la p r imera e m b o l i a , se man t i ene a c t i t ud expectante .

5.6. Profilaxis

Las indicac iones de prof i laxis de la endocardi t is infecciosa han sido revisadas recientemente, simplificándose las recomendaciones vigentes hasta el año 2 0 0 7 . Así, sólo deberá administrarse en los pacientes que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrol lo de endocar dit is, que inc luyen las siguientes circunstancias:

Portadores de prótesis valvulares. • Episodio prev io de endocardi t is infecciosa. • Cardiopatías congénitas cianosantes comple jas no corregidas, con

corrección parcial o reparadas mediante la colocación de material protésico (en este último caso, tan sólo durante los seis pr imeros meses tras d icha intervención).

• Valvulopatía del corazón transplantado.

A estos pacientes se les administrará prof i laxis exc lus ivamente si van a ser sometidos a algún proced imien to que imp l i que perforación o sangrado de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un i m plante, endodonc ia ) , manipulación del te j ido per iapical o g ingiva l , o biopsia de la mucosa del tracto respiratorio.

La pauta de e lecc ión cons is te en a m o x i c i l i n a en dosis única (2 g) por vía o r a l , en t re 30 y 60 m i n u t o s antes de l p r o c e d i m i e n t o . Si la vía ora l no está d i s p o n i b l e se p u e d e emp lea r a m p i c i l i n a o ceft r i a x o n a po r vía i n t r amuscu l a r o in t ravenosa .

En pac ientes alérgicos a p-lactámicos p o d e m o s recur r i r a la c l i n d a m i c i n a o un macról ido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i na), i g u a l m e n t e en dosis única.

En la actua l idad no se considera necesaria la administración de p ro fi laxis tras proced imientos sobre la mucosa geni tour inar ia o gastrointestinal (co lonoscopia , c istoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).



r


Un paciente de 3 5 años acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada de hasta 3 9 "C, junto con confusión mental. En la exploración física, destaca la existencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros de diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación cardiopulmonar es normal. A los pocos días, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible meticil ina en tres hemocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta a seguir en ese momento?

1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminación. 2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y gentamicina durante

diez días. 3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocar-

diográfico por la existencia probable de endocarditis aguda. 4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la ausculta

ción cardíaca, y buscar focos de posible osteomielitis. 5) Realizar TC abdominal urgente por probable absceso abdominal.

RC: 3

Paciente de 4 5 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 °C de 4 8 horas de evolución, dolor pleurítico, tos

y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se observan múltiples lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavitadas. Señale la combinación MÁS PROBABLE de las que se proponen:

1) Endocarditis pulmonar por S t a p h y l o c o c c u s aureus. Tratamiento con cloxacil ina y gentamicina durante cuatro semanas como mínimo, en ausencia de complicaciones.

2) Endocarditis tricuspídea por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Tratamiento con c loxac i lina y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular protésico.

3) Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvular protésico.

4) Endocarditis mitral por Staphylococcus epidermidis. Tratamiento con vancomicina, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausencia de complicaciones.

5) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.

RC: 5



Orientación

MIR

06. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

r

Aspectos esenciales k.

Las neumonías constituyen el tema MÁS IMPORTANTE de este capítulo. Son frecuentes las preguntas tipo caso clínico, aunque también lo son de aspectos concretos del tratamiento antibiótico. De las infecciones del tracto respiratorio alto, han aparecido algunas preguntas sobre el manejo y las complicaciones de la faringitis estreptocócica. Para entender los abscesos pulmonares, es necesario tener un conocimiento general de las infecciones por anaerobios.

[~¡~| La detección de antígeno de l es t reptococo en una far ing i t i s pe rm i t e establecer el diagnóstico sin neces idad de c u l t i v o e instaurar t r a t am ien to c o n p e n i c i l i n a benza t ina .

FJ] En el e n f o q u e de una neumonía es m u y impor t an te cons iderar si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y en qué t i p o de huésped asienta la infección (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o de pacientes sanos, t i ene interés d i fe renc ia r si el cuad ro cl ínico es típico o atípico. En los pac ientes c o n disminución del n ive l de c o n c i enc ia o disfagia, debe valorarse la p o s i b i l i d a d de desarro l lar una neumonía aspirat iva.

["3"] La mayoría de las neumonías se adqu ie ren por microaspiración desde la o ro fa r inge . La inhalación es menos f recuente (gérmenes atípicos) y más excepc i ona l es la diseminación hematógena (S. aureus).

j~4~| La técnica más hab i tua l para el diagnóstico de neumonía por Legionella es la determinación del antígeno en o r i na .

[5"] En t o d a neumonía se debe va lorar los posibles datos de gravedad ( insuf i c ienc ia respirator ia , hipotensión, afectación b i l a te ra l , de r rame, e m p i e m a , l eucopen ia , etc. ) .

["5] En aque l los pacientes sanos y jóvenes que recibirán un t ra tamien to a m b u l a t o r i o , se puede u t i l i za r a m o x i -cilina-clavulánico, cefditorén o f l u o r o q u i n o l o n a s , si el cuad ro cl ínico parece típico; en caso de neumonía atípica, macrólidos o f l u o r o q u i n o l o n a s .

[7") En los pac ientes q u e prec isen t r a t am ien to hosp i ta la r io , es pos ib le emp lea r l e v o f l o x a c i n o o cefa lospor inas de tercera generación. En caso de gravedad , se r e c o m i e n d a añadir un macrólido a la ce fa lospor ina de tercera generación.

QTJ La neumonía n o s o c o m i a l suele p roduc i r se por enterobacter ias por Pseudomonas y también S. aureus, por lo que el t r a t am ien to debería i n c l u i r cober tu ra para estos m i c roo rgan i smos .

[~9~| En caso de aspiración, la amoxicil ina-clavulánico es una opción senc i l la y adecuada .

6.1. Resfriado común

|T) Preguntas

• M I R 0 9 - 1 0 , • M I R 0 8 - 0 9 , - M I R 0 7 - 0 8 , - M I R 0 6 - 0 7

2 3 0 • M I R 0 5 - 0 6 , - M I R 0 3 - 0 4 - M I R 0 4 - 0 5 - M I R 0 2 - 0 3 , - M I R 0 1 - 0 2 - M I R 0 0 - 0 1 , • M I R 0 0 - 0 1 F • M I R 9 9 - 0 0 ,

6 7 - M I R 9 9 - 0 0 F - M I R 9 8 - 9 9 ,

2 4 6 , 2 4 9 - M I R 9 8 - 9 9 F

1 2 4 • M I R 9 7 - 9 8 ,

1 1 , 1 2 , 1 1 5 1 1 9 , 1 2 2 1 2 6 1 2 6 , 1 3 0 , 2 2 7 ,

5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 , 5 1 , 1 1 3 , 1 1 4 1 2 6 8 7 , 2 5 8 3 2 , 1 3 4 5 7 , 9 1 , 9 5 , 1 3 4 , 2 8 , 1 9 9 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 ,

, 2 4 7 , 2 4 9 1 0 7 , 1 0 8 , 1 0 9 ,

, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 ,

2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5

Habi tua lmente se produce por r inovirus, que const i tuyen la etiología más frecuente en cualquier t ramo de edad.

Las infecciones por r inovirus t ienen lugar a lo largo de todo el año, si b ien en los países de c l ima t emp lado se

observan picos de inc idenc ia a comiezos del otoño y en pr imavera. La segunda causa más frecuente son los

coronavirus, responsables de las epidemias invernales.

6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la cavidad bucal

Etiología

Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s son h a b i t u a l m e n t e de o r i g e n vír ico ( r i nov i rus , c o r o n a v i r u s y adenov i rus ) , a g r u p a n d o

hasta las dos terceras partes de los casos. D e n t r o de las de etiología bac te r i ana destacan los es t rep tococos

P-hemolíticos de g r u p o A y, en m e n o r m e d i d a , Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y



anae rob ios de la f l o ra orofaríngea. O t r o s agentes menos f recuentes son el v i rus de Epstein-Barr (VEB), Neisseria gonorrhoeae, V I H (la f a r i n g o a m i g d a l i t i s p u e d e f o r m a r par te de l síndrome re t rov i r a l agu d o o primoinfección sintomática) y v i rus Coxsack i e .

Clínica

El c u a d r o c l ínico genera l es s im i l a r a todas el las, c on d o l o r faríngeo, tos, f a r inge en ro j e c i da , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudat i vas b l anquec inas en los casos más graves. En genera l , la presenc ia de c o n j u n t i v i t i s , r in i t i s o lesiones ulcerosas en mucosas sugiere una etiología vírica. La presenc ia de f iebre e levada , adenopatías late-rocerv i ca les do lorosas , e x u d a d o p u r u l e n t o y ausenc ia de tos , por el c o n t r a r i o , o r i en t an hac ia el e s t r ep tococo B-hemolítico de l g r u po A (cr i ter ios de Centor ) y cons t i t u yen una indicación de t r a t a m i e n to antibiótico. En el caso de la escar la t ina , se asoc ia , además, a una l engua roja y exan tema secunda r i o a las exo tox inas pirógenas estreptocócicas A, B y C, y con el clásico tac to de "pape l de l i j a " (Figura 9) .

Figura 9. Far ingoamigdal i t i s pultácea por Streptococcus de l g r u p o A

Existen algunos cuadros clínicos característicos que resulta necesario conocer : • Ang ina fusoespi r i la r o de V incen t . Infección m i x t a o c a s i o n a d a

p o r d i ve rsos a n a e r o b i o s de la f l o r a o r a l , c o m o Selenomonas, Fusobacterium y Treponema. Se presenta c o m o una úlcera a m i g d a l a r r e c u b i e r t a de una m e m b r a n a grisácea y ha l i t os i s fé t i d a .

• Angina de Ludwig. Infección subl ingual y submand ibu la r desde un absceso apica l de molares del max i la r infer ior . Hab i tua lmente p r o d u c i d o por f lora mix ta .

• Síndrome de Lemierre. También d e n o m i n a d o sepsis postangina, ocas ionada por una fa r ingoamigda l i t i s que p roduce t r o m b o f l e b i tis séptica de la vena yugu la r in terna, con ocas ionales émbolos sépticos pu lmonares (el cuadro cl ínico s imula una endocard i t i s tricuspídea). Hab i t ua lmen te p roduc i da por un bac i l o gramnega-t i vo anaerob io d e n o m i n a d o Fusobacterium necrophorum. Suele observarse con más f recuenc ia en niños y adul tos jóvenes (Figura 10).

Figura 10. Síndrome de Lemierre

Diagnóstico

Si se sospecha far ingoamigdal i t is estreptocócica, se debe realizar un test de diagnóstico rápido (Strep A®) a partir del exudado faríngeo (detecta el antígeno estreptocócico con una sensibi l idad del 7 5 % y una especif ic i dad del 9 5 % ) y comenzar tratamiento con penic i l ina , si fuera posit ivo.

Si el test fuera negat ivo, habría que realizar cu l t i vo de secreciones fa ríngeas cuyo resultado puede demostrarse en 24-48 horas, si b ien éste representa el método más sensible y específico para establecer un d iag nóstico de certeza (MIR 03-04, 11 3).

Q RECUERDA El c u l t i v o of rece un diagnóstico de certeza, pero el test rápido pos i t i vo es la f o rma de diagnóstico rápido.

Tratamiento

En el t r a t a m i e n t o de las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptocócicas puede emplea rse p e n i c i l i n a G benza t i na en m o n o d o s i s por vía i n t r amus cu la r , o b i en p e n i c i l i n a V po r vía ora l du ran te d i ez días (MIR 98-99 , 249 ) . Otras a l ternat ivas son la amoxicil ina-ácido c lavulánico o la c l i n d a m i c i n a .

En España, la aparición de cepas resistentes a macrólidos desaconseja el uso de estos antibióticos en el t ratamiento. En casos de abscesos pe-r iamigdal inos, debe asociarse cirugía (MIR 02-03, 87) . Por otra parte, el S. pyogenes puede produc i r síndromes postinfecciosos no supurativos c o m o la f iebre reumática y la g lomeru lonefr i t i s postestreptocócica (MIR 05-06, 124).



6.3. Difteria Diagnóstico

Etiología

Es una infección p roduc ida por Corynebacterium diphtheriae, bac i lo grampos i t i vo anaerobio facu l ta t ivo y productor de exotox ina cuando se encuentra infectado por un virus bacteriófago (MIR 06-07, 230) . El hombre es el único reservorio.

Q RECUERDA U n bacteriófago es un v i rus q u e infecta y se m u l t i p l i c a den t ro de las bacter ias.

La transmisión se realiza por vía aérea. Se puede conocer el estado i nmune del paciente rea l izando el test de Schick, que consiste en la inyección intradérmica de 0,1 mi de tox ina diftérica; si la reacción c u tánea es posit iva, quiere decir que el paciente es susceptible de infección; si es negativa, imp l i ca presencia de ant i toxinas.

La consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistémica que se produce por la absorción de la tox ina , que puede ocasionar cambios degenerativos a nive l neurológico, cardíaco y renal , f unda menta lmente . In ic ia lmente , la tox ina se l ibera en el ep i te l io infectado de la vía aérea superior, o r ig inando necrosis celular y pseudomembra-nas que pueden causar obstrucción de la vía aérea.

Clínica

El cuadro clínico depende de la localización anatómica de las lesiones y de la gravedad del proceso tóxico. • Difteria faríngea: presenta placas blanquecinas y adenopatías cerv i

cales. Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstrucción de vía aérea.

• Difteria nasal: secreción serosanguinolenta con costras. • Difteria cutánea: úlceras crónicas no cicatr izales. • Otras mucosas: con junt i va , boca, vagina, oído (poco frecuentes).

Complicaciones

Miocarditis diftérica

Aunque existen alteraciones electrocardiográficas en la difter ia hasta en el 2 5 % de los casos ( fundamenta lmente en forma de trastornos de la conducción), las manifestaciones clínicas de miocard i t i s son in f recuentes, aparec iendo a la segunda o tercera semanas en forma de insuf ic iencia cardíaca o arr i tmias. A veces pueden evo luc ionar hacia miocard i t i s crónicas.

Sistema nervioso

Afecta fundamenta lmente a pares craneales o nervios periféricos, entre las dos y seis semanas. La fo rma más frecuente es la parálisis del paladar b lando, y en segundo lugar, ocu loc i l i a r y ocu lomoto r .

Se realiza por cu l t i vo faríngeo en med io selectivo de Tinsdale, donde crece fo rmando colonias negras.

Tratamiento

El antibiótico de elección son los macrólidos (er i t romic ina preferentemente). En casos graves, deben asociarse esferoides y ant i tox ina .

6.4. Otras infecciones de vías respiratorias

Laringitis aguda

Habi tua lmente de or igen vírico, fundamenta lmente por el virus para-influenza.

Otitis media aguda supurada

Los agentes etiológicos fundamentales son neumococo y Haemophilus influenzae. El t ra tamiento se realiza con ampic i l i na , amoxicilina-ácido clavulánico, cefdi toren p i vox i l o o una qu ino lona . En nuestro med io , las tasas crecientes de resistencia a macrólidos en neumococo los relegan a una segunda línea terapéutica.

Q RECUERDA La ot i t i s med ia supurada es la infección bacter iana pediátrica más f re cuente .

Otitis externa maligna

Se p r o d u c e gene ra lmen te po r Pseudomonas aeruginosa, q u e afec ta al c o n d u c t o a u d i t i v o ex t e rno y se ex t i ende a te j idos b l andos y huesos adyacentes , d o n d e p r o d u c e una osteítis extensa. H a b i t u a l men te aparece en personas diabéticas de edad avnzada y c o n ma l c o n t r o l de su d iabetes . El t r a t a m i e n t o debe rea l izarse c o n fármacos antipseudomónicos du ran te pe r i odos de t i e m p o p r o l o n g a d o s . Has ta en el 5 0 % de los casos p u e d e ex is t i r c o m o secuela una parálisis fac ia l periférica.

Epiglotitis

Se p r o d u c e sobre t o d o por Haemophilus influenzae s e ro t i po b y Streptococcus pneumoniae. A raíz de la implantación de la v a cunación sistemática, la p r e va l enc i a de l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e . Puede tener un curso rápidamente p rog res i vo y p o t e n c i a l m e n t e fata l por obstrucción de la vía aérea super io r . Se


Enfermedades infecciosas .

t rata c o n ce fa lospor inas ( c e fo t ax ima o ce f t r i axona ) , q u i n o l o n a s y, o c a s i o n a l m e n t e , estero ides . Es v i ta l asegurar la p e r m e a b i l i d a d de la vía aérea.

Sinusitis aguda

Se ven afectados diferentes senos, fundamenta lmente el maxi lar . Produc ida sobre todo por neumococo y Haemophilus influenzae. Tratamiento s imi lar al de las otit is.

Bronquitis aguda

Los virus respiratorios son la causa más frecuente (MIR 98-99F, 124). Entre las bacterias destacan Mycoplasma y Chlamydophila en sujetos sanos. En pacientes con exacerbación de una enfermedad pu lmonar obstruct iva crónica (EPOC) p redominan neumococo , H. influenzae, Moraxella catarrhalis y, en caso de múltiples cic los antibióticos previos y estadio grave o muy grave (FEV1 < 5 0 % ) , gramnegativos ( inc luyendo Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias).

6.5. Neumonías y absceso pulmonar

Concepto

Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pu lmonar . Se puede clasificar, según su ámbito de adquisición, en: extrahospitala-rias (adquir idas en la comun idad ) , intrahospitalarias (nosocomiales) y asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las que se desarrol lan en el seno de la población general . Hay que considerar que no son extrahospitalarias aquéllas que se manif iestan en los d iez p r ime ros días tras el alta de un paciente del hospital , ni t ampoco las que lo hacen a partir de las 48 a 72 horas de su ingreso. Este concepto no se apl ica a los pacientes con inmunodepresión grave que adquieren una neumonía sin estar ingresados (debido a sus características especiales se las denomina neumonías en inmunodepr im idos ) , ni t ampoco a la tuberculosis.

El concepto de neumonía asociada al cu idado sanitario hace referencia a aquel los pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proceso agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a contacto con el med io sanitario (pacientes que reciben de forma periódica he-modiálisis o qu imio te rap ia , cuidados de enfermería en su d o m i c i l i o o inst i tuc ional izados en residencias u otros).

En cond ic iones normales la vía respiratoria infer ior es estéril gracias a los mecan ismos de f i l t rado y el iminación. Cuando en la superf ic ie t r aqueobronqu i a l se deposi tan partículas infecciosas, el m o v i m i e n to de los c i l ios las arrastra hacia la orofar inge , y las que a pesar de todo l legan a depositarse en la superf ic ie a lveolar son e l iminadas por las células fagocitar ias (las pr inc ipa les son los macrófagos) y factores humora les . Si fa l l an los mecanismos de defensa o si la cant idad de mic roorgan ismos es muy alta, se p roduce el proceso in f l amator io a través de la secreción de c i toc inas que fac i l i tan la creación de una respuesta in f l amator ia .

Patogenia

Los gérmenes pueden invadi r el parénquima p u l m o n a r por varias vías: aspiración de mic roorgan ismos que c o l o n i z a n la orofar inge , i n halación de aerosoles infecc iosos, diseminación hematógena desde un foco ex t rapu lmonar y por contigüidad e inoculación d i recta de mic roorgan ismos .

RECUERDA Los pac ientes hosp i ta l i zados y c o n enfermedades subyacentes t i enen un mayo r r iesgo de presentar neumonías por gérmenes gramnegat i vos .

Microaspiración

Es la vía más frecuente de adquisición. Los ind iv iduos sanos son portadores en la orofar inge de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, especies de Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae (MIR 03-04, 5 1 ; MIR 99-00, 4), Moraxella catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae; los anaerobios están presentes en los surcos gingivales y en la placa denta l . La colonización de la orofar inge por baci los gramnegativos es rara en los pacientes sanos (menos del 2 % ) , pero aumenta en pacientes hospital izados, deb i l i dad , diabetes, a l coho l i smo, otras enfermedades subyacentes y la edad avanzada.

En el 5 0 % aprox imadamente de los adultos sanos, se produce microaspiración de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarrol lo de neumonía es más probable si la aspiración es de gran vo lumen o cont iene f lora más v i ru lenta o cuerpos extraños, c o m o ocurre en la aspiración de material digest ivo. La aspiración masiva es más frecuente y grave en personas con alteración del nivel de consciencia (alcohólicos, drogadictos, convuls iones, ictus, anestesia general), disfunción neuro-lógica de la orofar inge y trastornos de la deglución.

De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de colonización de la orofar inge por gérmenes gramnegativos más patógenos son los que están en la UV I , además de encontrarse en al to riesgo de aspirar esta f lora (el estómago se considera un importante reservorio de microorganismos capaces de produc i r neumonía nosocomia l ) . Nor malmente , el estómago es estéril deb ido al ácido clorhídrico; sin e m bargo, la elevación del pH por enc ima de 4 permite la multiplicación de los microorganismos, c o m o ocurre en pacientes con edad avanzada, ac lorh idr ia , enfermedad del tracto gastrointestinal superior, íleo, nutrición enteral , t ra tamiento con inhib idores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H 2 .

La intubación o ro t raquea l ( IOT) para ventilación mecánica (VM) es el factor de riesgo más i m p o r t a n t e para el desar ro l lo de neumonía n o s o c o m i a l . O t r o fac tor de r iesgo son los equ ipos para cu idados resp i ra to r ios , c o m o nebu l i zadores y h u m i d i f i c a d o r e s , que pueden estar con t am inados por bacter ias capaces de mu l t i p l i c a r se en el agua. El uso de las sondas nasogástricas se está r e c o n o c i e n d o c o m o fac tor de r iesgo para neumonías nosocomia les , ya que puede aumenta r el r iesgo de s inusi t is , colonización orofaríngea, r e f lu jo y migración bac ter iana .

Inhalación

Es o t ro m o d o de adquisición de las neumonías, t an to ex t rahosp i t a larias c o m o in t rahosp i ta la r ias . Las partículas menores de 5 mieras



pueden permanecer suspendidas en el a ire du ran te m u c h o t i e m p o y, si son inha ladas , pueden deposi tarse en los b r o n q u i o l o s y a lvéolos, p r o d u c i e n d o , por tan to , infección. Se adqu ie ren por inhalación de aerosoles in fecc iosos : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophi-la pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, v i rus , M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A n ive l i n t r ahosp i t a l a r io , la Legionella se adqu i e re al estar c o n t a m i n a d o s los sumin is t ros de agua (MIR 0 0 - 0 1 , 9 1 ; MIR 00-01 F, 199) . También puede haber n e u m o nías nosocomia l es por hongos c o m o el Aspergillus, pues este m i c r o o r g a n i s m o puede aislarse de l p o l v o asoc iado con obras en el m e d i o hosp i t a l a r io , así c o m o de los sistemas de venti lación c u a n d o están en ma l estado.

Diseminación hematógena

Se p r o d u c e sobre t o d o en los casos de endoca rd i t i s bac te r i ana de re cha o i zqu i e rda o c u a n d o hay infección de catéteres in t ravenosos ; el e j e m p l o típico es el de l Staphylococcus aureus. También puede d i seminarse al pulmón la infección de los te j idos retrofaríngeos por Fusobacterium necrophorum en el c o n t e x t o de un síndrome de Lemie r re .

Diseminación por contigüidad

Rara vez la neumonía se produce a partir de una infección adyacente.

Inoculación directa

Puede producirse durante la realización de una IOT.

Epidemiología y etiología

La etiología de la neumonía depende de si es extrahospitalar ia o in-trahospitalar ia y, a su vez, en las extrahospitalarias hay que considerar la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes, características del paciente en relación con su profesión, viajes u ocupa ciones, ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito donde se ha adqu i r i do (Tabla 11).

Tabla 11. Principales agentes etiológicos implicados en la neumonía

Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC)

En los niños menores de seis meses los gérmenes más f recuentes son Chlamydia trachomatis y el v i rus r esp i r a to r io s i n c i t i a l . En los c o m p r e n d i d o s en t re los seis meses y los c i n c o años, Streptococcus pneumoniae; en t re los c i n c o y los 1 8 años, Mycoplasma pneumoniae.

Q RECUERDA La tubercu los i s es también una causa de cavitación p u l m o n a r m u y f re cuente .

En la población adulta el germen más frecuente, independientemente de la edad y de la c o m o r b i l i d a d asociada, en todas las NAC es Streptococcus pneumoniae; cabe recordar que si el adu l to es muy joven , t iene aumentado de m o d o relat ivo la inc idenc ia de M. pneumoniae (MIR 02-03, 258 ; MIR 98-99F, 120) y de C. pneumoniae. A partir de los 65 años aumenta la f recuencia relativa de otros gérmenes, c o m o los baci los gramnegat ivos.

Q RECUERDA La diferenciación entre síndromes típicos y atípicos sólo suele ser útil en pacientes sanos y jóvenes.

Hay también cierta variación estacional ; así, por e j emp lo , la Legionella pneumophila p redomina en verano y otoño, y el Mycoplasma pneumoniae en inv ierno. También existen variaciones según el pronóstico; así, la mayoría de las neumonías que van a recibir t ra tamiento ambu la to r io están ocasionadas por 5. pneumoniae y M. pneumoniae (MIR 05-06, 126).

Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales

Los agentes etiológicos más frecuentes c o m o g rup o son los bac i los gramnegat ivos , sobre t o d o las enterobacter ias y Pseudomonas aeruginosa, que d o c u m e n t a n casi la m i tad de todos los casos (MIR 06-07 , 126 ; MIR 98-99, 108). Ot ros gérmenes que s iempre habrá que cons iderar a la hora de se lecc ionar el t r a tamien to empírico son neu m o c o c o , Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a me t i c i l i n a .

En determinadas circunstancias deberemos sospechar otros agentes, ta les c o m o anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdomina l reciente), Legionella pneumophila (cort icoterapia en dosis elevadas o a is lamiento en el centro hospitalar io) , y 5. aureus resistente a met ic i l ina ( insuf ic iencia renal crónica, estancia pro longada en UCI).

Neumonías asociadas al cuidado sanitario

Si bien el neumococo const i tuye el agente más habitual en la mayor parte de las series, aumenta la inc idenc ia relativa de otros agentes c o m o Staphylococccus aureus, baci los gramnegativos y anaerobios.

Anatomía patológica

En función de su corre lato anatomorradiológico, las neumonías se d i v i den en tres t ipos (Tabla 12 y Figura 11):

Diabetes: S. pneumoniae, 5. aureus EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Alcoho l i smo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae Gripe: neumococo , S. aureus, Haemophilus influenzae Exposición a ganado : Coxiella burnetii Exposición a aves: Chlamydophila psittaci Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila A h o g a m i e n t o en agua dulce: Aeromonas hydrophila A h o g a m i e n t o en agua salada: Francisellaphilomiragia Campamentos mil i tares: Adenov i rus t ipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae Estancia p ro longada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Brote epidémico (hotel , hospi ta l , residencia cerca de un lugar de excavaciones): L pneumophila Neut ropen ia : P. aeruginosa, enterobacter ias , S. aureus H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus Hospitalización: BGN, S. aureus Tto. crónico con g lucocor t i co ides : Aspergillus, S. aureus, M. tuberculosis, Nocardia



NEUMONIA ALVEOLAR NEUMONIA LOBAR

BRONCONEUMONIA NEUMONIA INTERSTICIAL ABSCESO PULMONAR NEUMONIA NECROTIZANTE

• Afectación múltiples aleólos

• Bronquio los respetados (broncograma aéreo)

• Puede afectar a t o d o un lóbulo

• Afectación alvéolos y b ronqu io los

• NO b roncograma aéreo • Segmentar ia y múltiple • Raro lóbulo c o m p l e t o

Afectación del interst ic io

• Necrosis en el parénquima pu lmonar , que radiológicamente aparece c o m o zonas h iper lucentes en el seno de área condenada

• Neumonía necrot izante : múltiples pequeñas • Absceso pu lmona r : única > 2 cm • Localización típica en zonas declives

Neumococo • Staphylococcus aureus • BGN

• C. psittaci, C. pneumoniae • Coxiella burnetii • Mycoplasma pneumoniae • Virus respiratorios

• Anaerobios • S. aureus • BGN, P. aeruginosa • Algunas especies de Legionella • S. pneumoniae t i p o 3

Tabla 12. Patrones radiológicos típicos de las neumonías

Klebsiella (lóbulos superiores) Tuberculosis (miliar) Mycoplasma (perihiliar)

Neumococo (lóbulos inferiores) S. aureus Varicela (miliar confluente)

Figura 11. Patrones radiológicos típicos en la neumonía

Neumonía a lveolar o lobar. A fec ta a múltiples alvéolos, que se encuen t r an l lenos de e x u d a d o p u d i e n d o i n c l u so c o m p r o m e t e r un lóbulo c o m p l e t o ; no obstante los b r o n q u i o l o s están bastante respetados, m o t i v o por el q u e se puede observar en ocas iones el fenómeno radiológico c o n o c i d o c o m o " b r o n c o g r a m a aéreo". Esta es la presentación típica de la neumonía neumocócica. También se observa en las neumonías por Klebsiella pneumoniae en las q u e es además m u y típico el c o m p r o m i s o de los

lóbulos super iores con a b o m b a m i e n t o de la c isura ¡nterlobar (Figura 1 2). Bronconeumonía. Afecta a los alvéolos y a los b ronqu io los adya centes; la afectación suele ser segmentar ia múltipe, pero es raro que afecte a un lóbulo c o m p l e t o . D e b i d o a la afectación de b r o n qu io los , no se aprecia el s igno del b roncograma aéreo. Suele ma nifestarse de este m o d o la neumonía por gérmenes gramnegat ivos y por Staphylococcus aureus.



Figura 12. Neumonía alveolar por Streptococcus pneumoniae

Q RECUERDA P. aeruginosa y 5. aureus son microorganismos muy importantes en la neumonía nosocomial.

• Neumonía intersticial. Afecta a la zona del interst ic io, respetando la luz bronqu io la r y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de los gérmenes denominados atípicos: Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios ( in f luenza, CMV) , Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jiroveci (Figura 13).

Figura 13. Neumonía interst ic ial p o r c i t o m e g a l o v i r u s

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. A lgunos gérmenes (anaerobios, S. aureus p roductora de la leucoc id ina de Panton-Va-lent ine, Aspergillus, baci los gramnegat ivos entéricos, Rhodococcus equi, P. aeruginosa, algunas especies de Legionella y el S. pneumoniae t ipo 3) pueden produc i r necrosis en el parénquima pu lmonar ,

que radiológicamente aparece c o m o zonas hiper lucentes en el seno de un área condensada; depend iendo de que haya una única cav i dad grande (mayor de 2 cm) o múltiples cavidades pequeñas, se habla respectivamente de absceso pu lmonar (Figura 14) o neumonía necrot izante (MIR 99-00, 7).

Figura 14. Absceso p u l m o n a r

Clínica

Neumonía adquirida en la comunidad

Clásicamente la clínica se ha d i v i d i d o en síndrome típico y síndrome atípico. Sin embargo , se considera ac tua lmente que esta d i fe renc ia ción es art i f ic ia l en algunos casos, ya que ciertos mic roorgan ismos pueden tener una u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del pac iente no se encuadra c la ramente en n inguno de los dos síndromes. No obstante, en ocasiones, esta diferenciación puede or ientar el d iag nóstico etiológico: • S índrome t ípico. C u a d r o a g u d o c o n f i ebre e l evada , escalofríos,

tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurítico. Semiológicamente, en la auscultac ión p u l m o n a r se de tec tan c rep i tan tes y/o sop lo tubárlco o egofonía (datos de condensación de los espac ios aéreos) (MIR 98-99F , 35 ) . Radiológicamente se aprec i a una condensación homogénea y b i e n d e l i m i t a d a q u e suele a fectar a t o d o u n lób u l o . Suelen presentar l eucoc i tos i s . Esta es la f o r m a de p resen tación hab i t ua l de 5. pneumoniae. La compl icac ión supu ra t i v a más f r e cuen t e es el e m p i e m a . La reactivación de un herpes l a b ia l es m u y típica en el seno de una neumonía neumocóc ica . En la a c t u a l i d a d , L. pneumophila se i n c l u y e m e j o r e n esta ca te goría.

• Síndrome atípico. Se caracter iza por una clínica más subaguda con f iebre sin escalofríos, cefalea, mia lg ias, artralgias y tos seca. Semiológicamente la auscultación p u l m o n a r suele ser no rma l , aunque a veces pueden auscultarse a lgunos crepitantes y s ib i lan-cias. Radiológicamente se aprec ia un patrón interst ic ia l o in f i l t r a dos múltiples. No suele haber leucoci tos is o ésta es menor . Es la fo rma de presentación más habi tua l de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetiiy diversos v irus. Puede acompañarse de diversas manifestac iones ex t rapu lmonares : esp lenomegal ia (C. psittaci); hepatit is (C. burnetii); anemia hemolítica au to inmu-nitar ia por c r ioag lu t in inas , mi r ing i t i s hu l losa , er i tema m u l t i f o r m e o ataxia (M. pneumoniae).



Q RECUERDA La determinación del antígeno de Legionella en la o r i na es el método diagnóstico de elección para detectar una legionelos is en el serv ic io de urgencias .

Neumonía nosocomial

El diagnóstico de este proceso no es fácil; los criterios clínicos comúnmente aceptados son los siguientes: presencia de un inf i l t rado de aparición nueva en la radiografía de tórax, j un to con f iebre y secreciones t raqueobronquia les purulentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo estos criterios son poco fiables en pacientes con enfermedades p u l m o nares previas, IOT que irrita la mucosa u otros procesos que también pueden produc i r f iebre y leucocitosis.

Absceso pulmonar

Presenta pecul iar idades respecto al resto de las neumonías. La mayo ría de las veces la clínica es indolente y se parece a una tuberculosis : sudoración nocturna, pérdida pondera l , tos, f iebre no muy elevada, y expectoración fétida y ocas iona lmente hemopto ica . En la exp lora ción física podremos encontrar roncus, crepitantes, soplo anfótero y al iento fétido (MIR 09-10, 11). Radiológicamente la localización típica del inf i l t rado son los segmentos pulmonares más decl ives (segmento superior del lóbulo inferior y posterior del lóbulo superior) y, de m o d o característico, existe cavitación con nivel hidroaéreo. Otras veces la clínica del absceso es más aguda. La patogenia es por aspiración de flora mixta aerobia {Streptococcus del grupo viridians, Eikenella corro-dens) y anaerobia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromo-nas y Prevotella).

Criterios de gravedad


Hay varias escalas que def inen los criterios de gravedad en la NAC, tales c o m o el índice de Fine o la escala CURB65. Entre las variables que fo rman parte de dichas escalas podemos señalar: trastornos de la consc iencia (desorientación o estupor), inestabi l idad hemodinámica (tensión sistólica menor de 90 m m H g o diastólica menor de 60 mmHg ) , taquicard ia (más de 140 Ipm), taquipnea (más de 30 rpm), insuf ic iencia respiratoria (cociente p 0 2 / F i 0 2 menor de 250-300 o p 0 2 menor de 60 m m H g ) , h ipercapnia , insuf ic iencia renal , leucopenia (menos de 4.000 leucocitos/pl) o leucocitosis grave (más de 20 .000 leucocitos/uJ), afectación radiológica bi lateral o de más de un lóbulo, derrame p l eu ral, cavitación, rápido incremento del inf i l t rado, bacter iemia o afectación de otros órganos.

Son criterios de presentación in ic ia l muy grave la insuf ic iencia respirator ia que obl iga a ventilación mecánica, shock, fracaso renal que precisa diálisis, coagulación intravascular d iseminada, meningi t is o coma.


Se consideran criterios de gravedad que el paciente esté ingresado en UV I , fa l lo respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad

de una F ¡ 0 2 superior al 3 5 % para mantener una saturación arterial superior al 9 0 % ) , progresión radiológica rápida, neumonía mu l t i l obu la r , cavitación, ev idenc ia de sepsis con hipotensión y/o disfunción de a l gún órgano (presión arterial sistólica menor de 90 m m H g o diastólica menor de 60 mmHg ) , necesidad de fármacos vasopresores durante más de 4 horas, diuresis menor de 20 ml/hora o menor de 80 ml/4 horas, sin otra causa que lo just i f ique, insuf ic iencia renal aguda que requiere diálisis.

Diagnóstico

El diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compa t ib l e j u n t o con alteraciones radiológicas. El diagnóstico etiológico puede suponerse por los datos clínicos, los patrones radiológicos y la existencia o no de ciertos datos en la epidemiología del paciente.

Sin embargo, el diagnóstico etiológico de seguridad sólo puede co nocerse con proced imientos de laborator io que no s iempre estarán just i f icados y, a veces, a pesar de su realización, no se conocerá la etiología del proceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonías adquir idas en la c o m u n i d a d quedan sin diagnóstico etiológico (en a l gunas series, a lcanza casi el 5 0 % ) .

Los métodos diagnósticos no invasivos más habituales son: Examen de esputo. La tinción de G ram y el cu l t i v o de la muestra sigue s iendo útil s iempre que presente más de 25 p o l i m o r f o n u -cleares y menos de diez células epite l ia les por c a m p o de poco aumento (cr iterios de Mur ray ) . Cuando en la tinción de G r a m sólo se aprecia un t i p o morfológico de bacter ia , es p robab le que este m i c roo rgan i smo sea el causante de la neumonía. La tinción del G ram t iene una sens ib i l idad y espec i f i c idad ap rox imada del 60 y 8 5 % , respect ivamente, para la identificación de patógenos c o m o 5. pneumoniae. Si se obt iene en la tinción de Gram f lora mixta (en muestras de bue na ca l idad) , sugiere infección por anaerobios. En el esputo también se puede realizar la búsqueda de Legionella mediante una tinción directa con ant icuerpos f luorescentes ( inmunof luorescenc ia d i rec ta), pero su sensib i l idad es infer ior al 5 0 % , por lo que no const i tuye la técnica de elección (MIR 98-99, 246) .

• Técnicas serológicas. Son útiles en el caso de sospecha de los s iguientes patógenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydophila, C. burnetii y v i rus . Se rea l i zan gene ra lmen te por i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i nd i r e c t a o fijación de c o m p l e m e n t o y suelen ser diagnósticos tardíos, ya que requ ie ren un a u m e n t o de al menos cua t r o veces de l título de an t i cue rpos en la fase de conva l e cenc i a .

• Hemocult ivos. Se real izan a los pacientes ingresados y son muy específicos, aunque de baja sens ib i l idad.

• Detecc ión de antígenos bacter ianos en or ina (ELISA o inmuno-cromatografía). Empleada en caso de sospecha de L. pneumophila, es m u y sensible y específica para el se rogrupo 1 (que p r o d u c e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % de las in fecc iones por d i c h o germen) , por lo que a c tua lmen te cons t i tuye el método diagnóstico de referenc ia (MIR 08-09 , 122 ; MIR 06-07 , 227 ) . El m e d i o de c u l t i v o específico para Legionella es el agar BCYE. También se han de sar ro l l ado técnicas de detección de antígeno neumocócico en o r i na .

Los métodos diagnósticos invasivos sólo están indicados en las NAC más graves, de curso fu lminante o que no responden al t ra tamiento e m pírico in i c ia l . En el caso de las neumonías nosocomiales se debe obte-



ner muestras respiratorias por proced imientos invasivos para el análisis microbiológico si hay datos de gravedad o de mala evolución al cabo de 48-72 horas de t ratamiento empírico. • Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta

espec i f ic idad, pero su sensibi l idad es baja. • Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva de todas y

suele indicarse en el caso de que la neumonía sea progresiva y las muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnóstico.

• Toracocentesis. En caso de derrame pleural paraneumónico y/o e m p i e r r a ; es una técnica muy específica. Fibrobroncoscopia. Es en la ac tua l idad el p r o c e d i m i e n t o invas ivo de referencia . Se deben hacer cu l t i vos cuant i ta t i vos para d i s t i n gu i r colonización de infección. C u a n d o la muestra se ob t i ene m e d i an te c ep i l l o b r o n q u i a l p ro teg ido , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catéter te lescopado o c e p i l l o p ro teg ido de dob le cub ier ta (CBP, CBCT, CDC) , se acepta c o m o patógeno infectante si se encuent ra en concent rac iones mayores o iguales a 1.000 UFC/ml de dilución de la muestra. En el caso de l l a vado b r o n c o a l v e o l a r , si se encuen t r a en c o n cen t r ac iones > 1 0 . 0 0 0 UFC/ml . En el caso de l asp i rado endot ra-q u e a l , si se e n c u e n t r a en c o n c e n t r a c i o n e s mayores o iguales a 1 .000 .000 UFC/ml . También se cons ide ra específica la e x i s t e n c ia de más de 2 a 5 % de gérmenes in t race lu l a res en los macró-fagos en el l íquido r e cupe r ado de l l a vado b r o n c o a l v e o l a r .

Comunitaria

Sanojoven

Típica

l

Atípica

I Neumococo Macrólidos

Levofloxacino Tetraciclinas

(sobre todo en fiebre Q)

Amoxicilina-ácido clavulánico Cefditorén Levofloxacino Moxifloxacino

Grave

Anciano-enfermedad

de base

Cefalosporina 3.a +/-

macrólido Levofloxacino

Hospitalización 10-14 días

Nosocomial

Cefalosporina 3.a + macrólido

Riesgo de bacilos gramnegativos (Pseudomonas)

y cocos grampositivos (S. aureus resistente

a meticilina)

Ambulator io 7-1 Odias

Cefalosporina 3.a + vancomicina Piperacilina + vancomicina Meropenem + vancomicina

Figura 15. Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

Criterios de ingreso hospitalario en la NAC

RECUERDA Ser mayor de 65 años es un criterio de ingreso en la NAC.

Deben recibir tratamiento hospitalario aquellos pacientes que presenten: edad > 65 años, co-morb i l idad (EPOC, insuf ic iencia cardíaca, insuficiencia re

nal, a lcohol ismo, cirrosis hepática, diabetes,...), presencia de criterios de gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitación) que sugieran et io lo gía no habitual , antecedente de aspiración, evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado y situación social que impida un adecuado cump l im ien to terapéutico ambulator io (MIR 98-99, 107; MIR 97-98, 155).

Tratamiento (Figura 15)


En la mayoría de los casos no se conoce el agente causal de la neumo nía, por lo que va a ser preciso establecer una ant ib ioterapia empírica en función de la gravedad, la etiología más probable y los patrones de resistencia de cada región.

RECUERDA Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presentación típica debería recibir un tratamiento que incluyera cobertura para neumococo.

RECUERDA La hospitalización y el tratamiento antibiótico previo son dos factores que favorecen la aparición de P. aeruginosa.

Un p rob l ema actual en diferentes países es la resistencia del 5. pneumoniae a la pen i c i l i na . Antes de 1.970, la mayoría de las cepas de n e u m o c o c o eran un i f o rmemen te sensibles a pen i c i l i na ( concentra ción mínima inh ib i to r i a (CMI) < 0,06 pg/ml). Se cons idera que una cepa de 5. pneumoniae presenta una sens ib i l idad in te rmed ia a p e n i c i l i na cuando su C M I es de 0,12-1 pg/ml, y que la cepa es resistente con una C M I > 2 (Jg/ml. En España, la preva lenc ia de ambos t ipos de cepas se sitúa por enc ima del 4 0 % para las resistentes intermedias y del 2 0 % para las resistentes (MIR 00-01 F, 28) . En las cepas con sens ib i l idad in te rmed ia a pen i c i l i na puede ser útil el uso de pen i c i l i na G a dosis altas por vía intravenosa, a m p i c i l i n a en dosis altas, ce f t r i axo na o ce fo tax ima . En el caso de cepas resistentes a pen i c i l i na (CMI > 2 [Jg/ml) no se conoce si es ef icaz la utilización de dosis altas de pen i c i l i na por vía intravenosa, pero, sin embargo , sí parece serlo el uso de cefa lospor inas de tercera generación. Por otra parte, las cepas de 5. pneumoniae resistentes a la e r i t romic ina son muy frecuentes en nuestro med io (hasta el 4 0 % de los ais lamientos) y, en muchas oca siones, compar t en resistencia c ruzada con otros macrólidos y con las l incosaminas ( fenot ipo MLSB) (MIR 01-02, 134). • N A C de manejo ambulatorio. El t ra tamiento debe d i r ig i rse f u n

damenta lmente a tratar el n e u m o c o c o . Si el pac iente presenta un síndrome típico, puede ut i l izarse amoxicilina-ácido clavulánico, cefditorén p i v o x i l o (cefa lospor ina de tercera generación act iva por vía oral ) o una q u i n o l o n a respirator ia ( l evo f loxac ino o m o x i f l o x a c ino ) . Si el pac iente presenta un síndrome atípico, se puede recu rrir a un macrólido ( c l a r i t romic ina o az i t romic ina ) o d o x i c i l i n a (en el caso de sospecha de C. psittaci o C. burnetii) (MIR 99-00, 1). Si el cuadro es inde te rminado (ni típico ni atípico c laro) , es prefer ib le una f l u o r o q u i n o l o n a . La duración med ia del t ra tamiento con P-lactámicos o f l uo roqu ino lonas es de 8-10 días, y con un macrólido, de 14 días.

• N A C con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo es también el patógeno más frecuente, pero existe un mayor riesgo de que presente resistencias o exista participación de baci los g ramnegativos entéricos. El t ra tamiento empírico puede hacerse con cualquiera de los siguientes antibióticos: cefa losporina de tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico en dosis elevadas, pre-



fer ib lemente asociados a un macrólido en ambos casos (MIR 07-08, 126; MIR 01-02, 32 ; MIR 0 0 - 0 1 , 95). Aunque la e r i t romic ina se ha considerado de elección (MIR 99-00F, 32 ; MIR 98-99, 109; MIR 98-99F, 28) actua lmente se prefiere c l a r i t romic ina o az i t romic ina (MIR 03-04, 114). O t ro t ratamiento al ternat ivo será la monoterap ia con levof loxac ino, ind icado especialmente si se demuestra infección por Legionella (MIR 06-07, 130). La duración del t ra tamiento en estos pacientes debe ser de 10 a 14 días. En caso de sospecha de broncoaspiración se emplea amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas (2 g/200 m g cada 8 horas) o, c o m o alternativa, c l i n d a m i c ina asociada a una cefalosporina de tercera generación (MIR 09-10, 12), o b ien ertapenem o mox i f l oxac ino si se sospechan baci los gramnegativos (MIR 09-10, 115; MIR 99-00, 67). La duración del t ratamiento en este caso puede llegar a 30-90 días. Este t ratamiento es también el adecuado en el caso de un absceso pu lmonar . Si el t ra tamiento médico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intra-cavi tar io con cont ro l radiológico y, sólo ocas ionalmente, resección quirúrgica. N A C con cr iter io de ingreso en U C I . Estos pacientes presentan un cuad ro in i c i a l m u y grave y deben rec ib i r una ce fa lospor ina de tercera generación asoc iada a una f l u o r o q u i n o l o n a a dosis elevadas ( l e vo f l oxac ino cada 12 horas). Cuando existan factores de r iesgo para infección por P. aeruginosa (bronquiectas ias , an-t ib io te rap i a prev ia , neut ropen ia ) , se debe instaurar t r a t am ien to c o m b i n a d o que cubra t an to a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n eu m o c o c o . Para e l l o , puede ut i l izarse una ce fa lospor ina de cuarta generación, p ipe rac i l i na/ t azobac tam, i m i p e n e m o m e r o p e n e m , asoc iada a una q u i n o l o n a ( c i p ro f l oxac ino ) o a un aminoglucósi-do (amikac ina ) .


Los pacientes se c las i f i can en diferentes grupos para la elección del t r a t amien to empírico más adecuado . Es precoz c u a n d o aparece en

los p r imeros c i n c o días del ingreso, y tardía c u a n d o lo hace después de los c i n co pr imeros días. D e n o m i n a m o s m ic roo rgan i smos pr inc ipa les (o del g r u p o core) en las neumonías nosocomia les a los s iguientes: n e u m o c o c o , Haemophilus influenzae, bac i los g ramne gativos entéricos no Pseudomonas {E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, S. marcescens), y 5. aureus sensible a me t i c i l i n a (MIR 06-07, 126) . El t r a tamien to empírico s iempre deberá tener en consideración a este agentes. • Primer grupo: inc luye a los pacientes con neumonía no grave, pre

coz o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin factores de riesgo de i n i c io precoz. El t ra tamiento sería: cefa losporina de tercera generación no antipseudomónica, o b ien la asociación de un B-lactámico más inh ib idor de p-lactamasas (ticarcilina/ácido c la vulánico, p iperac i l ina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico).

• Segundo grupo: i nc luye a los pacientes con neumonía no grave precoz o tardía y c o n factores de riesgo para a lgunos de los patógenos no pr inc ipa les . Si hay sospecha de anaerobios, se empleará un p-lactámico con i nh ib ido r de P-lactamasas, o bien una cefalospor ina de tercera generación asociada a c l i n d a m i c i n a . Si hay sospecha de 5. aureus resistente a me t i c i l i na , un p-lactámico más i nh ib ido r de P-lactamasas o cefa lospor ina de tercera generación, añadiendo un glucopéptido ( vancomic ina o te i cop lan ina ) o l i ne z o l i d . Si hay sospecha de Legionella pneumophila, un p-lactámico con un i nh ib ido r de p-lactamasas o una cefa lospor ina de tercera generación, a lo que se debe añadir una f l u o r q u i n o l o n a (y, en a l gunos casos, r i f amp ic ina ) .

• Tercer grupo: inc luye a los pacientes con neumonía grave tardía sin factores de riesgo o la neumonía grave precoz o tardía con factores de riesgo. El t ra tamiento debe cubr i r P. aeruginosa y, en algunos casos, Acinetobacter baumanii; se recomienda una pen ic i l ina an tipseudomónica más inh ib ido r de P-lactamasas (piperaci l ina/tazobactam), ce f taz id ima, cefep ima o un carbapenémico ( im ipenem, meropenem o dor ipenem) . A cua lquiera de estos antibióticos se le añade un aminoglucósido (preferentemente amikac ina , por su ma yor act iv idad antipseudomónica).

r


Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolución. En el último mes, sus dos hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una radiografía de tórax, el médico le ha diagnosticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más probable en este caso?:

1) Coxiella burnetti (fiebre Q). 2) Virus sincitial respiratorio. 3) Haemophilus influenzae. 4 ) Mycoplasma pneumoniae. 5) Legionella pneumophila.

4) Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también causa de neumonía en casos esporádicos.

5) Afecta raramente a personas sanas.

MIR 05-06, 126; RC: 4

Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. La radiografía de tórax muestra una condensación alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño in f i l trado en el lóbulo inferior izquierdo. La gasometría arterial muestra un pH de 7,39, una p 0 2 de 54 mm Hg y una pC02 de 29 mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece más adecuada?:

MIR 02-03, 258; RC: 4

Acerca de la neumonía por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta:

1 Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. 2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflügge a partir de pacientes que tosen

o estornudan. 3) Tiene una mortalidad global que supera el 7 0 % .

1) Claritromicina 500 mg i.v./12 h. 2) Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h. 3) Amoxicilina-Ácido clavulánico 1g i.v./8 h. 4) Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h. 5) Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.

MIR 03-04, 114; RC: 5



Orientación

MIR

07 TUBERCULOSIS

r

Aspectos esenciales

La tuberculosis representa una de los temas MÁS IMPORTANTES en la Sección de Enfermedades infecciosas. Se trata no sólo de conocer sus formas clínicas y tratamiento, sino fundamentalmente de entender las diferentes fases de la infección y su correcto diagnóstico. Son también importantes las preguntas sobre las denominadas "profilaxis".

(~¡~1 Tras la infección por el Mycobacterium tuberculosis, la mayoría de los pacientes entran en la situación de infección latente, c u y o diagnóstico se establece med i an te la obtención de una prueba de M a n t o u x pos i t i va . Esta p rueba s ign i f i ca que se ha a d q u i r i d o c ierta i n m u n i d a d f rente a la infección, y por tanto , pe rmanece pos i t i va mientras se conserve la i n m u n i d a d .

[~2~| La infección latente puede seguirse de un desar ro l lo de en fe rmedad tubercu losa act iva , para c u y o diagnóst i c o se debe demost ra r la ex is tenc ia de bac i los ácido-alcohol resistentes, a u n q u e el diagnóstico d e f i n i t i v o ex ige la obtención de un c u l t i v o pos i t i vo .

[~3~| La tubercu los i s p u l m o n a r representa la f o r m a más hab i tua l de reactivación tubercu losa y suele cursar c o n inf i l t rados y cav i tac iones en los lóbulos super iores . La p leur i t i s suele ser expresión de una primoinfección, por lo q u e el M a n t o u x y el c u l t i v o suelen ser negat ivos, hac i endo necesaria la realización de b iops ia p leura l para obtener un diagnóstico de segur idad .

[4] Los sujetos c o n alteración de la i n m u n i d a d pueden presentar fo rmas hematógenas d i seminadas (mi l iares) que genera lmente no suelen tener afectación p u l m o n a r y, por t an to , no son contagiosas. En m u c h o s de estos casos, e l M a n t o u x es también negat i vo , lo q u e d i f i cu l t a el diagnóstico.

[~5~| El t r a t am ien to genera l de la en f e rmedad tubercu losa act iva se f u n d a m e n t a en la combinación de var ios fármacos : i son iac ida , r i f a m p i c i n a , p i r a z i n a m i d a y e t a m b u t o l durante dos meses, para con t i nua r cua t ro meses más c o n ison iac ida y r i f a m p i c i n a . En los pacientes c o n infección por el V I H , se r e comienda p ro longa r la segunda fase de l t r a t am ien to duran te siete meses y comp le t a r nueve en to ta l . En la embarazada , p o d e m o s reemplazar la p i r a z i n a m i d a por e t a m b u t o l .

[ & ] La mayo r parte de los fármacos u t i l i zados en el t r a t am ien to estándar de la tubercu los i s son hepatotóxicos, espec ia lmente la i son iac ida , cuya t o x i c i d a d aumen ta c o n la edad y la hepatopatía prev ia . An t e un a u m e n t o de c i n c o veces el va lo r de las transaminasas, debe suspenderse la medicación, y si la t o x i c i d a d persiste, u t i l i za r otras pautas c o n fármacos de segunda línea.

("7"] Los sujetos que presenten infección latente y c i rcunstanc ias de r iesgo ad ic iona les c o m o infección rec i en te, infección por V I H , s i l icosis, adicción a drogas por vía parentera l , lesiones pu lmona res f i b ronodu la res , t r a t am ien to ¡nmunosupresor asoc iado, en f e rmedad deb i l i t an te o ser trabajadores sanitar ios, deben rec ib i r i son iac ida duran te seis o nueve meses.

[g] An te una exposición a un pac ien te c o n tubercu los i s bacilífera, se debe real izar un M a n t o u x . En caso de q u e éste sea pos i t i vo , se iniciará i son iac ida du ran te nueve meses. Si el M a n t o u x es negat i vo y el con tac to es u n niño, iniciará la i son iac ida , y dos meses después se repetirá un M a n t o u x para c o m p r o b a r si existió con t ag i o y, por t an to , c o m p l e t a r el t r a t amien to c o n i son iac ida . Si el con tac to es adu l t o y su p r ime r M a n t o u x es ne gat ivo , esperaremos a los dos meses para va lorar si ha ex i s t ido conversión, y sólo entonces in i c i a remos la terapia c o n i son iac ida .

(T) P reguntas

- M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 9 - M I R 0 7 - 0 8 , 4 5 , 1 2 7 - M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 9 , 1 8 7 , 1 9 0 - M I R 0 5 - 0 6 , 1 3 3 , 2 5 6 - M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 6 , 1 2 0 - M I R 0 2 - 0 3 , 7 9 - M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 1 - M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8 - M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 1 , 1 4 6 - M I R 9 9 - 0 0 F , 2 8 , 3 6 , 1 0 7 ,

2 1 3 , 2 1 4 , 2 5 3 - M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 2 , 1 0 5 - M I R 9 7 - 9 8 , 3 0 , 1 2 5 , 1 6 3 , 1 7 1

7.1. Etiología

Las especies integradas en el Mycobacterium tuberculosis complex inc luyen diversos baci los ácido-alcohol

resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su estructura presen

ta gran cant idad de lípidos, ácidos micólicos (base de la ácido-alcohol resistencia) y un factor de v i ru lenc ia

denominado cord-factor. Las especies más importantes en la clínica humana son Mycobacterium tuberculosis

( imp l i cado en la inmensa mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable de algunos

casos de tuberculosis intestinal contraída tras la ingesta de productos lácteos no pasteurizados). M. africanum y

M. microti pueden produc i r patología de forma más excepc iona l .



7.2. Patogenia e historia natural En la historia natural de la tuberculos is podemos d is t inguir tres po sibles s i tuaciones, cond ic ionadas por la diversas formas de relación entre el M. tuberculosis y el huésped:

La exposición al M. tuberculosis se p r o d u c e tras su diseminación m e d i a n t e partículas de aerosol al toser un e n f e r m o bacilífero que , una vez inha ladas , v e h i c u l i z a n al patógeno hasta el espac i o a l veo la r d o n d e i n i c i a una replicación bac te r i ana lenta (de 14 a 21 días). Para que esto suceda, el c o n t a c t o con el su jeto bacilífero debe haber s ido íntimo y p r o l o n g a d o . En el m e j o r de los pos ib les escenar ios , los macrófagos a lveo lares (que f o r m a n parte de la i n m u n i d a d innata o inespecífica) e l i m i n a n al b a c i l o t u b e r c u l o s o , sin intervención de los l i n foc i tos T, de f o r m a que no l lega a p roduc i r s e infección. Se es t ima que este desen lace f a vo rab l e ocu r r e en más de la m i t a d de los sujetos expuestos al b a c i l o en la población o c c i d e n t a l . La infección po r M. tuberculosis t i ene lugar c u a n d o los macrófagos a lveo lares no son capaces de con tener y e l i m i n a r al b a c i l o en un p r ime r m o m e n t o . Se p r o d u c e así su repl icación, i n i c i a l -mente a n ive l a lveo lar , c o n poster io r diseminación med i an t e los vasos linfáticos hasta los gang l ios linfáticos regionales .La expresión radiológica de este p roceso o r i g i n a el d e n o m i n a d o " c o m p l e j o p r i m a r i o de C h o n " ( neumon i t i s más l in fang i t i s más adeni t i s ) . Tras el d rena je linfático el ge rmen a l canza la sangre, diseminándose por vía hematógena al resto de órganos. Esta d i seminación hematógena suele ser s i lente y se acompaña de la aparición de una h ipe r sens ib i l i dad re tardada o ce lu la r ( t ipo IV) al m i c r o o r g a n i s m o , en la que p a r t i c i p a n los l i n foc i tos T (que f o r m a n parte de la i n m u n i d a d específica o a d q u i r i d a ) . U n a vez ac t i vados , los l i n foc i t os T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + co n d i f e renciación Th1) segregan diversas c i toc inas (entre las que destaca el interferón-y) que f avo recen la migración y act ivación de macrófagos, d a n d o lugar así a la formación de g r anu lomas que m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al bac i l o , gracias f u n d a m e n t a l m e n t e a ese estímulo de los l i n foc i t os T. A u n q u e M. tuberculosis puede sobrev i v i r en su in te r io r , su c r e c i m i e n t o se ve i n h i b i d o por la baja tensión de 0 2 y la presenc ia de un p H ácido, p e r m a n e c i e n do así en estado latente du r an t e meses, años o, en la m a y o r parte de los casos ( 9 0 % ) , t oda la v ida de l su je to .

RECUERDA Esto just i f i ca q u e los conversores recientes de l M a n t o u x (menos de dos años) deban rec ib i r t r a t am ien to de la infección latente.

RECUERDA El t r a t amien to de la infección nunca negat iv iza el M a n t o u x .

• La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) t iene lugar cuando los m i croorganismos latentes se react ivan, co inc id i endo ñor

ma lmente con una disminución de las defensas inmunológicas (MIR 09-10, 119). Esta reactivación puede tener lugar en órganos dist intos del pulmón y, si la disminución de defensas es grave, p roduc i r una infección general izada en forma de tuberculosis m i liar (que vendría a ser una especie de bacter iemia por M. tuberculosis). La infección por V I H const i tuye actua lmente el pr inc ipa l factor de riesgo para el desarrol lo de enfermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis supone una de las enfermedad def in i-torias de SIDA (evento C de la clasificación de los CDC) siendo la más frecuente en nuestro med io (MIR 97-98, 171). A u n q u e la reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en sujetos de edad avanzada que se infectaron en la juventud) , hay que recordar que la mayoría de los casos de enfermedad tuber culosa se dan en los dos pr imeros años siguientes a la pr imoinfec-ción. Tan sólo el 1 0 % de los infectados por M. tuberculosis de sarrollarán enfermedad en algún m o m e n t o a lo largo de su v ida .

7.3. Diagnóstico

Prueba de la tuberculina (Intradermorreacción de Mantoux)

El pr inc ipa l sistema defensivo contra M. tuberculosis está const i tu ido por la i nmun idad celular específica (mediada por l infoci tos T), que se pone de manif iesto en la prueba de react iv idad cutánea a la tube r cu l ina. D i cha react iv idad se demuestra mediante la técnica de Man toux , consistente en la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de un con jun to de proteínas denominado PPD (Purified Protein Derivative). El PPD cont iene proteínas comunes a M. tuberculosis, al bac i lo de la vacuna BCG (der ivado de M. bovis) y a algunas micobac-terias ambientales.

La prueba se considera posit iva cuando la induración (no el er itema), medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 milímetros de diámetro, o bien de 15 m m de diámetro si ha exist ido vacunación previa. No obstante, en la práctica habitual se acepta que no se tenga en cuenta el antecedente vacunal a la hora de interpretar la prueba en sujetos con riesgo e levado de desarrollar enfermedad activa. Por e l lo , en pacientes inmu-nodepr imidos , inc luyendo infección por V I H , se acepta c o m o posit iva cua lquier grado de induración de la prueba.

Debe tenerse muy presente lo que signif ica una prueba posit iva para la tubercu l ina . Esta prueba sólo traduce la existencia de i nmun idad cutánea (hipersensibi l idad retardada o de t ipo IV) frente a M. tuberculosis que a su vez puede haberse adqu i r ido tras la infección previa (aún sin haber desarrol lado sintomatología de enfermedad activa), me diante vacunación o tras el contacto con determinadas micobacter ias ambientales distintas de M. tuberculosis (habi tua lmente no patógenas) (Tabla 13).

FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS

• Edades extremas • Vacunación previa con BCG • Inmunodef i c i enc ia (infección VIH, • Infección por micobacter ias

t ra tamien tos inmunosupresores , ambienta les malnutrición prote ica, • Error en la realización en fe rmedad neoplásica) o interpretación de la prueba

• Fase prealérgica ( "per iodo ventana" )

• Tuberculosis mil iar o con afectación de serosas (pleurit is)

• Anerg ia cutánea (sarcoidosis, insuficiencia renal crónica)

• Proceso febr i l ¡ntercurrente • Vacunación con virus vivos • Error en la realización

o interpretación de la prueba

Tabla 13. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de la tubercul ina



• Existen s i tuac iones asoc iadas a falsos negat ivos en la p rueba de la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a grave, edades ex t remas , anerg ia cutánea, malnutrición p ro t e i c a , procesos febr i les inter-cur rentes o fase prealérgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " en las p r i m e ras semanas tras la primoinfección).Los pac ientes c o n a lgunas fo rmas de e n f e r m e d a d t ube r cu l o sa ac t i va también p u e d e n p r e sentar un resu l tado fa l samente nega t i vo ( tubercu los i s m i l i a r o afectación de serosas). En los pac ientes mayores de 55 años existe una m e n o r r eac t i v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; en estos casos debe repet i rse la p rueba de la t u b e r c u l i n a a los siete o d iez días. La p r i m e r a reacción e s t imu l a la i n m u n i d a d y sirve de r e c u e r d o para pos i t i v i z a r la segunda ; es el d e n o m i n a d o " e f e c to boos te r " o de potenciación (MIR 97-98 , 163 ) .

• Entre las causas de falsos posit ivos en la prueba de la tubercu l ina podemos destacar: infección por micobacter ias ambientales, vacu nación previa por BCG y errores en la técnica.

Ensayos de liberación de interferón-y (IGRA, interferón-y reléase assays)

A f in de subsanar a lgunas de la l im i t a c i ones de la p rueba de la t u b e r c u l i n a , en los últimos años se han desa r ro l l ado diversas técnicas basadas en la detección y cuantif icación en suero del interferón-y s in te t i zado por los l i n foc i t os T de m e m o r i a , ac t i vados tras ser ex puestos al antígeno del M. tuberculosis. Los métodos emp leados se basan en el ELISA y en el ELISpot. Gene r a lmen te , parecen ser más específicos que la p rueba de la t u b e r c u l i n a , pues el antígeno e m p l e a d o es p r o p i o de M. tuberculosis y no presenta r eac t i v i dad c ruzada c o n otras m i cobac te r i a s , y al menos igual de sensibles en la población genera l . Su p r i n c i p a l l imitación rad ica en su meno r sens ib i l i dad en sujetos c o n algún t i p o de i n m u n o d e f i c i e n c i a ce lu la r ( pa r t i cu l a rmen te infección po r V I H ) ; t a m p o c o se ha ac l a r ado aún su u t i l i d a d en el diagnóstico de e n f e r m e d a d ac t i va o en la m o n i t o -rización de l t r a t am ien to . Por t o d o e l l o , po r el m o m e n t o , d e b e n ser cons ideradas c o m o técnicas c o m p l e m e n t a r i a s de las ya existentes, en t an to se desar ro l l an nuevos estud ios .

Técnicas microbiológicas directas

El diagnóstico de f in i t i vo de la enfermedad tuberculosa pasa por la de mostración de M. tuberculosis en alguna muestra biológica del paciente (MIR 07-08, 45 ; MIR 98-99, 105) tras su cu l t i vo en medios específicos (Lówenstein-Jensen o M idd l eb rook ) . Hay que recordar que la presencia de baci los ácido-alcohol resistentes con las t inc iones de Ziehl-Neelsen o auramina es m u y sugestiva de tuberculosis, par t icu larmente en un contexto clinicoradiológico aprop iado, pero no es patognomónica. Por e jemp lo , la bac i loscopia en or ina puede resultar falsamente posit iva por la presencia de M. smegmatis.

Q RECUERDA

El diagnóstico de seguridad requiere un cultivo positivo.

Otros métodos de detección inc luyen el cu l t i vo en med io líquido (BAC-TEC), que resulta más rápido que el cu l t i vo clásico (tarda tan sólo dos semanas), y las técnicas de amplificación de ácidos nucle icos mediante sondas de A D N marcado o PCR.

7.4. Manifestaciones clínicas

Tuberculosis pulmonar

• Neumonía tuberculosa. La primoinfección tuberculosa cursa, en general , de forma asintomática o paucisintomática, p roduc i endo una neumoni t i s inespecífica que afecta fundamenta lmente a lóbulos medios o inferiores, y que se acompaña de adenopatías hi l iares. Es la forma de p r e d o m i n i o en la infanc ia . La reactivación tubercu losa afecta f undamen ta lmen te a los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y a los segmentos superiores de los lóbulos infer iores. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar genera l , pérdida de peso, su-doración nocturna , tos persistente y expectoración en ocasiones hemop to i c a . Hay que recordar que los pacientes con si l icosis y c a r c i noma p u l m o n a r t i enen mayor predisposición a la t u b e r c u l o sis p u l m o n a r (MIR 00-01 F, 98) . El diagnóstico se real iza med ian te bac i loscop ia de esputo, cuya ren tab i l i dad varía según el t i p o de lesión p u l m o n a r . La en fe rmedad es muy contagiosa y requiere a i s l amien to in i c i a l del en fe rmo (dos semanas desde el i n i c i o del t ra tamiento ) (Tabla 14) (Figura 16).

P R I M O I N F E C C I Ó N R E A C T I V A C I Ó N

Lóbulos med ios o inferiores y adenopatías hiliares ( "complejo pr imar io d e G h o n " ) Derrame pleural

Segmentos apicales y poster iores de lóbulos superiores (cavitación)

Asintomática o paucisintomática (neumon i t i s inespecífica)

Insidiosa (febrícula, malestar genera l , pérdida pondera l , tos pers istente ocas iona lmente hemopto i ca )

Tabla 14. Formas de afectación clínica y radiológica en la tuberculosis pu lmonar

Figura16. Tuberculosis cavitada

Pleuritis tuberculosa. Ocas iona un cuadro de derrame p leura l . En niños y adultos jóvenes puede ser la manifestación de una pr imo-



infección tuberculosa. Suele ser uni la tera l , de com ienzo brusco y habi tua lmente cursa con un exudado de p r edomin i o l in foc i tar io que, característicamente, presenta pobreza de células mesoteliales, elevación de las cifras de interferón-y y de la isoenzima 2 de la ade-nosindeaminasa (ADA2) , y cifras bajas de amilasa. La presencia de baci los tuberculosos en el líquido pleural es poco frecuente, por lo que una bac i loscopia negativa no exc luye el d iag nóstico de la enfermedad, que habi tua lmente debe realizarse me diante p leuroscopia y biopsia (demostrándose baci los en el interior de los granulomas) . La prueba de la tubercu l ina puede ser negativa hasta en la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumonía, la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del germen con el exterior

Tuberculosis miliar o diseminada

Se produce por la diseminación hematógena en personas con alteración grave del sistema inmun i ta r io . Es más frecuente en ancianos.

Presenta un c o m i e n z o c l ínico agudo o ins id ioso , p r e d o m i n a n d o los síntomas cons t i t uc iona l es y la f iebre (de hecho , la e n f e r m e d a d p u e de cursar c o m o f i ebre de o r i gen d e s c o n o c i d o ) . Se c i ta c o m o patog-nomónicos la presenc ia de tubérculos en la co ro ides en el f o n d o de o j o , pe ro esto es p o c o f recuente .

La radiografía de tórax suele presentar un patrón m i c r o n o d u l a r típ i c o " en g rano de m i j o " , si b i en debe tenerse en cuen ta q u e puede ser n o r m a l . El diagnóstico se suele rea l izar m e d i a n t e cu l t i vo s de esputo , j u g o gástrico, o r i na (la b a c i l o s c o p i a en o r ina t i ene buena r e n t a b i l i d a d diagnóstica) y médula ósea (pos i t iva en el 5 0 % de los casos); c u a n d o no se encuen t r an bac i los ácido-alcohol resistentes, el p r o c e d i m i e n t o de elección es la b iops i a hepática. La p rueba de la t u b e r c u l i n a suele ser negat iva (MIR 99-00F, 3 6 ; M IR 99-00F, 214 ) . Es una f o r m a de e n f e r m e d a d p o c o contag iosa (Figura 1 7).

cia de enfermedad pu lmonar activa (de hecho, menos del 5 0 % t ienen alteraciones radiográficas en el tórax) (Figura 18). • Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningi t is subagu

da o crónica que afecta fundamenta lmente a la base encefálica y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente, los oculo-motores), confusión, letargía y signos meníngeos; ocasiona secuelas neurológicas hasta en el 2 5 % de los casos tratados. A lgunos pacientes desarrol lan tubercu lomas (granulomas de gran tamaño) me níngeos o cerebrales que cursan con convuls iones y se manif iestan años después de la infección meníngea. El líquido cefalorraquídeo suele presentar l infocitosis (si b ien en fases muy precoces la pleo-citosis es de p redomin io po l imor fonuc lear ) , aumento de proteínas y g lucorraquia baja (MIR 98-99, 102). En el t ratamiento, además de medicación ant i tuberculosa, se aconseja t ratamiento con esteroides para d i sminu i r las secuelas (MIR 05-06, 133; MIR 03-04, 120).

| RECUERDA La men ing i t i s por Listeria también puede cursar c o n afectación de pares craneales, pe ro en este caso por la presenc ia de t romboence f a l i t i s .

Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se produce infección renal, que se ext iende por la vía ur inar ia hacia uréter, vejiga y órganos genitales. Const i tuye la localización extra-pu lmonar más frecuente de enfermedad tuberculosa (si se exc luye la afectación gangl ionar) . Cursa típicamente con un cuadro de sínd rome micc iona l y p iur ia estéril con or ina ac ida y hematur ia (los cult ivos son estériles precisamente porque no se han usado medios apropiados para micobacter ias) . La tuberculosis genital mascul ina suele afectar al epidídimo y la femenina , a las trompas, ocas ionando además ester i l idad.

RECUERDA A c t u a l m e n t e , la uretr i t is por Chlamydia es una de las causas más f re cuentes de p iu r i a estéril.

Tuberculosis extrapulmonar

Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de una tuberculosis mi l iar , simultáneamente a una reactivación pu lmonar , o bien en ausen-

Osteomielitis tuberculosa. Fundamenta lmente afecta a la co l umna dorsal (mal de Pott). Produce importante destrucción de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos fríos para vertebra les, que se ext ienden por las fascias y drenan en loca l i zaciones lejanas a la co lumna . No suele ser preciso su drenaje, ya que responden a la medicación (MIR 06-07, 187). La tuberculosis art icular afecta fundamenta lmente a grandes art iculac iones de carga, c o m o caderas y rodi l las.

RECUERDA Por el con t r a r i o , la espond i lod i sc i t i s por Brucella afecta f u n d a m e n t a l men te a la c o l u m n a lumbar .

Adenitis tuberculosa. Const i tuye la f o rma más f recuente de tuber culosis ex t rapu lmonar y es más hab i tua l en niños y en adul tos co infectados por el V I H . Puede aparecer c o m o enfe rmedad loca l izada fundamenta lmen te en el cue l l o (escrófula) o en fo rma de adenopatías general izadas. El gang l io t iene consistencia gomosa, no suele ser do lo roso y puede f is tu l izar a piel d renando de fo rma espontánea mater ia l caseoso. En ocasiones, es necesaria la resección quirúrgica. Serositis, pericardit is y per i toni t is , además de las citadas pleur i t is y meningi t is . A l igual que en la pleur i t is , la presencia de baci los ácido-alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnóst i co suele ser difícil. La determinación de A D A es de gran u t i l i dad .



Vía respiratoria

Paciente con tuberculosis -BACILÍFERO

Vía d igest i va

Leche (M. bovis)

Vía cutánea

-TOS (Aerosol con M. tuberculosis)

PRIMOINFECCIÓN Inhalación REACTIVACIÓN

(Asintomática con mayor frecuencia) Lóbulo medio e inferior

(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis) Lóbulo superior

Cavernas

Adenitis _ regional

Linfangitis

Neumonitis

Lupus vulgar >/.i

Diseminación hematógena

Inmunidad celular Mantoux positivo

Eficaz

Control inmunológico de la infección Bacilos latentes en los macrófagos Inmunodepresión (meses-años después)

Ineficaz

Diseminación de la infección

Piel

Chancro tuberculoso Lupus vulgar(más fr.): nodulos con aspecto de jalea de manzana en cara y cuello Tubercúlides: eritema nodoso, eritema indurado de Bazin

Diseminación por contigüidad

-._ Pericarditis Pleuritis

Derrame con aumento de linfocitos y del ADA Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa Con frecuencia diagnóstico por biopsia

TBC ext rapu lmonar

Reactivación —•

TBC miliar

Inmunodeprimidos Infiltrados micronodulares diseminados en la Rx Mantoux negativo con frecuencia Neumonía Meningitis Serositis Tubérculos coroideos en fondo de ojo

TBC ósea Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo vertebral con aplastamiento y cifosis Abscesos fríos y fístulas

Espondilitis

Afección ocular

Uveítis Coroiditis

Meningitis Curso subagudo-crónico Afecta a la base del encéfalo: pares craneales, hidrocefalia... LCR: mononucleares y proteínas altas. Glucosa baja

Genitourinaria Localización extrapulmonar más frecuente (aunque lo es aún más en el gangl io linfático, si a éste se le considera un órgano como tal). Infección renal vía hematógena y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales

Estenosis tubárica (esterilidad)

Orquiepididimit is crónica

Figura 18. Patogenia y formas clínicas de la tubercu los is



La pericardit is puede evo luc ionar hacia una pericardit is constr ic t iva, por lo que deben uti l izarse cort ico ides en el t ra tamiento. La peri tonit is tuberculosa suele adquir irse por vía hematógena y, en ocasiones, se asocia por contigüidad a tuberculosis intest inal ; esta última produce un cuadro clínico muy semejante a la enfermedad inf lamator ia intest inal , s iendo el íleon distal y el c iego las loca l iza ciones más frecuentes.

• Tuberculosis cutánea. Infrecuente en la actua l idad, puede presentar diversas formas: lupus vulgaris, er i tema indurado de Bazin, lesiones mil iares, o úlceras y abscesos.

7.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa

Los dist intos regímenes disponibles para el t ratamiento de la enfermedad tuberculosa imp l i can la administración simultánea de varios fármacos a lo largo de un mínimo de seis meses, a f in de d isminu i r la aparición de resistencias. La causa más frecuente actua lmente en nuestro med io de fracaso del t ratamiento consiste en el abandono del mismo.

Regímenes de primera línea

En la actua l idad, el t ratamiento de la enfermedad tuberculosa en España debe inc lu i r la administración de cuatro fármacos: isoniacida (H), r i f ampic ina (R), p i raz inamida (Z) y e tambuto l (E) durante dos meses, pros iguiendo después con H y R a lo largo de cuatro meses más hasta completar un total de seis meses. Hasta hace poco t i empo , el tratamiento se basaba en tres fármacos (H, R y Z), y el E sólo se añadía en caso de que se sospechara una cepa resistente (MIR 07-08, 127; MIR 99-00, 1 1 1 ; MIR 99-00, 146). Sin embargo, la prevalencia en nuestro med io de cepas con resistencia pr imar ia a la H es superior al 4 % actua l mente, c i rcunstancia que ha ob l igado a modi f i car las recomendaciones anteriores. Una vez que se demuestre en el ant ib iograma la sensib i l i dad a todos los fármacos se puede retirar el E, y completar así los dos pr imeros meses con tres fármacos. Const i tuye una excepción a esta pauta el t ra tamiento de la tubercu los is en el pac iente con V I H y en el silicótico, que deben rec ib i r los cuat ro fármacos durante dos meses y con t inua r después con H y R siete meses más, hasta c u m p l i r un total de nueve meses. En genera l , la respuesta al t ra tamiento en este g rupo de pacientes es s imi lar a la de los no infectados por V I H (MIR 00-01 F, 95) . Por otra parte, algunas formas de tuberculos is ex t r apu l monar (meníngea, osteoart icu lar y mi l i a r ) pueden rec ib i r t ra tamiento durante nueve o 12 meses, aunque no existe c lara ev idenc ia de su u t i l i d ad . Los cor t i co ides están espec ia lmente recomendados durante las fases in ic ia les del t ra tamiento de la men ing i t i s y la per icard i t is .

Regímenes de segunda línea

Si no se puede ut i l izar Z debe, realizarse un t ratamiento extendido, consistente en la administración de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto fármaco (habi tua lmente un inyectable) durante seis u ocho semanas, y poster iormente H y R hasta completar nueve meses. Si no se puede ut i l izar H ni R, el t ratamiento deber prolongarse hasta 12-18 meses e inc lu i r al menos tres o cuatro fármacos activos, entre los que f iguran la estreptomic ina (S), las qu ino lonas y los fármacos de segunda línea. En

el embarazo puede uti l izarse el t ratamiento de seis meses descrito al in ic io (H , R, Z y E durante dos meses, seguidos de H y R durante cua tro meses). El único fármaco ant i tubercu loso que ha demostrado tener efectos teratogénicos sobre el feto es la S (clasif icado c o m o categoría D en la FDA). N o obstante, algunos autores recomiendan evitar igua l mente la Z (categoría C en la FDA), recurr iendo a pautas con H, R y E, en este caso comp le tando nueve meses (MIR 97-98, 30) .

Q RECUERDA En el m o m e n t o actua l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t am ien to in i c i a l de la en f e rmedad tubercu losa en España i n c luya cua t ro fármacos en todos los pacientes.

Fármacos antituberculosos

PRIMERA LINEA SEGUNDA LÍNEA

• Bactericidas: • Administración oral : - Isoniacida (H) - PAS (ácido para-amino-salicílico) - Ri fampicina (R) - Cicloserina - Pirazinamida (Z) - E t ionamida/pro t ionamida - Estreptomic ina (S) - F luoroqu ino lonas (moxi f loxac ino,

levof loxac ino, of loxac ino) • Bacteriostáticos:

- E tambuto l (E) • Inyectables. - E tambuto l (E) - Capreomic ina - Amikac ina - Kanamicina

• Otros (menos eficaces o con m e n o r experiencia) : - L inezol id - Clofazimina - Clar i t romic ina - Amoxicilina-ácido clavulánico

Tabla 15. Fármacos empleados en el t ra tamiento de la tuberculosis

Fármacos de primera línea

• Isoniacida (H). Es el fármaco más importante . Actúa de forma bacter ic ida (por inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos y nuc l e i cos) sobre las poblac iones bacilares en multiplicación, y de forma bacteriostática, sobre los baci los en reposo. Presenta metabo l i smo hepático y no precisa reducción de dosis en casos de disfunción renal no avanzada. Efectos adversos: - Hepa to tox i c idad . Es el más importante . Hasta en el 1 0 % de los

casos existe elevación de transaminasas, que no requiere su suspensión si no mu l t i p l i c a por c inco los valores normales para en zimas de citol is is (GOT y GPT), o en tres los valores normales para enzimas de colestasis (GGT y fosfatasa alcal ina). La hepatotox i c i dad es más frecuente en varones, alcohólicos y ancianos. También es más frecuente cuando se asocia a la R u otros fármacos hepatotóxicos.

- Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la v i ta mina B 6 (p i r idoxina) , c o m o consecuencia del incremento de su excreción ur inar ia .

- H ipersens ib i l idad. - Inducción de ant icuerpos antinucleares (ANA). - H ipe ru r i cemia . ' - Neuri t is óptica. - Contractura palmar de Dupuy t ren .



- Agranuloc i tos is . - Anemia hemolítica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa).

Rifampicina (R). El segundo en impor tanc ia , es un bacter ic ida por inhibición de la síntesis de ARN. Actúa sobre las poblac iones bacilares en multiplicación activa, tanto a nivel intracelular c o m o ex-tracelular. Actúa c o m o inductor enzimático, p rovocando interacciones medicamentosas con los fármacos que se metabo l izan por el c i t o c romo P450 (especialmente relevante con algunos fármacos antirretrovirales). Efectos adversos: - Hepa to tox i c idad . Es el más importante , puesto que potencia la

de la H. - Fenómenos de hipersensib i l idad. - Síndrome gr ipa l . - Ne f ro tox i c idad , f recuentemente de naturaleza i nmunomed iada

(nefritis intersticial inmunoalérgica y g lomerulonefr i t is ) . - Tinción anaranjada de las secreciones corporales. - Insufic iencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253) .

Pirazinamida (Z). Bactericida por mecanismo poco conoc ido , actúa sobre la población bacilar latente en el inter ior de los macrófagos en un med io ácido (sólo es act iva con un p H < 6). Efectos adversos: - H iperur i cemia , que si b ien es muy frecuente ( 1 0 % ) , rara vez re

sulta sintomática u ob l iga a la suspensión. - Hepatotoxic idad, poco frecuente y que no potencia la de la H o R. - Fiebre.

• Etambutol (E). Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis de la pared celular y el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblac iones bacilares en proceso de multiplicación activa. Debe disminuirse su dosis en situación de insuf ic iencia renal. Efectos adversos: - Neurit is óptica, cuya pr imera manifestación es una alteración en

la percepción de los colores. Por este mot i vo , no se recomienda su administración en niños menores de c inco años en los que podría resultar difícil detectar precozmente este fenómeno.

- Neuropatía periférica. - H iperur i cemia , menos frecuente que con la Z.

Estreptomicina (S). Es un fármaco aminoglucósido, con los mecanismos de acción y los efectos secundarios de los fármacos de este grupo. Actúa c o m o bacter ic ida a nivel extracelular.

Fármacos de segunda línea

Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral (PAS, c ic loser ina, e t ionamida y prot ionamida ) , inyectables (kanamici-na, amikac ina y capreomic ina ) , qu ino lonas (of loxac ino, l evof loxac ino y mox i f loxac ino ) y, otros agentes inc lu idos más recientemente y con menor ev idencia de su eficacia ( l inezo l id , c l a r i t romic ina , c lo faz imina o amoxicilina-ácido clavulánico).

Tratamiento quirúrgico

Sus indicac iones están muy l imitadas en el m o m e n t o actual , e inc luyen : • Secuelas de tuberculosis ant igua:

- Pacientes a los que se trató quirúrgicamente en su día y que en

la actual idad desarrol lan cuadros de infección local . C o m o regla general , se realiza l impieza quirúrgica y, en caso de que el pa rénquima no sea func ionante , extirpación.

- Pacientes que rec ib ieron t ratamiento médico y presentan cav i dades residuales o nodulos cicatr ic iales. Se realiza cirugía si hay sobreinfección o hemoptis is grave. La intervención de elección es la resección pu lmonar , intentando preservar la mayor can t i dad de parénquima posible .

Fracaso del t ratamiento médico. Excepcional en la actua l idad. Im pl ica la resección de la zona afectada.

7.6. Tratamiento de la infección tuberculosa latente. Vacunación

Pautas

La pauta más habitual consiste en la administración de H durante seis meses, con suplementos de v i tamina B6 para prevenir la neurotoxic i-dad. En pacientes con infección por V I H se recomienda pro longar su duración hasta los nueve o 12 meses, así c o m o en sujetos inmuno-depr imidos o ante la existencia de lesiones fibróticas residuales en la radiografía de tórax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis previa mal curada) (MIR 02-03, 79). En niños, conversores recientes (a lo largo de los últimos dos años) y conviv ientes se aconsejan pautas de nueve meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 900 m g dos veces a la semana durante nueve meses) o de duración recortada (H y R durante tres meses, Z y R durante dos meses, o R durante cuatro me ses) const i tuyen igualmente posibles alternativas, si b ien su potencia l hepatotox ic idad l imi ta su aplicación (MIR 97-98, 125).

Indicaciones

Si b ien existen múltiples ind icac iones para la realización de tratam ien to de la infección tubercu losa latente, algunas de ellas recogen mayor consenso que otras. En cua lqu ie r caso, antes de in ic ia r la se debe descartar s impre la existencia de una en fe rmedad act iva me d iante la realización de una histor ia clínica, radiografía de tórax y, si el pac iente expectora , bac i loscop ia y cu l t i vo de esputo (MIR 03-04, 116) (Figura 19).

Indicaciones absolutas

• Conversores recientes (positivización de la prueba de la t u b e r c u l ina a lo largo de los últimos dos años), i ndepend ien temente de la edad .

• Infectados por el V I H c o n p rueba de la t u b e r c u l i n a pos i t i va , así c o m o aquéllos con prueba de la t u b e r c u l i n a negat iva que hayan estado en c o n t a c t o con en fe rmos tube r cu losos (MIR 08-09 , 127) .

• Portadores de lesiones fibróticas estables en la radiografía de tórax con una prueba de la tubercu l ina posit iva (exc luyendo ca lc i f i cac io nes y paquipleur i t is ) . En esta categoría se inc luyen igualmente los pacientes con sil icosis y los UDVP , inc luso si presentan una prueba de la tubercu l ina negativa.

• Pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que vayan a ser sometidos en los próximos meses a t ratamiento inmu-


A) Ind iv iduo que ha estado en contacto con paciente bacilífero

Enfermedades infecciosas.

Mantoux

© ¿Tiene enfermedad?

© ¿Qué edad tiene?

Sí — > T t o .

N o — > QP indep. de la edad

Menor 20 a > Isoniacida (2 m)

REPETIR MANTOUX

Mayor 20 a REPETIR MANTOUX (2 m)

© Nada

© : ¿tiene enfermedad?

© : ¿tiene enfermedad?

© FIN

Sí —»-Tto.

No — > • Iniciar QP

Sí — > Tto.

No — > Completar QP

B) Paciente con Mantoux posi t ivo sin antecedente de exposición

¿Tiene enfermedad clínica o radiológica?

No

•Tto.

¿Edad?-

menor 35 > QP si no existen contraindicaciones

• VIH positivo

mayor 35 QP si factores — de riesgo

C) Mantoux negat ivo

• VIH positivo con TBC en su entorno

• Silicóticos, UDVP

• Silicosis, UDVP y otros inmunodepr imidos

• Paciente con lesiones fibróticas estables en Rx tórax

• Conversión del Mantoux ha sido reciente (en los últimos dos años)

Profilaxis

Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)

nosupresor p ro longado (part icularmente, fármacos anti-TNFa), con prueba de la tubercu l ina posit iva.

• Contactos íntimos con un paciente bacilífero que tenga la prueba de la tubercu l ina posit iva, con independenc ia de su edad. En los niños y jóvenes menores de 20 años se iniciará t ratamiento durante dos meses, aunque la pr imera prueba de la tubercu l ina hubiera sido negativa. A los dos meses debe ser repetida y, si se ha hecho posi t iva, se continuará el t ratamiento durante siete meses más; si sigue siendo negativa, se suspenderá (MIR 06-07, 119; MIR 05-06, 256; MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28).

Indicaciones relativas

Pacientes con prueba de la tubercu l ina posit iva y enfermedades de bi l i tantes: diabetes mel l i tus, a l coho l i smo, insuf ic iencia renal crónica, neoplasias sólidas o hematológicas (MIR 99-00F, 213), gastrec-tomizados , bypass yeyuno i lea l , UDVP , síndromes de malabsorción y desnutrición (MIR 01 -02, 131).

• Indiv iduos con prueba de la tubercu l ina posit iva y situación de riesgo social ( funcionar ios de prisiones, personal sanitario, etc).

• Algunos autores consideran ind icado realizar t ratamiento de la infección tuberculosa latente a todo sujeto con una prueba de la tubercu l ina posit iva, si b ien su aplicación es controver t ida y debe indiv idual izarse la relación riesgo/beneficio (que probablemente sea favorable en menores de 35 años, al asociar menor riesgo de hepatotox ic idad por la H).

Vacunación

La única vacuna d ispon ib le hoy en día frente a la tuberculosis es la BCG. Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la inc idenc ia de formas meníngeas y diseminadas en la población pediátrica, part icu lar mente en países con elevada prevalencia. Su eficacia en la prevención de la tuberculosis pu lmonar es d iscut ib le .



r i Casos clínicos representativos

r i Casos clínicos representativos

Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en nuestro país desde hace cinco años, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en tos no productiva, febrícula diaria de predominio vespertino y pérdida ponderal. La radiografía de tórax demuestra un infiltrado con cavitación central en el lóbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos ácido-alcohol resistentes. Señale la actitud más CORRECTA en este caso:

1) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm), iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.

2) Iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese intervalo el etambutol en función del resultado del antibiograma.

3) Esperar el resultado del cultivo en medio de Lówenstein-lensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros meses.

4) Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG, realizar una prueba de la tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.

5) Ante la sospecha de infección por Nocardia, iniciar tratamiento con cotrimoxazol y solicitar una TC craneal.

RC: 2

El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de la tuberculina del niño es negativa. ¿Cuál es la actitud CORRECTA en este caso?

1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.

2) Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida. 3) Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el niño se

ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso. 4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10

semanas después. 5) Tratar al niño durante 6 meses con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazi

namida).

MIR 05-06, 256; RC: 2



08. INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Es un tema de moderada importancia. Los subtemas M Á S preguntados son las infecciones por Clostridium difficile y por Salmonella; estos dos agentes reúnen más de la mitad de las preguntas, por lo que debes saber su epidemiología, diagnóstico y tratamiento. También se debe conocer los mecanismos patogénicos y el tiempo de incubación para cada mecanismo.

[~¡~] Clostridium difficile: • La d iarrea por C. difficile se ha r e l a c ionado c o n el uso de prácticamente cua lqu i e r antibiótico. • C. difficile p rovoca diarrea m e d i a n t e la producción de en te ro tox ina A y c i t o t o x i n a B. • El diagnóstico de la diarrea por C. difficile se basa en la detección de t ox ina A o B en heces. • El t r a t amien to de elección para la diarrea por C. difficile es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l ternat iva , se u t i l i za

v a n c o m i c i n a o ra l .

["2] Las gastroenter i t is por Salmonella N O deben tratarse c o n antibióticos, excep to en i n m u n o d e p r i m i d o s (SIDA, esplenectomía,...) , anc ianos , niños menores de 2 años, por tadores de prótesis vasculares.

("J] Patogenia y t i e m p o de incubación: • Náuseas y vómitos, c o n incubación < 6 horas: gérmenes p roduc to res de enterotox inas formadas en el

a l i m e n t o . Cons iderar 5. aureus, B. cereus. Los cuadros eméticos por B. cereus se asocian al c o n s u m o de ar roz .

• Diar rea acuosa y d o l o r a b d o m i n a l , con incubación de 8-16 horas: gérmenes p roduc to res de ente ro tox inas fo rmadas in vivo. Con este t i e m p o de incubación, se debe cons iderar Clostridium perfringens y B. cereus. Los cuadros d ia r re icos por B. cereus se asoc ian al c o n s u m o de carne y vegetales.

• Diar rea acuosa y d o l o r a b d o m i n a l , con incubación de 16-72 horas: v i rus entéricos y gérmenes p r o d u c t o res de ente ro tox inas formadas in vivo. C o n este t i e m p o de incubación se debe cons iderar v i rus N o r w a l k , Escherichia coli p r o d u c t o r de en te ro tox ina , Vibrio cholerae 0 1 (si p rov i ene de área endémica).

• D ia r rea c o n p roduc tos patológicos, con/sin f iebre , c o n incubación de 3-8 días: cuadros por c i to tox inas t i p o Shiga fo rmadas in vivo. Cons iderar Escherichia coli enterohemorrágico, Shigella.

• D iar rea c o n f iebre , con/sin p roduc tos patológicos, c o n incubación 1 6-48 horas: gérmenes entero invas ivos c o m o Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli en te ro invas i vo .

[4] Cuadros post in fecc iosos : • Síndrome urémico hemolítico, asoc iado a E. coli enterohemorrágico (con más f recuenc ia el 0 1 5 7 : H 7 ) ,

Shigella dysenteriae. • Síndrome de Reiter, asoc iado a Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella. La mayoría de los casos en

personas c o n antígeno HLA-B27. • Síndrome de Cuil lain-Barré, asoc iado a Campylobacter jejuni. • Infección endovascu la r : Salmonella, Campylobacter fetus.

[D Preguntas

8.1. Características generales de las enterobacterias

El t é r m i n o e n t e r o b a c t e r i a se r e f i e r e a a q u e l l a s b a c t e r i a s c u y o p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l . El

t é r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n ó n i m o d e Enterobacteriaceae ( a l g u n o s géne ros d e la

f a m i l i a Enterobacteriaceae n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a Vibriona-

ceae y Pseudomonaceae, t a m b i é n c u m p l i r í a n e l r e q u i s i t o p a r a p o d e r d e n o m i n a r s e e n t e r o b a c t e r i a s ) . C o n v i e n e

- M I R 0 8 - 0 9 , 230 r e c o r d a r q u e m á s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l ó n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g é n e r o Bacteroides, q u e n o

M ¡ R 05 0 6 127 p e r t e n e c e a la f a m i l i a Enterobacteriaceae.

- M I R 0 4 - 0 5 , 1 2 7 , 2 5 3

- M I R 03-04,123 l _ a s b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a la f a m i l i a Enterobacteriaceae s o n b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o e s p o r u l a d o s , a e r o b i o s , - M I R 0 2 - 0 3 , 1 4 9 . . , . . , , , . . „ . . . , . „ ,

- M I R 01-02 122 1 2 6 a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r í a s o n m ó v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c é l u l a ) . • M I R 00-01, 9 8 - M I R 0 0 - 0 1 F , 1 0 6 , 2 0 0 C • . , . N , ,

-MIR9 9 - 0 0 1 3 8 I I RECUERDA o x i d a s a n e g a t i v a ( e x c e p t o Plesiomonas), p r o -- M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 , 1 6 4 E | g e n e r o Klebsiella N O t iene m o t i l i d a d . d u c e n c a t a l a s a , f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -



ción de ácido y la mayoría reducen los nitratos a n i t r i tos ; son poco exigentes n u t r i c i o n a l m e n t e . N o son halófilos (el NaCI no los es t imula para crecer, a d i fe renc ia del género Vibrio).

También poseen f imbrias o pili para adherirse a las células epitel iales y moco .

Los gérmenes de la fami l ia Enterobacteriaceae son huéspedes habi tuales del tubo digest ivo, const i tuyen el 8 0 % de los baci los gramnegativos con significación clínica. La fami l ia Enterobacteriaceae inc luye n u m e rosos géneros (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Eiafnia, Proteus, Mor-ganella, Providencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea, Plesiomonas, Salmonella, Shigella y Yersinia).

Para su a is lamiento se usan: • Med ios ord inar ios (agar común, agar sangre). • Medios selectivos:

- Poco selectivos ( inhiben el c rec imiento de los gramposit ivos, permi ten el c rec imiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac Conkey.

- M u y selectivos ( inh iben también parc ia lmente la f lora colónica habitual ) : desoxicolato-citrato, Wi lson-Blair (Salmonella).

• Med ios diferenciales. Permiten diferenciar los géneros en función de sus características bioquímicas: Kliger, med io TSI (triple sugar iron).

Poseen tres antígenos: • Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la membra

na externa. Permite di ferenciar grupos O. • Antígeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de 5. typhi. • Antígeno H (flagelar). Los Ag K y H di ferenc ian serotipos o serova-

riantes.

La f a m i l i a Vibrionaceae i n c l u y e el género Vibrio, bac i l os g r a m n e gat i vos , cu rvos , móviles (poseen un f l age lo po la r ) , anae rob ios f a cu l t a t i vos , a lgunos de los q u e c recen en m e d i o s c o n NaC I (halófilos). Se p u e d e n detectar p o r e x a m e n d i r e c t o de las heces en c a m p o oscu ro y c recen en med ios o r d i n a r i o s de c u l t i v o s y en el m e d i o TCBS. Vibrio cholerae se d i v i d e en serogrupos en función de su A g somático O . La mayoría de los casos de cólera están causados por el se rog rupo 0 1 , que se c l as i f i can en dos b i o t i p o s (clásico y El Tor ) ; a su vez , cada b i o t i p o en dos serot ipos (Inaba y Ogawa). La t o x i n a colér ica t i ene una s u b u n i d a d B de anc l a j e y una A, causan te de la d ia r rea isosmótica. Los v i b r i o s v i v e n en las aguas de las costas y se c o n c e n t r a n en los t e j i dos de los mo lus cos ; además de V. cholerae, las especies más impor t an t e s desde un p u n t o de vista c l ín ico son : V. parahaemolyticus ( puede p r o d u c i r d i a r rea tras la ingesta de pescado c r u d o o ma l e l abo rado ) , V. vulnificus (causante de sepsis en pac ientes c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatópatas) y V. alginolyticus.

8.2. Diarrea

La diarrea de causa infecciosa suele estar p roduc ida por virus o bacterias, y con menos frecuencia, por protozoos.

Las diarreas de or igen viral son de t ipo acuoso, sin productos patológicos, norma lmente autol imitadas. Los Rotavirus son la causa más frecuente de diarrea en niños (MIR 97-98, 164). Los virus No rwa l k

(Norovirus), más frecuentes en adultos, son responsables de la mayoría de los brotes a l imentar ios con coprocu l t i vo negativo, provocan diarrea acuosa, y con frecuencia , se acompañan de copiosos vómitos.

Las diarreas de or igen bacter iano se pueden clasif icar según el mecan ismo fisiopatológico de producción de la diarrea; hay que considerar que algunas bacterias compar ten más de un mecan ismo (Tabla 16).

Bacterias productoras de neurotoxinas

Se denomina neurotoxina porque predomina su acción a nivel del hipotá-lamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de náuseas y vómitos. Esta toxina se ingiere preformada con los alimentos, por lo que la clínica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo de incubación menor de seis horas). Los agentes que hay que recordar son Bacillus cereus (la forma emética de B. cereus se asocia típicamente al consumo de arroz frito) y Staphylococcus aureus, que se asocia habitual mente al consumo de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 127).

Bacterias productoras de enterotoxinas

Q RECUERDA f . coli p r o d u c t o r de en te ro tox ina es el agente más f recuente de la d i a rrea del v ia je ro .

Este t i p o de tox inas actúan a nivel de la superf ic ie de los enteroc i tos sin destrucción de la mucosa ; a l teran el i n t e r camb io iónico y f a vo recen el paso de agua l ibre hacia la luz in tes t ina l . De este m o d o , p rovocan una diarrea de t i p o acuoso, por tanto , sin p roduc tos pa tológicos (sin sangre, ni moco ) y sin leucoc i tos al ana l izar las heces por el m i c r o s c o p i o (MIR 00-01 F, 106) . La tox ina se p roduce hab i t ua lmen te in vivo, por lo que el t i e m p o de incubación es de entre o c h o y 16 horas. La bacter ia que p r o d u c e típicamente este t i p o de diarrea es el V. cholerae, agente causal del cólera (que se caracter iza por la presencia de heces en "agua de a r roz " ) . También p roducen enterotox inas el Bacillus cereus (la f o r m a d ia r re i ca de B. cereus se asocia hab i tua lmen te al c o n s u m o de carne y verdura) , Clostridium perfringens y Escherichia coli p roduc to r de en te ro tox ina (termolábil y termoestable ) , que cons t i tuye el agente más f recuente de la diarrea del v ia je ro (entre los responsables de este cuadro también f iguran , entre otros, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba, Ciar-dia, Cyclospora o Criptosporidium) (MIR 01-02, 126) .

P R O D U C C I Ó N DE NEUROTOXINAS

• Staphylococcus aureus • Bacillus cereus ( formas eméticas)

P R O D U C C I Ó N DE ENTEROTOXINAS

• Vibrio cholerae • Bacillus cereus ( formas diarreicas) • Clostridium perfringens • Escherichia coli enterotoxigénica

P R O D U C C I Ó N DECITOTOXINAS

• Shigella dysenteriae • Clostridium difficile • Vibrio parahaemolyticus • Escherichia coli enterohemorrágica (OI 57:H7)

MECANISMO ENTEROINVASIVO

• Campylobacter jejuni • Escherichia coli enteroinvasiva • Shigella • Salmonella (especies no typhi)

Tabla 16. Mecanismos de producción de la diarrea bacteriana



Bacterias productoras de citotoxinas

Q RECUERDA Se debe sospechar C. difficile en pacientes c o n d iarrea , que están r ec i b i e n d o antibiótico o lo r ec ib i e ron en los últimos dos meses.

Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células, lo que causa una mayor inflamación a nivel local y provocan diarrea de t ipo disentería, es decir, con sangre, moco y presencia de leucocitos al ob servarlas al m ic roscop io . Pueden cursar con f iebre. El agente que da nombre al grupo es la Shigella dysenteriae. También producen diarrea por este mecan ismo Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrágico y Clostridium difficile. Las bacterias que producen la tox ina Shiga (también denominada verotoxina) , c o m o E. coli enterohemorrágico (frecuentemente la cepa 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella dysenteriae t ipo 1 , pueden asociar c o m o complicación postinfecciosa el desarrol lo de síndrome urémico hemolítico (anemia hemolítica microangiopática, t romboc i to-penia, fracaso renal y alteración neurológica en el 2 5 % de los casos).

Q RECUERDA La infección por C. difficile es una infección n o s o c o m i a l de adquisición f e coo ra l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l amien to entérico.

Clostridium difficile merece una consideración aparte, ya que es el agente etiológico más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomia l . Ocasiona un amp l io espectro de gravedad, desde cuadros autol imitados de diarrea acuosa hasta formas fulminantes de col it is con megacolon, pasando por su manifestación más característica, la col it is pseudomem-branosa (cuyo diagnóstico debe realizarse mediante colonoscopia) . En la mayor parte de las ocasiones se recoge c o m o antecedente el consumo reciente de antibióticos (MIR 07-08, 255; MIR 02-03, 149), que alteran la flora saprofita intestinal, c ircunstancia que permite la proliferación de C. difficile. Cualquier antibiótico puede estar v i r tualmente imp l i cado en este cuadro. Las l incosamidas (c l indamicina) fueron los pr imeros a los que se asoció, si bien en la actual idad las cefalosporinas de tercera generación y las f luroquino lonas son los agentes más frecuentemente impl icados, pud iendo incluso deberse a la administración de antibióticos que - c o m o la vancomic ina- paradójicamente se emplean para su tratamiento. El cuadro diarreico puede acompañarse de fiebre, l eucoc i tosis y do lor abdomina l ; de forma esporádica se puede compl icar con megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la detección de enterotoxina A o de la c i totoxina B en heces mediante ELISA (MIR 00-01 , 98 ; MIR 97-98, 25), cuya cant idad no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad (MIR 99-00, 138). El tratamiento de elección es metronidazol (por vía oral o intravenosa) y, como alternativa en los pacientes con formas más graves de infección, vancomic ina por vía oral (con mínima absorción sistémica, de tal m o d o que lleva a cabo la mayor parte de su acción antibacteriana en la luz del p rop io tubo digestivo). Se recomienda retirar, si es posible, el antibiótico causal y sustituirlo por una fami l ia farmacológica diferente. El estado de portador asintomático no requiere tratamiento, aunque debe ser somet ido a medidas de aislamiento entérico para evitar su diseminación.

Bacterias enteroinvasivas

N o actúan p r o d u c i e n d o tox inas s ino que d i r ec t amente invaden la mucosa in tes t ina l ; p r o v o c a n f iebre y d iarrea que puede l legar a ser d i sen te r i f o rme (con postración, d o l o r a b d o m i n a l intenso, tenesmo

rectal y rectorragia ) . Pertenecen a este g rupo Campylobacter jejuni ( como compl icac ión, puede p r o d u c i r síndrome de Guillain-Barré), Shigella, Salmonella y E. coli en te ro invas i vo (MIR 0 0 - 0 1 , 200 ) .

Q RECUERDA

La f i ebre es hab i tua l en los cuadros por gérmenes entero invas ivos .

Las especies del género Salmonella y algunas de Campylobacter (C. fetus) t ienen la pecul iar idad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse acantonadas en el endotel io previamente dañado (como en aneurismas arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares, or ig inando así cuadros de infección endovascular local con bacteriemias de repetición.

Q RECUERDA La d iarrea por Escherichia coli puede estar med i ada por enterotox inas (cepas enterotoxigénicas), ve ro tox inas (cepas enterohemorrágicas) o a través de la invasión d i rec ta de la mucosa intest inal (cepas e n t e r o i n vasivas).

Fiebres entéricas

Son cuadros en los que la clínica sistémica p redomina sobre la digest iva : f iebre (que suele ser el signo más precoz) , cefalea, leucopenia sin eosinof i l ia (MIR 04-05, 253), do lor abdomina l , esplenomegal ia y bradi-cardia relativa (para la temperatura corpora l ) . Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (por eso producen escasa clínica a nivel digestivo), a lcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfáticos peridigestivos, y desde ahí pasan al torrente c i r cu la tor io , dando lugar al cuadro sistémico (MIR 08-09, 230) .

Q RECUERDA La d iarrea N O es un ha l l azgo espec ia lmente f recuente en la f i ebre t i f o idea .

A este grupo pertenece Yersinia enterocolitica (puede produc i r do lor en fosa ilíaca derecha y odinofagia) , así c o m o Salmonella typhi y para-typhi, que producen la f iebre t i fo idea (en def in i t i va , un t ipo de f iebre entérica c o m o la descrita). El cuadro sistémico descrito se puede a c o m pañar de un exantema macular (roséola t i foidea) en tórax y abdomen , que cede de forma espontánea en pocos días, así c o m o de alteraciones del nivel de consc iencia en la f iebre t i fo idea (que aparecen sobre todo al in i c io de la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en un 5 % de los casos, complicación que se deberá sospechar en presencia de do lor abdomina l brusco y rápida elevación del recuento leuco-ci tar io . El diagnóstico de elección de la f iebre t i fo idea es el cu l t i vo , ya sea mediante la obtención de hemocu l t i vos en las dos primeras semanas (es el p roced imien to más rentable para el diagnóstico precoz, con mayor rentabi l idad en la pr imera semana) o mediante el cu l t i vo de las heces a partir de la tercera semana.

D e b i d o a la aparición de cepas de S. typhi resistentes a d iversos antibióticos, el t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e son las f l u o r o q u i n o l o n a s o ce fa lospor inas de tercera generación (de elección en presenc ia de bac te r i em ia ) .

En las fo rmas más graves p u e d e ser útil asociar estero ides . Si b i en el c l o r a n f e n i c o l demues t ra m e n o r tasa de res istencia y m e n o r i n c i d e n c i a de estado de p o r t a d o r crónico, e l r iesgo de desa r ro l l o de anem ia aplásica idiosincrásica e i r revers ib le (en uno de cada



2 0 . 0 0 0 t ra tamien tos ) l i m i t a su e m p l e o en nuestro m e d i o . A pesar del t r a t a m i e n t o co r r e c to , la tasa de recaídas en los sujetos i n m u n o -compe ten tes l lega al 1 0 % .

Salmonella enteritidis Salmonella typhi

Huevos, lácteos y salsas Agua, verduras contaminadas

Cefalea

Diarrea con productos

patológicos

Osteomielitis

Figura 20. Infecciones por Salmonella

Además, la Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato digest i vo , sobre todo en la vesícula bi l iar y más frecuentemente en mujeres con colel i t iasis, dando lugar a portadores crónicos que e l im inan bacterias cont inuamente por las heces, lo que t iene gran transcendencia a nivel epidemiológico (MIR 05-06, 127). La pauta de elección para el portador crónico es el t ra tamiento p ro longado con f luoroqu ino lonas (c iprof loxac ino) ; en caso de que exista colel i t iasis, puede llegar a ser necesaria la colecistectomía (MIR 01-02, 122) (Figura 20).

El diagnóstico en general de las diarreas bacterianas se realiza med i an te coprocu l t i vo .

Se recomienda t ratamiento empírico con antibiótico en: i nmunodepr i-midos, edades extremas (ancianos, menores de dos años), pacientes con enfermedad asociada o presencia de patología o prótesis vasculares; también se recomienda el uso de antibióticos si existe f iebre, síndrome disentérico, más de seis u ocho deposiciones/día, afectación del estado general , deshidratación.

En general , se ut i l izan f luoroqu ino lonas o co t r imoxazo l durante tres a c inco días (que también const i tuye el t ra tamiento de elección de la diarrea del viajero). El t ra tamiento de elección para Campylobacter son los macrólidos (MIR 03-04, 123). Las diarreas por E. coli en te rohemorrágico no deben tratarse con antibióticos, ya que su uso no mejora la evolución (puede aumentar la f recuencia de síndrome hemolítico urémico).

Los inhib idores de la mot i l i dad ( loperamida o derivados opioides) de ben evitarse si existen datos de enfermedad por germen enteroinvas ivo o productor de c i totoxinas (fiebre o síndrome disentérico).

8.3. Peritonitis y absceso peritoneal

La per i tonit is puede ser pr imar ia , secundaria o terciar ia.

La peritonitis primaria es una infección sin ev idenc ia de rotura de v is cera abdomina l ni de inoculación desde el exterior. Se produce básicamente asociada a dos enfermedades: • Cirros is hepática con ascit is por hipertensión por ta l (per i ton i t i s

bac te r i ana espontánea), p a r t i c u l a r m e n t e si se asocia a h e m o r r a g ia d iges t i va o el líquido ascítico presenta menos de 1 g/dl de proteínas tota les ; p r o d u c i d a en la mayo r par te de las ocas iones por E. coli.

• Síndrome nefrótico; en este caso, el agente responsable suele ser Streptococcus pneumoniae.

El diagnóstico se real iza med ian te c u l t i v o de l líquido ascítico, que n o r m a l m e n t e es un exudado con una citología en la que p r e d o m i n a n los po l imo r fonuc l e a r e s (más de 2 5 0 por pl ) . El t r a t am ien to empírico de elección son las cefa lospor inas de tercera generación.

La peritonit is secundar i a es una infección gene ra l i z ada de l p e r i t o neo q u e se p r o d u c e tras la ro tu ra de una v iscera hueca a b d o m i n a l (por a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , cirugía, c u e r p o extraño, neoplas ias , etc. ) .

Si la infección queda local izada en un área del per i toneo, se forma un absceso in t raabdomina l . Las bacterias responsables de estos cuadros son las que const i tuyen la f lora saprofita del tubo digest ivo, p r i n c ipa l mente baci los gramnegativos, anaerobios ( inc lu ido Bacteroides fragilis) y, con menos frecuencia , enterococo.

RECUERDA Para tratar los anaerob ios abdomina l e s se debe u t i l i za r un antibiótico q u e sea e f icaz cont ra Bacteriodes fragilis; no sirve la p e n i c i l i n a n i la a m p i c i l i n a .

El t ratamiento de la diarrea bacteriana depende de la gravedad del cuadro y del grado de deshidratación que produzca ; lo más importante es mantener una adecuada hidratación del paciente, por vía intravenosa en casos graves o por vía oral si es posib le (suero de rehidratación oral de la OMS) .

Su t r a t a m i e n t o debe c u b r i r las bacter ias i m p l i c a d a s (por e j e m p l o , c e f o t a x i m a o c e f t r i axona para c u b r i r bac i l os g ramnega t i vos asoc i a d o a m e t r o n i d a z o l , que p e r m i t e c u b r i r gérmenes anae rob ios y, c o m o a l te rna t i vas , amoxici l ina-ácido c lavulánico, e r t apenem o t i gec i c l i na ) .



En caso de infección adqui r ida en el hospital es necesario tener en

cuenta la pos ib i l idad de infección por Pseudomonas, por lo que se

deben emplear pautas antibióticas con act iv idad frente a esta bacteria

( como cefepima con met ron idazo l , p iperac i l ina-tazobactam, im ipe

nem, meropenem o dor ipenem) .

RECUERDA

Ertapenem y t i gec i c l i na no son act ivos con t ra Pseudomonas.

Por peritonitis terciaria hay que referirse a los cuadros de persistencia y

sobreinfección de una peri tonit is secundaria previa, en cuyo contro l ha

fracasado el t ratamiento antibiótico o quirúrgico in i c ia l . Suele verse en

pacientes i nmunodepr im idos o sometidos a múltiples intervenciones, y

su t ratamiento obl iga a ampl iar la cobertura frente a enterococos resis

tentes {E. faecium) y hongos (Candida spp.) (Tabla 1 7).

CUADRO ETIOLOGIA TRATAMIENTO

Peritonitis

primaria

Cirrosis hepática: Escherichia coli y otras enterobacter ias Síndrome nefrótico: Streptococcus pneumoniae

Cefalosporina de 3. a generación

Peritonitis

secundaria

Bacilos gramnegat i vos , anaerobios y Enterococcus faecalis

Cefalosporina de 3. a

generación con metronidazol Amoxic i l ina - clavulánico Er tapenem Tigecicl ina

Peritonitis

terciaria

Igual q u e la secundaria y considerar, además, Enterococcus faecium y hongos (Candida spp.)

p-lactámico con act iv idad f rente a Pseudomonas, asociado a vancomic ina (o l inezol id) y f luconazo l

Tabla 17. Etiología y t ra tamiento empírico de las distintas formas de peritonit is

Casos clínicos representativos Casos clínicos representativos

¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo tratado con cefalosporinas de tercera generación, y que desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general?

1) Colitis por C. difficile. 2) Colitis ulcerosa. 3) Colitis isquémica. 4) Colitis granulomatosa.

5) Síndrome de malabsorción por daño del I. delgado.

RC: 1 Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado (FEV, 6 5 % ) y hepato-patía crónica por VHC, fue sometido a un trasplante ortotópico hepático hace diez días. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalización convencional. Comienza con fiebre, hipotensión y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una colección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes tratamientos NO sería apropiado:

1) Piperacilina-tazobactam. 2) Meropenem. 3) Tigeciclina. 4) Doripenem. 5) Cefepime y metronidazol.

RC: 3

Una paciente de 42 años consulta por presentar, tres horas después de la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vómitos y deposiciones dia-rreicas sin productos patológicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido inicia un cuadro similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clínico?

1) Salmonella enteriditis. 2) Shigella sonnei. 3) Staphylococcus aureus. 4 ) Campylobacter jejuni. 5) Escherichia coli.

MIR 04-05, 127; RC: 3



09 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.

NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS

r Aspectos esenciales

Éste es un tema poco preguntado en el MIR. Lo más importante es recordar que las infecciones superficiales (erisipela, celulitis) son producidas por estreptococo P-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes).

Q~) Streptococcus pyogenes es el agente causal de er is ipela y de ce lu l i t i s super f i c i a l . Es una bacter ia sensible a pen i c i l i nas ( inc luso de p r imera generación).

[2] Staphylococcus aureus p r o d u c e co lecc iones puru lentas (abscesos) en partes b landas, por e j e m p l o , en dro-godepend ien tes por vía parentera l .

[~3~| Las in fecc iones necrot izantes pro fundas (fascitis, mios i t is ) están p roduc idas por bacter ias anaerobias (Clostridium) o por Streptococcus pyogenes. En este t i p o de infección, es f undamen ta l el desb r i dam ien to quirúrgico agresivo.

("4") Bartonella henselae es el agente causal de la en f e rmedad por arañazo de gato .

9.1. Celulitis

La ce lu l i t is es una infección local izada que afecta al t e j ido celular subcutáneo y a la fascia subyacente, sin afectación de los planos musculares. Puede aparecer c o m o complicación de heridas previas o en pacientes con enfermedades debi l i tantes. Entre los agentes causales más frecuentes f iguran los estreptococos B-hemolíticos del grupo A (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus (part icularmente cepas resistentes a met i c i l ina y productoras de la l eucoc id ina de Panton-Valentine), Clostridium y, en diabéticos, grandes quemados o inmuno-depr imidos , Mucor, Pseudomonas o Aspergillus (MIR 06-07, 120; MIR 02-03, 143; MIR 00-01 F, 104). La celul i t is por Erysipelothrix rhusiopathiae es típica de manipuladores de carne y pescaderos.

9.2. Fascitis necrotizante

Se trata de una infección local izada en el p lano fascial superf ic ia l . Anter io rmente denominada "gangrena estrep-tocócica", se ha demostrado que su etiología, además del estreptococo del grupo A, suele impl i car una etiología mixta (bacterias aerobias y anaerobias). Es muy frecuente en diabéticos, en los que suele afectar a los pies, aparec iendo tras pequeñas heridas o t raumat ismos, si b ien en ocasiones no se ident i f ica una puerta de entrada. In ic ia lmente produce do lor loca l izado con er i tema y edema que evo luc ionan hacia la formación de vesículas; la infección se ext iende por el espacio interfascial y l lega, en un alto porcentaje de casos, a produc i r miosit is (con elevación de los niveles séricos de CPK).

i RECUERDA En las in fecc iones necrot izantes de partes b landas , el desb r i dam ien to quirúrgico agresivo es i n c luso más impor t an te q u e el t r a t am ien to antibiótico.

P regun tas

• MIR 06-07, 120 • MIR 02-03, 143 •MIR 01-02, 232 • MIR 00-01 F, 104 • MIR 99-00, 6

En las fases in i c i a les de la infección es característico q u e haya una disociación entre el d o l o r in tenso q u e ref iere el pac i en te y la escasa afectación cutánea que ob j e t i v a el médico. Puede asociar t o x i c i d a d sistém i c a c o n i nsu f i c i enc i a r ena l , f racaso multiorgánico y shock (shock tóxico estreptocócico). El t r a t a m i e n t o requ ie re d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico agres ivo y t r a t a m i e n t o antibiótico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a (que además i n h i b e la síntesis de la t o x i n a bac ter iana ) . Los pac ientes c o n fascit is estreptocócica pueden



benef i c ia rse también de la infusión de dosis altas de i n m u n o g l o -bu l i nas para neu t ra l i za r la acc ión de la t o x i n a q u e p r o d u c e esta bac te r ia (Figura 21 ) .

Figura 2 1 . Fascitis necrot izante por Streptococcus pyogenes tras el desb r i dam ien to quirúrgico

La gangrena de Fournier const i tuye un t i po específico de fascitis necrot izante de localización escrotal y per ineal , p roduc ida por una infección mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tumores son facto res de riesgo para su desarrol lo, además de la diabetes.

La gangrena sinérgica bacter iana progresiva (de Me l eney ) es s i m i lar a la fascit is n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o una lesión er i tema-tosa q u e t e r m i n a ulcerándose y a f ec tando a t o d o el espesor de la p i e l de l tórax o a b d o m e n . Suele deberse a la asociación de cocos anae rob ios ( integrantes de la f lo ra saprof i ta cutánea) y S. aureus.

9.3. Gangrena gaseosa

Se produce habi tua lmente por Clostridium perfringens ( 8 0 - 9 0 % de los casos), C. septicum o C. histolyticum (mot i vo por el que esta ent idad también es denominada "gangrena c lostr id ia l " ) .

Las bacterias del género Clostridium son baci los gramposit ivos anaerobios, encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente traumát i co ev idente (heridas sucias y penetrantes con lesión vascular). Sin e m bargo, en pacientes neutropénicos, con neoplasias gastrointestinales, divert iculosis o radioterapia abdomina l , puede producirse gangrena sin antecedente traumático, generalmente secundaria en esos casos a C. septicum.

Es característico el intenso do lo r , genera lmente desp ropo r c i onado a la apar ienc ia de la her ida . La infección co n f recuenc ia queda loca l izada en el músculo (mionecros is ) . Suele exist ir edema y exudación de la her ida , el gas aparece en fases más tardías. Si la infección p r o gresa, p roduce afectación sistémica, a u n q u e no suele exist i r f iebre e levada.

Clostridium perfringens posee una tox ina hemolítica que exp l i ca las crisis hemolíticas que pueden acompañar a las sepsis c lostr id ia les . El t ra tamiento requiere desbr idamien to quirúrgico y ant ib io te rap ia con pen i c i l i na G asociada a c l i n d a m i c i n a . L inezo l id , t igec i c l ina o dap to m i c ina const i tuyen otras alternativas terapéuticas.

9.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales

Los perros suelen ser la causa más f r ecuen te de m o r d e d u r a po r a n i males y las ex t remidades super iores son la local ización más ha b i t u a l , a f ec tando c o n más f r e cuenc i a a los niños. Los p r inc ipa l e s agentes responsables son Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, es t reptococos , Eikenella corrodens y Capnocytophaga ca-nimorsus.

P. multocida (baci lo gramnegat ivo nut r i c iona lmente exigente) es uno de los pr incipales microorganismos responsables de mordeduras y arañazos de animales, es característica la existencia de una celul i t is a lrededor de la her ida, y en pacientes cirróticos puede produc i r bacter iemia. También puede ocasionar artritis e infecciones respiratorias. El t ra tamiento de elección es la amoxicilina-ácido clavulánico. Capnocytophaga canimorsus (ant iguamente denominado bac i lo DF-2) es un bac i lo gramnegat ivo que se asocia a sept icemia y C ID tras mordedura de perro en esplenectomizados y alcohólicos i nmunodep r im idos ; se trata igua lmente con amoxicilina-ácido clavulánico.

El t ra tamiento general de las heridas por mordedura de animales c o m prende la irrigación copiosa y desbr idamiento de la lesión. Los antibiót icos deben uti l izarse en heridas de más de 12 horas de evolución y heridas en las manos o la cara. Amoxicilina-ácido clavulánico cubre la mayoría de patógenos posibles. Debe valorarse la indicación de p ro f i laxis contra el tétanos y la rabia.

La f iebre po r m o r d e d u r a de rata está p r o d u c i d a po r dos gérmenes: Streptobacillus moniliformis ( a c tua lmen te d e n o m i n a d o Actinobaci-llus muris) y Spirillum minus. En a m b o s casos, la infección p u e de manifestarse tras la resolución de la he r ida . El S. moniliformis suele p r o d u c i r f i eb re , artr i t is y exan tema que , característicamente, afecta a pa lmas y p lantas (la sífilis secundar i a y la f i ebre bo tonosa mediterránea cons t i t u yen ot ros e j e m p l o s de exan tema de etiología in fecc iosa co n afectación p a l m o p l a n t a r ) . La ¡nfeción por 5. minor no suele tener exan tema ni afectación a r t i cu la r . A m b o s responden al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a .

La enfermedad por arañazo de gato suele estar causada por Bartonella henselae (MIR 01 -02, 232) , así c o m o Afipia felis es también responsable de una minoría de casos, (si b ien su papel es d iscut ido) . Es más f recuente en niños, y suele produc i r una lesión papulocostrosa con l infadeno-patía regional auto l imi tada en 3-6 semanas. Histológicamente cursa con una inflamación granulomatosa. La localización más frecuente son las manos y no requiere t ratamiento antibiótico (Tabla 18).



Q RECUERDA

Bartonella henselae causa en el pac ien te in fec tado por V I H unas les iones de proliferación vascular d e n o m i n a d a s ang iomatos is bac i l a r (en el hígado también se d e n o m i n a n pei ios is hepática). En este caso sí q u e hay q u e poner t r a t amien to , de elección c o n e r i t r o m i c i n a .

9.5. Infecciones por mordedura humana

CELULITIS TRAS MORDEDURA

DE PERRO 0 GATO

Pasteurella multocida Staphylococcus aureus Eikenella corrodens

SEPSIS TRAS MORDEDURA

DE PERRO Capnocytophaga canimorsus

FIEBRE POR MORDEDURA

DE RATA

Actinobacillus muris (antes Streptobacillus moniliformis) Spirilum minus

ENFERMEDAD POR A R A Ñ A Z O

DE GATO Bartonella henselae Atipla felis

Tabla 18. Cuadros producidos por la mordedura de animales

Suelen ser infecciones po l im ic rob ianas en las que están impl i cados

anaerobios, 5. aureus, bacterias del grupo HACEK (entre las que se i n

c luyen Eikenella corrodens) (MIR 99-00, 6) y estreptococos. Las manos,

cara y cue l lo son las local izaciones más frecuentes; en ocasiones se

comp l i c an con osteomiel i t is o artritis. En su t ratamiento puede u t i l i

zarse amoxicilina-ácido clavulánico, c l i ndamic ina o cefoxi t ina . E. co

rrodens suele ser responsable de la denominada infección de la herida

"en puño cerrado" , que se produce en el dorso de la mano y se puede

diseminar a través de las vainas de los tendones de los músculos exten

sores. Esta infección se produce en el sujeto que da un puñetazo a otro

en la cara y se clava los dientes incisivos de su adversario en el dorso

de la mano.

r


Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda con vaciamiento gan-glionar, presenta, ocho meses después de la intervención, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis meses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. ¿Cuál es el agente etiológico más probable?

1) Staphylococcus epidermidis. 2) Streptococcus agalactiae. 3) Corynebacterium hemoliticum. 4) Streptococcus pyogenes. 5) Pasteurella multocida.

MIR 00-01 F.104; RC: 4

Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia tras un accidente de tráfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofríos y un exantema eritematoso que se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación CORRECTA:

1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G. 2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico. 3) Eikenella corrodens. Penicilina C. 4) Bartonella henselae. Eritromicina.

5) Capnocytophaga canimorsus. Amoxicilina-ácido clavulánico.

RC: 1



INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales L.

Es un tema MUY IMPORTANTE, ya que casi todos los años hay preguntas. La mayoría de las preguntas versan sobre meningitis y algunas sobre encefalitis. De las meningitis, se debe estudiar todos sus aspectos: etiología (según condiciones del enfermo, según las características del líquido), clínica (con especial atención a la Listeria y la tuberculosa), diagnóstico (por el Gram o por las características del líquido), tratamiento (empírico y con el germen conocido), y profilaxis. Hay que saber identificar una meningitis tuberculosa. En la encefalitis conviene centrarse en el herpes.

|~¡~| El G r a m del LCR es impor t an te : • Cocos g rampos i t i vos —> n e u m o c o c o , ce fa lospor ina de tercera generación ( ce fo tax ima , ce f t r iaxona) c o n

v a n c o m i c i n a . • Cocos g ramnegat i vos -> m e n i n g o c o c o , ce fa lospor ina de tercera generación ( ce fo tax ima , ce f t r i axona ) . • Baci los g rampos i t i vos -> Listeria, a m p i c i l i n a c o n o sin gen t am i c i na ; en caso de alergia a B-lactámicos,

podría ut i l izarse c o t r i m o x a z o l .

[Y] El t r a t am ien to antibiótico de una men ing i t i s bacter iana es una urgenc ia médica. Si fuese necesar io rea l izar TC de cráneo antes de la punción lumbar , se administraría de fo rma inmed ia ta la p r ime ra dosis de antibiótico y se solicitaría TC de cráneo.

("3] U n LCR p u r u l e n t o co r responde hab i t ua lmen te a una men ing i t i s bacter iana : se debe in ic ia r , de fo rma i n m e diata , t r a t am ien to antibiótico cont ra los gérmenes más probab les .

(~4~J La causa más f recuente de men ing i t i s l i n foc i t a r i a es v i r a l , en par t i cu la r en te rov i rus ; pe ro ex is ten otras e t i o l o gías pos ib les para una men ing i t i s l i n foc i t a r i a , q u e deben considerarse po r la clínica de l pac iente . N o se debe o l v ida r : Listeria, tubercu losa , fúngica, Leptospira.

("5") La causa más f recuente de encefa l i t i s es el v i rus herpes s i m p l e (VHS); e l diagnóstico se rea l iza po r el ha l l az go de una PCR pos i t i va para V H S en LCR. An t e una sospecha de encefa l i t i s v i r a l , se debe in i c i a r a c i c l o v i r de f o r m a empírica.

10.1. Meningitis

Concepto

P regun tas

La inflamación de las meninges se ident i f ica por la presencia de leucocitos en LCR. Las meningi t is pueden ser de etiología infecciosa o no infecciosa (por e jemplo , química, postradioterapia o neoplásica) (MIR 08-09, 64) . Entre las etiologías infecciosas d ist inguiremos las de or igen v i ra l , bacter iano y fúngico. Existe un pequeño porcentaje de meningi t is con etiología parasitaria, generalmente correspondiente a las denominadas amebas de vida l ibre (Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia).

El término "mening i t i s aséptica" es un término confuso que se apl ica a aquellas meningi t is , hab i tua lmente l in-focitarias, en las que los estudios microbiológicos habituales no revelan una etiología infecciosa aparente; sin embargo, mediante técnicas de biología molecu lar se puede demostrar en la mayor parte de los casos la imp l i -

• M I R 09-10,129 cación de virus. Dent ro de las meningi t is de or igen v i ra l , las más frecuentes son las producidas por enterovirus, • M I R 0 8 - 0 9 , 64,120,128, especialmente durante el verano (MIR 99-00F, 121).

2 2 6 , 2 5 7 R

• M I R 0 7 - 0 8 , 1 2 9 M I R 06-07,129,190 Otros agentes que or ig inan meningi t is v iral son: virus herpes s imple (VHS) t ipo 2 (casi s iempre asociado a her-

• M!R 0 4 - 0 5 124 1 8 4 P e s 8 e n i t a ' p r imar io ) , V IH (la meningoencefa l i t is puede formar parte del síndrome retroviral agudo), v irus de la • M I R 03-04, 2 5 8 parot idi t is , virus de la cor iomening i t i s l infoc i tar ia (zoonosis t ransmit ida por la inhalación de excrementos de M!R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233 roedores) o ciertos arbovirus. El virus herpes s imple (VHS) t i po 2 se ha asociado en algunos casos a la meningi t is

• M I R 00-01 [ 6 2 , 9 9 l infoc i tar ia recurrente (meningit is de Mol laret ) (MIR 01 -02, 128). M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 , 101, 1 0 2

• M I R 9 9 - 0 0 , 2 3 7 • M I R 9 9 - 0 0 F , 1 1 2 , 1 1 4 , 1 2 1 • M I R 9 8 - 9 9 , 6 5 , 1 9 1 , 1 9 2 • M I R 9 8 - 9 9 F , 1 9 0 • M I R 9 7 - 9 8 , 4 , 4 5 , 4 6 , 1 7 6 Dent ro de las meningi t is bacterianas, la etiología depende de la edad y de los factores de riesgo del paciente.

Etiología



En los recién nacidos (menores de tres meses), la causa más frecuente es el estreptococo B-hemolítico del grupo B (Streptococcus agalactiae), seguido por los baci los gramnegat ivos ( impl i can una mayor mor t a l i dad). En esta situación de inmadurez , puede aparecer también Listeria. Entre el tercer mes y los 20 años, los agentes más frecuentes son el men ingococo (Neisseria meningitidis), neumococo y Haemophilus influenzae t i po b (part icularmente antes de los c inco años, s iendo cada vez menos frecuente gracias a la generalización de la vacunación) (MIR 04-05, 124; MIR 02-03, 202) . En niños con un foco séptico en el área ORL, es especia lmente frecuente el neumococo . En adultos (considerando c o m o tales a los mayores de 20 años), la causa más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, seguido por Neisseria meningitidis (MIR 00-01 F, 101) (Tabla 19).

Q RECUERDA La primoinfección por V I H puede cursar c o n men ing i t i s l i n foc i t a r i a . El V H S 2 está r e l a c ionado c o n men ing i t i s ( con más f recuenc ia , du ran te el p r ime r ep i sod io de herpes geni ta l ) , mient ras que el VHS 1 se re lac iona c o n encefa l i t i s .

GRUPOS DE EDAD

Menores de 3 meses Streptococcus agalactiae Enterobacterias Listeria monocytogenes

Entre 3 meses y 5 años Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae t i p o b

Entre 5 y 20 años Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae

Entre 20 y 55 años Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Mayores de 55 años Streptococcus pneumoniae Enterobacterias Listeria monocytogenes

SITUACIONES ESPECÍFICAS

Embarazo, puerper io , a l coho l i smo, neoplasia, inmunosupresión celular

Listeria monocytogenes

Neurocirugía,TCE Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa

Derivación de LCR Staphylococcus epidermidis

Fractura de la base del cráneo, fístula de LCR

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

Endocardit is infecciosa Staphylococcus aureus

Déficit de c o m p l e m e n t o (C5-C9) Neisseria meningitidis

Inmunosupresión celular (VIH) Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis

Tabla 19. Etiología de la men ing i t i s de etiología no viral

Listeria monocytogenes debe tenerse en cuenta c o m o pos ib i l idad etio-lógica en edades avanzadas (mayores de 55 años), embarazadas (pu-d iendo produc i r muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado de inmunodepresión celular (cort icoterapia pro longada, SIDA, cirrosis, receptores de un trasplante de órgano sólido, o enfermedad de Hodg-kin), y s iempre que en el LCR se objet iven baci los gramposit ivos o el cuadro clínico curse con rombencefa l i t is (encefalitis del t ronco cere

bral). La infección se adquiere hab i tua lmente por vía digestiva, a través de a l imentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasional se puede aislar en las heces de personas sanas (aprox imadamente en el 5 % de personas sanas) (MIR 08-09, 120; MIR 02-03, 155; MIR 01-02, 129; MIR 0 0 - 0 1 , 99). La mor ta l idad de las meningi t is por S. pneumoniae y por Listeria (alrededor del 3 0 % en ambos casos) es mayor que en las meningocócicas.

Q RECUERDA Se debe cons iderar la p o s i b i l i d a d de Listeria en recién nac idos , en a d u l tos c o n algún g rado de inmunodepresión: anc ianos (> 55 años), diabét icos , alcohólicos, s i tuac iones c o n inmunodepresión ce lu la r f ranca (esfero ides , c i c l ospor ina ) . Se considerará Listeria s i empre que haya bac i los g rampos i t i vos en el líquido cefalorraquídeo.

El m e n i n g o c o c o es la causa más frecuente en caso de ep idemias ; afecta p r i n c i pa lmen te a niños y adultos jóvenes ( internados o acuarte lamiento ) . C inco serogrupos (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) son la causa de más del 9 0 % de los casos de en fe rmedad meningocócica. El serogru-po B p redomina en Europa; el serogrupo C p r e d o m i n a en América del Sur (aunque está aumentando en España); el serogrupo A es el más f recuente en América del Norte , Austra l ia y en el l l amado " c i n-turón af r icano de la men ing i t i s " (África Subsahariana). En España, el serogrupo más f recuente es el B, que se re lac iona con la en fe rmedad endémica (casos esporádicos o pequeños brotes), mientras que los men ingococos de los serogrupos A y C son los que con más f r e cuen cia causan ep idemias . El serogrupo Y es típico de pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas subyacentes. El déficit de los últimos factores de c o m p l e m e n t o es un factor pred isponente para la infección por men ingococo , aunque en este g rupo las infecc iones son paradójicamente menos graves, dada la menor intens idad de la respuesta i nmun i t a r i a e in f lamator ia en este g rupo de pacientes (MIR 02-03, 206 ) . También se descr iben cuadros de men ingococem ia crónica, con f iebre episódica, erupción cutánea y artralgias que, en ocas io nes, puede progresar a mening i t i s aguda o una sepsis f u lm inan t e (por e j emp lo , si el pac iente recibe cor t ico ides ) .

El n e u m o c o c o es la causa más f recuente de men ing i t i s secundar ia a fístula de LCR (por f rac tura de la base del cráneo) y de m e n i n git is recurrente (MIR 00-01 F, 102) . Los sujetos esp lenec tomizados , con h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o alcohólicos presentan una especia l suscep t ib i l i dad (en estos últimos la men ing i t i s neumocócica pue de asociarse a neumonía y men ing i t i s en la d e n o m i n a d a "tríada de Aus t r i an " ) .

Staphylococcus aureus es una etiología a considerar en pacientes con meningit is secundaria a endocardi t is , adquisición nosocomia l , neuro-cirugía y t raumat ismo craneoencefálico (en estos últimos casos, t a m bién se debe considerar Pseudomonas aeruginosa). 5. epidermidis es la etiología más frecuente en portadores de catéter de derivación de LCR, que en ocasiones resulta poco expresiva desde un pun to de vista clínico. La meningi t is tuberculosa, y dentro de las fúngicas, la criptocó-cica, son etiologías a tener en cuenta en sujetos con alteración de la i n m u n i d a d celular (MIR 08-09, 226) .

Clínica

Las m e n i n g i t i s v i ra les son cuadros de f i eb re , ce fa lea , c o n escasa r ig idez de nuca , m ien t ras q u e las m e n i n g i t i s bac te r ianas son c u a dros más exp los i vos y recor tados en el t i e m p o , c o n f iebre e levada , ce fa lea , r i g idez de nuca marcada , s ignos meníngeos pos i t i vos (Ker-



n i g y B rudz insk i ) , náuseas y vómitos, sudoración y postración. En ocas iones se puede c o m p l i c a r con afectación de pares craneales (IV, V I y VI I ) , confusión o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las les iones son extensas en niños, la ep i l eps i a p u e d e ser una secue la . En caso de m e n i n g o c o c e m i a d i s e m i n a d a puede aparecer un e x a n t e m a macu-loe r i t ema toso d i s e m i n a d o , en ocas iones hemorrágico, así c o m o una i n su f i c i enc i a suprar rena l aguda por necrosis hemorrágica de la glándula (síndrome de Wate rhouse-Freder i chsen ) . Hay q u e reco rda r q u e la ausenc ia de f i ebre o de s ignos meníngeos no e x c l u y e la p o s i b i l i d a d de m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e en anc i anos o i n m u -n o d e p r i m i d o s ) .

Diagnóstico

Se realiza mediante el análisis citológico, bioquímico y microbiológico de LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una punción lumbar , hay que descartar hipertensión intracraneal , mediante la v isualización del fondo de o jo y, si fuese necesario, la realización de una TC craneal (Figura 22 y Tabla 20).

Figura 22.Técnica empleada en la punción l umbar

En el caso de meningi t is virales, lo característico es la presencia de moderado número de células (< 1.000/pl) con p redomin io de l info-

T P M N i G L U C O S A

t L INFOCITOS lGLUCOSA

t L INFOCITOS GLUCOSA NORMAL

Causas infecciosas

• Bacteriana • Listeria • Ocasionalmente en:

- Tuberculosa precoz

- Viral precoz - A lgunos virus

• Tuberculosa • Listeria • Fúngica • Neurosífilis • Neurobrucelosis • A lgunos v i rus ' :

- Parotidit is - VCML*

• Viral • Encefalitis v i ra l * • Leptospirosis • Infecciones

parameníngeas (pueden presentarse con PMN)

Causas no infecciosas

• Química • Behcet

• Carcinomatosis • Sarcoidosis

• Encefalomiel i t is postinfecciosas

• Enfermedades desmie l in izantes

t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja i: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria *: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes

Tabla 20. Características del LCR según etiología

citos (aunque pueden ser PMN las primeras 24 horas), g lucorraquia norma l , con proteínas normales o l igeramente aumentadas (MIR 00-01 F, 69; MIR 97-98, 46). En las m e n i n g i t i s bacter ianas (también d e n o m i n a d a s puru len tas ) p r e d o m i n a n los P M N , la g l u c o r r a q u i a está d i s m i n u i d a ( < 4 0 mg/d l , a u n q u e s i empre hay que m e d i r l a en comparac ión re la t iva c o n la g lucosa en sangre) y las proteínas e levadas. La t inción de G r a m y c u l t i v o de LCR a y u d a n a la fi l iación etiológica. La presenc ia de n ive les e levados de proteína C react iva en sangre periférica o r i en ta hac ia la etiología bac te r i ana de l c u a d r o . En los casos que han r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antibiótico p r e v i o y el G r a m y el c u l t i v o de l LCR son negat ivos , la p rueba de aglutinación de partículas de látex para la detección de antígenos de 5. pneumoniae, N. meningitidis y, H. influenzae se ro t ipo b y es t rep tococos del g r u p o B es de gran u t i l i d a d para ob tene r un diagnóstico ráp i d o .

Q RECUERDA En la m e n i n g i t i s t ube r cu lo sa , la b a c i l o s c o p i a del LCR puede ser ne gat i va .

• Por último, las denominadas meningi t is subagudas se caracter izan por un LCR con aumento de células de p redomin io linfocítico, g l u cosa d i sminu ida (en el caso de la meningi t is tuberculosa, con frecuencia es < 25 mg/dl) y proteínas elevadas. En este grupo se i n c l u ye la meningi t is tuberculosa, la fúngica, la carc inomatosis meníngea y la p roduc ida por algunas bacterias c o m o Brucella o Treponema pallidum (MIR 08-09, 64 ; MIR 06-07, 190; MIR 00-01 F, 96) .

Tratamiento

Hay que destacar que la meningi t is bacteriana es una urgencia médica (MIR 97-98, 45) , potenc ia lmente morta l en cuestión de horas, de m o d o que la s imple sospecha clínica es razón suf ic iente para in ic iar t ratamiento inmediato , por poco t i empo que se pueda demorar la rea l i zación de la punción lumbar o la TC (MIR 00-01 F, 99) .

Las men ing i t i s víricas se t ra tan de f o r m a sintomática ( excep tuando las herpéticas, q u e se t ratan con a c i c l o v i r por vía parentera l ) . El


Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. a edición

t r a t a m i e n t o empír ico de las bacter ianas dependerá de la etiología que se sospeche según las edades y factores de r iesgo n o m b r a d o s p r e v i a m e n t e . En el recién n a c i d o se debe asociar a m p i c i l i n a (que cubrirá Listeria) y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En niños mayores y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l debe hacerse co n una c e f a l o spo r i na de tercera generación ( ce fo tax ima o c e f t r i a x o na) (MIR 99-00F, 1 1 2 ; M IR 98-99 , 65 ) . En las zonas d o n d e la pre-va l enc i a de S. pneumoniae resistente a ce fa lospor inas de tercera generación sea e levada , i n c l u i d a España, es c o n v e n i e n t e añadir al t r a t a m i e n t o empír ico v a n c o m i c i n a . Si existe la p o s i b i l i d a d de que Listeria esté i m p l i c a d a , se debe asociar a m p i c i l i n a de f o r m a empír i ca (MIR 06-07 , 1 2 9 ; MIR 03-04 , 2 5 8 ; M IR 0 0 - 0 1 , 62 ) . En pac ientes posneuroquirúrgicos, c o n derivación de LCR, o c o n t r a u m a t i s m o craneoencefál ico, se debe i n i c i a r t r a t a m i e n t o empír ico c o n v a n c o m i c i n a y c e f ep ima ( c u b r i e n d o así n e u m o c o , 5 .aureus y Pseudomonas).

En estudios real izados en niños se ha demostrado que la administración de cort ico ides (de forma simultánea a la pr imera dosis de antibiótico, o bien inmediatamente antes) d i sminuye la inc idenc ia de c o m p l i c a c i o nes al reducir la inflamación meníngea, p r inc ipa lmente en la base del cráneo y en infecciones por H. influenzae. También se ha demostrado de forma más reciente su u t i l idad en adultos, par t icu larmente en meningit is neumocócica.

Profilaxis

La qu imiopro f i l ax i s de la meningi t is meningocócica se debe indicar en los contactos íntimos (famil ia y personas expuestas a secreciones orofa-ríngeas, c o m o puede ser el médico que atendió al paciente, compañeros de do rm i to r i o o compañeros habituales), a compañeros de guardería (a toda la guardería), a compañeros más cercanos de la escuela (si en la escuela hubiese dos casos en un aula, se daría prof i laxis a toda la clase y al profesorado, y si hubiese tres o más casos en dos o más aulas, se justificaría la qu im iopro f i l ax i s a toda la escuela). Se realiza con ceft r iaxona por vía intramuscular , en dosis única r i fampic ina en el adul to , y a dosis menores en niños, en todos los casos por vía ora l , y durante dos días; o bien c ip ro f loxac ino o levof loxac ino oral en dosis única (MIR 04-05, 184; MIR 98-99, 1 9 1 ; MIR 97-98, 1 76). C o m o alternativa t a m bién se puede ut i l izar m inoc i c l i na (tetracicl ina) por vía oral durante tres días. Los niños y mujeres embarazadas no deben recibir qu ino lonas ni tetracic l inas (MIR 99-00, 237) (Figura 23) .

Para el men ingococo del serogrupo B, que es el más frecuente entre los casos esporádicos en España, no hay vacuna. Si la infección está pro duc ida por los serogrupos A o C, se aconseja también la vacunación de aquellas personas a las que se administra qu imiopro f i l ax i s antibiótica. Ac tua lmente se inc luye la vacuna antimeningocócica en el ca lendar io vacuna l . Existe vacuna antineumocócica para subgrupos especiales de población (mayores de 65 años, i nmunodepr im idos o con enfermedades crónicas) y frente al H. influenzae serot ipo b.

R E C U E R D A La vacuna antimeningocócica c o m p l e m e n t a , pe ro N O sust i tuye a la p ro f i l ax i s c o n antibiótico.

Se aconseja qu imiopro f i l ax i s de la meningi t is por Haemophilus influenzae en contactos íntimos ( fami l ia , guardería) menores de seis años y que no estén vacunados; si el contacto fuese mayor de seis años, pero conv ive con menores de esa edad años, también debería rec ib i r p ro f i

laxis. La qu imiopro f i l ax i s se realiza con r i fampic ina ora l , en dosis única diaria y durante cuatro días (MIR 98-99F, 190).

CONTACTOS INTIMOS DE UN CASO

EN POBLACIÓN • Miembro domicil iario • Personas expuestas a

secreciones orofaríngeas (incluido médico que lo atendió en urgencias)

GRUPOS CERRADO:

NIÑOS ADULTOS

ESCUELA ENSEÑANZA INFANTIL PRIMARIA

Y SECUNDARIA

Todo el establecimiento

UNIVERSIDAD TRABAJO

y y Compañero No profilaxis

habitual salvo caso secundaria

CASOS SÓLO DOS CASOS EN TRES CASOS O MÁS EN UNA CLASE CLASES DIFERENTES EN DOS O MÁS

CLASES DIFERENTES

Toda la clase Las dos clases y

Todo el establecimiento

Figura 23. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningocócica

10.2. Encefalitis por virus herpes simple

Es la fo rma más frecuente de encefal i t is esporádica en adultos inmu-nocompetentes . Producida por virus herpes s imple t i po 1 (VHS-1) en adultos; en neonatos, el VHS-2 puede causar encefal i t is en el seno de una infección per inata l . Clínicamente se manif iesta en forma de cefalea, f iebre y, característicamente, alteración del n ive l de la conscien-cia en diferentes grados, desde estupor a coma p ro fundo . En ocasiones se acompaña de foca l idad neurológica o convuls iones ( 5 0 % de los casos). La asociación de f iebre y foca l idad del lóbulo tempora l sugiere encefal i t is por herpes s imple .

El diagnóstico i n i c i a l m e n t e debe ser c l ínico. En la TC o RM cerebra l se pueden encon t r a r h ipodens idades b i la tera les a n ive l t e m p o r a l (más o menos bi latera les ) , y el EEG puede mostrar a l te rac iones en d i c h o lóbulo. El LCR se carac te r iza por el i n c r e m e n t o de l i n foc i t os y proteínas, con g lucosa n o r m a l , así c o m o presenc ia de hematíes hasta en el 2 0 % de los casos (MIR 05-06 , 122 ) . El diagnóstico se



rea l iza med i an t e la demostración de A D N del v i rus herpes en el LCR m e d i a n t e PCR; ésta es una p rueba cuyos resul tados se ob t i enen tardíamente, por lo que , ante un c u a d r o c l ínico sugest ivo, se debe in i c i a r t r a t a m i e n t o empírico, de elección con a c i c l o v i r po r vía i n t ravenosa (MIR 01-02 , 233 ) .

10.3. Absceso cerebral

Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el con tex to de una infección por c o n t i güidad desde el área ORL (sinusit is, o t i t i s , f o co denta r io ) , presencia de un f o c o distante med ian te e m b o l i a séptica ( foco de endocard i t i s , p r o d u c i e n d o en este caso con mayor f recuenc ia abscesos múltiples), o b ien por inoculación d i rec ta (tras un t r auma t i smo craneoencefáli-co o her ida neuroquirúrgica). Los gérmenes más habi tua les son los est reptococos, a u n q u e con f recuenc ia con t i enen una f lora m ix t a que i n c l u ye anaerob ios . Si es secundar io a un foco ORL, la e t i o l o gía típica es la f lora saprof i ta de esas loca l i zac iones (Streptococcus del g ru p o viridans y anaerobios ) . Si el o r igen fuese ótico, deberían considerarse también enterobacter ias , i n c lu ida Pseudomonas. Si es secundar io a endocard i t i s , el agente más p robab le es 5. aureus. En casos de TCE o her ida quirúrgica, deben considerarse 5. aureus y Pseudomonas.

Clínicamente, el absceso cerebral p roduce pr inc ipa lmente cefalea con características de organ ic idad (> 8 0 % de los casos). También puede produc i r foca l idad neurológica según su localización (frecuentemente frontal o tempora l ) , convuls iones, alteración del nivel de consc iencia , signos de hipertensión intracraneal , y f iebre sólo en un terc io de los casos. En la TC se visual iza una lesión redondeada con captación de contraste en an i l lo , deb ido a la existencia de edema in f lamator io peri-lesional. La punción lumbar está contra ind icada ante el riesgo de en-c lavamiento (MIR 08-09, 257) .

El t ratamiento empírico depende de la etiología sospechada. En la mayoría de los pacientes, el t ratamiento antibiótico debe acompañarse del drenaje quirúrgico. Si es secundar io a un foco ORL, la pauta antibiótica puede ser con una cefalosporina de tercera generación y met ron idazo l (que es el anaerobic ida que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica). Si es secundario a TCE penetrante o cirugía, debe emplearse cefe-p ima y vancomic ina . Si hay datos de edema o riesgo de enc lavamiento , deben añadirse cort icoides.

10.4. Tétanos

Etiopatogenia

Produc ido por la exotox ina de Clostridium tetani (MIR 99-00F, 114), denominada tetanospasmina. C. tetani es un bac i lo grampos i t i vo anaerob io , esporulado y ub i cuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce in situ la tox ina que, centrípetamente por vía axonal , a lcanza la médula espinal , ac tuando c o m o inh ib idora de la liberación de CABA en la célula inh ib idora in ternunc ia l .

El C A B A es un neurotransmisor que fisiológicamente actúa inh ib i endo la act iv idad de la motoneurona a. Por tanto, al inh ib i r la liberación

de un inh ib idor , da lugar a una hiperactivación de la neurona motora del asta anterior y la del sistema nervioso autónomo, responsable del cuadro clínico de espasmos e hipertonía muscular (del que der iva el nombre del cuadro: tétanos).

Clínica

Comienza con un cuadro de cefalea, i r r i t ab i l idad y r ig idez muscular , tras una incubación de dos semanas (que resulta inversamente p ropor c iona l a la distancia entre el pun to de inoculación y el SNC). El per io do de estado se caracter iza por la presencia de t r i smo, risa sardónica, posición en opistótonos y espasmos que pueden afectar a las ex t r em i dades o a la musculatura respiratoria o laríngea. Además se acompaña de alteraciones vegetativas, tales c o m o f iebre, diaforesis, taqu icard ia , hipertensión o hipotensión (MIR 08-09, 128). Cabe destacar que el nivel de consc ienc ia se mant iene conservado en t o d o m o m e n t o (la tox ina actúa a nive l de la médula espinal) . El cuadro evo luc iona hacia la mejoría en c i n co o siete días. La mor ta l i dad depende de las c o m p l i caciones que surjan, c o m o d i f i cu l t ad vent i la tor ia o infecc iones, sobre todo , neumonía.

Diagnóstico

Es clínico. En ocasiones se aisla la bacteria en la her ida a partir de la que se ha in ic iado el cuadro.

Tratamiento

Se realiza a varios niveles. Lo más importante es el t ra tamiento de soporte: el paciente debe ingresar en una UCI , sin estímulos visuales ni audit ivos, garant izando una adecuada ventilación e hidratación y t ra tando precozmente las compl i cac iones que vayan surgiendo, p r i n c i pa lmente infecciosas. Se debe administrar , as imismo, gammag lobu l ina antitetánica y metron idazo l o pen ic i l ina .

10.5. Botulismo

Etiopatogenia

Produc ido por la tox ina de Clostridium botulinum, que actúa a nivel presináptico inh ib i endo la liberación de acet i l co l ina , y con e l lo i m p i d iendo la contracción del músculo y dando lugar al cuadro de parálisis motora que caracteriza al bo tu l i smo. En el caso del bo tu l i smo infant i l , lo característico es la ingesta de la bacteria con los a l imentos (tradicio-nalmente con la miel ) y la formación de la tox ina en el tubo digest ivo.

En el caso de los adultos, se puede adqui r i r la infección por c o n t a m i nación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de la tox ina preformada con los a l imentos (al imentos enlatados o conservas caseras). Existen ocho t ipos de tox ina botulínica, de los que los t ipos A, B y E afectan al ser humano , s iendo la A la causante de la enfermedad más grave. Pueden ser empleadas c o m o agentes de b ioter ror ismo.



Q R E C U E R D A

La asociación de parálisis de pares craneales c o n pup i l as midriáticas y f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva de b o t u l i s m o .

Clínica

Puede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afectación neurológica que comienza por los nervios más cortos, in i c ia lmente con parálisis de pares craneales altos (diplopía y midriasis), poster iormente pares bajos y f ina lmente músculos periféricos, de forma bilateral y simétrica. A l igual que el tétanos, no se acompaña de alteración de func iones cort icales.

Diagnóstico

El diagnóstico se ve d i f i cu l t ado por la ausencia de f iebre a pesar de ser un cuadro infeccioso, por lo que es m u y importante indagar sobre el antecedente epidemiológico de consumo de determinados a l imentos. El diagnóstico se real iza con la clínica y mediante el a is lamiento de la tox ina en sangre, heces, her ida o a l imentos. El líquido cefalorraquídeo es norma l .

Tratamiento

Al igual que en el tétanos, es p r inc ipa lmente de sostén, desbr idamiento de la her ida, aceleración del tránsito intest inal , para d i sminu i r la ab sorción, y administración de gammag lobu l ina antibotulínica de origen equ ino (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En niños no se emplea la ant i tox ina de or igen equ ino , sino i nmunog lobu-lina humana .

10.6. Rabia

Etiopatogenia

El virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus, integrado en la f am i l i a de los Rhabdovirus. La infección en el ser h u m a n o se p roduce tras la mordedura de un an ima l rabioso (perro, gato, a l i m a

ñas, murciélago). El t i empo de incubación es m u y var iab le , con una duración media de uno a tres meses. El v irus se rep l i ca en las células musculares en el lugar de inoculación, asciende por los nervios hasta a lcanzar el SNC, donde se repl ica en las neuronas (p r inc ipa lmente gangl ios de la base y t ronco encefálico); a través de los nervios a u tónomos se ext iende a numerosos te j idos . Los pacientes e l im inan el v irus por sal iva.

Clínica

Se d iv ide en cuatro fases: una fase prodrómica poco específica (fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos); una segunda fase de encefa l i tis aguda s imi lar a la p roduc ida por otros virus (agitación, confusión, a lucinaciones) ; la tercera fase, con afectación del t ronco del encéfalo, da lugar a la clínica típica de la encefal it is rábica, con hipersalivación y disfagia (cuadro clásico de h idrofobia ) , diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovasculares; y, c o m o fase f ina l , el fa l le c im ien to o raramente la recuperación.

Diagnóstico

Se rea l iza en base a la sospecha cl ínica. La detección del v i rus en sa l iva , b iops i a cutánea (el v i rus t i ende a concent rase en los fo l ículos p i losos ) , LCR, y a c tua lmen te , c o n la a yuda de las técnicas de PCR, así c o m o la serología, pueden o r i en ta r el c u a d r o . La c o n f i r m a c ión se o b t i e n e n o r m a l m e n t e en la au tops ia , d e m o s t r a n d o la p re senc ia en el ce reb ro de unas estructuras eosinófilas características de esta e n f e r m e d a d , los " c u e r p o s de N e g r i " .

La h i s tor ia de la exposición también es i m p o r t a n t e para el d i a g nóstico. En el caso de an ima les domésticos, deben aislarse du ran te d iez días para v i g i l a r si desa r ro l l an la e n f e r m e d a d y, p o s t e r i o r m e n te , sacr i f i car los y ana l i za r el ce reb ro .

Tratamiento

Por desgrac ia , la evolución de l c u a d r o suele ser u n i f o r m e m e n t e fa ta l . Se puede recur r i r a la l i m p i e z a de la he r ida , med idas de sopor te , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrábica y vacunac ión c o n c i n co dosis .

La profi laxis en personas expuestas se realiza mediante la administración de gammaglobul ina humana antirrábica y tres dosis de la vacuna.



r

Casos clínicos representativos k.

Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva, somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración, tiene una temperatura de 39 °C y está estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploración y no se visualiza adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal izquierdo. El resto de la exploración física es normal. Tras extraer dos hemocultivos, ¿cuál es la decisión inmediata más adecuada?

1) TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha TC), seguido de la administración intravenosa de cefotaxima y ampicilina.

2) Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administración intravenosa de ampicilina.

3) Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y punción lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC).

4 ) Admitir para observación después de realizar TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento antimicrobiano hasta tener los resultados del análisis del LCR.

5) Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la rigidez de nuca, hacer punción lumbar.

MIR 00-01 F, 99: RC: 3

4 ) Mycobacterium tuberculosis. 5) Listeria monocytogenes.

MIR 08-09, 120; RC: 5

Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente en los últimos meses y pendiente de valoración por el otorrinolaringólogo, refiere a lo largo de la última semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento analgésico. A la exploración neurológica, se objetiva una cuadrantanopsia homónima superior izquierda. Señale la actitud que considera más apropiada:

1) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas (anaerobicidas).

2) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexametasona de forma urgente para disminuir la hipertensión intracraneal secundaria al edema cerebral.

3) Realizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en función del análisis del LCR.

4 ) Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina. 5) Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar tratamiento con cef

triaxona y metronidazol.

Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica en tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea, náuseas, vómitos y febrícula; en la exploración física destaca que el paciente está febr i l , somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento empírico con:

1) Ceftriaxona. 2) Ceftriaxona y vancomicina. 3) Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina. 4 ) Cefotaxima y vancomicina. 5) Ampicil ina o penicilina G.

MIR 06-07; RC: 3

Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusión. Siete meses antes había recibido un trasplante renal, después de lo cual había recibido fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de LCR en la que había un recuento de 56 células/mm3 con 9 6 % de leucocitos polimorfonu-cleares, concentración de glucosa de 40 mg/dl y concentración de proteínas 172 mg/ di . La tinción de Gram del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. ¿Cuál es la causa más probable de la meningitis de este paciente?

1) Neisseria meningitidis. 2) Streptococcus pneumoniae.

RC: 5

Un varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de prednisona (5 mg en días alternos) desde hace seis meses por una miastenia gra-vis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de cefalea intensa, vómitos y fiebre. A la exploración física se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estímulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal derecho. Señale la secuencia de acciones más apropiada ante el cuadro que probablemente presenta el paciente:

1) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).

2) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).

3) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai y realizar inmediatamente después una punción lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR se puedan ver artefactados.

4 ) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a continuación tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).

5) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de un paciente ¡nmunodeprimido), solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).

RC: 2



Orientación

MIR

1 1 . ENFERMEDADES

DETRANSMISIÓN SEXUAL

Casi todos los años hay alguna pregunta sobre este tema, especialmente uretritis (gonococo y Chlamydia trachomatis) y sobre sífilis (especialmente sobre las pruebas serológicas).

Aspectos esenciales

[~¡~] A c t u a l m e n t e es más f recuente , c o m o causa de uretr i t is , Chlamydia trachomatis q u e g o n o c o c o .

[~2~] La uretr i t is por g o n o c o c o se d iagnost i ca por la presencia de d i p l o c o c o s gramnegat i vos D E N T R O de las c é lulas in f l amator ias .

QTJ La uretr i t is por Chlamydia trachomatis se sospecha por la presencia de uretr i t is c o n células in f l amator ias , sin observarse bacter ias den t ro de el las, y se c o n f i r m a m e d i a n t e técnicas de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a .

["4"] An te el diagnóstico de infección por g o n o c o c o , se debe tratar empíricamente g o n o c o c o y Chlamydia trachomatis.

f i n La pruebas de diagnóstico serológico de la sífilis pueden ser reagínicas (VDRL y RPR) o treponémicas (FTA y TPHA) .

["p~¡ Las pruebas treponémicas son cua l i ta t ivas (+ / -), son las pr imeras en pos i t i v izarse ( inc luso en la sífilis p r i m a ria) y p u e d e n pe rmanece r posi t ivas toda la v ida , a u n q u e el t r a t am ien to sea co r rec to . Su medición en LCR no es útil para el diagnóstico de neurosífilis.

["7"] Las pruebas reagínicas son cuant i ta t i vas (1/16; 1/32; 1/64; 1/ 128 ... 1/1024; 1/2048). Se pos i t i v i zan a par t i r de la sífilis secundar ia . Son útiles para de te rm ina r la a c t i v i dad de la infección y la respuesta al t r a tamien to . Bajo t r a t am ien to cor rec to , l legan a negat iv izarse. Estas son las pruebas q u e se deben de te rm ina r en LCR para el diagnóstico de neurosífilis.

fg" ] Las pruebas reagínicas t i enen más pos ib i l i dades de obtener falsos pos i t i vos . La presencia de una prueba treponémica negat iva simultánea es lo q u e de te rm ina el fa lso pos i t i vo de la reagínica.

|~g"j El p e r i o d o de la tenc ia se de f ine por la ausenc ia de cua lqu i e r manifestación cl ínica de sífilis en un sujeto q u e simultáneamente presenta una prueba reagínica y una prueba treponémica posi t ivas .

11.1. Infección gonocócica

(T ) P r egun tas

-MIR 09-10, 120 -MIR 07-08, 128 - MIR 05-06, 134 -MIR 04-05, 134 -MIR 03-04, 121 - MIR 02-03, 75, 82 -MIR 00-01, 92 -MIR 00-01F, 103 -MIR 99-00, 139, 142 -MIR99-00F, 113, 115 -MIR98-99F, 114 -MIR 97-98, 23, 168

Etiología

El gonococo (Neisseria gonorrhoeae)

es un c o c o g r amnega t i vo ae rob io e

inmóvil c on t endenc i a a agruparse

en parejas en " g r a n o de café" . Está

recub ie r to de f imbr i as o pili que

le p e r m i t e n adher i rse a las células

ep i te l ia les y cuya desaparición por

v a r i a b i l i d a d de fase favorece su

diseminación hematógena. Es un

patógeno exc lus i v amen te h u m a n o ,

que continúa c o n s t i t u y e n d o una

causa de enfermedades de t r a n s m i

sión sexual (ETS) d e b i d o a que el

1 5 - 2 0 % de las mujeres y el 5 - 1 0 %

de los varones infectados son po r

tadores asintomáticos (MIR 97-98 ,

186) (Figura 24 ) .

Polimorfonucleares

Diplococos gramnegativos

Se observan los diplococos gramnegativos (teñidos de rojo) DENTRO de las células inflamatorias (polimorfonucleares)

Figura 24. Infección por Neisseria gonorrhoeae



Clínica

En los varones, la gonococ i a c o m o tal se manif iesta en forma de uretr i t is , que cursa con disur ia y secreción uretral b l anquec ina escasa, de p r e d o m i n i o mat ina l . La clínica com ienza de dos a c inco días tras la exposición. En las mujeres puede p roduc i r uretrit is (síndrome micc io-nal con u rocu l t i vo negativo) o cerv ic i t is no comp l i c ada . En este caso, si la infección progresa, puede dar lugar a endometr i t i s , sa lpingit is , en fe rmedad in f l amator ia pélvica (EIP), abscesos anexiales, per i toni t is genera l izada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) .

Q R E C U E R D A Para establecer el diagnóstico de uretr i t is por g o n o c o c o med i an te t i n c ión de G r a m , se deben v i sua l iza r d i p l o c o c o s gramnegat i vos D E N T R O de las células in f l amator ias . Los d i p l o c o c o s g ramnegat i vos " l i b r e s " son s i m p l e m e n t e f lo ra saprof i ta , y su visión no es diagnóstica de infección gonocócica.

El g o n o c o c o también puede p roduc i r infección anorrecta l u orofa-ríngea, con f recuenc ia asintomáticas. Tras la afectación loca l c o m o ETS, se puede p r o d u c i r la infección gonocócica d i seminada , desencadenada f recuentemente durante el embarazo o la menstruación. Los pacientes con déficit de los factores f inales del c o m p l e m e n t o o c o m p l e j o de ataque a membrana (C5 a C9) t i enen mayor riesgo de presentar infección d i seminada . Se trata de un cuadro de f iebre , tenos inov i t i s y po l ia r t ra lg ias , con lesiones cutáneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente sobre las a r t i cu lac iones y en las que no se suele aislar el g o n o c o c o ; a esta p r imera fase bacteriémica se sucede una fase más tardía c o n sistente en artr i t is supurat i va , típicamente monoa r t i cu l a r y de grandes a r t i cu lac iones ( rod i l l a , t o b i l l o o muñeca) que, excepc i ona lmen te , se puede c o m p l i c a r c on la aparición de endocard i t i s , os teomie l i t i s o men ing i t i s .

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se real iza v i sua l i zando en la tinción de Gram las Neis-seria de localización int race lu lar (MIR 99-00; 139) , en medios de cu l t i vo específicos (Thayer-Mart in) , o b ien mediante técnicas más modernas de amplificación de ácidos nuc le icos . En la infección disem inada los hemocu l t i vos suelen ser posi t ivos. El t ra tamiento se puede real izar con una cefa lospor ina de tercera generación, c o m o ce f t r i axo na in t ramuscular (en dosis única, en caso de infección genital ) (MIR 04-05, 134) o ce f ix ima oral ( igua lmente en dosis única). Son a l ternat ivas válidas para el t ra tamiento de la infección genital las q u i n o l o nas ( c ip ro f loxac ino ) por vía ora l en dosis única y la az i t r om i c i na (por vía oral en dosis única de 2 g); ésta última es una a l ternat iva cara y con f recuenc ia p roduce in to leranc ia digest iva. Por otra parte, hasta el 3 0 % de las cepas de g o n o c o c o en nuestro med io son resistentes a las qu ino lonas .

En los pacientes diagnost icados de infección gonocócica se debe real izar t ratamiento empírico simultáneo para Chlamydia trachomatis, ya que frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta última, se manifiesta clínicamente tras un per iodo de incubación más largo (uretritis posgonocócica, a las tres semanas) (MIR 0 0 - 0 1 , 92). El t ratamiento con az i t romic ina (2 g en dosis única) o mediante una qui-no lona por vía oral durante siete días es eficaz para el t ratamiento s i multáneo, con un solo antibiótico, de ambas infecciones.

Q R E C U E R D A C u a n d o se d iagnost i ca una uretr i t is por g o n o c o c o , se debe tratar de manera simultánea f rente a g o n o c o c o y Chlamydia trachomatis. Si se d iagnost i ca Chlamydia trachomatis, sólo se trata esta bacter ia .

11.2. Chlamydia trachomatis

La Chlamydia es una bacteria gramnegat iva de c rec imiento intracelular ob l igado . Chlamydia trachomatis const i tuye la causa más frecuente de uretritis en nuestro med io (MIR 99-00F, 113). Clínicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y, en la mujer, además, cervic i t is , endometr i t is , salpingit is, EIP, per i tonit is y perihepatit is superponibles a los produc idos por el gonococo . El diagnóstico se realiza mediante tinción de Giemsa o técnicas de inmunof luorescenc ia directa en los exudados.

El t ra tamiento de elección es la dox i c i c l i na vía oral durante 7-10 días o una dosis única de az i t romic ina (1 g) (MIR 98-99F, 114).

C. trachomatis también p roduce con jun t i v i t i s de inclusión en el recién nac ido (ophtalmia neonatorum) y los serotipos L 1 , L2 y L3, una ETS denominada l i n fog ranu loma venéreo (o enfermedad de Nicholas-Favre), caracter izada por adenopatías inguinales con tendenc ia a la fistulización y poster ior cicatrización espontánea a lo largo de varios meses.

11.3. Sífilis

Es una ETS p roduc ida por Treponema pallidum subespecie pallidum, bacteria perteneciente a la fami l i a de los Spirochaetales ( forma de espi ra l , capaces de autopropulsarse g i rando sobre sí mismas, anaerobias y no cult ivables) , dentro de la que también se inc luyen los géneros Borrelia y Leptospira.

Clínica

Se dist inguen varias fases. Tras un per iodo de incubación de 21 días, aparece la clínica de la sífilis primaria, cuya lesión característica es el chancro duro , que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, boca). Es una lesión sobreelevada, de consistencia cart i laginosa, no dolorosa, de f ondo l imp io , sin exudado y normalmente única (MIR 03-04, 121). Histológicamente cursa con una vascul it is de los vasos dérmicos con un inf i l t rado in f lamator io en el que p redominan las células plasmáticas. Se acompaña de adenopatías regionales, norma lmente inguinales y bilaterales que, al igual que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. La duración de la clínica de la sífilis pr imar ia es de dos a seis semanas.

Tras una fase asintomática de seis a ocho semanas, aparece la clínica típica de la sífilis secundaria, que también dura de dos a seis semanas. Es una fase de generalización de la infección, caracter izada por f iebre, adenopatías, signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis, hepatit is, neurit is, uveítis, nefropatía o gastritis hipertrófica) y las lesiones cutáneas características de esta fase: maculoeri tematosas con afectación de palmas y plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hi-



pocrómicas local izadas en cue l lo , donde fo rman el "co l larete de Ve nus"), lesiones en mucosas (típicamente l ingual , con depapilación en "pradera segada"), zonas de fol icul i t is con alopecia parcheada ("en trasqui lones") y la lesión característica de la sífilis secundaria, el cond i loma plano, lesión muy infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal , escroto, axilas), en forma de placas no exudativas l igeramente sobreelevadas (Figura 25).

motoras (hiperreflexia), intelectuales (memor ia , cálculo), del l en guaje y del sistema vegetativo, así c o m o las características pupi las de Argyl l-Robertson, que también pueden observarse en la tabes dorsal ( reaccionan a la acomodación pero no al estímulo luminoso) .

Diagnóstico

Figura 25. Exantema con afectación pa imop lan ta r en la sífilis secundaria

R E C U E R D A El exantema cutáneo de la sífilis secundar ia afecta a pa lmas y p lantas .

Tras la sífilis secundar ia , existe un periodo de latericia donde se d is t ingue una fase precoz (menos de un año desde la infección) y una fase tardía, a part i r del año. Durante la fase precoz son más frecuentes los cuadros clínicos que remedan la sífilis secundar ia . Los cr i ter ios diagnósticos de la latencia son la falta de síntomas, la serología luéti-ca pos i t iva y el LCR sin al teraciones (ya que si el LCR es patológico, aunque se c u m p l a n las dos pr imeras cond i c iones , se trataría de una neurosífilis asintomática, que se inc luye en la sífilis terciar ia) (MIR 97-98, 168) .

Hasta el 3 3 % de los pacientes no tratados, al cabo de 20 o 30 años de la infección pr imar ia , desarrollarán la sífilis terciaria, cuya lesión c u tánea característica es el goma, lesión granulomatosa única o múltiple que puede afectar a cua lquier órgano de la economía (con frecuencia en p ie l , mucosas o sistema musculoesquelético). También pertenecen a la sífilis terciaria los cuadros de afectación cardiovascular en forma de vasculit is con necrosis de la media, s iendo la afectación típica la de la aorta ascendente con insuf ic iencia va lvu lar asociada.

Por último, dentro de la sífilis terciar ia se inc luyen los cuadros de neu rosífilis, c o m o la neurosífilis asintomática (descrita previamente) , me ningit is subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos cuadros de neurosífilis, con afectación parenquimatosa: • Tabes dorsal: cuadro de desmielinización de los cordones poste

riores de la médula espinal que produce ataxia sensitiva, p r i n c i pa lmente en los miembros inferiores, que con el t i empo da lugar a lesiones cutáneas (úlceras plantares) y deformidades articulares (art iculaciones de Charcot) .

• Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC con alteraciones psiquiátricas (personal idad, ánimo, alucinaciones) ,

Visualización directa del Treponema pallidum mediante i n m u nof luorescencia directa o microscopía de c a m p o oscuro (los tre-ponemas no se pueden cul t ivar ) , s iendo las lesiones más infectivas (chancro duro y cond i l oma plano) las de mayor rentabi l idad. Poco empleada en la práctica habi tua l . Técnicas serológicas. Se dist inguen dos tipos de pruebas: las reagínicas (VDRL y RPR), muy sensibles pero poco específicas, por lo que se emplean c o m o cr ibado; y las treponémicas (TPHA y FTA-abs), que gracias a su especi f ic idad permi ten la confirmación del diagnóstico.

R E C U E R D A En el LCR, el método diagnóstico de elección es la realización del VDRL .

Tras la infección, las primeras en posit iv izarse son las treponémicas, que pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del t ra tamiento . Sin embargo, las pruebas reagínicas tardan más en posit ivizarse, se pueden medir cuant i tat ivamente, a lcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria y d i sminuyen (a veces hasta negativizarse) si el t ra tamiento es efect ivo, s iendo por e l lo útiles para mon i to r iza r la evolución y respuesta al t ra tamiento del cuadro. También se pueden medir en LCR y sirve para mon i to r iza r el t ratamiento de la neurosífilis (MIR 09-10, 120; MIR 99-00, 3; MIR 99-00F, 115; MIR 97-98, 23), j un to con el grado de pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (que const i tuye el parámetro más sensible de respuesta al t ratamiento) . La pruebas reagínicas pue den presentar falsos posit ivos en caso de infección por Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, V I H , ancianos, embarazadas, enfermedades auto-inmunitar ias o lepra (MIR 02-03, 82) (Tabla 21).

T R E P O N É M I C A S (FTA-Abs.TPHA)

REG ÍN ICAS (RPR, VDRL )

INTERPRETAC IÓN

Negativa Negativa Ausencia de sífilis Sífilis m u y precoz (menos de tres semanas)

Positiva Positiva Sífilis no t ratada Sífilis incor rec tamente t ra tada Reinfección

Positiva Negativa

Sífilis precoz (prerreagínica) Sífilis secundaria (fenómeno de prozona) Sífilis t ra tada Sífilis (no tratada) en fase de latencia tardía

Negativa Positiva Falso pos i t i vo (otras espiroquetas, lepra, VIH, LES, síndrome antifosfolípido)

Tabla 2 1 . Interpretación de las pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis

Entre las indicaciones para la realización de punción lumbar f iguran: presencia de síntomas sugerentes de afectación del sistema nervioso central u otras manifestaciones de terciar ismo, pacientes con sífilis latente tardía, pacientes con infección por V IH (part icularmente con menos de 350 l infocitos T-CD4+/pl) y sífilis latente tardía o de evolución indeterminada, y en caso de fracaso terapéutico (títulos serológicos > 1/32 que no d isminuyen al cabo de 12-24 meses desde el tratamiento).



Tratamiento 11.5. Herpes simple genital El t r a t am ien to depende de la fase de la en f e rmedad , a u n q u e en todas el las el fármaco de elección es la p e n i c i l i n a (MIR 07-08 , 128 ) . Las sífilis p r ima r i a , secundar ia y de latenc ia precoz (menor de un año) se t ratan con p e n i c i l i n a G benza t ina en dosis i n t r amuscu la r única de 2,4 m i l l ones de un idades (MIR 99-00 , 142) . La sífilis latente tardía (de más de un año de evolución) o de duración inc ie r ta , c on LCR sin a l terac iones que sugieran neurosífilis, se trata con p e n i c i l i n a G benza t ina in t ramuscu la r en tres dosis de 2,4 m i l l ones de un idades cada una (durante tres semanas consecut ivas ) . El t r a t am ien to de la neurosífilis se rea l iza con p e n i c i l i n a G acuosa in t ravenosa duran te 10 a 14 días.

En pac ientes alérgicos a B-lactámicos, el t r a t a m i e n t o de e lección son las t e t rac i c l i nas , sa lvo en la emba razada y en la neurosífilis, que se debe intentar la desensibil ización a pen i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , puede aparecer la d e n o m i n a d a reacción de Jarisch-Her-x h e i m e r , deb ida a la l iberación de en do tox i n a s po r la l isis masiva de las esp i roquetas , m u y sensibles a la p e n i c i l i n a . Cl ínicamente, se mani f ies ta por f i ebre , escalofríos, cefa lea, mia lg ias y cuadros vege ta t i vos . F recuentemente es a u t o l i m i t a d a . El t r a t am ien to es sintomát i co , c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s .

11.4. Chancro blando o chancroide

Es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el 7 0 - 9 0 % de los casos se debe al virus herpes s imple t i po 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene o en la vagina. Su presencia en pacientes con infección por V IH aumenta el riesgo de transmisión en el curso del contacto sexual. Pueden acompa ñarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas (MIR 02-03, 75; MIR 00-01 F, 103).

Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar con menos síntomas que la primoinfección. El diagnóstico es clínico, mediante la visualización de las características células gigantes mul t i-nucleadas con inclusiones intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico de Tzank, o bien mediante técnicas de PCR (muy sensibles). Son útiles para el t ra tamiento el ac ic lov i r , el f amc ic lov i r y el va lac ic lov i r .

R E C U E R D A La causa más f recuente de úlceras genita les es la infección por v i rus herpes h u m a n o t i p o 2.

11.6. Otras infecciones de transmisión sexual

Es una enfermedad de transmisión sexual p roduc ida por el Haemophilus ducreyi, un cocobac i l o gramnegat ivo (MIR 05-06, 134). Tras una incubación de unos tres días (es el chancro de aparición más precoz), se in ic ia con una lesión de consistencia b landa, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser puru lento . Frecuentemente se acompaña de adenopatías, unilaterales o bi laterales, dolorosas y que pueden f istul izar hacia la p ie l . El t ratamiento de elección es la ceftr iaxona en dosis única intramuscular , quedando los macrólidos c o m o alternativa (Tabla 22) .

El c o n d i l o m a acuminado o verruga genital se produce por el virus del pap i l oma humano (VPH), f recuentemente de los serotipos 6 y 1 1 . Otros serotipos, c o m o el 16 y el 18, están impl i cados en la patogenia del cáncer cervical y anal .

El molluscum contagiosum está p roduc ido por un virus de la fami l i a Poxviridae; es una lesión papulosa y umbi l i cada que, en pacientes con infección por V I H , pueden ser numerosas y de mayor tamaño. M u y contagiosas.

AGUDOS CRÓNICOS

Nombre Chancro d u r o Chancroide (b lando) Herpes gen i ta l L in fogranu loma

venéreo Granu loma ingu ina l

Etiología Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes virus II ( 80% ) .

T ipo 1 (20% ) Chlamydia trachomatis Calymmatobacterium

Incubación 3 semanas 1-3 días 3-10 días 7-30 días 1-12 semanas

Clínica: chancro

• Duro e i ndo lo ro • L impio , liso, rosado • Único

• Blando y do lo roso • Sucio e inflamación

peri lesional • Múltiples,

por autoinoculación

Vesículas, úlceras dolorosas agrupadas en " rac imo" sobre base er i tomatosa

Úlcera fugaz inadver t ida

Pápulas q u e pasan a g ranu lomas conf luentes indo loros q u e se ulceran (pseudobubón)

Adenopatías • Bilaterales, duras • Indoloras, no

supurat ivas

• Unilaterales • Duelen, se ulceran

• Bilaterales • Dolorosas

• Unilaterales, duras • Inf lamator ias • Duelen, f is tu l izan

No. Extensión lenta y elefantiasis crónica

Comentar ios

• Desaparece solo • Típicas las células

plasmáticas

• Es el más precoz • Adenopatías b ro t an una

semana tras chancro

• Malestar, f iebre • Recidivas (más

leves) en 5 0 % (1) y 9 5 % (II)

• Síndrome febr i l y proctoco l i t i s

• Cronificación-elefantiasis

• Cicatrices retráctiles

• El más tardío • Tropical


• M.O. c a m p o oscuro • Penicil ina-Benzatina

• Frotis • Ceftr iaxona; er i t ro • Az i t romic ina

• Tzank • Aciclovir

• Serología • Tetraciclinas

• Biopsia (Donovan) • Tetraciclinas

Tabla 22. Diagnóstico diferencial de los chancros



r

Casos clínicos representativos L.

Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexualmente activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la última semana. En la tinción de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos agrupados "en posos de café" en el interior de las células polimorfonucleares. Señale la opción CORRECTA:

1) Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía oral ante el probable diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.

2) En nuestro medio, el 9 5 % de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a las quinolonas.

3) No se reconoce el estado de portador crónico asintomático para el gonococo. 4) Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, administraría una dosis úni

ca de ceftriaxona (250 mg) por vía intramuscular. 5) Administraría una dosis única de azitromicina (2 g) por vía oral y recomendaría

realizar despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual.

RC: 5



r

Aspectos esenciales

1 2 . INFECCIONES Y PROFESIONES

Orientación

MIR Las preguntas aparecidas en este tema no han sido muy numerosas, si bien han hecho referencia a varias enfermedades. De ellas, sin duda, la enfermedad de Lyme es la más preguntada, aunque una lectura rápida de la leptospirosis y la tularemia también es recomendable.

La en f e rmedad de L yme está p r o d u c i d a por Borrelia burgdorferi. Su cl ínica in i c i a l es una lesión cutánea d e n o m i n a d a e r i tema m ig r a to r i o ; pos te r io rmente se sigue de mani fes tac iones neurológicas y cardíacas en una fase in te rmed ia . Por último, puede presentar c o m p l i c a c i o n e s tardías, c o m o artr i t is , encefa l i t i s o lesiones cutáneas c o m o la ac rodermat i t i s crónica atrófica.

[j] La leptospirosis presenta una fase i n i c i a l , c o n f iebre , cefa lea, e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y mia lg ias , q u e se sigue de una fase i n m u n i t a r i a c o n men ing i t i s aséptica.

(~3~| La t u l a r em ia es una en fe rmedad típica de cazadores . Su cuad ro hab i tua l es una infección de partes b landas c o n adenopatía. Para su t r a t am ien to se e m p l e a es t r ep tomic ina .

12.1. Borreliosis de Lyme

Es p roduc ida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegat iva de metabo l i smo anaerobio transmit ida habi tua lmente por garrapatas del género Ixodes (o garrapatas duras). No se transmite de persona a persona. La mayoría de los casos ocurren al in i c io del verano, ya que la infección suele producirse en personas que real izan act iv idades c o m o cacerías, acampadas o excursiones campestres (Figura 26) .

ANIMALES SALVAJES (ciervos... Borrelia burgdorferi

GARRAPATA (Ixodes) Picadura

P r egun tas

- MIR 02-03, 146 • MIR 99-00, 8, 145

ERITEMA CRÓNICO MIGRANS

AFECTACION CARDÍACA

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

ARTRITIS OLIGOARTICULAR ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA

Figura 26. Borreliosis de Lyme



Clínica

• Infección inicial localizada o cutánea. Cursa con la aparición del típico er i tema migra tor io (MIR 02-03, 146; MIR 99-00, 145), que es una mácula eritematosa con pal idez central , f recuentemente i n d o lora e in ic iada en el lugar de la p icadura de la garrapata. Se suele local izar en ingles, muslos y axilas, y se resuelve de forma espontánea.

Q R E C U E R D A N o c o n f u n d i r c o n el e r i t ema necrolítico típico de una neoplas ia endo-crinológica (g lucagonoma) .

• Infección inicial diseminada. Con f recuente afectación neuroló-gica en fo rma de men ingor rad i cu l i t i s linfocítica o síndrome de Bannwar th (lesión de pares craneales, típicamente parálisis fac ia l b i la tera l ) , manifestac iones oculares y cardíacas (trastornos de la conducción -s iendo el BAV el más f recuente-, arr i tmias e insu f i c i enc ia cardíaca).

• Infección tardía persistente. Puede aparecer meses o años después de la infección in i c i a l . El cuadro típico consiste en una artrit is f ranca o l igoar t i cu la r , de p r e d o m i n i o en grandes ar t i cu lac iones ; es característica la afectación de las rodi l las . En esta etapa puede haber también signos cutáneos, c o m o la d e n o m i n a d a acrodermat i t i s crónica atrófica (lesiones rojovioláceas que se vue lven escleróticas en años), así c o m o polineuropatía o encefalopatía crónicas.

Diagnóstico

El diagnóstico es serológico, dada la d i f i cu l tad de visualización directa del germen (tinción de plata) o su cu l t i vo . Entre las técnicas serológicas, están la inmunof luorescenc ia indirecta y el enzimoinmunoanálisis, más sensible y específico. Entre las enfermedades que pueden produc i r falsos posit ivos están sífilis, f iebre recurrente, mononuc leos is in fecc io sa, parot idi t is y enfermedades reumáticas c o m o el LES. Para el diagnóst i co de neuroborrel ios is , la demostración de un título de ant icuerpos en LCR superior al sérico sugiere síntesis intratecal .

Tratamiento

Se realiza con tetracicl inas o amox ic i l i na (embarazadas y niños). En los casos en los que existe lesión neurológica o art icular grave, se aconseja la utilización de ceftr iaxona. En los pacientes con afectación cardíaca y b loqueo aur iculoventr icu lar , puede ser útil añadir cort icoides al tratamiento antibiótico. Puede aparecer una reacción de Jarisch-Herxheimer.

12.2. Leptospirosis

Infección causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta de metabo l i smo aerobio. Se transmite a partir de animales domésticos y salvajes enfermos o portadores que e l iminan el germen a través de la or ina. El contagio del hombre puede ser por contacto directo con el an imal o su orina, o indirectamente, sobre todo en el agua (arrozales), por entrada de la leptospira a través de lesiones cutáneas. No existe vector transmisor.

Clínica

Afecta sobre todo a varones jóvenes en cl imas cálidos con un per iodo de incubación con un p romed io de diez días. • Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia de

leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefalea, mialgias (con elevación de CPK sérica), f iebre elevada y manifestaciones de diferentes órganos con fenómenos hemorrágicos. Una forma grave es el síndrome de We i l ( leptospirosis ictérica), que c o n siste en una lesión hepática con ictericia e insuf ic iencia renal . El signo clínico más característico de la leptospirosis es la hemorragia con jun t i va l . Tras 4-9 días, la enfermedad mejora , co inc id i endo con la desaparición del germen en sangre y LCR.

• Segunda fase o inmunitaria. Co inc ide con la aparición de ant icuer pos. La clínica es similar a la de la fase anterior, y c o m o otros da tos de laborator io aparecen anemia hemolítica intravascular (por productos tóxicos de las leptospiras) y leucocitosis importante , en casos de ictericia y t rombopen ia . El LCR puede tener p r edomin i o de neutrófilos o mononucleares , con g lucorraqu ia no rma l .

Diagnóstico

Mediante cu l t i vo en medios especiales en sangre o LCR en la pr imera fase y or ina en la segunda, o serología en la segunda fase.

Tratamiento

Se realiza con pen ic i l ina G, que también puede ocasionar una reacción de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se pueden emplear te t rac i cl inas o e r i t romic ina .

Q R E C U E R D A La reacción de Jar isch-Herxheimer puede aparecer en las fases in ic ia les del t r a t am ien to de cua lqu ie r infección causada por espi roquetas (sífilis, leptospirosis y borre l ios is ) .

12.3. Carbunco

Producido por Bacillus anthracis, un bac i lo grampos i t i vo inmóvil, encapsulado, aerobio o anaerobio facul tat ivo que forma colonias en forma de cabeza de medusa y endosporas. Produce una tox ina responsable de un intenso edema. Es una infección típica de animales herbívoros; en el hombre , la infección se produce por contac to con animales infectados o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta, por tanto, a carniceros, peleteros, etc. Sus esporas se han u t i l i zado también para actos de b ioter ror ismo (Figura 27).

Clínica

La fo rma clínica más frecuente es la cutánea. Los pacientes presentan una lesión ulcerada con una escara necrótica de co lor negruzco, típicamente indo lora y rodeada por un intenso edema sin fóvea. El ca rbunco adqu i r i do por inhalación presenta c o m o complicación típi-



ca una mediast in i t is hemorrágica "enfermedad de los cardadores de lana" . El ca rbunco digest ivo es muy infrecuente y p roduce cuadros de gravedad.

Tratamiento

El t ratamiento es la pen ic i l ina . En casos de infección por cepas asociadas a b ioter ror ismo, se recomienda c ip ro f loxac ino o levof loxac ino .

12.5. Erisipeloide Producida por Erysipelothrix rhusiopathiae, un bac i lo grampos i t i vo aerob io que también const i tuye el agente etiológico del "ma l ro jo del ce rdo" . Ocur re tras el arañazo o p inchazo en la manipulación de pescados y mariscos (infección típica de pescaderos). La lesión consiste en un exantema er i tematoso, acompañado de vesículas y pápulas. El t ratamiento es la pen ic i l ina .

12.4. Tularemia

Es una infección produc ida por Francisella tularensis, bac i lo gramnegat i vo aerob io que afecta a diversos animales. Su transmisión al hombre se produce mediante un vector o mediante el contacto d i recto con an i males, fundamenta lmente liebres y conejos, mot i vo por el que cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor riesgo (MIR 99-00, 8). Recientemente se han descrito brotes epidémicos en nuestro med io (part icularmente en Castilla y León) co inc id i endo con la plaga de topi-Ilo (Microtus). Es considerada una forma de b ioterror ismo. La infección suele adquir i rse por inoculación cutánea, de m o d o que la forma ulceroganglionar es la afectación clínica más frecuente; consiste en una úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía regional . Menos frecuentes son las formas ocu logangl ionar , orofarín-gea, neumónica y t i fo idea. El diagnóstico es serológico y el t ra tamiento de elección, la estreptomic ina.

12.6. Peste

Yersinia pestis es un bac i lo gramnegat ivo, anaerobio facul tat ivo , inmóv i l , con una tinción b ipolar "en imperd ib l e " . Se transmite al hombre a través de la p icadura de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) o por contacto con animales, inhalación de mater ia l con taminado o de persona a persona en la forma neumónica. Tiene una forma clínica adeno-pática o bubónica, de localización más frecuente en la región ingu ina l , una septicémica y otra neumónica, s iendo más rara la meníngea. Sin t ratamiento adecuado ocasiona un cuadro f inal de sepsis y C ID , con una morta l idad altísima. El t ratamiento de elección es la es t reptomic i na; en la fo rma meníngea se puede emplear el c lo ranfen ico l .

Q RECUERDA La bruce los is y la peste son otras de las ind i cac iones de l t r a t am ien to c o n es t r ep tomic ina .

Pastos contaminados ganado vacuno y ov ino "Enfermedad del cardador de lana-

Figura 27. Carbunco



r


Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace algunas sema- 3) Borrelia burgdorferi. ñas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos y fotofobia, con una lesión en la 4) Spirillum minus. espalda de 15 cm de diámetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiología 5) A c t i n o m y c e s spp. más probable, entre las siguientes, es:

MIR 99-00, 145; RC: 3 1) Salmonella typhi.

2) Streptococcus grupo A.



r

Aspectos esenciales k.

13. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES

MIR Se trata de un tema difícil, porque las preguntas pueden ser muy variadas, pero hasta ahora sólo había una o ninguna pregunta en cada MIR sobre este tema. Lo que más se ha repetido han sido las preguntas sobre paciente neutropénico (habitualmente en forma de caso clínico) y sobre complicaciones infecciosas del UDVP. Sin embargo, el estudio de este tema puede ser muy útil para la resolución de los casos clínicos en los que el factor de riesgo del paciente es la inmunosupresión. En este sentido, es importante prestar atención a los microorganismos característicos de las infecciones de los sujetos con alteración de la inmunidad humoral, de la inmunidad celular y de los neutrófilos.

[~¡~| El r iesgo de in fecc iones en los pac ientes c o n neu t ropen i a es a l to por deba jo de los 5 0 0 neutrófilos y espec ia l mente a l to por deba jo de 100 neutrófilos por m i c r o l i t r o .

("2~] La neu t ropen ia p red i spone a in fecc iones po r bacter ias gramnegat ivas , cocos g rampos i t i vos (en relación c o n la infección de catéteres) y hongos .

["3"] En el t r a t am ien to empírico de la neu t ropen i a se debe emp lea r antibióticos act ivos f rente a una bacter ia gram-negat iva m u y f recuente en este caso, c o m o es Pseudomonas aeruginosa. El c o c o g r ampos i t i v o que p r o d u c e infección grave en este caso es Staphylococcus aureus. La infección fúngica más impor t an te es la neumonía por Aspergillus.

["4"] En el pac iente c o n déficit de i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o aumen ta el r iesgo de in fecc iones por bacter ias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y Haemophilus).

["5] El t ras torno de la i n m u n i d a d ce lu la r ( l in foc i tos T) es característico de la infección po r V I H , pero también se p r o d u c e en otras s i tuac iones c o m o el t r a t am ien to crónico con esferoides, el a l c o h o l i s m o , el e m b a r a z o y el pue rpe r i o , la en f e rmedad de H o d g k i n y las edades extremas de la v ida .

f j ^ j Las in fecc iones en la inmunosupresión de t i p o ce lu la r se p r o d u c e n por m i c roo rgan i smos int race lu lares : a efectos prácticos, los q u e reco rdamos c o m o características de los sujetos infectados por V I H .

["7"] En el pac ien te usuar io de drogas po r vía parentera l , el agente causante f u n d a m e n t a l de las in fecc iones es Staphylococcus aureus.

El sistema inmun i t a r i o es el encargado de la defensa del organismo frente a la agresión de los distintos t ipos de microorganismos. Las alteraciones cual itat ivas o cuantitat ivas, congénitas o adquir idas, favorecen las in fecc io nes. Según el t ipo de inmunodef ic ienc ias , la infección será característicamente por un t ipo u otro de m ic roor ganismo (Tabla 23).

LL) P r egun tas

- MIR 07-08, 18, 243 -MIR 05-06, 52, 96, 189 - MIR 00-01, 57, 96, 98 -MIR 00-01 F, 100 -MIR 99-00, 46, 134 -MIR99-00F, 108, 109, 120,

247, 249 - MIR 98-99, 57, 98, 111 -MIR98-99F, 113 -MIR 97-98, 167

TRASTORNO DEFENSIVO

ENFERMEDADES ASOCIADAS GÉRMENES HABITUALES

Inmunodeficiencia humoral

Congénita, m i e l oma múltiple, leucemia linfática crónica B

Neumococo , Haemophilus, men ingococo , S. aureus, (Giardia en déficit de IgA)

Inmunodeficiencia celular

Congénita, sarcoidosis, enf. H o d g k i n , SIDA Listeria monocytogenes, mycobacterias, herpesvirus, parásitos intracelulares, hongos

Deficiencia de complemento

Congénita, hepatopatías, LES

C1 0 C3: neumococo C5-C8: Neisseria

Neutropenia Hematológicas, posqu imio te rap ia

Pseudomonas y ot ros BGN, S. aureus, hongos

Alteración de la fagocitosis

Síndrome de Job, Síndrome Chediak-Higashi, en fe rmedad granu lomatosa crónica

S. aureus, gérmenes catalasa + (en fe rmedad g ranu lomatosa crónica)

Esplenectomía N e u m o c o c o Haemophilus, género Neisseria, baci lo DF-2, Plasmodium, Babesia

Tabla 23. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos asociados a alteraciones del sistema i nmun i t a r i o



13.1. Déficit de inmunidad humoral (alteración de los linfocitos B-células plasmáticas)

• Déficit de inmunoglobulina A. C loba lmente , es la más frecuente de las inmunodef ic ienc ias pr imarias en nuestro med io ; no obstante, en la mayoría de los sujetos es asintomática. Se asocia a la enfermedad celíaca. El cuadro característico es la infección intestinal por Giar-dia lamblia.

Q R E C U E R D A El déficit a is lado de i n m u n o g l o b u l i n a A cons t i tuye la f o rma de i n m u n o -de f i c i enc i a p r i m a r i a más f recuente en nuestro m e d i o , y genera lmente suele cursar de m o d o asintomático.

• Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas. Puede ser una alteración congénita (la más importante es la l l amada inmunodeficiencia variable común) o adqui r ida , típicamente asociada a neoplasias hematológicas (mie loma múltiple o la l eu cemia linfática crónica) o algunos fármacos (esteroides, fenitoína, mofet i l-micofenola to , carbamacepina o sulfasalazina). Las in fecc io nes características en estos pacientes son las causadas por bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus) (MIR 07-08, 243) . También son más frecuentes las infecciones por Pneumocystis jiroveci. Los pacientes esplenectomizados presentan una mayor inc idenc ia de infección por bacterias encapsuladas ( inmunog lobu l inas y bazo const i tuyen dos fases del mismo sistema defensivo), por lo que de ben recibir vacunación frente a neumococo , men ingococo y Haemophilus (MIR 0 0 - 0 1 , 96 ; MIR 98-99, 57). La sepsis por Capnocytophaga canimorsus (baci lo DF-2) tras mordedura de perro y por Bordetella holmesii son también características del paciente esple-nec tomizado , así c o m o el pa lud ismo, la er l iquiosis y la babesiosis, enfermedades más graves en estos ind iv iduos , producidas por parásitos que invaden y deforman los er i trocitos (el bazo es el órgano en el que quedan "at rapados" esos er i trocitos deformados, con lo que su ausencia hace que esas células infectadas sigan c i r cu lando y agravando la enfermedad) . Por último, también se ha c o m p r o b a d o una mayor inc idenc ia de enfermedad tromboembólica en estos pa cientes (MIR 07-08, 18).

13.2. Déficit inmunológico celular (alteración de los linfocitos T)

Congénitos

• Síndrome de Di George. Es una asociación de defectos de estructuras der ivadas del tercer y cuar to arcos faríngeos, i n c l uyendo las glándulas parat i ro ides (lo que just i f i ca el h ipopa ra t i ro id i smo de estos niños, con h ipoca l c em ia y secundar iamente tetania) . La alteración de estructuras vasculares y faciales der ivadas de esos arcos faríngeos exp l i ca las anomalías de los vasos supraaórticos y la facies pecul iar de estos sujetos. El t i m o der iva también de esas estructuras embr ionar ias , y es el órgano donde fisiológicamente

maduran los l in foc i tos T, por lo que también se ve afectada la i n m u n i d a d ce lu lar .

• Ataxia-telangiectasia. Es un síndrome congénito que se asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e hipoplas ia del t i m o (por tanto, de l infocitos T).

• Déficit congénito idiopático de linfocitos T-CD4+.

Adquiridos

La alteración adqu i r ida más importante de los l infoci tos T es su destrucción por el V I H . También se producen alteraciones de la i nmun idad celular en neoplasias hematológicas c o m o la enfermedad de Hodgk in (en este caso, la infección típica es la p roduc ida por Listeria monocytogenes), en sujetos en tratamiento crónico con esteroides, en alcohólicos, en mujeres embarazadas y durante el puerper io y en las edades extremas de la v ida (especialmente en el recién nac ido y en los ancianos, pero también, en general , en mayores de 50 años).

Q R E C U E R D A La en f e rmedad de H o d g k i n aumen ta el riesgo de infección por Listeria monocytogenes.

Q R E C U E R D A Listeria monocytogenes es causa d e m e n i n g i t i s en su je tos c o n a l terac ión de la i n m u n i d a d c e l u l a r y para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a a m p i c i l i n a .

Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con alteración de los l infoci tos T son los de c rec imiento predominantemente intracelular: micobacter ias, v irus (part icularmente pertenecientes a la fami l ia Herpesviridae), hongos y parásitos.

13.3. Déficit del sistema del complemento

• Déficit en las vías iniciales del complemento (clásica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre todo , neumococo . Se produce un síndrome simi lar al lupus er i tematoso sistémico.

• Déficit en la vía final común del llamado "complejo de ataque de membrana" (C5 a C9 ) . En estos sujetos son características las infecciones recurrentes o crónicas por Neisseria (gonococo, y p r i n c ipa l mente, men ingococo) (MIR 00-01 F, 100).

13.4. Alteración de la fagocitosis

• Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa con dermatitis eccemato ide , abscesos cutáneos y neumonías por 5. aureus, candidiasis mucocutánea y eosinof i l ia l igera.

• Síndrome de Chediak-Higashi. Es la asociación de a lb in i smo, nis-tagmus, retraso mental y alteración en la función de los lisosomas, que produce infecciones de repetición por S. aureus.



Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alteración de los neutrófilos, incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno ( H 2 0 2 ) por un defecto en la act iv idad de la NADPH-oxidasa, lo que posibi l i ta que en su inter ior prol i feren bacterias catalasa positivas (típicamente, S. aureus, Serrada, Nocardia o Aspergillus), dando l u gar a infecciones granulomatosas supurantes crónicas. Se d iagnost i ca mediante la prueba de reducción del azul de tet razol io .

13.5. Neutropenia

Es una ent idad cada vez más frecuente, en relación con los t ra tamientos quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrófilos menores de 500/pl . A l no haber neutrófilos que acudan al lugar donde se está p roduc i endo la infección, la reacción inf lamator ia que se p roduce es escasa y, por tanto, los síntomas clínicos son mínimos o inexistentes, no s iendo infrecuentes infecciones muy graves en las que la única manifestación es la f iebre.

Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los t ra tamiento de inducción en la leucemia m ie lo ide aguda y los pacientes con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos que desarrol len una enfermedad de in jerto contra huésped.

En el paciente con neutropenia profunda y f iebre, las bacterias que típ icamente producen infección (y que resulta necesario cubr i r de forma empírica mediante ant ib ioterapia precoz) son los baci los gramnegat ivos, en part icular Pseudomonas aeruginosa (MIR 99-00F, 108; MIR 98-99, 111)

La cobertura específica frente a cocos gramposit ivos resistentes (espec ia lmente S. aureus resistente a met ic i l ina ) se debería considerar en pacientes con disposit ivos intravasculares ( como vías venosas centrales) o mucosit is intensa (que favorece la bacter iemia por cocos gramposit ivos de la cav idad oral), que hayan rec ib ido prof i laxis previa con q u i n o l o nas, o que presenten cuadros de gravedad (shock séptico). El proceso infeccioso intestinal más frecuente en pacientes neutropénicos es el absceso perirrectal .

Q RECUERDA Las c e f a l o spo r i na s c o n a c t i v i d a d f r en t e a Pseudomonas aeruginosa son c e f t a z i d i m a (de te rcera generación) y c e f e p i m a (de cua r t a g e neración) .

Si una vez transcurr idos 5-7 días desde el i n i c i o del t ra tamiento antibiót i co empírico el paciente continúa febri l y los hemocu l t i vos han sido negativos, se debe asumir que el agente responsable del cuadro febri l es un mic roorgan ismo diferente de los que se han tratado, s iendo en este caso lo más frecuente la infección fúngica, sobre todo, por Aspergillus (MIR 99-00F, 109), por lo que se debe añadir empíricamente una equ inocand ina (caspofungina o an idulafungina) , vor i conazo l o anfote-r ic ina B l iposomal .

El t ra tamiento se debe mantener hasta que desaparezca la f iebre o el paciente se recupere de la neutropenia . La presencia de lesiones sugestivas en una TC torácica ("signo del ha lo" ) o la detección del antígeno de Aspergillus en sangre (galactomanano) son pruebas que pueden ayudar al diagnóstico de esta grave infección fúngica del paciente neu-tropénico. El t ra tamiento de elección de la aspergilosis invasora es el vo r i conazo l (Figura 28) .

Figura 28. Aspergilosis p u l m o n a r invasora

En pac i en tes leucémicos en fase de recuperac ión de la n e u t r o pen i a es t ípica la c a n d i d i a s i s hepatoesplénica (MIR 99-00F , 120) q u e p r o d u c e unas les iones en estos órganos en f o r m a de " o j o de b u e y " .

13.6. Déficit combinado de varios sistemas inmunológicos

• Síndrome de Wiskott-Aldrich. Asociación de eczema cutáneo, t romboc i topen ia e infecciones de repetición (MIR 05-06, 189).

13.7. Infecciones en el receptor de trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos

Según el t i empo transcurr ido desde el trasplante se dist inguen los s i guientes per iodos: • Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospita l izados en

los que p redominan las infecciones nosocomiales y del neutropéni-co: baci los gramnegativos ( inc lu ida P. aeruginosa), S. aureus y h o n gos. Además, es característica la reactivación de la infección por virus Herpes s imple .

• Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infección por C M V como causa de fiebre. También se producen infecciones por otros microorganismos oportunistas como micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma o Pneumocystis jiroveci.

• Más allá del sexto mes postrasplante. P redominan las infecciones adquir idas en la c o m u n i d a d como , por e jemplo , las causadas por neumococo .


Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

13.8. Infecciones en el paciente usuario de drogas por vía parenteral Globa lmente , en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus, b ien sea en forma de bacteriemias, endocardi t is , espondi lodisc i t is , artritis, f lebit is o celul i t is (MIR 0 0 - 0 1 , 98; MIR 97-98, 167).

Por tanto, el tratamiento empírico de estos cuadros deberá inc lu ir una penic i l ina antiestafilocócica (c loxaci l ina en nuestro medio) (Figura 29).

Figura 29. Espondi lodiscit is por S. aureus en un pac iente UDVP

r

Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fiebre de cinco días de evolución y dolor lumbar. La exploración mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "racimos". Una TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la conducta más adecuada?

1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración. 2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración. 3) Tratamiento con cloxaciiina y rifampicina que hará innecesario el drenaje. 4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina. 5) Programar cirugía abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios micro-

biológicos.

MIR98-99F, 113; RC: 1

Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500 leucocitos por mm 3, con 2 0 % de segmentados, acude al hospital porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de 38,5 °C. Señale la conducta más correcta en este caso:

V

Q RECUERDA Staphylococcus aureus es una bac te r i a m u y agres iva c apaz de p r o d u c i r e m b o l i s m o séptico y formación s e c u n d a r i a de abscesos en d i f e rentes órganos, tras su d iseminac ión po r vía hematógena.

Entre otros microorganismos destacan: Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de la flora orofaríngea (Peptococcus, Peptostreptococcus), por c o n t a m i nación de la droga con saliva. Pueden produc i r infecciones de la piel y partes blandas.

• Eikenella corrodens: causa infección en U D V P que se inyectan de bajo de la piel compr im idos machacados y so lubi l izados de una anfetamina, met i l fen idato . Se produce f iebre y múltiples abscesos subcutáneos. Bacilos gramnegativos, f recuentemente Pseudomonas, que puede ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98). Candida albicans: ocasiona candidiasis loca l izada o d iseminada, en relación con la mezcla de la "heroína marrón" con z u m o de limón, dando lugar a una tríada característica consistente en fo l i cu l i t i s de la barba y el cuero cabe l ludo, endof ta lmi t is (de mal pronóstico, puede ocasionar pérdida irreversible de la visión) y osteocondrit is costoes-ternal .

• Clostridium tetani. • Estafilococos coagulasa negativos. • Mycobacterium tuberculosis (MIR 99-00, 134). • Infecciones transmitidas por compar t i r j e r ingu i l l as e infecc iones

de transmisión sexual (hepatit is B y C, gonococ i a , sífilis, infección por V IH ) .

La conducta ante la aparición de f iebre en estos pacientes, si su or igen no es c laro, consiste en una act i tud expectante si el paciente no está grave y t iene f iebre de menos de 12-24 horas de duración, ya que parte de las bacteriemias son autol imitadas y la f iebre puede deberse a pirógenos presentes en la droga.

Si el pac iente está grave o t iene f iebre más pro longada , tras la ex tracción de hemocu l t i vos debe comenzarse t ra tamiento empírico con c l oxac i l i na y gen tamic ina por vía parenteral (MIR 98-99F, 11 3).


1) Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga una infección y, si damos antibióticos, haremos que una eventual infección sea por gérmenes resistentes.

2) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibióticos, pues si damos antibióticos de entrada, haremos que una eventual infección sea por gérmenes resistentes.

3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prácticamente nunca encontraremos el lugar de origen de la infección, por lo que basta con iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, incluso sin tomar hemocultivos.

4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como una carboxipenicílina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generación.

5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas.

RC: 4

J



r


Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trombocitopénica idiopáti- 2) ca. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por vía parenteral, 3) termina requiriendo esplenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de 4) trombocitopenia. En relación con la población general, esta paciente presenta mayor 5) incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno: RC: 5 1) Streptococcus pneumoniae.

Babesia microti. Plasmodium falciparum. Bordetella holmesii. Pasteurella multocida.



Orientación

MIR

14. BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES

r

Aspectos esenciales

Son temas poco preguntados. Se debe conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento de la brucelosis. Nocardia y A c t i n o m y c e s tienen algunas peculiaridades que pueden ser objeto de pregunta.

(~T| El c u a d r o típico de brucelos is consiste en f i ebre c o n esp lenomega l i a y espond i l i t i s .

fj] Otras mani fes tac iones , menos frecuentes, de bruce los is q u e se deben conoce r : • Neurobruce los i s : cuadros var iados (men ingoence fa l i t i s , m ie l i t i s , Cuil lain-Barré, procesos desmie l i n i zan-

tes...); el LCR muestra ce lu l a r i dad l i n foc i t a r i a . • Endocard i t is : afecta c o n más f recuenc ia a la válvula aórtica. • G r anu lomas hepáticos y en médula ósea.

f j ] El diagnóstico de bruce los i s se rea l iza po r c u l t i v o de l g e r m e n : h e m o c u l t i v o en med ios especia les , o c u l t i v o del a sp i r ado de médula ósea. En espera del c u l t i v o , la serología s i rve c o m o diagnóstico de presunción q u e p e r m i t e i n i c i a r t r a t am ien to .

f-T) El c u a d r o típico de Nocardia consiste en la c o n c u r r e n c i a de absceso cerebra l y neumonía cav i tada en un pac iente i n m u n o d e p r i m i d o (en fe rmedad neoplásica, co r t i co te rap ia , trasplante. . . ) .

[~5~) La a c t i nomicos i s cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o a b d o m e n , q u e en su f o r m a más característ ica f i s tu l i zan y d renan un mater ia l con "g ranu los de azu f re " . Los "g ranu los de azu f r e " son m u y sugestivos de ac t i nomicos i s , pe ro N O son patognomónicos; se pueden observar en otras in fecc iones . El diagnóstico se rea l iza por visualización (G ram, tinción de plata me tenamina ) , o c u l t i v o de los Actinomyces en el pus.

14.1. Brucelosis o fiebre de Malta

La bruce los is es una zoonos i s p r o d u c i d a por el género Brucella, c o c o b a c i l o s g ramnega t i vos ae rob ios de c r e c i m i e n t o in t race lu la r f a c u l t a t i v o ; el huésped hab i tua l está c o n s t i t u i d o po r numerosos an ima les domést icos y salvajes, y cada espec ie de Brucella t i ene un reservor io pre ferente : B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más f r e cuenc i a afecta al ser h u m a n o ) , B. suis en cerdos , B. abortus en bóvidos y B. canis en perros. El h o m b r e adqu i e re la infección tan to de f o r m a ind i r ec t a , tras la ingesta de p roduc tos lácteos c o n t a m i n a d o s ( leche, queso) , c o m o d i rec ta , tras el c o n t a c t o co n an ima les en fe rmos (secreciones, inhalación) (MIR 08-09 , 2 4 7 ) .

Clínica

En España, la brucelos is es una en fe rmedad todavía re la t i vamente f recuente , a pesar de los cont ro les vete r inar ios . La cl ínica que p roduce es m u y var iab le , tratándose no rma lmen te de un cuadro febr i l p r o l o n g a d o (patrón de f iebre con t i nua ondu lan te ) acompañado de sudoración profusa, astenia y postración, cefalea, do lores ar t icu lares, hepatoesp lenomega l i a , adenopatías y otros síntomas diversos.

GD P r egun tas

- MIR 08-09, 119, 247 -MIR 06-07, 121 -MIR99-00F, 111

Es una de las pos ib i l idades que s iempre hay que tener en cuenta en nuestro m e d i o en el diagnóstico d i f e r en c ia l de la f iebre de or igen desconoc ido .

Además, p roduce infección crónica loca l i zada en diferentes sistemas, s iendo los más destacados los cuadros de os teomie l i t i s (con predilección por la afectación de la c o l u m n a lumbar ) , o r q u i e p i d i d i m i t i s , m e n i n g o e n c e fa l i t is , hepat i t is g ranu lomatosa y endocard i t i s sobre válvula aórtica (es una de las causas de endoca rd i t i s c o n hemocu l t i vos aparentemente negativos) .



Diagnóstico

Mediante hemocu l t i vo o cu l t i vo de aspirado de médula ósea, en el med io de Ruiz-Castañeda, con un per iodo de c rec imiento pro longado (cuatro semanas aprox imadamente ) .

Q RECUERDA An te cuadros neurológicos c o m p l e j o s , es hab i tua l so l i c i ta r estudios se-rológicos para descartar sífilis, borre l ios is de Lyme o bruce los is .

La serología (Rosa de Bengala, aglutinación en tubo o test de Coombs) permi te realizar un diagnóstico de presunción (MIR 08-09, 247 ; MIR 99-00F, 111). Títulos elevados de IgM indican exposición reciente, títulos elevados de IgC sugieren infección activa, mientras que títulos bajos de IgC se pueden ver en sujetos con exposición previa o infección tratada.

• La afectación del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que también evo luc ionan de forma insidiosa. La presentación con junta de abscesos pulmonares y cerebrales es m u y típica de la infección por Nocardia.


El diagnóstico de presunción se rea l iza m e d i a n t e la visualización de estas bacter ias f i l amentosas , que en su f o r m a más característica son débilmente ácido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e c u l t i v o .

El t r a t a m i e n t o de e lecc ión es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t am ien to du r an t e 6 a 12 meses, según las f o rmas cl ínicas); en caso de absceso ce rebra l p u e d e ser necesar io asoc iar c e f t r i a x o n a o i m i p e n e m (MIR 08-09 , 119 ) .

Tratamiento 14.3. Actinomicosis

Se debe rea l izar m e d i a n t e la combinac ión de var ios antibióticos en c i c los p ro l ongados (al menos seis semanas) . La combinac ión más ef i caz es d o x i c i c l i n a con aminoglucósidos ( es t rep tomic ina o genta m i c i n a ) ; otros antibióticos útiles son las f l u o r o q u i n o l o n a s o el c o t r i m o x a z o l . En caso de meningoencefa l i t is y endocardi t is debe admin i s trarse la asociación de dox i c i c l i na , r i f ampic ina y co t r imoxazo l durante un mínimo de seis meses, añadiendo un aminoglucósido durante el pr imer mes en caso de endocardi t is . En niños y mujeres embarazadas, se debe emplear co t r imoxazo l y r i fampic ina .

Profilaxis

La mejor prof i laxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ganado y la pasteurización de la leche y sus derivados.

14.2. Nocardiosis

I I RECUERDA Nocardia es un baci lo grampo-Es un gímíen débilmente ácido- s i t i v o a e r o b i o ' «lamentoso y alcohol resistente y ramificado. débilmente ácido-alcohol resis

tente, re lacionado estructural y taxonómicamente con las m i

cobacterias. Habita en el suelo y típicamente produce infección en sujetos con algún t ipo de inmunodepresión celular (infección por V I H , corti-coterapia, trasplantados, oncológicos). También puede aparecer en la enfermedad granulomatosa crónica (es una bacteria catalasa positiva).

Clínica

La afectación característica es la pu lmonar y la del sistema nervioso centra l :

En el pr imer caso, en forma de neumonía necrotizante o absceso pulmonar de evolución subaguda y osci lante.

P r o d u c i d a por bacter ias de l género Actinomyces, bac i l os g r a m p o s i t i vos , f i l amen tosos , r am i f i c ados , anae rob ios (aerob ios f a c u l t a t i vos) , q u e f o r m a n par te de la f l o ra saprof i ta de la o r o f a r i n g e (Figura 30 ) .

Figura 30. Formas f i lamentosas grampos i t i vas cor respondientes a Actinomyces israelii

La infección que p roduce se caracter iza por la formación de abscesos de evolución subaguda a n ive l de la región cerv i co fac ia l (la loca lización más f recuente es el área pe r imand ibu l a r ) (MIR 06-07 , 121) torácica (en fo rma de neumonía cav i tada o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en ocasiones secundar ia a apend ic i t i s perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de D IU ) .



En c u a l q u i e r a de las l o ca l i zac iones es característica la t e n d e n c i a a f i s tu l iza r hac ia el ex te r io r , d r e n a n d o un mater ia l p u r u l e n t o en f o r m a de " g r anu lo s de a z u f r e " (mac roco l on i a s de Actinomyces) c u y a d e mostración no debe ser cons ide rada c o m o patognomónica (Figura 31) .

R E C U E R D A La ac t i nomicos i s no responde a m e t r o n i d a z o l .

La visualización de la bacteria f i lamentosa en los granulos (Gram o tinción de plata metenamina) , o el cu l t i vo de Actinomyces, con f i rma el diagnóstico. El t ra tamiento de elección es la pen ic i l ina G; puede ser necesario el drenaje quirúrgico o por punción percutánea. Figura 31 ."Granulos de azufre" por Actinomyces israelii

Casos clínicos representativos Casos clínicos representativos

Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofríos, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca un viaje a la Península Arábiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la infección sospechada es:

1) Prueba de la tuberculina.

2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina. 3) Prueba del Rosa de Bengala. 4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo. 5) Test para detección de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnel

MIR 08-09, 247; RC: 3



15. ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS Y GÉRMENES HISTÓRICAMENTE RELACIONADOS

MIR Las dos enfermedades más preguntadas son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las que se debe conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento.

Aspectos esenciales

(~¡~) En nuestro m e d i o , la asociación de f iebre , exantema y una escara negra es m u y sugestiva de infección por Rickeüsia conorii ( f iebre botonosa mediterránea).

[2] La escara negra de la f i ebre bo tonosa aparece en el lugar d o n d e mordió la garrapata. La escara negra es f recuente , pero en ocas iones no aparece.

("3] El t r a t am ien to de la f iebre bo tonosa es d o x i c i c l i n a , c o m o a l ternat iva c i p r o f l o x a c i n o .

["4] • Coxiella burnetii N O t iene vec tor , se adqu ie re por inhalación. • Se puede tener neumonía por Coxiella burnetii sin v i v i r en a m b i e n t e rura l . • La asociación de neumonía y afectación hepática sugiere f iebre Q . • La f iebre Q N O cursa c o n exan tema . • El diagnóstico de f iebre Q se rea l iza por serología.

["5"] ' La ang iomatos is bac i l a r es p rop i a de pac ientes con inmunodepresión ce lu la r (pa r t i cu l a rmente infección por V IH . . . ) . Pueden causar la Bartonella henselae y, menos f recuente , B. quintana.

• B. quintana es causa de e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s negat i vos , descr i ta en alcohól icos ind igentes ( t ransmi t ida por p io jos ) .

• B. bacilliformis causa, en la fase aguda, f i ebre y anem ia hemolítica (f iebre de Oroya ) , y en el pe r i odo de conva l ecenc i a , lesiones cutáneas de aspecto vascular (verruga peruana) .

15.1. Taxonomía

Dentro de la fami l i a Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo heterogéneo de cocobac i los gramnegativos, parásitos intracelulares, que se tiñen con Giemsa o mediante la tinción de Giménez, y en su mayor parte transmit idos por artrópodos. La fami l i a Rickettsiaceae incluía los géneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bartonella.

El desarrol lo del análisis de A D N ha mod i f i c ado radica lmente esta antigua clasificación basada en características exc lus ivamente fenotípicas. De este m o d o , el grupo se ha reorganizado recientemente en base a sus características filogenéticas.

Dent ro de la clase Alphaproteobacteria se inc luyen diversos órdenes: • O rden Rickettsiales, que agrupa a su vez las siguientes fami l ias :

Famil ia Rickettsiaceae, con los géneros Rickettsia y Orientia (asociados a artrópodos). - Famil ia Ehrlichiaceae, con los géneros Ehrlichia y Anaplasma (asociados a garrapatas), Neorickettsia (aso

c iado a helmintos) , Wolbachia (asociado a artrópodos y he lmintos , puede cont r ibu i r al cuadro clínico de algunas filariasis).

• O rden Rhizobiales, que inc luye la fami l i a Bartonellaceae, donde se local iza el género Bartonella.

Dentro de la clase Cammaproteobacteria se inc luye en la actual idad el género Coxiella, por tanto m u y ale jado filogenéticamente del orden Rickettsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacter ias se agrupan igualmente los géneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros).

- MIR 07-08, 119 -MIR 05-06, 227 - MIR 04-05, 125 -MIR 03-04, 125 -M1R99-00F, 110, 152 -MIR98-99F, 149



15.2. Fiebres manchadas y tifus Las f iebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de los géneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Existen f iebres manchadas endémicas en todos los cont inentes , cada una t ransmi t ida por una especie, de este m o d o , R. rickettsii, t ransmi t ida por una garrapata, es endémica en t o d o el con t inen te amer i cano y provoca la d e n o m i n a d a " f i ebre manchada de las Montañas Rocosas". R. akari, t ransmi t ida por un acaro del ratón, de distribución m u n d i a l , cursa con un exantema va r i o l i f o rme . R. australis, endémica de Aus tra l ia , R. sibirica, endémica de Siberia, o R. helvética, observada en Escandinavia, f iguran igua lmente entre muchas otras especies endémicas en diversas áreas (Tabla 24) .

FIEBRE BOTONOSA MED ITERRÁNEA Rickettsia conorii

F IEBRE DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS Rickettsia rickettsii

TIFUS DE LOS MATORRALES Orientia tsutsugamushi

RICKETTS IOS IS PUSTULOSA Rickettsia akari

TIFUS EXANTEMÁTICO ENDÉMICO Rickettsia typhi

TIFUS EXANTEMÁTICO EP IDÉMICO Rickettsia prowazekii

ERL IQUIOS IS MONOCI'TICA Ehrlichia chaffeensis

ERLIQUIOSIS GRANULOCÍT ICA Ehrlichia ewingii

Tabla 24. Cuadros producidos por bacterias del orden Rickettsiales

Figura 32. Fiebre botonosa mediterránea

En nuestro med io resulta relevante la f iebre botonosa mediterránea, p roduc ida por R. conorii y t ransmit ida por la garrapata del perro (Rhipi-cephalus sanguineus), que produce una lesión cutánea característica en el punto de inoculación, la l lamada "mancha negra" (tache noir) (MIR

07-08, 119; MIR 99-00F, 110; MIR 98-99F, 149) (Figura 32). Dent ro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres enfermedades:

Q RECUERDA La f i ebre bo tonosa mediterránea, p r o d u c i d a por R. conorii, es t r a n s m i t ida por la garrapata del per ro y p r o d u c e una lesión típica, la mancha negra.

• Tifus endémico o murino, p roduc ido por R. typhi y t ransmit ido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).

• Tifus epidémico, p roduc ido por R. prowazekii y t ransmit ido por el p io jo humano (Pediculus humanus corporis).

• Enfermedad de Brill-Zinsser, que consiste en una reactivación tardía del tifus epidémico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante largo t i empo en los ganglios linfáticos.

Q RECUERDA La en f e rmedad de Bri l l-Zinsser es una reactivación: aparecen an t i cue r pos IgC.

El cuadro cl ínico es m u y s imi la r en todas las enfermedades an te r io res: f iebre , malestar genera l , mia lg ias genera l izadas, cefalea intensa y, característicamente, lesiones cutáneas er i tematosas que afectan a pa lmas y plantas (MIR 07-08, 119 ; MIR 03-04, 125) (no es hab i tua l en los exantemas infecc iosos, con algunas excepc iones , c o m o en este caso, la sífilis secundar ia o la f iebre por mordedu ra de rata). Cuando el cuadro cl ínico es sugest ivo, es necesar io indagar sobre el antecedente epidemiológico de con tac to ; en el caso de la f iebre botonosa , buscar la mancha negra. El género Rickettsia t i ene t rop i s m o por el endo te l i o vascular (MIR 05-06, 227 ) ; esta c i r cuns tanc ia jus t i f i ca otras mani festac iones que se p roducen en caso de i n f e c c i o nes m u y graves, c o m o edemas genera l izados , hemorrag ias graves, fracaso renal prerrenal por h i p o v o l e m i a , edema p u l m o n a r no card io-génico por lesión del endo te l i o de los vasos pu lmonares o encefa lopatía por edema cerebra l (tifus es una palabra der ivada del gr iego que s ign i f ica " es tupor " ) .

El diagnóstico de estas enfermedades es serológico. Ant iguamente se e m pleaba la reacción de Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y en el tifus endémico y epidémico, y negativa en la enfermedad de Brill-Zinsser y en la f iebre Q. El tratamiento de elección es la dox ic ic l ina (MIR 99-00F, 152) asociada a cort icoides en las formas graves.

La enfermedad de Brill-Zinser se trata igual que la infección aguda.

15.3. Erliquiosis humanas

• Erliquiosis monocítica. Producida por E. chaffeensis, t ransmit ida por p icadura de la garrapata. Ocas iona un cuadro clínico s imi lar a las rickettsiosis, que en las formas graves cursa con inf i l trados p u l m o nares, afección neurológica e insuf ic iencia renal , alteración bioquímica hepática, t rombopen ia , neutropenia y l in fopenia .

• Erliquiosis granulocítica. Producida por Anaplasma phagocytophila y también transmit ida por garrapatas. El cuadro clínico es pseudo-gr ipa l , con ci topenias.

El diagnóstico de ambas es serológico, mediante PCR o visualización del germen ("mórulas") en el c i top lasma de los neutrófilos o de los mo-



nocitos en una extensión de sangre periférica. El t ra tamiento se realiza con tetracic l inas.

El t ratamiento de elección es la dox i c i c l i na , a la que deberá asociarse una qu ino lona ( levof loxacino) o co t r imoxazo l en caso de endocardi t is .

15.4. Fiebre Q 15.5. Infecciones por Bartonella

El agente causal es Coxiella burnetii, que se t ransmi te al ser h u m a n o por con tac to d i r ec to con su huésped hab i tua l ( no rma lmen te vacas, ovejas o cabras), o por inhalación de esporas, sin que exista vector i n t e rmed io (MIR 04-05, 125) . T a m p o c o se t rasmite de persona a persona. Cl ínicamente se pueden d is t ingu i r dos fases: la fase aguda se caracter iza por un cuadro de f iebre , astenia, cefalea y t r ombope-nia, sin lesiones cutáneas, y típicamente con afectación p u l m o n a r (en f o r m a de neumonía que , radiológicamente, presenta múltiples opac idades redondeadas) y hepática, con la formación de g r a n u l o mas "en r o s q u i l l a " (hasta un terc io de los casos se puede c o m p l i c a r c o n hepat i t is ) . La lesión característica de la fase crónica es la e n d o cardi t is (con hemocu l t i vos negativos), que afecta de f o rma preferente a la válvula aórtica.

Q R E C U E R D A C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las endocarditis con hemocultivos negativos.

Q R E C U E R D A La fiebre Q se produce por la inhalación de pseudoesporas de Coxiella burnetii, sin que medie ningún vector.

El diagnóstico es serológico, con la pecu l ia r idad de que la Coxiella burnetii t iene dos formas antigénicas, fase I y fase II, que varían según el estadio de la enfermedad; si el paciente presenta un cuadro clínico compat ib l e con la fase aguda, el diagnóstico se conf i rma mediante la detección de ant icuerpos contra antígenos de la fase II, mientras que en la crónica se detectan además ant icuerpos contra antígenos de fase I.

Las tres especies de Bartonella más relevantes son B. quintana, B. henselae y B. bacilliformis. Son gérmenes de lento c rec imiento , que requie ren medios especiales para su a is lamiento. • B. quintana, t ransmit ida por p io jos, causa la denominada " f iebre

qu intana o de las t r incheras" (descrita in i c ia lmente en la Primera Guerra Mund ia l ) , endocardi t is y, en personas con inmunodepresión celular, angiomatosis baci lar .

• B. henselae causa angiomatosis baci lar en pacientes con i n m u n o d e presión celular (la localización hepática de estas lesiones vasculares se denomina peliosis hepática), y la "enfermedad por arañazo de gato" en inmunocompetentes .

• B. bacilliformis, t ransmi t ida por un mosqu i to del género Lutzomyia, endémica en regiones andinas de Perú, C o l o m b i a y Ecuador, c au sa la f iebre de O r o y a (enfermedad de Carrión) y la verruga perua na. La f iebre de O r o y a es la manifestación in i c ia l de la infección por B. bacilliformis, cursa con anemia hemolítica; en el pe r i odo de conva lecenc ia , semanas o meses después de la resolución de la infección aguda, los pacientes desarro l lan las lesiones cutáneas de la verruga peruana (lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatos is bac i lar ) .

Q R E C U E R D A Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de área endémica, sugiere B. bacilliformis.

El diagnóstico se realiza hab i tua lmente por visualización de los gérmenes en las lesiones (con la tinción argéntica de Warthin-Starry), serología o PCR. El t ratamiento de las infecciones por Bartonella se realiza con e r i t romic ina .

r

Casos clínicos representativos L.

Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hospital por fiebre elevada 2) y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente 3) vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale la 4) enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado: 5)

Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales. Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático. Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina. Fiebre de Malta, Brucella mellitensis: cotrimoxazol.

1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina. RC: 1



Orientación

MIR

16. ENFERMEDADES POR VIRUS

r

Aspectos esenciales

En este tema, lo más preguntado ha sido el síndrome mononucleósico (en especial, el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar más en los aspectos clínicos que en los puramente microbiológicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clínico característico de estos virus. En los últimos años, han incluido varias preguntas sobre el virus del dengue y su tratamiento.

El síndrome mononucleósico se caracter iza por la presencia de f i ebre alta, adenopatías, far ingi t is c o n od i -nofag ia intensa y hepa toesp lenomega l i a . En el h e m o g r a m a se observa una gran l in foc i tos is con células "atípicas".

[~2~] En un síndrome mononucleósico, la presenc ia de an t i cuerpos heterófilos pos i t i vos nos debe hacer pensar en que la etiología es el v i rus de Epstein-Barr.

¡ T ] Si los ant i cuerpos heterófilos son negat ivos, la etiología puede seguir s i endo el VEB, pero también hay q u e barajar la p o s i b i l i d a d de otras etiologías c o m o : C M V , primoinfección por V I H , rubéola, toxop lasmos i s , i n fección aguda por v i rus de hepat i t is y debu t de enfermedades hematológicas.

[~4~| El v i rus de la gr ipe p r o d u c e una infección q u e puede comp l i c a r s e en f o r m a de neumonía por el p r o p i o v i rus o por sobreinfección por n e u m o c o c o o Staphylococcus aureus. El t r a t am ien to c o n inh ib ido res de la neura-min idasa puede d i s m i n u i r el desar ro l lo de c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s . Para e l lo , hay q u e in i c ia r su administración en las pr imeras 4 8 horas del cuad ro cl ínico.

16.1. Características generales de los virus

Conceptos

QD P r egun tas

Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que cont ienen una sola clase de ácido nuc le i co ( A D N o ARN) c o m o genoma, así c o m o una cápside y, de forma optat iva, una cubierta. • Cápside. Cubierta proteica que envuelve el ácido nuc le i co . Las cápsides vacías pueden ser productos i n

termedios de la replicación de virus con simetría icosaédrica. El con jun to de cápside y ácido nuc le i co se denomina nucleocápside. Los capsómeros son unidades morfológicas vistas por microscopía electrónica en la superf ic ie de las partículas virales con simetría icosaédrica; están const i tu idos por polipéptidos agrupados, pero las unidades morfológicas (capsómeros) no necesariamente se corresponden con unidades estructurales químicamente def inidas. Cubierta. Membrana de naturaleza lipídica que poseen algunos t ipos de virus. Se adquiere durante la m a d u ración viral por evaginación a través de la membrana citoplásmica de la célula.

La replicación o multiplicación viral ocurre solamente en células vivas; los virus son inertes en el med io extra-celular.

• M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 3 , 1 1 7 • M I R 0 7 - 0 8 , 2 2 0 , 2 3 2 • M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 3 , 2 3 0

[Z^tlfs Estructura y morfología • M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 , 8 3 , 1 1 2 , 1 2 4

M I R 0 1 - 0 2 , 2 3 4 • M I R 0 0 - 0 1 , 2 5 7 • M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 1

• Simetría cúbica. Los virus conoc idos que poseen esta simetría son icosaedros (20 caras triangulares), con una M I R 99-00,5, 2 2 8 distribución de los capsómeros perfectamente conoc ida (como es el caso de los adenovirus) . M I R 9 8 - 9 9 F 122 ' Simetría helicoidal. Las proteínas de la cápside se d isponen rodeando al A D N de forma periódica, a m o d o M I R 9 7 - 9 8 , 2 9 , 1 6 1 , 1 6 2 , 1 8 5 de hélice. La nucleocápside está inc lu ida en una cubierta lipídica (por e j emp lo , los or thomixov i rus ) .



• Simetría compleja. No manif iestan n inguna de las anteriores estructuras (por e jemplo , los poxvirus) .

Composición

• Proteínas Las proteínas estructurales t ienen varias misiones: permi ten la transferencia del material genético viral de una célula a otra, determinan propiedades antigénicas, protegen el genoma viral de la inactivación por nucleasas, etc.

- Determinados virus cont ienen enzimas que se encuentran en pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación del c i c l o de replicación v i ra l : ARN-pol imerasa para sintetizar ARN en virus con ARN en sentido negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa inversa o ADN-pol imerasa-ARN dependiente , que copia el ARN genómico en A D N (Retrovirus).

• Ácido nucle ico viral . Los v irus con t i enen un solo t i po de ácido nuc le i co , A D N o ARN , que cod i f i ca la información genética necesaria para la replicación v i r a l . La mayoría de los virus A D N t iene una molécula única de A D N l ineal o c i rcu lar (que suele ser en ambos casos b ica tenar io , salvo Parvoviridae). En los v irus ARN , éste puede ser de cadena única l ineal (Picornavirus) o f ragmenta do (Orthomyxovirus). El ARN aislado de un virus puede ser infectante, f unc ionando c o m o A R N m en la célula infectada; en ese caso, se denomina ARN en sentido posi t ivo. En camb io , se considera ARN en sentido negativo si el ARN aislado por sí m i smo no es infectante, sino que necesita una ARN-pol imerasa que transcribe en la célula infectada el ARN genómico viral a A R N m comp lementa r i o que sí puede ser t raduc ido a proteínas víricas.

• Lípidos virales. El componen te lipídico es adqu i r ido durante la extrusión de la nucleocápside a través de la membrana en la célula huésped. Los virus con cubier ta lipídica son sensibles al t ra tamiento con éter.

• Hidratos de carbono. Las cubiertas virales pueden contener gluco-proteínas que están codif icadas por el v irus; f i jan la partícula viral a una célula b lanco.

Replicación viral

La célula huésped p roporc iona energía, sistemas enzimáticos, precur sores de bajo peso molecu lar . El virus p roporc iona , med iante su ácido nuc le i co , la información genética que cod i f i ca todas las macromolé-culas virales; d i r ige la ac t i v idad celu lar a la síntesis del virus, a l terando en grado var iable la ac t i v idad celular. Se denominan bacteriófagos a aquel los virus que infectan exc lus ivamente bacterias (MIR 06-07, 230) (Figura 33).

Se dist inguen las siguientes fases en el proceso repl icat ivo: • Adhesión. Interacción con receptores específicos de la superf ic ie de

la célula susceptible, que a su vez cond i c ionan el t rop ismo celular ( con junto de células que el virus es capaz de infectar).

• Penetración o viropexis. Med iante endocitosis mediada por receptor u otros mecanismos. Liberación o desenvolvimiento. Con separación del ácido n u c l e i co v i ra l de los restantes componen tes . En este m o m e n t o , la i n f ec t i v idad de l v i rus desaparece y se t ransforma en una máquina rep l i ca t i va .

Virus vacunal Virus del herpes Virus rábico (cuerpos de Guarneri) (inclusiones de (cuerpos de Negri)

Cowdry t ipo A)

Reovirus CMV Adenovirus (cuerpos perinucleares) (en "ojo de lechuza")

Figura 33. Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos

Síntesis de componentes v i ra les. Transcripción del ác ido n u c l e i c o a A R N m capaz de expresar y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l . En gene ra l , los v i rus de m a y o r tamaño c u e n t a n c o n m a y o r d o tación enzimática y son más i ndepend i en t e s de las f u n c i o n e s ce lu la res que los v i rus pequeños (por e l l o son más suscept ib les a los an t i v i ra les ) . La síntesis de proteínas v i ra les o c u r r e en el c i t o p l a s m a . El ác ido n u c l e i c o genómico v i ra l se r ep l i ca en el núcleo si es A D N o, en el caso del A R N , en el c i t o p l a s m a (hay excepc iones ) . Morfogénesis y l iberación. El g e n o m a v i ra l y los polipéptidos de la cápside s in te t izados se ensamb l an para f o r m a r los v i rus h i jos . En los v i rus co n simetría icosaédrica, proteínas de la cápside en exceso pueden o r i g ina r cápsides vacías, fenómeno q u e no se presenta en los v i rus c o n simetría h e l i c o i d a l que prec isan el A R N para que se ensamb le la cápside. Los v i rus no cub i e r tos se l iberan gene ra lmen te po r lisis de la célula in fec tada . Los v i rus con cub i e r t a presentan un proceso de maduración q u e i m p l i ca la inserción de giucoproteínas específicas en de te rminadas l o ca l i zac iones de la m e m b r a n a ce lu la r ; pos t e r i o rmen te , la n u cleocápside se evag ina a través de la m e m b r a n a en estos s i t ios. En ocas iones , la maduración v i ra l o c u r r e de f o r m a i nadecuada y se o r i g i n a acumulac ión de c o m p o n e n t e s v i ra les que f o r m a n un c u e r p o de inclusión, q u e p u e d e n resultar ef icaces para el d i a g nos t i co de in fecc iones víricas. C o m o resu l tado de la replicación v i r a l , se p r o d u c e un e fec to citopático que trae c o m o c o n s e c u e n c ia la mue r t e ce lu l a r . Este fenómeno es útil para el diagnóstico virológico, pues pe rm i t e la observación del e fec to citopático en los te j idos in fec tados o en cu l t i vos ce lu lares i n o c u l a d o s c o n muestras del pac ien te .

16.2. Fármacos antivirales

Antiherpéticos

• Aciclovir. Es un análogo de la guan id ina que precisa, para fosfori-larse y por tanto para inh ib i r la A D N pol imerasa, una enz ima que sólo poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus indicac iones son las infecciones por herpes s imple y varicela zoster. Es un fármaco



bastante seguro que se puede dar en el embarazo. Su pr inc ipa l t o x i c idad , en dosis altas, es nef ro tox ic idad y neuro tox ic idad . El valaci-c lov i r es un profármaco oral del ac ic lov i r .

• Penciclovir, y su profármaco famciclovir, t ienen las mismas ind ica ciones que el ac ic lov i r , con mejor farmacocinética ora l .

• Gancic lovir . Fármaco con indicación en las infecciones por c i tome-galovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes. Puede produc i r t romboc i topen ia y neutropenia por tox i c idad m e d u lar. Se administra por vía intravenosa y su profármaco valganciclo-vir se administra por vía ora l .

• Cidofovir. Se caracteriza por una v ida media intracelular muy larga, lo que permite su administración una vez a la semana en in fecc io nes por c i tomegalov i rus .

• Foscarnet. Es un pirofosfato que inh ibe la A D N pol imerasa viral del herpes y la transcriptasa inversa del V IH-1 . Es eficaz en el tratam ien to de infecciones por c i tomegalov i rus , herpes s imple o varicela zoster, cuando son resistentes a ganc ic lov i r y ac ic lov i r , respectivamente, o hay mielosupresión previa. Es nefrotóxico y altera el me tabo l i smo del ca lc io , el potasio y el magnesio, pud iendo produc i r déficit de estos iones.

Antigripales

Para el t r a t a m i e n t o etiológico de la infección por v i rus de la g r ipe ex is ten dos t ipos de fármacos: los q u e b l o q u e a n el canal M 2 de la m e m b r a n a del v i rus (amantadina y r imantadina) y los i n h i b i d o r e s de la neu ram in idasa (oseltamivir po r vía ora l y zanamiv i r po r vía inha lada ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a sólo son ac t i vos f rente al v i rus de la g r ipe de t i p o A, presentan f recuentes efectos secundar ios ( p r i n c i p a l m e n t e , a l te rac iones neurológicas) y el v i rus desar ro l l a ráp i d a m e n t e resistencia a los m i smos en su presenc ia . A c t u a l m e n t e se cons ide ra c o m o t r a t a m i e n t o de e lección a los i nh i b i do r e s de la neu ram in idasa : son ac t i vos f rente al v i rus de t i p o A y B, es menos f r ecuen te el desa r ro l l o de resistencias y presentan escasos efectos secundar ios . Es i m p o r t a n t e señalar q u e , para que sean ef icaces, se deben admin i s t r a r en las p r imeras 4 8 horas desde el i n i c i o de l cua d r o c l ín ico de síndrome g r i p a l . En adu l tos sanos, han d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la duración del c u a d r o c l ínico en una med i a de 1,5 días. También d i s m i n u y e n la p o s i b i l i d a d de progresión a neumonía de la infección de vías respirator ias super iores . En c o m u n i d a d e s cerradas (por e j e m p l o , res idenc ias de anc ianos o plantas de hospitalización de pac ientes i n m u n o d e p r i m i d o s ) se han e m p l e a d o de manera e x i tosa c o m o p ro f i l ax i s de la infección ante la exposición a un sujeto e n f e r m o de g r ipe .

Otros antivirales

El interferón es una sustancia p r o d u c i d a por el o r g a n i s m o c o m o un m e d i o de defensa f rente a las in fecc iones v i ra les . Se d i s t i n guen tres clases de interferón: a, p r o d u c i d o por los l eucoc i tos ; B, p r o d u c i d o po r f ib rob las tos y células ep i te l i a l es ; y y, p r o d u c i d o por l i n foc i t os T. El interferón-a se ha mos t r ado e f i caz f rente a la hepat i t i s crónica por v i rus B y C. En este último caso, se a d m i nistra asoc i ado a r i b a v i r i n a . Es t ípico, c o m o e fec to secunda r i o , un síndrome g r i p a l , s i endo menos f recuentes las c i t open i as , la disfunción t i r o i d e a o los fenómenos a u t o i n m u n i t a r i o o psiquiát r i cos . Los de r i vados pegi lados de l interferón-a se han mos t r ado más ef icaces en el t r a t a m i e n t o de la hepat i t i s C que el interferón c o n v e n c i o n a l .

Ribavirina. Es un análogo de la pur ina similar a la guanosina. Está ind icado en el t ratamiento de la infección por el virus s incit ia l respirator io, hepatitis C asociada a interferón-a, f iebre de Lassa y f iebre hemorrágica por Hantavirus. Es teratógeno y puede produc i r anemias graves reversibles y tos.

16.3. Virus ADN

Simetría icosaédrica

• No cubiertos: - Parvoviridae. - Papovaviridae. - Adenoviridae.

• Cubiertos: - Herpesviridae.

Simetría compleja

Poxviridae. • Hepadnaviridae.

Parvoviridae

Los pa r vov i rus son causantes de l e r i t ema in fecc ioso o q u i n t a enfer m e d a d exantemática (Parvovirus B19) , ar t r i t i s , cr is is aplásicas en pac ientes co n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodiálisis crónica, mue r t e fetal y hepat i t i s en niños. A veces p r o d u c e un exan tema característ i c o de distribución "en guan te y ca lcet ín" . N o hay t r a t a m i e n t o específ ico, administrándose g a m m a g l o b u l i n a en i n m u n o d e p r i m i d o s y embarazadas .

Papovaviridae

I nc luye los géneros Papillomavirus y Polyomavirus. Los Papillomavi-rus humanos son causantes de verrugas, pap i lomas laríngeos, cond i-lomas a cuminados (t ipos 6 y 11) , cáncer de cérvix y anal (t ipos 16 y 18) y neoplasias nasales (t ipos 16 y 57 ) . El t r a t amien to se real iza c o n criocirugía, láser, interferón int ra les iona l o p o d o f i l i n o tópico ( con t r a i nd i c ado en embarazadas) . El v i rus JC (un Polyomavirus) causa la leucoencefalopatía mu l t i f o ca l progresiva en sujetos i n m u n o d e p r i m i dos (típicamente, infección por V IH ) sin t ra tamientos ef icaces hasta este m o m e n t o .

Adenoviridae

Los adenov i rus ocas ionan in fecc iones respiratorias en niños y r e c l u tas, f iebre adeno fa r i ngocon jun t i v a l (t ipos 3 y 7) (MIR 0 0 - 0 1 , 257 ) , d iarrea aguda in fant i l (t ipos 4 0 y 41 ) , cist it is hemorrágica (t ipos 11 y 21) , que ra tocon jun t i v i t i s epidémica e in fecc iones d iseminadas en



i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a tamien to específico. Se ha e m p l e a d o en ocasiones c i do fov i r , con resultado des igua l .

Herpesviridae

Caracterización

La fami l ia Herpesviridae inc luye virus A D N de tamaño med iano de dob le cadena, con una nucleocápside de simetría cúbica con 162 capsómeros. Poseen una cubierta lipídica que los hace sensibles al éter, que se adquiere por evaginación a través de la lámina interna de la membrana nuclear.

Patogenicidad

• Género Simplexvirus. V i rus herpes s i m p l e (VHS). VHS-1 y VHS-2 son capaces de p r o v o c a r i n f ecc iones geni ta les y buco fac i a l e s q u e c l ín icamente son i n d i s t i n g u i b l e s . VHS-1 , más f r e cuen te bu-c o f a c i a l , y el VHS-2 más f r e cuen te gen i t a l . La infección gen i ta l por VHS-2 r e c i d i v a d i ez veces más q u e la causada por VHS-1 ; lo c o n t r a r i o sucede c o n el herpes b u c o f a c i a l . El v i rus penet ra po r mucosas o rozaduras cutáneas, p o s t e r i o r m e n t e se t ras lada i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los cue rpos de las neuronas gang l io-nares y vue l v e a ex is t i r una emigración centrífuga de v i r i ones in fecc iosos a lo l a rgo de los nerv ios sensi t ivos periféricos (apar e c i e n d o lesiones lejos de l b ro te i n i c i a l ) . U n a vez resuel ta la pr imoinfección, d iversos estímulos c o m o la l uz UV , la i n m u n o -depresión o los t r a u m a t i s m o s cutáneos son capaces de react ivar el v i rus . La primoinfección por VHS-1 se manif iesta con mayor frecuencia por gingivoestomati t is y far ingit is , mientras que la manifestación más frecuente de la reactivación de la infección por VHS-1 es el herpes facial rec idivante. La primoinfección por VHS-2 presenta lesiones b i la tera les en geni ta les ex te rnos , afectación ce rv i ca l y uret ra l y ma l estado genera l , ausente en las reac t i vac iones ; VHS-2 es la causa más f r ecuen te de úlceras geni ta les en nuest ro m e d i o (seguido por la sífilis y el c h a n c r o b l ando ) . Las in fecc iones ulcerosas pers is ten tes son una de las in fecc iones opor tun is tas más f recuentes en los sujetos in fec tados por V I H ; existe más f r e cuenc i a de in fecc iones d i seminadas po r herpes en i n m u n o d e f i c i e n c i a s ce lu lares ( H o d g kin) y de rmat i t i s atópica. La infección por VHS es el factor prec ip i tante del 7 5 % de los casos de er i tema m u l t i f o r m e minor. También p roduce el panad izo herpético, querat i t is (con la típica lesión dendrítica) y encefal i t is (es la causa más frecuente de encefal i t is v i ra l aguda esporádica, a fectando sobre t o d o al lóbulo tempora l ) . El 7 0 % de los casos de infección neonatal por VHS se deben al t i po 2, por transmisión en el canal del parto (en caso de infección materna act iva por VHS, hay que real izar cesárea).

• G é n e r o Varicellovirus. El h o m b r e es el ún ico r e se r vo r i o . El v i rus varicela-zóster ( VVZ ) está i m p l i c a d o en la v a r i c e l a (a fec ta sob re t o d o a niños de 5-9 años; la comp l i cac ión más f r e c u e n t e es la sobreinfecc ión de las vesículas, segu ida de a tax i a c e r ebe lo sa a g u d a y neumonía v a r i c e l o s a , q u e a fec ta hasta a un 2 0 % de los a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El herpes zóster es una e n f e r m e d a d esporádica d e b i d a a react ivac ión de l v i r u s l a ten te s i t u a d o en los g a n g l i o s de las raíces pos te r i o res q u e p r o v o c a n e u r a l g i a postherpética en el 5 0 % de los e n f e r m o s m a y o r e s de 50 años.

Q R E C U E R D A V V Z es menos sensible q u e herpes s i m p l e a los ant iv i ra les , por lo que

para su t r a t am ien to hay q u e emp lea r dosis m u c h o más altas de ac i c lov i r y sus der ivados .

• Género Cytomegalovirus. C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o (CMV) . Es el agente q u e causa c o n más f r e c u e n c i a infección congénita ( 1 % de los recién nac idos están in fec tados , c o n m a yor f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la pr imoinfección en el e m barazo ) . En un huésped i n m u n o c o m p e t e n t e se man i f i es ta más f r e c u e n t e m e n t e c o m o un síndrome mononucleósico c o n a n t i cue rpos heterófilos negat ivos (MIR 97-98 , 185 ) ; después de la infección persiste i n d e f i n i d a m e n t e en los t e j i dos de l huésped (MIR 03-04 , 55 ) . El C M V es el patógeno v i ra l q u e más a m e n u d o c o m p l i c a el t rasp lan te de órganos, sobre t o d o ent re 2-6 meses después (MIR 0 3 - 0 4 , 83 ) . También es un patógeno i m p o r t a n t e en el su jeto i n f e c t ado por V I H , p r o d u c i e n d o re t in i t i s , esofagi t is y co l i t i s (MIR 07-08 , 2 3 2 ) .

Q R E C U E R D A C M V p r o d u c e infección t an to en pacientes V I H c o m o en pacientes he-matológicos o c o n trasplante de órgano sólido. En el V I H es más f re cuente la ret in i t is , mientras q u e en los ot ros grupos es más f recuente el síndrome v i ra l genera l i zado .

Otros herpesvirus humanos. El t ipo 6 causa el exantema súbito i n fant i l e infecciones en pacientes i nmunodepr im idos , c o m o los receptores de un trasplante de órgano sólido. El t i po 8 está imp l i c ado en la et iopatogenia del sarcoma de Kaposi y del l i n foma p r imar io de cavidades. Género Lymphocryptovirus. A este género per tenece el v i rus de Epstein-Barr (VEB). Cons t i tuye el agente etiológico de la mono-nucleos is in fecc iosa con an t i cue rpos heterófilos pos i t i vos , pero además se ha i m p l i c a d o en la etiología de diversos tumores , c o m o el c a r c i n o m a nasofaríngeo (típico de la p r o v i n c i a ch ina de Cantón) y el l i n f o m a t i p o Burk i t t , así c o m o en a lgunas enfer medades asociadas a la infección V I H ( leucop las ia oral ve l losa , neumon i t i s in ters t i c ia l l i n f o i d e y l i n f o m a cerebra l p r ima r i o ) (MIR 06-07 , 123) . La mononuc ieos is infecciosa por VEB, también denominada " e n fermedad del beso" (por ser ésta una vía frecuente de transmisión), afecta hab i tua lmente a sujetos entre 15 y 25 años y se trata de una infección de los l infocitos B. El per iodo de incubación es de 30-45 días, comienza con síntomas gripales que duran 7-14 días, seguido del cuadro f l o r ido durante dos a cuatro semanas, y caracter izado por f iebre alta, astenia y anorexia graves, do lor faríngeo intenso, mialgias, cefalea, adenopatías de p redomin io cerv ica l , hepatoes-plenomegal ia y exantema cutáneo macu lopapu la r (esto es especial mente frecuente en los pacientes que son tratados con amp i c i l i na , al suponer erróneamente que el cuadro de faringit is es de etiología bacteriana) (Figura 34).

Q R E C U E R D A La aparición de un exantema cutáneo tras la administración de antibiót i c o (tras la asunción errónea de una far ing i t i s estreptocócica) o r i en ta hac ia el diagnóstico de un síndrome mononucleósico.

En el estudio hematológico es característica la l infocitosis absoluta (10.000-20.000 leucocitos con más de 4 .500 l infoci tos por m m 3 ) o relativa (más del 5 0 % de l infocitos) . Entre el 10 y el 2 0 % de los l infocitos



Fiebre

Adenopatías cervicales

Linfocitosis Linfocitos atípicos Paul-Bunneíl (+)

Hepatomegalia

Faringoamigdalitis

Figura 34. Manifestaciones clínicas de l síndrome mononucleósico

presentan formas atípicas (MIR 03-04, 112 ; MIR 97-98, 161) (son l i n fo citos T act ivados, aunque c o m o se ha d i cho , la célula infectada por el virus es en real idad el l in foc i to B) (MIR 98-99, 122), aunque esto no es patognomónico de la infección por VEB.

La mononuc leos is infecciosa puede asociarse a diversas c o m p l i c a c i o nes: anemia hemolítica o t rombopen ia de etiología auto inmuni ta r i a , rotura esplénica (ocurre en menos del 0 , 5 % de los casos), síndrome de Guillain-Barré, mioper icard i t i s o fracaso hepático grave. En los pac ien tes con síndrome l in fopro l i fe ra t ivo l igado al c romosoma X (síndrome de Duncan) , la infección por VEB ocasiona procesos l infoprol i ferat ivos con elevada mor ta l idad .

El t ratamiento de la mononucleos is infecciosa es sintomático (salicila-tos o paracetamol) y el p rop io de las compl i cac iones .

En la infección produc ida por VEB hay que hacer el diagnóstico d i fe rencial con los agentes etiológicos del síndrome mononucleósico con ant icuerpos heterófilos negativos (MIR 00-01 F, 201) : • D e n t r o de este g r u p o , el más f r e cuen te es el causado por el

C M V , que cursa c o n e s p l e n o m e g a l i a menos p r o m i n e n t e y c o n menos f r e c u e n c i a presenta f a r i ng i t i s y adenopatías (MIR 98-99F , 122 ) . El diagnóstico se rea l iza m e d i a n t e serología o c u l t i v a n d o el v i rus en sal iva u o r i n a . El t r a t a m i e n t o es sintomático, pudiéndose e m p l e a r g a n c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en i n m u n o d e p r i m i d o s .

El Toxoplasma gondii también p r o d u c e síndrome mononucleósico , c o n adenopatías cerv ica les únicamente poster iores y sin f a r i n g i t is . El ha l l azgo más común en la toxop lasmos is aguda adqu i r i da es la aparición de una adenopatía. El diagnóstico es p r i n c i p a l mente serológico y el t r a tamien to no es necesar io en la mayoría de los casos. Las hepatit is virales se acompañan ocas iona lmente de l infoci tos atípicos, pero es característica una elevación de transaminasas desproporc ionada respecto de los niveles de fosfatasa alcal ina, mientras que en la infección por VEB o C M V ocurre lo contrar io . La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y suboccipita les, un exantema característico y un curso más cor to que la m o n o n u cleosis infecciosa clásica. Las leucemias y l infomas también deben tenerse en cuenta en el diagnóstico d i ferenc ia l . Por último, la primoinfección por V IH puede remedar un síndrome mononucleósico, ten iendo su diagnóstico importantes imp l i c a c i o nes pronosticas (véase el Apar tado de Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana).

RECUERDA A c t u a l m e n t e , en t o d o síndrome mononucleósico c o n ant i cuerpos hete rófilos negat ivos, hay q u e cons iderar la p o s i b i l i d a d de que se trate del c u a d r o cl ínico de la primoinfección por V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e ba diagnóstica de elección es la PCR, q u e detecta el A R N del v i rus , ya q u e la serología será p r o b a b l e m e n t e negat iva , al encontrarse el pac iente todavía en el " p e r i o d o ven t ana " .

Diagnóstico

• VHS . La detección directa se puede realizar por la demostración de células mul t inuc leadas gigantes en las células epitel iales del raspado de una lesión (Giemsa o preparación de Tzanck; t iene baja sensib i l idad y no di ferenc ia VHS de VVZ) , detección de antígenos por IFD o microscopía electrónica. Más útil es el a is lamiento en cu l t ivos celulares, demost rando efecto citopático. La sens ib i l idad del a is lamiento es mayor en las lesiones vesiculosas que en las u l cerosas y mayor en la primoinfección y en los i nmunodep r im idos . La serología sólo t iene va lor en la primoinfección (cuando muestra seroconversión) y en la infección neonatal , cuando existe un a u men to de IgM específica; los ant icuerpos no suelen aumentar en las react ivaciones.

• VVZ . La confirmación microbiológica se puede realizar mediante citodiagnóstico de Tzanck (MIR 97-98, 29), IFD, a is lamiento en líneas celulares adecuadas o demostrando seroconversión.

• C M V . El diagnóstico etiológico requiere seroconversión o ais lam i en to del v i rus en cu l t i v o de f ibroblastos humanos (para obtener resultados en 24 horas se emp lea la técnica de l shell vial assay, que consiste en cu l t i v o 24 horas, centrifugación y detección del antígeno). El a i s l amien to de C M V en sal iva y or ina por sí sólo no demuestra infección aguda, pues el v i rus se sigue exc re tando después de la en fe rmedad ; la identificación de la v i r emia (antige-nemia pp65) o las técnicas cuant i ta t ivas basadas en PCR resultan más útiles.

• VEB. Son datos sugerentes los ant i cuerpos heterófilos cont ra los er i t roc i tos de l ca rnero (técnica de Paul Bunel l ) (MIR 97-98, 162) , presentes en el 5 0 % de los niños y el 9 0 % de los adul tos . Además, el 7 5 % t ienen l in foc i tos is atípica. La serología permi te con f i rma r la etiología del cuadro , que puede estar p r o d u c i d o , c o n menor f recuenc ia , por otros v i rus : la presencia de I gM anti-VCA (Ag de la cápside v i ra l ) y la seroconversión al anti-EBNA (Ag nuc lear ) , que se p roduce más tardíamente, a las 3-6 semanas, son diagnós-



t icas de primoinfección por VEB. Las IgG ant i-VCA persisten de por v ida . La presencia de ant i cuerpos ant i-APD (antígeno precoz c o m p l e j o ) es útil para predec i r el r iesgo de c a r c i n o m a nasofaríngeo en pob lac iones de a l to r iesgo. N o es útil aislar el v i rus , puesto que se e l i m i n a por la far inge hasta 18 meses después de la p r imo-infección.

Tratamiento

Ac ic lov i r , va lac ic lov i r o famc ic lov i r en VHS y VZV. Ganc i c lov i r o val-ganc ic lov i r (y c o m o alternativa, foscarnet) para el CMV .

Poxviridae

Causantes de v i ruela y Molluscum contagiosum.

Hepadnaviridae

Virus de la hepatitis B (véase la Sección de Digestivo y cirugía general).

16.4. Virus ARN

I) Virus ARN con simetría icosaédrica • Con cubierta.

- Togavir idae.

• Sin cubierta. - Picornaviridae.

Reoviridae. - Caliciviridae.

II) Virus ARN con simetría helicoidal (todos son cubiertos) Bunyaviridae.

• Orthomyxoviridae. • Paramyxoviridae. ' Rhabdoviridae. • Filoviridae.

III) Simetría desconocida o compleja (todos son cubiertos) • Flaviviridae. • Arenaviridae. • Coronaviridae. • Retroviridae.

Togaviridae

El género pr inc ipa l es el Rubivirus, en el que se inc luye el virus de la rubéola. No hay t ratamiento específico.

Picornaviridae

Género Rhinovirus. Causante del resfriado común. Género Enterovirus. Son un grupo de virus fo rmada por 67 serot i pos: Poliovirus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus B, Echovirus y los Enterovirus.

Los Poliovirus serotipos I, II y III p roducen infección asintomática en el 9 5 % de los casos; en otros sujetos, p roducen un cuadro de meningi t is "aséptica" s imilar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompa ñarse de afectación de las motoneuronas y cursan con parálisis f lacc ida asimétrica, de p r edomin i o distal , en miembros inferiores, sin alteraciones de la sensibi l idad. En dos tercios de los casos quedan secuelas neurológicas.

Los ot ros en te rov i rus p r o d u c e n diversos cuadros cl ínicos: síndromes febr i les inespecíficos, men ing i t i s aséptica ( p roducen más del 9 0 % de las men ing i t i s v i ra les en niños y adu l tos ) , m ioca rd i t i s y pe r i ca rd i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e en jóvenes, por el Coxsackievirus B). También p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d de B o r n h o l m " , p r i n c i p a l m e n t e por Coxsackievirus B, q u e cursa c o n f i ebre y mia l-gias de la pa red torácica y a b d o m i n a l a l ta .

La he rpang ina está p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e po r el Coxsackievirus A, y se carac te r iza po r f i ebre , d o l o r faríngeo, d isfagia y lesiones papu loves i cu losas sobre base er i tematosa en el pa ladar b l a n d o , p i lares anter iores y úvula. Por último, la en f e rmedad mano-pie-boca también d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al Coxsackievirus A, cursa c o n f i e b re , ano rex i a , vesículas en la mucosa buca l y l i n g u a l , en el dorso de las manos , así c o m o exan tema cutáneo en los pies.

La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontáneamente y únicamente precisan t ratamiento de soporte.

Reoviridae

El género pr inc ipa l es Rotavirus, causa frecuente de diarrea in fant i l . Se diagnostica por visualización al m ic roscop io electrónico o detección de Ag o ácidos nucle icos. Tratamiento inespecífico.

Caliciviridae

Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk, causante de gastroenteritis y el virus E de la hepatit is. No hay t ratamiento específico.

Bunyaviridae

En este g rupo se encuentran los Bunyavirus, t ransmit idos por mosquitos y causantes de encefal i t is y los Hantavirus, que se a lo jan en roedores y ocasionan fiebres hemorrágicas con afección pu lmonar o renal. Estos últimos se tratan con r ibav i r ina .

Orthomyxoviridae

La fami l ia Orthomyxoviridae inc luye c o m o género único los Influenza-virus o virus Influenza A, B y C. La denominación de los virus gripales como tipos A, B y C se basa en las características antigénicas de los Ag nucleoproteínicos y de la matr iz. Los virus de la gripe A causan los bro tes más graves y extensos, y se subdiv iden según dos Ag de superficie: hemaglut in ina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos Ag del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 220) ; (MIR 99-00, 228) (Figura 35).



Bicapa lipídica Hemaglutinina

Figura 35. Estructura y morfología de l v irus de la g r ipe

La hemaglu t in ina es el sit io u t i l i zado por el virus para fijarse a los receptores celulares y es la pr inc ipa l responsable de su infecc ios idad (MIR 01-02, 234), mientras que la neuraminidasa desintegra la unión de la hemaglut in ina al receptor e interviene en la liberación del virus de las células infectadas. Los Ac anti-H son los pr incipales de te rminan tes de la i nmun idad . Desde 1977 han c i r cu lado simultáneamente los virus A/H1N1 y A/H3N2 .

El virus de la gr ipe presenta c o m o pr inc ipa l reservorio a las aves (si l vestres y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no suelen infectar al ser h u m a n o porque presentan af in idad por un receptor que no se encuentra en las células del ep i te l io respiratorio del ser humano . En ocasiones se p roducen mutac iones en las cepas aviarias, o recombinac iones con virus humanos, que presentan mayor a f in idad por el receptor de las células humanas. Estas nuevas cepas que infectan al ser humano (y para las que carece de i nmun idad previa) son las responsables de las pandemias de gr ipe que, de manera periódica, afectan a la human idad .

Recientemente se ha descrito en Asia or ienta l (y poster iormente en países c o m o Turquía) la infección en humanos por una cepa aviar capaz de p roduc i r una infección agresiva d iseminada, cuyos determinantes antigénicos son H 5 N 1 .

La clínica de la infección por el virus de la gripe común se caracteriza por un comienzo brusco, con f iebre, irritación faríngea, tos, escalofríos, mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El cuadro suele p ro longarse durante menos de una semana. El diagnóstico fundamenta l mente es clínico y el t ratamiento sintomático (paracetamol o salicilatos).

Q R E C U E R D A Los mejores fármacos antivirales disponibles para el tratamiento del virus de la gr ipe son los inhib idores de la neuraminidasa: zanamiv i r y oseltamivir .

En el t ratamiento etiológico se pueden emplear fármacos que b loquean el canal M 2 de la membrana del virus (amantadina y r imantadina) , que sólo son activos frente al virus t ipo A, o los inhib idores de la neurami nidasa (oseltamivir por vía oral y zanamiv i r por vía inhalada).

La complicación más frecuente de la gr ipe es la neumonía: por infección por el p rop io virus influenza o por sobreinfección bacteriana o infección mixta . La neumonía por el virus influenza t iene predilección por pacientes cardiópatas, radiológicamente se observa un inf i l t rado intersticial b i latera l , la evolución es progresiva y con elevada mor ta l idad. La sobreinfección bacteriana afecta a ancianos y pacientes con patología pu lmonar previa. Los agentes causales típicos son neumo coco, Haemophilus y 5. aureus. Otra complicación de la gr ipe es el síndrome de Reye; se trata de una encefalopatía hepática que afecta a niños con infección por influenza t ipo B en tratamiento con aspir ina.

Otras compl i cac iones son rabdomiólisis, mioper icard i t is y trastornos neurológicos. La prof i laxis de la infección gripal se realiza med ian te la vacunación en otoño de los sujetos especia lmente susceptibles: enfermos crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores de 65 años, infección por V IH y determinados grupos sociales (sanitarios, policías, bomberos.. . ) (MIR 04-05, 218) .

La vacuna se prepara según las modi f i cac iones antigénicas previstas para ese inv ierno, con virus inact ivados enteros o fraccionados, estando cont ra ind icada en alérgicos al huevo.

Gripe pandémica de 2009

En el año 2009 la Organización Mund i a l de la Salud (OMS) declaró una pandemia por una nueva var iante del virus de la gripe, cuya de nominación técnica es A/California/7/2009 (H1N1)v . Se trata de una nueva var iante del virus de la gr ipe de t ipo A que se ha p roduc ido por la recombinación de secuencias genéticas de virus de la gripe de or igen aviar io, po rc ino y humano . Las cepas de virus de la gripe que hasta ahora producían la gripe estacional eran de t ipo A (variantes H 3 N 2 y H1N1 ) y de t ipo B, de m o d o que la denominación de la nueva var iante del año 2 0 0 9 c o m o "gr ipe A " o inc luso "gr ipe H1 N 1 " es incorrecta, ya que uno de los t ipos de gr ipe estacional hasta ahora c i rcu lante también era de t i po A y H1 N1 (MIR 09-10, 11 3).

La pandemia del año 2009 se ha caracterizado por afectar con más frecuencia a sujetos jóvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo más importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Un grupo de especial riesgo ha sido el de las mujeres embarazadas.

El cuadro clínico es similar al p roduc ido por la gr ipe estacional. Para el diagnóstico de confirmación microbiológico se ha considerado que la prueba de elección era la reacción en cadena de la pol imerasa (PCR). Se ha recomendado tratamiento con fármacos inhibidores de la neuramin i dasa (oseltamivir o zanamiv ir ) para los sujetos de alto riesgo, con la i n tención de d isminu i r el riesgo de complicación en forma de neumonía.

Desde el mes de nov iembre de 2009 existe d isponible una vacuna específica frente a la cepa productora de la gripe pandémica. Esta vacuna ha demostrado produc i r una buena respuesta inmunológica y un perfi l de seguridad similar al de la vacuna hasta ahora d isponib le para la gripe estacional. Se ha recomendado la vacunación para los sujetos de alto riesgo y para el personal sanitario y de servicios sociales (policías, b o m beros, etc.).

Paramyxoviridae

Incluye los gérmenes Paramyxovirus (virus de para lnf luenza y paro t i ditis), Morbillivirus (sarampión) y Pneumovirus (virus respiratorio sin-



c i t ia l ) , cuyo t ratamiento se puede realizar con r ibav i r ina (en aerosol o por vía intravenosa) (MIR 99-00, 5). Recientemente se han descrito nuevos virus que producen infección de vías respiratorias altas (y en ocasiones bajas) denominados Metapneumovirus. Para el diagnóstico, son necesarias las técnicas de reacción en cadena de la pol imerasa, puesto que no se detectan en los medios de cu l t i vo celulares para virus respiratorios.

Rhabdoviridae

El género pr inc ipa l es el Lyssavirus, con el virus de la rabia (véase el Apartado Infecciones del sistema nervioso).

Filoviridae

Comprende los virus de Marburg y Ébola, de transmisión por contactos personales o parenteral , causantes de fiebres hemorrágicas sin tratamiento específico.

Flaviviridae

Comprende Flavivirus transmit idos por artrópodos (mosqui to Aedes ae-gypti, en la f iebre amari l la ) , causantes de fiebres hemorrágicas (dengue, f iebre amari l la ) (MIR 03-04, 124) y encefal i t is . Hay vacuna para la f ie bre amar i l la , pero no t ratamiento específico.

Dengue

El dengue es una infección frecuente en algunos países del centro y sur de América, África y lejano or iente. Se transmite por el mosqu i to Ae-des, que pica durante todo el horar io d i u rno y que se encuentra en las ciudades (no es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse por este virus). La infección presenta un per iodo de incubación corto (menor de 10-15 días). En ocasiones, la única manifestación clínica es la f iebre. En otras se acompaña de astenia e intensas mialgias y artral-gias ("f iebre quebrantahuesos") .

Este c u a d r o c l ín ico se puede c o n f u n d i r c on una infección g r i p a l . Puede aparecer un exan tema cutáneo característico, que afecta al t r o n c o y las ex t r em idades , cons is tente en e r i t ema g e n e r a l i z a d o c o n pequeñas zonas redondeadas de p ie l respetada ("islas de b l a n c o sobre un mar de r o j o " ) . Es f r e cuen te q u e el pac i en te q u e presente edemas en t r o n c o y ex t r em idades ("sensación de hinchazón") (Figura 36 ) .

La infección por el v i rus de l dengue p r o d u c e f r a g i l i d a d vascu lar que se puede poner de man i f i e s to po r la aparición de líneas equimóti-cas en la p ie l c u a n d o se au men ta la presión sobre e l la ( "s igno del t o r n i q u e t e p o s i t i v o " ) (MIR 05-06 , 129)

Figura 36. Exantema característico del d e n g u e

En la analítica, es frecuente la presencia de alteración de enz imas hepáticos y, sobre t o d o , de disminución del número de plaquetas. La infección se puede conf i rmar por la presencia de IgM específica f r en te al virus o detectando un aumento del título de IgG. No existe un t ra tamiento específico, sólo sintomático. La med ida profiláctica más impor tante es evitar la p icadura del mosqu i to que transmite la infección, pues no se d ispone de vacuna en la ac tua l idad (MIR 09-10, 117). El virus del dengue presenta t rop i smo por el endote l io vascular, por lo que pueden produc i rse formas agresivas de infección que cursan con hemorragia en diferentes loca l izac iones, p r inc ipa lmente la piel (dengue hemorrágico). Las formas hemorrágicas son más frecuentes cuando se producen re infecciones que en la primoinfección, por lo que estas formas graves son más predominantes en los or iundos de los países en los que se produce la infección que en los viajeros que las adquieren en esos lugares.

Arenaviridae

Inc luye los virus de la cor iomening i t i s l infoc i tar ia (que puede produc i r meningi t is o encefal it is con pleocitosis l infoc i tar ia importante e hipo-glucorraquia) y f iebre hemorrágica de Lassa; ambos infectan roedores. El virus de Lassa se trata con r ibav i r ina.

Coronaviridae

Son causantes de infecciones de vías respiratorias superiores y diarrea. Recientemente se han imp l i c ado en la etiología del Síndrome Respirat o r i o A g u d o Grave (SARS). Sin t r a t a m i e n t o específ ico.

Retroviridae

Q RECUERDA El p e r i o d o de incubac ión de l v i rus de l d e n g u e es c o r t o , po r l o q u e únicamente hay q u e s o s p e c h a r l o en los síndromes feb r i l e s d u r a n t e los p r i m e r o s 1 5 días, tras el regreso d e u n a z o n a endémica . H a y q u e r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r en el m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e unas les iones cutáneas m u y características y cu rsa c o n e d e m a .

I n c luye la sub fami l i a Oncoviridae c on los v i rus HTLV-1 (causante de la l eucem ia- l i n foma de células T del adu l to y de la parapares ia espástica t rop i ca l ) y HTLV-2, causante de t r i c o l e u c e m i a T. N o existe t r a t am ien to específico. La otra sub fami l i a es Lentiviridae, c on los V I H 1 y 2 (véase el Apa r t ado Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana).



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Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro días de duración con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostró los siguientes datos: valor hematocrito 3 8 % , leucocitos 3.700 p/mm3 con 8 2 % neutrófilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 115.000 p/ mm 3 . Placa de tórax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48 horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tenía confusión mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 Ipm de amplitud pequeña. En los nuevos exámenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito 4 6 % , leucocitos 3.600 p/mm3 sin cambios en la fórmula y plaquetas 65.000 p/mm3. Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable?

1) Malaria por Plasmodium falciparum. 2) Dengue. 3) Meningoencefalitis bacteriana. 4) Fiebre tifoidea.

5) Neumonía por Legionella pneumophila.

MIR 05-06, 129; RC: 2 Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso, comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploración, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervicales, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atípicos. Ante la sospecha diagnóstica, se debe realizar:

1) Biopsia ganglionar. 2) Biopsia de médula ósea. 3) Tratamiento con penicilina.

4) Serología para virus de Epstein-Barr. 5) Tratamiento con clindamicina.

MIR 03-04, 112; RC: 4

Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que acude al servicio de Urgencias por síndrome febril, de tres días de evolución, bien tolerado y acompañado de epigastralgias. En la analítica practicada, destaca una moderada leucopenia (2.400/mm1) con una leve elevación en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/I; AST 89 Ul/I). ¿Cuál sería el primer diagnóstico de sospecha?

1) Tuberculosis pulmonar. 2) Infección por Helicobacter pylorí. 3) Infección por Pneumocystis carinii. 4) Infección por Citomegalovirus. 5) Hepatitis por V H C

MIR 03-04, 83; RC: 4

Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos, acude a su consulta por un cuadro de cinco días de evolución consistente en malestar general, intensa astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 °C) de predominio vespertino. A la exploración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, así como una discreta esplenomegalia. ¿Cuál de los siguientes agentes NO incluiría en su diagnóstico diferencial?

1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8). 2) Citomegalovirus (CMV). 3) Virus de Epstein-Barr (VEB). 4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 5) Toxoplasma gondii.

RC: 1



r


17. INFECCIÓN POR ELVIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Orientación

MIR Éste es un tema fundamental para el MIR, puesto que en todos los exámenes hay 3-4 preguntas. Ha habido preguntas sobre aspectos microbiológicos, enfermedades oportunistas y tratamiento antirretroviral. Para contestar los casos clínicos, es importante recordar el número de linfocitos T-CD4+ por debajo de los que aparecen cada una de las infecciones oportunistas. La infección oportunista más preguntada es la neumonía por Pneumocystís jiroveci. Del tratamiento antirretroviral, es importante conocer el mecanismo de acción de cada grupo de fármacos, las indicaciones para iniciar el tratamiento y las combinaciones que actualmente se consideran de primera elección.

Preguntas

• MIR 09-10, • MIR 08-09, • MIR 07-08, • MIR 06-07,

125, 186 • MIR 05-06, 226

•MIR 04-05, • MIR 03-04, • MIR 02-03, - MIR 01-02,

194 •MIR 00-01, • MIR 00-01F

107, 257 • MIR 99-00, • MIR 99-00F - MIR 98-99,

228 - MIR 98-99F - MIR 97-98,

121, 122 126, 130 130, 228 58, 123, 124,

130, 131, 132,

130 52, 117, 119 76, 77, 84 132, 133, 134,

101, 102, 245 , 92, 93, 94,

136, 141, 247 , 116 100, 104, 112,

, 115, 117, 257 24, 69, 1 71

|~¡~] V I H es un retrov i rus capaz de infectar a aquel las células q u e en su super f i c ie t i enen receptor para el v i rus (proteína C D 4 ) y co r recep to r (CXCR4 y CCR5). La proteína g p 1 2 0 de la super f i c ie del v i rus se une simultáneamente al receptor y cor receptor .

f T ] En el m u n d o , la vía más f recuente de transmisión del V I H es la heterosexua l .

("3"] La infección por V I H se d iagnost i ca hab i tua lmen te med i an te serología (detección de an t i cuerpos f rente al v i rus) , pe ro en el m o m e n t o de la primoinfección y en el recién n a c i d o de una m u j e r in fectada por el v i rus , la p rueba de elección es la reacción en cadena de la po l imerasa (PCR - carga v i ra l ) .

[~4~| En las pr imeras semanas tras la infección se puede p r o d u c i r un síndrome cl ínico desencadenado po r el p r o p i o v i rus (primoinfección clínica) que cursa hab i tua lmen te en f o r m a de síndrome mononucleósico (con ant i cuerpos heterófilos negat ivos) .

["7] Pneumocystís jiroveci es un hongo que produce neumonía en pacientes con menos de 200 l infoci tos T-CD4+/ul . Cursa con tos seca, disnea e inf i l t rado pu lmonar intersticial bi lateral .

fJTJ Pneumocystís jiroveci se d iagnost i ca med ian te visión d i rec ta del m i c r o o r g a n i s m o en las secrec iones respira torias (hab i tua lmente obten idas med iante lavado broncoa lveo lar ) . El t ra tamiento de elección es c o t r i m o x a z o l .

[ 7 ] La tubercu los i s en el pac iente in fec tado por V I H requ iere t r a t am ien to más p r o l o n g a d o . Según aumen ta el gra do de inmunosupresión, mayores son las pos ib i l idades de formas ex t r apu lmonares o de tubercu los i s m i l i a r . Una p rueba de M a n t o u x negat iva no exc luye la p o s i b i l i d a d de en f e rmedad tubercu losa .

(~3"| Cryptococcus p r o d u c e una men ing i t i s subaguda en el pac iente in fec tado por V I H que se puede parecer cl ínicamente, y por las características del LCR, a la p r o d u c i d a por tubercu los i s . La detección del antígeno de c r i p t o c o c o en LCR es una p rueba más sensible para el diagnóstico q u e la tinción c o n t in ta ch i na .

["g~| En una TC cerebra l en la q u e se observa una lesión r edondeada q u e capta contraste en f o r m a de a n i l l o y con edema per i l es iona l , se debe cons iderar la p o s i b i l i d a d de toxop lasmos is cerebra l y de l i n f o m a cerebra l p r i m a r i o .

| l Q| Ei l i n f o m a cerebral p r i m a r i o se asocia a la infección por v i rus de Epstein-Barr. Ei v i rus Herpes h u m a n o t i p o 8 al sa rcoma de Kaposi y a los l in fomas p r imar ios de cav idades .

r j Y j La leucoencefalopatía m u l t i f o c a l progres iva por v i rus JC p r o d u c e lesiones desmie l in izan tes en sustancia b lanca en pac ientes c o n menos de 50 l in foc i tos T + C D 4 totales/ul . Para su c o n t r o l , lo más ef icaz es el p r o p i o t r a t amien to f rente a V I H .

p¡y/| Los fármacos act ivos frente a V I H se c las i f i can en seis grupos . Estos fármacos actúan i n h i b i e n d o diversos enz imas esenciales para la replicación del v i rus o i n h i b i e n d o su entrada en la célula.

[T3J Los i n h i b i d o r e s de la t ranscr iptasa inversa análogos de los nucleósidos (o de los nucleótidos) p u e d e n p r o d u c i r ac idos is láctica. Efav i renz p r o v o c a pesadi l las du ran te las p r imeras semanas de t r a t a m i e n t o . Los i n h i b i d o r e s de la proteasa causan c o n f r e c u e n c i a d i s l i p e m i a . La t r i p l e te rap ia p u e d e p r o d u c i r alteración en la distribución de la grasa c o r p o r a l ( l i pod i s t ro f i a ) .

f j ^ j En el t r a t am ien to de l V I H , se debe emp lea r t r i p l e terap ia , para lo q u e hay tres opc iones : a) combinación de dos análogos de los nucleósidos más un i n h i b i d o r de proteasa; b) combinación de dos análogos de los nucleósidos (o nucleótidos) más un no análogo; c) combinación de dos análogos de los nucleósidos (o n u cleótidos) más un i n h i b i d o r de la integrasa.

IY5J Emtr i c i tab ina + t eno fov i r + e fav i renz es la combinación c o n la q u e se ob t i enen en la práctica mejores resu l tados, ya q u e los tres fármacos se admin i s t r an en una sola dosis d ia r i a .

jTjTJ Las mujeres embarazadas infectadas por V I H deben rec ib i r t r i p l e terap ia . N u n c a se debe pautar e fav i renz , por su acción teratogénica.

[77] Los pac ientes c o n in fecc iones opor tun is tas (g rupo B o C) deben rec ib i r t r i p l e terap ia .

| l g j LOS infectados por V I H asintomáticos, c o n menos de 3 5 0 l in foc i tos T-CD4 +/ uJ, deben rec ib i r t r i p l e terap ia . La carga v i r a l , c o m o parámetro a is lado, no es un c r i t e r io para el i n i c i o de t r i p l e terapia en un sujeto asinto-mático.

p¡"g"] En caso de exposición acc identa l al V I H en personal san i tar io , se debe in i c ia r t r i p l e terapia lo antes pos ib l e (en menos de 72 horas, tras la exposición acc iden ta l sanguínea en el personal sani tar io) .

[7Q] Si, ba jo t r a t am ien to an t i r r e t rov i r a l , me jo ra la situación inmunológica, se pueden suspender t an to las p r o f i laxis p r imar ias c o m o las secundar ias de las diferentes in fecc iones opor tun is tas .



17.1. Microbiología Taxonomía

El v i rus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a (V IH) es un v i rus ARN pe r t enec i en te a la f a m i l i a Retroviridae, s u b f a m i l i a Lentivirinae. En 1981 se c o m u n i c a r o n los p r ime ros casos de neumonía po r Pneumocystís jiroveci ( p r e v i amen te d e n o m i n a d o P. carinii)) y de sarco ma de Kaposi en homosexua l e s de Nueva Yo rk y Los Ángeles, y fue d e f i n i t i v a m e n t e en 1 9 8 4 c u a n d o se demostró q u e el V I H era el agente etiológico responsab le del síndrome de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (S IDA).

El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos de en f e rmedad en nuestro m e d i o , y en él se r e conocen tres g rupos : M (main o mayor i t a r i o ) , N y O (outliner o marg ina l ) ; estos dos últimos sólo se han i den t i f i c ado en Camerún y Cabón . El g ru po M, a su vez, se d i v i d e en nueve subt ipos (de A a J), s i endo el A el más preva lente a n ive l m u n d i a l y el B el más f recuente en Europa y América. El g rupo O , t iene c i n c o subt ipos (de A a E) (MIR 05-06 , 226 ) . El VIH-2 presenta mayo r homología e vo lu t i v a c o n el v i rus de la i n m u n o d e f i c i enc i a en s imios (VIS), se c i r cunsc r i be al África subsahar iana, y p r o d u c e una infección menos agresiva, si b ien presenta resistencia intrínseca a los i nh ib ido res de la t ranscr iptasa inversa no análogos de nucleósidos.

Estructura viral

El virión del V I H es una partícula esférica, que c o n t i e n e en su in te r ior una cadena de A R N j u n t o con la m a q u i n a r i a enzimática (transcr iptasa inversa e ¡ntegrasa) q u e le pe rm i t e su paso a A D N en el c i t o p l a s m a de la célula huésped, y la pos te r io r integración de este mater ia l en el g e n o m a de d i c h a célula (MIR 03-04 , 52) . Las t rans cr iptasa inversa, la integrasa y la proteasa están cod i f i c adas en el gen pol.

A l rededor del A R N se encuent ra una estructura prote ica , d e n o m i nada nuc l eo ide o core, d o n d e se sitúa la proteína p 2 4 . Más exter namente se sitúa una cápside icosaédrica interna (s intet izada j u n t o a p24 a part i r de l gen gag) (MIR 0 0 - 0 1 , 245) con la proteína p18 y, por último, la membrana externa, de r i v ado lípidico de la célula huésped y d o n d e se insertan las proteínas de super f ic ie del v i rus (gp41 y gp120 ) que son las que fac i l i t an la infección de nuevas células (Figura 3 7 y Tabla 25) .

G E N E S F U N C I O N E S

Prote ínas es t ructura les gag env pol

Nuc leo ide (p24) y cápside interna ( p l 7) Glucoproteínas de superf ic ie ( g p 4 1 , g p l 20) Maquinar ia enzimática (transcriptasa inversa, proteasa e integrasa)

Prote ínas regu ladoras tat

Transcripción del ARNm viral

Proteínas accesor ias nef, vif, cpr, vpu, vpx

A u m e n t a n la in fec t i v idad del virión

Tabla 25. Genoma y principales proteínas del VIH

Figura 37. Estructura y morfología del VIH

17.2. Transmisión

Existen sólo tres mecanismos de transmisión de la infección por V I H : transmisión sexual, parental y vert ical o per inata l .

Transmisión sexual

Las relaciones heterosexuales sin protección con una persona infectada por el V I H const i tuyen la vía más frecuente de transmisión a nivel mund i a l , i nc luyendo nuestro país. La práctica sexual más ef ic iente para la infección es el co i to anal recept ivo (riesgo est imado del 0 ,1-3%) , seguido del co i to vaginal recept ivo, el co i to vaginal insert ivo, el co i to anal insert ivo y el sexo oral recept ivo (MIR 01 -02, 194). La coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual (especialmente si son ulcerovesiculosas), la carga viral elevada, el co i to durante la menstruación y la ausencia de circuncisión en el varón son circunstancias que aumentan el riesgo de transmisión (MIR 07-08, 130).

Transmisión parenteral

El uso compar t ido de jer ingui l las entre usuarios de drogas por vía pa renteral (UDVP) supuso un mecan ismo de transmisión muy importante en los pr imeros años de la pandemia en nuestro med io , si b ien su i m portanc ia relativa ha d i sm inu ido gracias a la implantación de progra mas de con t ro l . El riesgo de transmisión postexposición ocupac iona l a material quirúrgico y agujas contaminadas se estima en el 0 , 3 % .

Transmisión vertical o perinatal

La transmisión se puede p r o d u c i r du r an t e el e m b a r a z o (con más p r o b a b i l i d a d en el tercer t r imes t re ) , en el m o m e n t o de l pa r to y m e d i a n t e la l a c tanc i a ma te rna (que se e n c u e n t r a c o n t r a i n d i c a d a



en países desa r ro l l ados i (MIR 06-07 , 186 ) . La infección neona ta l en ausenc ia de t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 % de los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o de la e m b a r a z a d a c o n t r i p l e t e rap ia du r an t e la gestación y c o n z i d o v u d i n a (AZT) du ran te el pa r to , la real ización de cesárea en aque l l as pac ientes en las q u e no esté c o n t r o l a d a la carga v i r a l en el m o m e n t o de l pa r to , y el t r a t a m i e n t o de l recién n a c i d o c o n A Z T en las p r imeras semanas, han c o n s e g u i d o en los últimos años que la transmisión ma te rno fe t a l sea in f e r i o r al 1 % .

En la a c t u a l i d a d se cons ide ra que , en gestantes c o n infección b i en c o n t r o l a d a y carga v i ra l i n f e r i o r a 1.000 cop ias/ml en la semana 34-36 , se puede l levar a c a b o el pa r to por vía v a g i n a l , s i endo i g u a l m e n t e innecesar ia la administración de A Z T in t r a venoso d u rante el m i s m o .

Se ha demost rado que el e fav i renz (EFV) es teratógeno en animales (categoría D de la FDA), y por tanto , no debe ser i n c l u i d o en las pau tas de t ra tamiento c o m b i n a d o de la embarazada . Hay que recordar que, s iempre que se pueda, se debe i nc lu i r AZT en la pauta de tratam ien to empleada durante el embarazo .

H R E C U E R D A El efavirenz es el único fármaco antirretroviral contraindicado durante la gestación (categoría D).

17.3. Células diana del VIH

17.4. Diagnóstico

Técnicas serológicas

El c u l t i v o en líneas ce lu la res de l V I H r equ i e re unas med idas de segur idad que lo hacen i n v i a b l e c o m o técnica de diagnóstico r u t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnóstico de la infección se es tab le ce m e d i a n t e la detección de a n t i c u e r p o s f rente al V I H (serología). Para e l l o se e m p l e a n dos técnicas: ELISA (Enzyme Linked Inmu-noabsorvent Assay) y Western-B lo t . La p r i m e r a detec ta an t i cue rpos f rente a múltiples antígenos del V I H . Por t an to , es una técnica m u y sens ib le ( sens ib i l i dad m a y o r al 9 9 , 5 % ) , pe ro p o c o específica, de ahí q u e sea la que se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el caso de q u e el ELISA sea p o s i t i v o en dos d e t e r m i n a c i o n e s conse cu t i vas , el r esu l t ado se debe c o n f i r m a r c o n una p rueba más específica (MIR 00-01 F, 2 5 7 ) . El Wes te rn-B lo t de tec ta a n t i c u e r p o s d i r i g idos e x c l u s i v a m e n t e f r en te a tres proteínas de l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0 y p24 ) , a p a r e c i e n d o en f o r m a de bandas co n el peso m o l e c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e a los p r o d u c t o s génicos de l V I H . Para que la p r u e ba del Wes te rn-B lo t se cons ide re pos i t i v a debe detectar al menos dos de esas bandas ; si tan sólo detec ta una de e l las , el resu l tado se cons ide ra i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a repet i r la p rueba al c a b o de unas semanas, o b i e n a emp lea r una técnica de diagnóstico d i r e c t o (MIR 99-00 , 141) (Figura 38 ) .

Q R E C U E R D A A c t u a l m e n t e , la carga v i ra l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o factor predic-tor de evolución a fases avanzadas de inmunosupresión.

Una vez p r o d u c i d a la infección por las vías p r e v i a m e n t e c i tadas , t i ene lugar la invasión de las l l amadas "células d i ana de l V I H " , q u e son aquéllas que e x h i b e n en su supe r f i c i e est ructuras p ro te i cas (el receptor C D 4 ) a las q u e se une la proteína g p 1 2 0 de la m e m brana ex te rna de l v i rus . Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e un c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l q u e p e r m i t e q u e el v i rus penet re en el i n t e r i o r de la célula huésped m e d i a n t e un p roceso de absorción, fusión e in-ternal ización.

Hay dos t ipos de células que t ienen esas proteínas en su superf ic ie: los l infoci tos T-CD4+ ( l infocitos helper o de ayuda) y las células del sistema monocítico-macrofágico (monoci tos , macrófagos y células de rivadas, c o m o las células dendríticas, las de Langerhans, las de Kupffer del hígado o la microglía del SNC).

A su vez , j u n t o al r ecep to r p r i n c i p a l (CD4) debe exis t i r un co r r e c ep to r para que el V I H p u e d a fus ionarse y penet ra r en la célula huésped. Los p r i n c i pa l e s co r recep to res son el CCR5 (presente en los monocitos-macrófagos) y el CXCR4 (presente en los l i n f o c i t o s T-CD4+) . El uso de u n o u o t ro de f ine el d e n o m i n a d o t ropismo vira l , q u e podrá ser R5, X4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i rus puede e m p l e a r c u a l q u i e r a de e l los de f o r m a ind i s t i n ta ) . Las q u i m i o c i n a s son los l igandos natura les de estos co r r ecep to res .

gag

ELISA

e

e ¿alta sospecha clínica?

•ESTERN-BLOT Prueba directa: no infectado PCR o p24 (no certeza)

Infección por VIH

o más antígenos © j l antígeno© l

Indeterminado

e

No infectado FALSO POSITIVO

de ELISA

epetir 4-6 semanas + PCR/p24

2 o más antígenos © (progresión)

1 antígeno ( pero PCR

/ p 2 4 G

1 antígeno© (no progresión) y PCR/p24©

A - Carril con resultado POSITIVO B - Carril con resultado INDETERMINADO

Periodo ventana Repetir Western-Blot

en un mes

Figura 38. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1

R E C U E R D A Para q u e el V I H pueda penetrar den t ro de la célula es i m p r e s c i n d i b l e q u e la proteína g p 1 2 0 de su super f i c ie se una de manera simultánea al receptor (CD4) y al co r receptor (CXCR4 en los l in foc i tos T y CCR5 en monocito-macrófagos).

Cuando un i nd i v iduo se pr imoinfec ta , tarda de cuatro a ocho semanas en produc i r ant icuerpos frente al V I H . Es el denominado "pe r iodo ven tana" , durante el que las técnicas serológicas pueden no ser lo suf ic ientemente rentables. Tampoco permi ten el diagnóstico de la infección en el recién nac ido (ya que la IgG ha pod ido pasar la barrera placentaria, sin que lo haya hecho el virus).



Técnicas de diagnóstico directo

Existen varias pruebas de laborator io que permiten realizar la detección directa del V IH o de a lguno de sus componentes : • Antigenemia: análisis de captación del antígeno p24 . Se ha visto

remplazada en gran parte por otras técnicas de desarrol lo más rec iente. Detecc ión de ácidos nuc le icos : se basan en la reacción en ca dena de la po l ime rasa (PCR) y presentan la venta ja de of recer un resu l tado c u a n t i t a t i v o (carga v i ra l en cop ias de A R N por m i ) además de c u a l i t a t i v o . Entre las técnicas de segunda generación para la detección de carga v i ra l f i gu ran el RT-PCR (transcr iptasa inversa-PCR), el NASBA ("amplif icación basada en secuencias de ácidos nuc l e i cos " ) y el A D N b ( A D N branched o r am i f i c ado ) . Su u m b r a l de detección se sitúa en t o r n o a las 50 cop ias/ml . Las técnicas modernas de tercera generación e m p l e a n la "PCR en t i e m p o r e a l " y son aún más sensibles, c o n un u m b r a l de d e tección in fe r io r a las 25 cop ias/ml . N o obstante , en la práctica cl ínica hab i tua l se s igue e m p l e a n d o el u m b r a l de 50 copias/ml para hab lar de "carga v i ra l i nde t e c t ab l e " . Según los estudios más rec ientes , la carga v i ra l no s i empre cons t i t uye un fac tor pred ic-tor i m p o r t a n t e de de te r i o ro inmunológico: sujetos co n cargas v i ra les m u y e levadas m a n t i e n e n buena situación inmunológica du ran te años, mient ras que otros c o n cargas v i ra les más bajas e v o l u c i o n a n rápidamente a S IDA (MIR 00-01 F, 9 4 ) . N o obs t an te , el o b j e t i v o g l oba l de l t r a t a m i e n t o an t i r r e t rov i r a l debe ser la obtención de una carga v i ra l i nde tec tab le , que en la mayoría de los casos se s igue de una progres iva normalización de la función inmunológica.

17.5. Historia natural de la infección VIH

Recuento de linfocitos T-CD4+

Cuando un sujeto se infecta por el V IH se produce un descenso in ic ia l del número de l infocitos T-CD4+ co inc id i endo con la fase de pr imo-infección (entre dos y cuatro semanas después de la infección), que podrá ser sintomática o no. Después se produce una recuperación parc ia l , que desciende lentamente durante la fase asintomática (duración mediana de 7-10 años) y de m o d o más rápido, en la fase f ina l , con una situación de inmunode f i c i enc i a marcada por debajo de 500 l infocitos T-CD4+/pl y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200 l i n focitos T-CD4+/ul .

Además del descenso de l infoc i tos T-CD4+ (que in i c ia lmente t iene l u gar a un r i tmo anual de 50 células/pl), se producen otras alteraciones inmunológicas: • Activación po l i c lona l de los l infoci tos B con aumento de los niveles

séricos de inmunog lobu l inas . • Disminución de la respuesta prol i ferat iva de los l infocitos frente a la

estimulación con mitógenos. • Inversión del coc iente l in foc i tar io C D 4 + / C D 8 + (por disminución de

los l infoci tos T-CD4+) (MIR 99-00, 247) . • Descenso de interIeucina-2 (IL-2). • Disminución de la act iv idad de los l infocitos NK {natural killer).

Disminución de la reacción cutánea a antígenos de recuerdo.

Carga viral del VIH

I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e una gran replicación del v i rus c o n un p i c o de carga v i ra l ( super ior a 1 0 6 cop ias/ml ) que c o i n c i d e c o n la cl ínica de la pr imoinfección. En este m o m e n t o se p r o d u c e la act ivación del s istema inmunológico de l su je to i n f e c t ado (se expresa, entre otras cosas, po r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e actúa p r i n c i p a l men te r e t en i endo al v i rus en los gang l ios linfáticos (espec ia lmente m e d i a n t e las células dendríticas fo l i cu l a res ) , de m o d o que d i s m i nuye la carga v i r a l . D u r a n t e la fase asintomática, la carga v i ra l se m a n t i e n e más o menos estable (entre 1 0 2 y 1 O6 cop ias/ml ) , para vo l ve r a a u m e n t a r de f o r m a e x p o n e n c i a l en la fase avanzada de la e n f e r m e d a d (F igura 39 ) .

CD4

Inf. aguda Asintomático Final

Entrada Salida a los ganglios de los ganglios

Figura 39. Historia natura l de la infección por VIH

C u a n d o el s istema i n m u n i t a r i o no es capaz de con tener al v i rus en los gang l ios linfáticos, éste c o m i e n z a a rep l icarse a m a y o r v e l o c i dad y pasa de n u e v o a la sangre. Existe un m o m e n t o i m p o r t a n t e en la cu rva de evolución de la carga v i r a l , que es el d e n o m i n a d o set polnt o estado de e q u i l i b r i o dinámico. Este p u n t o es la carga v i ra l c on la q u e i n i c i a el i n d i v i d u o la fase asintomática, después de l gran p i c o i n i c i a l de v i r e m i a . N o obstante , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m po r t anc i a co n la introducción de los t r a t amien tos an t i r re t rov i ra les de al ta e f i cac ia .

17.6. Clasificación de la infección VIH

Los C D C (Centers for Disease Control) establecieron en 1987 unos c r i terios de clasificación, tanto clínica c o m o inmunológica, de la infección por el V I H , que fueron poster iormente revisados en 1993 .



Clasificación clínica

Categoría A: i nc luye la primoinfección clínica (o síndrome retro-viral agudo) , la fase asintomática y la linfadenopatía genera l izada persistente. Categoría B: i nc luye las patologías no inc lu idas en las categorías A y C , es decir , aquéllas que se manif iestan al p r i n c i p i o de la fase avanzada, cuando el deter ioro inmunológico todavía no es muy grave (MIR 08-09, 126). Categoría C : i n c l u ye las enfermedades opor tun is tas típicas de las fases más avanzadas de la en fe rmedad (MIR 01-02 , 134 ) . La revisión de 1 993 incluyó tres nuevas ent idades : tubercu los i s p u l monar , neumonía de repetición y c a r c i n o m a de cérvix invas ivo (Tabla 26 ) .

EVENTOS DE CATEGORÍA B

Ang iomatos i s bacilar Candidiasis oral (muguet) Candidiasis vu lvovag ina l de repetición o refractaria al t r a t am ien to Diplasia de cérvix de a l to g rado o carc inoma in sito Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución Leucoplasia oral vellosa Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un d e r m a t o m a T romboc i topen ia asociada al VIH Infección por Listeria monocytogenes Enfermedad in f lamator ia pélvica

TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU

Candidiasis t raquea l , b ronqu ia l o p u l m o n a r Candidiasis esofágica Carc inoma cervical invasivo Cocc id io idomicos is ex t r apu lmona r Cr iptococosis ex t r apu lmona r Cr iptospor id ios is intest ina l crónica (más de un mes) Infección por c i tomega lov i rus d is t in ta de hígado, bazo o gangl ios linfáticos Retinitis por c i tomega lov i rus Encefalopatía por VIH Herpes s imple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, b ronqu i t i s o neumonía Histoplasmosis d iseminada ex t rapu lmonar . Isosporiasis crónica (más de un mes) Sarcoma de Kaposi L infomas no H o d g k i n (Burkitt , inmunoblástico, l in foma cerebral pr imar io ) Infección por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii ex t r apu lmona r Tuberculosis p u l m o n a r o ex t r apu lmona r Otras micobacter ias , d iseminadas o ex t rapu lmonares Neumonía por Pneumocystís jiroveci Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año) Leucoencefalopatía mul t i foca l progresiva Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi. Toxoplasmosis cerebral Síndrome de emaciación por VIH {wasting syndrome)

Tabla 26. Clasificación clínica de la infección por VIH (criterios CDC)

17.7. Primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo) La primoinfección por V I H cursa de m o d o sintomático en tan sólo el 3 0 - 5 0 % de los pac ientes . Se man i f i es ta ent re dos y cua t ro semanas después de la infección, c o i n c i d i e n d o con el p i c o i n i c i a l de carga v i ra l y el descenso t r ans i to r i o de los l i n foc i t os T - C D 4 + . Hay d iversos cuadros cl ínicos q u e pueden p roduc i r s e en este m o m e n t o , si b i en el más característico remeda un síndrome mononucleósico ( f iebre, cefa lea, f a r ing i t i s , astenia, a r t romia lg i as y linfadenopatías) que desaparece espontáneamente al c a b o de pocas semanas. En ocas iones se puede acompañar de una men ingoence f a l i t i s aséptica s im i l a r a otras i n fecc iones v i ra les , cuadros de neuropatía periférica o diversas man i fes tac iones dermatológicas (exantema macu lopa-pu la r e r i t ematoso o úlceras mucocutáneas). Excepc iona lmen te , se puede asociar a una inmunodepresión grave t rans i to r i a q u e f a v o rezca la aparición de in fecc iones opor tun i s tas .

RECUERDA Para el diagnóstico de la infección por V I H en el m o m e n t o de la p r i moinfección y en el recién nac ido de una mad re in fectada , la p rueba diagnóstica de elección es la PCR, que detecta el A R N del v i rus (no las técnicas serológicas que se e m p l e a n hab i tua lmente ) .

17.8. Linfadenopatía generalizada persistente

Este cuad ro , i n c l u i d o en la categoría A de los CDC , se def ine por la presencia de gangl ios linfáticos mayores de 1 c m en dos ó más loca l i zac iones ext ra ingu ina les , durante más de tres meses, sin causa aparente. Es la expresión clínica de esa hiperactivación del sistema i n m u n i t a r i o (MIR 98-99 , 228) que intenta contener al V I H en los gan gl ios linfáticos. En la era prev ia al t ra tamiento ant i r re t rov i ra l de gran ac t i v idad (TARCA) , la disminución del tamaño de las adenopatías representaba un s igno de mal pronóstico, ya que imp l i c aba que el sistema i n m u n i t a r i o del pac iente no era capaz de contener al v i rus en los gangl ios linfáticos, que el v i rus se estaba r ep l i c ando más a c t i vamente y que , por tanto , se estaba acercando a la fase avanzada de la en fe rmedad . Sin embargo , esta en t idad cada vez se ve c o n menos f recuenc ia en la ac tua l idad en los pacientes con adecuado con t ro l virológico.

Clasificación inmunológica 17.9. Infecciones oportunistas

• Categoría 1: paciente con > 500 l infoci tos T-CD4+/pl (o mayor de 2 8 % del recuento l in foc i tar io total) .

• Categoría 2: paciente con 200-499 l infoci tos T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 % del recuento l i foc i tar io total ) .

• Categoría 3: paciente con < 2 0 0 l infoci tos T-CD4+/pl (o infer ior al 1 4 % del recuento l in foc i tar io total) .

Se considera que un paciente cump l e criterios de SIDA si está i nc lu ido en la categoría C (C1 , C2, C3) en Europa. En Estados Unidos, también se considera SIDA el A3 y B3.

Se repasa a continuación las infecciones más importantes asociadas a la situación de inmunodepresión causada por la infección por VIH (Tabla 27).

Infecciones fúngicas

• Candida. La candidiasis es la infección fúngica más frecuente del paciente con infección V I H . Afecta a las mucosas, s iendo excepc iona l el cuadro de cand idemia y se trata de una de las infecciones



precoces del paciente con V I H , en forma de lesiones de la mucosa oral {muguet), faríngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y b lanque cinas que se separan con fac i l idad con una espátula). En etapas más avanzadas de la inmunodef i c i enc ia , se puede produc i r candidiasis t raqueal , b ronqu ia l , pu lmonar o esofágica. El diagnóstico se basa en el cu l t i vo del exudado de la zona afectada. El t ratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren tratamiento sistémico con f luconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoteri-cina B en especies resistentes al f luconazo l (C. krusei o C. glabrata).

A G E N T E 1 . a ELECC IÓN 2 . a E LECC IÓN

Bacterias

Bartonella henselae

Er i t romic ina Az i t romic ina , c la r i t romic ina , c ipro f loxac ino

Mycobacterium avium complex

Rifampicina más c la r i t romic ina más e t a m b u t o l

Rhodococcus equi Er i t romic ina más r i fampic ina y/o vancomic ina

L inezol id

Candida Fluconazol Anfoter i c ina B, i t raconazol , vor iconazol , equ inocand inas

Cryptococcus neoformans

Anfoter ic ina B l iposomal más 5-flucitosina

Fluconazol, i t raconazol

Pneumocystís jiroveci

Cotr imoxazo l Pentamid ina intravenosa, dapsona más p i r ime tamina , c l indamic ina más p r imaqu ina , a tovacuona

Parásitos

Cryptosporidium Tra tamiento ant i r ret rov i ra l

Cyclospora cayetanensis

Cotr imoxazo l

Isospora belli Cotr imoxazo l

Leishmania donovani

Anfoter ic ina B l iposomal

Ant imon ia les pentava lentes

Mic rospor id ios A lbendazo l

Toxoplasma gondii Sulfadiacina más p i r ime tamina

C l indamic ina más p i r ime tam ina

Virus

Ci tomega lov i rus Ganciclovir, va lgancic lov i r

Foscarnet, c idofov i r

Polyomavirus (virus JC)

T ra tamiento ant i r ret rov i ra l

Arabinósido de c i tosina

Tabla 27. Tratamiento de las infecciones oportunistas

Cryptococcus neoformans. Es la causa más frecuente de meningi t is en pacientes con SIDA. Se adquiere por inhalación de las levaduras, par t icu larmente tras la exposición a los excrementos de palomas. Afecta a sujetos con menos de 100 l infocitos T-CD4+/pl . Produce un cuadro de meningi t is subaguda con las características propias en el LCR (pleocitosis de p r edomin i o l in foc i tar io , marcada h ipoglu-corraquia e h iperprote inorraquia ) (MIR 02-03, 84) . Es característico que se acompañe de notable hipertensión intracraneal . El diagnóstico de presunción se hace v iendo estructuras típicas que se tiñen con t inta ch ina, confirmándose mediante la detección del antígeno capsular del Cryptococcus mediante aglutinación de partículas de látex en LCR. El t ra tamiento de elección es la anfotericina

B l iposomal asociada con 5-flucitosina. Se debe realizar prof i laxis secundaria con f luconazol.

• Pneumocystís jiroveci (previamente denominado P. carinii). Las últ imas clasif icaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un mic roorgan ismo ub i cuo , está infectada la gran mayoría de la p o blación, pero característicamente sólo produce patología en sujetos con menos de 200 l infoci tos T-CD4+/pl . El cuadro clínico típico es el de una neumonía de evolución subaguda, con h ipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoración. Radiológicamente, el c u a d r o sugest ivo es el de i n f i l t r ados i n ters t ic ia les b i l a te ra les , a u n q u e en sujetos m u y i n m u n o d e p r i m i dos la radiografía puede ser n o r m a l . Anal í t icamente es ca rac te rística la e levac ión de las c i fras de L D H . El diagnóstico se real iza v i sua l i zando el m i c roo rgan i smo en el espu to i n d u c i d o o en el lavado broncoa l veo la r con t inc iones c o m o azul de t o l o u d i n a o p la ta-metenamina de G o m o r i (MIR 01-02, 132) . El t ra tamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo p r inc ipa l efecto secundar io es la t ox i c i dad sobre la médula ósea (MIR 05-06, 131) . En casos graves ( p 0 2 arterial menor de 70 m m H g o gradiente alvéolo-arterial de 0 2 mayor de 35 m m H g ) se aconseja añadir esteroides al t ra tamiento (MIR 06-07, 125 ; MIR 03-04, 117 ; MIR 0 0 - 0 1 , 101) . El t ra tamiento de segunda elección es la pentamidina intravenosa, ex is t iendo otras alternativas (dapsona más pir imetamina, c l indamicina más prima-quina, o atovacuona). Todos los sujetos que han sufr ido la n e u m o nía deben real izar prof i lax is secundar ia ; además, t ienen ind i ca ción de prof i lax is p r imar ia los sujetos con menos de 2 0 0 l in foc i tos T-CD4+/ul (MIR 00-01 F, 93) .

Q RECUERDA Pneumocystís jiroveci es un h o n g o q u e no se ha l og rado cu l t i var . La m a nera de d i agnos t i ca r lo es med i an te visualización d i rec ta en las muestras respirator ias, pe ro no m e d i a n t e c u l t i v o microbiológico.

El fármaco de elección c o m o prof i laxis es el cotrimoxazol y, c o m o alternativa, la pentamidina inhalada (aunque este último sólo protege frente a las formas pulmonares de la infección) o la dapsona.

Infecciones por parásitos

Toxoplasma gondii. Es la causa más frecuente de convuls iones tras la encefalopatía por V IH y const i tuye la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes con SIDA (MIR 00-01 F, 92) . Es un parásito cuyo huésped habitual es el gato. Se transmite al ser humano mediante contacto con este fe l ino o ing i r iendo carne poco coc inada. Suele produc i r clínica en el paciente con menos de 100 l infoci tos T-CD4+ /ul (MIR 98-99F, 257) . El cuadro característico consiste en la presencia de abscesos cerebrales, cuya clínica depen de de la localización, en forma de foca l idad neurológica o c o n v u l siones. La imagen característica en la TC es una lesión redondeada con efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes) que capta contraste "en a n i l l o " . Esta imagen radiológica, en el contexto de infección V IH avanzada y serología posit iva frente a Toxoplasma, es un cr i ter io sufic iente para in ic iar t ratamiento empír ico (MIR 99-00, 136). Ac tua lmente , la amplificación del A D N de Toxoplasma en LCR mediante técnicas de PCR también puede ser últil en el diagnóstico. Si la evolución no es adecuada bajo d i cho t ratamiento, está indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras patologías (otro t i po de abscesos o, f recuentemente, un l in foma cerebral pr imar io ) (Figura 40) .



R E C U E R D A La toxop lasmos i s cerebra l y el l i n f o m a cerebra l p r i m a r i o pueden p r o d u

c i r un cuad ro cl ínico y radiológico s imi la r , pero d i fe rente de lo q u e se observa en la leucoencefalopatía m u l t i f o c a l progres iva .

Figura 40. Toxoplasmosis cerebral (captación de contraste "en ani l lo" !

El t ra tamiento de pr imera elección es la combinación de sulfadiacina más pirimetamina (el p r inc ipa l efecto adverso es la leucopenia , que se puede aminorar añadiendo ácido folínico) de 6 a 8 semanas. C o m o alternativa, puede emplearse c l indamicina más pirimetamina.

La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol (que el paciente estará rec ib iendo c o m o prof i laxis para P. jiroveci). La profilaxis secundaria se realiza con sulfadiacina más pirimetamina (igual que el tratamiento) o, c o m o alternativa, c l indamicina más pirimetamina.

R E C U E R D A La p ro f i l ax i s secundar ia en pac ientes c o n toxop lasmos is debe real izarse c o n su l fad iac ina y p i r i m i t e m a m i n a , los m i smos fármacos emp leados en su t r a t amien to .

Parásitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli, m ic rospo-r id ios (la p r i n c i p a l espec ie patógena es Enterocytozoon bleneu-sij y Cyclospora. Causan cuadros de d ia r rea p r o l o n g a d a de carácter inespecífico en pac ientes c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a van zada . El diagnóstico se rea l iza m e d i a n t e la detección de ooqu is tes o fo rmas in fec tantes de l parásito en heces, q u e en el caso de Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora p u e d e n v i sua l iza rse c o n t i n c i o n e s de ácido-alcohol res is tenc ia (tinción de K i n y o u n ) (MIR 07-08 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o para Isospora y Cyclospora puede ser co t r imoxazo l ; en el caso de m i c r o s p o r i d i a , albenda-zol o f lumagi l ina. Para la infección por Cryptosporidium no hay fármacos ef icaces . N o obs tan te , la m e j o r opción terapéutica en estas i n f ecc iones intest ina les por parásitos es la mejoría de la situación inmunológica de l pac i en te m e d i a n t e la introducción del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .

Leishmania donovani. Cons t i t u ye una causa i m p o r t a n t e de sínd r o m e f eb r i l en los pac ientes in fec tados por el V I H . Típicamente cursa c o n hepa toesp l enomega l i a , f i ebre p r o l o n g a d a , d ia fores is y c i t open i a s periféricas. En comparac ión c o n la población ge

ne ra l , los sujetos c o n le i shmanias i s e infección por V I H t i e n d e n a presentar l o c a l i z a c i ones v iscera les atípicas, falsos negat ivos en la serología, a b u n d a n t e presenc ia de amast igotes cutáneos y f recuentes rec id i vas . Para el t r a t a m i e n t o se recur re a la an foter ic ina B l i p o s o m a l y, c o m o a l t e rna t i va , a los ant imonia les pentavalentes.

Infecciones bacterianas

Bacter ias causantes de d iar rea (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile). El diagnóstico en los tres p r ime ros casos necesi ta de l c o p r o c u l t i v o , mient ras que para d iagnos t i ca r un c u a d r o d i a r r e i co p r o d u c i d o por C. difficile, basta c o n e n c o n trar la t o x i n a de éste en las heces. A n t e una d ia r rea en un p a c i e n te V I H debemos pensar también, c o m o agentes etiológicos a l ter nat i vos , en Giardia lamblia, Isospora belli y Cryptosporidium; la p r ime ra se d iagnos t i ca d e m o s t r a n d o la presenc ia de l p r o t o z o o en las heces o en el asp i rado d u o d e n a l ; en los otros dos casos es necesar io encon t ra r los quistes p r o d u c i d o s por d i chos agentes. Si todos los es tud ios son negat ivos , se debe rea l izar una b iops i a rec ta l , ante la p o s i b i l i d a d de que la d iar rea pueda estar p r o d u c ida por C M V , m i cobac t e r i a s atípicas o Microsporidium (MIR 00-01 F, 107 ) . Si ésta es negat iva y el c u a d r o t i ene una duración mayo r de un mes, lo más p r o b a b l e es q u e el agente causal sea el p r o p i o V I H . Mycobacterium tuberculosis. La e n f e r m e d a d t ube r cu l o sa es m u y p reva l en te en España ent re pac ientes c o n infección V I H , hasta el p u n t o de que cons t i t u ye la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a de S IDA (evento C de los C D C ) más f r e cuen te en nuest ro m e d i o (MIR 97-98 , 2 4 ; M IR 97-98 , 1 71) . P roduce cl ínica c u a n d o el d e t e r i o r o inmunológico aún no es m u y grave (por d e b a j o de unos 3 0 0 l i n foc i t os T-CD4+/u l ) , ya sea con fo rmas p u l m o n a r e s o, más f r e c u e n t e m e n t e que en seronegat i vos , infección m i l i a r o d i s e m i n a d a (MIR 09-10 , 1 2 1 ; MIR 02-03 , 77 ; M IR 05-06 , 132 ) . A d i f e r enc i a de l pac i en te sin infección por V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o hasta nueve meses, c o n cua t ro fármacos (H , R, Z y E) du r an t e los dos p r i m e r o s , para c o n t i n u a r c o n H y R a lo largo de siete meses más. Las in te racc iones en t re los fármacos an t i t ube r cu losos y an t i r r e t rov i r a l es c o n s t i t u y e n u n o de los p r i n c i pa l e s p rob l emas en la población V I H . Se debe ev i ta r la administración c o n j u n t a de R e i n h i b i d o r e s de la proteasa ( ambos se m e t a b o l i z a n por el c i t o c r o m o P450) , po r lo que se in tenta recur r i r a regímenes con i n h i b i d o r e s de la t ranscr ip tasa inversa no análogos (EFV) o, si no es pos ib l e po r el per f i l de resistencias del V I H , sust i tu i r la R po r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o de la i n fec ción t ube r cu l o sa latente (régimen de 9-12 meses c o n H) debe ser a d m i n i s t r a d o a todos los in fec tados por el V I H con p rueba de la t u b e r c u l i n a pos i t i va ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e de su edad y de l g r ado de induración), así c o m o a aquéllos c o n p rueba de la t u b e r c u l i n a negat iva que hayan estado en c o n t a c t o con en fe rmos tube r cu losos .

R E C U E R D A Al in i c i a r el t r a t am ien to an t i t ube r cu loso en un pac ien te in fec tado po r V I H , hay q u e tener en cuenta la p o s i b i l i d a d de interacción entre la r i f a m p i c i n a y los fármacos ant i r re t rov i ra les (espec ia lmente los i nh ib ido res de la proteasa).

Mycobacterium avium complex. Es la micobacter ia atípica más i m portante, que produce infección en fases muy avanzadas de la en-

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fermedad (menos de 50 l infocitos T-CD4+/ul). Se manif iesta hab i tua lmente c o m o una infección d iseminada, con f iebre, diaforesis, pérdida pondera l y, ocas iona lmente , do lo r abdomina l y diarrea. El diagnóstico se establece mediante hemocu l t i vo o b iops ia del órgano invo luc rado (médula ósea o intest ino). El t ra tamiento de elección se basa en la combinación de claritromicina, etambutol y rifabutina.

Rhodococcus equi. Es un cocobac i l o g rampos i t i vo que puede p roduc i r cuadros de neumonía necrot izante , par t i cu la rmente en sujetos en con tac to con el ganado equ ino . Para el t ra tamiento se recurre a la er itromicina, en ocasiones asociada a r i fampicina y vancomic ina. Bartonella henselae. En inmunocompetentes es el agente etiológico de la "enfermedad por arañazo de gato" , pero además, en el pa c iente con infección por V IH produce un cuadro cutaneovascular, angiomatosis bacilar, cuya expresión a nivel visceral se denomina peliosis hepática. El diagnóstico es por biopsia (tinción de War th in-Starry) o mediante cu l t i vo en sangre. El t ra tamiento de elección es la eritromicina.

Infecciones por virus

Citomegalov i rus (CMV) . P roduce cl ínica en fases avanzadas de la e n f e r m e d a d ( n o r m a l m e n t e menos de 75-50 l i n foc i t os T-CD4+/p l ) . Puede cursar c o m o adrena l i t i s , co l i t i s , esofagit is (úlcera g rande y única), men ingoence f a l i t i s o, lo que es más ca racterístico, re t in i t i s . La re t in i t i s por C M V se presenta en f o r m a de pérdida de visión i n d o l o r a y c o n una imagen oftalmoscópica m u y sugerente para el diagnóstico, en f o r m a de hemorrag ias y exudados amar i l l en tos per ivascu lares (MIR 08-09 , 1 3 0 ; M IR 99-00F , 116) (F igura 41 ) .

El t ratamiento de elección es el ganciclovir, o su profárma

co oral valganciclovir. En caso de resistencia

v i ra l o tox i c idad me dular , se debe sust i tu i r por foscarnet (prestando tox i c idad renal y alteraciones electrolíticas) o cido-fovir. Ac tua lmente , la prof i laxis secundar ia frente a esta infección se puede realizar con valganciclovir (algunos au tores también recomiendan la prof i laxis

pr imar ia en sujetos con recuentos de l infocitos T-CD4+ inferiores a 75-50/ul). Vi rus herpes s imple (VHS ) . P roduce infección r ecu r r en te oro-l a b i a l , gen i ta l y p e r i a n a l . También p r o d u c e esofag i t i s , c o n ú l ceras pequeñas y múltiples. El t r a t a m i e n t o de e lecc ión es el ac ic lov i r . Virus varicela-zóster (VVZ). En el paciente con V IH produce i n fecciones cutáneas extensas, afectando a varios dermatomas y muy dolorosas. El t ra tamiento de elección es aciclovir, si b ien el valaci-clovir o el famciclovir presentan una posología más cómoda. Virus de Epstein-Barr (VEB). Se imp l i c a etiológicamente en el l in-

Figura 4 1 . Retinit is po r CMV

f oma t i p o Burkit t , en el l i n foma cerebral p r i m a r i o y en la n e u m o nía interst ic ia l l i n fo ide (propia de pacientes pediátricos), así c o m o en la leucoplas ia oral ve l losa (lesiones nacaradas en los bordes de la lengua con escasa significación clínica, que supone un evento B de la clasificación clínica de los CDC) . Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) . Se ha imp l i c ado en la e t io lo gía del sarcoma de Kaposi y en el l in foma p r imar io de cavidades o de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 102). Virus JC. Pertenece al género Polyomavirus y, en fases m u y avanzadas (menos de 50 l i n foc i tos T-CD4+/pl ) , p r o d u c e un c u a d r o d e n o m i n a d o leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se presenta c o n diversos cuadros de afectación neurológica y c o n una imagen característica en la R M N ( lesiones redondeadas múltiples, en sustancia b l anca pe r i v en t r i cu l a r , que no captan cont ras te y q u e no t i enen e fec to masa) (MIR 05-06 , 1 3 0 ; M IR 06-0 7 , 58 ) . La amplif icación del g e n o m a v i ra l en LCR m e d i a n t e PCR puede ser útil para el diagnóstico, a d i f e r enc i a de la serología (ya q u e el v i rus JC infecta a gran parte de la población genera l ) . El único t r a t a m i e n t o ef icaz es la m e j o r a del estado inmunológico del pac i en te m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o an t i r r e t r o v i r a l , g ra cias a e l l o la i n c i d e n c i a de esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e men te en los últimos años. Virus de la hepatitis C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l causante de he-patopatía crónica en pac ientes c o n V I H . Hasta el 3 3 % de e l los presentan coinfección por el v i rus C, s i endo todavía más f r e cuen t e en el g r u p o de U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el interferón-a pegilado a soc i ado a r ibavir ina, si b i en las tasas de respuesta virológica sosten ida son menores q u e en pac ientes m o n o i n f e c t a d o s ( pa r t i cu l a rmen te en los geno t i pos 1 y 4, ya de por sí más resistentes al t r a t a m i e n t o en la población genera l ) . A c t u a l m e n t e , la hepatopatía y la c i r ros is po r este v i rus son una causa i m p o r t a n t e de m o r b i l i d a d y de ingreso hosp i t a l a r i o en los pac ientes in fec tados por V I H . En España se v i enen r e a l i z a n d o t rasplantes hepáticos y renales en pac ientes co in f e c t ados por V I H - V H C que man tengan buena situación inmunológica ba jo t r a t a m i e n t o an t i r r e t rov i r a l y ausenc ia de c o n t r a i n d i c a c i o n e s para el p r o c e d i m i e n t o .

17.10. Afectación neurológica

Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afectación del SNC, el p rop io V IH es responsable de diversas manifestac iones neurológicas que no necesariamente se corre lac iona con el grado de inmunosupresión. De hecho, supone la causa más frecuente de clínica neurológica (convulsiones) en pacientes infectados. • Encefalopatía por V I H o comple jo demenc ia-S IDA. Se trata de

un c u a d r o de encefa l i t i s subaguda o d e m e n c i a de t i p o subcor-t i c a l ; el l íquido cefalorraquídeo puede most rar a u m e n t o de cé lulas y proteínas, y en las imágenes de la R M N aparecen datos inespecíficos (nodu los h iper in tensos y a t ro f ia co r t i ca l ) . El t ra ta m i e n t o an t i r r e t rov i r a l puede me jo ra r la situación f u n c i o n a l de estos pac ientes .

RECUERDA C u a n d o un pac ien te in fec tado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o in i c ia t r a t am ien to an t i r re t rov i ra l , se puede p r o d u c i r un e m p e o r a m i e n t o para dójico de sus in fecc iones opor tun is tas . Esto se debe al ascenso rápido del recuento de l in foc i tos T-CD4+ (síndrome de reconstitución i n m u n i -tar ia) . Esta p o s i b i l i d a d de e m p e o r a m i e n t o es espec ia lmente re levante en el caso de ret in i t is por C M V y de tubercu los i s m i l i a r .



• Meningoencefalitis aséptica, c o m o parte del síndrome retroviral agudo durante la primoinfección.

• Mielopatía vacuolar, con afectación predominante de los cordones posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del t ra tamiento ant i r retrov i ra l .

• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, con un curso recurrente.

• Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de p r edomin i o sensitivo, en ocasiones asociada al t ra tamiento con inhib idores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos.

• Miopatía, típica de pacientes sometidos a t ratamiento con AZT.

17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH

Neoplasias de órgano sólido

Los carc inomas de cérvix y ano son especia lmente frecuentes en pacientes con infección V I H , en ambos casos relacionados con la infección por el virus del pap i l oma humano (VPH). También presentan una mayor inc idenc ia de me lanoma cutáneo.

Linfomas

Suelen ser de a l to g r ado e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a in-munoblástico, el l i n f o m a t i p o Burk i t t o el l i n f o m a cerebra l p r i m a r i o ( todos e l los c l as i f i cados d e n t r o de la categoría C de los CDC ) . En el l i n f o m a cerebra l p r i m a r i o aparece i m p l i c a d o el VEB, y es necesar io rea l izar el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la t oxop l a smos i s cerebra l (que en ocas iones ex ige una b i ops i a ce rebra l ) . También es más f r e cuen te en los pac ientes c o n infección V I H la e n f e r m e d a d de Cas t l eman multicéntrica (h ipe rp las i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n q u e no debe ser cons ide r ada c o m o un l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o .

Sarcoma de Kaposi

Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la introducción del t r a t a m i e n t o an t i r r e t r o v i r a l de gran a c t i v i d a d . El V H H - 8 parece estar i m p l i c a d o en su e t i o p a t o g e n i a (MIR 06-07, 123) . Son les iones de proliferación vascu la r (células fus i fo rmes ) t ípicamente cutáneas y mucosas ( cav idad o ra l ) , si b i en pueden afectar a c u a l q u i e r órgano . Se man i f i e s t an c o m o placas o n o d u l o s de c o l o r v io láceo, que en ocas iones o b l i g a n a rea l izar el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la ang iomatos i s bac i l a r . La local ización v iscera l más f r e cuen te es la i n t e s t i na l , en t an to q u e la p u l m o n a r es la que con f i e r e un peor pronóstico.

Según la local ización y g r ado de extensión, el t r a t a m i e n t o será más o menos agres ivo , desde resección loca l o inyecc ión de interferón-a i n t r a l e s i ona l , hasta r ad io te rap i a o q u i m i o t e r a p i a sistém i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La aparic ión y p r o nóstico de esta e n f e r m e d a d está m u y r e l a c i onada c o n el d e t e r i o r o inmunológico, y po r e l l o en muchas ocas iones m e j o r a de f o r m a espontánea tras la introducción del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .

17.12. Tratamiento

Profilaxis y vacunaciones

Los pac ien tes c o n infección V I H d e b e n r ec ib i r vacunac ión ant i-neumocóc ica (p re f e ren temen te c on r e cuen to de l i n f o c i t o s T - C D 4 + super io r a 200/p l ) , vacunac ión a n t i g r i p a l anua l y f rente a V H A y V H B (si p rocede ) , t r a t a m i e n t o de la infección t u b e r c u l o s a l a t en te (si está i nd i c ada ) , y las p ro f i l ax i s p r ima r i a s y secundar ias que c o r r e s p o n d a n según su situación inmunológica. Es necesar io reco rda r que en el m o m e n t o ac tua l se c o n t e m p l a la re t i rada de la p ro f i l ax i s p r i m a r i a y secundar i a f rente a Toxoplasma gondii y Pneumocystís jiroveci ba jo c iertas c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a tras al m en os seis meses de t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , y r e cuen to de l i n f o c i t o s T-CD4+ super io r a 200/p l du r an t e al menos 3-6 m e ses). A lgunas vacunas v ivas a tenuadas (VVZ o f i eb re amar i l l a ) d e ben admin i s t r a r se tan sólo en pac ientes c on recuentos de l i n f o c i t o s T-CD4+ super iores a 2 0 0 / p l , m ien t ras que otras están c o n t r a i n d i cadas en todas las c i r cuns tanc i a s ( p o l l o o r a l , cólera o r a l , f i eb re t i f o i d e a o ra l o BCG) (MIR 02-03 , 76) (Tabla 28 ) .

A G E N T E IND ICAC IÓN PAUTA

jiroveci

I

Pr imar ia : < 200 linfocitos T-CD4+/ul Secundar i a : episodio previo de neumonía por P. jiroveci

Cotrimoxazol

Pentamidina inhalada, dapsona (alternativa)

Cryptococcus neoformans

Secundar i a : episodio previo de infección por C. neoformans

Fluconazol

Toxoplasma gondii

Primaria: < 100 linfocitos T-CD4+ /ni Secundar i a : episodio previo de infección por T. gondi

Pr imar ia : cotrimoxazol

Secundar i a : sulfadiacina más pirimetamina

Citomegalovirus Pr imar ia : en casos seleccionados con < 50 linfocitos T-CD4+/ul

Valganciclovir

Mycobacterium tuberculosis

Prueba de la tuberculina positiva Convivencia con sujeto bacilífero

Isoniacida (12 meses)

Tabla 28. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas

Fármacos antirretrovirales

En cuanto al t ra tamiento ant irretrovira l específico para el V I H , ac tua l mente hay c inco grupos de fármacos diferentes (MIR 98-99F, 11 7) (Tabla 29).

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos

Se unen c o m o una base más a la cadena del A D N que se está for mando a partir del ARN v i ra l , i n te r rumpiendo su síntesis. Requieren de un proceso prev io de fosforilización en el inter ior de la célula. Todos los fármacos pertenecientes a este g rupo compar ten , en mayor o me nor medida , un mecan ismo común de tox i c idad mi tocondr ia l y son

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F Á R M A C O E F E C T O S A D V E R S O S

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos

Z idovud ina (AZT) Didanosina (ddl) Zalc i tabina (ddC) Estavudina (d4T) Lamivud ina (3TC) Emtr ic i tabina (FTC) Abacavir (ABC)

Tenofovir (TDF)

Anemia , miopatía m i tocondr i a l y l ipodis t rof ia Acidosis láctica, pancreat i t is y neuropatía periférica M ie lo tox i c idad , pancreat i t is y neuropatía periférica Acidosis láctica, pancreat i t is y neuropatía periférica Bien to le rado Bien to le rado Reacciones de h ipersens ib i l idad (especia lmente en por tadores del hap lo t i po HLA*5701) Nef rotox ic idad y osteopenia a largo plazo

Inh ib idores de la t ran scr ip tasa inversa no aná logos d e los nucleósidos

Nevirapina (NVP)

Efavirenz (EFV) Etravirina (ETV)

Hipersens ib i l idad (exantema y alteraciones del perf i l hepático) Mareos, "sueños v i v idos " y t e ra togen i c idad Bien to le rado. Hipersens ib i l idad

Saquinavir (SQV) Nel f inavir (NFV) Ritonavir (RTV) Indinav i r (IDV) Fosamprenavir (fAPV) Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATV) Darunav i r (DRV) Tipranavir (TPV)

Náuseas Diarrea Diarrea, náuseas y vómitos Nefrol it iasis Exantema Diarrea H ipe rb i l i r rub inemia , b l oqueo aur icu lovent r i cu lar Bien to le rado Hemorrag ia intracraneal ( infrecuente)

Inh ib idores de la fusión

Enfuvir t ida Reacciones locales en el p u n t o de inyección

Raltegravir (RAL) Elvitegravir (EVG)

Bien to le rado En fase de desarrol lo clínico

Antagon is tas de l correceptor CCRS

Maraviroc (MVC) Bien to l e rado

Tabla 29. Principales efectos adversos de los fármacos antirretrovirales

los pr incipales responsables de los fenómenos de l ipodistrof ia en tratamientos prolongados. • Z idovudina (AZT) . Fue el p r imer fármaco ant i r re t rov i ra l au to r i za

do . Sus pr inc ipa les efectos adversos son la m i e l o t o x i c i d a d (anemia ) , miopatía m i t o c o n d r i a l y l ipod is t ro f i a (MIR 01-02, 133 ; MIR 97-98 , 169) .

• Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios pr incipales son la pan creatitis (MIR 98-99, 100) y la neuropatía periférica (efecto secundar io más frecuente). Es el fármaco ant i rretrovira l con mayor riesgo de acidosis láctica. Ac tua lmente en desuso.

• Zalcitabina (ddC). Produce neuropatía periférica y pancreatit is (menos que el ddl ) y m ie lo tox i c idad (menos que el AZT). También en desuso en la ac tua l idad.

• Estavudina (d4T). Igualmente puede produc i r neuropatía periférica, pancreatit is y acidosis láctica. Es uno de los antirretrovirales que producen más l ipodistrof ia a largo p lazo . Cada vez menos emplea do en los regímenes modernos.

• Lamivudina (3TC). Es uno de los antirretrovirales con menor t o x i c i dad .

• Emtricitabina (FTC). Estructuralmente muy parec ido a 3TC. • Abacav i r (ABC) . Produce una reacción de h ipe rsens ib i l i dad ( f ie

bre, erupción cutánea y dispepsias) en el 5 % de los pac ientes t r a

tados, que puede llegar a ser mor ta l si se r e in t roduce el fármaco. La deteción de un h a p l o t i p o específico (HLA B*5701) presenta un va lor p r ed i c t i vo negat ivo próximo al 1 0 0 % para d i cha reacción, por lo que sólo se puede admin is t ra r en pac ientes no portadores de este a le lo .

Q RECUERDA El abacav i r puede p r o d u c i r reacc iones de h ipe rsens ib i l i dad potenc ia l-men te morta les en los sujetos por tadores del h a p l o t i p o HLA B * 5 7 0 1 .

• Tenofovir (TDF). Es un análogo de nucleótido, aunque estructural mente emparentado con el resto del grupo. M u y bien to lerado, a largo p lazo puede produc i r ne f ro tox ic idad y disminución de la den sidad minera l ósea.

Q RECUERDA U n efecto secundar io grave descr i to c o n el uso de los análogos de los nucleósidos es la ac idosis láctica por t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , que puede c o n d u c i r a la muer te del pac iente .

Inhibidores de la transcr iptasa inversa no análogos de los nucleósidos

Inh iben la act iv idad de la enz ima por un mecan ismo no compet i t i vo , diferente del de los anteriores ( cambio conformac iona l ) . No requieren del paso prev io de fosforilización intracelular. • Nevirapina (NVP). Puede p roduc i r fenómenos de h ipersens ib i l i

dad , con aparición de exantema y a l teraciones del perf i l hepático (en ocasiones en fo rma de hepatit is grave). Esta t ox i c i dad resulta espec ia lmente f recuente en mujeres con buena situación i nmuno-lógica.

• Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al i n i c i o del t ra tamiento, y sueños v iv idos . Cont ra ind icado durante la gestación (categoría D de la FDA).

• Etravirina (ETV). Recientemente in t roduc ido en la práctica clínica, puede ser ef icaz en pacientes con resistencias a los dos fármacos anteriores.

Inhibidores de la proteasa

Actúan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a encargada de secc ionar las proteínas s intet izadas a part i r del mater ia l genético del v i rus para que se puedan ensamblar y c on f o r m a r así las diferentes cubiertas del virión. Todos e l los se me tabo l i z an a través del c i t o c r o m o P450, c i r cuns tanc ia que ob l iga a v ig i l a r las potenc ia les interacc iones farmacológicas, pa r t i cu l a rmente con la r i f a m p i c i n a emp leada en la prof i l ax is de la tubercu los is . C o m o efecto adverso común al g rupo , i nducen resistencia a la insu l ina y de te r io ro del perf i l lipídico a largo p l azo (Figura 42 ) . • Saquinavir ( SQV ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r de la proteasa c o

m e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d o r a l . A c t u a l m e n t e en desuso.

• Nelfinavir (NFV). El p r inc ipa l efecto secundar io es la diarrea. • Ritonavir (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras

semanas de t ratamiento y, sobre todo , es un potente inh ib idor del c i t o c romo P450. A l d i sminu i r el metabo l i smo de los otros i n h i b i d o res de la proteasa a través de esta vía, en la actual idad se emplea exc lus ivamente a bajas dosis en asociación con éstos para potenciar su acción terapéutica ( " tratamiento potenc iado" ) .



Indinavir ( IDV). Su pr inc ipa l efecto secundar io es la nefrol it iasis. Se puede administrar de forma no potenc iada (sin dosis bajas de RTV). Ac tua lmente en desuso. Fosamprenavir (fAPV). Es el más seguro en pacientes con hepatopa-tía crónica. Puede produc i r exantema. Lopinavir (LPV). Puede produc i r diarrea. Es el único inh ib ido r de la proteasa que se comerc ia l i za co fo rmu lado con r i tonavir a dosis bajas en un único c o m p r i m i d o (LPV/r). Atazanavir (ATV). T iene la ventaja de que se administra una vez al día. Produce h ipe rb i l i r rub inemia indirecta transitoria. Darunavir (DRV). U n o de los inh ib idores de la proteasa mejor to le rados y más empleados en la ac tua l idad. Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrol lado resistencias a los fármacos anteriores. Excepcionalmente puede p ro duc i r hemorragia intracraneal .

RECUERDA U n e fec to s e c u n d a r i o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa q u e puede l legar a ser m u y grave es la d i s l i p e m i a ( h i pe r co l e s t e ro l em ia e hiper-t r i g l i c e r i d e m i a ) . M u c h o s pac ientes en t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la proteasa t i enen q u e rec ib i r simultáneamente h i p o l i p e m i a n t e s c o m o las estat inas.

Inhibidores de la fusión

• Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína transmembrana gp41 del V IH y el receptor de la membrana de la célula huésped. De este m o d o , imp ide la fusión de ambas m e m branas, ev i tando que el material genético viral pueda alcanzar el c i toplasma celular. Presenta el inconveniente de que debe a d m i nistrarse por vía subcutánea cada 12 horas, y p roduce frecuentes reacciones locales en el punto de inyección.

Elvitegravir ( EVC) . Aún se encuentra en fase de desarrol lo clínico.

Antagonistas del correceptor CCR5

Su mecanismo de acción pasa por impedir el reconoc imiento entre la glucoproteína gp120 del V IH y el correceptor CCR5, evitando así la fusión del virus con la célula huésped. Para ser empleado previamente se debe demostrar el tropismo viral R5 (es decir, que el virus emplea exclusivamente d icho correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4 o ambos).

Maraviroc (MVC). Es un fármaco bien to lerado y con pocas interacciones.

Indicaciones del tratamiento antirretroviral

Ac tua lmen te existen c i n c o ind icac iones de i n i c io de t ra tamiento an t i r re t rov i ra l :

Toda gestante infectada por el V I H . Profi laxis postexposición, tanto ocupac iona l (personal sanitar io que acc iden ta lmente se expone al v i rus tras un p inchazo ) c o m o no ocupac iona l (por e j emp lo , en caso de agresión sexual con penetración). En este caso, la ef icacia del t ra tamiento profiláctico para evitar la infección es mayor si se in ic ia la toma de los fármacos en las p r i meras 24 horas después de la exposición accidental (todavía mejor si se real iza en las primeras cuatro horas) (MIR 03-04, 119). Esta prof i laxis carece de u t i l idad si se in ic ia más de 72 horas después de la potenc ia l exposición al v irus. Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enfermedades oportunistas (categorías B y C de los CDC), independiente mente de la cifra de l infocitos T-CD4+ y de carga v i ra l . Pacientes (asintomáticos o no) con un recuento de l infocitos T-CD4+ inferior a 350/pl (MIR 06-07, 1 24). En pacientes con recuentos de l infocitos T-CD4+ comprend idos en tre 500 y 350/pl se debe ind iv idua l iza r y recomendar el in i c io de t ratamiento en cua lquiera de las siguientes situaciones (si b ien no const i tuyen por el m o m e n t o una indicación absoluta, las últimas tendencias apuntan hacia el benef ic io que supone comenzar cada vez más precozmente el t ra tamiento ant irretrovira l ) : - Coinfección por V H C o V H B (en este último caso, sólo si exist ie

ra además indicación de t ratamiento del VHB) . - Carga viral superior a 105 copias/ml. - Nefropatía asociada al V IH o enfermedad neoplásica. - R i tmo anua l de descenso de los l i n foc i t os T-CD4+ super io r a

50-100/p l . - Recuento relat ivo de l infoci tos T-CD4+ menor del 1 4 % .

Edad mayor de 55 años o e levado riesgo cardiovascular.

Pautas de tratamiento antirretroviral

Inhibidores de la integrasa

Inhiben la integrasa, una enz ima necesaria para la integración del genoma vira l en el de la célula huésped. • Raltegravir (RAL). M u y bien tolerado y eficaz en pacientes que han de

sarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal inconveniente radica en su elevado coste.

El t r a t a m i e n t o an t i r r e t rov i r a l de i n i c i o i m p l i c a la administración c o m b i n a d a de tres fármacos (MIR 98-99 , 1 0 4 ; M IR 98-99F, 115 ) . Este t i p o de pauta también se c o n o c e c o m o T A R G A (terapia a n t i r re t rov i ra l de gran ac t i v i dad ) o H A A R T {highly active antiretroviral treatment). El o b j e t i v o de l t r a t a m i e n t o es consegu i r que la carga v i ral se haga inde tec tab le en un p l azo máximo de seis meses (menos de 50 cop ias/ml ) . Este descenso de la carga v i ra l suele co r responder



co n un a u m e n t o de l número de l i n foc i t o s T - C D 4 + , de tal m o d o que d i s m i n u y e el r iesgo de in fecc iones y t umores opor tun i s tas al me jo r a r el estado inmunológico ( p e r m i t i e n d o inc luso m o d i f i c a r las pro f i l ax i s ) . A c t u a l m e n t e no se r e c o m i e n d a n las d e n o m i n a d a s i n t e r rupc iones est ructuradas de l t r a t a m i e n t o ( "vacac iones terapéuticas") (MIR 09-10 , 122) .

Las combinac iones que actua lmente se consideran de elección son las siguientes:

• Dos inhib idores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósi

dos (o de los nucleótidos) y un inh ib ido r de la transcriptasa inversa

no análogo de los nucleósidos.

• Dos inhib idores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleó

sidos (o de los nucleótidos) y un inh ib ido r de la proteasa.

• Dos inhib idores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleó

sidos (o de los nucleótidos) y un inh ib ido r de la integrasa.

Los dos inhib idores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleó

sidos que se consideran de elección son: emtricitabina (FTC) más te

nofovir (TDF), o b ien lamivudina (3TC) más abacavir (ABC), ya que se

administ ran coformulados en un único c o m p r i m i d o .

El i nh ib ido r de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos

de elección es el efavirenz (EFV).

Por su par te , los i n h i b i d o r e s de la proteasa cons ide rados de p r i m e ra e lecc ión son : darunav i r p o t e n c i a d o c on r i tonavir, a tazanav i r p o t e n c i a d o c on r itonavir, o b i e n lopinavir p o t e n c i a d o c o n r itonavir.

La combinación de FTC, TDF y EFV presenta la ventaja de que los tres

fármacos se pueden administrar en una sola dosis diar ia mediante pre

parado comerc ia l que los inc luye coformulados (Atripla®).

r


Paciente con infección por VIH y última determinación conocida de linfocitos CD4 de 234 células/ml. Durante los últimos seis meses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento médico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evolución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la placa de tórax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado broncoalveolar, la tinción con plata-metenamina es positiva. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es correcta?

1) Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa. 2) Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnóstico. 3) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmunodepresión. 4) Tiene una infección pulmonar por CMV.

5) En caso de alergia a sulfamidas, podríamos tratarle con pentamidina inhalada.

MIR 05-06, 131; RC: 1 Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) hace diez años, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta síntomas compatibles con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas 24 horas, disminución del nivel de consciencia; la exploración física muestra confusión y rigidez de nuca, la TC de cráneo es normal, y en la punción lumbar existe una presión de apertura elevada, no se ven células y las proteínas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con:

1) Hipertensión intracraneal benigna. 2) Hidrocefalia. 3) Meningitis tuberculosa. 4) Meningitis criptocócica. 5) Toxoplasmosis cerebral.

MIR 04-05, 130; RC: 4

Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por vía parenteral. Tras interrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas y que nunca se ha realizado una serología para el VIH. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más correcta?

1) Esperar al día siguiente hasta que esté el resultado de la serología de VIH. 2) Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales. 3) Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT. 4) Realizar serología de VIH, carga viral de VIH y test de resistencias genotípicas (en

caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estén los resultados, la necesidad de tratamiento antirretroviral.

5) Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmisión del VIH, y reeva-luar en un mes.

Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrícula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de linfocitos CD4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el tratamiento empírico?

1) Isoniacida + rifampicina + pirazinamida. 2) Ganciclovir + eritromicina. 3) Cotrimoxazol + corticoides. 4) Cefalosporina de tercera generación + eritromicina. 5) Cefalosporina de tercera generación + aminoglicósido.

MIR 00-01, 101; RC: 3

En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudido previamente a control ginecológico, se obtiene una serología positiva para VIH dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/mcl, con una carga viral superior a 10' copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asintomática y no parece haber presentado ninguna infección oportunista. ¿Qué actitud le parece más adecuada?

1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestación y el periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene más de 200 linfocitos T-CD4+/pl).

2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir al máximo el riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV).

3) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SQV).

4) Esperar a que finalice la gestación, con un seguimiento clínico estrecho, e iniciar después del parto tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV).

5) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestación, en perfusión intravenosa durante el parto, y al recién nacido durante las primeras semanas.

RC: 3

Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sis-témicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolución de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico más probable es:

1) Toxoplasmosis cerebral. 2) Linfoma cerebral primario. 3) Tuberculoma cerebral. 4) Encefalitis herpética. 5) Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

MIR 03-04, 119; RC: 2 MIR 05-06, 130; RC: 5


Enfermedades infecciosas.


Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección VIH hace seis años y último recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 células/ul. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada. Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la exploración física destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobra-quial. La TC craneal urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio derecho de 3 x 4 cm, con captación periférica de contraste intravenoso. Señale la respuesta INCORRECTA:

1) No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento empírico.

2) La realización de una punción lumbar está contraindicada. 3) La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferencial con el linfoma

cerebral primario, entre otras entidades. 4) El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pirimetamina, con

suplementos de ácido folínico. 5) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el paciente debería

realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.

RC: 5

Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infección VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomática en este momento, y niega sintomatología previa sugerente de infección oportunista. Analíticamente destaca un recuento de linfocitos T-CD4+ de 260 células/ul y una carga viral de 10" copias/ml, con hemo-grama, función renal y transaminasas normales. Las serologías para virus hepatotro-

pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una induración de 3 mm. La radiografía de tórax es normal, y no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. ¿Cuál sería su actitud?

1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis pr i maria frente a Pneumocystís jiroveci (cotrimoxazol).

2) Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene aún indicación), in i ciar tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y administrar vacunación antineumocócica y antigripal.

3) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y profilaxis primaria frente a Candida (fluconazol). La vacunación antigripal y antineumocócica están contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/ul.

4) Iniciar t ratamiento ant i r retrov ira l (z idovudina , d idanosina e indinavir ) y administrar vacunación antineumocócica, ant igr ipa l , anti-VHA y anti-VHB . A l presentar una prueba de la tubercu l ina negativa (menos de 5 m m de induración) no t iene indicación de tratamiento de la infección tube r cu losa latente.

5) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtr ic i tabina y efavirenz) y tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses), y administrar vacunación antineumocócica, ant igr ipal , anti-VHA y anti-VHB.

RC: 5



Orientación

MIR

18. INFECCIONES POR HONGOS

r


Se trata de un tema poco preguntado. Prácticamente todas las preguntas han sido sobre Aspergillus y Mucor.

Aspergillus es un h o n g o f i l amen toso que p r o d u c e infección en pac ientes i n m u n o d e p r i m i d o s , espec ia lmente neutropénicos.

[~2~] La infección más impo r t an t e q u e p r o d u c e es neumonía cav i tada ; también puede p r o d u c i r s inusit is y, más raramente , afectación de otras loca l i zac iones .

[~3~| El diagnóstico d e f i n i t i v o de la infección se establece demos t r ando la invasión t isular por parte del h o n g o . El t r a t amien to de elección en el m o m e n t o actua l es el v o r i c o n a z o l , s i endo i gua lmen te útiles la an fo te r i c ina ES y las equ inocand inas .

j~4~| Aspergillus puede p r o d u c i r también un cuad ro de colonización de cav idades tubercu losas residuales (as-perg i loma ) y un c u a d r o m e d i a d o por un m e c a n i s m o inmunológico (aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r alérgica).

HH Los hongos del o rden de los mucora les p r o d u c e n cuadros de z igomicos i s o m u c o r m i c o s i s r inocerebra l en pacientes c o n cetoac idos is diabética y en neutropénicos.

rp~] Candida albicans p r o d u c e infección de catéteres intravenosos en pac ientes c o n t r a t am ien to antibiótico p r o l ongado o con nutrición parentera l .

["7"] Cryptococcus neoformans es una causa impor t an te de men ing i t i s en el pac ien te in fec tado por V I H c o n m e nos de 100 l i n foc i tos T-CD4+ totales por m i c r o l i t r o T-CD4+/ul.

18.1. Generalidades

Los hongos son organismos eucariotas, con metabo l i smo quimioheterótrofo, que poseen una pared celular const i tu ida por qu i t ina , celulosa o ambos. La un idad estructural de los hongos se denomina " t a l o " .

Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por gemación, fo rmando blastoconidias. Cuando las blastoconidias se producen una detrás de otra, en una disposición l ineal , or ig inan las pseudohifas. A l g u nas levaduras pueden formar hifas verdaderas septadas. En los medios de cu l t i vo artif iciales forman colonias redondas, de consistencia pastosa o mucosa.

• Los hongos f i lamentosos son mult ice lu lares y están const i tu idos por estructuras alargadas denominadas hifas, que se entrelazan fo rmando mice l ios . Las colonias que forman en los medios de cu l t i vo son aterciopeladas o con evidentes mice l ios aéreos, que les dan un aspecto " p e l u d o " .

Muchos hongos de impor tanc ia clínica t ienen ambas formas, denominándose hongos dimórficos. Los hongos se reproducen por esporas, que pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo puede reproducirse por un mecan ismo sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos t ipos: esporangiosporas y conidias (éstas son típicas de los deuteromicetos u hongos imperfectos).

18.2. Fármacos antifúngicos P regun tas

-MIR 09-10, 206 -MIR 05-06, 123 -MIR 01-02, 31 , 127 -MIR 99-00, 144 -MIR 98-99, 106 -MIR 97-98, 166

En función de su mecan ismo de acción los antifúngicos pueden actuar a nivel de: • Acidos nucleicos, i nh ib i endo la síntesis de A D N o ARN (5-flucitosina, gr iseofulv ina) . • Membrana, i nh ib i endo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles) , a l terando la permeab i l idad por rotura

de la membrana (anfoter ic ina B, nistatina) o ambos (terbinafina). • Pared, i nh ib i endo su síntesis (equinocandinas) .

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• Griseofulvina y terbinafina. Ambos son útiles exc lus ivamente en las dermatomicos is (tinas), por vía ora l .

• Nistat ina. Fung ic ida que únicamente se u t i l i z a por vía tópica para el t r a t a m i e n t o de cand id ias i s super f ic ia les (cutáneas o m u cosas).

• Anfotericina B. Fungic ida. El más eficaz de los antifúngicos, con un amp l i o espectro de acción. Es el de elección en las micosis graves, así c o m o en algunas infecciones por parásitos (Leishmania, Naegle-ria, Acanthamoeba). Se administra por vía intravenosa. Su tox i c idad pr inc ipa l consiste en reacciones febri les agudas, h ipopotasemia, h ipomagnesemia y nef rotox ic idad, de carácter dosis-dependiente. Hay formulac iones lipídicas de la anfoter ic ina B ( l iposomal , c o m p le jo lipídico y dispersión co lo ida l ) que reducen la tox i c idad tanto aguda c o m o crónica.

Q RECUERDA Las nuevas f o rmu l a c i ones de la an fo te r i c ina B ( l i posoma l , c o m p l e j o l i pídico y dispersión co lo ida l ) han p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo de ne f ro t o x i c i d a d asociada al fármaco.

clara. El diagnóstico se realiza hab i tua lmente mediante la observación al mic roscop io de escamas cutáneas obtenidas de las lesiones (levaduras redondas).

• Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas que afectan a los t e j i dos querat in izados, inc luyendo el pe lo , piel y uñas. Son conocidas c o m o tinas. Los agentes etiológicos pertenecen a los géneros Tricho-phyton, Microsporum y Epidermophyton.

El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico d i rec to de la muestra (escamas cutáneas, pelo) ; puede hacerse en fresco o con t inc iones específicas para hongos (calcoflúor). Las muestras se deben digerir con potasa (KOH) o sosa (NaOH) para l iberar las hifas de las escamas, pelos o uñas. Los hongos dermatof i tos crecen b ien en agar Sabouraud a 25-30 °C .

18.4. Micosis subcutáneas

• Azoles ( imidazoles y tr iazoles). Son antifúngicos de a m p l i o espect ro . La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas o mucosas (c lotr imazol) . El ketoconazol se puede usar de fo rma tópica y también o ra l ; es un i n h i b i d o r del c i t o c r o m o P450 y puede p roduc i r insuf i c ienc ia suprarrenal y disminución de la testostero-na. El f luconazol es hidrofílico, se puede u t i l i za r por vía oral e intravenosa, s iendo de elección en el t ra tamiento de las in fecc io nes sistémicas por Candida albicans (otras especies son resistentes a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata o C. krusei). Atraviesa m u y b ien la barrera hematoencefálica, s iendo de elección en la prof i l ax is secundar ia tras la men ing i t i s por Cryptococcus neoformans. El i traconazol es lipofílico y t iene ac t i v idad frente a Aspergillus y especies de Candida resistentes a f l u c o n a z o l . El vor iconazol es también ac t i vo por vía ora l y parenteral con mayor ef icac ia que el f l u c o n a z o l , cons t i tuyendo ac tua lmente el t ra tamiento de elección de la aspergilosis p u l m o n a r invasora. Ha aparec ido rec ientemente un nuevo fármaco en este g rupo , el posaconazol , también más ef icaz y de mayor espectro que el f l u conazo l (es ac t i vo f rente a los mucora les ) .

• Equinocandinas. Inhiben la síntesis del B (1,3)-D-glucano de la pared fúngica. Ac tua lmente se inc luyen en este g rupo caspofungina, anidulafungina y micafungina. Indicadas en el t ratamiento de asper-gil losis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis i n vasores por cepas de este hongo resistentes a azoles. Genera lmente muy bien toleradas. No presentan act iv idad frente a Cryptococcus neoformans ni frente a mucorales.

• 5-flucitosina. Es un análogo de nucléosido que se emplea exc lus i vamente asociada a la anfoter ic ina B en el t ratamiento de algunas candidiasis profundas o en la meningi t is criptocócica.

18.3. Micosis cutáneas y superficiales

Son producidas por hongos de muy baja v i ru lenc ia , con una mínima respuesta inmunitar ia/ inf lamator ia del huésped por e l lo generalmente son asintomáticas.

• T ina versicolor. Está p roduc ida por Malassezia fúrfur, un hongo l i pofílico. Se local iza en t ronco y cara, en forma de zonas deco lora das en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas de piel

Genéricamente son infecciones que no se d iseminan más allá del te j ido subcutáneo. Son saprofitos en la naturaleza, y los humanos se infectan cuando penetran las esporas mediante inoculación traumática en el te j ido cutáneo y subcutáneo.

Esporotricosis

Está causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii. El habitat natural del hongo es la vegetación viva o muerta. Tras un t raumat ismo, típicamente p inchazo con un rosal, se produce una úlcera que no cura y, secundar iamente, se afectan los vasos linfáticos y gangl ios linfáticos del terr i tor io de drenaje.

El método de diagnóstico p re fe r ib l e es el c u l t i v o de pus, líquido art i cu la r , b iops ia cutánea (que resulta p o c o rentab le ) . Crecen en agar Sabouraud a 30 ° C , f o r m a n d o co lon i as negras cons t i tu idas por hifas oscuras; en med ios r icos i ncubados a 37 ° C p r o d u c e co lon i as i n tegradas por organ ismos l evadur i fo rmes h i a l i nos , no p igmentados . El t r a t am ien to se rea l iza con y o d u r o potásico o i t r a conazo l , que se puede u t i l i z a r también en las formas sistémicas, al igual que la a n fo te r i c ina B.

18.5. Micosis sistémicas

In ic ia lmente afectan al pulmón, pero pueden extenderse a cua lqu ier órgano del cuerpo. La mayoría de los casos son infecciones asintomáticas, autol imitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes . En España son infecciones infrecuentes; el reduc ido número de casos descritos son importados o, más raro aún, reactivaciones en i nmunodep r im idos de infecciones latentes. La histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) es propia de zonas endémicas del cont inente amer icano, y su adquisición mediante la inhalación de esporas es típica tras la visita de cuevas c o n taminadas con excrementos de murciélagos (MIR 09-10, 206) . La coc-c id io idomicos i s (Coccidioides immitis) se observa en algunos medios desérticos de Estados Unidos , en tanto que la paracocc id io idomicos is (Paracoccidioides brasiliensis) se c i rcunscr ibe a zonas boscosas y húmedas de Sudamérica. La distribución geográfica de la blastomicosis



(Blastomyces dermatitidis) aparece l imi tada a la cuenca del río Missis-sippi y a la zona de los grandes lagos, en Estados Unidos .

Todos ellos son hongos dimórficos que crecen en forma de micel ios en la naturaleza o al cul t ivar los en el laborator io a 25-30 ° C en medios pobres. Forman levaduras cuando se d i v iden en los tej idos infectados o al cul t ivar los en medios enr iquec idos a 37 °C . Se adquieren por i n halación de las esporas (son hongos del suelo) y dan lugar a neumonía, formas crónicas pulmonares similares a tuberculosis e infecciones diseminadas (poco frecuentes).

La mayoría de los casos de histoplasmosis pu lmonar cursa de forma asintomática, aunque con la curación pueden quedar c o m o secuelas calc i f icac iones pu lmonares o en adenopatías hil iares. A veces puede dar lugar a masas pulmonares (Histoplasma) que pueden presentar calcificación en diana. El diagnóstico se realiza mediante examen en fresco de las muestras clínicas (levaduras con yemas de ancha base de implantación en B. dermatitidis, base estrecha en H. capsuiatum), biopsia, etc. En Histoplasma se emplea serología, pero el diagnóstico de certeza exige demostrar el agente.

18.6. Micosis oportunistas

Aspergilosis

Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente imp l i cada . Son hongos ambientales; aunque podrían crecer en cua lqu ier t e j i do o f l u i do corpora l , la colonización o invasión ocurre más comúnmente en el te j ido subcutáneo o las membranas mucosas (MIR 05-06, 123). Aspergillus puede produc i r cuatro cuadros clínicos a nivel pu lmonar :

• La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es un cuadro med iado por un mecan ismo inmunológico en el que el alérgeno desencadenante es la presencia del hongo c o m o co lon izador del árbol t r aqueobronqu ia l . Clínicamente se manifiesta en forma de hiperreact iv idad bronqu ia l y con bronquiectasias proximales en la TC. Dado que la causa subyacente es una respuesta inmuni ta r ia excesiva se trata fundamenta lmente con ant i in f lamator ios c o m o los esteroides; en caso de clínica persistente, se puede intentar el t ra t amiento de descolonización del árbol t raqueobronquia l mediante i t raconazol , de tal fo rma que e l im inamos el estímulo antigénico o r i g inal (MIR 01-02, 31).

• El aspergiloma en una esfera fúngica que co lon iza una cav idad pu lmona r preexistente (habi tua lmente una caverna tuberculosa residual) ; radiológicamente se v isual iza c o m o una estructura redondeada, dentro de la cav idad pu lmonar , que cambia de posición con los mov imientos . Si el paciente presenta hemoptis is por erosión de las paredes de la caverna, se debe realizar una resección quirúrgica.

• La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se observa en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes (EPOC o sarcoidosis) o cort icoterapia pro longada. La sintomatología es inespecífica (tos, febrícula o pérdida ponderal ) y radiológicamente se expresa por inf i l trados crónicos local izados en los lóbulos super io res y engrosamiento p leura l . Puede evo luc ionar hacia la cavitación. La lenta evolución permite la formación de ant icuerpos específicos frente a Aspergillus, cuya presencia apoya el diagnóstico.

• La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro más grave. Aparece en pacientes i nmunodepr im idos , p r inc ipa lmente pacientes neutro

pénicos; en este caso, es el p rop io hongo f i lamentoso el que invade el parénquima pu lmonar y produce una infección que radiológicamente adquiere el aspecto de una neumonía cavitada, s iendo característica la presencia del "s igno del ha lo " . El t ratamiento de elección es el vo r i conazo l , asociado en ocasiones a una equ inocand ina .

Q RECUERDA A n f o t e r i c i n a B l i posoma l es m u c h o menos nefrotóxica que la a n f o t e r i c i na B clásica. Este fármaco t i ene ac t i v idad f rente a Leishmania.

En lo referente al diagnóstico, puede ser difícil di ferenciar colonización de infección, pero no se deben menospreciar los hongos ambientales aislados en cult ivos de muestras clínicas, especia lmente si son posit ivos en diferentes muestras y se observa en el examen microscópico directo.

Los aislados de cul t ivos nasales con frecuencia se corre lac ionan d i rec tamente con una aspergilosis invasiva ulter ior. En los cortes histológicos que permi ten un diagnóstico de seguridad, los Aspergillus se ven c o m o hifas hial inas (MIR 97-98, 166), de paredes lisas, paralelas, con frecuentes septos que no constriñen la hifa y que se ramif ican dicotó-micamente en ángulo de 45°. Para el diagnóstico de f in i t i vo de la i n fección es preciso demostrar invasión tisular por el hongo (MIR 98-99, 106). Una prueba que se emplea c o m o coadyuvante en el diagnóstico de la infección invasiva aspergilar es la detección en sangre de un antígeno de este hongo, denominado ga lactomanano (Figura 43) .

Q RECUERDA La determinación en sangre de ga l a c tomanano (antígeno de Aspergillus) puede ser útil para el diagnóstico de aspergi losis invasora en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , espec ia lmente en caso de neu t ropen ia .

Figura 43. Hifas d e paredes lisas, septadas y con dicotomización en ángulo agudo , compat ib les c o n Aspergillus

Zigomicosis o mucormicosis

Reúne todas las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomyce-tes. Inc luye hongos del orden de los mucorales, destacando determinadas especies de los géneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.



Q RECUERDA En aspergi losis y m u c o r m i c o s i s , lo q u e d i s t ingue colonización de in fec c ión act iva es que , en este segundo caso, se observa el hongo i n v a d i e n d o los te j idos .

Es una infección menos común que la aspergilosis, pero es causa de micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en i n m u n o d e p r i m i dos. La infección se adquiere mediante la inhalación de esporas presentes en el suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo inc luyen la diabetes mel l i tus (part icularmente en situación de descompensación metabólica aguda) y los tratamientos cor t i co ideo , antibiótico o qu imio-terápico prolongados. El hongo t iene propensión a la invasión vascular, p roduc i endo trombosis y necrosis del t e j ido . La forma más común es la fo rma r inocerebral en diabéticos descompensados (MIR 01-02, 127; MIR 99-00, 144), si b ien se descr iben igualmente formas sinusales o pulmonares y digestivas (Tabla 30) .

Mucormicosis r inocerebral

Diabetes ma l cont ro lada

Mucormicosis sinusal o pulmonar

Trasplante de órganos, neoplasias hematológicas, t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o con desfer roxamina

Mucormicosis digest iva

Uremia, desnutrición severa, enfermedades diarreicas

Tabla 30. Localizaciones de la mucormicosis

En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ramificación irregular en ángulo recto, deta l le que ayuda al diagnóstico. Crecen bien en los medios habituales, en 3-5 días. La identificación de la especie se realiza por la morfología de la co lon ia y las características microscópicas (Figura 44) .

Figura 44. Biopsia del seno maxi lar en un pac iente neutropénico con mucormicos is r inocerebral . Se observan hifas gruesas, no septadas,

con dicotomización en ángulo recto

El t ratamiento de la mucormicos is se fundamenta en tres pilares: tratamiento antifúngico ( in ic ia lmente anfoter ic ina B l iposomal , para c o n t i nuar con posaconazol c o m o fármaco de manten imiento ) , reversión del factor de riesgo (por e j emp lo , de la situación de neutropenia mediante factor est imulante de colonias o reversión de la situación de cetoacido-sis diabética) y t ratamiento quirúrgico (mediante la resección de todo el te j ido necrótico).

Candidiasis

Es la infección fúngica más común. La especie causante más frecuente es Candida albicans, pero C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C. glabrata también pueden produc i r candidiasis invasivas. C. parapsilosis se asocia a infección del catéter y endocardi t is . Las especies patógenas se aislan en ocasiones c o m o saprofitos de la mucosa ora l , Intestinal o vaginal .

Crecen b ien en medios habituales para hongos y en med ios para bacterias a 25-37 ° C , o r i g i n a n d o co lon ias cremosas o pastosas cons t i tu idas por e lementos levadur i formes ovo ides que pueden gemar. En medios de c u l t i v o especiales (agar morfológico) se observa la f o r m a ción de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramif icadas que se d e n o m i n a n pseudohi fas (C. glabrata no fo rma hifas ni pseu-dohi fas ) .

Candida albicans se puede ident i f icar presunt ivamente por la fo rma ción de tubos germinales en suero humano y por la presencia de grandes esporas de pared gruesa denominadas chlamydosporas. La demostración de pseudohifas en el examen en fresco, acompañado de un cu l t i vo pos i t ivo, es diagnóstico de las candidiasis superficiales.

En las micosis profundas, el diagnóstico se establece por el examen directo, la tinción histológica o por el a is lamiento mediante cu l t i vo de muestras clínicas.

• Las pruebas de detección de antígenos o ant icuerpos no son útiles o no están estandarizadas.

El t ra tamiento de elección de candidiasis es con f luconazo l (que no es act ivo frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata). Las a l ternativas, par t icu larmente en caso de cand idemia grave o infección profunda, son las equ inocandinas y la anfoter ic ina B (que no presenta act iv idad frente a C. lusitaniae).

Criptococosis

Sólo Cryptococcus neoformans es cons iderado patógeno. Es un hongo levadur i forme que se aisla del suelo, especia lmente en relación con deyecciones de palomas.

La infección se adqu i e r e por inhalación de levaduras de l h o n g o . La infección p u l m o n a r t i ene t e n d e n c i a a la resolución espontánea y es gene r a lmen te asintomática. La diseminación hematógena al s istema nerv ioso cen t ra l o r i g i n a focos de levaduras en áreas pe-r ivascu lares de la co r teza , gang l ios básales y otras áreas de l sist ema ne rv ioso cen t r a l . En i n m u n o d e p r i m i d o s , es f r ecuen te que se man i f i es te c o m o m e n i n g o e n c e f a l i t i s (en pac ientes en t r a t a m i e n t o con co r t i c o i de s e infección V I H con r e cuen to de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r de 1 00/pl ) .

Diagnóstico de la meningi t is e infección d iseminada: • La tinción con t inta ch ina del sedimento del LCR centr i fugado de

muestra la típica levadura con una marcada cápsula. El examen con t inta ch ina t iene mayor sensibi l idad en pacientes que están en fase de SIDA. En el examen en fresco o con calcoflúor se observan levaduras ovales, grandes (3-8 pm), con yemas unidas por una base estrecha a la célula progeni tura.

• La detección del antígeno capsular mediante técnica de ag lut ina ción de partículas de látex en LCR o suero es más sensible que la tinción, y es pos i t ivo en la mayoría de los casos de meningi t is .



El cu l t i v o aporta el diagnóstico de f in i t i vo ; C. neoformans a veces

se e l im ina por o r ina de pacientes con mening i t i s y se puede aislar

de sangre hasta en un 3 0 % de pacientes, espec ia lmente en pac i en

tes con SIDA. Todos los m iembros del género p roducen ureasa.

El t ra tamiento de pr imera elección en caso de infección grave (men in

gitis) es la anfoter ic ina B l iposomal , a veces asociada a 5-flucitosina.

También se puede emplear f l uconazo l , especia lmente últil c o m o pro

fi laxis secundaria.


Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica, la última hace 15 días. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta, en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico. En la placa de tórax, al ingreso en el hospital, se observan múltiples nodulos pulmonares, mal definidos, alguno de ellos cavitado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable?

1) Neumonía viral. 2) Infección por Aspergillus fumigatus. 3) Infección por Streptococcus pneumoniae. 4) Infección por Legionella pneumophyla. 5) Neumonía por Candida albicans.

MIR 01-02, 3 1 ; RC: 2

Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestión y secreción nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento antibiótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la TC se aprecia opacificación de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiología informan de la presencia de hifas no tabicadas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Aspergillosis. 2) Mucormicosis. 3) Candidiasis invasora. 4) Actinomicosis. 5) Rinosporidiosis.

Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas cuevas cerca del río Mississippi (EE UU). No se encuentra bien y acude al médico que documenta radiológicamente una neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado broncoalveolar se aisla e identifica un hongo dimórfico, ya que crece como levadura en agar-sangre incubado a 37 °C y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 °C. ¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos epidemiológicos y microbiológicos aportados?

1) Aspergillus fumigatus. 2) Histoplasma capsulatum. 3) Penicilliuna marneffei. 4) Candida albicans. 5) Scedosporium apiospermum.

MIR 09-10, 206; RC: 2

Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa por cetoaci-dosis. Unos días después de su recuperación metabólica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminución del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesión negruzca en fosa nasal derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es más probable?

1) Enfermedad de Wegener. 2) Endocarditis por 5. aureus. 3) Infección por Mucor. 4) Carcinoma epidermoide. 5) Infección por M. tuberculosis.

MIR 99-00, 144; RC: 3

MIR 01-02, 127; RC: 2


Enfermedades infecciosas fe

r

Aspectos esenciales

19. INFECCIONES POR PARÁSITOS

Orientación

MIR Es un tema amplio, complejo, difícil de memorizar y fácil de olvidar, pero... sale con frecuencia en el examen. Pueden preguntar cualquier parásito, pero los MÁS preguntados son Leishmania, paludismo, Ameba y Giardia, hada los que se debe dirigir el esfuerzo. Del resto de parásitos, es recomendable recordar los aspectos curiosos, ya sean típicos o atípicos (más fácil que los pregunten).

[ Y ] Los p ro tozoos intest inales no se asocian a eos ino f i l i a ; sólo se ha desc r i to c o n Isospora belli, y de fo rma espo rádica, c o n Dientamoeba fragilis.

[~2~| La eos ino f i l i a es hab i tua l en las in fecc iones por he lm in tos t isulares, o en la fase t isu lar de he lm in tos in tes t ina les: Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Filarías, Echinococcus, Cisticercosis, Schisto-soma, Fasciola y otras duelas . En los he lm in tos intest inales, la eos ino f i l i a no es tan f recuente .

QTJ Fiebre al regreso de un área palúdica: se debe sospechar p a l u d i s m o y rea l izar examen de sangre periférica (gota gruesa); si no fuese pos ib le rea l i za r lo y el pac iente tuv iese datos de gravedad (afectación cerebra l , cardíaca.. . ) , se debe in i c ia r t r a t amien to empírico de p a l u d i s m o , tras real izar extracción para un poster ior examen de gota gruesa.

[~4~] La le ishmanias is v iscera l cursa c o n f iebre , esp lenomega l i a y afectación de médula ósea (c i topenias h e m a t o lógicas); es hab i tua l la presencia de h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l .

p5~] Protozoos re lac ionados c o n el agua: Ciardia, amebas (Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia), Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium, m i c ro spo r i d i o s , {Encephalitozoon, Enterocytozoon, Septata, Pleistophora, Vittaforma, Microsporidlum).

fjTJ Pocos he lm in tos intest inales se asoc ian c o n anemia . Se debe conoce r : • Diphyllobothrium latum, a soc iado c o n anem ia megaloblástica por déficit de v i t a m i n a B | 2 . • Ancylostoma y Necator, asoc iados con anem ia ferropénica.

19.1. Clasificación de los parásitos

PrOtOZOOS (MIR 00-01, 243)

QD Preguntas

- M I R 02-03, 9, 83, 85 - M I R 00-01, 243 - M I R 00-01 F, 105 - M I R 99-00, 2, 112, 133,

209, 232 - M I R 98-99, 122, 186

Phylum sarcomastigophora (pseudópodos, flagelos).

- Sarcodina (pseudópodos): Entamoeba, Acanthamoeba, Naegleria, Balamuthia.

- Mastigophora (flagelados): Giardia, Dientamoeba, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma.

Phylum apicomplexa (microtúbulos apicales).

- Coccidia: Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium, Microsporidia, Sarcocystis, Toxoplasma.

- Haemosporina: Plasmodium.

- Piroplasmia: Babesia.

Phylum ciliophora (ci l iados): Balantidium coli.

Helmintos (MIR0203,83) M I R 09-10, 118 M I R 08-09, 125 M I R 07-08, 122 M I R 06-07, 122, 127, 229 M I R 05-06, 125, 128,228 M I R 04-05, 128, 230, 254 M I R 03-04,118,123 • Phylum nemathelminthes, nemátodos o gusanos redondos.

- Enterobius, Trichuris trichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Anisakis, Toxocara. Trichinella, Filarlas.

Phylum platyhelminthes o gusanos planos.

- M I R 97-98,11 - Tremátodos o duelas: Fasciola, Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus.


M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

- Ces todos o t en ias : i n tes t ina les (T. solium, T. saginata, Di-phyllobothrium latum, Dipylidium caninum, Hymenolepis diminuta); t i su la res {Echinococcus granulosus, E. multilocu-laris).

19.2. Fármacos antiparasitarios

• Albendazol y mebendazol. B loquean la entrada de glucosa en muchos nematodos intestinales. Sus pr incipales indicac iones son: fi lariasis, ascariasis, hidat idosis y cisticercosis. N o debe usarse en embarazo y lactancia.

• Anfoter ic ina B. Po l ieno que altera la membrana citoplasmática de hongos y p ro tozoos . I nd i cado en el t r a t amien to de la le ishma-niasis v isceral y de las in fecc iones de l SNC por amebas de v ida l i b re .

• Antimoniato de meglumina (Glucantime®). Es un ant imon ia l pen-tavalente ind icado en leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su efecto secundario pr inc ipa l consiste en la aparición de arr itmias por prolongación del intervalo QT.

• Atovacuona-proguanil (Malarone®) . Empleado en el t r a tamiento de las formas intrahepáticas de Plasmodium falciparum. I gua lmen te, se u t i l i za j u n t o con c l o r o q u i n a para la prof i lax is del pa lud i smo . Debe evitarse durante el embarazo y en pacientes con insu f i c i en cia renal .

• Cloroquina. Sigue const i tuyendo el fármaco de pr imera elección para el t ra tamiento y prof i laxis del pa lud ismo provocado por cepas de Plasmodium sensibles. Dentro de su c i c lo biológico, actúa a nivel de los esquizontes (esquizont ic ida) . Puede produc i r ca rd io tox ic idad (prolongación del intervalo QT), queratopatía (opacidades corneales reversibles), retinopatía (en ocasiones irreversible y progresiva tras la suspensión del fármaco) y distonías (part icularmente en su administración con junta con metron idazo l ) . Se puede emplear en embarazadas.

• Mefloquina. Esquizont ic ida hemática frente a todas las formas de Plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y prof i laxis de ma laria en zonas resistentes a c lo roqu ina . Puede uti l izarse a partir del segundo tr imestre del embarazo y debe evitarse en sujetos con an tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epi lepsia o alteración del r i tmo cardíaco.

• Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas " latentes" de ma laria, por Plasmodium vivax y ovale (hipnozoítos). Puede produc i r anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

• Qu in ina . T ra tamiento de la malar ia resistente por Plasmodium falciparum. Esquizont ic ida hemático. Puede p roduc i r h i pog lucem ia , arr i tmias y c i n c o n i s m o (acúfenos, cefalea, visión borrosa). Se a d min is t ra asociada a d o x i c i c l i n a o c l i n d a m i c i n a (en niños y emba razadas).

• Doxicic l ina. Es una tetrac ic l ina . Antibiótico de amp l i o espectro que se ut i l iza j un to con la qu in ina para el t ra tamiento de la malar ia por P. falciparum. No debe administrarse durante el embarazo ni en niños menores de o cho años, y p roduce alteraciones gastrointesti nales y fotosens ib i l idad, c i rcunstancia que d i f i cu l ta su emp leo en países tropicales.

• Diet i lcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarías linfáticas (Wuchereria bancrofti, Loa loa, Mansonella perstans).

• Ivermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intest inales, c o m o Strongyloides stercoralis; tisulares (larva migrator ia cutánea), y algunas filarías {Onchocerca volvulus).

• Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y ox iuros .

• Paromomicina. Aminoglucósido ind icado en el t ra tamiento de las formas intestinales de amebiasis por Entamoeba histolytica (amebi-c ida lumina l ) . Es de elección en el embarazo, ya que su absorción sistémica es muy reducida.

• Pentamidina. Tratamiento de segunda línea de la leishmaniasis visceral , Pneumocystís jiroveci (en caso de alergia o tox i c idad al co t r i moxazo l ) y tr ipanosomiasis afr icana.

• Pir imetamina más sulfadoxina (Fansidar®). Esquizont ic ida frente al Plasmodium falciparum. También es act ivo frente a la toxop las mosis.

• Sulfadiacina más pir imetamina. T ra tamiento de elección de la toxoplasmos is cerebra l . Entre sus efectos adversos destaca la leu-copen ia , que se puede preveni r asoc iando suplementos de ácido folínico.

• Praziquantel. Const i tuye el t ra tamiento de elección de tremátodos y cestodos, c o m o la cisticercosis, c lonorquias is o esquistosomiasis. No se puede dar durante el embarazo.

• Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y diversos protozoos, tales c o m o Entamoeba histolytica (amebicidas tisulares), Giardia lamblia o Trichomonas vaginalis. Cont ra ind ica dos en el pr imer tr imestre del embarazo. Pueden produc i r neuro-tox i c idad (neuropatía periférica o convuls iones en pacientes con insuf ic iencia hepatocelular) y efecto d isu l f i ram con el consumo de bebidas alcohólicas.

19.3. Paludismo

Es la enfermedad parasitaria más importante en el ser humano , y se estima que causa entre uno y tres mi l lones de muertes anuales. El agente causal es t ransmi t ido por la p icadura de la hembra del mosqui to Anopheles.

Etiología

Clásicamente se han i n c l u i d o cua t ro especies den t ro de l género Plasmodium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el más grave, responsable de la mayo r parte de los casos letales). Más r ec i en te men te se ha i d e n t i f i c a d o una q u i n t a espec ie (P. knowlesi) capaz de p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c adu ra de l m o s q u i t o Anopheles i n o c u l a esporozoítos del p r o t o z o o que se d i r i g en a los hepa toc i tos del huésped, d o n d e se t r ans fo rman en merozoítos (fase p ree r i t roc i t a r i a ) .

Tras la r up tu r a de los hepa toc i tos , se l i be ran los merozoítos, q u e i n vaden rápidamente los hematíes y se t r ans fo rman en trofozoítos en un c i c l o que d u r a 4 8 horas (72 horas en P. malariae). Los h e m a tíes se r o m p e n , l i b e r a n d o nuevos trofozoítos q u e i n vaden nuevos hematíes.

A lgunos de éstos terminarán desarrollándose en formas sexuales (ga-metocitos) , que al ser a su vez ingeridos durante la p icadura del mosqu i to Anopheles permiten que se comple te el c i c l o biológico del parásito (MIR 05-06, 228 ) .

En las formas de P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepáticos pueden quedar en estado latente (hipnozoítos), fac i l i tando recaídas; esto no ocurre en el resto de las especies de Plasmodium (Figura 45) .


E n f e r m e d a d e s in fecc iosa

Clínica

Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin e m bargo, lo más frecuente es que cursen in ic ia lmente con pródromos de t i po " v i r a l " (fiebre, cefalea, dolores general izados y diarrea), que se ven seguidos de accesos palúdicos clásicos: f iebre, escalofríos y t ir i tonas a intervalos regulares. No obstante, en la práctica clínica lo habitual es que la f iebre tenga un carácter más bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia y esplenomegal ia . Es importante recordar que, ante la presencia de f iebre al regreso de una zona palúdica, e independientemente del per iodo de incubación, se debe considerar el diagnóstico de pa lud ismo mientras no se demuestre lo contrar io ; este p r i n c i p i o se apl ica aún cuando el paciente refiera haber real izado la prof i laxis correctamente.

Complicaciones crónicas

• Esplenomegalia tropical (esplenomegal ia palúdica hiperreactiva). Producida por reacción inmuni ta r ia anorma l , se acompaña de hi-pergammag lobu l inemia .

• Nefropatía palúdica asociada a P. malariae: síndrome nefrótico por depósito g lomeru lar de i nmunocomp le jos , con histología de glo-merulonefr i t is focal y segmentaria.

Complicaciones de paludismo grave por Plasmodium falciparum

P. falciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la adhesión de los mismos al endote l io vascular, por lo que t iene un curso más grave con trastornos c i rculator ios, sobre todo en cerebro (paludism o cerebral) y corazón.

• Paludismo cerebral (MIR 06-07, 122 ; MIR 03-04, 118). Encefalopatía por trastorno c i rcu la tor io sanguíneo. Cursa, sobre todo , con alteración del nivel de consc iencia , s iendo menos frecuentes las convuls iones (que aparecen en 5 0 % de los casos) o la aparición de foca l idad neurológica. Se acompaña de una mor ta l idad del 2 0 % en adultos a pesar del t ratamiento.

• Hipoglucemia. Causada por el c o n s u m o de g lucosa por parte de l huésped y parásito, y f a l l o en la neoglucogénesis hepática. Resulta pa r t i cu la rmente grave en niños y embarazadas. Puede ser agravada por la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , que es t imulan la secreción de insu l ina . Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador de mal pronóstico.

• Otras. Edema pu lmonar no cardiogénico (mortal idad superior al 8 0 % ) , t rombopenia , coagulación intravascular diseminada, sepsis (sobre todo, por sobreinfección por Salmonella) o acidosis láctica.

Diagnóstico

Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parásito en una muestra de sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida con Giemsa; también es útil la detección de antígeno palúdico en sangre mediante técnicas de inmunocromatografía.

El grado de parasitemia (número de hematíes parasitados por cada 1.000 células o por pl) t iene relación con el pronóstico. En las infecciones por P. falciparum, la parasitemia real es superior a la objet ivada en sangre periférica, c o m o consecuencia del secuestro de hematíes por adhesión al endote l io vascular.

Tratamiento

P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, P. ovale, P. malariae (que suelen ser sensibles de forma universal a la c loroqu ina ) : c l o roqu ina (cada vez hay menos regiones con pa lud ismo falcíparo sensible a la c lo roqu ina ) . P. falciparum resistente a cloroquina: qu in ina con dox i c i c l i na ; en niños y embarazadas se ut i l iza qu in ina con c l i ndamic ina . Son alternativa atovacuona con proguani l (Malarone®), derivados de la arte-misina (arteméter con lumefantr ina) , o mef loqu ina (no se considera de pr imera elección por ser peor tolerada). En caso de pa lud ismo grave, se debe realizar t ratamiento por vía parenteral con qu in ina o qu in id i na o lumefantr ina por vía intravenosa, y considerar el ingreso en una Un idad de Cuidados Intensivos.

TRATAMIENTO PROF I LAX I S

Plasmodium falciparum sensible a c loroquina Otras especies de Plasmodium

Cloroquina Primaquina (sólo hipnozoítos de P. vivax o P. ovale)

Cloroquina

Plasmodium falciparum resistente a c loroquina

Quinina más doxiciclina Quinina más clindamicina Atovacunona más proguanil Mefloquina Artémeter más lumefantrina Quinina más lumefantrina i.v.

Mefloquina Atovacunona más proguanil Doxiclina Primaquina Azitromicina (en primer trimestre del embarazo)

Tabla 31. Tratamiento y profilaxis de la malaria



Hepatoesplenomegalia Fiebre

Hiperpigmentación en parte distal de las extremidades

(tardío)

Se recomienda realizar exanguinotransfusión cuando el grado de parasitemia es superior al 1 0 % y el paciente simultáneamente presenta alteraciones neurológicas, edema pu lmonar o fracaso renal. En los casos por P. vivax y ovale, para el t ra tamiento de los hipnozoítos (formas "du rmien tes " hepáticas), se emplea p r imaqu ina asociado al resto del t ratamiento convenc iona l .

Quimioprofilaxis

Debe iniciarse antes del viaje y cont inuarse después del regreso. La duración, antes y después, dependerá del fármaco empleado . • Formas sensibles a cloroquina: c l o roqu ina (se in ic ia a lo largo de la

semana previa al viaje, y se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta). Se puede emplear durante el embarazo.

• Formas resistentes a cloroquina: a tovacuona más proguani l (desde dos o tres días antes del viaje, puede suspenderse una semana después de la vuelta). Otras posibi l idades serían la mef loqu ina (que también se in ic ia una semana antes y se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta) (MIR 99-00, 232) o la dox i c i c l i na .

Una vez f ina l izada la prof i laxis conv iene administrar p r imaqu ina con objeto de evitar recidivas tardías por P. vivax o P. ovale.

19.4. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) está p rodu cida por especies del Leishmania donovani complex. En nuestro medio , la especie más frecuente es Leishmania infantum. La infección se produce desde el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio , y se transmite al hombre por la picadura de un díptero del género Phlebotomus.

Clínica

La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes (MIR 99-00, 209) e i nmunodepr im idos (pacientes con infección por V IH y recuento de l infoci tos T-CD4+ < 200/pl) . Entre sus manifestaciones clínicas, son características la f iebre, de p r edomin i o nocturno, la esplenomegal ia , la panc i topenia con l in fomonoc i tos is relativa y la h ipergammaglobu l i-nemia po l i c lona l con i nmunoc lomp le jos c irculantes (MIR 05-06, 125; M IR98-99F , 122). También pueden existir adenopatías. En las etapas más avanzadas existe edema e hiperpigmentación (que just i f ica su nombre clásico " f iebre negra") (Figura 46) .

Q RECUERDA En el pac iente V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a (hab i tua l en estadios avanzados) no t i ene por qué sugerir le ishmanias is .

Diagnóstico

Se ut i l iza la aspiración y biopsia de médula ósea para visualización de los amastigotes de Leishmania en el inter ior de los macrófagos; también se puede realizar cu l t i vo en med io N N N y serología. La punción es-

Figura 46 . Manifestac iones clínicas de la leishmaniasis visceral

plénica, aunque t iene gran sensibi l idad, no se suele emplear en países desarrol lados por el riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leish-manina (intradermorreacción de Montenegro) suele ser negativa en las formas viscerales (Figura 47) .

Figura 47. M e d u l o g r a m a d o n d e se observan amastigotes de Leishmania



Tratamiento

Se ut i l iza anfoter ic ina B l iposomal . C o m o alternativas: ant imonia les pentavalentes (ant imoniato de meg lumina o est ibogluconato sódico), pentamid ina , a l opu r ino l , f luconazo l o interferón-a.

19.5. Giardia lamblia (G. intestinalis)

De distribución mund i a l , se adquiere por ingesta de agua contaminada o de persona a persona por vía fecoora l . Es una de las etiologías de la diarrea del v iajero (MIR 98-99, 186). También produce infecciones en personas con déficit selectivo de IgA, y con menos frecuencia , en situaciones de h ipogammag lobu l i nemia (agammaglobu l inemia , m ie loma múltiple o leucemia linfática crónica).

An ida en el duodeno y en el intestino p rox ima l y suele cursar de for ma asintomática ( 6 0 % de los casos) aunque sus manifestaciones clínicas son muy variables, e inc luyen cuadros de diarrea crónica con malabsorción y pérdida de peso, o bien f la tu lenc ia , náuseas y diarrea intermitente (que puede recordar al síndrome del co lon irr itable) (MIR 06-07, 127).

El diagnóstico se realiza por demostración del parásito en las heces (trofozoítos o quistes), o por detección de antígeno en heces, con lo que se consigue el diagnóstico en más de la mi tad de los casos; el aspirado y biopsia duodena l son útiles cuando el estudio de heces es negativo.

El t ra tamiento es met ron idazo l o t i n i dazo l ; durante el pr imer tr imestre del embarazo puede ser prefer ible ut i l izar pa romomic ina .

19.6. Amebiasis

Entamoeba histolytica

Ameba de distribución mund ia l (aunque es más frecuente en áreas t ro picales o subtropicales en vías de desarrol lo) . Existe una especie no patógena (£. dispar) cuyos quistes y trofozoítos t ienen el m ismo aspecto que los de £. histolytica (patógena) s iendo las diferencias antigénicas.

Puede produc i r múltiples manifestaciones, desde estado de portador asintomático (la situación más frecuente) a cuadros de diarrea poco i m portante o de disentería grave, con ocasional ulceración colónica. Por vía hematógena, desde el co lon puede llegar al hígado, p rovocando la formación de un absceso ameb iano hepático con típico con ten ido achocolatado. Ot ra complicación es la presencia de masas pseudotu-morales en ei c iego (amebomas).

El diagnóstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticarse por serología, con una sensibi l idad del 9 0 % a partir de la pr imera semana (MIR 06-07, 229 ; MIR 99-00, 133). Característicamente, y a d i ferencia de las disentería bacteriana, no cursa con presencia de leucoc i tos en las heces deb ido a la destrucción de estas células por el parásito.

Q RECUERDA N o es necesar io para el diagnóstico de amebias is hacer una punción del absceso hepático.

Es comp l i c ado diferenciar entre E. histolytica (patógena) y E. dispar (no patógena); el hal lazgo de trofozoítos hematófagos permite diagnosticar col i t is amebiana; también es útil la detección de antígenos de E. histolytica en heces y la serología (MIR 04-05, 230) .

El t ratamiento, tanto de la infección intestinal c o m o de la hepática, debe inc lu i r un amebic ida t isular (met ron idazo l , t in idazo l o c l o r o q u i na), seguido de un ameb ic ida lumina l (pa romomic ina , s iendo de segunda elección el ¡odoquinol o el furoato de d i loxan ida ) . El absceso hepático suele resolverse bajo t ratamiento médico, sin necesidad de drenaje quirúrgico ni percutáneo (excepto en caso de ausencia de respuesta con el t ra tamiento médico o riesgo de rotura inminente ) .

Amebas de vida libre

Existen tres géneros de amebas de v ida l ibre, Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, que causan infección en el sistema nervioso central (SNC); en todos los casos, la infección se adquiere por contacto con aguas estancadas, templadas o mal cloradas. Naegleria y Balamuthia afectan a inmunocompetentes , mientras que Acanthamoeba afecta a i nmunodepr im idos . No existe ningún t ratamiento ef icaz, aunque pue de emplearse anfoter ic ina B o azoles.

• Naegleria atraviesa la mucosa ol fator ia y llega al SNC, donde p rovo ca meningoencefa l i t is aguda fu lminante .

• Acanthamoeba y Balamuthia penetran por inhalación o la p ie l , y por vía sanguínea a lcanzan el SNC, donde provocan men ingoence falit is granulomatosa crónica.

19.7. Tripanosomiasis

Trypanosoma cruzi

Responsable de la enfermedad de Chagas (tr ipanosomiasis americana) , t ransmit ida por las heces de chinches de subfami l ia Triatominae. La enfermedad aguda cursa con lesión inf lamator ia en el área de entrada, acompañada de adenopatía regional ; cuando el i nocu lo es en el área fac ia l , se observa el l l amado signo de Romana (edema ocular y perio-cular) . La fase crónica cursa con miocardiopatía s imi lar a la di latada (es la causa más frecuente de miocardi t is infecciosa a nivel mundia l ) y los l lamados "megasíndromes" (megaesófago y megacolon) . El diagnóstico se realiza mediante serología y el t ra tamiento se basa en el benzn idazo l o en el n i fu r t imox , que son más eficaces y mejor tolerados en niños y en la fase aguda de la infección.

Trypanosoma bruce!

Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida por la mosca tsé-tsé (Glossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre, adenopatías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase más tardía



con encefalitis (la que merece el apelativo de "enfermedad del sueño"). Existen dos subespecies: T. brucei gambiense (África occidental ; reservo-rio, el hombre) y T. brucei rhodesiense (África oriental; reservorio, antílopes y otros mamíferos) de curso más rápido que la forma "occ identa l " . El diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en sangre, tejidos o LCR (tinción de Giemsa), así c o m o por serología. En el tratamiento se emplea suramina, pentamid ina , e f lorn i t ina o melarsoprol .

19.8. Babesiosis

19.11. Oxiuriasis o enterobiasis Infección por Enterobius vermicularis, el he lm in to de mayor i nc iden cia en España. Se transmite por vía fecoora l , y ocasiona prur i to anal y per ineal , de p redomin io vespert ino, y b rux ismo (rechinar de dientes). El diagnóstico se establece mediante la visualización de los huevos del parásito en una c inta adhesiva transparente apl icada a los márgenes del ano (test de Graham). Tratamiento con mebendazo l , a lbendazol o pamoato de p i rante l .

Babesia microti es el agente etiológico de esta enfermedad, t ransmit ida por garrapatas y propia de determinadas zonas de Centroeuropa y Estados Unidos . Produce infección er i t roci tar ia , con una clínica similar al pa lud ismo (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los pac ien tes esplenectomizados pueden desarrollar formas más graves. El d iag nóstico se realiza por visualización en extensión de sangre periférica (Giemsa), serología o PCR. Para el t ra tamiento se emplea atovacuona con az i t romic ina o qu in ina con c l i ndamic ina .

19.9.Teniasis

Taenia solium (procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la larva, en vez del parásito adulto, que produce una enfermedad denominada cisticercosis. La cisticercosis afecta al músculo y al SNC, cursa con lesiones quísti-cas que evolucionan a calc i f icaciones en dichas zonas y, en ocasiones, crisis comic ia les . El t ra tamiento se basa en praziquante l o a lbendazo l .

19.10. Ascariasis

Infestación por Ascaris lumbricoides, con una fase de desarrol lo p u l m o nar que puede ocasionar inf i l t rados pulmonares con eosinof i l ia . Tratamiento con a lbendazol (Figura 48) .

19.12. Estrongiloidiasis

Producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infección pu lmonar con infi ltrados, eosinofi l ia y diarreas. En pacientes con alteración de la inmun idad celular (por e jemplo, infección por VIH) se produce una repl i cación incontrolada del parásito y las larvas invaden múltiples tej idos, i n c lu ido el SNC, provocando microhemorragias, sepsis, meningit is o per i tonitis por bacilos gramnegativos, que alcanzan los tej idos transportados en la cutícula externa de las larvas. Los pacientes con síndrome de hipe-rinfestación pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales y afectación pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompañadas de un patrón intersticial ret iculonodular difuso en la TC, con frecuente aparición de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallece generalmente en el seno de un fal lo multiorgánico. El diagnóstico se realiza por examen de heces y el tratamiento con ivermectina (Figura 49) .

Figura 49. Strongyloides stercoioris

19.13. Triquinosis

Figura 48 . Ascaris lumbricoides

Producida por Trichinella spiralis, de distribución universal , tras la i n gestión de carne de cerdo poco coc inada o der ivados cárnicos p ro cedentes de animales infestados por larvas. El hombre const i tuye un huésped acc identa l . Ocas iona clínica digestiva (por la presencia del gusano adul to en el intestino), seguida de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los músculos: f iebre, mialgias, edema orb i tar io , hemorragias conjunt iva les y, ocas iona lmente , miocard i t is , con eosino-



f i l i a . El diagnóstico se realiza mediante serología o biopsia muscular. No existe un tratamiento satisfactorio; el mebendazo l es ef icaz contra los gusanos adultos del intest ino; para la miosit is o miocard i t i s se pueden usar salici latos o esteroides.

O RECUERDA Mios i t i s (mia lg ias , CPK e levada) , edema pe r i o rb i t a r i o y eos ino f i l i a , ha b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabalí que no pasó con t ro l san i tar io , sugiere t r iqu inos i s .

19.14. Anquilostomiasis

Producida por los dos géneros de anqui lostoma (Ancylostoma duodena-le y Necator americanus), la mayor parte de los infectados permanecen asintomáticos. Puede produce anemia ferropénica e h ipoprote inemia en pacientes malnutr idos. Su tratamiento inc luye albendazol o mebendazol .

19.15. Hidatidosis

Etiopatogenia

En nuestro med io la enfermedad es causada por la forma larvaria del Echinococcus granulosus, mientras que £. multílocularis p redomina en las regiones subárticas y Europa Central . Los perros son los huéspedes def in i t ivos, a lmacenan los gusanos adultos en su intest ino. Los huevos embr ionados salen con las heces y pasan al huésped intermediar io , c o m o ganado, ovejas, roedores y el hombre . La mayoría de las infecciones en el hombre se producen en la niñez debidas a la ingestión de material con taminado por heces de perro; la tenia penetra en el intest i no y, por vía por ta l , llega al hígado, desde donde puede pasar hacia el pulmón y otros órganos. En el 7 0 % de los casos se produce afectación hepática, por lo general en lóbulo derecho (Figura 50) .

Figura 50. Echinococcus granulosus

Clínica

El parásito t iene un c rec imiento lento a nivel visceral y no suele dar síntomas, s iendo lo más común un discreto do lor e h ipersensib i l idad abdomina l . En ocasiones se palpa una masa en h ipocondr io derecho o hepatomegal ia . Las compl i cac iones son poco frecuentes. Es muy rara la icter ic ia. La fo rma pu lmonar suele ser un hal lazgo radiológico, pero puede ocasionar tos, do lor torácico y, a veces, expulsión del material por vía aérea en forma de "pe l le jos de uva " (vómica).

O RECUERDA Lesión de c o n t e n i d o líquido en hígado (ecografía o TC) y eos ino f i l i a sugiere quis te hidatídico.

Complicaciones

• Rotura a la vía biliar. Es la complicación más frecuente (5-10% ) . Se manif iesta por cólico bi l iar , ictericia y prur i to .

• Sobreinfección. Hepatomegal ia dolorosa, escalofríos, f iebre en p i cos, absceso pu lmonar .

• Rotura a la cavidad peritoneal. Do lo r abdomina l brusco y shock anafiláctico, que puede ser morta l .

• Perforación intratorácica (tránsito hepatopulmonar). Do lo r en hombro , tos con expulsión de vesículas hijas o hidátides en forma de vómica y b i l i s .

Diagnóstico

• Analítica. Hasta el 2 5 - 4 0 % de los pacientes puede presentar eosinof i l ia en sangre periférica. La radiografía simple puede mostrar una elevación diafragmática derecha y una masa hepática ca lc i f icada. La ecografía y la T C t ie nen gran rend imiento , observándose una masa, con frecuencia po-l i lobu lada (MIR 97-98, 1 1) (Figura 51).

Figura 51 .TC q u e muestra un qu is te hidatídico esplénico de gran tamaño



• La prueba de aglutinación indirecta es pos i t i va en el 8 5 % de los pac ientes , p a r t i c u l a r m e n t e con quistes hepáticos; se nega t i v i za en la mayoría de los casos tras la cirugía. El test de Casoni es p o s i t i v o en el 9 0 % , y puede seguir pos i t i vo tras la extirpación del qu is te . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l gG4 c o m o m a r c a d o r más específico, ya q u e se ha c o m p r o b a d o su negativización tras el t r a t a m i e n t o médico o quirúrgico; su a u m e n t o i nd i ca una nueva react ivación.

Tratamiento

La punción guiada por ecografía y aspiración de los quistes con inyección de a lcoho l o sal ino hipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose c o m o t ratamiento ef ic iente y seguro, o f rec iendo una mor ta l idad menor que la cirugía abierta y una morb i l i dad del 3-10% , frente al 2 5 - 8 0 % de la cirugía; se recomienda realizar de forma simultánea tratamiento con a lbendazo l . La O M S la ha recomendado c o m o t ratamiento de elección para países en vías de desarrol lo.

La cirugía cons iste en una quistoperiquistectomía, e v i t a n d o la r o t u ra de l qu i s te . En caso de quistes grandes y múltiples, se r e c o m i e n d a una hepatectomía pa r c i a l . Los quistes ca l c i f i c ados , pequeños y con serología negat iva no prec isan resección. En pac ientes anc ianos y deb i l i t ados , puede real izarse una resección parc ia l y marsup ia l i za-c ión. Se puede asociar t r a t a m i e n t o an t ipa ras i t a r io c on a l b e n d a z o l (Figura 52) .

Figura 52. Quiste hidatídico

19.16. Fasciola hepática

Q RECUERDA Lej iones ocupantes de espac io hepáticas y eos ino f i l i a sugieren Fasciola.

Se adquiere a partir de la ingestión de berros silvestres o agua c o n t a m i nada. Produce f iebre y clínica digestiva y hepática (dolor en h i p o c o n dr io derecho, hepatomegal ia y colangit is esclerosante), con marcada eosinof i l ia . El diagnóstico se establece por serología o detección d i rec ta del parásito en heces. El t ratamiento se realiza con t r i c labendazo l , s iendo el b i t i ono l y el praz iquante l alternativas de segunda línea (MIR 00-01 F, 105) (Figura 53).

Figura 53. Fasciola hepática

19.17. Filariasis

Producida por las distintas especies de Alarias, nematodos tisulares que crecen en el te j ido subcutáneo y en los vasos linfáticos. Es transmit ida por la p icadura de artrópodos (MIR 09-10, 118; MIR 05-06, 128; MIR 04-05, 254) .

Formas clínicas

• Wucherería bancroftiy Brugia malayi: filariasis linfáticas, ambas transmitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi con linfedema en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza mediante la visualización de microfilarias en sangre extraída a media noche.

• Onchocerca volvulus: f i lariasis cutánea, t r ansmi t ida por la p i ca dura de moscas. El cuadro cutáneo p r o d u c i d o por las microf i l a r ias se puede manifestar en f o r m a de p ru r i to , despigmentación cutánea y eos inof i l i a , p rovoca ceguera por querat i t is y cor io r re t in i t i s ( "ceguera de los ríos"). El diagnóstico se realiza por demostración de la filaría adulta en nodulos subcutáneos, o de las microfi larias en la dermis (se toma la muestra mediante "escarificación" de la piel en zonas de prominencia ósea).

1P RECUERDA Filariasis cutáneas: mosca o tábano, extracción d i u r n a de sangre. F i larías linfáticas: m o s q u i t o , extracción noc tu rna de sangre.

• Loa loa: f i lariasis cutánea, t ransmi t ida por p icadura de tábano. Ocas iona ep isodios de edema migra to r io subcutáneo ( "edema de Calabar" ) , que se acompaña de eos inof i l i a y con jun t i v i t i s (migra ción por el o j o de la f o rma adul ta del nemátodo). El diagnóstico se establece por demostración de microf i l a r ias en sangre extraída a mediodía, o de filaría adu l ta en con jun t i v a .

• Mansonella perstans: fi lariasis de cavidades, se transmite por p i cadura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden en contrar las microf i lar ias en sangre con extracción de la misma a cua lqu ier hora del día, aunque son más abundantes por la noche.

En líneas generales, el t ratamiento de las filariasis se realiza con diet i l-carbamacina o ivermect ina.


Enfermedades infecciosa

19.18. Clonorquiasis Producida por Clonorchis sinensis, t ransmit ido por ingestión de pesca

do con taminado y c i rcunscr i ta al Sudeste Asiático. Parásita la vía bi l iar

y puede ocasionar co lang iocarc inoma a largo p lazo . El diagnóstico se

realiza por examen en heces o bi l is de aspirado duodena l , y el trata

miento con praz iquante l .

19.19. Esquistosomiasis

La infección por Schistosoma mansoni es endémica en el África subsa-

hariana y Or iente Med io , y ocasiona cuadros de fibrosis per iporta l con

hipertensión portal y pu lmonar (MIR 02-03, 85).

5. haematobium p roduce parasitación de la vej iga ur inar ia , s iendo res

ponsable en ocasiones de la aparición de un ca rc inoma vesical de cé

lulas escamosas. El diagnóstico se realiza por estudio de heces u or ina ,

según el caso, y t ratamiento con praz iquante l .

Q RECUERDA 5. haematobium aumen ta la i n c idenc i a de c a r c i n o m a escamoso de ve j i ga (recuérdese q u e el t u m o r más f recuente tanto urológico c o m o de ve j iga , es el t rans i c iona l ) .

19.20. Anisakiasis

Q RECUERDA Si, tras t o m a r pescado m a r i n a d o , aparecen náuseas y do lo r a b d o m i n a l , hay q u e sospechar Anisakis y real izar gastroscopia .

T r a n s m i t i d a por la ingestión de pescado c r u d o o p o c o c o c i d o c o n t a m i n a d o por Anisakis simplex, que parásita la pa red gástrica y o c a s iona d o l o r a b d o m i n a l , náuseas y vómitos al c abo de 12-48 horas. En ocas iones p u e d e ocas iona r una lesión p s e u d o t u m o r a l , c o n c l ín i ca de obstrucción in tes t ina l , así c o m o man i fes tac iones alérgicas. El h o m b r e actúa c o m o huésped a c c i d e n t a l , c i r cuns t anc i a q u e i m p i d e que la larva a l c ance el es tad io m a d u r o . Tan to el diagnóstico c o m o el t r a t a m i e n t o se rea l i zan m e d i a n t e e n d o s c o p i a (MIR 0 2 - 0 3 , 9) . La congelación de los a l i m e n t o s (-20 °C ) puede p reven i r su a d q u i s i ción (F igura 54 ) .

el estadio maduro

Figura 54. Ciclo biológico del Anisakis simplex

1 Casos clínicos representativos L J

• Casos clínicos representativos L J

Una mujer española de 28 años estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre y postración. Tras una semana así, presenta crisis comiciales generalizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servicio de urgencias?

1) Hemocultivos. 2) TC craneal. 3) Electroencefalograma. 4) Serología de dengue y fiebre amarilla. 5) Frotis y gota gruesa de sangre periférica.

RC: 5

Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolución y pérdida de peso. Había recibido distintos antibióticos sin éxito. Dos meses antes, había estado en el norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistólico 11/VI en punta, hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm3, hemoglobina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm'. Fosfatasa alcalina 340 U/l (normal 40-117), TGP 345 U/l (normal 5-43). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Endocarditis infecciosa. 2) Leucemia de "células peludas".

3) Ehrlichiosis. 4) Leishmaniasis visceral. 5) Paludismo (malaria).

RC: 4

Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un episodio de hema-temesis franca "en posos de café". En la anamnesis el paciente niega consumo de alcohol, fármacos u otros tóxicos. En la exploración física se encuentra he-modinámicamente estable y presenta semiología ascítica, con datos de circulación colateral en la pared abdominal. Las serologías para virus hepatotropos son negativas, y una ecografía abdominal muestra hepatomegalia y datos de hipertensión portal presinusoidal. ¿Cuál considera que es la etiología más probable del cuadro?

1) Infestación por Fasciola hepática. 2) Infestación por Schistosoma mansoni. 3) Intoxicación por tetracloruro de carbono. 4) Infestación por Schistosoma haematobium. 5) Infestación por Clonorchis sinensis.

RC: 2




Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre continua de 38-38,5 °C de dos meses de evolución, y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analíticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Fiebre tifoidea. 2) Paludismo. 3) Esquistosomiasis. 4) Leishmaniasis. 5) Amebiasis.

MIR 08-09, 125; RC: 4

Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente desde hace más de 20 años en nuestro país y sin antecedentes personales ni familiares de interés, consulta por un síncope en reposo, sin pródromos acompañantes. El ECG demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasístoles ventricula-res. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitación acida desde hace años, así como estreñimiento crónico. ¿Cuál cree que constituye la etiología más verosímil?

Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permanecido durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho días de su regreso, comienza con un cuadro de fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la exploración: esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analítica sanguínea destaca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm', plaquetas 97.000, AST 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patología que:

1) Para su diagnóstico es útil un frotis y una gota gruesa. 2) Podría haberse evitado con una vacunación correcta. 3) Es una enfermedad potencialmente mortal. 4) Las medidas de barrera son fundamentales en la prevención. 5) La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.

MIR 07-08, 122; RC: 2

Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos, sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermitente de náuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. ¿Cuál de los siguientes microorganismos sería con mayor probabilidad el responsable del cuadro?

1) Trichomonas hominis. 2) Staphylococcus aureus enterotoxigénico. 3) Entamoeba coli. 4) Vibrio cholerae. 5) Giardia lamblia.

1) Infección por Trypanosoma brucei. 2) Infección por Toxoplasma gondii. 3) Consumo subrepticio de diuréticos. 4) Infección por Trypanosoma cruzi. 4) Infección por Trichinella spiralis.

RC: 4 MIR 06-07, 127; RC: 5


Anexo TRATAMIENTO SEGÚN MICROORGANISMOS

GERMEN TRATAMIENTO ALTERNATIVA

Acinetobacter Carbapenem Ceftazid ima, t igec ic l ina, amikac ina, f l uo roqu ino lonas

Actinomyces Pencicil ina G Tetracicl ina, c l indamic ina , e r i t romic ina

Aeromonas Cefalosporina 3. a generación Carbapenem, f l uo roqu ino lonas

Bacillus anthracis Penicil ina G Ciprof loxac ino, tetrac ic l ina, e r i t romic ina

Bacteroides Met ron idazo l C l indamic ina , amoxic i l ina - ácido clavulánico, cefox i t ina

Bordetella pertussis Er i t romic ina Amoxic i l ina , co t r imoxazo l

Borrelia Tetracicl ina Penicil ina G, e r i t romic ina

Brucella Tetracicl ina + Estreptomic ina Tetracicl ina, r i fampic ina , levof loxac ino

Campylobacter Er i t romicina (MIR 03-04 , 123) F luoroquino lonas , amoxic i l ina - ácido clavulánico

Capnocytophaga canimorsus Penicil ina G Ampic i l i na , cefalosporinas, c ipro f loxac ino

Chlamydia Tetracicl ina Macrólido, of loxac ino, c loranfenicol

Clostridium difficile Met ron idazo l Vancomic ina

Clostridium tetani Met ron idazo l o penic i l ina G Tetracicl ina, c l indamic ina

Clostridium perfringens Penicil ina G Cl indamic ina , met ron idazo l , c loranfenico l

Corynebacterium Macrólido Penicil ina, r i fampic ina

Coxiella burnetii Tetracicl ina Macrólido, r i fampic ina , co t r imoxazo l , o f loxac ino

Ehrlichia Tetracicl ina Ri fampicina

Enterobacter Carbapenem Cefepima, c ipro f loxac ino

Enterococcus Ampic i l ina o penic i l ina + Aminoglúcosido Vancomic ina , l inezol id , ca rbapenem, t igec ic l ina, dap tom i c i na , amoxic i l ina - ácido clavulánico

Erysipellothrix Penicil ina G Macrólido, c l indamic ina , cefa lospor ina

Escherichia Cefalosporina 2. a o 3. a generación F luoroquino lonas , co t r imoxazo l , amoxicilina-ácido clavulánico

Francisella tularensis Estreptomic ina Gentamic ina , tetracic l ina, macrólido, f l u o r o q u i n o l o n a

Fusobacterium Penicil ina G Cl indamic ina , met ron idazo l , cefoxit ina

Haemophilus ducreyi Ceftr iaxona Er i tomicina, az i t romic ina , amoxic i l ina - ácido clavulánico, c iprof loxac ino

Haemophilus influenzae Amoxic i l ina - ácido clavulánico, Cefalosporina 2. a o 3. a F luoroquino lonas , ca rbapenem

Klebsiella Cefalosporina 3. a Ciprof loxac ino, ca rbapenem, amoxic i l ina - ácido clavulánico

Legionella Levof loxacino +/- Rifampicina, e r i t romic ina Doxici l lna, co t r imoxazo l

Leptospira Penicil ina G Ampic i l ina

Listeria Ampic i l ina +/- Gentamic ina , ca rbapenem Cotr imoxazo l

Moraxella Amoxic i l ina - ácido clavulánico Cefalosporina, macrólidos, f l uo roqu ino lonas , co t r imoxazo l

Mycoplasma Macrólido Tetracicl ina, levof loxac ino

Neisseria meningitidis Pencicil ina G (MIR 99-00 , 2) Cefalosporina 3. a, c loranfenico l

Nocardia Cotr imoxazo l , cefa lospor ina 3. a, i m i p e n e m Tetracicl ina, f l uo roqu ino lonas

Pasteurella Amoxic i l ina - ácido clavulánico (MIR 99-00 , 112) Cefalosporina 3. a, doxic ic l ina , co t r imoxazo l

Peptostreptococcus Penicil ina G Cl indamic ina

Proteus Amoxic i l ina - ácido clavulánico, f l u o r o q u i n o l o n a Cefalosporina 2. a y 3. a, c a rbapem, co t r imoxazo l

Pseudomonas Ceftaz id ima +/- Aminoglúcosido Cefepima, ca rbapenem, c ipro f loxac ino

Rickettsia Tetracicl ina Ciprof loxac ino, c loranfenicol

Salmonella typhi Ciprof loxac ino, ceftr iaxona Amoxic i l ina , ampic i l ina , c loranfenicol

Serratia Carbapenem Cefalosporina 3 . a - 4 . a

Shigella F luoroqu ino lonas Cot r imoxazo l , ampic i l ina , cef tr iaxona

Staphylococcus aureus Cloxacil ina Amoxic i l ina - clavulánico, cefa lospor ina 1 . a y 2 . a , macrólido,

S. aureus resistente a met ic i l ina Vancomic ina, l inezol id , Synerc id® Tigecicl ina, dap tom i c i na , r i fampic ina , co t r imoxazo l

Strptococcus maltophilia Cotr imoxazo l Ticarcil ina - clavulánico, t igec ic l ina

Strptococcus agalactíe Penicil ina G, ampic i l ina Vancomic ina, macrólido, cefa lospor ina 1 . a y 2. a

Strptococcus g r u p o Viridans y Pyogenes Penicil ina G Macrólido, c l indamic ina , vancomic ina , cefa lospor ina 1 . a y 2. a

Vibrio Doxicic l ina F luoroqu ino lona

Yersinia pestis Estreptomic ina Tetracicl ina, c loranfenico l , co t r imoxazo l , gen tamic ina

Yersinia (otras spp.) F luoroqu ino lonas Cefalosporina, co t r imoxazo l , tetrac ic l ina


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