Prevención de la obesidad infantil: efectividad de una intervención motivaciónal desde la gestación ghasta los 2 años

Maria González Barberá

Evaluar el impacto en el índice de masa corporal (IMC) de los niños a losEvaluar el impacto en el índice de masa corporal (IMC) de los niños a los

2 años, de una intervención basada en la promoción de hábitos

saludables durante la gestación y los primeros años de vidasaludables durante la gestación y los primeros años de vida.

P bl d S l d Públi Problema de Salud Pública:

◦ Prevalencia

◦ Impacto en morbi‐mortalidad

Factores de riesgo identificados y modificables

Oportunidad para desarrollar estrategias de prevención primaria

Escasez de evidencias científicas sobre la prevención de la obesidad Escasez de evidencias científicas sobre la prevención de la obesidad

en la etapa preescolar

Se propone un ensayo clínico aleatorizado por Centros de Salud controlado Se propone un ensayo clínico aleatorizado por Centros de Salud, controlado,

con dos grupos paralelos a estudio, abierto y multicéntrico.

Se reclutarán 414 mujeres embarazadas de menos de 12 semanas de

gestación que recibirán una intervención u otra en función del Centro de

Salud al que pertenezcan.

La intervención consiste en la realización de seis talleres (dos prenatales y

cuatro postnatales), para madres y cuidadores principales de los niños,

dirigidos por los profesionales del Grupo Básico de Investigadores de Campodirigidos por los profesionales del Grupo Básico de Investigadores de Campo

(Médico de Familia, Pediatra, Enfermero y Matrona).

Talleres prenatales: se promoverán hábitos saludables relacionados Talleres prenatales: se promoverán hábitos saludables relacionados

con la alimentación la actividad física y el tabaquismo en las madres

T ll t t l f t d l l t i t d ll d Talleres postnatales: fomento de la lactancia materna, desarrollo de

patrones adecuados de sueño, alimentación y actividad física de los

niños.

La intervención se basa en la utilización por los profesionales de

Atención Primaria, de técnicas de asesoramiento eficaz (counselling),

basadas en la Entrevista Motivacional (EM) y el Modelo

Transteórico de las etapas de cambio (MT) para facilitar cambios

conductuales en los estilos de vida.

P i l f i l li l i ió Previamente, los profesionales que vayan a realizar la intervención

recibirán formación especifica.

Esta intervención será comparada con el modelo habitual de

cuidados de niños y mujeres

Prevención de la obesidad infantil: efectividad de una intervención motivacional desde la gestación ghasta los 2 años

Maria González Barberá

LA OBESIDAD INFANTIL COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICALA OBESIDAD INFANTIL COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

En 2010, 43 millones de niños en el grupo de edad de 0 a 5 años tenían

obesidad(OB) o sobrepeso (SP) Una prevalencia del 6 7% frente a un 4 2%obesidad(OB) o sobrepeso (SP). Una prevalencia del 6,7% frente a un 4,2%

en 1990. Es decir, un incremento del 60% en dos décadas (De Onis. Am J Clin

)Nutr 2010).

En España, datos de la Encuesta Nacional de Salud 2011‐2012, estiman un

11,26% de SP y un 18,81% de OB en el grupo de 2 a 4 años de edad (INE )

IMPACTO EN LA MORBI‐MORTALIDAD

Los niños obesos, tienen muchas probabilidades de convertirse en adultos

obesos y, en comparación con los niños con un peso normal, de sufrir a

edades más tempranas enfermedades crónicas asociadas a muertep

prematura y a discapacidad, lo que tiene importantes implicaciones en la

salud de la población y en los costes de los sistemas sanitarios (Guía Prácticasalud de la población y en los costes de los sistemas sanitarios (Guía Práctica

sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infanto Juvenil. 2009).

FACTORES DE RIESGO DE SP Y OB EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA:

Obesidad materna pre‐gestacional

Elevado peso del niño al nacimiento

Rápida ganancia ponderal durante el primer año de vida

Tabaquismo materno durante la gestación Tabaquismo materno durante la gestación

Introducción precoz de la alimentación sólida (antes de los 4 meses)

Lactancia materna: resultados contradictorios

Corta duración del sueño nocturno

Hábitos dietéticos y nivel de actividad ¿?

(Weng 2012; Cappuccio 2008; Bell 2010)(Weng 2012; Cappuccio 2008; Bell 2010)

ESTRATEGIAS EFICACES PARA LA PREVENCIÓN DE LA OB EN PREESCOLARESESTRATEGIAS EFICACES PARA LA PREVENCIÓN DE LA OB EN PREESCOLARES

En niños de 0 a 5 años intervenciones basadas en cambios conductuales 

relacionados con la dieta y la actividad física han demostrado reducciones 

del IMC (Waters 2011). Sin embargo, el volumen de estudios publicados es 

muy reducido en esta franja etaria. 

Mejorar las prácticas de alimentación parentales, así como los estilos de j p p ,

vida de los padres en aspectos relacionados con la dieta y la actividad 

física puede influir positivamente en el IMC de los niños (Skouteris 2011; Vanfísica puede influir positivamente en el IMC de los niños (Skouteris  2011; Van der Kruk2013; Jansen 2012; Anzman 2010)

ESTRATEGIAS EFICACES PARA LA PREVENCIÓN DE LA OB EN PREESCOLARESESTRATEGIAS EFICACES PARA LA PREVENCIÓN DE LA OB EN PREESCOLARES

Revertir la obesidad una vez que se ha establecido es difícil incluso en los

primeros años de la vida (M 2012)primeros años de la vida. (Moss 2012)

HERRAMIENTAS PARA INTERVENIR EN LOS ESTILOS DE VIDAHERRAMIENTAS PARA INTERVENIR EN LOS ESTILOS DE VIDA La información es condición necesaria pero no suficiente para el cambio

hábde hábitos

La utilización por los profesionales de AP de la Entrevista Motivacional

(Miller y Rollnick 2013) y Modelo Transteórico de cambio (Prochaska y DiClemente

1984) puede ser una herramienta de utilidad para facilitar cambios

conductuales en los estilos de vida de los pacientes (Noordman 2012; Taggart

2012; Spahn 2010)

Importancia de identificar los “momentos de aprendizaje” (Mc Bride2003;

Ostbye 2011)

Obj ti i i lObjetivo principal:

Evaluar el efecto de una intervención precoz e intensiva,fundamentada en técnicas de asesoramiento eficaz, sobrehábitos saludables, dirigida a madres y responsablesprincipales del cuidado de los niños para disminuir el IMC delos niños a los 2 años de edad.

Objetivos secundariosObjetivos secundariosAnalizar si la intervención produce modificaciones en: El incremento ponderal, medido por intervalos, entre los 0 y 2 años. Los hábitos alimentarios de los niños hasta los 2 años de edad. La duración de la lactancia materna. El nivel de actividad física en niños de 2 años El nivel de actividad física en niños de 2 años. Los hábitos de sueño en niños de hasta 2 años de edad. Los hábitos alimentarios en las madres y familias de los niños.y Los hábitos de actividad física en las madres y familias de los niños. El consumo de tabaco en las madres y familias de los niños. La ganancia ponderal durante el embarazo de las madres. La predisposición de las madres a dar lactancia materna.

DISEÑO:

Ensayo clínico aleatorizado por grupos controlado con dosEnsayo clínico aleatorizado por grupos, controlado, con dos

grupos paralelos a estudio, abierto y multicéntrico para

evaluar la efectividad de una intervención precoz e intensiva

sobre la disminución del índice de masa corporal de niños ap

los 2 años de edad.

RECLUTAMIENTO Y ASIGNACIÓNRECLUTAMIENTO Y ASIGNACIÓN Las madres se reclutarán en las consultas de los Centros de Salud en la

l b l f áprimera visita que realicen tras conocer su embarazo. Se les informará,

con apoyo documental, del estudio y se les solicitará consentimiento

informado.

La aleatorización se realizará tomando como unidad de asignación los

Centros de Salud que dispongan del grupo básico de investigadores:

médico de familia, matrona, pediatra y enfermera de pediatría, de manera

qué todas las mujeres/hijos que pertenezcan a un mismo Centro de Salud

recibirán la misma intervención.

RECLUTAMIENTO Y ASIGNACIÓNRECLUTAMIENTO Y ASIGNACIÓN Previamente a la aleatorización, los Centros de Salud se agruparan por

l l b f l lpares atendiendo al grado de prevalencia de obesidad infantil a los 6

años (Espín Rios, MI; 2012). Para este agrupamiento también se tendrá en

cuenta que la matrona no realice su actividad profesional en los dos

Centros de Salud apareados.

En cada uno de los elementos del par se realizará un tipo distinto de

intervención según aleatorización

DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN EXPERIMENTALDESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN EXPERIMENTAL

Intervención educativa, realizada en el Centro de Salud, por profesionales

de Atención Primaria, durante la gestación y los 2 primeros años de vida

del niño.

Dirigida a madres y cuidadores principales de los niños

Para promover hábitos saludables y modificaciones educativas que Para promover hábitos saludables y modificaciones educativas que

conduzcan a una disminución del exceso de peso en los niños a los 2 años

Ó ÓDESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN EXPERIMENTAL 

Se realizará en forma de 6 talleres grupales: 2 prenatales y cuatro

postnatales

En los momentos que consideramos más receptivos, en el caso de las

gestantes, y en momentos que son hitos en el desarrollo del niño hasta losgestantes, y en momentos que son hitos en el desarrollo del niño hasta los

dos años

D ió 60 90’ Duración 60 – 90’

DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN EXPERIMENTALDESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN EXPERIMENTAL

Mediante la utilización de técnicas de asesoramiento eficaz (counselling),

que se sustentan en la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick y en el

“Modelo Transteórico del Cambio” de Prochaska y DiClemente

Con una variedad de estrategias educativas que incluyen discusiones de

grupo y apoyo de los compañeros, la exploración de las barrerasg p y p y p , p

percibidas, el uso de mensajes visuales y escritos, y recomendaciones de

seguimiento en consultas individualesseguimiento en consultas individuales.

DESCRIPCIÓN DE LA  INTERVENCIÓN 

Los aspectos clave de las recomendaciones se

basan en la Estrategia NAOS y en la Guía debasan en la Estrategia NAOS y en la Guía de

Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en

l I f i Ad l i i lla Infancia y Adolescencia, e incluyen

mensajes sobre hábitos de alimentación,

actividad física, sueño, lactancia materna y

tabaquismo

DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN EXPERIMENTALDESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN EXPERIMENTAL Para asegurar la calidad de la intervención, todos los investigadores 

b á f ó ífrecibirán formación específica previa estandarizada.

La formación de los profesionales en EM será impartida por el Grupo‐

Programa Comunicación y Salud de la Sociedad Española de Medicina 

Familiar y Comunitaria

Durante el periodo de estudio existirá una supervisión externa para 

controlar la uniformidad y adherencia al protocolo de los participantes en y p p p

el proyecto

VARIABLE PRINCIPAL:VARIABLES SECUNDARIAS: Velocidad de crecimientoVARIABLE PRINCIPAL:

Z‐score del IMC a los 2 años de edad (acorde a los estándares de 

Velocidad de crecimiento Hábitos alimentarios familiares 

(PREDIMED)d d fí f l ( ócrecimiento de la OMS) Actividad física familiar (IPAQ versión 

corta) Tabaquismo padres Antropometría padres Duración lactancia materna Predisposición a la lactancia Predisposición a la lactancia Hábitos dietéticos de los niños (ENSE 

2011‐2012) Actividad física niños (acelerómetro y Actividad física niños (acelerómetro y 

ENSE)  Hábitos de sueño de los niños (BISQ)

bl d áf Variables sociodemográficas

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC

2014 RECLUTAMIENTO

SEGUIMIENTO

NACIMIENTO NIÑOS

TALLERES PRENATALES TALLERES PRENATALES

TALLERES POSTNATALES

2015

TALLERES POSTNATALES

2016

TALLERES POSTNATALES

Antonio Paredes ; Asensio López; Médi d F iliAntonio Paredes ; Asensio López;

Digna Bastida; Domingo Pérez

Médicos de Familia Pediatras

Francisco Monsó; Javier López

Jose Juan López; Juan José Vigueras Enfermeros Matronas

Luis Carrillo; Mª Isabel Espín;

Mª José Tormo; Manuela Guillén;

Matronas Epidemiólogos 

Mª José Tormo; Manuela Guillén;

Miriam Moñino; Pedro Pérez; Matemáticos

Pilar López; María González

http://www atencionprimaria imib es/ap/proyehttp://www.atencionprimaria.imib.es/ap/proyectos/redcentros/obesidad_infantil.jsf

Un total de 86 personas, de 28 Centros de Salud, hanUn total de 86 personas, de 28 Centros de Salud, han

mostrado su interés por el proyecto

TEMAS PARA EL DEBATE:TEMAS PARA EL DEBATE:

Financiación

Coordinación de los C.S. participantes

“Responsable” en cada C S Responsable en cada C.S.

¿Qué compromiso adquieren los investigadores de campo?

¿Cómo se recogerán los datos?; ¿Se diseñarán plantillas

ífi OMI AP?específicas en OMI‐AP?

¿Qué obtienen a cambio los investigadores de campo?

S j d di iñ d d l i d l d l 12 Sujetos de estudio: niños desde el periodo prenatal, antes de la 12

semana de gestación, hasta los 2 años de edad.

Criterios de inclusión: se incluirán a todas las embarazadas:

1.Atendidas en los Centros de Salud (CS) y que no tengan previsto cambiar

la localidad de residencia en el periodo

que abarca el estudio. que abarca el estudio.

2.Mayores de 18 años de edad.

3.Con edad gestacional menor o igual a 12 semanas.

4.Cuyo embarazo sea tributario de seguimiento en Atención Primaria (AP).

Criterios de exclusión:Madres que no puedan comunicarse en idioma español Criterios de exclusión:Madres que no puedan comunicarse en idioma español.

Criterios de abandono:

1 Niños nacidos antes de la 37ª semanas de gestación 1.Niños nacidos antes de la 37ª semanas de gestación.

2.Patologías que aparezcan en el curso de la gestación que puedan afectar al desarrollo del

niño.

3.Niños con Retraso de Crecimiento Intrauterino.

4.Niños con discapacidades físicas o psíquicas que puedan afectar a su crecimiento y

desarrollo e interferir en la

adquisición de hábitos dietéticos y en su actividad física.

5.Niños con enfermedad crónica que probablemente influya en su crecimiento y desarrollo.

6.Cambios de domicilio familiar que impidan el seguimiento del niño

T ñ l h li d ál l d l ñ l Tamaño muestral: se ha realizado un cálculo del tamaño muestral 

atendiendo a la variable principal: índice de masacorporal de los niños a 

los dos años de edad. Considerando que la desviación típica de esta 

variable es de 1,4 Kg/m2y que se desea una precisión de 0,5 Kg/m2, un 

riesgo alfa del 5% y una potencia del 80%, se necesitan 165 mujeres/niños 

en cada grupo. Considerando un 25% de pérdidas se precisan 207 

mujeres/niños en cada grupo.

Estadística descriptiva de variables cuantitativas y cualitativas Estadística descriptiva de variables cuantitativas y cualitativas Análisis por intención de tratar de todos los individuos reclutados para el estudio

Análisis de la homogeneidad de los grupos con respecto a variables demográficas, antecedentes médicos y otros parámetros clínicos

Análisis de las diferencias entre los grupos respecto a la variable principal Análisis de las diferencias entre los grupos respecto a la variable principal mediante la t‐Student

Análisis de las diferencias entre los grupos para las variables secundarias di t ANOVA did tid d f t t dimediante ANOVA para medidas repetidas con dos factores a estudio

En el conjunto de pruebas estadísticas el nivel de significación utilizado será el 5%

Se utilizará el programa estadístico SPSS v 18

Visita 0. Antes de la 12 semana de gestación. Información del estudio. 

Consentimiento. País de origen. Etnia. Niveleducativo. Nivel económico. 

Peso referido madre. Peso referido padre.Peso referido madre. Peso referido padre.

Visita 1. Antes de la 12ª semana de gestación. Talla y peso de la madre. 

Talla y peso del padre Consumo de tabaco y Test Richmond de madre yTalla y peso del padre. Consumo de tabaco y Test Richmond de madre y 

del padre. PREDIMED madre y del padre. IPAQ madre y del padre. 

d ó l lPredisposición a la lactancia.

Visita 2. A la 37ª semana de gestación. Peso de la madre ‐último peso 

antes del parto‐ Consumo de tabaco y Test de Richmond de la madre. 

Predisposición a la lactancia 

Vi i 3 E 1º d ié id C d b T Ri h d Visita 3. En 1º mes de recién nacido. Consumo de tabaco y Test Richmond

de madre. PREDIMED madre y del padre. IPAQ madre y del padre.

Lactancia. Talla y peso del niño. Cuestionario BISQ niño.

Visita 4. En 6º mes de recién nacido. Lactancia. Peso de la madre. Talla y

peso del niño. Cuestionario BISQ niño. Introducción de alimentación

complementaria (SI/No).

Vi i 5 E l 12º P d l d d C d b Visita 5. En el 12º mes. Peso de la madre y padre. Consumo de tabaco y

Test Richmond de madre y padre. PREDIMED madre y del padre. IPAQ

madre y del padre. Lactancia. Talla y peso del niño. Cuestionario BISQ

niño. Cuestionario de alimentación del niño de la ENSE 2011‐2012.

Cuestionario actividad física de la ENSE2011‐2012. Acelerómetro.

Visita 6. En el 24º mes. Peso de la madre y padre. Consumo de tabaco y

Test Richmond de madre y padre. PREDIMED madre y del padre. IPAQ

madre y del padre. Lactancia. Talla y peso e IMC del niño. Cuestionarioy p y p

BISQ niño. Cuestionario de alimentación de la ENSE 2011‐2012.

Cuestionario actividad física la ENSE 2011‐2012 AcelerómetroCuestionario actividad física la ENSE 2011 2012. Acelerómetro.