indicaciones y tratamiento de las fracturas periprotésicas

$: Indicaciones y tratamiento de las fracturas periprotésicas$
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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. I: 26-32 ORIGINAL

CorrespondenciaA. Blanco Pozo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Complejo hospitalario General Yagüe-Divino Vallés

Avda. del Cid 9609005 Burgos

RESUMENObjetivo: se presenta una revisión de las 54 fracturasperiprotésicas femorales tras artroplastia de cadera con elobjetivo de poder hacer recomendaciones terapéuticassegún la localización, estabilidad del implante y reservaósea.

Material y métodos: ocurridas en nuestro Servicio entrelos años 2.000 y 2.005 sistematizándolas según la clasifi-cación de Vancouver. La causa más frecuente fueron lostraumatismos de baja energía y el factor de riesgo másconstante la presencia de osteopenia. Se encontraron 7tipo AG, 3 tipo AL, 22 tipo B1, 12 tipo B2, 6 tipo B3 y 4tipo C. Se realizó tratamiento ortopédico en todas las AG yalgunas B1, revisión de la artroplastia en todas las AL, B2y B3 y reducción abierta y síntesis en todas las C y algu-nas B1.

Resultados: Se evidenció una alta tasa de complicacio-nes postquirúrgicas por lo que se insiste en su prevenciónmediante una cuidadosa técnica quirúrgica que evite lasconsecuencias catastróficas de estas fracturas.

Palabras clave:Fractura periprotésica, revisión protésica, prótesis total decadera.

ABSTRACTObjective: A review is presented of 54 femoral periprost-hetic fractures following hip arthroplasty, with the purposeof defining treatment recommendations according to thelocation, stability of the implant, and bone reserve.

Material and methods: A study was made of the peri-prosthetic fractures recorded in our Service between2000-2005, with systematization according to the Van-couver classification. The most frequent cause of fracturewas low-energy traumatism, while the most constant riskfactor was the presence of osteopenia. We recorded 7type AG, 3 type AL, 22 type B1, 12 type B2, 6 type B3and 4 type C fractures. Orthopedic treatment was providedin all AG and in some B1 fractures, with arthroplasty revi-sion surgery in all AL, B2 and B3 fractures, and openreduction and synthesis in all C and in some B1 fractures.

Results: A high postoperative complications rate wasobserved. Emphasis is therefore placed on the need forprevention by applying a careful surgical technique toavoid the catastrophic consequences of these fractures.

Keywords: Periprosthetic fracture, arthroplasty revision, internal fixa-tion, total hip arthroplasty.

Indicaciones y tratamiento de las fracturasperiprotésicas de cadera

Periprosthetic hip fracture indications and treatment

Blanco Pozo, M. A.

López-Moya Gómez, J .

García Pesquera, J . Mª.

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Complejo Hospitalario General Yagüe-Divino VallésBurgos

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 26-32

26-32 OK Fractura peripro.qxp 1/2/07 21:59 Página 26

INTRODUCCIÓN

Las fracturas periprotésicas se producen en laproximidad de un implante protésico de cadera. Eltérmino suele hacer referencia a las fracturas femo-rales, pero no debemos olvidar que también puedenconsiderarse como tales, las fracturas que ocurren enel acetábulo. Son fracturas que generan muchascomplicaciones y requieren un alto nivel técnico parasu tratamiento. En los pacientes jóvenes provocan ele-vada morbilidad al producir un importante com-promiso de la funcionalidad de la extremidad a lo quese suma una no desdeñable mortalidad en los pacien-tes de mayor edad.

Este tipo de fracturas están cobrando cada vezmayor relevancia debido al incremento del número deartroplastias realizadas y a la también cada vez mayor,edad de los pacientes intervenidos. Estos dos factoreshacen que su frecuencia haya aumentado y posible-mente continuará haciéndolo en el futuro. La preva-lencia, según las series, varían entre el 0,15 y el 2,1 %de las artroplastias de cadera intervenidas (1-4)

Las fracturas acetabulares se suelen producir intra-operatoriamente (5) y son propias de la técnica press-fit. Se deben a las fuerzas de impactación cuando elcotilo protésico ha llegado al final de su recorrido y queel cirujano puede no percibirlas (6). Más raramenteestás fracturas se producen en el postoperatorio y sue-len ser causadas por la osteolisis (7,8)llegando, en casosextremos, a una discontinuidad pélvica (8).

El diagnóstico suele estar dificultado por la com-plejidad de la anatomía y por la superposición demateriales en las radiografías. Su tratamiento depen-de de las estabilidad del implante. Si es establepuede estar indicado un tratamiento conservador ola fijación con tornillos al cotilo protésico. La ines-tabilidad del implante requiere la revisión del mismoy puede precisar la adición de injerto óseo, la colo-cación de placas de osteosíntesis o de un sistema anti-protrusión (6).

Las fracturas periprotésicas femorales son másfrecuentes. Pueden producirse intraoperatoriamen-te (9,10), durante la preparación del canal medularo en la implantación del vástago y son aún más fre-cuentes con la técnica press-fit. También aparecen enlas revisiones de los vástagos femorales durante laexposición, la luxación, la retirada del implante o delcemento, la preparación del canal, la colocacióndel nuevo vástago y en la reducción.

En el postoperatorio (3,4) las fracturas femoralesse producen con traumatismos de baja energía,especialmente, en pacientes añosos. En los recambiosde los vástagos, las técnicas como el impaction graf-ting o las que generan tensión distal a la recons-trucción, favorecen estas fracturas. Aunque el factorde riesgo más invocado es la osteolisis regional aso-ciada al aflojamiento aséptico (8), se han descritootros factores de riesgo como las enfermedades neu-romusculares, las cirugías previas en la cadera oenfermedades sistémicas como la artritis reumatoideo la enfermedad de Paget.

Existen diversas clasificaciones de las fracturasperiprotésicas femorales (9,11), pero la más usada esla de Vancouver (12) que divide estas fracturas en seistipos. Tipo A: fracturas desplazadas del trocántermayor (AG) o menor (AL); tipo B: fracturas en laregión del vástago protésico con el vástago bienanclado (B1), con el vástago aflojado pero suficien-te reserva ósea proximal (B2) o con el vástago aflo-jado y escasa reserva ósea proximal (B3), y tipo C:fracturas tan distales al vástago que la presenciade la prótesis no influye en su tratamiento.

El objetivo de nuestro trabajo es establecer lasindicaciones terapéuticas para las fracturas peri-protésicas según la localización, estabilidad delimplante y la reserva ósea.

MATERIAL Y MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo de todos los pacientesatendidos en nuestro Servicio, por fractura peri-protésica femoral postoperatoria entre los años2.000 y 2.005, ambos inclusive.

Se detectaron 54 fracturas en 54 pacientes, 33eran varones y 21 mujeres, con una edad media de 76años (rango: 49 - 97 años).

Se estudió el tipo de cirugía sobre la que se produjo lafractura, la causa de la misma, los factores de riesgogenerales y locales existentes, siguiendo la clasificaciónde Vancouver 12, relacionándolos correlacionó con el tra-tamiento efectuado. También se registraron las com-plicaciones producidas durante la estancia hospitalaria.

Los 7 casos tipo AG fueron fracturas con patrónestable y se trataron con dembulación precoz ayu-dada de bastones ingleses, con carga según tole-rancia durante 4, y hasta 8 semanas (Figura 1). Las3 tipo AL presentaron una afectación en la región delcalcar femoral con inestabilidad del implante por lo

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Blanco Pozo M.A., López-Moya Gómez J., García Pesquera J.M.


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que se realizó, en todos los casos, un recambio del vás-tago utilizando vástagos cementados o de anclaje dis-tal no cementado, añadiendo cerclajes (Figura 2).

En las fracturas tipo B1 se realizó tratamientoconservador en 4 pacientes. Tres de ellos presentaban

un patrón estable de fractura, por lo que se realizó uncorto periodo de tracción en cama de 3 semanas,seguido de descarga de la extremidad hasta su con-solidación. El cuarto caso se debió a la negativadel paciente a la cirugía, precisando mayor tiempo deencamamiento.

En 16 casos de fracturas tipo B1 se realizó trata-miento quirúrgico por considerar inestable la frac-tura. Se realizaron diferentes técnicas de reducciónabierta y síntesis que incluyeron la utilización úni-camente de cerclajes, la colocación de placas ator-nilladas, cercladas o una combinación de ambos, conla adición de injerto óseo cortical para reforzar la sín-tesis. Todos ellos se mantuvieron en descarga hastala consolidación de sus lesiones, pasando después ala utilización de bastones ingleses para realizarcarga parcial según tolerancia.

Todas los 18 casos de fracturas tipo B2 y B3 preci-saron recambio protésico. En las primeras se optó porun vástago largo de anclaje distal, que sobrepasara lafractura distalmente un mínimo de 6 centímetros.Las tipo B3 precisaron de la adición de injertos óseosen la zona proximal y la utilización de vástagos largospara obtener una reconstrucción estable. El tiempo dedescarga fue siempre en torno a los 3 meses

Las fracturas tipo C fueron tratadas todas con unsistema de síntesis de tornillo deslizante de 95º tipoDCS®.

RESULTADOS

De las 54 fracturas, 35 (64,8%) ocurrieron enpacientes portadores de una artroplastia total pri-maria, 12 (22,2%) en pacientes a los que se leshabía realizado uno o varios recambios del implan-te y 7 (13%) en pacientes con una hemiartroplastiacementada.

La causa de la fractura fue un traumatismo debaja energía, una caída casual en 44 (81,4%) pacien-tes y un giro brusco sobre la extremidad portadorade la artroplastia en 3 (5,5%) casos. Seis pacientes(11,1%) sufrieron un accidente de tráfico y en uncaso no se pudo aclarar la causa.

Los diferentes factores asociados tanto de caráctergeneral como local, que se evidenciaron se reflejan enla tabla I.

Se sistematizaron las fracturas según la clasificaciónde Vancouver y se eligió el tratamiento según eltipo de fractura (tabla II).

Fig. 1. Fractura AG de Vancouver.

Fig. 2. Fractura AL de Vancouver.


Las complicaciones de la serie fueron numerosas(tabla III). Una infección profunda precisó la reti-rada de todo el material y la realización de una ope-ración de Girdlestone. De los 4 exitus, uno fuepreoperatorio y los otros ocurrieron tras la conso-lidación de las fracturas en relación con patologíapreexistente.

Excluyendo las fracturas tipo C de Vancouver quetienen un tratamiento diferenciado, un caso deexitus preoperatorio y un paciente que se trasladóa otro centro por motivos de residencia familiar,todas las fracturas consolidaron en un tiempomedio de 3 meses y la vuelta a las actividades pre-vias fue la norma, teniendo en cuenta el bajo nivelfuncional previo de algunos pacientes.

DISCUSIÓN

Las decisiones en el tratamiento de las fracturasperiprotésicas femorales dependen de la localizaciónde la fractura, de la estabilidad del implante, del trazofractuario, de la calidad y reserva ósea, de la edad yestado general del paciente, y de la experiencia delequipo quirúrgico (13).

Las fracturas periprotésicas del cotilo al ser gene-ralmente intraoperatorias están muy relacionadas conla técnica quirúrgica y hay que prevenirlas en lamedida de lo posible. Para ello, se debe estar muyatento durante la implantación del cotilo en pacien-tes con mal sustrato óseo, realizar un fresado cui-dadoso y una preparación adecuada del acetábulo ycontrolar durante la impactación la penetracióndel cotilo.

Para las fracturas femorales la clasificación deVancouver es una guía útil para decidir el tipo de tra-tamiento a efectuar pero no es la única norma, ya quediferentes condicionantes pueden influir en la tomade decisiones.

Las fracturas tipo AG en general pueden resolversecon tratamiento conservador, excepto en casos de des-plazamiento del trocánter mayor superior a 2,5 cm(14), dónde puede estar indicada la fijación internadel mismo. En fracturas no desplazadas, pero queprecisen un recambio de alguno de los componentespor desgaste o aflojamiento aséptico, se puede rea-lizar la revisión de la prótesis y sintetizar el trocán-ter mayor durante la cirugía. Los casos tipo ALpueden resolverse también con tratamiento conser-vador si la lesión no afecta a la estabilidad de la pró-tesis, pero si esto no es así, es preciso el recambio delvástago. Con frecuencia se requiere añadir injertoóseo triturado y utilizar cerclajes para reconstruir laregión metafisaria medial.

TABLA I. Factores generales y locales asociados

Factores generales nº pacientes

Enf. Neurológica 8

Artritis reumatoide 3

Enf. de Paget 1

Mieloma 3

Poliomielitis 2

Enf. Parkinson 1

Factores locales nº pacientes

Aflojamiento aséptico 8

Descementación 3

Varización vástago 6

Osteoporosis 10

TABLA II. Clasificación de Vancouver de las

fracturas periprotésicas y tratamiento realizado

Tipo fractura Número Tratamiento realizado

AG 7 ortopédico

AL 3 revisión prótesis

B1 22 6 ortopédico14 reducción abierta y fijación interna1 exitus prequirúrgico1 traslado

B2 12 revisión prótesis

B3 6 revisión prótesis

C 4 reducción abierta y fijación interna

TABLA III. Complicaciones

Complicaciones nº de pacientes

Tromboembolismo 2

Neumonía 1

Serosa 5

Infección superficial 2

Infección profunda 1

Exitus 4

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Las fracturas tipo C son tan distales que su trata-miento no se ve influido por la presencia del vástagoprotésico y pueden resolverse con los implanteshabituales, según la preferencia del cirujano.

La mayor controversia existe en las fracturas tipoB. El tratamiento conservador no es una indicaciónprimaria, pero cuando la fractura tiene un trazooblicuo corto y es suficientemente proximal comopara mantenerse estable por la presencia del vásta-go protésico, puede realizarse con éxito. La estabi-lidad del implante es la clave para decidir entre unrecambio del vástago o una síntesis del fémur.

Ante la sospecha del aflojamiento del vástago, si seconsidera estable, las opciones de síntesis son variadas.Se puede optar por cerclajes sin otro material de sín-tesis en trazos espirioideos largos, aunque la estabilidadse incrementa con la colocación de placas asociadas acerclajes o tornillos cuando ello sea posible (Figura 3).Una construcción estable es la colocación de unaplaca metálica a 90º y un injerto óseo cortical, sujetospor cerclajes (figura 4). Por el contrario si el vástagoestá aflojado se indica la síntesis de la fractura pos-poniendo el recambio para una segunda interven-ción, aunque nosotros abogamos por el recambio y lasíntesis en un único acto quirúrgico.

La presencia de una adecuada reserva ósea meta-fisaria hace que optemos por la implatanción de vás-tagos largos que sobrepasen la fractura y actúencomo una síntesis intramedular. El anclaje puede sermetafisario únicamente, aunque es recomendableobtener un buen anclaje distal, asociado con placasy cerclajes si fuera necesario.

Fig. 3. Fractura B1 con implante estable y síntesis con placa atornillada y cerclajes.

Fig. 4. Utilización de injerto óseo cortical en la zonametafisaria proximal del fémur.


La presencia de una fractura periprotésica con unvástago aflojado y una insuficiente reserva óseametafisaria es la situación más complicada. Enpacientes de baja demanda funcional puede optar-se por la colocación de implantes tumorales que sus-tituyen la porción metafisaria insuficiente. Sinembargo, preferimos la utilización de vástagos lar-gos que apoyan distalmente y la reconstrucción dela región metafisaria con el aporte de injertos óseostriturados o estructurales soportados por una mallametálica (Figura 5).

Por último, el elevado número de complicacionesacaecidas, en torno al 20% en esta serie, fue debido ala gravedad de las lesiones producidas y la complica-ción técnica de la cirugía realizada que, con frecuen-cia, implica abordajes extendidos y gran agresión a laspartes blandas y al hueso que, a veces, precisa la rea-lización de osteotomías para poder retirar e implantaradecuadamente los vástagos. Sin olvidar que estaslesiones ocurren en pacientes de avanzada edad conpatología concomitante en muchas ocasiones y menorcapacidad de recuperación tras una agresión quirúrgica.

Fig. 5. Fractura B3 tratada con revisión y reconstrucción del fémur proximal.

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indicaciones y tratamiento de las fracturas periprotésicas

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