INFARTO ANTERIOR EVOLUCIONADO CON COMPLICACIÓN MECÁNICA.

Autor: Luis Fernández González

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo

(Vizcaya)

HISTORIA CLÍNICA Mujer de 68 años con único antecedente de diabetes en tratamiento con

antidiabéticos orales sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos que

ingresa en la Unidad Coronaria por cuadro compatible de dolor torácico y

disnea de varios días de evolución. En la exploración física se evidencian

crepitantes en ambas bases pulmonares sin soplos cardiacos audibles.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se realiza un electrocardiograma que muestra datos de necrosis anterior (QS

de V2-V5) (Figura 1) con persistencia de elevación discreta del segmento ST

con una radiografía de tórax con edema alveolointersticial bilateral (Figura 2).

Inicialmente se realiza un ecocardiograma que muestra acinesia de todos los

segmentos apicales con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo

(FEVI) del 40% sin evidenciarse complicaciones mecánicas.

Figura 1: Imagen de QS en cara anterior con persistencia de elevación del ST

Figura 2: Edema alveolo-intersticial bilateral en el contexto de edema agudo de pulmón

DIAGNÓSTICO Con estos datos interpretamos el cuadro como probable Infarto agudo de

miocardio anterior evolucionado killip 2.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Se decide la realización de cateterismo urgente que mostraba la descendente

anterior a nivel medial ocluída realizándose ACTP y colocación de 2 stents

recubiertos con resultado subóptimo por fenómeno de no reflow.

En los siguientes días la paciente evoluciona mal encontrándose en situación

de shock cardiogénico dependiente de altas dosis de inotrópicos, se repite el

ecocardiograma que muestra una ruptura del septo interventricular a nivel

apical que condiciona una comunicación interventricular (CIV) con un QP/QS

de 2 y una insuficiencia tricúspide severa con hipertensión pulmonar severa y

ligero deterioro de la función ventricular derecha. (Figura 3)

Figura 3: Imagen de eje corto paraesternal de ecocardiograma transtorácico donde se identifica la CIV a de septo apical

Inicialmente se coloca un balón de contrapulsación intraórtico (BCIAo) y debido

a la situación de shock cardiogénico (altísimo riesgo quirúrgico) y a que el

cuadro es evolucionado (probable fibrosis de los bordes) se decide el cierre de

la CIV de forma percutánea con dispositivo amplatzer en vez del cierre

quirúrgico.

Se realiza el procedimiento con resultado inicial aceptable con mínima CIV

residual pero con escasa expansión de la porción derecha del amplatzer debido

a la extensa trabeculación del VD. (Figura 4)

En un principio la paciente mejora pudiendose retirar el BCIAo y reduciendo la

dosis de inotrópicos pero posteriormente vuelve a empeorar por lo que

repetimos el ecocardiograma que mostraba aumento del defecto septal con

mecanismo de cizalla de la porción derecha del amplatzer debido a la escasa

expansión. (Figura 5)

Figura 4: Imagen de ETE tras implantación de dispositivo amplatzer con flujo residual

Figura 5: Imagen de ETE queaumento del defecto septal con mecanismo de cizalla de la porción derecha del amplatzer debido a la

escasa expansión del dispositivo

Con todo esto decidimos al final la intervención quirúrgica para cierre de la CIV

con parche de pericardio (Figura 6) evidenciándose en el ETE postoperatorio la

ausencia de shunt I-D (Figura 7). La evolución postoperatoria de la paciente fue

lenta evidenciándose disfunción severa de ventrículo derecho con imposibilidad

para la extubación y fallecimiento posterior.

Figura 6: Cierre quirúrgico de la CIV con parche

Figura 7: Imagen de ETE tras reparación quirúrgica con ausencia de shunt

DISCUSIÓN A modo de resumen la incidencia de la CIV así como otras complicaciones

mecánicas del IAM ha reducido drásticamente desde la introducción de las

terapias de repercusión sobre todo la angioplastia. Suele aparecer sobre todo

en mujeres de edad avanzada y con su primer IAM (escasa circulación

colateral). El tratamiento menos que haya contraindicaciones, la cirugía

urgente, incluido el bypass aortocoronario, es la técnica de elección (clase I,

nivel de evidencia B y C, respectivamente), incluso aunque inicialmente el

paciente permanezca estable, ya que la inestabilización brusca y el colapso

hemodinámico posterior son la regla habitual.

La introducción de un balón de contrapulsación, además del empleo de

fármacos inotrópicos y vasodilatadores junto con una monitorización invasiva,

puede ayudar a la estabilización del paciente con vistas a una futura cirugía;

está indicado prácticamente en todos los pacientes. Además de estas técnicas,

el empleo de dispositivos percutáneos de asistencia ventricular para mejorar el

estado hemodinámico de determinados pacientes puede abrir una nueva

puerta en el manejo del paciente con CIV tras infarto, antes de la cirugía de

reparación 23,24.

La mortalidad quirúrgica es alta, que oscila entre el 20 y el 50% según las

series4,25,26, y es especialmente alta, como se vio en el registro SHOCK (Should

we emergently revascularize Ocluded Coronaries in cardiogenic shock) en el

caso de los pacientes que entran en quirófano en situación de shock

cardiogénico. Cuando la decisión es únicamente tratamiento médico, la

mortalidad llega hasta el 94%.

Por último, aunque aún son limitados los pacientes tratados con dispositivos de

cierre percutáneo, los resultados, a pesar de que la mortalidad sigue siendo

alta, fundamentalmente en pacientes con shock cardiogénico (el 88% con

shock frente al 38% sin shock), incitan a pensar que el mayor desarrollo de

estos dispositivos y esta técnica acabará aportando una solución fiable a esta

enfermedad.1,2

En nuestro caso dada la mala situación clínica de la paciente en situación de

shock cardiogénico con muy elevado riesgo quirúrgico decidimos un abordaje

percutáneo que fue fallido debido a la irregularidad de los bordes con dificultad

para el anclaje del dispositivo, por ello fue necesaria la cirugía para retirar del

dispositivo y cierre del defecto pero dado que el cuadro ya el ventrículo

derecho estaba difuncionante la mortalidad postoperatoria es muy elevada.

BIBLIOGRAFÍA

1.Complicaciones mecánicas en el infarto agudo de miocardio. ¿Cuáles son,

cuál es su tratamiento y qué papel tiene el intervencionismo percutáneo?

J. Caballero-Borrego et al.

Rev Esp Cardiol. 2009;09(Supl.C):62-70

2.Cierre percutáneo de la comunicación interventricular con dispositivo

Amplatzer Carlos Mortera et al. Rev Esp Cardiol. 2004;57:466-71