Indicaciones de los

componentes sanguíneos

Dr. Enric Contreras Barbeta

Congreso Internacional de Medicina Interna

San José (Costa Rica), 29 de Junio de 2017

Muchas gracias !!

Contenido

1. Introducción

2. Hematies

3. Plaquetas

4. Plasma

5. Resumen

Muy frecuente

Muy variable

A veces inapropiada

Comporta riesgo

La Transfusión es ...

La transfusión de sangre es el procedimiento más frecuenteen los hospitales de Estados Unidos

Morton J et al. Am J Med Qual 2010

La transfusión de sangre es uno de los procedimientos más sobreutilizados en Estados Unidos

http://www.choosingwisely.org

Muy frecuente...

Muy variable...

Folléa G et al. Presse Med. 2015

Hematies / 1000 habitantes

Tuesday, September 11, 2012

New Study Reveals Wide Variation in Blood Transfusion Practices

During Surgery

A veces inapropiada...

Murphy MF, Goodnough Transfusion Clinique et Biologique, 2015

Comporta riesgo...

Carson JL et al. Ann Intern Med 2012

La indicación transfusional debe basarse en

una evaluación individualizada de los riesgos

y beneficios que comporta para el paciente

Patient Blood Management

Enfoque multidisciplinario y basado en la evidencia del paciente con alta probabilidad

de recibir una transfusión

Optimización

de la Masa

Eritrocitaria

Reducción

de las Pérdidas

Sanguíneas

Indicación

Transfusional

Apropiada

Hematies

Volumen: 200-300ml

Hematocrito: 55-65%

Contenido de Hb > 40g

Leucocitos< 1x106

Conservante: SAG-Manitol

Conservación: 2-6ºC

Caducidad: 35 - 42 días

Concentrado de Hematies

ABO compatible Administrar en un máximo de 4 h (fraccionar) Una unidad incrementa Hb 1-1,5 g/L

Indicación transfusional

Incremento de hemoglobina

Mejora de la oxigenación tisular

Disminución de la morbi-mortalidad

Déficit de oxigenación tisular

Disponibilidad de Oxígeno (DO2)

Consumo de Oxigen (VO2)

DO2: O2 que llega a los tejidosDO2 = CaO2 x GC

VO2: Volumen de O2 consumido por la respiración celularVO2 = GC x (CaO2 – CvO2)

Hb=7 g/dl

Hébert PC et al. New England J Med, 1999

Carlson JL et al. Cochrane Database Syst. Rev 2012

algunas situaciones especiales ...

Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion.

Transfusion Medicine Reviews 2010; 24: 259

Objetivo:

Ayudar a definir las áreas de investigaciónclínica e identificar ensayos clínicos quepueden tener impacto importante en lapráctica transfusional

SoS Symposium

Transfusión de hematies

Definición de límites transfusionales para mejorar el pronóstico

Pacientes pediátricos- Prematuros- Pacientes críticos

Cirugía cardiaca

Enfermedad coronaria- Todos los pacientes- Pacientes críticos

Límites transfusionales en prematuros o pacientes pediátricos críticos

No ensayos clínicos publicados

Carlson JL et al. Am Heart J 2013; 165: 964-971

110 pacientes aleatorizados en dos brazos

Límite transfusional y dosis a transfundir

Frank SM (Johns Hopkins Medical Institutions)AABB Annual Meeting, 2014

Umbral (trigger): indicación de la transfusión

Target: dosis a transfundir

Guidance for Australian Health Providers, 2014

¿Cuándo está indicado transfundir plaquetas ?

Plaquetes

Mezclas (3-5): 150-300 ml

Aféresis (1): 250-300 ml

Plaquetas 3.5 – 4 x 1011

Leucocitos < 1x106

Plasma 20% + conservante 80%

Conservación: 22ºC agitación

Caducidad: 5 días

Dosis: adultos 1 unidad / niños 10 ml/KgCompatibilidad ABO no imprescindible (plasma)Administrar en 30-45 minutosIncremento plaquetas: 25-50.000 (refractariedad)

Transfusion 2011; 51: 105-116

0 500 1000 1500 2000

Resto

Traumatismos

Infecciones

Ap. Circulatorio

Ap. Digestivo

Neoplasias

Enf. Sangre 61.5%

Quien?

0% 50% 100%

Profilaxis hemorragia espontánea

Terapéutica en trombopenia

Profilaxis procedimiento invasivo

Terapéutica en trombopatías

Profiláctica en trombopatías

Otros

El 70 % de las transfusiones de plaquetas son profilácticas

Por que?

Estcourt LJ et al. BJH 2017; 176: 365-394

Transfusión profiláctica

Transfusión terapéutica

Otras recomendaciones

Transfusión profiláctica

Plaquetas 10 x 109/l

Plaquetas 20 x 109/l si factores de consumo

Procedimientos invasivos CVC 20 x 109

Punción lumbar 40 x 109

Biopsia hepática 50 x 109

Cirugía 50 x 109

Catéter epidural 80 x 109

Cirugía SNC / Oftálmica 100 x 109

No profilaxis en trombopenia crónica

No profilaxis en AMO

PICCs

Retirada CVC

Cirugía de cataratas

Transfusión terapéutica de plaquetas

Hemorragia no grave 30 x 109

Hemorragia severa 50 x 109

Politraumatismo 100 x 109

Hemorragia SNC 100 x 109

Otras recomendaciones

Glanzman: no plaquetas. rFVIIa PTI: si hemorragia grave. Agonistas trombomodulina MAT: si hemorragia grave Antiagregantes: no si no han sido retirados

Preferible ABO compatibles, no imprescindible Compatibilidad ABO en refractariedad Rh(D) neg en mujeres fértiles Rh(D) neg (Ig anti-D) Rh(D) neg en jóvenes < 18 a Rh(D) neg (no Ig anti-D)

Transfusión de plaquetas

PrematurosTransfusión restrictiva vs liberal

Hemopatías malignasTransfusión profiláctica vs terapéutica

Transfusion Medicine Reviews 2010; 24: 259

Curley A et al. Neonatology 2014; 106: 102

http://www.planet-2.com

Stanworth SJ et al. NEJM 2013; 268: 1771-1780

Plasma

Unidad: 250 ml

Aféresis (1): 600 ml

Leucocitos< 1x106

Conservación: < -25ºC

Caducidad: 3 años

Dosis: 10 – 15 ml/KgCompatibilidad ABO

Administrar en 30-45 minutos

A efectos prácticos, la única

indicación de transfusión de

Plasma es aportar factores de

la coagulación o ADAMTS 13

Plasma

- Plasma fresco no modificado

- Plasma fotoinactivado

- Plasma solvente / detergente

Soluciones de reposición

¿Todos los plasmas son iguales?

R.J. Benjamin, L.S. McLaughlin. Transfusion 2012; 52: 9S-19S

Transfusion 2010; 50: 1227-1239

1 Hemorragia masiva

2 Cirugía

3 Reversión tratamiento AVK

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Hemorragia aguda

Hepatopatía

Recambio Plasmático

CID

Anticoagulantes orales

Déficit factor coagulación

Trasplante hepático

Cebado circuitos

Otros

El principal motivo de transfusión de plasma es lahemorragia aguda, 1.399 unidades (41.03 %), en

especial la peroperatoria (66 %)

Muerte por hemorragia masiva en

las primeras 24 horas y que

recibieron más de 12 CH.

El 82% recibieron transfusión

insuficiente de plasma y plaquetas

Resuscitation 2007; 73: 382 - 388

Johansson et al. Transfusion 2007; 47: 593-598

Plasma y hemorragia masiva

Plasma y hemorragia masiva

Critical Care 2015; 19: 83

580 pacientes incluidos,

aleatorizados en dos ramas

Holcomb JB et al. JAMA 2015; 313: 471-482

Transfusion 2010; 50: 1227-1239

Plasma y Tratamiento anticoagulante oral

Recomendación: utilizar el CCP para la reversión de emergencia de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes (grado 1B)

Management of bleeding following major trauma: an updated European guidelineCritical Care 2010; 14: R52

Recomendamos la administración de CCP para

disminuir el sangrado en pacientes en tratamiento con

AVK y hemorragia intracraneal.

1C

Sugerimos la administración de CCP para disminuir el

sangrado de pacientes en tratamiento con AVK con

hemorragia activa o que precisen de cirugía urgente

2A

Blood Transfusion 2013; 11: 585-610

Resumen

La transfusión de sangre es un procedimiento muy frecuente,variable, a veces inapropiado y que comporta riesgos.

La decisión de transfundir debe individualizarse y basarse en lamejor evidencia científica disponible.

La única indicación de la transfusión de hematies es lacorrección de un déficit de oxigenación tisular

Los criterios transfusionales restrictivos suelen ser másbeneficiosos para los pacientes. En algunas circunstancias no sedispone de evidencia científica (prematuros, niños críticos,enfermedad coronaria y cirugía cardiaca entre otras)

Cada unidad transfundida es una decisión clínicaindependiente

Resumen

El límite para la transfusión profiláctica de plaquetas se situaen 10 x 109

El límite para la transfusión terapéutica de plaquetas se situaen 30 x 109

La única indicación de la transfusión de plasma es el aporte defactores de la coagulación o ADAMTS13

En la hemorragia masiva el soporte precoz a la coagulaciónreduce la mortalidad.

En caso de hemorragia masiva la proporción recomendadahematies : plasma : plaquetas es 1:1:1

En pacientes tratados con AVK, ante una hemorragia grave esrecomendable usar Concentrado de Complejo Protrombínico

Moltes gràcies !!econtreras@bst.cat