Inducción (maduración) de PartoExperiencia del hospital la FE de Valencia

1Servicio de Obstetricia Hospital Universitario y Politécnico La Fe

2Servicio de Obstetricia Hospital de Manises

3Centro de Investigación e Innovación en Bioingeniería, Universidad Politécnica de Valencia

R Monfort2, J. Alberola-Rubio1,3, C. Benalcazar3, Y. Ye-Lin3, G. Prats-Boluda3, J. Valero1, D.

Desantes1, J. Garcia Casado3. A. Perales1

Prostaglandinas

Misoprostol Dinoprostona

Presentación de 25 ug. Vía vaginal, oral o sublingual.

Dosis variables (25-50/3-6h) hasta 4 dosis.

Dispositivo de 10mg liberación prolongada.Velocidad 0,3 mg/hMáximo: 24h.

Fácil extracción.

Misoprostol vs Dinoprostona. 22

Mayor tasa de parto vaginal en 12-24h con menor necesidad de oxitocina (fracaso de inducción RR 0,78).CST (RR 1,04, 95% IC 0,88-1,23) y resultados perinatales similares.Taquisistolia similar o mayor con Misoprostol. 21-22.

21. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD00094122. Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jun;202(6):624

Parto vaginal ≤ 24 horas de dinoprostona vs misoprostol

Study Dinoprostone Misoprostol RR 95% CI

Wing 1997 45/98 (45.9%) 51/99 (51.5%) 0.89 0.67–1.19

Harms 2001* 36/60 (60.0%) 44/61 (72.1%) 0.83 0.64–1.08

Bolnick 2004 60/74 (81.1%) 63/77 (81.8%) 0.99 0.85–1.15

Tasas de cesárea con dinoprostona vs misoprostol

Study Dinoprostone Misoprostol RR 95% CI

Wing 1997 20/98 (20.4%) 18/99 (18.2%) 1.12 0.63–1.99

Harms 2001 13/60 (21.7%) 11/61 (18.0%) 1.20 0.59–2.47

Bolnick 2004 16/74 (21.6%) 13/77 (16.9%) 1.28 0.66–2.47

Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematicreview and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:624.e1.

Hiperstimulación uterina

Study Dinoprostone Misoprostol RR 95% CI

Wing 1997 4/98 (4.1%) 1/99 (1.0%) 4.04 0.46–35.5

Harms 2001 8/60 (13.3%) 7/61 (11.5%) 1.16 0.45–3.00

Bolnick 2004 5/74 (6.8%) 2/77 (2.6%) 2.60 0.52–13.0

“Maduración: Estudio comparativo entre Dinoprostona y Misoprostol con objetivación de

dinámica uterina mediante electrohisterografía: Un enfoque pragmático.”

Parte Clínica

Eficacia y Seguridad

Parte Experimental

Electrofisiología

Protocolo de maduración cervical

Bishop ≤6RCTG 30 minutos previo, si normal:

Dosis:➢ Dinoprostona vaginal 10mg➢ Misoprostol 25 µg vía vaginal cada 4 horas (máximo 4 dosis)

Monitorizacion continua durante la maduración (12 horas)

Si periodo activo, dinámica establecida de parto, compromiso fetal ointolerancia materna suspender fármaco.

30 min RCTG tras retirada

Si necesidad añadir oxitocina:➢ 30 minutos tras dinoprostona➢ 4 horas tras misoprostol

Diseño del estudio

• Estudio observacional, prospectivo y comparativo

• Pacientes 500 gestantes a término, cérvix desfavorable

• Farmacos:

➢ Grupo 1 (n=251): Misoprostol (25µg/ 4 h)

➢ Grupo 2 (n=249): Dinoprostona (inserto 10 mg 12h)

• Monitorización Materno:

➢ CTG.- Materno fetal continua 12 horas o hasta parto si antes.

➢ EHG.- 4 Primeras horas

➢ 30 minutos previos registro basal en ambos

Objetivos del estudio

Clínico ExperimentalValoración del tiempo de la inducción:

Periodo activo.Dilatación completaParto vaginal dentro de las 24 horas

Evaluación Clínica:Efectos maternos,CTG (FCF, dinámica uterina)Forma de terminación,Resultado perinatal

Evaluación electrihisterográfica (EHG) de la dinámica uterina Objetivación de la dinámica uterina

Desarrollo de sistemas expertos de reconocimiento de patrones de dinámica para concluir en éxito o fracaso de la maduración

Selección de sujetos

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Gestación a término con indicación médica de inducción (EVP)

• Presentación cefálica

• Membranas íntegras

• Patrón reactivo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)

• Bishop desfavorable (≤ 6)

• Ausencia de dinámica uterina regular

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Patrón de la FCF anormal

• Peso fetal estimado ≥ 4500 gr, o sospecha de desproporción

• Malformación fetal

• Patología fetal en el que la maduración suponga un peligro para el feto

• Feto muerto

• RPM

• Contraindicaciones para el parto vaginal

• Cicatriz uterina

Resultados

Población

VARIABLES POBLACIONALESMISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249)P

Edad materna (años) 31.53 ± 5.27 32.37 ± 5.10 NS

Parto anterior 201 (80%) 187 (75%) NS

IMC 29,29 ± 5,26 29.19 ± 4,87 NS

Obesidad (IMC > 30) 92 (36,65%) 80 (32,52%) NS

Complicaciones de embarazo 28 (11.2 %) 32 (12.9 %) NS

Indicación finalización EVP 243 (96.8%) 240 (96.4%) NS

Edad Gestacional (días) 286.82 ± 1.20 286.41 ± 3.05 NS

Peso Fetal Estimado 3343.56 ± 305.80 3342.51 ± 310.92 NS

Maduración

PERIODO DE MADURACIÓN MISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249)P

Índice Bishop previo 2.16 ± 1.21 2.29 ± 1.25 NS

Alt FCF 28 (11,16%) 14 (5.62%) NS

Taquisistolia 7 (2.79%) 14(5.62%) NS

Alt FCF+Alt DU 2 (0.79%) 3 (1.20%) NS

Líquido amniótico meconial (LA) 47 (18.73%) 28 (11.24%) NS

Distribución dosis totales

*1

*2

*3

*4

42 (16.73%)

85 (33.86%)

123 (49%)

1 (0.41%)

249

Finalización

VÍA FINALIZACIÓNMISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249)P

CESÁREA 66 (26,29%) 61 (24,50%) NS

Parto Vaginal 185 (73,71%) 188 (75,50%) NS

*Eutócico

*Instrumentado

102

83

107

81

NS

Partos vaginales

VARIABLEMISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249)P

Total 185 188 NS

Tiempo inicio hasta PAP (h) 15.45 ± 8.02 17.38 ± 8.83 0.01

Tiempo PAP hasta completa (h) 3.27 ± 2.02 3.33 ± 2.09 NS

Tiempo dilatación completa hasta

parto (h)1.03 ± 0.7 1.13 ± 0.80 NS

Tiempo hasta parto vaginal (h) 18.69 ± 8.57 21.21 ± 9.87 0.009

VARIABLEMISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249)P

Necesidad de Oxitocina para alcanzar (PAP) 108 (43.03%) 137 (55.02%) 0.009

Partos vaginales antes de 24 h

Parto VaginalMISOPROSTOL

(N = 185)

DINOPROSTONA

(N = 188)P

≤ 24 h 139 (75%) 105 (56%)0.001

> 24 h 46 (25%) 82 (44%)

Parto Vaginal y Bishop

muy desfavorable

MISOPROSTOL

(N = 152)

DINOPROSTONA

(N = 150)P RISK RATIO

≤ 24 h 110 76

0.0011.41

[1.17 – 1.69]> 24 h 42 73

Partos vaginales ≤ 24 h. en función Bishop

Misoprostol favorece en pacientes con Bishop (≤ 3) el parto vaginal en 24 h con una RR 1.41 [1.17 – 1.69] (p < 0.0002) sobre la Dinoprostona

Cesáreas

INDICACIÓN CESÁREASMISOPROSTOL

(N = 66)

DINOPROSTONA

(N = 61)P

RPBF (Riego perdida bienestar fetal) 25 18

NS

Inducción fallida 19 23

Parto estacionado 9 9

Desproporción pelvi fetal 13 9

Otros (prolapso cordón, presentación de

cara)

0 2

VARIABLEMISOPROSTOL

(N = 25)

DINOPROSTONA

(N = 18)P

pHa

• pHa ≤ 7.20 9 (39%) 9 (50%)NS

• pHa> 7.20 14(60%) 9 (50%)

pHv

• pHv ≤ 7.20 6 (26%) 6 (34%)NS

• pHv > 7.20 16 (69%) 12 (66%)

Perinatales

VARIABLES RECIÉN NACIDOMISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249)P

Apgar 1’ 9.00 ± 1.35 8.98 ± 1.36 NS

Apgar 5’ 9.79 ± 0.72 9.81 ± 0.59 NS

Apgar 10’ 10. 00 ± 0 9.81 ± 0.19 NS

pH Arterial 7.24 ± 0.07 7.25 ± 0.07 NS

pH Venoso 7.29 ± 0.09 7.30 ± 0.06 NS

Conclusiones Clinicas

• Misoprostol acorta la duración del parto en 3 horas

• Misoprostol frente a la Dinoprostona favorece el parto vaginal en menos de 24 horas en pacientes con Bishops entre 0 y 3

• Misoprostol y Dinoprostona tienen idéntico perfil de seguridad

Parte experimental: EHG

Misoprostol DinoprostonaVaginal 18 23Cesárea 3 3

500 45

Electrohisterograma (EHG)

• Registro mioeléctrico de la actividad del útero en superficie abdominal

• No invasivo

• Proporciona información sobre las contracciones:

▫ Parámetros básicos sobre dinámica como:

Frecuencia, amplitud y duración de las contracciones

▫ Parámetros electrofisiológicos: proporcionan información sobre el estado muscular uterino

Frecuencias intrínsecas de las contracciones

Energía y Potencia de las contracciones

Registro electrofisiológio (EHG)

• Duración registro EHG: 4 horas 30

minutos

• Señales EHG que se registran:

o Señales monopolares:

▪ M1

▪ M2

o Señales monopolares concéntricas (MC)

o MC1

o MC2

o MC3

Control Pg

Electrohisterograma (EHG)

Parámetros

contractiles:

1. Frecuencias

propias

2. Energía y

potencia

duración

PSDamplitud

Parámetros temporales Parámetros espectrales

• Amplitud• Duración• Área bajo la curva (AUC)• Periodo intercontráctil (PIC)

• Frecuencia media [0.2-1Hz]• Frecuencia dominante [0.2-1Hz] (DF1)• Frecuencia dominante [0.34-1Hz] (DF2)• Ratio de energía de alta frecuencia [0.34-1Hz]

vs baja frecuencia [0.2-34Hz] (H/L ratio)

50

μV

10 s

0

50

1006567725

TO

CO

(m

mH

g)

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270−200

0

200

Bip

ola

r (

mV

)

Time (s)

0 3

0

6

0

9

0

1

2

0

1

5

0

1

8

0

2

1

0

2

4

0

2

7

0

-

2

0

0

2

0

0

50

μV

10 s

t (min)

Am

pli

tude

(µV

)

0 50 100−150

−100

−50

0

50

100

150B)

Am

pli

tud

e (

mV

)

time (s)0 50 100

−150

−100

−50

0

50

100

150C)

time (s)0 50 100−150

−100

−50

0

50

100

150B)

Am

pli

tud

e (

mV

)

time (s)0 50 100

−150

−100

−50

0

50

100

150C)

time (s)

0 50 100 150 200 250 3000

50

100

TO

CO

(m

mH

g)

6527137

0 50 100 150 200 250 300−2

0

2x 10

4

M1 (

mV

)

0 50 100 150 200 250 300−5

0

5x 10

4

M2 (

mV

)

−200

0

200

Bip

ola

r (m

V)

Time (s)

50

μV

10 s

0 3

0

6

0

9

0

1

2

0

1

5

0

1

8

0

2

1

0

2

4

0

2

7

0

-

2

0

0

2

0

0

50

μV

10 s

t (min)

Am

pli

tude

(µV

)

Paciente madurada con Misoprostol Paciente madurada con Dinoprostona

0 100 200 30080

100

120

140

160

180

200

Misoprostol

tiempo (min)

Am

pli

tud

pic

o a

pic

o (

mV

)

0 100 200 30080

100

120

140

160

180

200

Dinoprostona

tiempo (min)

Am

pli

tud

pic

o a

pic

o (

mV

)

0 100 200 3000.26

0.28

0.3

0.32

0.34

0.36

0.38

0.4

tiempo (min)

DF

1 (

Hz)

Misoprostol

0 100 200 3000.26

0.28

0.3

0.32

0.34

0.36

0.38

0.4

tiempo (min)

DF

1 (

Hz)

Dinoprostona

0 100 200 3000.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

tiempo (min)

H/L

Rat

io

Misoprostol

0 100 200 3000.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

tiempo (min)

H/L

Rat

io

Dinoprostona

0 100 200 3000

1

2

3

4

5

6x 10

5

tiempo (min)

AU

C (m

V*s)

Misoprostol

0 100 200 3000

1

2

3

4

5

6x 10

5

tiempo (min)A

UC

(m

V*s)

Dinoprostona

Exito

Fracaso

Resultados EHG.

Amplitud pico a pico Frecuencia dominante DF1

H/L Ratio Área bajo la curva

Misoprostol Dinoprostona

Vaginal 18 23

Cesárea 3 3

Conclusiones experimentales

• El análisis EHG del misoprostol frente a la dinoprostonapresenta elementos que pueden ser usados para diagnóstico temprano de inducción (éxito / fallo).

• La evolución de la dinoprostona muy similar entre el éxito y el fracaso de inducción

• Misoprostol.- Se distingue la evolución de los parámetros EHG a partir del minuto 120-150 de registro.

• Misoprostol.- Con datos EHG se puede diseñar sistemas de diagnóstico temprano de éxito de inducción

Para el Futuro

• Sistemas de Predicción

• Valoración de la percepción y satisfacción materna