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Inestabilidad crónica del tobillo en el deporteC. Sánchez Monzó, C. Sánchez Marchori

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SÍNTESIS CONCEPTUAL

La inestabilidad crónica de tobillo es una entidad que aparece con relativa frecuencia dentro del mundo de la traumatología deportiva.

Hay que tener en cuenta que el esguince agudo de tobillo es la patología traumática más fre-cuente en el mundo del deporte y su recidiva habitual. Estudios en jugadores de baloncesto han constatado que las lesiones ligamentosas del tobillo son cinco veces más frecuentes en aquellos baloncestistas que han sufrido algún esguince previo.1,2

Actualmente, parece existir un consenso en la literatura médica para la utilización de la ex-presión «inestabilidad crónica de tobillo», puesto que describe de forma fehaciente la patología a la que nos referimos.

Debemos distinguir entre los términos «laxitud ligamentaria de tobillo» e «inestabilidad cró-nica de tobillo». La laxitud es un signo físico que se evidencia mediante la exploración, y no es necesariamente patológico. Mientras que la inestabilidad es la sensación de falta de estabilidad del tobillo que percibe el paciente, por lo que se entiende como un síntoma.

Paralelamente, se han descrito clásicamente dos tipos de inestabilidad de tobillo, la inestabi-lidad mecánica y la inestabilidad funcional. La inestabilidad mecánica es una laxitud anormal-mente aumentada; es, por lo tanto, un signo objetivo. Al contrario que la inestabilidad funcional, que se refiere a una alteración en la función, que trae como resultado episodios recurrentes en los que el tobillo tiende a ceder1. Los dos tipos de inestabilidad pueden encontrarse de manera independiente, pero suelen aparecer asociados. Un paciente puede tener una inestabilidad me-cánica mínima, es decir, poca laxitud, y referir una falta de estabilidad del tobillo, inestabilidad funcional. Por lo tanto, será este último concepto de inestabilidad funcional, y no la laxitud o inestabilidad mecánica, el que deba preocuparnos, y la razón principal por la que consultará el paciente.

Actualmente no parece existir una clara definición universalmente aceptada de la inestabilidad funcional.3 Evans et al.4 describió la inestabilidad como una percepción de debilidad, descripción que fue extendida por Lentell et al.5 para incluir en ella el dolor y la sensación de una articulación menos funcional. Tropp6 comienza a hacer hincapié en distinguir entre la inestabilidad mecá-nica y funcional al definir esta última como aquella que implica un movimiento articular que no necesariamente va más allá de los límites fisiológicos pero que excede el control voluntario. Otras definiciones más actuales incluyen fenómenos como la tumefacción o los esguinces de repetición. Algunos autores7 incluso proponen reemplazar el término en sí por el de «inestabili-dad percibida», dado que el uso de «inestabilidad funcional» abarca actualmente muy diferentes significados. La única característica en la que parece existir un consenso amplio es que existe una percepción subjetiva de tobillo inestable por parte del paciente, asociado o no a signos físicos.

Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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2 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte

ANATOMÍA REGIONAL

El tobillo es la articulación móvil más estable del cuerpo. Su estabilidad se debe a la especial configuración ósea entre la mortaja tibioperonea y la cúpula astragalina, las estructuras capsulo-ligamentosas que tapizan la articulación y los diversos tendones que la cruzan. El complejo li-gamentoso lateral del tobillo funciona como una única unidad funcional y es el más implicado en los fenómenos de inestabilidad. Este complejo está compuesto por el ligamento peroneoastra-galino anterior (LPAA), el ligamento peroneocal-cáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP)8 (Fig. 1.1).

El LPAA es el ligamento más débil, se origina 1 cm proximal a la punta del maléolo peroneo y se inserta en la vertiente lateral del cuello del astrágalo, justo distal a la superficie articular. Se encuentra en estrecha relación con la cápsula articular del tobillo, e incluso se describe en oca-siones como más bien un engrosamiento lateral de esta. Cuando se realiza una flexión plantar de tobillo, el LPAA se encuentra vertical y supone el estabilizador primario de la articulación durante un mecanismo de estrés en inversión9 (Fig. 1.2).

El LPC adopta la forma de un cordón redon-deado que se dispone extraarticularmente. Se origina en la parte más distal del peroné y se extiende en dirección oblicua posteroinferior, pasando profundo a los tendones peroneos y llegando a insertarse en una pequeña tuberosi-dad de la parte superior de la vertiente lateral del calcáneo. Esta estructura es la más grande en lon-gitud y anchura de las tres y la única que cruza dos articulaciones, la tibioastragalina y la subas-tragalina. El LPC se dispondrá de manera vertical al realizar la dorsiflexión, trabajando entonces como estabilizador primario de la articulación del tobillo y secundario de la subastragalina.9 La lesión aislada de este ligamento es muy poco frecuente, aunque suele lesionarse siempre tras el LPAA en mecanismos de inversión de mayor fuerza. Broström exploró quirúrgicamente 105 esguinces de tobillo y encontró roturas del LPAA en más del 60 % de los pacientes, y lesiones combinadas del LPAA y el LPC en aproximada-mente el 25 % de los tobillos.10

En 2002, Hertel1 propuso un modelo que implicaba por igual a la inestabilidad mecánica y funcional. La inestabilidad mecánica resulta de diversos cambios anatómicos que pueden existir solos o combinados. Son estas variantes anatómicas las que se piensa que traen consigo insu-ficiencias que predisponen a la persona a futuros episodios de inestabilidad. Por otro lado, la inestabilidad funcional se entendería como el resultado de mecanismos funcionales ineficaces, tales como una propiocepción y un control neuromuscular deficientes. Cuando coinciden ambas aparecen los esguinces de repetición.

Figura 1.1. Ligamento lateral externo con los tres fascículos (Preparación anatómica de Pau Golanó).

Figura 1.2. Con el pie en equino se convierte en estabilizador primario el peroneo astragalino anterior que se verticaliza y en la inversión forzada puede lesionarse.

PAAAISLADO


3Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte

El LPAP es el ligamento más fuerte y su lesión con mecanismos de inversión de tobillo es poco habitual. Se origina a la misma altura que el LPAA, pero en la zona posterior del maléolo, y adopta una forma trapezoidal para ir a insertarse prácticamente en toda la porción no articular del astrágalo posterior hasta el canal para el flexor largo del dedo gordo, o incluso el os trigonum si existe. Este ligamento no suele estar implicado en la patología de la inestabilidad de tobillo.8

MECANISMO LESIONAL

Para entender qué origina la inestabilidad cró-nica de tobillo es imprescindible tratar su causa principal: el esguince lateral de tobillo.

Aunque ciertas deformidades –como pueden ser un retropié en varo, un mediopié cavo, una flexión plantar del primer radio o una laxitud ge-neralizada– han mostrado jugar un cierto papel en la predisposición a la inestabilidad crónica de to-billo, es la combinación de la insuficiencia mecá-nica y funcional lo que explica principalmente la etiología de la inestabilidad crónica de tobillo.1,2

Los esguinces del complejo ligamentoso late-ral del tobillo representan el 90 % de todos los esguinces de tobillo.11 Las lesiones del ligamento medial están más relacionadas frecuentemente con fracturas de tobillo.12 La lesiones agudas del complejo ligamentoso lateral suelen afectar al ligamento peroneo astragalino anterior (40 %), al peroneo astragalino anterior combinadamente con el peroneo calcáneo (58 %) o a estos dos junto con el peroneo astragalino posterior (2 %)13 (Fig. 1.3).

El mecanismo lesional más frecuente del esguince lateral de tobillo consiste en una fle-

xión plantar forzada, una inversión del tobillo, y una ligera rotación interna mientras el centro de gravedad del cuerpo rueda pivotando sobre el tobillo (Fig. 1.4). Este movimiento implica un estrés máximo para las fibras de todo el complejo lateral, pero en especial para el LPAA. Así mismo, el LPC se verá sometido a máxima tensión con la inversión pero en flexión dorsal del pie. En cuan-to al LPAP, su lesión es menos frecuente y suele darse únicamente tras episodios de luxación pura del tobillo.14

El riesgo de padecer un esguince de tobillo radica en factores tanto intrínsecos como extrín-secos. Factores intrínsecos a la persona como, por ejemplo, alineación del retropié, laxitud ligamentosa, fuerza muscular, control neuro-muscular, balance y propiocepción, y demás elementos predisponentes hacia la caída o el giro del tobillo. En cuanto a los factores extrínsecos, se debe prestar atención a cuestiones como el calzado utilizado, el terreno deportivo y el tipo e intensidad de la actividad física realizada.15

Las lesiones ligamentosas de tobillo, los es-guinces, son las más comunes durante la práctica deportiva. Son múltiples las cifras y porcentajes relacionados con la frecuencia de este tipo de lesiones. Se estima que entre el 15 % y el 25 % de todas las lesiones del sistema musculoes-quelético son esguinces laterales de tobillo.16 El 10 % de las patologías atendidas en el servicio de urgencias de los hospitales de Estados Unidos son esguinces de tobillo, con una incidencia aproximada de 30.000 esguinces al día.17

El esguince de tobillo representa el 40 % de todas las lesiones que sufren los atletas, siendo los deportes más frecuentemente afectados el baloncesto, fútbol, rugby y balonmano, además de la danza (Fig. 1.5).17,18 El tobillo es la segunda localización más frecuente de lesión en el de-

Figura 1.3. Secuencia lesional. El fascículo peroneo astragalino anterior se ve afectado en un 40 %.

PAA 40 %PAA+PC 58 %PAA+PC+PAP 2 %

PAP

PC

PAA

Figura 1.4. Baloncesto esguince.



porte de manera global, y la primera en deportes como la escalada, el voleibol, el montañismo y el atletismo en general, por lo que para algunos autores el esguince de tobillo es la lesión más frecuente de tobillo con gran diferencia.18 En el ámbito del fútbol, concretamente, se ha visto que en las competiciones mundiales al más alto nivel, tanto masculinas como femeninas, el to-billo es la localización más afectada, siendo el esguince la lesión más frecuente tras las simples contusiones.19

La lesión de los ligamentos laterales del tobillo se clasifica en tres grados según el daño sufrido por el ligamento y la sintomatología resultante. En resumen, podemos decir que un esguince grado I es aquel en el que las fibras del LPAA

se ven estiradas y parcialmente afectadas. En el grado II el LPAA se ve completamente desgarrado mientras que el LPC presenta únicamente daños parciales. El grado III se caracteriza por una rotu-ra completa del LPAA y el LPC, con afectación o no del LPAP, y la cápsula articular. La sintomato-logía, basada en el dolor, la impotencia funcional y la tumefacción y hematoma en la zona, irá aumentando según el grado (Fig. 1.6).

Incluso con la alta incidencia de esguinces laterales de tobillo, no acaba de existir un con-senso claro sobre su mejor método terapéutico. Las diferentes modalidades de manejo de esta le-sión incluyen un espectro muy amplio y variado: desde la reparación o reconstrucción quirúrgica, la inmovilización rígida o semirrígida, diferen-tes tipos de vendajes más o menos funcionales, ultrasonidos, baños de contraste térmico, elec-troterapia, antiinflamatorios orales, terapias enzi-máticas, medidas físicas antiinflamatorias como la elevación, el reposo y el hielo, hasta incluso infiltraciones con corticoides.20

Los esguinces de grado III son los que más frecuentemente podrán dar lugar a una inestabi-lidad de tobillo y los que presentan más contro-versia en su tratamiento.10 Los diversos métodos más empleados a la hora de tratarlos son la in-movilización con férulas, el manejo funcional, y la reparación quirúrgica. La inmovilización suele conllevar aproximadamente 3 semanas de férula suropédica seguido por un periodo de rehabilitación de unas 12 semanas. Aunque la inmovilización pudiera resultar a priori contra-producente en un deportista, puede tener su pa-pel en el paciente poco demandante incapaz de soportar la carga sobre la extremidad afecta del esguince agudo de tobillo. El manejo funcional consiste en una movilización temprana con so-porte externo y un protocolo de medidas físicas antiinflamatorias, seguido todo de un programa de rehabilitación que consista en mejorar la pro-piocepción, la fuerza y el rango de movimiento. En cuanto la reparación quirúrgica, esta se basa en una reparación anatómica directa en el mo-mento agudo de la lesión.

En un trabajo de Ardèvol et al.21 se comparó el tratamiento del esguince de tobillo de grado III en pacientes deportistas mediante inmovilización y mediante el manejo funcional. Se concluyó que los pacientes que eran tratados con moviliza-ción precoz controlada presentaban una vuelta a la actividad deportiva más temprana, y con

Figura 1.5. Movimiento de inversión forzada.

Figura 1.6. Hematoma en la cara externa del tobillo.



menores síntomas a los 3 y 6 meses de control tras la lesión. No se encontraron diferencias en el número de recaídas entre las dos opciones de tratamiento, pero sí se pudo objetivar radiográ-ficamente una mayor reducción en laxitud en el grupo tratado sin inmovilizar.

El tratamiento del esguince de tobillo de gra-do III mediante cirugía es una opción empleada frecuentemente por algunos autores. Existen tra-bajos que promueven la reparación quirúrgica en agudo para los esguinces laterales de tobillo donde los ligamentos se han visto distorsiona-dos por completo, sobre todo en la población joven y activa deportivamente.22 Trabajos como el metaanálisis de Pijnenburg et al.13 compa-ran el tratamiento quirúrgico con el funcional y encuentran mejores resultados en estabilidad final y retorno al trabajo y actividades de la vida diaria en el grupo intervenido. El mismo Pijnen-burg,23 tres años más tarde, publica un estudio randomizado y controlado comparando las dos modalidades de tratamiento, y demuestra dife-rencias estadísticamente significativas a favor de la cirugía en elementos como el dolor residual, los esguinces de repetición, la sensación de ines-tabilidad y la puntuación en escalas objetivas. Aun con estos resultados superiores, los mismos autores concluyeron que en la mayoría de las situaciones la cirugía no era recomendable si se tenían en cuenta los costes adicionales así como los posibles riesgos y complicaciones. Además, se menciona que los resultados entre una repa-ración en agudo y una reparación secundaria de los ligamentos son muy similares, por lo que, dado que el tratamiento funcional presenta bue-nos resultados finales, se sugiere que la cirugía se reserve únicamente para pacientes altamente demandantes.

De los esguinces laterales de tobillo, el 80 % se resuelve sin dejar secuelas con el tratamiento adecuado; el otro 20 % de los esguinces agudos da lugar al desarrollo de una inestabilidad me-cánica o funcional, que puede resultar en una inestabilidad crónica de tobillo.24 En un estudio con atletas de élite se observó que el 55 % de los pacientes a las 6 semanas, y el 40 % a los 6 meses, refería continuar con molestias residuales tras el esguince inicial.25 En ciertas revisiones se postula una definición de inestabilidad de tobi-llo desde el punto de vista cronológico, siendo 6 meses de duración de los síntomas el tiempo necesario para entenderse como tal.26

FISIOPATOLOGÍA

Los factores de riesgo para desarrollar esta patología, una vez sufrida la lesión que suele ser su principal detonante, el esguince de tobillo, han sido clasificados clásicamente en intrínsecos y extrínsecos. El primer grupo incluye las varia-ciones morfológicas y fisiológicas del paciente que pueden influir en cierta manera. Elementos tales como la configuración ósea del paciente, la fuerza muscular, el estado de estos ligamen-tos lesionados o el control propioceptivo, entre otros. Los elementos extrínsecos serían aquellos ajenos a la persona en sí, tipo de lesión y trata-miento que se ofreció, grado de recuperación y readaptación deportiva, y tipo de deporte que se practica y su exigencia requerida, por ejemplo.

Basándonos en la definición de la patología, podemos abordar el tema desde la combinación de dos elementos principales: los factores que contribuyen a la inestabilidad mecánica y los factores que favorecen la inestabilidad funcional.

La articulación del tobillo no debe ser enten-dida como una mera bisagra con un único eje de movilidad en flexoextensión. Su función mecáni-ca es la de transmitir todo el peso corporal al pie, en otras palabras, distribuir todo un eje vertical de cargas a otro sistema horizontal representado por el apoyo plantar. Además, debemos tener muy en cuenta la estrecha relación mecánica que existe entre la articulación del tobillo y la articulación subastragalina, funcionalmente in-separables.27

Entre los factores que caracterizan la inesta-bilidad mecánica encontramos la propia inestabilidad mecánica por lesión ligamentosa, aque-llos derivados de variaciones óseas y los relacio-nados con restricciones cinéticas de la articu- lación. Dentro del primer grupo se entiende que la función principal de los ligamentos externos del tobillo es restringir el movimiento de inver-sión del astrágalo dentro de la mortaja tibiope-ronea.

En la articulación tibioperoneaastragalina existen diferencias morfológicas que predispo-nen a la aparición de la inestabilidad mecánica. La estabilidad articular guarda cierta relación con la congruencia de sus diferentes partes. Los tobillos inestables pueden presentar un defecto en la congruencia articular causado por una cú-pula astragalina comparativamente más grande y una cobertura por parte de la mortaja tibiopero-



nea disminuida. Se ha visto que configuraciones óseas donde la cúpula del astrágalo presenta un radio mayor, es decir, cúpulas más aplanadas, y tibias con sectores articulares más pequeños en el plano sagital están relacionadas directamente con la inestabilidad crónica de tobillo.28 Además, existe una evidencia creciente de que la inclina-ción en varo de la articulación tibioastragalina tiene una importante relación con el desarrollo de una insuficiencia crónica del complejo liga-mentoso externo,29,30 pero continúa existiendo la duda de qué ocurre antes, qué es la causa y qué la consecuencia.

No solo la tibia y el astrágalo son responsa-ble de la estabilidad ósea del tobillo. Existen estudios31 en los que se investiga el papel del peroné en la inestabilidad mecánica, y donde se demuestra que una posición comparativamente posterior del maléolo peroneo se relaciona con la inestabilidad de tobillo. Las teorías de esta posición anómala incluyen la rotura o distensión del ligamento tibioperoneo anterior, una rotación medial del astrágalo, por ejemplo en los pies cavos, o una mala consolidación de una fractura de maléolo peroneo. Por otro lado, la altura del maléolo lateral no parece influir en la estabi-lidad del tobillo.28 Las diástasis tibioperoneas producidas como consecuencia de una lesión de la sindesmosis o una consolidación viciosa de una fractura transindesmal son otro factor importante.32

La posición del tobillo en la que se presenta una mayor estabilidad articular corresponde a la flexión dorsal máxima de la articulación ti-bioastragalina y una eversión de la articulación subastragalina con el calcáneo posicionado en valgo. El astrágalo se encuentra encastrado en la mortaja y la congruencia articular es máxima. Esto ocurre, por ejemplo, durante la posición de cuclillas y en ciertos deportes como la es-calada. Durante la marcha, cuando se alcanza la flexión plantar, el tobillo es potencialmente inestable, por lo tanto, todo proceso que limite la flexión dorsal puede aumentar la predispo-sición a la inestabilidad de tobillo. Fenómenos como osteofitos anteriores e hipertrofias de la sinovial anterior, causantes o no de pinzamiento anterior, y otros cambios degenerativos pueden actuar como obstáculo de la movilidad articular y producir sensación de inestabilidad.27 Así mis-mo, retracciones del tríceps sural de cualquier tipo pueden indirectamente entorpecer esta mo-

vilidad, por lo que se han relacionado con la inestabilidad crónica de tobillo.33

La inestabilidad funcional, por el contrario, se relaciona con lo que podríamos llamar una insuficiencia propioceptiva.34

La inestabilidad funcional fue descrita por pri-mera vez por Freeman,35 atribuyéndola a déficits propioceptivos. Estudios más recientes36 señalan que la inestabilidad funcional puede deberse más concretamente a una serie de deficiencias en los mecanismos que proporcionan el control neuromuscular a la articulación del tobillo. Los elementos básicos del control neuromuscular son la propiocepción, el control sobre el balance postural, la capacidad y velocidad de reacción muscular, y la fuerza muscular.

Se ha demostrado que en sujetos con una his-toria de esguinces de tobillo de repetición existe una capacidad propioceptiva disminuida.37 El por qué se pierde esta habilidad continúa siendo una incógnita. Se especula con la posibilidad de que el daño producido por los esguinces sobre mecanorreceptores situados en la cápsula ar-ticular y en los ligamentos acabe por producir desconexiones con las vías nerviosas aferentes.38 Además de la pérdida de estos receptores, las mismas vía aferentes en forma de nervios peri-féricos pueden verse dañadas directamente tras un esguince de tobillo o cualquier otra lesión cercana debido a tracción de las mismas, contu-siones o hematomas.

La pérdida de entradas de señales aferentes desde los sensores propioceptivos del tobillo con-duce a una reacción de la musculatura retrasada o enlentecida. En concreto, los músculos peroneos contribuyen de manera importante en la defensa dinámica que protege contra el mecanismo for-zado productor del esguince lateral de tobillo.39

El hecho de que existan grupos diferencia-dos de pacientes con inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional continúa siendo una tema de controversia. Existen estudios como el de Vaes,40 con grandes grupos de deportistas con inestabilidad funcional del tobillo, en los que solo aproximadamente la mitad poseía signos de inestabilidad mecánica en radiografías en estrés.

CLÍNICA

La inestabilidad crónica de tobillo se presenta como un conjunto de síntomas que, aunque po-drían resultar inespecíficos por separado, en su



conjunto definen a esta entidad. El dolor persis-tente y sordo en la vertiente lateral y los episodios recurrentes, en los que el tobillo parece ceder y dar de sí a los mecanismos de inversión, son los distintivos de esta patología.

Las razones por las que el paciente consulta más frecuentemente suelen ser, o bien una sen-sación de inseguridad y molestia permanente, junto a alteraciones mecánicas de la articulación como bloqueos, chasquidos o clics, o bien puede únicamente estar asociado a episodios agudos de esguinces recurrentes que se presentan con tumefacción y dolor e impotencia funcional pro-pia de estos.

En la mayoría de los pacientes, la historia natural de la inestabilidad suele ser constante. Existe una tumefacción localizada en la zona del complejo ligamentoso externo que se acompaña de dolor que se acentúa al forzar la inversión del tobillo. Todo ello pasa por periodos estacionarios en los que los síntomas son de poca intensi-dad, pero aun así obstaculizan la vida diaria del paciente común41 y el adecuado rendimiento del deportista, puesto que genera una falta de seguridad y una modificación en el correcto gesto deportivo que diezma el resultado final42 e incluso predispone a otro tipo de lesión.43

Además, la máxima expresión de la inestabili-dad crónica de tobillo viene representada por los frecuentes episodios de esguinces de tobillos, en su mayoría por mecanismos de inversión forzada de poca intensidad. Estos esguinces de repetición suelen ser el motivo primario por el cual consulta el deportista que ve dificultada su progresión por constantes lesiones poco importantes pero invalidantes. Se estima que alrededor del 15 % del tiempo perdido por lesiones en el futbolista es debido a lesiones del tobillo, entre las que el esguince de tobillo es la más frecuente.44

La inestabilidad crónica de tobillo no es únicamente responsable de la sintomatología presentada en el momento, sino que puede pre-disponer a severos cambios degenerativos de la articulación y variaciones en la biomecánica del pie. Una articulación inestable es una arti-culación que no trabaja correctamente, y esto repercute tanto en sus componentes como en su funcionalidad y la de otras articulaciones rela-cionadas. Así, por ejemplo, se ha confirmado en ciertos estudios la relación directa en la inesta-bilidad crónica de tobillo y la artrosis de tobillo a medio-largo plazo.45

EXPLORACIÓN CLÍNICA

La valoración del paciente con inestabilidad crónica de tobillo debe comenzar por una histo-ria detallada para identificar las posibles causas subyacentes de esta patología. Además de prestar atención a la sintomatología que se manifiesta, debemos indagar sobre el mecanismo lesional, la duración de los síntomas, qué tratamientos ha recibido, qué deportes practica, y el nivel de actividad previo y actual. No hay que dejar pasar una cuidadosa evaluación de la forma global del patrón de la marcha, del pie y de su estado neurológico, así como de patologías generales que pudieran estar relacionadas, como por ejem-plo aquellas que afectan a la laxitud del tejido conectivo. En ocasiones, observar la suela del calzado puede darnos alguna pista de alteracio-nes en la pisada por cambios en la biomecánica de la marcha.

El examen físico tendrá como objetivo deter-minar cualquier lesión ligamentosa de la articu-lación del tobillo y de la articulación subastra-galina, y evaluar factores morfológicos predis-ponentes, como puede ser un varo de retropié. Además, se debe identificar otras lesiones asocia-das causadas por la situación crónica de inesta-bilidad, tales como pinzamientos anterolaterales, pinzamientos posteriores o anteriores, tendino-patías de los peroneos, lesiones osteocondrales, o incluso el comienzo de una artrosis de tobillo.

En la exploración se observará frecuentemen-te cierta hipersensibilidad con tumefacción en la región de la cápsula y los ligamentos anterolate-rales. Se debe comprobar la movilidad articular de la articulación tibioastragalina, la subastraga-lina y las del medio pie. Además, como comen-tábamos previamente, es importante evaluar las posibles deformidades del retropié y ver cómo de establecidas o reductibles son estas con manio-bras como el block test de Coleman, ya que el varo de retropié es un factor de inestabilidad de tobillo incluso sin laxitud.22 Dicha prueba con-siste en la colocación del pie del paciente sobre un bloque de aproximadamente 4 cm de alto en el que solo se apoye el talón y la vertiente lateral del pie, dejando sin apoyo el resto del antepié. Se examina el retropié para evaluar si este corrige su disposición de varo a neutro, con lo que será reductible y debido a otras casusas, o si por lo contrario se mantiene el varo de retropié, con lo que la deformidad se encuentra establecida.



Los signos encontrados durante nuestra explo-ración pueden ser mucho más sutiles que aque-llos de lesiones agudas, con mínima equimosis y tumefacción. La laxitud ligamentosa es más fácilmente explorada en pacientes con lesiones crónicas, ya que tiende a existir menos dolor. La laxitud se objetiva con la maniobra del cajón an-terior y la de la inclinación del astrágalo. La prue-ba del cajón anterior se debe realizar con la rodi-lla flexionada y la pierna colgando de la camilla; se coloca el tobillo en una flexión plantar de 20°° y ligera rotación interna, se presiona la tibia hacia posterior sujetando firmemente el pie, o bien se tira anteriormente del pie desde el talón fijando la tibia.46,47 En esta posición el LPAA es el principal estabilizador de la articulación. La positividad en esta prueba, insuficiencia del LPAA, se presenta de forma muy característica con el «signo de succión» que se debe a la aspiración que sufre la sinovial hacia la articulación arrastrando con ella la piel hacia el interior del desfiladero lateral de la articulación tibioperoneaastragalina. Este signo no siempre aparece tan claramente, pero sí se observa un mayor desplazamiento anterior del astrágalo con respecto al contralateral. Si realiza-mos esta prueba en rotación externa de la pierna, estaremos evaluando la laxitud dependiente de las estructuras mediales y puede resultar patoló-gico en los raros casos de inestabilidad medial de tobillo que se acompañan de tumefacción y dolor a nivel del ligamento deltoideo del tobillo.48

Por otro lado, la maniobra de la inclinación del astrágalo, o inversión del astrágalo, consiste en mantener el retropié en una flexión plantar neutra y forzar una bostezo articular en varo y valgo de la articulación tibioastragalina. Para distinguir entre la movilización del tobillo y de la articulación subastragalina, es recomendable repetir esta prueba a la vez que se palpa el cuello del astrágalo. Si se realiza la misma maniobra con el tobillo en dorsiflexión, el bostezo articular vendrá más selectivamente determinado por el estado del LPC. Por lo tanto, un paciente con es-tas dos maniobras positivas y una gran laxitud de tobillo puede no referir una clara inestabilidad, con lo que nuestra actitud debería de ser más conservadora, si cabe.49

EXPLORACIONES POR IMAGEN

El primer estudio radiográfico a considerar frente a una inestabilidad crónica de tobillo es la

radiografía simple, en proyección anteroposterior y lateral en carga de la articulación. Sirve para descartar lesiones como avulsiones óseas por los ligamentos lesionados (Fig. 1.7), defectos osteo-condrales, fracturas desapercibidas, diástasis tibio-peroneas o signos incipientes de artrosis. Además, podemos realizar proyecciones de las estructuras distales al tobillo para descartar alteraciones como el varo de retropié o sinostosis del tarso.

Las radiografías en estrés se han considerado la prueba de mayor valor para la detección de la inestabilidad mecánica. Se ha empleado como método para cuantificar el cajón anterior y de la laxitud en varo de los tobillos con inestabilidad crónica. Este tipo de proyecciones se realiza forzando la postura del tobillo manualmente o con artromotores, o con el mismo paciente for-zando de manera activa y en carga una inversión controlada. Los criterios radiográficos empleados para sacar conclusiones significativas son múlti-

Figura 1.7. Osificación LLE en tobillo inestable.

Figura 1.8. Cajón anterior de Castaing mayor de 10 mm.



ples y muy variados.50 Un ejemplo de criterios radiográficos para la detección de este tipo de lesiones son los empleados por Karlsson,51 donde se establecía como inestabilidad radiográfica un cajón anterior de 10 mm o más (Fig. 1.8), o un varo forzado de 9° o más (Fig. 1.9).

La resonancia magnética es de ayuda en oca-siones a la hora de estudiar el complejo ligamen-toso, pero es especialmente útil para evidenciar lesiones concomitantes causantes de dolor cróni-co de tobillo. Esta lesiones que pueden confundir nuestro diagnóstico son entidades tales como lesiones condrales (Figs. 1.10a y 1.10b), edemas óseos, fracturas radiográficamente ocultas, pato-logías del seno del tarso, tendinopatías periarti-culares, fenómenos degenerativos o procesos de pinzamientos de cualquier tipo.52

El uso de la resonancia para el diagnóstico de la inestabilidad crónica de tobillo ha sido puesta en entredicho desde su inicio.53 De hecho, estu-dios más recientes54,55 afirman que la resonancia magnética posee una especificidad muy alta para la lesión ligamentosa propia de la inestabi-lidad crónica de tobillo, pero su sensibilidad es baja. Los signos de la lesión ligamentosa en la resonancia magnética incluyen el aumento del tamaño del ligamento, su discontinuidad, falta de visualización, o imagen ondulante o de pérdida de tensión.

En cuanto a la evaluación ecográfica del li-gamento peroneoastragalino anterior, cada vez son más los que abogan por su empleo para el

diagnóstico de sus lesiones. Existen estudios55-57 recientes que defienden esta técnica en manos expertas como de segunda línea de pruebas com-plementarias en el estudio de las inestabilidades de tobillo tras la radiología simple. Además, se suma la posibilidad de realizar pruebas ecográ-ficas dinámicas donde se apliquen las maniobras exploratorias y se objetive el comportamiento de las estructuras ligamentosas estabilizadoras.

Figura 1.9. Rx estrés equino varo de 25 grados.

Figura 1.10.a. Patogenia de la lesión condral en una inestabilidad crónica.

Figura 1.10.b. Resonancia magnética con lesión osteocondral superointerna.



Además de estas técnicas complementarias, se puede emplear la artrografía, o la tomografía computarizada, pero aportan pocos datos di-ferentes a las otras pruebas y tienen muy poco uso en la práctica habitual. Una prueba en alza recientemente es la artroscopia diagnóstica, aun-que prácticamente siempre se concibe como parte de un proceso terapéutico de otras patolo-gías como pueden ser pinzamientos articulares o lesiones del cartílago articular,58 o incluso como técnica de tratamiento de la misma inestabilidad, como veremos más adelante.

TRATAMIENTO

Se debe valorar de forma individualizada qué tipo de tratamiento será el adecuado. Tratamien-tos todos ellos dirigidos a combatir el dolor, la sensación de inseguridad y cualquier tipo de alteración.

El manejo ortopédico debe ser siempre la primera opción, incluso en pacientes donde se pensaría en la cirugía desde el primer momento. El tratamiento conservador puede ser suficiente para la obtención de un buen resultado depen-diendo de las características del paciente, del tobillo y de las necesidades deportivas. Si no fuera así y fuera necesaria una actuación qui-rúrgica, una mejora de la propiocepción y de la fuerza muscular previas a la cirugía son de gran importancia para la rehabilitación postopera-toria. Existen series, como la de Karlsson,51 en las que se encuentra que hasta el 50 % de los pacientes con inestabilidad se benefician de ser tratados mediante programas estructurados de rehabilitación.

El tratamiento conservador se basa en diferen-tes modalidades que incluyen el entrenamiento propioceptivo, el refuerzo y estiramiento de gru-pos musculares, el uso de plantillas, férulas y vendajes, entre otros.

El entrenamiento propioceptivo específico mediante ejercicios asistidos sobre superficies y plataformas especiales, como el plato de Free-man o el Bosu®, devuelve al tobillo la capacidad inconsciente de evitar posicionamientos que pudieran hacerlo más inestable. Una mejora en la propiocepción del tobillo permite una estabi-lidad dinámica de la articulación, obteniendo así un mecanismo protector frente a posibles esguinces20 (Fig. 1.11).

Los ejercicios de rehabilitación son una parte vital del tratamiento conservador para la inesta-bilidad crónica y se dividen en dos fases conse-cutivas, una fase funcional y otra profiláctica.59 La primera fase consiste en ejercicios multidirec-cionales y ejercicios con carga, siempre dentro de un contexto en el que el paciente no presente ningún síntoma. En la fase profiláctica, se conti-núa con ejercicios multidireccionales para obte-ner un rango articular máximo y se combina con el fortalecimiento de todos los grupos musculares que cruzan el tobillo. Se pone especial atención en realizar aquellos ejercicios que fuercen el to-billo en flexión plantar e inversión, imponiéndole a la articulación progresivamente más estrés para que llegue a adquirir la tolerabilidad adecuada a las exigencias de esas posturas forzadas.59

El fortalecimiento de los tendones peroneos (Fig. 1.12) juega un papel destacado dentro de la rehabilitación de los grupos musculares. Los tiempos de reacción de este grupo muscular se

Receptores periarticulares

Velocidad de estiramiento ligamentos y cápsula

Aumento de la fuerza de la contracción muscular

Figura 1.11. Plato de Freeman.



ven enlentecidos en los cuadros de inestabili-dad, lo que priva al paciente de un mecanismo protector frente a inversiones forzadas y las con-siguientes lesiones.47 Por ello, en las terapias conservadoras, un objetivo principal es conse-guir rápidamente un buen balance muscular y refuerzo de la función de los tendones peroneos mediante trabajos, tanto isométricos como isoci-néticos, de cadena abierta y cerrada.

En un estudio de Urgüden,60 se evaluaba la capacidad de corregir la atrofia muscular, la pérdida propioceptiva y el enlentecimiento del arco reflejo alrededor del tobillo tras esguinces de tobillo en pacientes con una inestabilidad crónica. Se concluía que el fortalecimiento de los músculos que atraviesan el tobillo median-te ejercicios de rehabilitación y propiocepción completos y protocolizados permitía al paciente retomar su vida diaria y deportiva sin necesidad de ninguna cirugía, sobre todo en casos de ines-tabilidad funcional.

Otra vertiente del tratamiento ortopédico es la corrección de las alteraciones estáticas o mecáni-cas. Esto incluye medidas para intentar paliar los efectos negativos sobre la estabilidad del tobillo que tienen elementos como el varo de retropié, el pie plano valgo, o el acortamiento del tendón de Aquiles. Una deformidad en varo del retropié predispone hacia una inversión traumática de tobillo, además de favorecer el debilitamiento progresivo de los tendones peroneos. El uso de

plantillas puede permitir cierta corrección y so-bre todo intentar impedir su progresión. Así mis-mo, los pies planos valgos, en particular aquellos relacionados con sinostosis talocalcáneas o cal-caneoescafoideas, contribuyen a la inestabilidad de tobillo y son susceptibles de ser tratadas me-diante plantillas correctoras. En ciertos depor-tes, como la danza, por el tipo de calzado que se exige, el uso de plantillas está más limitado puesto que algunas son demasiado voluminosas o pobremente toleradas durante determinados ejercicios. El acortamiento del tríceps sural, que puede provocar situaciones de inestabilidad di-námica como hemos explicado previamente, se trata mediante estiramientos y ejercicios excén-tricos dirigidos a ganar elasticidad.47

Históricamente, el empleo de vendajes de di-ferentes tipos ha sido muy utilizado en el mundo del deporte con el objetivo de prevenir los esguin-ces de tobillo. El vendaje preventivo del tobillo tiene sus efectos al reducir el rango de movimien-to y disminuir la posibilidad del mecanismo de inversión forzada responsable de la mayoría de los esguinces. Ahora bien, su efecto sobre la ines-tabilidad de tobillo establecida continúa siendo controvertido. Existen trabajos61 que explican la pérdida de efectividad de hasta el 50 % de los vendajes durante la práctica deportiva con solo unos pocos minutos. En contraposición, trabajos más recientes,62 y posiblemente con materiales de mejor calidad, presentan unos resultados don-de, tras la aplicación de vendajes, los pacientes con inestabilidad crónica consiguen disminuir significativamente la laxitud mecánica del tobillo y con ello su sintomatología (Fig. 1.13).

Figura 1.12. Potenciación tendones peroneos.

Figura 1.13. Vendaje de tobillo tipo Taping.



La aplicación de tobilleras (Fig. 1.14) se ha demostrado efectiva por algunos autores en la prevención y la disminución de movimientos que pudieran ser causa de una lesión de los ligamentos laterales de tobillo.61 Presentan la ventaja frente a los vendajes de poder ser reti-rados cuando los requerimientos no son eleva-dos, y ajustados cuando se necesita una mayor estabilidad, por ejemplo durante la competición deportiva. El papel principal de las órtesis será el de la prevención de esguinces de tobillos y del desarrollo secundariamente de una inestabilidad de tobillo, pero no hay que olvidar que también se encuentran dentro de las posibilidades del manejo conservador. Estas órtesis han demos-trado un efecto positivo en el tratamiento de de-portistas tanto con esguinces laterales de tobillo como con una inestabilidad ya establecida. El mecanismo por el cual estos dispositivos mejoran las funciones de estos pacientes continúa sin es-clarecerse por completo. Existe evidencia de que el empleo de órtesis puede actuar sobre varios niveles del control neuromuscular del tobillo. La mejora de la retroalimentación somatosensorial y la disminución de la carga muscular parecen ser los mecanismos por los cuales estos dispositivos tienen esos efectos beneficiosos sobre la inesta-bilidad crónica de tobillo.38,63

Cuando todas estas medidas conservadoras resultan insuficientes para solucionar la inestabi-

lidad de tobillo, debemos optar por la alternativa quirúrgica. Esto ocurrirá sobre todo, como hemos explicado, en pacientes con una clara inesta-bilidad mecánica, ya que, debido a las causas inherentes a la inestabilidad en sí, tienen menos posibilidades de beneficiarse del tratamiento ortopédico que aquellos con una inestabilidad puramente funcional.20

El grupo de pacientes que suele necesitar la cirugía incluye a los deportistas, tanto amateurs como profesionales, con una marcada inestabi-lidad, bien mecánica o funcional, y aquellos que comienzan a presentar signos de degeneración artrósica.

A la hora de plantearnos la cirugía, podemos encontrar en las publicaciones médicas un nú-mero aproximado de 80 procesos y variantes de estos.55

Los procesos quirúrgicos existentes tendrán como claro objetivo devolver al tobillo la es-tabilidad propia de un complejo ligamentoso externo íntegro. Así, unos u otros se basarán en la reparación de estos ligamentos o en su suplan-tación por otras estructuras. Podemos clasificar la multitud de posibilidades y variantes existentes en cuatro grupos principales: las reparaciones anatómicas, las reconstrucciones no anatómicas, las reconstrucciones anatómicas y otros procesos menos estudiados.

En cuanto a las reparaciones anatómicas, Broström64 fue el pionero en describir una repa-ración directa mediante una sutura de los cabos del LPAA y el LPC lesionados. Más tarde, Gould65 modificó este proceso reforzando la reparación con el ligamento calcaneoastragalino lateral, el LPC y el retináculo extensor inferior, que además limitaba la inversión y ayudaba a mantener una buena estabilidad subastragalina. Duquennoy66 y más tarde Karlsson67 publicaron sus datos con series en las que se recomendaba, además de la reparación de los ligamentos, cierto acortamien-to de estos y sobre todo su fijación al peroné mediante suturas transóseas (Fig. 1.15).

Desde que en 1980 Gould propusiera su modificación,65 se han realizado multitud de estudios poniendo a prueba esta técnica, con resultados muy satisfactorios. Hamilton,68 por ejemplo, realizó esta técnica a 28 pacientes, la mayoría atletas y bailarines de ballet, y obtuvo 26 resultados excelentes con un seguimiento medio de 64 meses. Li69 realizó un trabajo simi-lar en deportistas de élite, encontrando, con un

Figura 1.14. Tobillera.



seguimiento mínimo de dos años, unos resulta-dos excelentes. Más recientemente, los estudios que se realizan70 para evaluar esta técnica de reparación anatómica continúan presentando resultados muy buenos, tanto en la recuperación de la movilidad como en las diversas escalas de satisfacción.

En cambio, existe un grupo de pacientes en los que las reparaciones anatómicas tienen un índice de fallos más elevado. Esto incluye pa-cientes con una inestabilidad de larga evolución, tejidos capsuloligamentosos de mala calidad, laxitud ligamentosa generalizada, historial de reparaciones previas, o una conformación en varo de retropié. Lo que se ha intentado en estos casos, siempre dentro de la opción anatómica, ha sido reforzar la reparación ligamentosa con tejidos locales tales como colgajos periósticos o injertos tendinosos; en otras palabras, una re-construcción anatómica.

El tratamiento de la inestabilidad de tobillo mediante la reconstrucción anatómica se basa en la utilización de distintos tipos de injertos para el refuerzo de la reparación de los ligamentos exter-nos del tobillo. Esto se realiza complementando la reparación mediante la colocación del injer-to en las inserciones anatómicas del LPAA y el LPC. Existen diversas fuentes para estos injertos, que pueden ser bien autoinjertos o aloinjertos. Los tendones utilizados incluyen, entre otros, el gracilis, el semitendinoso, el peroneus brevis, la fascia lata, el palmaris, el plantaris, el rotuliano e incluso el tendón de Aquiles.

Actualmente estas técnicas han evolucionado y la tendencia más empleada continúa siendo un injerto de gracilis con fijaciones mediante túneles óseos en los puntos de inserción de los ligamen-tos lesionados, con una fijación mediante torni-llos interferenciales. Se obtienen así muy buenos resultados en la recuperación de la inestabilidad, sin que esto repercuta en la movilidad articular y sin tener que comprometer la funcionalidad de los tendones peroneos y su importante aporta-ción a la estabilidad del tobillo.71

El empleo del periostio del maléolo peroneo como refuerzo a la reparación de los ligamen-tos laterales fue desarrollado por Roy-Cami-lle.72 (Fig. 1.16). Empleaba colgajos dobles o simples según la calidad de los tejidos y la lesión ligamentosa encontrada. La mayor desventaja de esta técnica es que el periostio obtenido del peroné distal no siempre es lo suficientemente resistente a la tensión requeri-da. Existen estudios más actuales que abogan con buenos resultados por el uso de este tipo de refuerzo, tanto en inestabilidades crónicas como en roturas de los ligamentos tratadas de manera aguda.73

Benazzo74 presentó recientemente un estudio donde se empleaba esta técnica en 40 atletas con inestabilidad crónica de tobillo, obteniendo, con seguimiento medio de tres años, excelentes resultados en cuanto a estabilidad y vuelta a la práctica deportiva, sin diferencias significativas en cuanto al rango de movimiento final compa-rado con el tobillo contralateral.

Figura 1.16. Imagen quirúrgica de una variante de la técnica de Roy-Camille utilizando periostio del peroné.

Figura 1.15. Retensado intraóseo según técnica de Duquennoy.



El empleo de aloinjertos puede preferirse en ciertas condiciones. Las ventajas del uso de aloinjertos incluyen factores como un tiempo operatorio más corto, incisiones menores, menor índice de artrofibrosis postoperatoria, un dolor postoperatorio menor o una disponibilidad de mayores injertos. Además, los aloinjertos pro-porcionan una mayor calidad del tejido cuando los autólogos no están presentes o están dañados o debilitados, aparte de no presentar la morbi-lidad propia del área donante. En cuanto a sus desventajas, el paciente debe entender los ries-gos inherentes al uso de tejidos provenientes de aloinjertos; se cree que su grado de integración es menor, y su coste primario siempre es más ele-vado.75 A pesar de estos factores, los trabajos más actuales que presentan series de pacientes inter-venidos mediante aloinjertos suelen recomendar este tipo de técnica únicamente cuando los teji-dos del mismo paciente no presentan un estado apropiado para ser utilizados como refuerzo de la reparación, o como cirugía de revisión.76

El tercer grupo de alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la inestabilidad crónica de to-

billo es el de la reconstrucción no anatómica de los elementos de sujeción externa del tobillo. Estas técnicas fueron descritas anteriormente a los procesos de reconstrucción anatómica, y son conocidas, de manera visual, como cirugías de «amarrar las riendas». La utilización del ten-dón del peroneus brevis es lo más común. Las diferentes técnicas se basan en trasladar este estabilizador dinámico del tobillo, manteniendo su inserción distal desde su situación fisiológica a una nueva disposición, no anatómica, para compensar el déficit de los ligamentos lesiona-dos mediante un efecto tenodésico a través de las articulaciones del tobillo y subastragalina.

La primera técnica data de 1934. Emslie77 fue el primero en describir un entrelazado con fascia lata para la reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo. Más tarde, Watson-Jones,78 en 1952, explica una técnica mediante la cual reorienta un injerto de peroneus brevis desde posterior a anterior a través del maléolo peroneo y acaba asegurándolo al cuello del astrágalo para estabilizar el tobillo. Al año siguiente, Evans79 (Fig. 1.17) publica una técnica donde simplifica este proceso al engarzar únicamente el peroneus brevis por un túnel óseo oblicuo en el peroné distal con una dirección de anteroinferior a pos-terosuperior. Todas estas disposiciones no repro-ducen el LPAA o el LPC, más bien trazan una posición entre ambos. En Francia se popularizó una técnica similar propuesta por Castaign.80 El peroneus brevis, o bien una sección longitudinal del mismo, se pasaba de delante a atrás a través de un túnel en el peroné con una dirección inter-media entre los trayectos del LPAA y el LPC, para luego suturarse sobre sí mismo con la tensión apropiada.

El papel de la artroscopia de tobillo en el tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo continúa en entredicho. Existen pocos estudios con resultados a largo plazo, y sobre todo poco comparables, puesto que el procedimiento ar-troscópico no es siempre la única actuación y la inestabilidad no siempre la única lesión presente. Corte-Real81 realiza un estudio con 28 pacientes seguidos 2 años tras la realización de la reparación de los ligamentos laterales por vía artroscópica con anclajes en el peroné, ob-teniendo una puntuación media excelente en las escalas empleadas. Otro estudio similar82 emplea la técnica de Broström-Gould por vía artroscópica en 38 pacientes con un seguimiento

Figura 1.17. Reconstrucción no anatómica con el peroneo lateral corto según técnica de Evans.



de casi 10 años y una tasa del 94 % de resultados buenos o excelentes. Más recientemente, otro trabajo83 describe también el uso de la artros-copia en la estabilización del tobillo con tres gestos artroscópicos que son la sinovectomía, el desbridamiento de los bordes del LPAA le-sionados y la contracción capsular mediante termocoagulación. Trata 90 pacientes con un seguimiento de 4 años y unos resultados buenos a excelentes en un 96 %.

Aunque la artroscopia es un procedimiento adicional importante a la reparación ligamen-tosa, su papel como terapia definitiva aislada continúa desarrollándose. Los procedimientos artroscópicos como tratamiento único pueden tener su lugar en pacientes con una inestabilidad leve y de poca evolución, pero sobre todo son de gran ayuda a la hora de tratar las lesiones asociadas que pueden aparecer junto a las ines-tabilidades crónicas de tobillo (Fig. 1.18).

La inestabilidad crónica de tobillo se asocia frecuentemente a varias patologías intraarticula-res que pueden requerir de procesos quirúrgicos adicionales a la estabilización, y que lógicamen-te deben ser realizados en la misma intervención. Estas alteraciones articulares incluyen lesiones osteocondrales, fenómenos de pinzamiento an-terior o posterior, cuerpos libres, interposición de partes blandas, osículos u osteofitos dolorosos, adherencias, y condromalacias. El tratamiento ar-troscópico de todas estas entidades, que pueden dar lugar a dolor crónico por ellas mismas, será

de gran importancia para obtener un resultado satisfactorio. En un estudio16 con 55 pacientes con inestabilidad crónica de tobillo se realizó una artroscopia diagnóstica en el momento de la reparación ligamentosa, encontrando en el 93 % lesiones articulares asociadas que requerían ser intervenidas. En otro trabajo, Van Dijk84 muestra una serie de 30 pacientes intervenidos por ines-tabilidad, en la que encuentra que dos tercios de ellos asociaban lesiones articulares, la mayoría en el aspecto medial de la cúpula astragalina.

Por último, las tendinopatías que puedan co-existir deben ser también atendidas. Caracterís-ticamente la patología que afecta a los tendones peroneos, con o sin fenómenos de subluxación, se asocia a la inestabilidad de tobillo. Se debe tratar el tipo concreto de tendinopatía, bien me-diante tenoscopia, bien mediante reparación directa de la tenosinovitis, la rotura o la inesta-bilidad tendinosa.85

Como resumen o algoritmo del tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo, podemos concluir lo siguiente. El primer paso será un programa férreo y estructurado de rehabilitación funcional y preventiva. Si tras un periodo apro-ximado de 6 meses esta no diera los resultados deseados, se debe considerar las diferentes alter-nativas quirúrgicas. La primera opción debería pasar por la reparación ligamentosa mediante técnicas de reparación anatómica tipo Broström-Gould. Si el estado de los tejidos no fuera lo suficientemente resistente, o si la estabilidad

Figura 1.18. Reconstrucción PAA y PC

con ayuda artroscópica.Imagen cedida por el

Dr. César Núñez Samper.



obtenida durante la intervención no fuera la ade-cuada, se debe reforzar los ligamentos mediante un procedimiento de reconstrucción anatómica. Parece indicado, y más en deportistas, la con-servación de los tendones peroneos y el empleo de autoinjerto de gracilis o de colgajo perióstico del peroné como las opciones más utilizadas actualmente. La opción de la tenodesis o recons-trucción no anatómica parece reservada para casos muy evolucionados, donde los tejidos son

completamente insuficientes, o como cirugía de rescate. Es importante en todo caso asociar una artroscopia de tobillo para evaluar el estado articular y poder tratar cualquier alteración, así como dar una respuesta al resto de lesiones aso-ciadas a la inestabilidad. Por supuesto que este esquema es solo una breve guía de actuación; el individualizar cada caso y las necesidades de cada paciente, así como el eclecticismo en las decisiones, debe ser siempre la norma principal.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO

Rehabilitación funcional Métodos físicos preventivos

Opciones quirúrgicas

Reincorporación

Reeducación

MovilidadFuerzaEstabilidadPropiocepción

No resolución de la sintomatología

Reparación ligamentosa directa

+/- artroscopia y tratamiento

de lesiones asociadas

Reconstrucción anatómica

Tenodesis no anatómicas

Mal estado de los tejidos/estabilidad subóptima

Tejidos insuficientes de inestabilidades

evolucionadas

PREVENCIÓN LESIONAL Y REINCORPORACIÓN DEPORTIVA

El protocolo tras el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad crónica de tobillo variará ligeramente según la técnica empleada, las lesiones asociadas existentes y las preferen-cias de cada cirujano. Comenzará con una inmovilización inicial del tobillo en una fle-xión neutra y el pie ligeramente evertido que durará aproximadamente unas dos semanas. A continuación se colocará una tobillera durante

otras 6 semanas que permita cierta movilidad. Se autoriza en este momento la movilización pasiva y activa de flexoextensión con el tobillo sujeto, evitando mecanismos de inversión. Tras este periodo se comenzará con la tera-pia física incrementando el arco de movilidad activa, empezando con ejercicios de estira-miento en inversión; se reeduca la marcha y se potencia la fuerza en todas las direcciones.



Se debe hacer especial hincapié en conseguir un buen balance propioceptivo y una buena fuerza de los tendones peroneos.26 Como se ha explicado previamente, la mejor manera de actuar sobre la inestabilidad de tobillo es previendo su aparición mediante un correcto entrenamiento propioceptivo y una fuerza y un balance neuromuscular del tobillo adecuado al nivel de actividad exigido por el atleta. Esto cobra especial importancia en tobillos ya tra-tados, bien mediante medidas conservadoras o bien quirúrgicas, a la hora de prevenir la reaparición de la sintomatología.

La reincorporación deportiva gradual se comienza a los 3 meses, y se puede esperar

una vuelta a la actividad completa en torno a los 4 o 6 meses, según el grado de exigen-cia del paciente. La tobillera debe emplearse ininterrumpidamente durante los tres primeros meses, incluso sería conveniente indefinida-mente, durante actividades de alto riesgo de inversiones forzadas del tobillo.64 Según di-versos autores, el uso de tobilleras u órtesis funcionales de tobillo consigue que durante la práctica deportiva exista un mayor control del movimiento lateral, sobre todo al contactar con el suelo tras saltos y choques,86 con lo que se evitan en mayor medida los mecanismos de inversión forzada y se previene así la recaída hacia la inestabilidad crónica de tobillo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hertel J: Functional anatomy, pathomechanics, and pathopysiology of lateral ankle instability. J Athl Train 2002;37:364-375.

2. Maffulli N, Ferran NA. Management of acute and chronic ankle instability. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):608-15.

3. Konradsen L. Factors contributing to chronic ankle instability: kinesthesia and joint position sense. J Athl Train. 2002;37(4):381–385.

4. Evans GA, Hardcastle P, Frenyo AD. Acute rupture of the lateral ligaments of the ankle: to suture or not to suture? J Bone Joint Surg Br. 1984;66(2):209-212.

5. Lentell G, Katzman LL, Walters MR. The relations-hip between muscle function and ankle stability. J Orthop Sport Phys Ther. 1990; 11(12):605-611.

6. Tropp H, Odenrick P, Gillquist J. Stabilometry re-cordings in functional and mechanical instability of the ankle joint. Int J Sports Med. 1985;6(3):180-182.

7. Hiller CE, Kilbreath SL, Refshauge KM. Chronic ankle instability: evolution of the model. J Athl Train. 2011 Mar-Apr;46(2):133-41.

8. Van den Bekerom MP, Oostra RJ, Alvarez PG, van Dijk CN. The anatomy in relation to injury of the lateral collateral ligaments of the ankle: a current concepts review. Clin Anat. 2008 Oct;21(7):619-26.

9. Taser F, Shafiq Q, Ebraheim NA. Anatomy of lateral ankle ligaments and their relations-hip to bony landmarks. Surg Radiol Anat. Aug 2006;28(4):391-7.

10. Brostrom L. Sprained ankles. 3. Clinical observa-tions in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand. Dec 1965;130(6):560-9.

11. Ferran NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):659-62.

12. Schuberth JM, Collman DR, Rush SM, Ford LA. Deltoid ligament integrity in lateral malleolar frac-tures: a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments. J Foot Ankle Surg. 2004 Jan-Feb;43(1):20-9.

13. Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle liga-ments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jun;82(6):761-73.

14. Colville MR, Marder RA, Boyle JJ, Zarins B. Stra-in measurement in lateral ankle ligaments. Am J Sports Med. 1990 Mar-Apr;18(2):196-200.

15. Beynnon BD, Murphy DF, Alosa DM. Predictive Factors for Lateral Ankle Sprains: A Literature Re-view. J Athl Train. 2002 Dec;37(4):376-380.

16. Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int. 1999 Nov;20(11):708-13.

17. DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2006 Oct;27(10):854-66.

18. Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007;37(1):73-94.

19. Junge A, Dvorak J. Injury surveillance in the World Football Tournaments 1998-2012. Br J Sports Med. 2013 Aug;47(12):782-8.

20. Ajis A, Maffulli N. Conservative management of chronic ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):531-7.

21. Ardèvol J, Bolívar I, Belda V, Argilaga S: Treatment of complete rupture of the lateral ligaments of the ankle: A randomized clinical trial comparing cast immobilization with functional treatment.



Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002;10:371-377.

22. McBride DJ, Ramamurthy C. Chronic ankle insta-bility: management of chronic lateral ligamentous dysfunction and the varus tibiotalar joint. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):607-23.

23. Pijnenburg AC, Bogaard K, Krips R, Marti RK, Bos-suyt PM, van Dijk CN: Operative and functional treatment of ruptura of the lateral ligament of the ankle: A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85:525-530.

24. Chan KW, Ding BC, Mroczek KJ. Acute and chro-nic lateral ankle instability in the athlete. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69(1):17-26.

25. Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int. 1998 Oct;19(10):653-60.

26. de Vries JS. Interventions for treating chronic ankle instability. Cochrane Database of Systematic Re-views 2006;(4):CD004124.

27. Bonnel F, Toullec E, Mabit C, Tourné Y. Chronic ankle instability: biomechanics and pathomecha-nics of ligaments injury and associated lesions. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Jun;96(4):424-32.

28. Frigg A, Magerkurth O, Valderrabano V, Ledermann HP, Hintermann B. The effect of osseous ankle con-figuration on chronic ankle instability. Br J Sports Med. 2007 Jul;41(7):420-4.

29. Fortin PT, Guettler J, Manoli A 2nd. Idiopathic cavovarus and lateral ankle instability: recognition and treatment implications relating to ankle arthri-tis. Foot Ankle Int. 2002 Nov;23(11):1031-7.

30. Van Bergeyk AB1, Younger A, Carson B. CT analy-sis of hindfoot alignment in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2002 Jan;23(1):37-42.

31. Hubbard TJ, Hertel J, Sherbondy P. Fibular po-sition in individuals with self-reported chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jan;36(1):3-9.

32. Uys HD, Rijke AM. Clinical association of acute lateral ankle sprain with syndesmotic involve-ment: a stress radiography and magnetic resonan-ce imaging study. Am J Sports Med. 2002 Nov-Dec;30(6):816-22.

33. Barouk LS, Barouk P, Toullec E. Brièveté des mus-cles gastrocnémiens et pathologie de l’avant-pied: la libération proximale chirurgicale. Med Chir Pied 2006; 21:143-52.

34. Rodriguez-Merchan EC. Chronic ankle instabili-ty: diagnosis and treatment. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Feb;132(2):211-9.

35. Freeman MA. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 1965 Nov;47(4):669-77.

36. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med. 2000 May;29(5):361-71.

37. Konradsen L, Magnusson P. Increased inversion angle replication error in functional ankle ins-tability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(4):246-51.

38. Richie DH Jr. Effects of foot orthoses on patients with chronic ankle instability. J Am Podiatr Med Assoc. 2007 Jan-Feb;97(1):19-30.

39. Konradsen L, Voigt M, Højsgaard C. Ankle inversion injuries. The role of the dynamic defense mecha-nism. Am J Sports Med. 1997 Jan-Feb;25(1):54-8

40. Vaes PH, Duquet W, Casteleyn PP, Handelberg F, Opdecam P. Static and dynamic roentgenographic analysis of ankle stability in braced and nonbra-ced stable and functionally unstable ankles. Am J Sports Med. 1998 Sep-Oct;26(5):692-702

41. Hass CJ, Bishop MD, Doidge D, Wikstrom EA. Chronic ankle instability alters central orga-nization of movement. Am J Sports Med. 2010 Apr;38(4):829-34.

42. Kipp K, Palmieri-Smith RM. Differences in kine-matic control of ankle joint motions in people with chronic ankle instability. Clin Biomech. 2013 Jun;28(5):562-7.

43. Lin CF, Chen CY, Lin CW. Dynamic ankle control in athletes with ankle instability during sports maneu-vers. Am J Sports Med. 2011 Sep;39(9):2007-15.)

44. Chan KW, Ding BC, Mroczek KJ. Acute and chro-nic lateral ankle instability in the athlete. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69(1):17-26.

45. Valderrabano V1, Hintermann B, Horisberger M, Fung TS. Ligamentous posttraumatic ankle osteoar-thritis. Am J Sports Med. 2006 Apr;34(4):612-20.

46. Corazza F, Leardini A, O'connor JJ, Parenti Cas-telli V. Mechanics of the anterior drawer test at the ankle: the effects of ligament viscoelasticity. J Biomech. 2005 Oct;38(10):2118-23.

47. Tourné Y, Besse JL, Mabit C. Chronic ankle ins-tability. Which tests to assess the lesions? Which therapeutic options? Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Jun;96(4):433-46.

48. Hintermann B, Valderrabano V, Boss A, Trouillier HH, Dick W. Medial ankle instability: an explo-ratory, prospective study of fifty-two cases. Am J Sports Med. 2004 Jan-Feb;32(1):183-90.

49. Bahr R, Pena F, Shine J, Lew WD, Lindquist C, Tyrdal S, Engebretsen L. Mechanics of the anterior drawer and talar tilt tests. A cadaveric study of lateral ligament injuries of the ankle. Acta Orthop Scand. 1997 Oct;68(5):435-41.

50. Frost SC, Amendola A. Is stress radiography ne-cessary in the diagnosis of acute or chronic ankle instability? Clin J Sport Med. 1999 Jan;9(1):40-5.

51. Karlsson J, Lansinger O. Chronic lateral instabi-lity of the ankle in athletes. Sports Med. 1993 Nov;16(5):355-65.

52. Kirby AB, Beall DP, Murphy MP, Ly JQ, Fish JR. Magnetic resonance imaging findings of chronic lateral ankle instability. Curr Probl Diagn Radiol. 2005 Sep-Oct;34(5):196-203.



53. Griffith JF1, Brockwell J. Diagnosis and ima-ging of ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):475-96.

54. Joshy S, Abdulkadir U, Chaganti S, Sullivan B, Ha-riharan K. Accuracy of MRI scan in the diagnosis of ligamentous and chondral pathology in the ankle. Foot Ankle Surg. 2010 Jun;16(2):78-80.

55. O'Neill PJ, Van Aman SE, Guyton GP. Is MRI adequa-te to detect lesions in patients with ankle instability? Clin Orthop Relat Res. 2010 Apr;468(4):1115-9.

56. Guillodo Y, Varache S, Saraux A. Value of ultraso-nography for detecting ligament damage in athle-tes with chronic ankle instability compared to computed arthrotomography. Foot Ankle Spec. 2010 Dec;3(6):331-4.

57. Lee KT, Park YU, Jegal H, Park JW, Choi JP, Kim JS. New method of diagnosis for chronic ankle instability: comparison of manual anterior drawer test, stress radiography and stress ultrasound. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Sep 26.

58. Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int. 1999 Nov;20(11):708-13.

59. Safran MR, Zachazewski JE, Benedetti RS, Barto-lozzi AR 3rd, Mandelbaum R. Lateral ankle sprains: a comprehensive review part 2: treatment and re-habilitation with an emphasis on the athlete. Med Sci Sports Exerc. 1999 Jul;31(7 Suppl):S438-47.

60. Urgüden M, Kızılay F, Sekban H, Samancı N, Ozkaynak S, Ozdemir H. Evaluation of the lateral instability of the ankle by inversion simulation de-vice and assessment of the rehabilitation program. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44(5):365-77.

61. Shapiro MS, Kabo JM, Mitchell PW, Loren G, Tsen-ter M. Ankle sprain prophylaxis: an analysis of the stabilizing effects of braces and tape. Am J Sports Med. 1994 Jan-Feb;22(1):78-82.

62. Hubbard TJ, Cordova M. Effect of ankle taping on mechanical laxity in chronic ankle instability. Foot Ankle Int. 2010 Jun;31(6):499-504.

63. Lee HJ, Lim KB, Jung TH, Kim DY, Park KR. Chan-ges in balancing ability of athletes with chronic ankle instability after foot orthotics application and rehabilitation exercises. Ann Rehabil Med. 2013 Aug;37(4):523-33.

64. Brostrom L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of “chronic” ligament ruptures. Acta Chir Scand. Nov 1966;132(5):551- 65.

65. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and late repair of lateral ligament of the ankle. Foot Ankle. Sep 1980;1(2):84-9.

66. Duquennoy A, Létendard J, Loock P. Chronic ins-tability of the ankle treated by reefing of the lateral ligament. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1980 Jul-Aug;66(5):311-6.

67. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. J Bone Joint Surg Am. 1988 Apr;70(4):581-8.

68. Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The mo-dified Brostrom procedure for lateral ankle insta-bility. Foot Ankle. Jan 1993;14(1):1-7.

69. Li X, Killie H, Guerrero P, Busconi BD. Anatomical reconstruction for chronic lateral ankle instability in the high-demand athlete: functional outcomes after the modified Broström repair using suture an-chors. Am J Sports Med. 2009 Mar;37(3):488-94.

70. Buerer Y, Winkler M, Burn A, Chopra S, Crevoi-sier X. Evaluation of a modified Broström-Gould procedure for treatment of chronic lateral ankle instability: A retrospective study with critical analy-sis of outcome scoring. Foot Ankle Surg. 2013 Mar;19(1):36-41

71. Ibrahim SA1, Hamido F, Al Misfer AK, Ghafar SA, Awad A, Salem HKh, Alhran H, Khirait S. Anato-mical reconstruction of the lateral ligaments using Gracillis tendon in chronic ankle instability; a new technique. Foot Ankle Surg. 2011 Dec;17(4):239-46.

72. Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Benazet JP, Feray C. Chronic external instability of the ankle. Surgical treatment by a periosteum ligamento-plasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1986;72(2):121-6.

73. Järvelä T, Weitz H, Järvelä K, Alavaikko A. A novel reconstruction technique for chronic lateral ankle instability: comparison to primary repair. Int Or-thop. 2002;26(5):314-7.

74. Benazzo F, Zanon G, Marullo M, Rossi SM. Lateral ankle instability in high-demand athletes: recons-truction with fibular periosteal flap. Int Orthop. 2013 Sep;37(9):1839-44.

75. Caprio A, Oliva F, Treia F, Maffulli N. Reconstruc-tion of the lateral ankle ligaments with allograft in patients with chronic ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):597-605.

76. Ellis SJ, Williams BR, Pavlov H, Deland J. Results of anatomic lateral ankle ligament reconstruction with tendon allograft. HSS J. 2011 Jul;7(2):134-40.

77. Elmslie RC. Recurrent subluxation of the ankle-joint. Ann Surg. Aug 1934;100(2):364-7.

78. Watson-Jones R. Recurrent forward dislo-cation of the ankle joint. J Bone Joint Surg Br. 1952;34(3):519.

79. Evans DL. Recurrent instability of the ankle−a method of surgical treatment. Proc. R. Soc. Med. 1953;46:343-4.

80. Castaign J, Le Chevallier PL, Meunier M. Repeated sprain or recurring subluxation of the tibio-tarsal joint. A simple technic of external ligamentoplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1961 Sep-Oct;47:598-608.

81. Corte-Real NM1, Moreira RM. Arthroscopic repair of chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2009 Mar;30(3):213-7.

82. Nery C1, Raduan F, Del Buono A, Asaumi ID, Cohen M, Maffulli N. Arthroscopic-assisted Broström-Gould for chronic ankle instability:



a long-term follow-up. Am J Sports Med. 2011 Nov;39(11):2381-8.

83. Ventura A, Terzaghi C, Legnani C, Borgo E. Ar-throscopic four-step treatment for chronic ankle instability. Foot Ankle Int. 2012 Jan;33(1):29-36.

84. Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Medial ankle pain after lateral ligament rupture. J Bone Joint Surg Br. Jul 1996;78(4):562-7.

85. Karlsson J, Wiger P. Longitudinal Split of the Pero-neus Brevis Tendon and Lateral Ankle Instability: Treatment of Concomitant Lesions. J Athl Train. 2002 Dec;37(4):463-466.

86. Nester CJ, van der Linden ML, Bowker P. Effect of foot orthoses on the kinematics and kinetics of normal walking gait. Gait Posture 2003;17: 180-7.


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