infecciÓn de piel y partes blandas manejo en la uti

INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS MANEJO EN LA UTI

Dra. Rosa ReinaJefa de Sala de UTI, Hospital San Martín, La Plata

Miembro del Comité de Infectología Crítica,Miembro del Departamento de Docencia,

Sociedad Argentina de Terapia [email protected]

Anatomía de las lesionesAnatomía de las lesiones

CAUSAS FRECUENTES DE INGRESO A UTI

TRAUMA

POS QUIRÚRGICAS

INJURIA VASCULAR

FRACTURA EXPUESTA:Clasificación de Gustilo:

• G-I: Fractura expuesta limpia, con laceración <1 cm.

• G-II: Fractura expuesta con laceración >1 cm, sin daño extenso de tejidos blandos, sin avulsiones o colgajos.

• G-III: Fractura expuesta con daño extenso de partes blandas o amputación traumática.

Clasificación de GustiloG-IIIa: Colgajo de tejido blando que permite cubrir la herida. Baja

probabilidad de infección (4-6%)• G-IIIb: Extensa pérdida de tejido blando con exposición de

hueso y gran contaminación. Alta probabilidad de infección (40%)

• G-IIIc: Importante fractura con lesión arterial. Alta probabilidad de infección (50%)

• Riesgo Infección: Severidad de la fractura

Compromiso tisular

Presencia de cuerpo extraño y/o contaminación

Tiempo transcurrido entre el trauma y la limpieza quirúrgica.

Caso Clínico

• Masculino, 22 años, Peón de construcción, trabajo con fluentes cloacales. Consultó por herida en cara anterior de tibia producida por un vidrio al caer en un depósito con desechos cloacales .

La herida fue cepillada, suturada y se dio de alta con ATB+ Antitetánica completa.

• Reingresa 18 hs después: hipotenso, taquipneico, con tendencia al sueño

Herida de 15-20 cmOLOR FÉTIDODRENAJE SECRECIÓNDOLOR, TENSIÓN,

Pierna: crepitación unos 15 cm alrededor de la herida, olor fétido, flictenas, hematomas, fría, pulso no palpable.

Traumatología quería derivarlo al Htal Muñiz porque tiene Cámara Hiperbárica. La Intensivista se negó.

4 hora después: Ingreso a UTI: hipotenso, hipóxico, taquipneico, somnoliento. Se intuba y

secoloca en ARM. Entra a quirófano en shock

séptico Músculo: negro, no sangrante, no contraía, olorfétido. Amputación supracondílea

POP en UTI:

• Shock, SDRA (PEEP 15, FIO2 100%)

• Altas dosis de Noradrenalina

• ATB: clinda + cipro + ampi (No tenían Penicilina en ese momento en el Htal)

• Continúa en shock, FMO, anuria

48 horas después: óbito

¿Fue correcto suturar esta herida en la 1º consulta?

• En general, se prefiere aproximar los bordes

• Si se sutura una herida de 15 cm con el

antecedente de contaminación con residuos cloacales: CONTROLAR muy de cerca.

• Ante la menor duda DEBRIDAR

• Cámara hiperbárica: coadyuvante, NO reemplaza al Debridamiento Precoz

SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS

SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS

EMERGENCIA MÉDICA/QUIRÚRGICA

PRESIÓN COMPARTIMENTAL > 30 mmHg

Más importante:

PAD–PC= 30 mmHgPAD: Presión arterial diastólica

PC: Presión compartimental

Indicación de Fasciotomía

SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MIEMBROS: FASCIOTOMÍA

PILARES DEL MANEJO DE IPPB

ATBCIRUGÍA

CUIDADOS INTENSIVOS

TODOS EN FORMA PRECOZ Y AGRESIVA

S. Compartimental: Manejo en UTI

• Resucitación: Ser cauteloso.

Evitar balances (+)

• Soporte de la DMO: oxigenación, vasopresores, renal, etc.

• Manejo del dolor

• Medir PAD-PC

Fractura cerrada de FémurEn horas comienza con trastornos de la coloración, edema desde muslo hacia el pie, falta de pulsoPresiones en todos los compartimentosEcodoppler: flujo y horas después ausencia

LAS PRESIONES CONTINÚAN ALTAS PESE A LA FASCIOTOMÍA

SE AMPLÍA LA FASCIOTOMÍA.

LAS PRESIONES EL PACIENTE MEJORA Y

SALVA EL MIEMBRO

LESIÓN VASCULAR TRAUMÁTICA SEVERAFALTA DE PULSO PRESIONES

1º AMPUTACIÓN

MALA EVOLUCIÓN

3º AMPUTACIÓNMALA

EVOLUCIÓN

2º AMPUTACIÓNMALA

EVOLUCIÓN

TraumáticoSe esperó la delimitación de la necrosis y la momificación. Se amputó sólo el dedo

Paciente varón , 15 añosAmputación traumática por

trilladoraQuedó amputado

AMPUTACIÓN TRAUMÁTICAAMPUTACIÓN TRAUMÁTICA

Debridamiento Quirúrgico

Debridamiento Quirúrgico

Tratamiento ATB Precoz, Tratamiento ATB Precoz, Adecuado y AgresivoAdecuado y Agresivo

Tratamiento ATBTratamiento ATB

Trauma, Lesiones previas de la piel, Trauma, Lesiones previas de la piel, Postquirúrgicas, Internación Postquirúrgicas, Internación < 96 hs< 96 hs

Penicilina GPenicilina G: 200-300.000 U/kg/d c/4-6 hs : 200-300.000 U/kg/d c/4-6 hs

+ + ClindamicinaClindamicina 600-900 mg c/6-8 hs 600-900 mg c/6-8 hs

+ + GentaGenta 3-5 mg/kg/d ó 3-5 mg/kg/d ó AmikaAmika 15-20 15-20 mg/kg/d: ambos en una sola dosis diariamg/kg/d: ambos en una sola dosis diaria

Tratamiento Antibiótico dirigidoFascitis necrotizante Monomicrobiana

• B-lactámico (Penicilina, Cefalotina o Ampicilina/sulbactam) + Clindamicina

• Penicilina: su uso aislado se ha asociado a alta mortalidad en fascitis necrotizante.

-En sitios con alto inóculo bacteriano, se llega rápidamente a la fase estacionaria de la curva de crecimiento bacteriano (↓ expresión de PBP) , con menor actividad del B-lactámico

Tratamiento ATBPenicilinaPenicilina

• 1º elección: > poder bactericida, No resistencia documentada del Cl perfringes o S pyogenes

• Puede haber fracaso terapéutico: Ineficacia frente a un gran inóculo bacteriano(ej.

S pyogenes): la bacteria alcanza muy rápido la fase estacionaria y PBP

SIEMPRE ASOCIARLA CON OTRO ATB, PREFERIBLE: CLINDAMICINA

NO USAR PENICILINA + METRONIDAZOL (antagonismo in vitro)


ClindamicinaClindamicina

Mayor eficacia porque:

• No afectada por el tamaño del inóculo (Penicilina sí)

• Suprime la síntesis de toxinas• Reduce la producción de exotoxinas por S. aureus• Facilita la fagocitosis del germen: sensibilidad

pared• Inhibe la síntesis de la pared bacteriana• > Efecto Post ATB que la Penicilina• Suprime la síntesis de TNF


LinezolidLinezolid

• 2º elección para cocos, especialmente SAMR• Presenta efecto bactericida• Suprime la síntesis de toxinas y de productos

tóxicos celulares igual que la Clindamicina.• Reduce la producción de exotoxinas por S. aureus

Tratamiento ATBTratamiento ATBOtras CombinacionesOtras Combinaciones

--Ceftriaxona 2 g/d + Clindamicina o Metronidazol 500 mg c/6-8 hs Ceftriaxona 2 g/d + Clindamicina o Metronidazol 500 mg c/6-8 hs

-Ampi/SLB (AMS) 1,5-3 g c/6 hs + Clinda 600-900 mg c/6-8 hs -Ampi/SLB (AMS) 1,5-3 g c/6 hs + Clinda 600-900 mg c/6-8 hs

-Ciprofloxacina 1200 mg/d + Clindamicina 600-900 mg c/6-8 hs -Ciprofloxacina 1200 mg/d + Clindamicina 600-900 mg c/6-8 hs

-Carbapenems + Vancomicina-Carbapenems + Vancomicina -Cefepime o Ceftazidima + Clindamicina o Metronidazol-Cefepime o Ceftazidima + Clindamicina o Metronidazol

-Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima o Carbap o Piper/Tz-Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima o Carbap o Piper/Tz -Linezolid + Ceftazidima o Cefepime o Carbap o Piper/Tz-Linezolid + Ceftazidima o Cefepime o Carbap o Piper/Tz

-Tigeciclina + ¿Antipseudomonas?-Tigeciclina + ¿Antipseudomonas?


Otras Situaciones

-Mordedura de perro/gato: Pasteurella, S aureus, anaerobios

-Mordedura de humano: Eikenella corrodens, S aureus, anaerobios

1-AMS: 1,5-3 gs c/6 hs Alternativa: Cipro 400 mg c/12 hs + Clinda 600-900 mg c/6-8 hs 2-Vanco 2 g/día+ Cefta 3-6 g /d o Cefep 3-6 g /d

-Drogadictos IV: SAMR, P. aeruginosa Vanco 2 g/día+ Cefta 1-2 g c/ 8 hs ó Cefep 1-2 g c/ 8 hs

• Debridamiento quirúrgico Debridamiento quirúrgico AMPLIO de todo el tejido AMPLIO de todo el tejido necrosado hasta tejido necrosado hasta tejido sano. sano.

• Fasciotomía en S. Fasciotomía en S. Compartimental miembrosCompartimental miembros

• Tratamiento ATB Precoz, Tratamiento ATB Precoz,

Agresivo y AdecuadoAgresivo y Adecuado

• Repetir la cirugía todas las Repetir la cirugía todas las veces que fuere necesarioveces que fuere necesario

Es una Emergencia Quirúrgica Es una Emergencia Quirúrgica ConductaConducta

MÁS MÁS

importantimportantee

¿Debemos trasladar este paciente fuera de la UTI ¿Debemos trasladar este paciente fuera de la UTI para Debridamiento Quirúrgico o Fasciotomía ? para Debridamiento Quirúrgico o Fasciotomía ?

SIEMPRESIEMPRE NO HACERLO dentro de la UTINO HACERLO dentro de la UTI

Infección Necrotizante de Partes blandas

Hipócrates describió hace unos 2000 años, frente a un cuadro de erisipela complicada:

“…sea la causa un accidente trivial o una herida muy pequeña…la erisipela rápidamente se disemina en todas direcciones. Músculos, tendones, y huesos caen en grandes cantidades...La fiebre no siempre está presente. Ocurren muchas muertes”

(Descamps V, Aitken J, Lee MG: Hippocrates on necrotising fasciitis. Lancet 1994; 344:556).

Muy similar a lo que ocurre HOY con este tipo de lesiones

CONCLUSIÓN

Dolor intenso, Edema a tensión, Rápida progresión,Sepsis severaShockSíndrome CompartimentalFlictenasCrepitación

EVALUACIÓN DE GRAVEDAD

CIRUGÍA PRECOZ Y AGRESIVA + ATBs + MEDIDAS DE SOSTÉN HEMODINÁMICO

infecciÓn de piel y partes blandas manejo en la uti

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