infección respiratoria de vía baja
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Infección respiratoria de vía baja
Rosa Albañilfebrero 2014
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Datos del caso en negroPuntos de discusión rojoExplicación en azul
RNTPAEG: Recién nacido término peso adecuado edad gestacionalAP: antecedentes personalesDAP: Ductus arterioso persistenteNMT: NeumotóraxBDP: Displasia bronco pulmonarNMC: NeumococoMC: Motivo de consultaPC: Pruebas complementariasFF: Frotis faríngeod: díaJC: Juicio clínicoHIB: Haemophilus influenzaeNm: Neumonía
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Niño de 2 años y 8 meses
AP: – RNPTPAEG
– DAP, cirugía, hemorragia pulmonar, NMT, BDP leve
– Bronquitis/crisis asmáticas de repetición (3/ año)
– ocasional corticoide oral.
– No tto de mantenimiento.
– Bien vacunado, incluido anti NMC 13
– Asiste a guardería
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• MC:
• tos y fiebre 38,5 horas de evolución (enero)
• Exp:
Hipertrofia amigdalar con placas blancas
ACP:N, Sat O2: 96-97
• PC: FF (*)
• Inf resp vía sup/Foco ORL
• Tto: Salbutamol por antecedentes (*)
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• Clínica respiratoria + exudado amigdalar en < de 3 años
• No sería necesario recoger FF por edad y clínica (sin embargo este paciente tenía antecedente de escarlatina comprobada)
• Prescripción de salbutamol
• Se pauta salbutamol a demanda por antecedentes de asma y probable exacerbación
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• 2 d: persiste clínica
• 4 d: consulta en urgencia hospitalaria
– MC: Persiste clínica
– Dificultad respiratoria: Tiraje a 3 niveles y polipnea.
– AP: hipoventilación generalizada con roncus dispersos
– Sat O2: 92.
– Tto: Salbutamol + bromuro de ipratropio nebulizado(x3)
– + corticoide oral
Mejoría de la tos , AP espiración alargada con sibilancias espiratorias
desaparición del trabajo respiratorio
Sat O2: 97%
– Alta: Bronquitis, Tto: BD + corticoide oral
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evolución a bronquitis con sibilancias y distres
• Tratamiento habitual con buena respuesta en la urgencia: alta
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• 6 días: consulta urgencia hospitalaria
– Afebril, persiste tos y distres
– Tª 37,2 . AP: Asimétrica, con murmullo vesicular conservado, espiración alargada y algún crepitante en bases, más en HT derecho.
Sat. O2: 90
buena cumplimentación y técnica
– Rx Tórax (*):
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• respuesta no mantenida en cuanto a distres e hipoxemia
tras 48 horas de corticoide oral y BD 5 días
aunque cede fiebre
• ¿Rx?
• Indicada por hipoxemia mantenida
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Opacidad en ambas bases pulmonares que en un contexto clínico adecuado son compatibles con neumonía
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• JC: Neumonía• ¿Etiología Neumonía?:
– Datos de etiología viral: edad límite, sibilancias, inmunizado
– NMC 1/3 de casos a cualquier edad
– Imagen no define al 100% etiología
Thorax e IDSA: no hay forma de diferenciar etiología viral, bacteriana o atípica ni por clínica, radiología ni pruebas complementarias
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• Virus (solos o con bacterias) 30-67% de Nm– hasta 80% (<2 años)– 1/3 > 5 años– sobre todo en < de 1 año respecto a > 2
• Bacterias (solas o con virus) en 30-40%– 50% bact en < de 2 años
• Mycoplasma y Chlamydia 6-40% (variable)– Sobre 5 años– No inusual en 1-5
• Coinfección: muy frecuente sobre todo virus/bact
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• Mejoría clínica clara tras salbutamol + bromuro de ipratropio
• Sat O2: 96%
• JC: Neumonía
• Tto: Amoxicilina-clavulánico 100(*)+ estilsona
+ salbutamol
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• Tto Amoxicilina –clavulánico ¿correcto?
• Probablemente no:
– Probablemente no es NMC (ya está afebril)
– No precisaría clavulánico (correctamente vacunado frente a HIB)
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• 24h (7d):
• afebril, le ven igual, bastante tos
• Excelente EG (durante todo el proceso) con distres
• Hipoventilación con crepitantes basales
Sat O2: 91-92
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• evolución a 24 horas ¿pronto?
• Persiste clínica, distres e hipoxemia
– 5 días BD
– 3 días corticoide oral
– 24 horas atb
• Se aconseja valorar evolución en 48-72 horas, pero la hipoxemia obliga a realizar nueva evaluación en 24 horas
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• ¿Otra etiología? Sospecha de Mycoplasma
• Se añade Azitromicina
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• ¿Es necesario añadir?,
• ¿podría haberse sustituído?
• Podría haberse sustituído, el niño estaba afebril antes incluso de iniciar el primer tratamiento
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• 24 h: mejoría:
– menos tos y menos fatiga
– ACP algo mejor la ventilación, mantiene hipovent y crepitantes hemitórax izdo post.
– No tiraje
– Sat O2: 95-96
• 4 d
– muy bien: muy poca tos, no fiebre, no fatiga
– ACP algún crepitantes finos h. derecho
– Sat O2: 97.
• 12d resolución AP
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• JC: Neumonía probablemente por Mycoplasma
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claves
• Edad preescolar, asiste a guardería, vacunado
• AP asma
• MC: Clínica respiratoria febril con progresivo empeoramiento: distres y sat O2<
• Rx
• Tto
• Evolución/¿Nuevo planteamiento?
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Puntos de discusión:
• Edad/epidemiología
• Diagnóstico inf resp en niño con asma/Nm
• Diagnóstico de Nm
• Tto de elección
• Datos en evolución
• Nuevo planteamiento