INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Inmaculada C. Sánchez López

R1 MFYC C.S. Vistalegre-La Flota

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

1. Conceptos iniciales2. Epidemiología y Factores de riesgo3. Etiología4. Formas de presentación5. Cistitis aguda no complicada6. Cistitis de repetición7. Pielonefritis aguda8. ITU en el embarazo9. ITU en el varón10. Puntos claves

DEFINICIONES Bacteriuria

ITU inferior: uretra y/o vejiga ITU superior o pielonefritis: pelvis y/o parénquima

renal

ITU no complicada ITU complicada

ITU recurrenterecaída

reinfección

Embarazadas; Varones; Alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario; ID; Manipulación urológica reciente; Sondaje

vesical; Gérmenes MR

Mismo microorganismo

Distintos microorganismos

Asintomática (sin síntomas urinarios)

EPIDEMIOLOGÍA Motivo frecuente de consulta en AP y Urgencias. Incidencia variable con edad, sexo y otros factores. + frecuente en

Salvo en

Incidencia: 40-50% en mujeres -> 20-40% recurrencias 2-3 veces superior en DM 2-8% con bacteriuria asintomática

Neonatos <3 meses

>50-65 años (prostáta)

FACTORES DE RIESGO

¿QUÉ LAS PUEDE OCASIONAR?

E. Coli es el microorganismo más

frecuentemente aislado en las ITU

(80-90%)

SD. CLÍNICOS DE PRESENTACIÓN DE ITU:

Bacteriuria asintomática Cistitis aguda no

complicada Cistitis recurrente Pielonefritis ITU complicada ITU en embarazo

Bacteriuria asintomática Cistitis ITU en paciente sondado Prostatitis Pielonefritis

En la mujer: En el varón:

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER NO EMBARAZADA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:1. Anamnesis2. Exploración física3. Pruebas complementarias

ANAMNESIS Clínica: Síntoma princeps Síntomas irritativos (polaquiuria; tenesmo; urgencia) Otros síntomas:

Ante una mujer con disuria preguntar:1. Antecedentes familiares y personales

2. Edad

3. Historia sexual y ginecológica

4. Posibilidad de embarazo

5. Duración, frecuencia, gravedad y localización de la disuria

6. Asociación con secreción vaginal y sus características -> vulvovaginitis

7. Sangrado vaginal espontáneo o postcoital -> cervicitis o atrofia vaginal

8. Dispareunia -> vulvovaginitis o uretritis

Disuria

1. Dolor suprapúbico2. Sensibilidad en pelvis3. Febrícula (raramente)4. Hematuria (40%) NO afecta al pronóstico

ANAMNESIS7. Asociación de síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos, naúseas y/o

vómitos, dolor en FR) -> PNA

8. Asociación con síntomas irritativos ->Probabilidad de ITU 80-90%

ANAMNESIS DD:1. Vulvovaginitis -> leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal2. Uretritis -> sin piuria y urocultivo -.3. PNA4. Cistitis intersticial -> dx de exclusión de mujeres con dolor

suprapúbico de >3m con sd miccional, sin evidencia de infeccion u otro proceso.

5. Nefrolitiasis -> disuria y hematuria

Exploración Física1. Estado general y Tª2. Palpación y percusión del abdomen3. Palpación y percusión de FR. PPR + sugiere PNA4. Examen pélvico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Como ayuda para el diagnóstico de cistitis tenemos:1. Tira reactiva de orina2. Urocultivo3. Otras pruebas como Ecografía de vías urinarias, Rx

simple de abdomen,…

En ausencia de FR de ITU complicada, y clínica clara (2 o más síntomas) de cistitis aguda sin clínica vaginal, se puede empezar un tratamiento antibiótico empírico,

SIN NECESIDAD DE NINGUNA OTRA PRUEBA DE LABORATORIO.

TIRA REACTIVA DE ORINA

densidad

pH

Leucocituria

Nitritos

Proteinuria

glucosuria

bilirrubina

Hb y eritrocituria

control

Si ambas reacciones

químicas son +, la sensibilidad y la especificidad

de la prueba aumentan a un

90% y 98% respectivamente.

UROCULTIVO

En la recogida de la muestra de orina se deben indicar a las pacientes, los siguientes pasos:

1. Lávese las manos.2. Lávese los genitales externos y zonas próximas con agua y jabón y

séquese de delante a atrás con una gasa o paño limpio.3. Sepárese bien los labios mayores con la mano y comience a orinar en el

water (de cara a la cisterna de éste) dejando pasar una buena cantidad de orina.

4. A continuación, orine un poco en el frasco evitando que el chorro de orina toque la región genital.

5. Recoger el chorro medio de la primera orina de la mañana.6. Emplear un frasco estéril.7. Enviar la orina antes de que pase una hora al Servicio de Microbiología.

Técnica correcta de recogida del urocultivo

UROCULTIVOIndicaciones para realizar un urocultivo:

En cistitis aguda no complicada NO es necesario urocultivo

pretratamiento ni post-tratamiento

TRATAMIENTO En la mayoría de los casos se consideran ITU no complicadas Medidas generales

Pautas de tto antibiótico empírico: Monodosis -> Fosfomicina trometamol 3g vo DU 3-5 días

7 días -> ancianas, embarazadas, DM, ID, anomalías anatómicas o funcionales, ant de ITU en infancia, ant de recurrencias o riesgo de PNA subclínica

Adecuada hidratación

Tratamiento analgésico para el dolor

Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h.

Cefalexima 250-500 mg/6h.

Cefuroxima axetilo 250 mg/12h.

FQ: Norfloxacino 400mg, Ofloxacino 200mg, Ciprofloxacino 250 mg/12h. Pauta alternativa, no 1ª línea

CISTITIS RECURRENTE Incidencia: 20-40% de mujeres Debe realizarse urocultivo pre y post-tratamiento

Tratamiento de reinfecciones

1 o 2 episodios/año

3 o más episodios/año

Tratamiento empírico de

cistitis aguda no complicada

aislada

Tratamiento empírico x 7-10 días

¿Relación con el coito?

SíNo

Profilaxis postcoital

(eficacia del 95%)

·Valorar tratamiento profiláctico (6-12m):1. Profilaxis diaria o días alternos (eficacia

95%)2. Estrógenos tópicos en postmenopausia3. Autotratamiento4. Zumo de arándanos ??5. Vacuna (oral, vaginal)??

Cotrimoxazol 40/200 mg Fosfomicina cálcica 500 mg Fosfomicina trometamol

3g/10 d. Nitrofurantoína 30-100 mg Cefalexina 125 mg

CISTITIS RECURRENTE Recomendaciones habituales (no demostrada su

eficacia): Ingesta abundante de líquidos Micción postcoital Limpieza perineal de delante hacia atrás Ducha mejor que baño Evitar prendas ajustadas Modificación del IMC

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Infección de vía urinaria superior (pelvis y parénquima renal) Clínica: a. Fiebre>38ºCb. Escalofríosc. Dolor lumbar o en fosa renal

d. Otros: Naúseas y/o vómitos; Cefalea; Anorexia; Mialgias; Diarrea. El sd miccional NO siempre está presente.

Tríada clásica

Criterios de derivación hospitalaria en PNA:

Signos de bacteriemia Vómitos persistentes

Embarazo Dificultad para el tto o seguimiento

Dudas diagnósticas Dolor intenso

Obstrucción urinaria

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Debe realizarse urocultivo previo al tratamiento Tratamiento:1. Medidas generales

2. Tratamiento antibiótico empírico x 10-14 días

Buena hidratación oral

Tto antipirético

Fiebre a las 48-72 horas

Derivación al hospital

SíNo

Continuar tto durante 10-14

días

Antibióticos utilizados por vía oral:

Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg /8h.

Cefuroxima axetilo 500 mg /12h.

Norfloxacino 400 mg /12h.

Ciprofloxacino 500 mg /12h.

Si no tolera vía oral:-Antibióticos por vía im los 2-3 primeros días

(Gentamicina 240 mg/24h.)(Cefonicid 1 g/24h.)

+-Continuar con antibióticos habituales por vía oral hasta

completar 10-14 días

ITU EN EMBARAZO En embarazo, bacteriuria asintomática = cistitis !!! Urocultivo a las 10 semanas de gestación (1ª analítica) Urocultivo pre y post-tratamiento

Urocultivo a las 10 sem de EG

+-

Bacteriuria asintomática-ITU

Tto antibiótico empírico x 7 días

Urocultivo tras 1 semana del tto

-

+Recidiva

Tto durante 14-21 días

Repetir a24-28 sem o

si síntomas

+ Reinfección Tto profiláctico hasta el parto

Repetir a24-28 sem o

si síntomas

Antibióticos permitidos:·B-lactámicos·Fosfomicina·Nitrofurantoína·Cotrimoxazol (excepto en 3º T)

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Diagnóstico: Urocultivo. + prevalente en la mujer y aumenta con la edad Evolución en mujeres: 50% cistitis, 4.5% PNA y 20-40% resolución

espontánea Tratamiento según antibiograma durante 7 días. NO en todos los

casos. Seguimiento: urocultivo tras el tto para comprobar esterilidad de la

orina

Indicaciones de tratamiento en bacteriuria asintomática

Niños < 5 años y reflujo vesicoureteral (A-III)

Embarazadas (A-III)

Antes y después de cirugía urológica-prostática (A-I)

Previo a manipulación urológica mayor (con sangrado de mucosa) (A-III)

Mujeres con sondaje vesical con persistencia de bacteriuria 48 h. después de retirada de la sonda (B-I)

CISTITIS Y PNA EN EL VARÓN Patología poco frecuente FR: HBP; manipulación urológica previa; sonda uretral;

litiasis; vejiga neurógena; coito anal y ausencia de circuncisión.

Considerar ITU complicada-> Recomendación de evaluación urológica

Clínica y EF: igual, + tacto rectal si precisa DD Prostatitis aguda Tacto rectal

Prostatitis crónica Cistitis recurrente

Uretritis Gonococo y Chlamydia Tto específico

CISTITIS Y PNA EN EL VARÓN Debe realizarse urocultivo pre y post-tratamiento. Tratamiento: CISTITIS

PNA Tratamiento antibiótico empírico durante 10-14 días

Siempre requiere estudio urológico

En la mayoría de los casos ingreso hospitalario

Tras 2º episodio->estudio urológico

PUNTOS CLAVE La causa más frecuente de disuria en una mujer es una ITU;

pero preguntar sistemáticamente por la presencia de flujo vaginal en las mujeres con síndrome miccional.

La asociación de disuria con otros síntomas irritativos, y en ausencia de clínica vaginal, hace que la probabilidad de cistitis aguda sea del 80-90%, por lo que se puede tratar con antibióticos de forma empírica.

Las pruebas de laboratorio no siempre tenemos que realizarlas, pero si tienen utilidad diagnóstica si hay dudas.

Recordad las indicaciones de realización del urocultivo. Conocer las pautas de tratamiento antibiótico empírico

recomendadas, tras el ajuste con el patrón etiológico y de resistencias bacterianas más frecuente en nuestro medio.

BIBLIOGRAFÍA Guía de Actuación en Atención Primaria 4ª Ed. Semfyc Manual de exploración física basado en la persona, en el

síntoma y en la evidencia Semfyc Manual de enfermedades infecciosas en Atención

Primaria 3ª Ed. Semfyc Guía Terapeútica en Atención Primaria basada en la

selección razonada de medicamentos (murciasalud) www.san.gva.es/documentos/246911/251004/guiasap0

22infecurinaria.pdf Internet

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN