indicaciones tÉcnicas de implante remociÓn y cuidados
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· INDICACIONES· TÉCNICAS de IMPLANTE· REMOCIÓN y CUIDADOS· PRÓTESIS ESPECIALES
BRONCOLOGÍAConsideracionesGeneralessobre losStents.................................................4Stening® Traqueal (ST)..............................................................................6Stening® Bronquial (ST)........................................................................... 10EstenosisTraqueal (SET).........................................................................12Stening® “Y”Traqueocarinobrónquico (SY)..................................................14
PRÓTESISESPECIALESStening® “Y”Oclusivo (SYO).....................................................................18StentSubglótico (SG)..............................................................................20Stening® BronquialLSD(STLSD)............................................................. 23Stening® Roll911 (ROLL)..........................................................................24Stening® Traquealdepared fina (HE)......................................................... 26Stening®AltaPresión (SAP)......................................................................28Stening® ConoMD..................................................................................30Stening® Macizo (MS10)..........................................................................32Stening® Helicoidal (SH)...........................................................................34
STENTSPEDIÁTRICOSStening® PediátricoRecto (SP)..................................................................36Stening® “Y”Pediátrico (YP4)....................................................................37
LARÍNGOLOGÍACÁNULASyTUBOSPARALAVÍAAÉREAStentLaríngeo (LPLMLG)...................................................................... 39StentLaríngeoTubularHB(SR)................................................................ 40TuboFaríngeo (TF12)............................................................................. 41SeparadorLaríngeo (SS)......................................................................... 42TuboTraquealen “T” (TM)........................................................................44TuboTraquealen “T”Largo (TML)............................................................. 48TuboTraquealen “T”con ramaexternaextralarga (TML14R)......................... 49TuboTraquealen “T”PediátricoAngular (TMPA).......................................... 50CánulaClásica (CC)................................................................................52CánuladeTraqueostomíaAdulto (CTA9).................................................... 54CánuladeTraqueostomíaAdultoFenestra (CTAF9)..................................... 56CánuladeTraqueostomíaAdultoconRamaExterna (CTARE9)..................... 57TutordeTraqueostomía (TU)....................................................................58CánuladeTraqueostomíaPediátrica (HB)...................................................60
BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................61
La línea Broncología de Stening® incluye una variedad de prótesis para lavía aérea destinadas a cubrir distintas necesidades, incluyendo situacionesespeciales como las estenosis benignas y fenómenos compresivos uoclusivosdedistintanaturaleza.
Indicaciones generales: Tumores traqueobronquiales: obstrucciones bronquiales; fístula traqueoesofágica; fístula broncopleural; rotura traqueal o bronquial; a continuaciónde resección endoscópica; compresión extrínseca o compromiso de la submucosa; estenosis traqueal o bronquial simple o compleja, postintubación, postraumática, postinfecciosa, post anastomosis quirúrgica o postinflamatoria; traqueobroncomalacia;amiloidosis; compresión dinámica de la vía aérea; compresión por aneurisma de aorta;distorsión traqueal por cifoescoliosis, obstrucción traqueal por stent esofágico o en combinación con stent esofágico; neoplasias que invaden carina traqueal o sus vertientes;atelectasia inminente; invasión de bronquio fuente por carcinoma de esófago; falla desuturaenmuñónbronquial; tratamientobronquialoclusivodediversasetiologías.
Consideraciones Generales sobre los stents
Estenosis consolidada, central y corta,debajo de la prominencia del primeranillo traqueal.
Asintomática pues su diámetro superalos 8mm (Isidoro, R. Prótesis traquealimplante prolongado: 10 años. RAMR2016;3:250257)
Escoja una prótesis que exceda en longitud 5 mm a 7 mm en sentido distal y otro tantoenelproximala laextensióndeláreaafectada.
Las prótesis de mayor diámetro proporcionan una luz amplia para la ventilación, pero lafrecuencia de aparición de granulomas por contacto en los extremos también será mayor. Los granulomas son menos comunes cuando los extremos del stent quedan flotandoen lavíaaérea.
Luego de eyectada puede, en algunas ocasiones, no expandirse completamente enforma inmediata, dependiendo del grado de compresión extrínseca y del edema local,pero la totalexpansiónsecompletaráentre las24y72hs.,demodoespontáneo.
Aunque el Stening® es muy resistente a la acción del láser y del ansa de electrocauterio, debe evitarse su acción directa sobre la prótesis. Debe conservarse protegida de laluzdeldíao tubos fluorescentesparaconservarsuaspecto translúcido.
Los pacientes con prótesis traqueales no deberán ser sometidos a intubación orotraqueal preanestésica en la forma usual y deberá consultarse al especialista cuando sejuzgue imperiosa la intubaciónorotraqueal.
Debeentregarsealpacienteundocumentoqueexpliquesusituación.
Nose recomienda la reutilizacióndelStening®.
Si es necesario pueden indicarse nebulizaciones con solución salina varias veces al día, reduciendosufrecuenciaamedidaquedisminuyeelriesgodeincrustacióndesecreciones.
Código ST
El Stening® Traqueal es el stent clásicorecto para las afecciones traqueales.Posee una estructura tubular con anclajes de fijación distribuidos en su superficieexterna.
Diámetros y Superficies:Diámetroexternoenunstentde16mm
El área útil para la ventilación es sólouna parte de la sección total de todoslos stents. Si tomamos como ejemploel modelo Stening® de diámetro 16mm,la superficie de su sección total es de207mm2 como se expresa en el gráfico, pero el 33% de esa superficie estáocupada por la pared de la prótesis,disponiéndose de 137mm2 (66%), paralaventilación.
Dimensiones (mm):
Indicaciones:• Neoplasia traqueal primaria o secun
daria• Fístulatraqueoesofágica• Roturatraqueal• A continuación de fotorresección lá
ser, crioterapia o electrocauterio, paramantener laaperturadelavíaaérea
• Compresión extrínseca o compromisodelasubmucosa
• Estenosispostintubación• Estenosispostraumática• Estenosis postinfecciosas (tuberculo
sis, histoplasmosis con fibrosis mediastínica,herpesvirus,difteria)
• Estenosis posinflamatorias: enfermedaddeWegener
• Traqueomalacia focal: siguiendo atraqueostomíaoterapiaradiante
• Traqueomalacia difusa: idiopática, policondritisosíndromedeMounierKuhn
• Tumorestraqueales• Amiloidosis• Compresión dinámica excesiva de la
víaaérea
Miscelánea:• Compresión extrínseca por aneu
rismadeaorta• Distorsión traqueal por cifoescolio
sis• Obstrucción traqueal por stent
esofágico• Encombinaciónconstentesofágico
Modo de uso
Técnica de introducción:El procedimiento se llevará a cabo bajoanestesiageneral.El implante de este tipo de prótesispuede hacerse directamente a travésdel canal de trabajo del traqueoscopioo broncoscopio o bien usar un introductor convencional para prótesis desilicona.Se accederá a la vía aérea con endoscopio rígido.La longitud y el diámetro del área a cubrir con el stent deben ser adecuadamenteestablecidos.Un método sencillo para conocer lalongitud del área comprometida consiste en marcar el traqueoscopio,cuando su extremo se halla al fin de lalesión y repetir la marcación luego deretirarlo hasta el comienzo de la lesión.Debe estimarse el diámetro de la tráquea o bronquio por comparación conel diámetro conocido del endoscopioutilizado.
Modo de Implante retrógrado:1.Lubricar la boquilla del introductor,
con gel de lidocaína evitando que ellubricante alcance los dedos deloperador.
2.Plegar el Stening® sobre su eje axial
e ingresarlo en el introductor de prótesisa travésde laboquilla.
3.Retirar laboquilla.4.Sobrepasar el área lesionada con el
tubo del traqueoscopio y ubicar suextremo distal o bisel sobre la mucosa sana, excediendo unos 5 a 7 mmlazonaafectada.
5.Colocar el introductor dentro del traqueoscopio.
6.Oprimir el eyector al tiempo que seretira el traqueoscopio en igual medida en la que progresa el émbolodel eyector. Es decir: el émbolo delcargador de stents se presiona amedidaqueelendoscopioseextrae.
La prótesis quedará así liberada. Si esnecesario, puede acomodarse con unapinza cocodrilo, siendo más simple lamaniobra si el stent se halla más “bajo”que la lesión.
Modo de implante anterógrado:Serepetirán lospasos1,2y3.Ahora detenga el traqueoscopio quecontiene el introductor y la prótesis, 5mmantesde la lesióna tratar.Luego pulsar lentamente el embolo deleyector. De este modo la prótesis seráexpulsadahacia la tráqueaafectada.Algunos modelos de cargador de stentsno se introducen dentro del traqueoscopio, sino que simplemente se acoplan a
él por su extremo proximal, desde dondese impulsa el stent. Para ello, el endoscopio se habrá detenido en forma proximal o distal a la lesión según lo explicadoanteriormente, para empujar la prótesiscon el émbolo que es provisto con el instrumental endoscópico.Así el stent recorrerá todo el interior del traqueoscopiohasta alcanzar la tráquea. En este puntose percibirá una repentina reducción dela resistencia en la presión ejercida sobreel émbolo, indicando que el stent ha comenzado a abandonar el interior del endoscoscopio.
Corrección de la posición del stent:El stent puede requerir maniobras adicionales a fin de corregir o ajustar su posición final.Es preferible corregir un stent que se hainstalado más allá de la posición deseada, que a la inversa, pues resulta altamente inconveniente hacer avanzar unaprótesis que se ha liberado “antes” de lazonaafectada.Para movilizar un stent en sentido proximal, se lo puede tomar del borde y traccionarconsuavidad.Recomendamos fuertemente por precisa,una maniobra que consiste en tomar elstent por su borde como se ha mencionado. Seguidamente avanzar con la ópticade visión directa por dentro del stent hasta
Stening® Traqueal (continuación)
visualizar su extremo final.Ahora traccione de la pinza y podrá ver como el stentsasciendepor lavíaaérea.Detenga entonces la tracción cuandocreaque laposiciónesóptima.
Técnica de extracción:Se procederá a la intubación con traqueoscopio o broncoscopio rígidosegúnelcaso.De sencilla extracción, el stent de silicona debe ser tomado por su bordecon una pinza del tipo dientes de cocodrilo, con suficiente firmeza. Rotar lapinza unos 360° a fin de que el stent sepliegue, tomando la forma de omega ypierda así su resistencia radial a lacompresión. Seguidamente, traccionarla pinza extrayendo la prótesis juntoconel traqueoscopio.Puede introducirse el extremo proximaldel stent dentro del traqueoscopio. Conestamaniobraseprotegea lascuerdasvocalesdurante laextracción.Otros métodos de implante y remocióntambién son posibles dependiendo dela experiencia y preferencias del operador.
Cuidados:Cuando se note incremento de las secreciones, efectuar nebulizaciones frecuentes con solución salina isotónicatibia.Tratar las caries dentales y realizar unadedicadahigienebucal.Control endoscópico según frecuenciaindicadaporelmédico.
Signos directos e indirectos de severoproceso neoplásico que protuye hacia laluz traqueal desde su pared posterior enla proximidad de la bifurcación.
Engrosamiento irregular y mamelonadode toda la mucosa que circunda una luztraqueal asimétrica, cuya deformación seincrementa al ingresar a los bronquiosprincipales. El filo carinal se ha perdido ysu ensanchamiento es completo.
Código ST
El Stening® Bronquial sigue el diseñogeneral del Stening® Traqueal, con variantes aplicadas al espesor de su paredyasusdimensiones.Se presenta en un amplio surtido dediámetros y longitudes, compartiendomuchas de las indicaciones descritaspara laversión traqueal.
Dimensiones (mm):
Indicaciones:• Neoplasiasbronquiales• Neoplasias que invaden carina tra
quealosusvertientes• Atelectasia inminente• Acontinuación de fotorresección lá
ser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea
• Estenosisbronquial• Estenosis postinfecciosas (tuber
culosis, histoplasmosis con fibrosismediastínica,herpesvirus,difteria)
• Estenosispostraumática• Estenosis post anastomosis bron
quialquirúrgica términoterminal• Roturabronquial• Compresiónextrínseca• Broncomalacia• Amiloidosis• Compresión dinámica excesiva de
lavíaaérea• Invasión de bronquios fuente por
carcinomadeesófago• Luego de resección endoscópica
demetástasisbronquiales
Modo de Uso:Puede seguirse la técnica de introducción y remoción descrita para el Stening® Traqueal, reemplazando eltraqueoscopio por un broncoscopio dediámetro adecuado. En términos generales, un broncoscopio con un diámetro externo de 11mm y 12mm escapaz de cargar todas las prótesis Stening® bronquiales. En broncoscopiosde diámetro 10 pueden introducirse todos los stening bronquiales a excepción de los ST13 y los ST12 conlongitudmayor a40mm.
Cuidados:Mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.
Este tumor carcinoide aparece con unaspecto bastante clásico. Por su
convexidad lisa y su libre contacto conlas paredes bronquiales se le compara
con un “dedo de guante”.
Código SET
Stent traqueal de sencilla inserción yremoción. Especialmente destinado altratamientode laestenosisbenigna.Con un diámetro de 14mm ó 16mm enlos extremos y 12mm ó 14mm respectivamente en la porción central, constituye un perfil que hace más difícil sudesplazamiento espontáneo luego deser implantado.Los stents para estenosis traqueal(SET) de diámetro 14 poseen una versión 5mm más larga: ”L”, y los de diámetro 16 se ofrecen también en suversión “L” o extralarga “XL”, de 65mmde longitud total (véase tabla de dimensiones).Estas variantes constituyen la respuesta de Stening SRL a la necesidadde tratamientos en situaciones clínicasespeciales.
Indicaciones:• Estenosis traquealsimple• Estenosis traqueal compleja, ex
tensa• Estenosis combinada con malacia
ocompresión• Acontinuación de fotorresección lá
ser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea
• Estenosis postinfecciosas (tuberculosis, histoplasmosis con fibrosismediastínica,herpesvirus,difteria)
• Estenosis post anastomosis traquealquirúrgica
• Modificaciones de la arquitectura,deformación, acodamiento (tráqueasenil)
• Compresiónextrínseca
Modo de Uso:Puede seguirse la técnica de introducción y remoción descrita para el Stening® Traqueal.
Cuidados:Mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.
Adecuada posición: estos stents del modelo SET (estenosis traqueal) fueronabrazados por la estenosis y sus extremos flotan en la tráquea sin tener contacto conla mucosa.
Dimensiones (mm):
Código SY
Prótesis flexible traqueocarinobrónquica para el soporte de labifurcación traqueal y del ángulocarinal, capaz de mantener laventilación a través de los bronquiosprincipales en afecciones obstructivasmuyavanzadas.
Dimensiones (mm):
Indicaciones:• Neoplasias traqueales• Neoplasia traqueobronquial exten
sa, con o sin compromiso de carinay/osusvertientes
• Neoplasias que afectan a ambosfuentes
• Carcinoma de esófago con invasiónde lavíaaérea
• Fístula traqueoesofágica o traqueocutánea
• Acontinuación de fotorresección láser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea
• Compresión extrínseca o compromisode lasubmucosa
• Estenosis traqueal• Estenosis traqueobronquial• Traqueobroncomalacia• Amiloidosis• Compresión dinámica excesiva de
lavíaaérea
Miscelánea:Por su longitud y diseño admite otrosusossegúncriteriomédico.El Stening® “Y” ha sido utilizado conéxito en pacientes traqueostomizadosy en asistencia respiratoria mecánica,en combinación con una cánula de traqueostomía, para permitir la ventilaciónde pacientes graves, cuando otrosmétodosnosonposibles.
Modo de uso
Implante:El procedimiento se llevará a cabo bajoanestesia general. El implante de estetipo de prótesis debe ser efectuado porpersonal experimentado. Puede montarse el stent sobre una pinza especialpara implantedeprótesisen “Y”.Lubricar el extremo de la pinza con gelde lidocaína. Introducir la pinza dentrodel stent de modo que sus valvas penetren en el interior de las ramas bronquiales de la prótesis (fotografía enpágina opuesta). Ventilar al pacientecon oxígeno hasta alcanzar la mayorsaturación posible. Se procederá luegoa su extubación, retirando el traqueoscopio de la vía aérea. Inmediatamente,y con la ayuda de un laringoscopio, seguiará la pinza que monta al stent haciala tráquea. Al cerrar las valvas de lapinza, se reunirán las ramas bronquiales del stent, y en esta posición pasaráentre las cuerdas vocales hacia la tráquea. La maniobra continuará desplazando el conjunto pinza stent dentrode la tráquea hasta aproximarse a lacarina. Cuando el extremo del conjuntopinza stent se hallen cerca de la carina traqueal, deben abrirse suavementelas valvas de la pinza para poder percibir la llegada de la prótesis a la bifurcación traqueal.
En este momento se abrirán completamente las valvas para que las ramasbronquiales del stent se introduzcandentro de los bronquios fuentes. Luegose oprimirá el botón de la pinza paramantener al stent contra el filo carinal almismo tiempo que se retira la pinza,dejando al stent en el interior de latráquea. La maniobra completa debeser rápida, ya que se efectúa con el paciente extubado y en apnea. Recomendamos utilizar la óptica de visióndirecta para asegurarse que el stentfranquea las cuerdas vocales y no esaccidentalmente conducido hacia elesófago. Para ello la óptica debeacompañar en la maniobra a la pinzaen forma paralela permitiendo ver ycomprobar queel stent ingresaa travésde la glotis. Esta opción sólo es posiblecon la ayuda de un segundo operadorque mantiene en posición adecuada ellaringoscopio de intubación, mientras elbroncoscopista ocupa su mano diestracon la pinza de inserción de stent y conla otra sostiene la óptica. Otras técnicasde implante son posibles, como la introducción de la prótesis plegada dentro de un broncoscopio de calibresuficiente, para luego empujarla por suinterior, con una pinza cocodrilo o unbroncoscopio de menor diámetro, en elmomento en que se encuentre próxi
ma a la carina traqueal. La maniobrade implante puede completarse acomodando laprótesisconunapinza.Remoción: se procederá a la intubacióncon traqueoscopio.La extracción es más sencilla. El stentdebe ser tomado por su borde proximalcon una pinza fuerte para retirarlo suavemente traccionando de ella y extrayendo la prótesis junto con eltraqueoscopioCuidados: A pesar de su gran tamañolos stents en “Y” son bien tolerados. Sinembargosumayor longitud incrementa ladificultad para eliminar secreciones, sobre todo cuando la tos no es efectiva. Esaconsejable realizar frecuentes nebulizaciones y contar con la asistencia diaria deun kinesiólogo cuando se note un incrementodelasecreciónbronquial.La aparición de tos excesiva puede sugerir un contacto indeseado del extremo de alguna o ambas ramasbronquiales del stent con la mucosabronquial inflamada. Si el síntoma persiste o se hace incoercible a pesar deltratamiento antiinflamatorio, puede sernecesario retirar el stent y acortar lalongitud de la rama bronquial antes dereimplantarlo.Tratar las caries dentales y realizar unadedicadahigienebucal.
Stening® “Y” (continuación)
Código SYO
Consiste en un stent traqueocarinobrónquico en “Y” que posee una desus ramas bronquiales completamenteocluidaen laproximidaddesuorigen.De este modo el stent cumple una función especial, permitiendo la ventilacióndel pulmón sano en los pacientes confístula broncopleural postquirúrgica ode otras etiologías y que requierenasistencia respiratoriamecánica.Así, la rama ocluida del stent impide lapérdida del flujo aéreo a través de laamplia comunicación con la cavidadpleural.
Dimensiones (mm):
Indicaciones:• Fístula broncopleural derecha o iz
quierda, de cualquier etiología, conosin requerimientodeARM
• Fístula broncopleural acompañadade empiema en pacientes con drenajepor tuboybuleau
Modo de usoImplante: véanse las maniobras necesarias para el implante del Stening“Y”. No es imprescindible el uso de unapinza especial de introducción destents en “Y”, puesto que este dispositivo posee sólo una rama bronquial. Elimplante se llevará a cabo entonces introduciendo el stent en el interior de untraqueoscopio, para intubar luego la víaaérea con el conjunto.Al cargar el stentdentro del endoscopio, se debe orientar la rama bronquial en el sentido quele permita a ésta ocupar en la vía aéreaelbronquio fuenteomuñónafectado.Una vez intubado el paciente, avanzardentro de la tráquea hasta aproximarsea la carina. Se pulsará luego el stentcon una pinza, a fin de obligarle aabandonar el traqueoscopio y quedar
alojado en la tráquea. Puede ajustarsela posición final con la misma pinza, demodo que la única rama bronquial delstent quede alojada dentro del bronquio fuenteelegido.Remoción: se procederá a la intubación con traqueoscopio. La extracciónes más sencilla. El stent debe ser tomado por su borde proximal con unapinza fuerte para retirarlo suavementetraccionando de ella y extrayendo laprótesis juntoconel traqueoscopio.Cuidados: la aplicación de este dispositivo supone el estado crítico delpaciente, usualmente en asistenciarespiratoria en una unidad de cuidadosintensivos, por lo que el cuidado delstent consiste en aspiraciones frecuentes y flujo aéreo humidificado, conpropósito de reducir la producción yacumulación de secreciones, suele serun recaudo habitualmente proporcionadoenestasunidadesde internación.
Este carcinoma se presenta en latráquea con una superficie muy lisa que
hará sospechar un tumor carcinoide.Nótese la intensa vascularización
mucosa que con una disposición más omenos paralela se dirige al tumor.
Código SG
El Stent Subglótico presenta en su extremo superior o proximal un tramo de8mm en el cual se reduce el espesorde la pared. En este trayecto su parednormal de 1,5 mm disminuye progresivamentehastacero.
Dimensiones (mm):
Esta disminusión de grosor en la paredconsigue en ese extremo un área debaja resistencia en el stent, y está destinada a ocupar la región subglótica, próximo a las cuerdas vocales. El diseñofacilita la deformación del stent durantelos movimientos laríngeos y la dinámicaglóticaen la fonaciónydeglución.La fijación del stent en la tráquea quedará a cargo de las paredes restantesde la prótesis, de forma y espesorestándar.Puede también preferirse el uso delstent subglótico para otras localizaciones como las traqueales medias o bajas o aún en bronquios fuente, enreemplazodeunstentclásico.Como se comprenderá, cuando se implante este stent en un bronquio fuente,con su extremo “subglótico” en sentidopróximal o cefálico, la transición desdela mucosa bronquial al interior del stentserá muy suave, sin el resalto queacompaña al stent clásico. Ello podríacontribuir a reducir la turbulencia del flujoaéreoy la impactacióndesecreciones.
Indicaciones:• Estenosis traqueal próxima a la
subglotis• Todas las indicaciones de los
stents traquealesybronquiales
Modo de uso
Técnica de introducción:El procedimiento es idéntico en todo alnecesario y ya referido para los stentstraquealesobronquiales.Naturalmente, al introducir el stent en elcargador o bien en el tráqueo o broncoscopio según sea el caso, se tendrála precaución de verificar que su extremo de paredes delgadas o “subglótico”quede en posición proximal, o cefálica.Es decir “mirando al broncoscopista”.Única manera ésta de que, una vez liberado dentro de la vía aérea, cumplalas funcionesque lehacendiferente.La longitud y el diámetro de la estenosis deben ser adecuadamente determinados, para escoger así un stent demedidasapropiadas.La distancia final entre las cuerdas vocales y el stent debe ser igual o mayora 2mm. Tenga presente que las distancias dentro de la tráquea afectada sondifíciles de estimar puesto que cambiarán cuando el paciente adquiera labipedestación.La recuperación del tono muscular luego de la metabolización de los relajantes utilizados durante el actoanestésico suma una dificultad adicional en la determinación de las distanciasdentrode lavíaaérea.
Recuerde que adicionalmente enfrentará las modificaciones de longitud quepueden ocurrir en la tráquea luego deser sometida a elongaciones y traccionespor lasmaniobrasdedilataciónconlos instrumentos rígidosempleados.Si bien algunas o todas estas circunstancias pueden estar presentes en todoslos procedimientos de recanalizacióntraqueobronquial e implante, cobrancrucial interés en las afecciones delocalización subglótica, en razón de laprecisión necesaria para que el stentquede a pocos milímetros de las cuerdas vocales, requerirá las máximashabilidades y conocimientos del broncoscopista.
Remoción:Se procederá a la intubación con traqueoscopioounbroncoscopio rígido.De sencilla extracción, el stent debe sertomado por su borde con una pinza deltipo cocodrilo, con suficiente firmeza.Dependiendo del tiempo que hayapermanecido en la vía aérea, el bordedel stent puede confundirse con la paredbronquial.Luego de sujetar el stent, rotar la pinzaunos 360º. Con ello el stent se plegará,reduciendo su diámetro y perdiendo laresistencia radiala lacompresión.Seguidamente, traccionar la pinza extrayendo la prótesis junto con el endoscopio. Si se lo prefiere, puedeintroducirse el extremo del stent endentrodelbroncoscopio.Con esta maniobra se protege a lascuerdasvocalesdurante laextracción.
Cuidados:Cuando se note incremento de las secreciones, efectuar nebulizaciones frecuentes con solución salina isotónicatibia.Tratar las caries dentales y realizar unadedicadahigienebucal.Control endoscópico según frecuenciaindicadaporelmédico.
comparaciónentreelextremosubglóticoconeldeunstentclásico
Stent Subglótico (continuación)
Código STLSD
El Stening® LSD, con orificio lateral esútil en afecciones del bronquio fuentederecho o del intermedio, cuando sedesee conservar la ventilación del lóbulo superior, a través del orificio lateraldel stent, que debe quedar orientadohaciaeste lobular.Indicaciones: Neoplasias en bronquio fuente derecho o en intermedioque no afectan al lobular superior.Compresión extrínseca en igualescondiciones.Modo de Uso: puede seguirse la técnica de introducción y remoción descritapara el Stening® Traqueal, reemplazando el traqueoscopio por un broncoscopio de 10 u 11mm de diámetro interno.El uso del Stening® bronquial con orificiolateral es exclusivo para afecciones enbronquio fuente derecho o intermediocon lobular superior indemne. Por lo
tanto dedique especial atención enorientar el stent dentro del eyector y éstedentro del broncoscopio de modo talque al ser liberado el stent en elbronquio, su orificio lateral quedeenfrentado a la entrada del lóbularsuperior derecho.Así implantado, el aireingresará al lóbulo superior a través delaabertura lateraldelStening® LSD.Cuidados: idéntico en todo a lo considerado para los stents bronquiales:mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con solución salinaisotónica tibia. Control periódico segúncriterio médico. Tratar las caries dentalesyefectuarunaefectivahigienebucal.
con orificio de ventilación para lóbulo superior derecho
Código ROLL
El Stening® ROLL911 es la respuesta deSTENING a la necesidad clínica de efectuar tratamientos en afecciones de bronquios pequeños, pero que aún soncapaces de suministrar ventilación a sussegmentosdistales, comosucedecon lasinfiltracionesneoplásicasen losbronquioslobulares inferiores derecho e izquierdo.La broncoscopia terapéutica intervencionista extiende así sus alcances y Steningle acompaña con el desarrollo de dispositivos aplicables en bronquios menores,periféricos, y con bajas resistencias ensus finas paredes, forzando la habilidadde los expertos para aumentar el alcancede los tratamientos endoquirúrgicos de lavía aérea. El Stening® ROLL911 es unstentespecialparael troncocomúnde lossegmentarios basales de los lobulares inferiores derecho o izquierdo. En razón deello, el stent posee anclajes de menor
porte y mayor distribución que le dan unapoyo suave y con más puntos de distribución de sus cargas. Así sus cortas dimensiones lo adaptan al bronquio a tratar.Su forma anatómica copia la conicidaddel bronquio, evitando la distorsión producida por los stents clásicos de forma cilíndrica. La medida preferencial se hallaexpresa en el ROLL911, con un diámetroexterno distal de 9mm y proximal de11mm. La longitud es de 20mm. En virtudde las variaciones anatómicas individuales, también se provee en dos medidasalternativas: el ROLL810, también de20mm de longitud y el ROLL1012, de25mmdelongitud,especialparabronquiointermedio, permite el flujo aéreo sin ocluirla entrada del apical del inferior, cuandoeste segmentario se halle indemne. Deeste modo, es posible efectuar tratamientos en el bronquio intermedio sin interferircon la ventilación otros segmentos. LosStening® ROLL pueden cortarse en suextremo para ajustarse a la longitud delbronquio en que se implanta. Efectúe lasección en su extremo proximal, dadoque éste no enfrenta a ningún espolónbronquial durante la dinámica respiratoria.El implante de un stent en el troncocomún del lobular inferior puede resultaren oclusión de la entrada del segmentarioapical y el médico debe evaluar los beneficios de restablecer la ventilación de losbasales a pesar de la pérdida del apical
del inferior, cuando éste no se hallase yaafectadopor laenfermedadneoplásica.Indicaciones: Obstrucción total o parcialdel bronquio lobular inferior con basalesindemnes. Obstrucción total o parcial deltronco común de los basales en lóbuloinferior derecho o izquierdo. Obstruccióntotal o parcial del bronquio intermedio.Combinacióndelosanteriores.Modo de uso: Las maniobras para elimplante del Stening® ROLL emulan alas requeridas para la inserción de unstent bronquial clásico. Los espolonesdedivisiónde lossegmentariosbasalesdetiene al stent e impiden su implanteen un sitio no deseado. Para su implante, todas las medidas de Stening®
ROLLpueden ser introducidas a travésde un broncoscopio número 8 o demayor diámetro. Una vez ubicado el
endoscopio en la proximidad del bronquio intermedio o lobular inferior segúnel caso, introducir el Stening® ROLLpreviamente lubricado y plegado por elextremo del broncoscopio, para luegoempujarlo con la pinza de broncoscopía, hasta que abandone el endoscopioporsuextremoopuestoysealojeasí en el bronquio. También puede utilizarse un cargador de stent estándar ysu empujador para broncoscopio número 8, 9 o el que juzgue de su preferencia. Al momento de cargar el stenten el broncoscopio recuerde que el extremo más ancho del ROLL (letra “B”en el esquema) debe ubicarse en posición proximal para quedar “mirando albroncoscopista”. Inversamente, el extremo más estrecho ocupará la posición distal. La remoción resulta sencillaen comparación con la de un stent clásico en razón de las pequeñas dimensionesdelStening®ROLL.Cuidados: Nebulizaciones frecuentescon solución salina y control periódicosegúncriteriomédico.
Código HE
Consiste en un Stening® traqueal recto,con una pared más delgada. Esta docilidad del stent hacen más sencillo suimplante y remoción. Tiene especialutilidad luego de la resección de tejidoneoplásico endotraqueal, cuando laafección carezca de componentecompresivo.
Dimensiones (mm):
Características diferenciales:Una pared más delgada en la prótesisse traduce en un aumento del área delstentdestinadaa laventilación.La relación entre la superficie que ocupa la pared respecto de la luz disponible para la ventilación se modificafavorablemente.En sentido inverso, puede esperarseuna menor resistencia a la compresiónextrínseca y un descenso del punto decesión (ver cuadro comportamientobajopresión,pág 28).La disminución del espesor de la paredfacilita la introducción en el eyector deprótesis o en el broncoscopio y las maniobras de implante y remoción resultaránmássimples.
Modo de Uso:Pueden seguirse las sugerencias descritasparael “StentTraqueal”.
Indicaciones:• Neoplasia primaria o secundaria
traqueal con bajo componentecompresivo
• Fístula traqueoesofágica• Rotura traqueal• Acontinuación de fotorresección lá
ser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea
• Traqueomalacia
Cuidados:Mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.
Engrosamiento cordal yedema. Aspecto rugoso de lacomisura posterior. Hallazgo
común en pacientes conreflujo ácido gastroesofágico.
Código SAP
Con una pared más robusta, este modelo resulta muy resistente a la compresión externa. Al someter a un Stening®
Alta Presión a una fuerza que lo comprime con cargas que se intensifican progresivamente, ocurre una deformacióngradual del stent hasta que alcanza elpunto de cesión, en el cual la prótesissufre una deformación mayor, con reducción notoria de su resistencia radialal aplastamiento. Este punto de quiebrese halla en torno a los 900 grs de cargaporcm2.
Comportamiento Bajo PresiónIncrementocarga /Reduccióndiámetro
Dimensiones (mm):
En el Stening® Alta Presión la tolerancia a la compresión se eleva, superando los2000grsporcm2.El incremento en el espesor de su paredse acompaña de inevitable reduccióndel área disponible para flujo aéreo, talcomose indicaen la tablaadjunta.
Indicaciones:• Neoplasias traqueales con firme
compresiónextrínseca• Severa compresión traqueal que
recidiva luegode ladilatación• En reemplazo de un stent clásico
que colapsa por compresiónextrínseca
Modo de Uso:Son aplicables las consideraciones yaexpuestas para el implante de losstents traqueales.Deberán observarse las indicacionesespeciales para el uso de un stents altapresión. Las pruebas comparativas expresas más arriba muestran claramente que la tolerancia a la compresión deun stent alta presión es algo mayor aldoble de la de un stent clásico. Por tanto, la colocación de la prótesis en el introductor puede resultar penosa. Serecomienda entonces aplicarla directamente a través del traqueoscopio. Salvo en compresiones traqueales muyfirmes, la expansión completa del stent
seproduciráencorto tiempo.La extracción de la prótesis debe hacerse sólo cuando las causas del fenómenocompresivohayandesaparecido.Procédase como en todos los casos deremoción de stents rectos y utilice unapinza fuerte.
Advertencia:Deberán observarse las indicacionesespeciales para el uso de un stents altapresión. Los fenómenos compresivostraqueales severos obedecen a distintas etiologías y pueden acompañarsede síndrome de vena cava superior uotros transtornos de dificultad circulatoria venosa intratorácica. En estos casos, así como en presencia desíndrome mediastinal, debe considerarse anticipar la aplicación de un stentvascular previo al implante de un stenttraqueal. El stents de alta presión debeser utilizado por broncoscopistas expertos.
Cuidados:Mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.
Código MD
El Stening® Cono MD está especialmente destinado a impedir o reducir elpaso de los fluídos esofágicos hacia lavía aérea, a través de las fístulas y comunicaciones entre la vía aérea y la digestiva, en especial cuando el bronquioprincipal izquierdo resulta invadido porcarcinomadeesófago.Su extremo distal es biselado a 45°y elproximal se ensancha en forma cono, afin de apoyar sobre la vertiente carinal ylapared traqueal.El Stening® Cono es un stent sin anclajes. Sus paredes lisas permiten uncompleto contacto con la mucosabronquialen todasuextensión.Es también útil en otras afecciones delos grandes bronquios, como estenosiscicatrizales, y las secundarias a anastomosis términoterminal, en reimplantesbronquiales y en las complicacionesbronquialesdel transplantepulmonar.Puede utilizarse en reemplazo de unstent recto, luego del tratamiento deoclusiones de los grandes bronquios
por carcinoma broncogénico o porlocalizaciones bronquiales de otroscarcinomas.
Indicaciones:• Comunicación anómala broncoe
sofágicaporcarcinomadeesófago• Comunicación broncoesofágica
postraumática• Estenosisbronquial• Luego de la resección de carcino
maenunbronquio fuente• Rupturabronquial traumática
Modo de Uso:El Stening® Cono MD puede introducirseconunbroncoscopioampliooconunaplicador.Si se dispone de un aplicador, esteconsiste en dos tubos metálicos telescópicosdedistinta longitud.Introducir la óptica dentro del aplicador,luego montar el Stening® Cono MD enel extremo del aplicador, como se observa en la fotografía. El extremo en bisel del Cono debe quedar en posicióndistal y orientada de modo que su extremo oblícuo enfrente a la entrada delbronquio lobularsuperior.Efectuar la intubación orotraqueal conel conjunto óptica introductor Stening® Cono, bajo visión endoscópicadirecta. Progresar hacia el bronquiofuente afectado, guiando el conjunto
dentro de la tráquea hasta alcanzar elbronquio fuente. Al llegar al área afectada, avanzar hasta sobrepasar uncentímetro el borde distal de la fístula ode la lesiónbronquial.Luego, mantener fijo el tubo externo delintroductor y retirar suavemente el interno juntocon laóptica.El Stening® Cono quedará liberadodentro del bronquio. Retirar el aplicadory reintubar la vía aérea con un broncoscopio convencional para realizaruna inspección.
Cuidados:Mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.
Código MS 10
Stening® Macizo elaborado en siliconay destinado a la oclusión bronquial enel tratamiento de distintas afeccionesbroncopleuropulmonares como la fístula broncopleural y la pérdida aéreapersistente en los casos de neumotórax que no pueden ser tratados con cirugíaconvencional.ElStening® Macizoes radiopaco.
Indicaciones:• Fístulabroncopleural• Falla de sutura en muñón post re
secciónpulmonaro lobular• Tratamientobronquialoclusivo
Modo de Uso:El Stening® Macizo se implanta con laayuda de un broncoscopio rígido y serequeriráanestesiageneral.Una vez determinado el sitio para suubicación y su tamaño, el cual se establece por comparación con el diámetroconocido del instrumental endoscópicoqueseestáutilizando, seescogeráunoo varios stents macizos de las medidasadecuadas provistas, que excedan eldiámetro del orificio fistuloso o delbronquio a ocluir, a fin de que se ajusteal bronquio o muñón en el que seráalojado.
Presentación: el Stening Macizo MS10 es provisto en un envase conteniendo dosunidades de 5mm de diámetro mayor, cuatro de 6mm, dos de 7mm y dos de 8mm.
El dispositivo posee una orejuela planaen su extremo posterior desde dondese lo tomará con una pinza para broncoscopia rígidadel tipococodrilo.Luego se introduce el conjunto pinza stent a través del broncoscopio paraconducirlo hasta su destino final en elbronquio o fístula que se desea ocluir, introduciendoelStentMacizoenelorificio.Todo el procedimiento descrito seefectúa bajo visión directa utilizando laópticaparabroncoscopía.
La remoción se realiza efectuando lasmaniobras inversas.Por sus propiedades radiopacas, puedeser identificadoen las radiografías.
Cuidados:Mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.
Aunque la disposición más habitual delos papilomas es en “racimo”, en este
caso se presenta con una superficie máso menos lisa y ocupa el tercio anterior de
la cuerda vocal izquierda.
Código SH
Stent traqueal convencional con espolones de fijación que alternan conuna moldura helicoidal discontinuatendiente a reducir la posibilidad demigración.
Indicaciones:Comparte todas las indicaciones delos stent traqueales y bronquiales(verpáginasde la6a la11).
Modo de Uso:El stent helicoidal se elabora solamente en la medida de diámetro externo de 14mm y aunque su destinopreferencial es la tráquea, en ocasiones puede alojarse en bronquiosfuentes, cuando sean estos de dimensionessuficientes.
Su implante y remoción obedece a lasmaniobras ya descritas para los stentstraquealesybronquiales.
Cuidados:Mantener la humedad de las secreciones cuando existan, efectuando nebulizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.
Dimensiones (mm):
Código SP
Pequeños diámetros, escasa longitud,fina pared, muy flexible y transparente.Con espolones dispuestos en forma lineal yopuesta.
Indicaciones:• Compresión traquealobronquial• Obstrucción de la vía aérea de di
versasetiologías
Modo de Uso:El procedimiento se llevará a cabo bajoanestesiageneral.Seprocederáa la intubaciónorotraquealcon broncoscopio rígido. La longitud y eldiámetro del stent necesario deben seradecuadamente determinados. La prótesis puede ser plegada e introducidadentro de un eyector de prótesis previamente lubricado, para luego expulsarlo dentro de la vía aérea y próxima a
la zona a tratar o bien aplicarlo directamente con elbroncoscopio, deslizándolo por su interior. La extracción del stent requieretambién acceso a la trá
Dimensiones (mm):
queaconbroncoscopio rígido.Es doblemente sencilla en razón de lasdiminutas dimensiones del dispositivo y,secundariamente, el crecimiento del paciente pediátrico hace que el stent tiendaa liberarse espontáneamente. Una pinzadel tipo diente de cocodrilo o similar completará lamaniobraderemoción.Otros métodos de implante y remocióntambién son posibles dependiendo de laexperienciaypreferenciasdeloperador.
Cuidados:Controlperiódicosegúncriteriomédico.
Código YP4
El Stening® traqueocarinobrónquicopediátrico YP4 cumple similares funciones que la versión para adultos,aunque sus dimensiones son claramente inferiores.
Con paredes delgadas y gran plasticidad, conduce el aire por su bifurcaciónhacia los bronquios fuentes. No poseeanclajes externos y su fijación es exclusivamenteanatómica.
Indicaciones:• Compresión traqueal, bronquial o
combinada• Obstrucción de la vía aérea de di
versasetiologías
Modo de Uso:Para la colocación del Stening® YP4 esnecesario introducir la prótesis dentrode un broncoscopio, reuniendo sus ramasbronquiales.Luego se intubará la tráquea con elbroncoscopio hasta detenerlo en la proximidad a la carina principal y empujar laprótesis desde el interior del broncoscopio con una pinza. Otros métodos útilesde introducciónhansidodescritos.La remoción es igual a la descrita paratodas lasprótesis traquealesdesilicona.
Cuidados:Nebulizaciones recientes cuando existansecreciones.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Dimensiones (mm):
Indicaciones generales: luego de reconstrucción quirúrgica de laringe o de laringectomía parcial; estenosis laríngea o traqueal, laringotraqueal o esofágica; estenosissubglótica; carcinoma de esófago; fístulas de distinta etiología; luego de resección traqueal y anastomosis o de reconstrucción traqueal; traumatismo de tráquea o laringe; ensustitución de cánula traqueal convencional; lesiones traqueales alejadas o precarinales; traqueostomizados con cuello corto; acceso secundario a la vía aérea; obstrucciónde vía aérea superior; lesiones de cartílagos tiroides o cricoides, hueso hioides o grandes vasos; enfisema subcutáneo severo de cuello; fracturas faciales y de mandíbula;control de excesivas secreciones del tracto respiratorio: reducción de la aspiración desecreciones orales y gástricas; preparación para procedimientos invasivos de cabeza ycuello; apnea del sueño; traqueostomizados en rehabilitación laríngea o con fonaciónposible;paraconservarelorificiode traqueostomía.
Código LP LM LG
El stent Laríngeo es una prótesis de silicona que copia los relieves de la endolaringe.Este molde flexible es una alternativa para dar sustento al esqueleto laríngeo ensituaciones de traumatismo del órgano obien luego de la cirugía de reconstrucción. Presenta una superficie muy suavey bordes romos que reducen el traumatismo sobre la mucosa. Su flexibilidad favorece la tolerancia y la conformaciónmaciza impide su colapso y deformación.El Stening® Laríngeo es radiopaco y seacompaña de dos discos curvos de siliconaparasufijaciónexterna.
Indicaciones:• Estenosis laríngeas• Reconstrucciónquirúrgica• Laringectomíasparciales• Quemadurasseveras
Modo de uso: el implante de este stentrequiere de una traqueostomía previa,en virtud de que no será posible la respiración oronasal. El procedimientoquirúrgico será el de elección del médico tratante, pero usualmente se practicaen los casos de estenosis, una laringofisura anterior y posterior con injerto decartílago costal para lograr una mayorestabilidad laríngea. Una vez ubicado elstent en la posición adecuada, puede fijarse con dos puntos capitones de recorrido piel planos subcutáneos stent partes blandas piel, y permanecerá asía modo de tutor durante el tiempo que elmédico juzgue necesario para cada caso. La extracción se realiza por la víaoral, removiéndolo con una pinza que lotomará por su extremo superior.Cuidados: No requiere cuidados adicionales a los del posoperatorio de la cirugía laríngea.
Dimensiones (mm):
Código SR
Es un dispositivo elaborado en siliconaradiopacabiocompatible.Está destinado a actuar como soportede la anatomía laríngea luego de procedimientos quirúrgicos de reconstrucción.También puede ser utilizado en el tratamiento de las estenosis laríngeas, traquealesoen lacombinacióndeambas.Poseeun tapónquepermite laoclusiónde su extremo proximal, para evitar laaspiración hacia la vía aérea en los casosenqueasíse requiera.
Indicaciones:• Luego de la cirugía de reconstruc
ción laríngea• Estenosis laríngea• Estenosis traquealocombinada
Modo de uso:El stent Laríngeo Tubular HB es de especial utilidad en las estenosis largas ydebe ser implantado por el cirujano durante el procedimiento de reconstrucción laríngea a cielo abierto y bajoanestesia general; practicando preferentemente una laringofisura anterior.No obstante han sido descritas técnicas quirúrgicas por vía endoscópica enlos casos de parálisis laríngeas o estenosisglóticaspuras.Luego de posicionar el stent se lo fijacon un punto capitón, permaneciendoen la vía aérea por un lapso aproximadode8semanas.
Cuidados:No requiere cuidados adicionales a losdelposoperatoriode lacirugía laríngea.
Dimensiones (mm):
Código TF12
Es elaborado con silicona flexible y resultaútil enunavariedaddesituaciones.Su extremo apical se amplía progresivamente, de este modo el borde anteriormantiene contacto con la base de la lengua, mientras que el posterior descansasobre la pared faríngea.Así colecciona lasaliva en la orofaringe conduciéndola alesófago, previniendo la maceración delos tejidos y evitando la aspiración de lasalivahacia lavíaaérea.A través del Tubo Faríngeo puede introducirse una sonda nasoenteral paraalimentación.
Indicaciones:• Fístulas secundarias a laringec
tomía, radioterapia, afeccionesneoplásicase ingestadecáusticos
• Fístula orocutáneas o faringeocutáneas, traumáticas
• Cirugíaoncológicadecabezaycuello• Estenosisesofágica• Carcinomadeesófago
Modo de uso:La introducción del Tubo Faríngeo deberealizarse bajo anestesia general. Puede cortarse a la longitud que se estimeapropiada para el caso. Se utilizará unlaringoscopio para tener cómodo acceso a la laringe y adecuada visión. Con laayuda de un hipofaringoscopio y unapinza larga tome el tubo por su extremodistal para conducirlo hacia el esófago,hasta que la copa proximal se halle a nivel laríngeo. Puede ser necesaria la dilatación esofágica previa. Luego de suintroducción puede fijarse con un puntopercutáneo.
Cuidados:Controlmédicoperiódico.
El separador Laríngeo es elaboradoconsiliconamuy flexible.Sus dimensiones y morfología generalestán destinados a lograr y manteneruna mayor separación laríngea a nivelde la comisura anterior, por la introducción intercordal de una cuña de longitud variable, que se mantiene enposición gracias a las alas laterales, de15mm x 20mm. Estas dimensiones semantienen constantes en todos losmodelos.El Separador Laríngeo puede utilizarsecomo complemento de la hemilaringectomía para prevenir la aparición de estenosis, aunque también puede ampliarla luz subglótica en los casos de estenosis de distintas etiologías. La parálisiscordal no impide su utilización. En ocasiones, se ha instalado un separadorluegodeextraerunstent laríngeo.
Código SS
Indicaciones:• Estenosis laríngea• Estenosissubglótica• Complemento del tratamiento con
StentLaríngeo• Acontinuacióndehemilaringectomía
Modo de uso:El Separador Laríngeo es utilizado únicamente por médicos cirujanos y seaplica luego de laringectomía a cieloabiertocon laringofisuraanterior.
Cuidados:No requiere cuidados adicionales a losdelposoperatoriode lacirugía laríngea.
Dimensiones (mm):
Código TM
El Tubo Traqueal en “T” permite mantener un adecuado calibre en la vía aérea. Puede actuar como soporte de lapared traqueal en el tratamiento de laestenosis.El Stening® “T” se halla disponible envariosestilos:
• Clásico• conRama inferiormás larga• conRamaexternaextralarga• Tuboen“T”pediátrico
Este último posee su rama externa conun ángulo inferior a 90°, para facilitar laaspiración y limpieza. La rama externade los tubos traqueales “T” evita el desplazamiento y permite la aspiración desecrecionesbronquiales.Ambas ramas internas deben ser succionadas. Puede utilizarse un delgadocatéter conectado al sistema de aspiración. Para guiar el catéter en sentido superior o inferior dentro del Stening® “T”,puede inclinarse la rama externa en sentidoopuestoalquesevaasuccionar.
La aspiración también puede efectuarse con la ayuda de un broncoscopioflexible.
Dimensiones (mm):
Concluida la aspiración, la rama externadebe permanecer cerrada permanentemente,con la tapaprovistapara tal fin.De este modo será posible la inhalación de aire con la humedad y temperatura resultante de su paso a través delavíaaéreasuperior.El número impreso indica el diámetro externo,enmm,delasramasintratraqueales.
Indicaciones:• Estenosis traqueal• Estenosissubglótica• Estenosis laringotraqueal• Luego de resección traqueal y
anastomosis términoterminal• Reconstrucción traqueal• Traumatismode tráqueao laringe• Sustitución de cánula traqueal con
vencional
Modo de Uso:
Inserción:El procedimiento se efectúa, por locomún, en el mismo quirófano y durantela anestesia general que se dispuso parala reparación traqueal, pero tambiénpuedeserefectuadobajoanestesia local.Se requerirán dos pinzas curvas y sistema de aspiración. La rama inferior deltubo “T” debe ser plegada en su extremo (fig.1), para facilitar su introduccióna travésdelostomatraqueal.
La pinza curva mantendrá el tubo enposiciónplegada(fig.2).
Luego se introducirá el conjunto en latráquea a través del orificio de traqueostomía (fig.3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
continua...
La segunda pinza asegurará el tubo en“T” por su rama externa, evitando asíundesplazamiento indeseado(fig.4).
Movilizar el tubo en “T” hasta que la rama superior de éste ingrese a la tráquea y se aloje en su interior, ocupandola porción traqueal contigua a las cuerdasvocales (Fig.5).
Finalmente,debeaplicarseelanillocon latapaenlaramaexternadel tuboen“T”.Para ello, se puede enhebrar el anilloen la pinza, asir con ésta la rama externa del tubo en “T” y deslizar el anillohasta que se halle próximo a la piel delcuello, interponiendo una gasa entre lapiel yelanillo.Ocluya la rama externa con la tapaprovista.
Metodo de la cinta: un recurso muy ingenioso y útil consiste en utilizar una cintade unos 80cm de longitud, que puedeimprovisarseconunavendaangosta.Debe introducirse por el extremo de larama externa del tubo “T”, y guiarla ensu interior de modo que salga por la rama traqueal superior del tubo. Luego sedebe tomar este extremo de la venda ycon la ayuda de una pinza, introducirla através del traqueostoma hasta que alcance el interior de la tráquea. Una segunda pinza larga se introduce dentrodel broncoscopio hasta alcanzar y tomar el extremo de la cinta que se habíaabandonado en el interior de la tráqueay, traccionando de ella, la cinta recorreráentonces el interior del broncoscopio otraqueoscopio hasta aparecer por suextremo proximal. Así tenemos ahorauna cinta delgada que entra por la ramaexterna del tubo en “T” y sale por nuestrobroncoscopio.Como siempre sucede, la rama inferiordel tubo en “T” siempre se aloja con facilidad en la tráquea distal, pero la rama superior puede quedar plegada, o hallardificultad en ascender por la tráquea endireccióna laglotis.Al tensarahora lacinta que hemos colocado, tomándola porsus extremos, las ramas del tubo en “T”se alinearán fácilmente siguiendo sin alternativa la dirección que la cinta ocupa,acomodando el tubo en forma segura.
Figura 4
Figura 5
Tubo Traqueal en “T” (continuación)
Adicionalmente, el método de la cintaimpide cualquier desplazamiento accidental del tubo en “T” durante la maniobrade implante.Remoción: el tubo traqueal en “T” puede extraerse fácilmente tomándolo porsu rama externa y traccionando. Estatracción provoca el pliegue de sus ramas internas que se reunirán, abandonando así la tráquea por el ostoma,siguiendo la dirección de la fuerza que lojala desde el exterior. La remoción puede efectuarse por haberse completadoel tiempo de tratamiento o bien paraefectuarun recambiodel tuboen“T”.La extracción más delicada puede también llevarse a cabo utilizando un laringoscopio recto o un traqueoscopio que,introducido en la vía aérea permita visualizar el extremo del tubo en “T”. Tomar el tubo en “T” a través deltraqueoscopio, mientras un ayudantesecciona con una tijera la rama externadel tubo en el punto más cercano a latráquea. A continuación, se extraerá eltubo en “T” con la pinza a través del canaldel traqueoscopio.Otras formas de inserción y remociónson posibles dependiendo de la experienciaypreferenciasdeloperadorAnestesia a través del tubo en T:la anestesia a través del Tubo Traquealen “T”esposible.
Debe ocluirse la rama superior paraevitar lapérdidadegasesanestésicos.Ello puede lograrse inflando el balón deun catéter que, introducido por vía nasal, debe cruzar las cuerdas vocales yalojarse dentro de la rama superior delStening “T”. Dado que el Tubo traquealen “T” carece de balón inflable la ventilación a presión positiva puede causaruna variable pérdida del volumen aéreo administrado, y dependerá del mayor o menor espacio existente entre lapareddel tuboy la tráquea.CuidadosPosoperatorios:
• Efectuar lavados y aspiración confrecuencia
• Higienizar la piel alrededor del tubovariasvecesaldía
• Mantener la rama externa ocluidapara permitir la inhalación de airehúmedo y tibio por la vía aérea superior y reducir el volumen de secreciones
• Las instrucciones pueden variar encada caso y deben ser proporcionadas y ajustadas por el médicotratantealpacienteyasu familia
Advertencias: mantenga la rama externa ocluida en forma permanente, conla tapa provista.Ante la aparición de estridor, respiración dificultosa o cualquierotra anomalía, retire la tapa externa yconsultealespecialistade inmediato.
Código TML
El Tubo en “T” Largo posee una ramadistal de mayor longitud. Esta variantehaceposible tratarafecciones localizadasenlaporciónintratorácicadelatráquea.
Indicaciones:Lesiones traqueales alejadas, precarinales. Todas las de los tubos en “T”clásicos.
Modo de Uso:Corresponde a lo descrito para la insercióny remociónde tubosen “T”.
Cuidados Posoperatorios:• Efectuar lavados y aspiración con
frecuencia• Higienizar la piel alrededor del tubo
variasvecesaldía• Mantener la rama externa ocluida pa
ra permitir la inhalación de aire húmedo y tibio por la vía aérea superior yreducirelvolumendesecreciones
• Las instrucciones puedenvariar en cada caso y deben ser proporcionadas y ajustadas por el médico tratantealpacienteyasu familiaAdvertencias: mantenga la rama externa ocluida en forma permanente, conla tapa provista.Ante la aparición de estridor, respiración dificultosa o cualquierotra anomalía, retire la tapa externa yconsultealespecialistade inmediato.
Dimensiones (mm):
El Tubo en “T” Largo de Stening® de14mm, es provisto en una medida especial que posee una rama externa máslarga.La rama externa prolongada alcanzalos 72mm y responde al requerimientode especialistas expertos en la resección traqueal segmentaria con anastomosis término terminal en difícilescasos de pacientes con tráquea sumergida, por hábito pícnico, obesidad,cuellocortoosuscombinaciones.El Tubo en “T” TML14R, con su ramaexterna de 72mm, aumenta las conocidas ventajas de los dispositivos en “T”clásicos.
Indicaciones: lasdel tuboen“T”en:• Habitopícnico• Obesidadextrema• Cuellocorto• Combinaciónde lasanteriores
Modo de uso:Corresponde a lo descrito para la insercióny remociónde tubosen “T”.
Cuidados Posoperatorios:Corresponde a lo descrito para la inserción y remoción de tubos en “T”, conespecial atención al cuidado de la pieldel cuello evitando el contacto directocon el anillo de fijación, especialmenteen los pacientes obesos. Siga la instruccióndelmédico tratante.
Advertencias:Mantenga la rama externa ocluida enformapermanente,con la tapaprovista.Ante la aparición de estridor, respiración dificultosa o cualquier otra anomalía, retire la tapa externa y consultealespecialistade inmediato.En pacientes obesos, el tejido blandodel cuello puede producir una exagerada presión sobre el anillo de fijaciónque puede derivar en lesiones de lapiel. Solicite a su médico tratante las indicacionespreventivas.
con rama externa extralargaCódigo TML14R
Dimensiones (mm):
Código TMPA
El tubo traqueal pediátrico posee unarama externa en ángulo de 70° y anillode fijación.Su aplicación sigue los procedimientosdescritospara todos losmodelos “T”.
Indicaciones:• Estenosis traqueal• Estenosis laríngea• Injuria laringotraqueal• Resección traquealsegmentaria• Soporteen reconstrucción traqueal
Modo de Uso:Corresponde a lo descrito para la insercióny remociónde tubosen “T”.
Cuidados Posoperatorios:Corresponde a lo descrito para la insercióny remociónde tubosen “T”.
Advertencias:Mantenga la rama externa ocluida enformapermanente,con la tapaprovista.Ante la aparición de estridor, respiración dificultosa o cualquier otra anomalía, retire la tapa externa y consultealespecialistade inmediato.
pediátrico angular
Dimensiones (mm):
Código CC
Proporciona un acceso a la vía aérea atravésdel traqueostoma.Posee un diseño anatómico que tornasencilla su introducción y manipulación.Elaborada con silicona biocompatible;es radiopaca y muy maleable. Se provee con dos endocánulas para uso alternativo, haciendo de este modo muysencillasu limpieza.Esunacánulasimple,higiénicayefectiva.
Indicaciones:• Accesosecundarioa lavíaaérea• Obstruccióndevíaaéreasuperior• Lesiones severas de los cartílagos
tiroides o cricoides, hueso hioides ograndesvasos
• Enfisema subcutáneo severo decuello
• Fracturas facialesydemandíbula• Control de excesivas secreciones
del tracto respiratorio• Prevenir la aspiración de secrecio
nesoralesygástricas• Preparación para procedimientos
invasivosdecabezaycuello• Apnea del sueño severa no sus
ceptibledeCPAPuotros• Todas lasde la traqueostomía
Dimensiones (mm):
Modo de Uso• Higienice la piel con solución an
tiséptica• Mantener el cuello en posición de
hiperextensión• Utilizarun lubricanteviscoso• Insertar a través del orificio de tra
queostomía• Fijar al cuello con la cinta provista
manteniendo una tensión suficientepara que un dedo meñique puedapasarentre lacintayel cuello
Cuidados:
Limpieza de la piel:• Cambie la gasa interpuesta entre el
pabellón de la cánula y la piel, almenosunavezaldía.
• Higienice la piel con solución antiséptica.
Limpieza de la endocánula:• Retire laendocánula.• Para hacerlo, tome la precaución de
afirmar el pabellón de la cánula detraqueostomía en contacto con elcuello, mientras realiza la maniobrade extracción de la endocánula.Asíimpedirá la remoción accidental delacánula.
• Introduzca luego la endocánulaadicionalprovista.
• Proceda al lavado de la endocánulaque se ha extraído con agua jabonosa tibia.
• Puede usar una escobilla suave,para remover secreciones incrustadasenel interior.
Código CTA9
Las cánulas CTA9 proporcionan unavía aérea secundaria y sus longitudesson variables para adaptarse a distintas situaciones que pueden requerirtrayectos más o menos prolongadosdeldispositivo.
La cánula Stening® CTA9 es provista enlongitudes de 60mm a 110mm que la ha
bilitan para su uso en lesiones alejadasde la tráquea precarinal.
Dimensiones (mm):
Se han utilizado con éxito las cánulasStening® CTA9 de 100 y 110 mm delongitud para mantener la ventilación enpacientes traqueostomizados con graves lesiones traqueales subobstructivas de localización baja o, precarinalque pueden quedar fuera del alcancedeotrosdispositivosdeendotraqueal.
Indicaciones:• Como tutor, en lesiones traqueales
alejadas, precarinales, estenóticas,inflamatorias o de otras etiologíasque resultan en una oclusión parcialque dificulta la ventilación del paciente
• Accesosecundarioa lavíaaérea• Obstruccióndevíaaéreasuperior• Lesiones severas de los cartílagos
tiroides o cricoides, hueso hioides ograndesvasos
• Enfisema subcutáneo severo decuello
• Fracturas facialesydemandíbula• Control de excesivas secreciones
del tracto respiratorio• Prevenir la aspiración de secrecio
nesoralesygástricas• Preparación para procedimientos
invasivosdecabezaycuello• Apnea del sueño severa no sus
ceptibledeCPAPuotros• Todas lasde las traqueostomías
Modo de Uso:• Las cánulas se introducen directa
mente a través del orificio de traqueostomía.
• Cuando una cánula se reemplaza,debe higienizarse la piel con soluciónantiséptica.
• Opcionalmente puede utilizarse unlubricante en gel para facilitar lamaniobrade introducción.
• El pabellón de la cánula se fija rodeando el cuello con la cinta provista. No aplique una tensiónexageradaalanudar lacinta.
• Solicite al ayudante que introduzca undedo meñique debajo de la cinta antes de ajustarla.Así obtendrá una tensiónapropiadaparaelusocómodo.
• Coloque una gasa entre el pabellóny lapieldel cuello.
Cuidados:• Cambie la gasa interpuesta entre el
pabellón de la cánula y la piel, almenosunavezaldía.
• Higienice la piel con solución antiséptica.
En caso de un incremento indeseadode secreciones bronquiales o de su viscosidad, ingiera abundantes líquidos,efectúe nebulizaciones frecuentes y utilice un sistema de aspiración para retirarlassecrecionesa travésde lacánula.Consulteasumédico.
Código CTAF9
Provee una vía aérea secundaria, posee fenestras en su curvatura mayor,para facilitar la fonación cuando ésta esposible. Longitudes variables para distintasaplicaciones.
La cánula Stening® CTAF9 también seelabora en longitudes de 60mm a
110mm que la habilitan para su uso enlesiones alejadas de la tráquea precarinal
fenestrada
Indicaciones:• Traqueostomía permanente con
fonaciónposible• Traqueostomía con rehabilitación
laríngea• Todas lasde las traqueostomías• Como tutor, en lesiones traqueales
alejadas, precarinales, de distintasetiologías
Modo de Uso y Cuidados:Observe lo recomendado anteriormente, para la Cánula de TraqueostomíaAdulto.
Dimensiones (mm):
El modelo de cánula de traqueostomíaadulto con Rama Externa posee unaprolongación externa con adaptador,para una conexión destinada a suministro de aire enriquecida en oxígeno,humidificadaoambas.También hace posible la conexión a unnebulizador o a un sistema de soporteventilatorio. No posee balón inflableparacerrar el circuitoventilatorio.Comolas anteriores, se elabora en longitudesvariables de 60 a 110 mm que permitenejercer una acción terapéutica adicional cuando existen lesiones traquealesbajas,próximasa lacarina.
Indicaciones:• Traqueostomía con conexión a su
ministrodeoxígenohumidificado• Todas lasde las traqueostomías• Como tutor, en lesiones traqueales
alejadas, precarinales, estenóticas,inflamatorias o de otras etiologías queresultan en una oclusión parcial quedificulta laventilacióndelpaciente
Modo de Uso y Cuidados:Obsérvese lo recomendado anteriormente para la Cánula de TraqueostomíaAdulto.
Advertencias:No posee balón inflable para cerrar elcircuitoventilatorio.
con Rama ExternaCódigo CTARE9
Dimensiones (mm):
Código TU
El Tutor de Traqueostomía mantiene elorificio de traqueostomía abierto y permeable hasta que se decida su cierredefinitivo.Reemplaza a la cánula traqueal convencional y por sus pequeñas dimensiones proporciona un mayor confort,reducción de la producción de secrecionesy también facilita la fonación.El tutor se fija en el ostoma de la paredtraqueal anterior y en los planos del cuello. Su introducción dentro de la luz traquealesmínima.El anillo de la rama externa lo mantieneenlaposicióndeseada.Debe ocluirse su rama externa en forma permanente, a fin de que el ingresode aire tibio y húmedo por la vía aéreasuperiorseaposible.
Indicaciones:• Luego de extraer una cánula o un
tubo en “T”, para evitar el cierre definitivodelostoma
• Conservar el orificio de traqueostomía
Dimensiones (mm):
Modo de uso:El tutor de ostoma se introduce a travésdel orificio traqueal ya conformado.Previamente se higienizará la piel circundante y se aplicará una soluciónantiséptica.Dado que el tutor es de pequeño tamaño, el uso de un lubricante es opcional. Se introduce el tutor por el ostomatomándolo entre los dedos pulgar e índice o con la ayuda de una pinza curva.Ya en posición y tal como se procedeluego de la colocación del modelo tuboenT, se aplicará el anillo que fija la tapa,separado de la piel por una gasa pequeña. Para retirar el tutor, sólo es necesario traccionardesu ramaexterna.
Cuidados posoperatorios:La porción del tutor que se aloja dentrode la tráquea consiste en dos pequeñas aletas que dificultan la extracción accidental. Por lo tanto no existedentro de la tráquea una parte del dispositivo como ocurre con una cánulaconvencional, de modo que la aspiracióndel interiordel tutores innecesaria.Asimismo posee una tapa en su ramaexterna que hace posible la aspiraciónde secreciones traqueales en los casosen que por la abundancia de éstas, resulteútil.
Vista interna de un Tutor que, en formacorrecta, apoya sus alas sobre el borde
del ostoma. El tutor de ostoma es untubo que atraviesa el traqueostoma y se
fija en el interior de la tráquea con dospequeñas alas que evitan su extracción
accidental. Se utiliza como pasointermedio a la decanulación para evitar
el cierre espontáneo de la traqueostomíahasta asegurarse de que la respiración
por la vía natural es posible.
Código HB
Cánula de silicona flexible de pequeñoscalibres y prolongación externa conadaptador, paraunaconexióndestinadaa suministro de aire enriquecida en oxígeno, humidificada o ambas .La prolongación de la rama exterior de la cánulareduce la transferencia de los movimientos de la conexión que aporta oxígenosuplementarioodelnebulizador.
Indicaciones:• Todas las de las traqueostomías en
pacientespediátricos• Traqueostomía con conexión a su
ministrodeoxígenohumidificado
Modo de uso:Mantener el cuello en posición de hiperextensión. Utilizar un lubricante viscoso.Insertar a través del orificio de traqueostomía. Fijar al cuello con cinta sin adhesivos, manteniendo en ella la tensiónsuficiente para que un dedo meñiquepuedapasarentre lacintayelcuello.
Cuidados posoperatorios:Reemplace la gasa que la separa de lapieldel cuelloalmenosunavezaldía.En caso de respiración ruidosa, higienizar instilando solución salina estéril yaspirar suavemente con un fino catéterque no supere en su longitud al largode lacánula.Consultede inmediatoasumédico.
Advertencias:No posee balón inflable para cerrar uncircuito de asistencia respiratoriamecánica.
Dimensiones (mm):
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