infarto de ventriculo derecho
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CASO CLÍNICO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD“DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PÉREZ”
Coordinadores del curso:• Dr. Rafael Blanco de la Vega
Expositores:• Dr. Humberto Azuara Jiménez R1MU
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN• Nombre: SHP• Edad: 62 años• Genero: Masculino• Estado Civil: Casado• Escolaridad: Primaria Completada• Ocupación: Comerciante• Religión: Catolico• Originario: Centro, Tabasco• Residencia: Centro, Tabasco• Fecha de Ingreso: 18 de Mayo del 2016• Fecha de Egreso: 19 de Mayo del 2016
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Antecedentes Heredo – Familiares:
Madre Portadora de Diabetes mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial sistémica.
Padre Portador de Diabetes mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial sistémica.
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Antecedentes Personales No Patológicos:
Habita en casa Propia. Construida de materiales duraderos (Techo y paredes y piso de cemento), consta de 3 habitaciones en la cual conviven 4 personas, contando con la mayoría de los servicios básicos de urbanización.
Exposición a Biomasa de humo de leña(+), .Adecuados hábitos de alimentación. Baño y cambio de ropa diarios. Tabaquismo (+). Se desconoce edad de inicio, actualmente 4-5 cigarrillos al día, Alcoholismo (+), se desconoce edad de inicio, actualmente de 5 a 6 días a la semana, hasta llegar a la embriaguez.Se desconoce esquema de vacunación, se desconoce hemotipo.
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Antecedentes Personales Patológicos:
Cuenta con factores de riesgo coronarios como edad, género, diabetes mellitus de 10 años de evolución en control con hipoglucemiantes orales (glibenclamida / metformina) ½ tableta cada 24 horas, de forma irregular, tiene internamiento previo por descontrol metabólico, (hipoglucemia) dislipidemia en control con dieta, ocasionalmente con pravastatina 20 mg, alcoholismo y tabaquismo en su juventud, suspendido hace más de 20 años, Niega hipertensión arterial sistémica.
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Padecimiento Actual:
Ingresa al servicio de urgencias con cuadro clínico de 5 Horas de evolución caracterizado por disnea de reposo y alteraciones neuropsiquiátricas: del tipo inquietud, ansiedad, periodos de agitación psicomotriz, lenguaje incoherente, desorientación en tiempo, persona y espacio; agregándose posteriormente dolor precordial opresivo, intensidad 5/10, en reposo, sin irradiaciones, acompañado de diaforesis, de tres horas de evolución. Interrogatorio indirecto.
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Exploración Física:
A la exploración física se documenta temperatura 36.2 °C, T/A 60/40 mmHg, frecuencia cardiaca 38x’, frecuencia respiratoria de 29x’, consciente, inquieto, desorientado, ansioso, quejumbroso, con facies de dolor, cráneo y cara sin alteraciones, campos pulmonares limpios, sin estertores, ingurgitación yugular GI, ruidos cardiacos arrítmicos, de baja intensidad, bradicárdico, sin agregados aparentes, sin tercer o cuarto ruido, no frote pericárdico. Abdomen blando, depresible, peristálsis presente, sin megalias, no datos de irritación peritoneal, extremidades hipotróficas, pulsos presentes, débiles, 40x’. Miembros torácicos y pélvicos íntegros, pálidos, hipotérmicos, con pulsos débiles, llenado capilar lento, sensibilidad conservada.
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ESTUDIOS SOLICITADOS
Parametros ValoresHB 11.5
HTO 33.2
LEU 13.5
ERIT 3.47
PLAQ 442
NA 137
K 4.5
CL 98
TP 14
TPT 33.2
UREA 56
CREA 1.1
BUN 25
GLUC 109
CK 718.9
CKMB 66.26
A SU INGRESO – 18.05.16
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ECG – 18.05.2016 – 23:56 Hrs.
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ECG - DD – 19.05.2016 – 00:05 Hrs.
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MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL
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MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL
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MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL
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MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL
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MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL
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MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL
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MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
1.- AHNO
2.- Soluciones Parenterales:
• SAF al 0.9% 1000 Mls. p/8 Hrs.
• SAF al 0.9% 250 Mls. IV p/30 Mins. PRN
3.- Medicamentos:
• Omeprazol 40mg IV c/12 Hrs.
• AAS VO 325 Mgrs. Dosis Unica, Posteriormente 100 Mgrs. VO c/24 Hrs.
• Alteplasa, Régimen de dosis acelerado: 15 mg como bolo endovenoso. 50 mg como infusión durante 30 minutos seguido de una infusión de 35 mg durante los 60 minutos siguientes.
• Tramadol 50 Mgrs IV PRN
4.- Medidas Generales:
• Cuidados Generales de Enfermeria y Signos Vitales por Hora
• Camilla con Barandales
• Mascarilla facial con reservorio, a razón de O2 de 5 Lts/Min.
• Sonda Vesical y cuantificación de Uresis Por Turno y anotar en Hoja de Enfermeria.
• Vigilancia de Estado Hemodinamico/Neurologico.
• Glucemia capilar cada 8 Hrs. Reportar valores a MG.
• Marcapaso Transcutaneo.
5.- Pendientes:
• Labs. De control. (BH, QS, ES, TP, TPT, EC, Troponinas/GA)/ECG Ahora /30 Mins./Hora./Tele de Torax Portatil.
A SU INGRESO – 18.05.16
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INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO
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INTRODUCCIÓN• IAMVD fue reconocido en un subgrupo de pacientes con IAM de cara
inferior que demostraron falla del VD y aumento en las presiones de llenado del VD con presiones de llenado VI relativamente normales.
• 30-50% de los casos esta asociado con IAM de cara inferior.
• Asociado a alta morbilidad y mortalidad intra-hospitalaria .
• Pobres resultados esta asociado a complicaciones hemodinámicas y eléctricas 50% de los casos.
• Mayoría de los casos la oclusión se da en la porción proximal de la ACD
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CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS
Dependen de la extensión en la disfunción del ventrículo derecho, de la presencia de isquemia atrial concomitante, y de la extensión del daño a nivel del VI
• Manifestaciones clínicas de las variables hemodinámicas solo se ven en el 50% de los casos.
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Oclusión de la Arteria Coronaria
Derecha
Compromiso de la pared libre del VD
Discinesia y disminución global del desempeño del VD
Disminuye el volumen latido VS
Dilatación del VD en diástole
Movimiento del septum IV
Constricción del pericardio
Curva del P/V diástolico del VI
Precarga del VI
Presión al final de la diástoleGasto Cardiaco
Hipotensión y signos congestivos periféricos
Presiones diastòlicas
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CONSECUENCIAS ELÉCTRICAS
• Bradiarritmias y taquiarritmias ocurren en pacientes con IAMVD y contribuyen al peor pronóstico a corto plazo en algunos pacientes.
• Pueden deberse a disfunción del nodo Sino atrial y el AV por la isquemia o por activación de reflejos cardioinhibidores.
• Riesgo aumentado Bloqueo AV y Bradicardia-hipotensión sin Bloqueo AV
• Arritmias Ventriculares complican hasta un 1/3 de los casos.
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PRESENTACIÓN CLÍNICA1. Hipotensión2. Elevación en la presión venosa yugular3. Campos pulmonares limpios
Síntomas: - Dolor torácico- Nausea- Vómitos- Diaforesis- Mareos - Ansiedad
* Infartos predominantemente del VD no causan disnea
• Congestión pulmonar• 3er. o 4º. sonido
cardiaco• Nuevo soplo mitral
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DIAGNÓSTICO
• Siempre considerarlo en todo paciente con IAM inferior
EKG• Elevación del segmento ST >1mm en las precordiales
V4R a V6R• Elevacion en la precordial V4R es indicativo de daño
agudo del ventriculo y se relaciona con oclusiòn de la ACD.
• Sensibilidad de 88% y especificidad del 78% • Elevacion del ST >1mm en V4R Sensibilidad >90%
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ECOCARDIOGRAMA
• Demostrar aquinesia o hipoquinesia en por lo menos un segmento de la pared libre del VD.
• Buscar dilatación de las cavidades derechas.
• Insuficiencia tricuspidea severa
• Deterioro en las medidas de tejido Doppler de la función sistólica del ventrículo derecha
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MANEJO
Uso temprano de dos antiplaquetarios (ASA + ), estatinas, y un anticoagulante.
La Reperfusión temprana es la terapia de elección
Evitar las drogas que disminuyan la precarga: como nitratos o diuréticos, el ritmo cardiaco como los beta bloqueadores, o disminuyan la contractilidad
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Pilares del Manejo del RVMI
•Fluidos IV: SSN (Iniciar entre 200-300ml )•CI Uso de Nitratos-dolor y diuréticos en congestión pulmonar Bajar Precarga•Severa Hipotensión Inotrópicos y Vasopresores
Mejorar la Precarga(bajo GC)
•Px con disfunción VD no está indicada la reducción de la Postcarga y puede empeorar el perfil hemodinámico
Mejorar la Postcarga
•Uso de atropina •Marcapasos transvenosos temporales
Mejorar el ritmo cardiaco y la
sincronía del nodo AV
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INTERVENCIÓN CORONARIA PRIMARIA (PCI)
• Procedimientos• Angioplastia primaria con balón• Colocación de endoprotesis (STENT)
• Ventajas• Es eficaz incluso en ausencia de fibrinólisis
previa• Se puede realizar en personas con
contraindicación a los fibrinoliticos• Mayores tasas de supervivencia
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INTERVENCIÓN CORONARIA PRIMARIA (PCI)
• Desventajas• $$$• Personal entrenado• Hospitales de alta especialidad
• Indicaciones• Ineficacia del Tx. fibrinolitico• Nueva oclusión coronaria• Reaparición de datos de isquemia• Positividad de una prueba de esfuerzo
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CIRUGÍA CON DERIVACIÓN DE ARTERIAS CORONARIAS
• Individuos en quienes la PCI no se puede realizar por anatomía
• Infartos extensos• Isquemia recurrente
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PRONÓSTICO
• Los pacientes con IAM inferior y derecho están asociados a peores resultados intrahospitalarios debido primeramente a la persistencia de hipotensión y arritmias.
• Pacientes con IAMVD + Shock Cardiogénico 53% Intra-hospitalario, 23% a 30 días.
• A largo plazo, ha mejorado con la aplicación de revascularización percutánea de emergencia.
• Determinado por la extensión del daño del VI
• Casi completa recuperación de la función VD ha ocurrido en un 62-82% de los casos dentro de los primeros meses.
• Si persiste la reducción en la función Ventricular se ve asociado a peores pronósticos FEVI <40
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REFERENCIAS
• François Haddad, Sharon A. Hunt, David N. Rosenthal and Daniel J. Murphy. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part I: Anatomy, Physiology, Aging, and Functional Assessment of the Right Ventricle Circulation. 2008;117:1436-1448
• Thomas Levin, MD, James A Goldstein, MD Freek Verheugt, MD, FACC, FESC Donald Cutlip, MD Right ventricular myocardial infarction, Literature review, Junio 2015. Uptodate
• Claudia Dima, MD, FACC; Chief Editor: Eric H Yang, MD, Right Ventricular Infarction Workup, emedicine.medscape. Updated: Apr 26, 2013