induccion por rpm · 2014. 2. 3. · induccion por rpm ana cardo maza, ... 28 casos rpm ≥37 sem...
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INDUCCION POR RPM
Ana Cardo Maza, MIR 2ºServicio de Obstetricia y Ginecología, Albacete
RPM
� CONCEPTO� Pérdida de la integridad de las membranas
ovulares con la consiguiente salida de LA y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina.
� Antes del comienzo del trabajo de parto� Frecuencia: 3-18%
CONCEPTO
� Inicio espontáneo del trabajo de parto�79% en 12 horas
�95% en 24 horas
�90% en 48 h
ETIOLOGIA� Procesos que debiliten membranas
� Tabaco� Déficit vit C
� Factores mecánicos� Amniocentesis� Amnioscopia
� Infección del tracto genital inferior� Tricomonas� SGB� Vaginosis Bacteriana
CLASIFICACION� Localización
�Rotura alta
�Rotura baja
� Etiología�Pretérmino < 37 sem�A término > 37 sem
DIAGNÓSTICO
� Visualización� Duda:
�Ph > 6,5�PROM test: IGFBP-1
MANEJO
� RPM > 34 semanas �Finalizar gestación
� Bishop ≤ 6 esperar 12-24h� Bishop > 6 inducción parto
INDUCCIÓN� CONCEPTO� Procedimiento obstétrico dirigido a
desencadenar de forma artificial el trabajo de parto, con el fin de que éste tenga lugar por vía vaginal.
� La causa de la inducción puede ser por causa:� Materna� Fetal� Obstétrica� Electiva
INDUCCIÓN TERAPEUTICAMATERNASDMHTADigestivaCardiopatíasNefropatías NeumopatíasNeoplasiaOtras….
FETALESCIRIsoinmunizaciónMacrosomíaMalformaciones
Muerte fetal
OBSTETRICASRPMGCPCorioamnionitisOligoamnios
CONTRAINDICACIONES
� Placenta previa o vasa previa.� Presentación no de vértice
� Procidencia de cordón� Infección genital activa� Ca Cervix invasor
� Ausencia de bienestar fetal� Desproporción
� Cirugía uterina previa
COMPLICACIONES /RIESGOS
� Hiperestimulación Uterina� Rotura Uterina� Fallo de Inducción� Efectos secundarios fármacos� Atonía Uterina� Infección Materna/Fetal
INDUCCION: FARMACOS
� Prostaglandinas E2
� Prostaglandinas E1
� Oxitocina
PROSTAGLANDINAS
� Prostaglandina E2 (Dinoprostona)
� Gel : 0,5 mg� Dispositivo de inserción
vaginal: 10 mg
� Prostaglandina E1(Misoprostol)
PGE2 (Dinoprostona )
� Análogo natural de la PGE2
� Se une al receptor de PGE2 activándolo
� Estimula fibra muscular lisa
� Maduración cervical
PGE2GEL VS DISPOSITIVO VAGINAL
� PGE2 GEL� 0,5 mg cada 6 h.� 2-3 aplicaciones
� PGE2 DISPOSITIVO� Aplicador 10 mg� 0,3 mg/hora
� OXITOCINA TRAS PGE2� Bishop >7 � Gel tras 6h� Dispositivo tras 30 min
PGE2GEL VS DISPOSITIVO VAGINAL
� PGE2 en dispositivo (10 mg) reduce la necesidad de uso de oxitocina en comparación con gel
� Si aparecen efectos indeseables puede retirarse con facilidad.
PGE1 (Misoprostol)
� Análogo sintético de la PGE1
� Receptores:� Todo el tejido miometrial� En cualquier momento de gestación
� Cervix� Maduración, reblandecimiento, dilatación
� Contracciones� Aumenta frecuencia e intensidad
OXITOCINA (Syntocinon )
� Actuación selectiva sobre fibra ms lisa del útero �Cuerpo
�Fondo
� No efectos sobre maduración cervical
� Aumento de receptores al final de gestación
COMPARATIVA CONDUCTA EXPECTANTE
VS INDUCCIÓN
INDUCCIÓN vs EXPECTANTE
� Menor tiempo entre rotura de membranas y parto
� Disminuye riesgo de corioamnionitis�RR 0,74�NNT 50
� Menor riesgo de endometritis� Menor no de RN en UCI
INDUCCIÓN vs EXPECTANTE
� Sin diferencias respecto a�Tasa de cesáreas�Parto vaginal Instrumentado�Fiebre postparto�Anestesia epidural�Rotura Uterina� Infección neonatal�Apgar <7 a los 5 minutos
COMPARATIVA CONDUCTA EXPECTANTE
VS FARMACOS
PGE2
� Mejora la maduración cervical� Disminuye la necesidad de oxitocina� Disminuye la frecuencia de meconio.
�Parto vaginal en 24h�Tasa de cesáreas
�Hemorragia postparto
� Sin diferencias respecto a:� Hiperestimulación uterina con alteración
de la FCF
MISOPROSTOL VAGINAL
� Disminuye el tiempo hasta el parto� Disminuye la necesidad de oxitocina� Sin diferencias respecto a la tasa de
cesáreas� Mayor riesgo de hiperestimulación uterina
OXITOCINA
� Mayor tasa de parto vaginal en 24 h
� Aumento de la tasa de cesáreas� Sin cambios respecto a :
� Hiperestimulación uterina� Parto Instrumental� Líquido meconial� Apgar < 7 a los 5’� Hemorragia puerperal
COMPARATIVA FARMACOSPROSTAGLANDINAS
OXITOCINAMISOPROSTOL
MISOPROSTOL vs OXITOCINA
� Disminuye el tiempo hasta el parto� Disminuye la tasa de cesáreas� Seguridad materna y neonatal similar
MISOPROSTOL vs PGE2� Menos frecuencia de cuello desfavorable
tras 12-24 horas� Mayores posibilidades de parto vaginal en
24 horas� Menor número de epidurales� Menor uso de oxitocina� Aumento de hiperestimulación uterina
OXITOCINA VS PGE2
� Menor posibilidad de parto vaginal en 24 horas
� Mayor frecuencia de cuello desfavorable tras 12-24 horas
� Mayor número de epidurales� Las PGE2 vaginales aumentan el riesgo de
corioamnionitis en mujeres con RPM
OXITOCINA VS PGE2
� Sin diferencias respecto a:� Hiperestimulación Uterina
�Tasa de cesáreas�Partos instrumentales
�Líquido meconial�Apgar < 7 a los 5’
�Mortalidad materna/neonatal
MADURACION VS INDUCCION
� En mujeres con RPM a término aquellas que recibieron únicamente oxitocinatuvieron una menor tasa de éxito de partovaginal en 24 horas que las que recibieron PGE2 previamente.(RR 1,70 con IC 95% 1,29-2,25)
Tasa de Cesáreas
Hiperestimulación
Parto vaginal 24 h
MaduraciónCervical
<
+++++
+++++
NOSISI
OXITOCINAMISOPROSTOL
PGE2
RESULTADOS
RPM EN GESTANTES A TERMINO
� 28 casos RPM � ≥ 37 sem� Bishop < 6
� 23 casos Inducción� 5 casos Cesárea anterior
No Inducción
MANEJO (H GRAL AB)
Conducta expectante 12 h
Trabajo de
partoDilatación Inducción
DATOS
� Edad materna: 30 (18-45)
� Semanas Gestación: 39 (37-41)
� Paridad: � Primíparas: 20� Multíparas: 3
� LA: � Claro: 21� Meconial: 2
DATOS� Horas desde ingreso hasta inducción
�10 (2-24)
� Bishop al ingreso: 2� Bishop al inicio inducción: 5� Maduración cervical previa
� 1 Propess (2h ½)
� Tiempo de RPM hasta el parto� 13 horas 40 min (3-30)
VIA DEL PARTO
IN S TR
2 1%
EU TOC IC O
4 3 %
C ES A R EA
3 5 %
36%8CESÁREA
21%5INSTRUMENTAL
43%10EUTÓCICO
Causas de Cesárea� 7 RPBF� 1 DPC� 1 NPP� 0 FI
RPBF78%
NPP11%DPC
11%
DATOS� Oxitocina
� 22 pacientes� 1 sin oxitocina (propess)
� Analgesia
2
18
3 CESAREARAQUI
EUTOCICONINGUNA
5 CESAREA 8 EUTOCICOS
5 INSTRUMENTALES
EPIDURAL
DATOS
2
7
Sin ATB
1Desconocido
3
19Negativo
18
2Positivo
2
2 dosis1 dosis
Complicaciones Maternas� No Fiebre intraparto� 2 casos de cefalea post epidural� 7 casos de anemia:
�2 leve
�4 anemia moderada�1 anemia severa: 2UICH
Complicaciones Neonatales� Distres Respiratorio (1) Neonatos
Resultados (Oct-Nov-Dic 08)
Epi 30
5
≈9h
33
VAGINAL CESAREATOTAL
NPP 3 DPC 2FI 3 RPBF 2
CAUSA
Epi 9 Raq 140ANALGESIA
1 6PROPESS
≈11hT B ROTA
10 43N CASOS
Datos Conjuntos 2008-2010
184866
815232010
1033432008
CESÁREAVAGINALTOTAL
CESAREA27% VAGINAL
73%
Datos Conjuntos 2008-20010
RPBF47%
DPC16%
FI16%
NPP21%
RPBF78%
NPP11%DPC
11%
2008 -2010 2010
PGE2
65
1 1
0
1
2
3
4
5
6
2008 2010
PGE2 VAGINAL
37
28
22
14
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2008 2010
NO PGE2 VAGINAL
86% 71%
BIBLIOGRAFIA
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� SEGO.Protocolo Rotura prematura de membranas (2003)� SEGO. Protocolo Medios para acelerar la maduración cervical
(2004)