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Módulo 4

ÍndiceM

ódulo4

INFANCIA-ADOLESCENCIA

Trastornos endocrinosDras. E. Zambrano / Mª P. Sánchez / J. Cobas

Diabetes mellitusObesidad. Bajo peso en el lactanteTrastornos del crecimiento (Talla baja)

Problemas de desarrollo y conductaMª R. Cazorla

MUJER-EMBARAZO

Enfermedades InfecciosasDra. T. Benito

Infección respiratoriaInfección urinariaInfección ginecológicaVIH-SIDA

GERIATRÍA

Aparato respiratorioDr. C. Mascías

GripeNeumoníaEPOC

est de evaluaciónAparato digestivoDr. C. Barrios

Alimentación. Falta de apetito.Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea.Edad avanzada y úlcera pépticaHemorroides

Test de Evaluación

Dr. C. BarriosServicio de Aparato Digestivo, Hospital U. Puerta de Hierro. Madrid

Dra. T. BenitoMédico de Familia, Centro de Salud Andrés Mellado. Madrid

Dr. C. MascíasMédico de Atención Primaria. Centro de Salud de Las Matas. Madrid

Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. CobasEspecialistas en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos

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Infancia /Adolescencia

Diabetes mellitusClaves teóricas

Infancia / Adolescencia

DEFINICIÓN

• Síndrome metabólico hiperglucémico, carac-terizado por la alteración del metabolismo delos hidratos de carbono, debido a un defectoo falta de secreción de insulina por el pán-creas.

• Produce en consecuencia una modificacióndel metabolismo de las proteínas y los lípi-dos.

• La hiperglucemia, a la larga, lesiona diversosórganos (ojos, riñones, nervios, corazón yvasos sanguíneos)

CAUSAS

• Factores genéticos.

• Factores inmunológicos: desarrollo de unarespuesta autoinmune con destrucción delas células β del páncreas y un déficit deinsulina.

• Factores ambientales: infecciones virales,factores dietéticos.

• Otros factores: estrés, hábitos sociales, etc.

CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS

• Diabetes mellitus (DM) Tipo 1: se debe auna destrucción de las células β del páncreas,lo que produce una deficiencia de insulina.Puede ser:

•• De causa inmunológica.

•• De causa idiopática o desconocida.

• Diabetes mellitus Tipo 2: se debe a unaresistencia a la acción de la insulina en elmúsculo esquelético, hígado y tejido adiposo.

• Otros tipos específicos: asociados a pancre-atitis, endocrinopatías, inducida por fármacos,secundaria a infecciones.

• Diabetes mellitus gestacional: cualquiergrado de intolerancia a la glucosa que comien-za o se diagnostica durante el embarazo.

PRESENTACIÓN CLINICA

• Forma típica de presentación (70% de loscasos): comienzo agudo

•• Aumento de la micción (poliuria), a vecescon nicturia y eneuresis nocturna.

•• aumento de la ingesta de agua (polidipsia).

•• pérdida de peso reciente (generalmentemenor de un mes de evolución).

•• aumento de apetito (polifagia).

• Forma cetoacidótica grave o cetoacidosisdiabética (25-30%):•• Hiperglucemia grave con acidosis metabólica.

•• Cursa con vómitos, deshidratación, dolorabdominal, alteración del nivel de conscien-cia y respiración acidótica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia ypolifagia con pérdida de peso inexplicable) yglucemia plasmática > 200 mg/dl en cualquiermomento del día.

• Glucemia plasmática en ayunas (tiempo deno ingesta durante un tiempo mayor o igual a8 horas) > 126 mg/dl.

• Glucosa plasmática a las 2 horas de unasobrecarga oral de glucosa (75 g de glucosadisuelta en agua) mayor o igual a 200 mg/dl.

CONTROL TERAPÉUTICO

Tratamiento con insulina• Tipos de insulina

•• Insulinas de acción corta: - Insulina regular, normal o soluble (Humulina

regular, Actrapid®).

- Inicio de acción tardío (30-45 minutos),pico de acción a las 1-3 horas y duraciónprolongada (entre 5-7 horas).

- Se debe administrar entre 30-45 minutosantes de la toma de alimento.

•• Análogos de insulina de acción rápida:perfil de acción más corto.

- Insulina lispro (Humalog®) y la insulinaaspártico (Novorapid®).

- Comienzo de acción más rápido y unaduración más corta que la insulina regular.

- Administración poco antes o inmediata-mente después de la ingesta.

- Ideal para los niños muy pequeños, porquese puede administrar según la glucemia yla ingesta del niño.

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J. Cobas

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Diabetes mellitus


•• Insulina de acción intermedia:

- NPH (Humulina NPH, Insulatard®): inicio alas 1,5-2 horas, pico a las 2-8 horas yduración 12-18 horas.

- Lenta (Humulina lenta, Monotard®): inicio alas 2-4 horas, pico a las 5-10 horas yduración 20-24 horas.

- Mezclas de NHP y regular.

•• Insulinas de acción prolongada:Ultralenta (Humulina ultralenta, Ultratard®):inicio a las 4 horas, pico a las 8-20 horas yduración > 24 horas.

• Técnicas de administración:

•• Dispositivos:

- Jeringa: viales con insulina a concentra-ción de 100 U/ml.

- Aparatos tipo pluma: cartuchos de 100U/ml.

- Otros: bombas de infusión continua einyectores sin aguja tipo jet (poco extendi-dos todavía).

•• Técnica de inyección:

- Inspeccionar el aspecto del vial (solucióntransparente o suspensión uniformementetranslúcida).

- Inyectar vía subcutánea: tomar un pellizcode piel e introducir la aguja con inclinaciónde 90 grados.

- Se debe rotar el sitio de inyección.

- Para limitar el dolor conviene inyectar lainsulina a temperatura ambiente.

Alimentación

• Los requerimientos nutricionales de losniños con diabetes son similares a los delos niños de la misma edad no diabéticos(“dieta normal modificada”).

• La dieta debe ser equilibrada y adecuadapara la edad, con tomas regulares.

• Se debe proporcionar una alimentaciónequilibrada en nutrientes esenciales: proteí-nas, hidratos de carbono, grasas, mineralesy vitaminas.

• Requerimientos energéticos: 50% seráaportado en forma de hidratos de carbono;del 25 al 30% por las grasas y del 12 al 15%por las proteínas. La ingesta de fibra ha deser alta.

Ejercicio físico

• Efecto beneficioso: aumenta la sensibilidada la insulina, reduciendo la glucemia, ymejora el perfil lipídico.

• No debe realizar ejercicio cuando el nivelde glucemia es > 300 mg/dl o exista ceto-sis y se debe suspender si es < 80 mg/dl.

• Lo ideal es que el ejercicio sea regular y noexcesivamente prolongado.

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Diabetes mellitus


Preguntas y respuestas

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Trastornos endocrinos

¿Se puede prevenir la diabetes infantil?

La diabetes infantil (tipo I) es una enfermedad metabólica caracterizada por un déficit en la secre-ción de insulina, derivada de una exposición a factores ambientales en pacientes con predisposi-ción genética, lo que provoca una reacción inmunológica que destruye las células productoras deinsulina. Existen factores ambientales que pueden desencadenar una diabetes: virus, alimentos (ala alimentación en los primeros meses de la vida se le ha dado un papel importante), drogas, agen-tes químicos, estrés… Si controlamos estos factores, disminuiremos el riesgo de diabetes.

¿Cuáles son los síntomas para detectar a tiempo una diabetes infantil?

La historia típica que precede al diagnóstico suele ser de dos o tres semanas (incluso menos enniños pequeños y aquellos con un familiar próximo afecto), y consiste en poliuria (micciones fre-cuentes) y polidipsia (avidez e ingesta frecuente de agua). En algunos niños la nicturia o enuresissecundaria (micciones frecuentes por la noche) pueden llamar la atención. La pérdida de peso esconstante y la polifagia es más frecuente en los adultos que en los niños.

¿Cuál es la edad más habitual a la que suele aparecer en los niños?

La incidencia en España es variable de unas zonas a otras. Existe la impresión de que su inciden-cia está aumentando en numerosos países (Suecia, Noruega, Gran Bretaña, España, Francia,EEUU). La edad de inicio tiene un pico entre los 5 y 9 años para unos autores y para otros, entrelos 11 y 14 años. Las tres cuartas partes de los pacientes con diabetes son diagnosticados antesde los 18 años. Con respecto al sexo existen pocas diferencias con un ligero predominio en varo-nes.

¿Es bueno el deporte en los niños diabéticos?

El deporte, junto con la insulina y la dieta, son los pilares del tratamiento en la diabetes infantil.Numerosos trabajos publicados reflejan beneficios evidentes tanto en el aspecto psicológico comofísico: mejor control del nivel glucémico, mayor sensibilidad a la insulina, repercusiones favorablessobre el metabolismo lipídico y la tensión arterial. Se debe realizar con regularidad y adaptando ladosis de insulina y alimentos según el ejercicio físico (prestar atención al control glucémico post-ejercicio y no olvidar la noche, pues existe un riesgo de hipoglucemias tardías). No se debe realizarejercicio en caso de cetosis e hiperglucemia marcada, así como evitar los ejercicios de alta resis-tencia (pesas, culturismo…).

¿La sal en las comidas les puede perjudicar?

A dosis normales, no. La alimentación de un niño sano y un diabético son similares. El papel que lasal puede desempeñar en la producción de hipertensión arterial en la infancia es controvertido,aunque es evidente que hay que evitar un consumo excesivo de sal por cualquier niño.

La diabetes en los niños, ¿es siempre la tipo II?

Aunque en el niño pueden aparecer diversos tipos de diabetes, tales como la tipo II, Mody, neona-tal, mitocondrial, etc., la más frecuente es la diabetes tipo I o insulinodependiente (ya que precisainsulina para su tratamiento).

¿Es una enfermedad genética o puede producirse por algún virus?

Como se establece en la definición de la diabetes, es una enfermedad autoinmune que producealteraciones metabólicas como la hiperglucemia, ante la destrucción de las células β pancreáticas.Es una enfermedad con una clara asociación familiar con herencia poligénica. Esta predisposicióngenética puede durar toda la vida, pero pueden desarrollar o no la enfermedad según aparezcanalguno de los desencadenantes del proceso autoinmune, entre ellos los virus: Coxackie, rubeóla,citomegalovirus…


Diabetes mellitus


Consejos

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Requiere un tratamiento multidisciplinario: pediatra, endocrino, nutricionista, educadores diabe-tológicos (enfermeras), padres, profesores.

Además de la administración de insulina es muy importante suplementar el tratamiento con elejercicio físico y una adecuada dieta.

Un punto clave del tratamiento es la educación diabetológica, para que el niño aprenda a auto-controlarse y al mismo tiempo los padres aprendan el manejo de la enfermedad.

Deben recurrir a su educador o endocrino ante cualquier proceso intercurrente (vómitos, proce-so infeccioso, intervención quirúrgica) que pueda descompensarle y no abandonar el tratamien-to o cambiar las pautas de administración de la insulina por decisión propia.

Siempre deberá seguir con el tratamiento con insulina, la cual será debidamente ajustada porsu educador, endocrino o pediatra.

La pauta de insulina debe ser individualizada y adaptada por su especialista a las circunstan-cias de cada paciente.


Obesidad.Bajo peso en el lactanteClaves teóricas


OBESIDAD

Definición

La obesidad es una acumulación excesiva degrasa en el cuerpo. Se puede identificar segúndiversas características:

• Peso: mayor del percentil 95 (P95) para laedad y el sexo.

• Espesor de los pliegues cutáneos: permitevalorar la grasa del tejido subcutáneo. Esobesidad valores mayores al P95 según edady sexo.

• Índice de masa corporal (IMC): Peso(Kg)/Talla (m)2. En los adolescentes se definesobrepeso como un IMC mayor o igual al P85y obesidad como un IMC mayor o igual alP95, según la edad y el sexo.

Podemos clasificar la obesidad en dos grandesgrupos:

• Endógena: debida a alteraciones endocrinaso del metabolismo.

• Exógena: debida a factores externos (seden-tarismo y sobrealimentación).

Origen de la obesidad exógena

• Factores genéticos: se han identificadodiversos genes implicados.

• Lactancia artificial: la ingesta calórica mediaes mayor, lo que puede condicionar una pre-disposición a la obesidad.

• Factores dietéticos: aumento de la ingestacalórica, de grasas saturadas y de hidratos decarbono de absorción rápida.

• Sedentarismo.

• Factores psicológicos: al ser más torpes, losobesos se retraen más de realizar actividadesfísicas; al disminuir su actividad, aumenta laobesidad, creándose así un círculo vicioso.

Consecuencias de la obesidad

Dentro de las enfermedades asociadas a laobesidad destacan la hipertensión arterial, ladiabetes y las alteraciones coronarias. Todas

son enfermedades crónicas, sin cura en laactualidad y asociadas a una gran morbimorta-lidad.

Prevención y terapéutica

La promoción de un estilo de vida saludabledebe comenzar en la infancia:

• Alimentación: debe limitarse la ingesta degrasas saturadas (embutidos y bollería indus-trial) y de azúcares simples y establecer laingesta de fruta y verduras de forma diaria.

• Actividad física: evitar el uso de vehículos amotor, ascensores, etc. Lo ideal es una horade ejercicio diario.

En el caso de sobrepeso debe insistirse en loanterior, cuidando la ingesta de alimentos fuerade casa, ya que suelen ser ricos en grasas yazúcares. Puede sustituirse la leche entera porleche semidesnatada y utilizar pan integral

En caso de obesidad conviene consultar a unespecialista para descartar obesidad endógenay establecer, en función de la edad, el sexo y elmetabolismo basal, la ingesta calórica adecua-da a cada caso.

Obesidad endógena

Como ya se ha comentado hay que diferenciarla obesidad exógena de la endógena. En lamayoría de los casos la observación de lascaracterísticas clínicas asociadas y la realiza-ción de una encuesta dietética son suficientespara distinguirlas.

Entre las causas de obesidad endógena desta-can:

• Síndrome de Prader-Willi: es debido a unaalteración genética. Se caracteriza por obesi-dad, hipotonía muscular, hipogenitalismo yretraso mental.

• Síndrome de Cushing: el acúmulo graso pre-domina en cara y tronco, lo que les da unaspecto característico con cara “en lunallena” y cuello “de búfalo”. Son frecuentes lasestrías de color rojo vinoso.

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Mª. P. Sánchez


Obesidad. Bajo peso en el lactante


• Hipotiroidismo: la clínica depende delmomento en que se establezca la insuficien-cia tiroidea. Si es neonatal, condiciona unretraso mental severo y una importante alte-ración del crecimiento. Si aparece en niños mayores, se produceestreñimiento, apetito escaso, lentitud depensamiento y obesidad.

Como varias causas de obesidad endógenaasocian hipogenitalismo, conviene aclarar quecon frecuencia los niños obesos aparentantener un micropene, cuando en realidad setrata de un pene de tamaño normal “enterrado”en la grasa suprapúbica.

BAJO PESO EN EL LACTANTE

Definición

Se define como un peso inferior al percentil 3para su edad y sexo. La mayoría de losbebés con bajo peso son completamentesanos.

Para valorar el peso debemos tener en cuentael peso al nacimiento, la evolución ponderal yla relación con la talla y el perímetro cefálico.

Causas

Situaciones fisiológicas:

• Algunos bebés presentan una “caída” de per-centil a los pocos meses de vida y posterior-mente siguen una ganancia de peso a veloci-dad normal. Es lo que se conoce como“coger el carril genético”.

• Los niños con bajo peso al nacer a menudosiguen una curva ponderal por debajo delpercentil tres pero paralela a él.

• Durante las infecciones es frecuente que seproduzca un estancamiento o incluso unaligera pérdida de peso que generalmente serecupera fácilmente superada la infección.

• Al hincar la masticación puede disminuir laingesta y frenarse de forma transitoria laganancia ponderal.

Situaciones patológicas: (ver más adelante)

• Renales: infecciones de orina, tubulopatías.

• Endocrinológicas: hipotiroidismo.

• Metabólicas: numerosos errores innatos delmetabolismo.

• Digestivas: fibrosis quística, síndromesmalabsortivos.

Bajo peso y lactancia materna

Conviene recordar que:

• La leche materna es el alimento más adecua-do para un bebé sano.

• Todos los recién nacidos pierden peso; esnormal dentro de un límite.

• Los bebés alimentados con fórmula artificialtienen un peso medio mayor, lo cual no equi-vale en absoluto a que estén mejor nutridos.

• El mejor control de la lactancia materna es laganancia ponderal.

• Los bebés alimentados con leche maternasuelen hacer tomas más frecuentes; los pri-meros días incluso cada hora.

En caso de duda puede realizarse doble pesa-da en varias tomas.

Patologías asociadas a bajo peso

Ya se hizo alusión a diversas patologías quepueden cursar con bajo peso en el lactante.Vamos a comentar alguna de ellas que desta-can por su frecuencia:

• Patología renal:

•• Infecciones de orina: en ocasiones elrechazo de tomas o el estancamiento pon-deral pueden ser los únicos síntomas deuna infección de orina en un lactante. Paradescartar o confirmar su presencia deberealizarse un sedimento urinario y/o un uro-cultivo.

• Patología endocrinológica:

•• Hipotiroidismo: el despistaje del hipotiroi-dismo neonatal se incluye en la “prueba deltalón”, aunque existen casos de apariciónposterior. Ya comentamos que su apariciónprecoz asocia importante retraso del creci-miento.

• Patología digestiva:

•• Fibrosis quística: a grandes rasgos secaracteriza por deposiciones grandes,malolientes y pegajosas y por infeccionesrespiratorias de repetición.

•• Giardias: parásito frecuente en niños queacuden a guarderías. Aunque no es lo habi-tual puede condicionar una malabsorciónque desemboque en un retraso ponderal.

•• Enfermedad celiaca: en su forma clásicaaparece en niños de 12-24 meses con dia-rrea crónica, distensión abdominal, bajopeso y cambio de carácter.

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¿A partir de qué edad se puede poner a un niño a régimen para adelgazar?Pasado el periodo de lactante a cualquier edad, pero conviene recordar que, en los niños, la dietaconsiste en aportar las calorías adecuadas a su edad, sexo, metabolismo y actividad física, restrin-giendo las grasas saturadas y los azúcares simples, es decir, en establecer la dieta equilibrada quecualquier niño, obeso o no, debería tener.

¿Cuándo empieza a considerarse un niño obeso?Cuando los valores de su peso, sus pliegues cutáneos y su índice de masa corporal superan elpercentil 95 establecido para su edad y sexo.

¿Qué alimentos se deben suprimir en la dieta de un niño con exceso de peso sin que elloperjudique a su crecimiento y a un estado nutricional correcto?Se pueden suprimir las grasas saturadas, que se encuentran principalmente en los embutidos y labollería industrial (suelen usar aceite de coco o de palma en su preparación) y los azúcares simplesque se encuentran en las golosinas, bollos, pasteles, etc. Se puede restringir el consumo de carney aumentar el de fruta y verdura.

¿Puede tomar un niño leche desnatada en vez de leche normal? ¿Influye en el aporte de calcio?En caso necesario puede tomar leche semidesnatada, puesto que la presencia de grasa es nece-saria para una correcta absorción de las vitaminas liposolubles, entre ellas la vitamina D, que inter-viene en la regulación de la absorción del calcio.

En un lactante con bajo peso que está tomando pecho, ¿no será mejor darle biberón parasaber exactamente lo que come en cada toma?Si se quiere saber exactamente lo que toma el niño, lo cual en raras ocasiones es necesario, esmejor recurrir al método de la doble pesada. Si usáramos el biberón, obligaríamos a la madre aextraerse la leche, lo que resulta incómodo, menos higiénico y puede disminuir la producción deleche al vaciarse el pecho de forma incompleta.

¿Debo despertar a mi hijo por la noche para que coma o dejarle dormir toda la noche?Aunque no hay que establecer horarios rígidos, lo habitual es que el primer mes hagan una tomade tres horas incluso de noche. Al final de este primer mes la mayoría de los niños hacen pausanocturna o al menos alargan el tiempo entre tomas nocturnas. Al 2º-3º mes suelen tomar cadacuatro horas con pausa nocturna, es decir, unas cinco tomas al día. Al 5º-6º mes toman cada 5-6horas, unas cuatro tomas al día. Esto son sólo datos generales y cualquier variación es posible.



Consejos

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Debemos promover el consumo de frutas, hortalizas y verduras en la dieta diaria y restringir laingesta de embutidos, bollería y dulces en los niños, obesos o no, pues los hábitos adquiridosen la infancia son difícilmente modificables en la vida adulta.

Debemos fomentar la realización de actividades físicas de forma regular y combatir el sedenta-rismo (limitar las horas dedicadas a televisión y videojuegos).

Si cree que su hijo tiene un problema de sobrepeso, consulte a su médico. Él le dará normasconcretas adecuadas a su caso o le derivará al especialista si fuera necesario.

En cuanto a los lactantes con bajo peso, recuerde que un peso mayor no es sinónimo demayor salud ni de mejor nutrición y que la mayoría de los lactantes con bajo peso son comple-tamente sanos.

Hay que tener presente que el peso se debe evaluar de forma evolutiva y que existen periodosde la vida de los niños en los que es normal un cierto estancamiento ponderal.

Acuda con regularidad a las revisiones indicadas por su médico y consúltele en caso de dudapara que realice una valoración integral del lactante. No suprima la lactancia materna sin con-sultar con el pediatra.


Talla bajaClaves teóricas


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E. Zambrano


El crecimiento es un indicador excelente delestado de salud de un niño. Las desviacionesde la normalidad de la talla y de la velocidadde crecimiento pueden producirse por un pro-blema congénito o adquirido.

La forma de medir a un niño en función de laedad es:

• Menores de tres años: en posición decúbitosupino (tumbado).

• Mayores de tres años: en bipedestaciónapoyando cuatro puntos: talones, nalgas,hombros y occipucio, y mirando al frente.

Es fácil hacer el seguimiento de la talla y pesode niños y adolescentes con las tablas edita-das, donde se comparan las medidas con valo-res standar de peso y talla según la edad.Abarcan de 0 a 24 meses (Figura 1 y Figura 3)y de 2 a 18 años (Figura 2 y Figura 4) teniendosiempre en cuenta el sexo.

El farmacéutico de la oficina de farmaciapuede orientar a su cliente siempre que se losolicite, y según el resultado obtenido, acon-sejar la visita al pediatra o especialista enendocrinología.

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Varía según la edad del niño:

• Primeros seis meses: 16 -17 cm.

• Segundos seis meses: 8 cm.

• Segundo año: 10 cm.

• Tercer año: 8 cm.

• Cuarto año: 7 cm.

• Desde el 5º año hasta la pubertad: 5-6cm/año.

• Pubertad: 8 -12 cm/año (niñas: 8,3 cm/año,niños: 9,5 cm/año).

CONSEJOS ANTE UN NIÑO CON TALLA BAJA

• Talla > percentil 3 (P3) o dos desvíosestándar negativos (2DE): no precisa acudiral especialista. Realizar controles periódicospara ver la velocidad de crecimiento.

• Talla < percentil 3 entre -2 y -3DE: realizarrevisiones periódicas. Se debe aconsejar al

cliente que acuda al especialista. Estudio dela velocidad de crecimiento.

• Talla < 3DE: se debe aconsejar la visita alespecialista o a su pediatra. Estudio de lavelocidad de crecimiento.

CAUSAS QUE LO PUEDEN PROVOCAR

• Variante de la normalidad o talla bajagenética o familiar (llamada idiopática) :Es el motivo más frecuente por el que losniños tienen talla baja y se realiza por exclu-sión. Puede ser por:

•• Talla baja familiar.

•• Retraso constitucional del crecimiento.

• Patológica:

•• Talla baja proporcionada:

-Prenatal: crecimiento intraútero retrasado,síndromes dismórficos, cromosomopatías(Síndrome de Turner, Down...).

-Postnatal: endocrinas (hipotiroidismo,hipercortisolismo, hipoparatiroidismo, insu-ficiencia hipofisaria...), retraso secundarioa enfermedades renales crónicas, cardio-patías, enfermedad pulmonar, anemiascrónicas.

-Deprivación afectiva (falta de cariño, mal-tratos...).

•• Talla baja desproporcionada:

- Raquitismo.

- Malnutrición.

- Alteraciones esqueléticas.

Talla baja familiar, cumple las siguientescaracterísticas:

• Talla al nacer normal para su familia, perobaja para la población.

• Examen físico normal.

• Velocidad de crecimiento > 4 cm/año.

• Edad ósea similar a la edad cronológica.

• Datos de laboratorio normales.

• Talla concordante con el carril genético desus padres.

• Con frecuencia su talla final no consigue lle-gar a su potencial genético.


Talla baja


Retraso constitucional del crecimiento, cum-ple las siguientes características:

• Talla normal al nacimiento.

• Antecedentes familiares de estirón puberaltardío (hombre), o menarquia tardía (mujer).

• Velocidad de crecimiento normal los primerosmeses; posteriormente sufre un retraso pararecuperar valores normales tras la pubertad.

• Edad ósea retrasada (de 2- 4 años).

• Retraso del desarrollo sexual.

• Exploración física y estudios endocrinológi-cos normales.

• Talla final normal.

VALORACIÓN

El médico especialista debe estudiar al pacien-te para su valoración:

• Antecedentes familiares

Talla estimada: talla madre + talla padre / 2 +6,5 cm si es niño - 6,5 cm si es niña.

• Historia clínica

•• Embarazo y parto de la madre (daños en el1º trimestre).

•• Peso, talla y perímetro cefálico al nacimien-to, edad gestacional, anomalías congénitas.

•• Tipo de alimentación, ambiente (depriva-ción afectiva), desnutrición.

•• Drogas, corticoides, fiebres recurrentes(infecciones de orina no diagnosticadas)...

•• Estudio personal por aparatos: cardiaco,intestinal, renal...

• Exploración física

•• Peso y talla.

•• Maduración sexual.

•• Velocidad de crecimiento (si trae curva).

•• Rasgos dismórficos, si hay desproporcio-nalidad.

•• Síndrome de Turner: (alteración de loscromosomas) no hay ningún signo caracte-rístico en el 60% de los casos hasta lapubertad (fallo ovárico). Un 40% cursancon edema de manos y pies, tórax amplio,mamilas separadas, (micrognatia) barbillapequeña, implantación baja del pelo, ano-malías en las rodillas, displasia de uñas,alteraciones cardiacas y renales.

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Niños de 0 a 2 años. Longitud-Peso. Niños de 2 a 18 años. Talla-Peso.

Figura 1.

ESTUDIO LONGITUDINAL DE CRECIMIENTO. CURVAS DE 0 A 18 AÑOS.M. Hernández, J. Castellet, J. L. Narvaíza, J. M. Rincón, I. Ruiz, E. Sánchez, B. Sobradillo y A. Zurimendi


Figura 2.


Talla baja


• Cariotipo (estudio de cromosomas): ante unaniña con talla baja en la que no se identificasu causa es obligado para el especialista rea-lizar un cariotipo.

• En definitiva ante un paciente con talla bajaes obligado para el especialista:

•• Buscar signos de falta de hormona de cre-cimiento (GH), que cursa con hipoglucemianeonatal, aumento de grasa subcutánea entronco, retraso en la dentición, pene peque-ño, incisivo central solitario... así como otrasalteraciones hormonales: tiroides.

•• Conocer la velocidad de crecimiento enlos años anteriores a la consulta.

• Exámenes complementarios, habitualmen-te utilizados: •• Rx de muñeca izquierda: se compara con el

atlas de Greulich y Pyle o el de Hernández.

•• Hemograma: velocidad de sedimentación,bioquímica básica.

•• Sistemático de orina: urocultivo si procedepara descartar infección de orina.

•• Ac Antigliadina: para descartar una enfer-medad celiaca.

•• Parásitos en heces: macro-micro de heces.

•• Cariotipo (descartar síndrome de Turner).

•• Rx lateral de cráneo.

•• Serie ósea: solo será efectuada si el especialistasospecha de la existencia de una displasia ósea.

•• Estudio hormonal: Tiroides: T4

y TSH.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CLÍNICA

Y EXPLORACIÓN

• Talla baja y velocidad de crecimiento normal: •• Son niños con talla baja idiopática, sanos.

•• Controlar el crecimiento y si disminuye sedebe aconsejar la visita al especialista parainvestigar las posibles causas. Las pruebasmás habituales son:

- Ver edad ósea, si está retrasada realizarhemograma, bioquímica y hormonas tiroi-deas.

- Si es niña y está debajo de P3: cariotipo.

• Talla baja con disminución de la velocidadde crecimiento y con peso normal oaumentado para la talla:

•• Cuando la relación peso/talla es alta el endo-crino busca problemas endocrinos: que debe

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Niñas de 0 a 2 años. Longitud-Peso. Niños de 2 a 18 años. Talla-Peso.



Figura 3. Figura 4.


Talla baja


realizar edad ósea, Rx cráneo lateral (descar-tar calcificaciones intracraneales), hemogra-ma, bioquímica y hormonas tiroideas.

•• Si todo es normal habrá que realizar estudiode GH.

• Desaceleración de la talla y peso•• Cuando la relación peso/talla es baja, el

especialista debe descartar enfermedadessistémicas con la realización de un hemo-grama con velocidad, bioquímica, estudio deheces, anticuerpos antigliadina, cultivo deorina con eco renal.

• Talla baja desproporcionada o característi-cas dismórficas•• Serán valoradas las enfermedades óseas.

• Adolescente con talla baja y retraso de lamaduración sexual•• En niñas mayores de 13 años y niños mayo-

res de 14 con nulo o escaso desarrollosexual el especialista hará un estudio paraidentificar la causa del retraso en el desarro-llo: constitucional del crecimiento, hipogona-dismo y déficit de GH, por lo que se requiereun estudio endocrinológico completo.

ACTITUD TERAPÉUTICA

Talla baja idiopática• Los trastornos del crecimiento son tratados

según la causa.

• El especialista pautará el tratamiento y laforma de administración.

• La talla baja familiar no precisa tratamien-to.

• En el caso de retraso constitucional delcrecimiento sólo está indicado el trata-miento, por un endocrino, si existe afecta-ción psicológica, con esteroides sexualespara inducir la pubertad.

EndocrinopatíasLa terapia indicada será hormonal, siemprepautada por el especialista:

GH: (Genotonorm®, Humatrope®,Norditropin®, Zomacton®, Saizen®) 0,5-0,7U/Kg/sem o 12-20UI/m2/sem, repartidas en5-7 dosis semanales, subcutánea antes deacostarse hasta que crezca < 2 cm/año ohasta que llegue a su edad. Suele estar indi-cada en: déficit de hormona GH, síndromede Turner, y también en insuficiencia renalcrónica.

Actualmente se acepta el tratamiento conhormona GH en pacientes con crecimientointraútero retrasado (CIR), con una longitudy/o peso al nacimiento <2DE y que nohayan tenido recuperación del crecimiento alos 4 años o posteriormente y tengan unatalla de -2,5DE. Precisan siempre controlesperiódicos.

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Talla baja


Un niño bajo, ¿puede ser debido a una mala alimentación?Sí, una de las etiologías descritas que pueden condicionar una talla baja es la malnutrición, de ahíque uno de los estudios que precisa un niño con talla baja es una valoración del estado nutricional.

¿Qué tipo de medidas se pueden tomar para activar el crecimiento de niños cuyos padresson bajos?La talla baja familiar se caracteriza por una talla al nacimiento normal para su familia pero baja parala población; con examen físico normal y velocidad de crecimiento > 4 cm/año; la edad ósea essimilar a la edad cronológica y los datos de laboratorio son normales. Finalmente, si la talla es con-cordante con el carril genético de sus padres, y de acuerdo con estos datos, lo único que el espe-cialista puede hacer es evitar otros factores que puedan influir negativamente en su talla final, esdecir, asegurar una correcta alimentación, evitar un problema de deprivación afectiva, control deenfermedades...

¿En qué casos es aconsejable la hormona de crecimiento?La Hormona de crecimiento (GH): (Genotonorm®, Humatrope®, Norditropin®, Zomacton®, Saizen®)

se utiliza a dosis de 0,5-0,7 U/Kg/sem o 12-20 UI/m2/sem, repartidas en 5 -7 dosis semanales,subcutánea antes de acostarse. Los casos en que suele ser pautada son: hasta que crezca <2cm/año o hasta que llegue a su edad, en déficit de hormona GH, síndrome de Turner, síndrome dePrader-Willi e insuficiencia renal crónica. Actualmente se acepta el tratamiento con hormona GH enpacientes con crecimiento intraútero retrasado (CIR), con una longitud y/o peso al nacimiento <2DEy que no hayan tenido recuperación del crecimiento a los cuatro años o posteriormente y tenganuna talla de -2,5DE.

A la larga ¿puede tener efectos secundarios?Los posibles efectos secundarios son: intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus, epifisio-lisis de la cabeza femoral, recurrencia de tumores, hipotiroidismo.

¿Qué ocurre cuando la edad ponderal es considerablemente más baja que la edad estatural?Por norma general, en casos de malnutrición o desnutrición aguda se alteran los índices del pesopara la talla, mientras que en la desnutrición crónica es cuando se aprecia un déficit en la talla parala edad. Por lo tanto, en caso de niños con bajo peso pero con talla normal, las causas que nor-malmente lo producen son: causas agudas de desnutrición, bien primaria (falta de ingesta proteico-energética adecuada o frecuencia de episodios diarreicos) o secundaria en sus fases iniciales(enfermedad crónica o anormalidad subyacente como causa de la desnutrición).

Si un niño durante un año no crece, pero su estado general es bueno, ¿hay que tomar algunamedida?En un niño con talla baja con disminución de la velocidad de crecimiento y con peso normal oaumentado para la talla, el especialista buscará problemas endocrinos: realizará edad ósea, radio-grafía cráneo lateral (descartar calcificaciones intracraneales), hemograma, bioquímica y hormonastiroideas. Si todo es normal habrá que realizará un estudio de GH.


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Talla baja


Consejos

El crecimiento es un indicador excelente del estado de salud de un niño. Las desviaciones de lanormalidad de la talla y de la velocidad de crecimiento pueden conducirnos al diagnóstico deun problema congénito o adquirido.

Desde un punto de vista práctico, la conducta a seguir ante un niño con talla baja es:

• Talla > P3 o 2DE (desviaciones estándar): no intervención. Controles periódicos para ver lavelocidad de crecimiento.

• Talla entre -2 y -3DE y velocidad de crecimiento > P25 para su edad cronológica: revisionesperiódicas. Si desconocemos la velocidad de crecimiento, la objetivaremos pasado un tiempomínimo de 6 meses.

• Talla < 3DE y velocidad de crecimiento < P25: estudio.

La talla baja idiomática es el diagnóstico más frecuente de talla baja y se realiza por exclusión.Incluye la talla baja familiar y el retraso constitucional del crecimiento.

Es importante conocer la velocidad de crecimiento en los años anteriores a la consulta.

Si la velocidad de crecimiento es normal, es improbable una enfermedad significativa.

En la talla baja idiopática, la talla al nacer es normal, se decelera la velocidad de crecimientoentre el año y los 3 años para recuperarse progresivamente hasta normalizarse. En patologías,el crecimiento es normal durante un tiempo, a partir del cual se altera la velocidad de creci-miento con deterioro de la talla.

Ante una niña con talla baja en la que no se identifica su causa se debe hacer un cariotipo.

La hormona de crecimiento está indicada en déficit de hormona GH, síndrome de Turner, insufi-ciencia renal crónica. Actualmente se acepta su uso en pacientes con crecimiento intraúteroretrasado (CIR).

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Problemas de desarrolloy conductaClaves teóricas


PROBLEMAS DEL DESARROLLO

El retraso de la maduración y del desarrollopsicomotor puede implicar:

• Una variante dentro de la normalidad.

• Un déficit de estimulación.

• Una enfermedad que afecta al sistema ner-vioso central (SNC), dividida en 3 subgru-pos:

•• Encefalopatías no evolutivas: lesiónestática o debido a secuelas del SNC. Semanifiesta con una afectación de lamotricidad (parálisis cerebral), la inteli-gencia (retraso mental), epilepsia, déficitdel lenguaje y/o déficit sensorial.

•• Encefalopatías progresivas o evolutivas:en la evolución aparecen signos de dete-rioro (neurológico, cognitivo, de conducta,del lenguaje y/o epilepsia).

•• Trastornos del desarrollo: no seencuentran anormalidades específicas,pero se admite una base neurológica.Son los trastornos de aprendizaje (dis-lexia, disgrafia, discalculia), los trastor-nos del desarrollo del lenguaje, los tras-tornos en las habilidades motoras, lostrastornos de la atención y/o conducta(déficit de atención e hiperactividad) y los trastornos en la comunicación(autismo).

Retraso mental

Se caracteriza por una capacidad intelec-tual deficiente que limita el ritmo de apren-dizaje y las capacidades intelectuales.Existen diferentes grados de retraso mentalen función del cociente de inteligencia (CI):Desde CI: 90-110 (nivel intelectual en lamedia) al CI menor de 20 (retraso mentalprofundo).

• Causas: con frecuencia no se llega a des-cubrir la causa, siendo considerados de ori-gen poligénico. Puede ser:

•• Causas prenatales: alteraciones genéticas,anomalías cromosómicas, embriopatías yfetopatías, exposición a alcohol, drogas oinfecciones, malnutrición fetal.

•• Causas perinatales y neonatales: encefa-lopatía hipóxico-isquémica, hemorragiaintracraneal, traumatismos obstétricos, pre-maturidad, hipoglucemia.

•• Causas postnatales: encefalopatías epilép-ticas, traumatismos graves, hipoxia severa,trastornos metabólicos, intoxicaciones,infecciones del SNC, malnutrición, carenciaafectiva, estimulación psicosensorial y edu-cacional deficientes, ambiente.

• Valoración: •• Historia clínica: historia familiar de enfer-

medades neurodegenerativas o retrasomental. Desarrollo psicomotor del niño.

•• Exploración física: búsqueda de signos deafectación neurológica.

• Valoración Terapéutica:•• Intervención psicopedagógica: programas

de educación cognitiva.

•• Tratamiento farmacológico: tratamiento delos problemas asociados.

Trastornos de aprendizajeTrastornos manifestados por dificultades signifi-cativas en la adquisición y uso de la escucha,habla, lectura, escritura, razonamiento o habili-dades matemáticas. Son:

• Trastorno de la lectura (dislexia).• Trastorno del cálculo (discalculia).• Trastorno de la expresión escrita (disgrafia). • Trastorno del aprendizaje no especificado.• Causas: se han implicado en su patogenia

factores genéticos, neuroanatómicos (anoma-lías estructurales), prenatales, perinatales ypostnatales.

• Valoración:•• Evaluación psicométrica.

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Mª R. Cazorla

Problemas de desarrollo y conducta




•• Examen físico y neurológico.

• Valoración terapéutica: •• Intervención psicopedagógica específica en

la lectura, escritura o cálculo.

•• Tratamiento farmacológico: tratamiento detrastornos asociados. Fármacos nootropos.

Déficit de atención e hiperactividadTrastorno muy prevalente (3-5% de niños enedad escolar). Síntomas cardinales: Déficitde atención, hiperactividad, impulsividad ybaja tolerancia a la frustración. La presenciade comorbilidad (trastornos del lenguaje,dificultades de aprendizaje, trastorno deconducta, trastorno del afecto, tics) escomún.

• Causas: han sido implicados factoresgenéticos, neurobiológicos (alteraciones encircuitos cerebrales) y ambientales (exposi-ción a sustancias tóxicas).

• Valoración: •• Historia clínica: entrevista a los padres

(historia médica, de desarrollo, funciona-miento escolar y psicosocial, historia fami-liar), anamnesis de los síntomas específicosde TDAH, entrevista al niño y observaciónde comportamiento, datos de la escuela(informes, tests), informe del tutor, investi-gación de entidades coexistentes.

•• Exploración física/neurológica/de desa-rrollo.

•• Evaluación psicoeducacional, del len-guaje y escalas de comportamiento.

• Valoración comparativa con otras patologías:

Hiperactividad normal para la edad, hiperac-tividad y déficit de atención ligados a undéficit intelectual, trastornos de conducta,trastorno en la vinculación afectiva, trastor-no generalizado del desarrollo, inestabilidadpor trastorno de ansiedad o estrés, depre-sión y enfermedades neurológicas. No olvi-demos el niño maleducado.

• Valoración terapéutica:Elaboración de un programa terapéuticocolaborativo (niños, padres, médico, psicó-logo, profesores), que integre educaciónpadres/paciente/escuela, manejo de com-portamiento, intervenciones social y emocio-nal, un programa académico, y medicación

cuando esté indicada (fármacos estimulan-tes, como el metilfenidato).

TRASTORNO DE CONDUCTA

Conductas persistentes en la que un niño violalos derechos básicos de los otros o las reglasde la sociedad, según la edad.

Las causas son multifactoriales y la herenciatiene un papel fundamental en relación con laexperiencia afectiva. Múltiples factores psicoso-ciales (patología neuropsiquiátrica, fracaso esco-lar, violencia/abuso) influyen en su gravedad.

Clasificación

• Lactantes: lactante irritable, trastorno de laconducta alimentaria.

• Preescolares: trastorno de la conducta ali-mentaria, rabietas, llanto injustificado, espas-mos del sollozo, regresiones pasajeras, celoti-pia.

• Escolares y adolescentes: trastorno de laconducta alimentaria, mentiras, hurtos, fugas ynovillos, regresiones, agresividad, conductapasiva-agresiva, negativismo desafiante, tras-torno de conducta.

Valoración

• Historia clínica: entrevista al niño y suspadres. Búsqueda de factores de riesgo.

Valoración terapéutica

• Psicoterapia: pautas de conducta a la familiay el niño. Refuerzos positivos.

• Derivación a Salud Mental: trastornos deconducta graves.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Los trastornos del sueño se producen entre el 20y 30% de los niños sanos menores de 5 años.En la mayoría de los casos se deben a proble-mas emocionales de interacción o familiares.

Clasificación

• Disomnias: trastornos de la regulaciónsueño-vigilia. Son el insomnio (afecta la ini-ciación y mantenimiento del sueño) y lahipersomnia (somnolencia excesiva).

• Parasomnias: fenómenos episódicos en eltranscurso del sueño.

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Disomnias• InsomnioSe trata de un problema de rutinas del sueñoen lactantes, de establecer límites con o sinproblemas de ritmo en niños mayores y deproblemas circadianos (regulación hormonalcíclica de día - noche) creados por los estilosde vida en adolescentes.

•• Insomnio durante la lactancia- Inversiones día-noche.

- Despertares nocturnos aprendidos.

•• Insomnio del niño preescolar y escolar A los 3-4 años el insomnio puede ser reacti-vo a tensiones diarias del niño en el medioescolar (compañeros, trastorno de aprendi-zaje) o familiar (separación, violencia, trasla-do, nacimiento de un hermano, pérdida).

•• Insomnio del adolescente: en jóvenes conpersonalidad ansiosa u obsesiva.

• HipersomniaLa causa más frecuente de somnolenciadiurna es la falta de sueño adecuado, enadolescentes y niños que no tienen una horarazonable de acostarse. Destacan dos sín-dromes:

•• Narcolepsia: ataques irresistibles desueño diurno. Puede asociar: Cataplexia(episodios de debilidad muscular brusca)alucinaciones hipnagógicas y parálisis delsueño.

•• Síndrome de Kleine-Levin: hipersomniaperiódica asocia a polifagia y anomalíasdel comportamiento sexual.

Parasomnias• Trastornos motores: ritmias motoras (balan-

ceos del cuerpo o de la cabeza), movimien-tos periódicos del sueño, mioclonías fisiológi-cas del sueño, síndrome de las piernasinquietas.

• Trastornos del arousal: conductas episódicasautomáticas, con predisposición genética.Son los despertares confusos, los terroresnocturnos y el sonambulismo.

• Conductas durante el sueño REM: pesadillas,enuresis nocturna.

Valoración comparativa con otras patologías• Epilepsia: existen epilepsias con predispo-

sición por el sueño.

• Cefalea: a veces produce despertar noctur-no. Descartar patología intracraneal.

EVALUACIÓN DEL SUEÑO

• Historia clínica: diario del sueño por partede la familia. Historia médica, de desarrolloy salud mental (del niño y familiares).Medicaciones.

• Polisomnografía 24 horas.• Vídeo-EEG: si sospecha de crisis comiciales.

Valoración terapéutica• Corregir anormalidades en los hábitos de

sueño.

• Tratamiento farmacológico: los fármacos hip-nóticos en lactantes y niños no son beneficio-sos. El uso de hipnóticos se debe hacerdurante periodos cortos.

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Consejos

¿Qué es un niño hiperactivo?El niño con síndrome de hiperactividad y déficit de atención presenta como síntomas principalesdéficit de atención, hiperactividad e impulsividad, que motivan mal rendimiento escolar y/o proble-mas de conducta.

¿Desaparece el sonambulismo con la edad?El sonambulismo es un trastorno del sueño en el cual el niño abre los ojos, se sienta, se levanta ydeambula como si llevara un objetivo. Afecta a niños entre 6 y 12 años, y va disminuyendo con laedad.

La enuresis nocturna, ¿hasta qué edad no debe preocuparnos? ¿Debe realizarse algún trata-miento terapéutico? La prevalencia de enuresis nocturna disminuye con la edad, pero afecta al 1% de los varones de18 años. En la mayoría de los casos se debe a causas funcionales, sin embargo antes se han dedescartar causas orgánicas, como malformaciones nefrourológicas o disfunciones vesicales, proce-sos medulares/raquídeos, diabetes mellitus o infecciones (estas dos últimas dan lugar a enuresissecundaria).

El manejo inicial debe ser de apoyo y, si aparece conflicto emocional en el niño o en el medio fami-liar o social, se realizarán pautas de entrenamiento vesical, terapia de condicionamiento o trata-miento farmacológico.

¿Cómo se puede detectar precozmente a un niño disléxico?El trastorno de la lectura o dislexia es el retraso de dos o más años en la lectura con respecto a laedad. El niño realiza inversiones o sustituciones de letras con gran dificultad para la comprensión.Si se detecta precozmente (a los 6-7 años) tiene mejor evolución.

¿Tiene algo que ver la dislexia con problemas oculares?La dislexia no se relaciona con un defecto visual sensorial, pero a veces asocia una alteración en elcontrol visual cerebral, afectándose la función visual- motriz y especialmente la escritura.

Los trastornos del desarrollo son muy diferentes entre sí y requieren un abordaje terapéuticoindividualizado, por parte del médico (pediatra, psicólogo y en algunos casos el neurólogoinfantil y psiquiatra), profesores y padres.

Los profesores generalmente detectan el problema, son los padres los que deben conocerlo enprofundidad, de este modo el niño tendrá un apoyo suficiente en el plano afectivo.

El pediatra juega un gran papel en el enfoque de los trastornos de conducta, conoce al niño ysu familia, y puede detectar a tiempo comportamientos anormales y los factores de riesgo psi-cosocial.

No olvidaremos que los trastornos de conducta graves requieren un tratamiento especializadopor parte de un equipo de salud mental.

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Mujer /Embarazo

Infección respiratoriaClaves teóricas

Mujer / Embarazo

La mujer embarazada puede ser más suscep-tible a enfermedades respiratorias por unaserie de factores, que incluyen cambiosmecánicos y anatómicos del tórax y variacio-nes del sistema inmunitario.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOSDURANTE EL EMBARAZO

La forma del tórax se modifica durante elembarazo, además de los cambios evidentesen la forma del abdomen. El aumento progre-sivo del tamaño uterino y del peso maternodurante la gestación se acompañan de unaumento de la circunferencia abdominal yde la parte inferior de la pared torácica (de 5a 7 cm), con modificación en la disposiciónde las últimas costillas, aumento de los diá-metros del tórax y elevación del diafragma.Los cambios de la pared torácica alcanzan elmáximo a las 37 semanas.

Estas modificaciones anatómicas alteran lacapacidad de drenaje de las secreciones delas vías respiratorias bajas, agravando la posi-ble obstrucción y en ocasiones dando lugar ainfecciones respiratorias.

La disnea o dificultad para respirar es fre-cuente durante la gestación en mujeressanas, así como la hiperventilación oaumento del número de respiraciones porminuto.

CAMBIOS INMUNOLÓGICOS

Existen múltiples adaptaciones del sistemainmunitario materno durante la fase de ges-tación:

• Menor respuesta proliferativa de los linfoci-tos.

• Menor actividad de las células natural killer.

• Disminución de los linfocitos T cooperado-res.

Estas adaptaciones inmunitarias protegen alfeto de su madre antigénicamente diferente,pero aumentan la susceptibilidad de la mismafrente a las infecciones.

RESFRIADO COMÚN

¿Qué es? CausasEl resfriado común es una enfermedad levecausada por virus (adenovirus, rinovirus, coro-navirus). No tiene consecuencias para la madrey el bebé, y solo provoca las molestias propiasde la limitación del uso de medicamentos sinto-máticos. El hombre es el único reservorio de losvirus responsables del resfriado común que setransmiten de persona a persona por contactocon las secreciones respiratorias (vía aérea o através de secreciones en las manos). El perio-do de incubación es de 24-73 horas y lossujetos son contagiosos desde unas horasantes del comienzo de los síntomas hasta los2-3 primeros días del cuadro clínico.

SíntomasEn general, los síntomas son leves y en la mujerembarazada no difieren del resto de la pobla-ción (excepto que aparezcan complicacionescomo otitis media o sinusitis): secreción nasalfluida, irritación ocular, enrojecimiento amigda-lar sin placas de pus, tos en grado variable,estornudos, febrícula, dolor de cabeza, dolormuscular y de articulaciones.

Valoración terapéutica• Descansar y dormir algo más de lo habitual.

• No fumar (desaconsejado especialmentedurante todo el embarazo).

• Beber abundantes líquidos y zumos naturalesde fruta e infusiones.

• Comer de forma ligera (verdura, fruta, ensala-das, cereales).

• Realizar vahos con vapor de agua, lavadosnasales con suero fisiológico, gargarismoscon agua templada y zumo de limón.

• Paracetamol en caso de fiebre o malestargeneral importante (se puede usar sin riesgopara el feto durante el embarazo).

• Los antibióticos no están nunca indicadosen el resfriado común, excepto en caso cecomplicaciones bacterianas, y tendrá que serel médico quién valore la necesidad de losmismos y supervise el tratamiento.

T. Benito

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Infección respiratoria

Mujer / Embarazo

GRIPE

¿Qué es? Causas

La gripe es una infección viral respiratoriapotencialmente más peligrosa que el res-friado. Los cambios del sistema inmunitariodurante el embarazo hacen que la gripepueda tener complicaciones con más fre-cuencia (neumonía). La transmisión de lagripe se realiza por vía aérea, siendo el perí-odo de incubación de 24-72 horas. Elpaciente es contagioso desde un día anteshasta una semana después de comenzar lossíntomas.

Síntomas

Cuadro de inicio brusco en el que predominanlos síntomas generales: fiebre alta, dolor decabeza, malestar general, escalofríos, doloresmusculares y articulares, falta de apetito.

Tratamiento

El tratamiento de la gripe es sintomáticocomo en el caso del resfriado, pudiendo usarparacetamol en caso de fiebre y malestarimportante, (consultando siempre antes conel médico).

Vacunación antigripal

Las recomendaciones de las instituciones sani-tarias señalan la conveniencia de vacunar a lasembarazadas a partir de las 12 semanas degestación, aunque se puede aplicar antes si elriesgo de complicaciones graves por la gripees alto. La vacuna no tiene efectos negativos nien la madre ni en el bebé, pues se trata de unavacuna con gérmenes inactivos. En cualquiercaso es el médico el que debe decidir la con-veniencia de la vacunación.

NEUMONÍA

¿Qué es? Causas

La neumonía es una infección que afecta altejido pulmonar, causada sobre todo por bac-terias y también por virus.

Bacterias causantes de neumonía

• Neumococo.

• Micoplasma.

• Haemophilus influenzae.

Virus causantes de neumonía

• Adenovirus.

• Virus de la gripe.

La incidencia en embarazadas es similar a lade la población general. Es más frecuente siexisten factores de riesgo asociados talescomo: anemia, enfermedad pulmonar previa,abuso de drogas, tabaquismo, infección porVIH, tratamientos inmunosupresores.

Síntomas

La presentación clínica de la neumonía en elembarazo no difiere de los demás pacientes.Los síntomas son: fiebre, escalofríos, expecto-ración herrumbrosa o purulenta, dolor torácicoy disnea. Estos síntomas, junto a una explora-ción y auscultación detallada, ayudan al diag-nóstico.

Repercusiones de la neumonía en el embarazo

La neumonía durante el embarazo determinaun riesgo mayor que fuera del mismo. Lascomplicaciones más frecuentes son: parto pre-término y bajo peso al nacer. Ninguna enferme-dad congénita es atribuible a la neumonía pre-parto aunque hay que tener en cuenta la noci-vidad para el feto en crecimiento de la fiebre yla hipoxemia.

Valoración terapéutica

Los antibióticos de elección durante el embara-zo son penicilinas, macrólidos y cefalospori-nas. Están contraindicados las quinolonas,tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas. Laelección del antibiótico siempre es decisión delmédico en función de la clínica y los antece-dentes de la paciente.

La seguridad de la vacuna antineumocócica noha sido evaluada en la embarazada. Sinembargo, no se han visto consecuenciasadversas en recién nacidos cuyas madres fue-ron vacunadas inadvertidamente durante elembarazo. Pese a ello, cuando sea necesariovacunar a una mujer es preferible hacerlo anteso después del embarazo.

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Enferm

edades infecciosasMujer / Embarazo

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

¿Qué es? CausasEs una infección a nivel de la garganta y/o amíg-dalas generalmente de origen viral; entre las bac-terias, el germen más frecuente es el estreptoco-co beta hemolítico del grupo A.

SíntomasLos cuadros más leves, sobre todo si se acom-pañan de síntomas de vías altas como conges-tión nasal, irritación ocular o tos, suelen corres-ponder a cuadros virales, mientras que los casosmás severos con afectación exclusivamente farín-gea, aumento de tamaño, dolor de ganglios y fie-bre son típicos de infección por estreptococo. Noobstante, la clínica sólo es orientativa.

Valoración terapéuticaEl tratamiento se basa fundamentalmente enanalgésicos y antipiréticos tipo paracetamol, yaque la mayoría son virales.

Se debe limitar el uso de antibióticos (como en elresto de la población) a las pacientes con mayorprobabilidad de tener un estreptococo. El antibió-tico de elección es la penicilina V (500 mg, 2-3veces al día, durante 10 días).

SINUSITIS AGUDA

¿Qué es? CausasEs la infección de uno o más senos paranasales.Generalmente surge como complicación de unresfriado común. Se ha visto que hasta el 90%de los pacientes afectados de resfriado comúntienen cierto grado de afectación de la mucosa ycavidad sinusal. La sinusitis bacteriana tan soloaparece en el 2% de los casos de resfriado.

SíntomasEn la mayoría de los casos no es posibleseparar los síntomas asociados a una in-fección viral respiratoria con los propios de

la sinusitis, aunque se debe sospechar cuan-do en el contexto de un proceso catarralaparece dolor sobre el seno afectado (quesuele aumentar al inclinarse o toser), mucosi-dad espesa y purulenta, dolor de cabeza,obstrucción nasal o pérdida del olfato y fie-bre.

Valoración terapéuticaEl tratamiento de elección es: paracetamol,ingesta abundante de líquidos, humidifica-ción ambiental, elevación de la cabecera dela cama 30º y lavados nasales con suerosalino.

Si la paciente presenta síntomas graves omoderados persistentes, dolor o sensibilidadmaxilar, mucosidad purulenta persistente, seplanteará el tratamiento con antibióticos.

OTITIS MEDIA AGUDA

¿Qué es?Es un proceso infeccioso que afecta al oído.

SíntomasDolor intenso y pulsátil con origen aparenteen oído, articulación temporomandibular ogarganta. Habitualmente se añade supuracióncon o sin fiebre.

Valoración terapéuticaEn la paciente embarazada, al igual que en elresto de la población la gran mayoría de OMAse resuelven espontáneamente sin antibióti-cos sin que aumente el número de complica-ciones o secuelas. Se debe individualizar eltratamiento, teniendo en cuenta los factoresde riesgo asociados. En pacientes sin facto-res de riesgo se puede demorar el tratamientoantibiótico hasta 72 horas. El paracetamolpuede ser útil para aliviar el dolor y la fiebre.Hay que evitar la entrada de agua en losoídos.

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Mujer / Embarazo


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¿Qué sucede si me expongo a una infección respiratoria viral durante el embarazo?Las mujeres embarazadas pueden estar expuestas a enfermedades respiratorias como el resto dela población; si se infecta, debe saber que la mayoría de los virus respiratorios y bacterias nodañan al bebé y que deberá siempre acudir a su médico, que le indicará el tratamiento más ade-cuado y que nunca debe automedicarse.

¿Qué me puede pasar si tengo la gripe durante el embarazo?La gripe casi nunca causa defectos de nacimiento. Puede resultar más grave para usted si tiene lagripe durante el embarazo pero al feto no le afecta. Consulte con su médico si va a estar embara-zada en el periodo de invierno porque debería ponerse la vacuna antigripal en otoño para disminuirel riesgo de contraer la enfermedad.

¿Pueden causar defectos en el feto los virus?La mayoría de los virus respiratorios no parecen aumentar el riesgo normal de defectos al naci-miento en un embarazo normal.

¿Qué vacunas me puedo poner para tener menos infecciones respiratorias durante el embarazo?Las mujeres embarazadas están habitualmente incluidas en las poblaciones que deben ser vacuna-das contra la gripe por el riesgo de sufrir complicaciones por la enfermedad. Las autoridades sani-tarias recomiendan vacunar a las embarazadas a partir de las 12 semanas, sobre todo si va a coin-cidir con la época invernal. Hay que tener en cuenta que está contraindicada en el primer trimestrede embarazo.

En cuanto a la vacuna antineumocócica, la seguridad de dicha vacuna no ha sido evaluada en laembarazada, por lo que no estaría indicada en general.

¿Qué efectos puede producir la neumonía sobre el embarazo y el bebé?La neumonía en el embarazo puede asociarse con partos prematuros o con recién nacidos de bajo peso.

Durante el embarazo la toma de medicamentos debe estar estrictamente controlada por elmédico.

No recurrir a la automedicación, aunque aparentemente sean medicamentos inofensivos de usohabitual, productos a base de hierbas o suplementos dietéticos.

El hecho de que un producto esté disponible sin receta médica no significa que es segurotomarlo durante el embarazo.

El médico es quien debe recomendar la conveniencia o no de las vacunas.

Se recomienda que el resto de la familia se vacune de la gripe, para ayudar a prevenir la propa-gación de la enfermedad dentro de la casa.

No es lo mismo un resfriado que una gripe; sus síntomas son muy parecidos para cualquierpersona, embarazada o no. Un resfriado apenas tiene importancia mientras que una gripepuede tener complicaciones graves para la salud. Ante cualquier síntoma respiratorio hay queconsultar con el médico para que determine su importancia y decida el tratamiento.

Para disminuir el contagio de enfermedades respiratorias durante el embarazo se recomienda:

• Evitar el contacto cercano con personas enfermas.

• Lavarse las manos con frecuencia (ayuda a protegerse de los gérmenes).

Consejos


Infección urinariaClaves teóricas

Enferm


La infección urinaria es una afección producidapor la presencia de gérmenes en proporciónelevada en la orina. Afecta 10 veces más a lasmujeres que a los hombres; esta mayor fre-cuencia se explicaría porque:

• La uretra femenina es mucho más corta (3-4cm) que la del hombre.

• Está próxima a la vagina (que puede estarcolonizada por diferentes gérmenes).

• Está próxima a la región anal y puede habercontaminación.

El pico de mayor incidencia se da al inicio delas relaciones sexuales y durante el embarazo.

Las infecciones del tracto urinario son, por tanto,una complicación médica muy frecuente duranteel embarazo. Si no son tratadas, pueden provo-car problemas serios. La orina normal es estéril,contiene líquidos, sales, y productos de des-echo, pero no tiene bacterias, virus ni hongos.Los tejidos de la vejiga están aislados de la orinay de las sustancias tóxicas por medio de unacapa que no permite que las bacterias se adhie-ran y crezcan en la pared de la vejiga.

EMBARAZO E INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Durante el embarazo se producen una serie decambios anatómicos y funcionales que van acondicionar no sólo un mayor riesgo de in-fección urinaria sino, además, una dificultadañadida en su tratamiento debido a las altera-ciones de la farmacocinética de los antibióticosy la posible toxicidad para el feto.

Cambios anatómicos y funcionales• Dilatación de las vías urinarias (uréteres), por

la acción de la progesterona sobre el músculoliso de las mismas.

• Compresión del útero sobre la vía urinaria, amedida que va aumentando de tamaño.

• Factores hormonales que disminuyen la moti-lidad espontánea de los uréteres.

• Aumento del tamaño de los riñones.

• Cambios en la posición de la vejiga.

• Aumento del filtrado renal.

• Aumento de los azúcares, hormonas y proteí-nas en orina que la hacen menos ácida y máspropensa a las infecciones.

• La vejiga no se vacía correctamente.

CLÍNICA

La embarazada tiene una serie de peculiarida-des que hay que tener en cuenta ante la sospe-cha de una infección de orina:

• La sintomatología suele se menos llamativa.

• Son frecuentes las molestias lumbares, abdo-minales e inguinales, no siempre debidas a lainfección.

• Existe un aumento fisiológico en la frecuenciamiccional en la mujer embarazada por com-presión vesical.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Es la presencia de bacterias en orina sin que lapaciente tenga ningún síntoma.

La frecuencia en mujeres embarazadas es del2% al 11%, siendo mayor en mujeres multípa-ras, con nivel socioeconómico bajo, infecciónde orina previa, anomalías anatómicas o funcio-nales previas y/o edad avanzada.

El microorganismo causal más frecuente esEscherichia coli, que es normal en la zona de lavagina y el recto. Otros microorganismos quepueden provocar infección son: Estreptococodel grupo β. Gonococo y Clamidia.

La bacteriuria asintomática se relaciona con eldoble de riesgo de parto prematuro, roturaprematura de membranas y con un aumentohasta del 50% del riesgo de recién nacido debajo peso. Sin tratamiento antibiótico adecua-do evoluciona a pielonefritis en el 33% de loscasos. Si se logra la curación, se reduce en el80-90% la frecuencia de infección de orina sin-tomática, disminuyendo el riesgo de parto pre-maturo y de recién nacido de bajo peso.

BACTERIURIA SINTOMÁTICA

Cistitis aguda

Puede aparecer el llamado síndrome miccional,que se caracteriza por:

T. Benito

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Infección urinaria

Mujer / Embarazo

• Necesidad urgente y frecuente de orinar.

• Picor o ardor de la uretra al orinar.

• Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal.

• Dolor al orinar y en las relaciones sexuales.

• Color turbio, lechoso o anormal de la orina.

• Aparición de sangre en la orina.

• Ligera presión por encima del pubis.

• Disminución del volumen de orina.

• Por lo general no se acompaña de fiebre.

• No poder aguantar la orina.

Pielonefritis agudaSuele ser un proceso que aparece entre la 20ªy 28ª semana de gestación. Su inicio es agudocon escalofríos, dolor en la espalda o en elcostado debajo de las costillas, dolor abdomi-nal intenso, dolores musculares y fiebre supe-rior a 38º; a veces se presentan náuseas, vómi-tos y pérdida de apetito.

El dolor en la espalda suele irradiarse haciael abdomen por el trayecto del uréter; poste-riormente se inicia un cuadro miccional condolor, escozor y aumento de la frecuenciamiccional. Generalmente requiere ingreso hos-pitalario y tratamiento antibiótico endovenoso.Es importante diferenciarlo de cuadros deapendicitis, colecistitis y amenaza de partoprematuro.

Como complicaciones más importantes debe-mos destacar la diseminación de la infección yel riesgo de parto prematuro.

Hay que informar a la gestante de la necesidadde controles periódicos (cada cuatro sema-nas aproximadamente) hasta el final de la ges-tación y un estudio urológico después del partocon el fin de descartar alteraciones en el apa-rato urinario.

VALORACIÓN

Es importante la correcta interpretación delanálisis de la muestra de orina, pero la validezdel sedimento y cultivo depende de la correctarecogida de la muestra, ya que la contamina-ción con células procedentes del tramo final dela uretra o de la piel pueden invalidar el análi-sis. Las instrucciones que deben darse a lagestante para recoger la orina de forma ade-cuada son:

• Abrir el recipiente que se le ha facilitado sintocar la parte interna con las manos.

• Lavar la zona vulvar con agua jabonosa, acla-rando con abundante agua.

• Iniciar la micción desechando el primer cho-rro de orina.

• Recoger la orina restante directamente enrecipiente estéril, teniendo cuidado de que noentre en contacto con la piel.

• Tapar el recipiente sin tocar la parte internadel tapón.

El análisis de orina nos debe informar de laexistencia de leucocitos, gérmenes y su cuanti-ficación.

Se realizará en cada trimestre del embara-zo un análisis y cultivo de orina aunqueno haya síntomas. Si el cultivo es positivose pautará tratamiento antibiótico, con con-trol posterior a los 7-14 días de finalizar eltratamiento y se hará un seguimiento concultivo de orina mensual hasta el final delembarazo.

VALORACIÓN TERAPÉUTICA

Siempre será el médico quién indique el trata-miento antibiótico más adecuado para la infec-ción que exista.

Cistitis y bacteriuria asintomáticaSe recomienda el tratamiento en función delantibiograma durante 7-14 días y la ingesta deabundante agua y vitamina C para acidificar laorina. Existe la posibilidad de terapia en dosisúnica con fosfomicina-trometamol; estáncontraindicadas las quinolonas. No es necesa-rio el ingreso hospitalario.

Pielonefritis agudaEl tratamiento durará de 7 a 10 días, general-mente con ingreso hospitalario, ya que el ini-cio del tratamiento es intravenoso y existe laamenaza de parto prematuro.Posteriormente, la terapia de mantenimientoes por vía oral. Se pueden utilizar cefalospo-rinas de segunda y tercera generación yamoxicilina-clavulánico.Como tratamiento complementario se deberealizar hidratación. Si existen vómitos o fie-bre elevada se aplicarán métodos físicos ofarmacológicos para reducir la fiebre, acidifi-car la orina con vitamina C y aumentar laingesta de agua, así como controlar elbienestar fetal.

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Enferm


¿Qué me puede pasar si tengo infección de orina durante el embarazo?Se recomienda realizar de forma rutinaria análisis y cultivo de orina a todas las embarazadas encada trimestre, porque aunque no tengan síntomas, el médico les pondrá tratamiento para prevenircomplicaciones.

Si tiene cualquier síntoma de molestias al orinar, fiebre, dolor en zona lumbar o abdominal, debeacudir a su médico.

¿Las bacterias que causan la infección de orina pueden dañar al feto? No hay datos que demuestren que dichas bacterias puedan causar daño directo sobre el desarrollodel feto, únicamente en el caso de pielonefritis y bacteriuria asintomática sin tratamiento se havisto mayor frecuencia de parto prematuro y de bajo peso al nacer.

¿Cómo puedo saber si tengo infección de orina?Durante el embarazo se recomienda acudir siempre al médico cuando se tengan síntomas paraque realice un cultivo de orina con el fin de saber si existe o no infección, y pueda poner el trata-miento más adecuado.

¿Puedo hacer algo para prevenir la infección de orina?Como primera medida preventiva, es aconsejable beber gran cantidad de líquidos, en algunoscasos de infección se puede prescindir del antibiótico solo con tomar esta precaución. Tambiénson importantes los consejos sobre higiene personal. Algunos autores hablan de los beneficios delzumo de arándanos y la vitamina C porque acidifican la orina evitando en parte la colonización porbacterias.

¿Qué otras enfermedades pueden dar los mismos síntomas que la infección de orina?Hay que tener en cuenta que algunas molestias típicas de una posible infección de orina son nor-males en una embarazada y no siempre indican que exista infección, por ejemplo: molestias lum-bares, abdominales o aumento de la frecuencia miccional.

¿Puedo tomar el mismo medicamento que he tomado en otras ocasiones para la cistitis?No se debe tomar ningún medicamento si no lo ha prescrito un médico; nunca es recomendable,pero menos aún durante el embarazo. Hay que evitar la automedicación.

Preguntas y respuestasInfección urinaria

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Infección urinaria

Mujer / Embarazo

ConsejosBeber abundante agua: tres litros aproximadamente al día, para que al aumentar el volumen deorina sea más fácil la eliminación de bacterias, en caso de que haya.

Orinar inmediatamente antes o después de mantener relaciones sexuales, ya que en la mujer esmuy frecuente la existencia de cistitis relacionadas con el coito.

Evitar lavados vaginales frecuentes, no usando jabones ni desodorantes irritantes. El aseo delárea genital se debe hacer con jabón suave, abundante agua y secando bien la zona. La vaginase limpia por sí misma, sus paredes producen un fluido que arrastra las células muertas y otrosmicroorganismos al exterior.

Es preferible ducharse a bañarse. Si lo hace, no use sales espumosas ni irritantes.

La higiene anal ha de hacerse siempre hacia atrás para evitar la contaminación con bacteriasprocedentes del intestino.

Se recomienda durante todo el embarazo ropa interior de algodón, cómoda y no apretada.

Evitar durante todo el embarazo tomar café, té o alcohol porque, a parte de ser excitantes ynada recomendables para el feto, pueden irritar la vejiga.

Vacíe frecuentemente la vejiga, aunque no tenga muchas ganas.

Evite el estreñimiento, intentando hacer una deposición diaria, mediante una alimentación ade-cuada y abundante en fibra, fruta y verdura.

Algunos estudios recomiendan la ingesta de zumo de arándanos, vitamina C, y preparados quecontienen bífidos activos porque evitan la colonización por bacterias de la orina.

Nunca se automedique durante el embarazo, debe consultar antes con el médico.

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Infección ginecológicaClaves teóricas

Enferm


El interés de las infecciones ginecológicas,aparte de su elevada frecuencia, radica en lasposibles complicaciones y secuelas a largoplazo (embarazos extrauterinos, esterilidad,dolores pélvicos crónicos, malformacionescongénitas y morbimortalidad perinatal). Todolo anterior justifica un diagnóstico y trata-miento precoz.

La mujer embarazada puede padecer el mismotipo de infecciones ginecológicas que la noembarazada. El embarazo no ofrece a la mujer nial bebé ningún tipo de protección frente a estasinfecciones. De hecho, si una mujer contrae unainfección ginecológica mientras está embaraza-da, las consecuencias para ella y su bebé sonsignificativamente más graves y hasta podríaocasionar la muerte. Es importante que las muje-res se den cuenta de los efectos dañinos y quesepan cómo protegerse y proteger a los niños.

CAUSAS

El origen de estas infecciones puede ser:

• Endógeno: por aumento del número demicroorganismos habituales de la propiaflora de la vagina y cuello del útero.

• Exógeno: por entrada desde el exterior demicroorganismos; aquí se incluyen lasenfermedades de transmisión sexual (ETS).

Con el término de ETS se engloban una seriede enfermedades producidas por agentesinfecciosos en los cuales, como su nombreindica, la transmisión sexual desempeña unimportante papel.

En la actualidad, se considera que por lomenos 25 gérmenes son capaces de produciruna ETS, desarrollando más de 50 síndromesdiferentes.

CLASIFICACIÓN

Infecciones ginecológicas bajas:

Vulvovaginitis

• Vulvovaginitis no infecciosas.

• Vulvovaginitis infecciosas.

-Candidiasis.

-Vaginosis bacteriana.

-Tricomoniasis.

Bartolinitis.

Infecciones ginecológicas altas.Endocervicitis

• Chlamydia.

• Gonococo.

• Herpes genital.

Otras infecciones de transmisión sexual

• Sífilis.

EFECTOS DE LAS ETS ENLA MUJER EMBARAZADA

La mujer embarazada puede sufrir muchas delas mismas consecuencias de las enfermeda-des de transmisión sexual que la mujer queno lo está. Las ETS pueden ser la causa delcáncer de cuello uterino y de otros tipos,enfermedad pélvica inflamatoria, infertili-dad y otras complicaciones.

Hay que tener en cuenta que muchas deestas enfermedades son silenciosas y se pre-sentan sin mostrar síntomas.

La transmisión al feto puede ser antes,durante o después del nacimiento. CiertasETS como la sífilis cruzan la placenta einfectan al feto dentro del útero. Otras comola Chlamydia, gonococo, herpes genital,pueden ser transmitidas de la madre al niñocuando pasa por el canal del parto duranteel nacimiento.

Las ETS durante el embarazo pueden produ-cir:

• Parto prematuro.

• Rotura prematura de las membranas querodean al bebé en el útero.

T. Benito

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Infección ginecológica

Mujer / Embarazo

Los efectos dañinos en el niño puedenincluir: bajo peso al nacer, conjuntivitis, neu-monía, sepsis neonatal (infección en la san-gre), daño neurológico, ceguera, sordera,hepatitis. Algunos de estos problemas pue-den prevenirse si la madre recibe un cuidadoprenatal rutinario para detectar la existenciade alguna de estas enfermedades.

VULVOVAGINITIS

Con el término vulvovaginitis se designacualquier proceso inflamatorio de la vagina yla vulva que, fundamentalmente, se manifies-ta por aumento del flujo vaginal, picor, esco-zor y/o dolor al mantener relaciones sexua-les. La frecuencia de estos procesos estáaumentando, a la vez que se identifican nue-vos gérmenes y aparecen resistencias a lostratamientos clásicos.

Vulvovaginitis infecciosasLos principales agentes responsables son:

• Trichomonas vaginales• Candida albicans• Gardnerella

Trichomona vaginalisEs una infección causada por este proto-zoo. Supone el 15-20% de las vulvovagini-tis. La vía principal de contagio son las rela-ciones sexuales, siendo casi siempre asin-tomático en el varón. En la mujer, los sínto-mas son:

• secreción vaginal abundante, con mal olory de color amarillo-verdoso

• escozor vaginal

• picor en la zona vaginal y vulvar

• dolor y escozor al orinar y

• dolor en las relaciones sexuales.

El diagnóstico se realiza por el cuadro clíni-co; no obstante, la visualización mediante elcolposcopio (instrumento utilizado por elginecólogo para ver las paredes de la vagi-na) y el estudio de laboratorio, lo confirma-rán.

El tratamiento específico de esta infecciónes el metronidazol, pero durante el embara-zo sólo se recomienda a partir del primer

trimestre; en caso de infección en estaetapa se recomienda el clotrimazol. En todos los casos es fundamental el trata-miento de la/las parejas sexuales, y evitarlas relaciones sexuales sin protección duran-te el tratamiento hasta que ambos miembrosestén asintomáticos.

Durante el tratamiento no se puede beberalcohol por las interacciones del fármaco.

Candidiasis vaginal Es una infección producida por distintasespecies de levaduras del género Candida.Supone el 20-25% de las vulvovaginitis. Suorigen puede ser:

Endógeno: por modificación de las bacte-rias normales de la vagina o intestino, comosucede en tratamientos con antibióticos,estrés, diabetes o embarazo.

Exógeno: por transmisión sexual o contactocon la ropa o agua contaminadas.

Muchas veces es asintomática. Cuando pro-duce síntomas, éstos son:

• Escozor vulvar y vaginal.

• Inflamación de los labios menores.

• Dolor durante el coito y flujo vaginal abun-dante de color blanco.

La clínica junto con el estudio de las secre-ciones vaginales es suficiente para llegar aldiagnóstico.

Durante el embarazo sólo se puede tratarcon clotrimazol óvulos vaginales (uno diariodurante siete días). En estos casos sólo serecomienda tratamiento de la pareja si tienesíntomas de infección.

Medidas no farmacológicas

• Los genitales se lavarán sólo con agua.

• Evitar el uso de jabones, desodorantes, ysi se usan, serán de pH ácido para no alte-rar más el ecosistema vaginal.

• Ropa interior de algodón.

• No usar compresas de fibra sintética.

Vaginosis bacterianaPara la mayor parte de los autores, es la cau-sante del 40-50% de las vulvovaginitis. Es

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Enferm


una alteración de la flora vaginal normal, conuna disminución en la concentración de lac-tobacilos habituales y aumento de otrosmicroorganismos. Se produce un aumento dela secreción vaginal, sin signos de inflama-ción, por eso se habla de vaginosis, y no devaginitis. El flujo vaginal suele tener un olorfétido, aspecto cremoso y color grisáceo.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico yen el estudio del flujo vaginal. Está indicadoel tratamiento en todas las mujeres embara-zadas con síntomas y en las que no teniendosíntomas tienen antecedentes de parto pre-maturo. No está indicado el tratamiento de lapareja sexual.

Endocervicitis

Consiste en la inflamación e infección delepitelio del cuello del útero. Es un procesopor lo general asintomático, pero con impor-tantes complicaciones y secuelas a largoplazo.

Infección por Chlamydia Trachomatis

Es una infección genital de transmisiónsexual. Todos los años se producen aproxi-madamente tres millones de casos nuevos enhombres y mujeres, lo cual le convierte enuna de las infecciones de transmisión sexualmás comunes.

Chlamydia y embarazo

En la mujer embarazada la infección porChlamydia, si no se trata, puede producir abor-to espontáneo o parto prematuro. Tambiénpuede haber transmisión de la madre al niñodurante el nacimiento, al pasar por el canal delparto, y puede provocar en el niño problemasoculares (conjuntivitis moderada-severa) o neu-monía neonatal.

El riesgo de transmisión de madre a hijo es de15-25%. La endometritis post-parto (infecciónuterina después del parto) también se ha aso-ciado con la infección por Chlamydia.

Por lo general, la infección por Chlamydia nocausa síntomas, aunque algunas mujeres pre-sentan dolor al orinar o cambios en el flujovaginal. Se recomienda descartar la infeccióndurante el primer trimestre de embarazo, para

poner el tratamiento adecuado y evitar com-plicaciones.

El tratamiento de elección son las tetracicli-nas, pero están contraindicadas durante elembarazo, por lo que se recomienda el usode amoxicilina o eritromicina, según decidael médico. Se recomienda también el trata-miento de la pareja.

Infección por gonococo

La gonococia es una infección de transmisiónsexual, siendo en la actualidad excepcionalen los países desarrollados. La mayoría delas infecciones gonocócicas en las mujeresno producen síntomas hasta que suceden lascomplicaciones. En algunos casos puedehaber síntomas como dolor al orinar oaumento del flujo vaginal.

Gonococia y embarazo

La mujer embarazada infectada de gonorreatiene riesgo de:

• aborto espontáneo

• parto prematuro y

• rotura prematura de membranas.

El niño que nace de una madre infectadatiene alto riesgo de desarrollar conjuntivitis,por esta razón, a todos los niños al nacer seles administra un colirio para prevenir la oftal-mía neonatorum, infección ocular del reciénnacido que suele ser muy purulenta y termi-nar en ceguera si no se trata.

El diagnóstico se basa en la detección de labacteria en medios de cultivo específicos(Thayer-Martin), que además permite la rea-lización de un antibiograma para saber cuáles el antibiótico más adecuado.

Durante el embarazo los antibióticos que sepueden utilizar en caso de infección porgonococo son los macrólidos o la amoxicili-na, siempre por indicación del médico.Siempre se deben estudiar y tratar si esnecesario las parejas sexuales.

Herpes genital

El herpes genital es una infección de transmi-sión sexual producida por el virus del herpessimple, en concreto el tipo II (VHS II) es el

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Mujer / Embarazo

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que afecta a los genitales produciendo laslesiones, que normalmente son en forma deampollas en dicha región. Una vez contraído,el VHS se reactivará varias veces a lo largode la vida.

Herpes genital y embarazo

El virus puede transmitirse al feto antes,durante o poco tiempo después del parto.En la mayoría de los casos, la infección enel niño se produce durante el parto vaginal.El riesgo de transmisión al niño es más altosi la mujer contrae la enfermedad en el últi-

mo trimestre del embarazo y, sobre todo, sies la primera vez que se infecta.

Los niños recién nacidos infectados puedendesarrollar llagas en la boca o infecciones enlos ojos; en estos casos el desarrollo puedeser normal, pero si la infección llega a cere-bro y órganos internos, las complicacionespueden ser mucho más graves. Para prote-ger al niño de la infección se realizará cesá-rea en las embarazadas infectadas.

La seguridad de los antivirales utilizados enel tratamiento del herpes en la mujer emba-razada, no ha sido establecida. Será el médi-co quien decida sobre el tratamiento.


Enferm


¿Las mujeres embarazadas pueden infectarse con una enfermedad de transmisión sexual?Sí, pueden infectarse con las mismas enfermedades que las mujeres que no están embarazadas. Elembarazo no ofrece a la mujer ni al feto ninguna protección contra estas enfermedades. De hecho,si una mujer contrae una infección de este tipo durante el embarazo, las consecuencias para ella ysu bebé son significativamente más graves y hasta pueden ser mortales.

¿Pueden tratarse las ETS durante el embarazo?Enfermedades como Chlamydia, gonococia, sífilis, vaginosis bacteriana, y Tricomoniasis puedenser tratadas con antibióticos durante el embarazo llegando a la curación. En otras enfermedadesvirales como el herpes genital, el uso de antivirales puede disminuir los síntomas, pero la medidamás importante para evitar el contagio al niño es la cesárea.

¿Qué pruebas deben hacerse las embarazadas para detectar las ETS?Al afectar este tipo de enfermedades a mujeres de todos los niveles socioeconómicos, educaciona-les, de cualquier raza y edad, se recomienda en la primera visita realizar pruebas para detectar:Chlamydia, gonococo, hepatitis B o sífilis.

¿Cómo puede protegerse una embarazada frente a estas infecciones?La manera más segura de evitar el contagio es el uso del preservativo de forma correcta y habitual-mente en el caso de tener más de una pareja sexual.

¿Qué síntomas indicarían la existencia de una infección ginecológica?Cualquier cambio en el flujo vaginal, molestias al orinar (escozor, picor…), inflamación y picor en elárea genital podría indicar la presencia de alguna infección, por lo que se debe acudir al médicopara que valore cada caso.

¿La candidiasis vaginal indica siempre transmisión sexual?No, la candidiasis vaginal se ve ocasionada, a veces, por la modificación del ecosistema bacterianonormal, después de tratamientos con antibióticos, en caso de diabetes, embarazo…

¿Todas las vulvovaginitis se tratan con antibióticos?No. Se calcula que un tercio de estas enfermedades tiene una causa no infecciosa, pudiendoaparecer en caso de irritación física (lavados demasiado frecuentes), química (uso de produc-tos ácidos), etc. Estas inflamaciones de la vagina suelen desaparecer al suprimir la causa quelas produce.

¿El virus del herpes genital se puede contagiar a través de objetos?No, este virus no se contagia a través de los objetos. Se puede compartir vasos, sanitarios delbaño…Tampoco se contagia a través de besos o abrazos, lo único que hay que evitar es el contac-to con las lesiones.

Preguntas y respuestasInfección ginecológica

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Mujer / Embarazo

ConsejosPuede protegerse de las infecciones de transmisión sexual siguiendo estas recomendaciones:

Tenga relaciones sexuales con una sola pareja.

Use preservativo en las relaciones, sobre todo si la pareja es poco conocida.

Si cree que tiene una infección en cualquier momento del embarazo acuda inmediatamente almédico.

Algunos médicos recomiendan no mantener relaciones sexuales en el último trimestre del embara-zo si el hombre tiene antecedentes de herpes genital y la mujer embarazada no.

En el caso de herpes genital se recomienda:

Evitar el contacto con las lesiones y si se tocan, lavarse bien las manos con agua y jabón otrasáreas corporales para evitar la diseminación.

Mantener el área afectada limpia y seca para prevenir otras infecciones y usar ropa interior dealgodón no apretada.

Los baños de agua y sal para lavar el área genital y las lesiones son útiles para aliviar el dolor.

En el caso de candidiasis vaginal:

Evitar las duchas vaginales. Esta práctica altera el nivel normal de ácido y produce inflamación,lo cuál puede aumentar el riesgo de infección.

Es aconsejable no usar detergente perfumado, lejía ni suavizante porque pueden favorecer elcrecimiento de la cándida.

Evitar la ropa apretada, pues restringe la circulación del aire.

Usar ropa interior de algodón.

No usar para el aseo de la zona genital desodorantes ni jabones irritantes.

Si las infecciones son recidivantes se utilizarán productos sin jabón, que tiene menos riesgo deirritación genital.

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VIH-SIDAClaves teóricas

Enferm


INTRODUCCIÓN

Cuando una mujer infectada por el virus VIH sequeda embarazada, lo más importante es quesepa qué peligros corre y cómo debe actuarpara reducir al máximo la transmisión del VIH asu hijo. Antes de que se dispusiera de trata-miento eficaz, el número de niños nacidos conVIH era muy elevado. Actualmente, en elmundo desarrollado se ha experimentado unareducción importante en las tasas de transmi-sión de VIH de la madre al hijo (llamada trans-misión perinatal o vertical). El problema, sinembargo, sigue siendo de gran importancia enlos países en vías de desarrollo.

TRANSMISIÓN DEL VIH EN EL EMBARAZO

La transmisión del VIH de la madre al niñopuede hacerse en tres momentos diferentes.

Durante el embarazo

Generalmente en el tercer trimestre, conocidocomo transmisión prenatal, es decir, antes delnacimiento. Existen datos que demuestran quees posible el contagio a través de la sangre dela placenta en los primeros 15 días de embara-zo, sin embargo, parece que menos del 2% delas transmisiones se producen antes del sépti-mo mes.

Durante el parto o perinatal

El recién nacido puede infectarse durante elparto por exposición directa a la sangre de lamadre o a sus fluidos. Las contracciones delútero pueden facilitar el paso de sangre de lamadre al niño.

Por la leche materna

La transmisión del VIH de la madre al niñodurante el embarazo, parto y a través de laleche materna representa un 91% de todos loscasos de SIDA de la población infantil en lospaíses occidentales. Por lo tanto, la mejormanera de evitar la infección en niños es preve-nir la infección en mujeres y fomentar la aten-ción precoz que incluya orientación y pruebasde detección de VIH.

PREVENCIÓN PRENATAL

Se aconseja que toda mujer embarazada serealice una prueba de VIH en el primer trimes-tre. Esta prueba no es obligatoria y la mujerpuede negarse a realizarla, aunque el beneficioque se puede obtener del diagnóstico precoztanto para la madre como para el niño, hacenmuy importante su realización. Esto adquieremás importancia en mujeres con algún factorde riesgo, como consumo de drogas o relacio-nes sexuales promiscuas. No todas las perso-nas infectadas recuerdan o reconocen un con-tacto de riesgo, por lo que es importante reali-zar a todas las embarazadas la prueba.

Si el resultado es positivo, la recomendación delos expertos es iniciar tratamiento de la formamás precoz posible. Diversas terapias han sidoestudiadas durante el embarazo: la zidovudinay la nevirapina han demostrado su eficacia sinaumentar el número de problemas en el feto.Estos fármacos están indicados en todas lasembarazadas, independientemente de su esta-do inmunitario.

RELACIÓN ENTRE VIH Y EMBARAZO

No existe evidencia de que el embarazo, por sísolo, cambie el curso de la enfermedad por elVIH. De forma similar, la infección no parececambiar el desarrollo del embarazo. Sin embar-go, si aparecen infecciones oportunistas gra-ves durante el embarazo, éstas sí pueden afec-tar al curso del mismo o al pronóstico del bebé.El VIH no parece afectar el desarrollo del feto,no se han descrito malformaciones fetales aso-ciadas a esta infección.

Por lo general, el seguimiento de la mujer emba-razada seropositiva es similar al de otras emba-razadas con alguna prueba específica más. Hayque tener en cuenta algunas peculiaridades:

Las pruebas invasivas como la amniocentesis(la introducción de una aguja en el abdomenpara llegar al útero y tomar muestras del líquidoamniótico con el fin de conocer si existen mal-formaciones fetales) pueden aumentar el riesgode infección en el feto. Por ello, habrá que valo-rar mucho el riesgo/beneficio al realizar estaprueba. El médico explicará claramente a la

T. Benito

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VIH-SIDA

Mujer / Embarazo

paciente las posibilidades de que la malforma-ción exista y hasta qué punto es preciso reali-zar esta prueba.

Con el resto de pruebas invasivas como elanálisis de sangre del cordón umbilical o lasmuestras de placenta ocurre lo mismo. La rotu-ra de la bolsa de líquido amniótico aumenta elriesgo de contagio. Se debe evitar en elmomento del parto. Si se rompe antes de tiem-po, hay que provocar el parto en el plazo máxi-mo de cuatro horas.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIÓN DEL VIH EN EL EMBARAZO

Existen diferentes elementos que influyen en elcontagio del VIH de la madre al feto. Algunos,como la forma en que se contagió la madre ola seropositividad de la pareja, no tieneninfluencia en el riesgo de contagio. Los facto-res que más influyen son:

• Salud general de la madre: el grado de in-fección que tiene, si su inmunodepresión esmuy severa, es decir, si sus defensas sonmuy bajas o si su carga viral es muy elevada,hay mayor riesgo de contagio.

• Estado nutricional: las mujeres desnutridastienen más riesgo de transmitir la infección.

• Consumo de drogas durante el embarazo.

• Tipo de parto: si se rompe aguas muchotiempo antes del parto o si el bebé tienemucho contacto con la sangre, existe mayorriesgo de contagio.

CUIDADO PRENATAL EN LA MUJER SEROPOSITIVA

Se llama cuidado prenatal a la atención médicaque se recibe durante el embarazo, en el quese debe informar y asesorar a la mujer sobresu estado. En el caso concreto de la gestanteseropositiva es importante tener en cuentatodos los aspectos relacionados con la enfer-medad, la medicación, los estudios que debenhacerse durante la gestación, además de cam-bios en la nutrición, ejercicio, estilos de vidasaludables, como en el resto de las embaraza-das.

Los tres primeros meses son especialmenteimportantes por ser el periodo de desarrollo delos órganos del niño. Una etapa en la que lasinfecciones, fármacos o exposición a agentesnocivos pueden alterar el mismo.

Se recomienda que la gestante seropositivasea atendida en unidades específicas que exis-ten normalmente en los hospitales.

CUIDADOS EN EL PRIMER TRIMESTRE

Se deben realizar los exámenes prenataleshabituales que se hacen a todas las mujeresembarazadas que incluyen:

• Analítica básica con estudio de coagulación.

• Serología de otros virus o parásitos (rubeola,toxoplasma, sífilis).

• Pruebas para detectar enfermedades detransmisión sexual.

• Examen ginecológico con citología.

• Tomar la tensión arterial y el peso.

Se deben hacer recuentos de células CD4+ yde la carga viral, para poder evaluar la activi-dad del virus durante el embarazo.

Los consejos generales para cualquier emba-razada también son válidos:

• Tomar suplementos de ácido fólico desde elprimer momento del embarazo, o si es plani-ficado, antes del mismo.

• Evitar el alcohol y el tabaco.

• Tomar los medicamentos que sean impres-cindibles y siempre supervisados por elmédico.

• No consumir carne cruda, especialmente si latoxoplasmosis es negativa, por el riesgo decontagio. La toxoplasmosis también puedecontagiarse por el contacto con excrementode gatos, sobre todo no conocidos o queestén mucho tiempo en la calle.

Durante el primer trimestre, las náuseas sonfrecuentes. Esto puede ser un problema deespecial importancia en las mujeres seropositi-vas que tienen que tomar medicación antirre-troviral. Los vómitos frecuentes pueden condu-cir a déficit nutricionales. En algunos casos, sepodría plantear retirar la medicación si no seasegura un buen cumplimiento en las pacien-tes, puesto que hacer mal el tratamiento puedeser peor que no hacerlo.

CUIDADOS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

Se aconseja repetir los análisis de carga viral yrecuento de CD4+ durante el segundo trimes-tre para ver si existen modificaciones que indi-quen la necesidad de cambio en el tratamiento.

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Enferm


Si la embarazada tiene alguna infección oportu-nista, es recomendable iniciar tratamiento eneste momento del embarazo por ser el riesgopara el feto menor que durante el primer trimes-tre.

Se controlarán peso y tensión arterial, evitan-do un aumento excesivo de peso y de tensión;se realizarán curvas de glucosa, con el fin dedescatar diabetes gestacional.

El ejercicio regular es útil durante el embarazo,para evitar el aumento de peso, fortalecer losmúsculos, y ayudar a la mujer a llevar el emba-razo y el parto. Caminar y andar son los ejerci-cios más recomendados.

También se debe vigilar el reposo, descansandoun mínimo de ocho horas.

CUIDADOS EN EL TERCER TRIMESTRE

Se repetirán los estudios de carga viral yCD4+. Se debe preparar a la madre para elparto, y será el médico quién decida si puedeser parto vaginal o es mejor la cesárea.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

No existen dudas de que el tratamiento de lainfección por VIH durante el embarazo es clara-mente beneficioso para la mujer y para su futu-ro hijo. El riesgo de transmisión al niño se redu-ce significativamente por lo que todas las muje-res embarazadas seropositivas deben ser trata-das.

El único fármaco aprobado para el uso duranteel embarazo es la zidovudina (AZT). Este fár-maco se da a la madre por vía oral durantetodo el embarazo, por vía intravenosa en elmomento del parto y al recién nacido durantelas seis primeras semanas de vida. El estudiomás importante realizado con este medicamen-to demostró una disminución de la transmisióndel 25% al 8% sin afectar negativamente aldesarrollo del niño.

Existen varias alternativas de tratamientos,combinando varios fármacos, pero con posiblesefectos secundarios sobre la madre y el feto,por lo que el tratamiento debe ser individuali-zado y consensuado con el médico.

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VIH-SIDA


VIH-SIDA

Mujer / Embarazo

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¿Qué es el sida?El sida es una enfermedad infecciosa producida por un virus, denominado VIH (virus de lainmunodeficiencia humana), que pertenece a la familia de los retrovirus. La infección pone enmarcha un proceso de destrucción de todo el sistema de defensas del individuo que, si no setrata, acaba matándole. Esta destrucción de las defensas del paciente es lenta -tarda meses oaños- pero es inexorable.

¿Qué son los linfocitos CD4+?Son las células más importantes en el control de las infecciones y del desarrollo de tumores. Ladestrucción de estas células que se producen en la infección va reduciendo poco a poco elnúmero de linfocitos CD4+ del sujeto, hasta que son insuficientes como para garantizar nuestraprotección frente a las infecciones que nos atacan día a día y de las que un sujeto sano sedefiende sin problemas.

¿Cómo se transmite el sida durante el embarazo?Esta transmisión se llama vertical, porque se produce durante el embarazo. Durante este perio-do, la sangre de la madre infectada puede llegar a contactar con la del feto y transmitir el virus.Sin embargo, en general, la placenta actúa como filtro eficaz y la mayoría de los contagios seproducen justo en el momento del parto. Es precisamente durante la fase expulsiva del mismo,es decir, cuando el recién nacido sale al exterior, en el momento en que existe un mayor riesgode contacto de líquidos corporales, incluida la sangre, entre madre e hijo.

¿Qué diferencia hay entre ser seropositivo y tener el sida?Desde los años 80 se dispone de métodos de laboratorio relativamente baratos, sencillos, y fia-bles para medir los anticuerpos anti-VIH en la sangre de cualquier sujeto. Las personas cuyasangre nunca ha estado en contacto con el virus no muestran anticuerpos en sangre, es decir,son seronegativos.

Cuando el análisis del suero de un sujeto muestra la existencia de anticuerpos específicos con-tra el VIH se dice que esa persona es seropositiva. Esto quiere decir solamente que el individuoha estado en contacto con el virus del sida y, por tanto, está infectado. Con el tiempo, todoslos pacientes seropositivos, si no reciben tratamiento terminarán desarrollando síntomas.Cuando un paciente infectado por el virus del VIH presenta infecciones u otros problemas rela-cionados con el virus, se dice que tiene el sida.

¿Cómo se puede evitar la transmisión a los hijos?La posibilidad de que un niño nacido de padres infectados por el VIH adquiera la enfermedades alta. Solamente en el caso de que el infectado de la pareja sea el hombre, en la actuali-dad, están disponibles técnicas de lavado de semen que consiguen eliminar con gran eficacialos virus presentes y una posterior inseminación artificial puede conseguir hijos sanos.

¿El recién nacido se infecta siempre?La madre puede contagiar al feto durante el embarazo cuando falla la función de filtro que ejer-ce la placenta. Este riesgo de contagio se hace máximo en el momento del parto. En la actuali-dad, los tratamientos durante el embarazo y justo antes del parto son capaces de reducir lasposibilidades de infección del niño. También existe la probabilidad de que el recién nacido seacapaz de eliminar el virus en los primeros meses de vida sin llegar a desarrollar la enfermedad,sobre todo si está en tratamiento.



Enferm


¿Qué cuidados médicos debe tener la mujer embarazada?Se le deben realizar los exámenes habituales que se hacen a todas las embarazadas, y tambiénotras pruebas específicas para conocer el estado de la infección. Deben ser controladas en uni-dades especiales.

¿Tiene riesgo la lactancia materna para el niño?El VIH está presente en la leche materna, y hasta un 29% de las transmisiones materno-infanti-les se producen durante la lactancia. Se recomienda a todas las madres seropositivas que noden de mamar al niño. Los beneficios de la lactancia materna se ven eclipsados por el riesgode contagio del niño

VIH-SIDA

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VIH-SIDA

Mujer / Embarazo

ConsejosToda mujer embarazada, sobre todo si tiene algún factor de riesgo, debe realizarse una pruebade VIH, en el primer trimestre, con el fin de iniciar tratamiento lo antes posible.

Si sospecha que puede estar infectado, debe realizarse un análisis que confirme o descarte laenfermedad.

Si es seropositivo no dude en acudir rápidamente al médico, los beneficios de un buen manejode la enfermedad, incluso desde sus fases más tempranas, son incuestionables y está demos-trado que el abandono y el no asumir la realidad traen malas consecuencias.

No existe riesgo de contagio por besar, acariciar o abrazar al niño.

En el entorno doméstico es necesario tomar una serie de precauciones, evitando compartirobjetos que puedan tener restos de sangre como cepillos de dientes o maquinillas de afeitar, ytener cuidado al limpiar cualquier resto sanguíneo tras un accidente doméstico como un corteo hemorragia nasal.

Sí pueden compartirse cubiertos o toallas y cualquier otro utensilio que no entre en contactodirecto con la sangre.

Ante la ausencia de lesiones sangrantes en boca ano o genitales, el paciente podrá utilizar losservicios comunes como inodoro y baño.

Es conveniente que el paciente entre en contacto con grupos de autoapoyo.

Se recomienda el uso del preservativo en todas las prácticas sexuales con penetración.

Toda persona seropositiva no puede donar sangre, semen o tejidos.

Cualquier mancha de sangre procedente de una persona seropositiva deberá ser tratada conlejía doméstica al 1:10 (1 parte de lejía y 10 de agua) durante 20 minutos.

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Ge

riatríaGeriatría

GripeClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

Los virus de la gripe pertenecen a la familiaOrthomyxoviridae. Existen tres tipos de virusgripales: A, B y C. Los más importantes son lostipos A y B, ya que el C no produce epidemiasy sólo provoca infecciones sin síntomas o concuadros clínicos poco trascendentes y encasos aislados.

El virus A es el principal causante de las epi-demias que se producen cada año, mientrasque el virus gripal B se presenta generalmenteen brotes más localizados.

El virus A infecta, además de a los humanos, acerdos, caballos y otros mamíferos, así como alas aves. Por su parte, el virus B sólo afecta a loshumanos. En algunas ocasiones, el virus A, encirculación entre los animales, salta de especie einfecta a las personas, provocando epidemias demayor impacto que se denominan pandemias.

Los virus tipo A se dividen en subtiposbasándose en dos proteínas (antígenos princi-pales) de la superficie del virus. Estas proteínasse denominan hemaglutinina (H) y neuramini-dasa (N). Los virus gripales B y C, sin embargo,presentan menos rango de variación y no reci-ben denominaciones de subtipo. Los subtiposmás frecuentes del virus A que actualmenteestán en circulación entre humanos y sonanualmente incluidos en la vacuna antigripalson A (H1N1) y A (H3N2). Además de estos, enla vacuna se incluye también una cepa de virusB.

EPIDEMIOLOGÍA

La gripe afecta a un a un gran número de per-sonas en todo el mundo. Sólo en EstadosUnidos cada año se han de hospitalizar a causade la gripe a unas 114.000 personas, de lascuales alrededor de 36.000 mueren debido a laenfermedad o a sus complicaciones.

Asimismo, conlleva una importante tasa deabsentismo laboral lo que acarrea elevadísimoscostes económicos.

FACTORES DE RIESGO

El virus de la gripe se transmite a través depequeñas partículas en suspensión que via-

jan por el aire y son expulsadas con la tos, losestornudos o al hablar; posteriormente, soninhaladas y entran al organismo a través de lasvías respiratorias.

Las personas que conviven con enfermos cróni-cos o cuyas defensas están debilitadas y losprofesionales sanitarios tienen más riesgo decontagiar la gripe, por lo que es necesario quese vacunen.

SÍNTOMAS

La gripe habitualmente comienza de formaabrupta, con fiebre alta (entre 38º y 41º C) ydolores musculares y articulares generaliza-dos (mialgias y artralgias). Es típico un profundocansancio y mal estado general, y en ocasionesse asocia a mareos y vómitos.

Entre el 2º y 4º día, los síntomas generales sereducen y se hacen más patentes los síntomasrespiratorios como dolor de garganta, tos seca,estornudos y congestión nasal. La mayoría delos síntomas desaparecen en unos 4 a 7 días,pero la tos y la sensación de cansancio puedendurar semanas tras la resolución de la faseaguda.

No se debe confundir la gripe con el resfria-do común, lo cual es un error muy extendidoen nuestra cultura, en la que se denomina gripea cualquier enfermedad febril de las vías respi-ratorias altas. El resfriado común está habitual-mente producido por rhinovirus y coronavi-rus, aunque existen más de 200 tipos diferen-tes de ellos que pueden producir síntomascatarrales. Lo síntomas del resfriado comúnson, en general, más leves que los de la gripe ylos síntomas catarrales (congestión nasal,estornudos) son más prominentes. No existenvacunas eficaces para prevenir los resfriadoscomunes.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

El diagnóstico de la gripe se hace fundamental-mente basándose en los síntomas. Es impor-tante tener en cuenta las características dife-renciales de la gripe con el resfriado común (vermás arriba).

Ante una sospecha de gripe el paciente ha deser valorado por su médico de cabecera, sobre

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C. Mascías

Aparato respiratorio

Ficha geriatriaMOD4 16/10/06 09:47 Página 73

Gripe

Geriatría

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todo en el caso de ancianos, niños pequeños,enfermos que padecen enfermedades crónicas(diabetes, EPOC, insuficiencia renal), inmuno-deprimidos y enfermos que viven en residen-cias.

El uso de antibióticos de forma rutinaria noestá indicado en la gripe, ya que ésta se tratade una enfermedad viral. Se debe evitar sobre-cargar los servicios de urgencias en las épocasde mayor incidencia de gripe, recomendando alos pacientes que acudan a su médico decabecera.

TRATAMIENTO

Existen fármacos específicos para el tratamien-to de la gripe: (amantadina, rimantadina, osel-tamivir, zanamivir), pero sólo son eficaces sicomienzan a utilizarse en las primeras 48horas tras la aparición de los síntomas y suuso sólo reduce la duración de los síntomas undía. Son específicos para la gripe y, por lotanto, no son efectivos para otros tipos devirus que provocan resfriados comunes.

Habitualmente el tratamiento de la gripe sereduce sólo a tratar los síntomas con fárma-cos antitérmicos, analgésicos y antiinflama-torios, a los que pueden añadirse desconges-tivos nasales y antihistamínicos.

La duración habitual del tratamiento oscilaentre 5 y 10 días. Es frecuente que algunospacientes se quejen de tos seca o intenso can-sancio tras haber pasado la fase aguda de laenfermedad. Ambos síntomas son benignos ytransitorios y deben tratarse con reposo, hidra-tación y antitusígenos.

PREVENCIÓN

Cada año los laboratorios de seguimiento ela-boran una vacuna contra la gripe basada enlos aislamientos de los distintos tipos de virusde la campaña anterior.

La mejor manera de evitar contraer la gripe esmediante la vacunación anual de las personasque se encuentran en categoría de alto riesgo,que son:

• Mayores de 65 años.

• Mujeres que estén en el segundo o tercer tri-mestre de embarazo en época de gripe.

• Enfermos con patologías crónicas (diabetes,insuficiencia renal, bronquitis crónica, cardio-patías).

• Enfermos inmunodeprimidos.

• Personas que vivan en residencias o centrosde cuidados a largo plazo.

• Personal sanitario y cuidadores de los enfer-mos arriba mencionados, que puedan conta-giar la gripe.

Cualquier persona que no se encuentre enestas categorías y quiera reducir la posibili-dad de adquirir la enfermedad puede recibirla vacuna, siempre y cuando no sea alérgicaal huevo o haya tenido reacciones alérgicasen el pasado a otras dosis de la vacuna anti-gripal.

En España la campaña de vacunación antigri-pal comienza en el mes de octubre; de estaforma la inmunidad generada por la vacuna esmáxima en la época de mayor incidencia decasos de gripe.

Los efectos secundarios más frecuentes de lavacuna son irritación local y un cuadro febrilque dura uno o dos días y que recuerda a lapropia enfermedad. Es importante informar alos pacientes de esta posibilidad y de que noconlleva que hayan adquirido la enfermedadtras la vacunación ni que ésta haya sido inefec-tiva.

La única contraindicación para recibir la vacu-na es ser alérgico al huevo o a cualquier otrode los componentes de la vacuna.


Geriatría


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Gripe

¿A partir de qué edad es conveniente vacunarse de la gripe?Las guías actuales recomiendan la vacunación a partir de los 65 años de forma generalizada, aun-que las últimas corrientes de salud pública empiezan a recomendar la vacunación universal a partirde los 50 años. No obstante, cualquier persona que no tenga contraindicaciones puede vacunarse.

¿Qué se puede hacer para que en una persona mayor la gripe no se complique en bronquitiso neumonía?Acudir a su médico de cabecera para establecer un diagnóstico preciso de gripe en cuantocomiencen los síntomas, así como asegurar una correcta hidratación y expulsión de las secrecio-nes respiratorias. Desgraciadamente, a pesar de estas medidas y de un tratamiento correcto,muchos ancianos desarrollan complicaciones debido a factores no modificables (enfermedadesprevias, alteraciones del sistema de defensa asociadas a la edad, etc.).

Además de la vacuna, ¿hay otro tipo de medidas (complejos vitamínicos, etc.) para prevenirla gripe en los ancianos?Aunque se ha hablado mucho del papel de la vitamina C en la prevención de las infecciones devías respiratorias altas, no se ha demostrado que ningún aporte vitamínico extra logre prevenir laaparición de la gripe. Sin embargo, para todos los pacientes ancianos en la época de mayor inci-dencia de gripe se recomienda una alimentación variada y una hidratación adecuadas.

Cuando en una persona mayor dura más de tres o cuatro días una gripe, ¿es convenienteempezar con antibiótico?No de forma rutinaria y nunca sin que sea valorado antes por un médico. La duración habitual delos síntomas de la gripe es de unos siete días y si en ésta no aparecen complicaciones como bron-quitis o neumonía no se debe iniciar tratamiento con antibióticos. Es muy importante evitar la auto-medicación y el uso exagerado de antibióticos, ya que lo único que se consigue es aumentar laincidencia de efectos secundarios y de resistencias bacterianas.

¿Cómo estando vacunado de la gripe puedo coger una o dos gripes cada invierno?Es prácticamente imposible que una persona correctamente vacunada durante los meses de campañavacunal sufra una reinfección por el virus de la gripe, ya que éste debería ser de otro serotipo diferenteal que contiene la vacuna, lo cual es un hecho poco probable. Sin embargo, como hemos mencionadoantes, los pacientes llaman “gripe” a otros muchos cuadros virales de vías respiratorias altas producidospor otros tantos virus diferentes, frente a los cuales la vacuna antigripal no ofrece ninguna protección.

¿Qué diferencia hay entre un resfriado fuerte y una gripe?Existen una serie de diferencias que nos pueden ayudar a distinguir entre un resfriado común y unagripe. En el caso del resfriado común, la fiebre puede estar ausente o ser muy baja (por debajode 38º C, lo que se denomina febrícula); otros síntomas como el dolor de cabeza, el dolor mus-cular o la fatiga son menos intensos que en los casos de gripe. Sin embargo, en el resfriadocomún es más frecuente presentar síntomas como el dolor de garganta, los estornudos y la con-gestión nasal. Al contrario que con la gripe, no existen vacunas eficaces para prevenir el resfriadocomún.

¿Existen medicamentos eficaces para tratar la gripe?En la actualidad se encuentran en el mercado algunos fármacos antivirales que son específicospara tratar la gripe. Sin embargo, los estudios demuestran que su efectividad sólo consiste en lareducción de la duración de los síntomas en un día, sólo cuando éstos se administran en losprimeros días de la enfermedad, justo cuando la gripe es más difícil de diagnosticar y cuando lamayoría de los pacientes todavía no han visitado a su médico. Todo ello hace que su uso en lapráctica diaria sea reducido.


Geriatría

Consejos

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Gripe

Infórmese en su Centro de Salud o en su farmacia habitual de cuándo comienza la campaña devacunación antigripal: es la mejor y más eficaz manera de prevenir la gripe. Habitualmente lascampañas de vacunación comienzan en el mes de octubre y se da prioridad a los pacientesque se encuentran en grupos de riesgo (mayores de 65 años, enfermedades crónicas, etc.).

Beba y coma adecuadamente durante la época invernal. Una correcta hidratación mantiene lasvías respiratorias altas en óptimas condiciones y asegura la expulsión de las secreciones de losbronquios y pulmones.

Si piensa que puede estar padeciendo una gripe, tenga cuidado con las personas de su entor-no que pudieran ser contagiadas y pregúnteles si han recibido la vacunación. Taparse la boca yla nariz al toser y estornudar puede evitar diseminar directamente una gran cantidad de virusentre las personas sanas.

Modere la temperatura de la calefacción central de su domicilio o lugar de trabajo y coloquehumidificadores, ya que la diferencia de temperaturas entre el exterior y el interior de los domi-cilios y la sequedad del ambiente pueden provocar gripes y resfriados. Se recomienda no supe-rar los 22 grados centígrados en invierno.

Haga ejercicio físico moderado. Aunque la actividad física, tanto por exceso como por defecto,merma la capacidad del sistema inmune para defenderse de las agresiones externas que dete-rioran nuestra salud, también la práctica moderada de algún deporte incrementa la producciónde inmunoglobulinas, un componente clave para hacer frente a las infecciones catarrales.

Evite el consumo de tabaco. La exposición al humo del tabaco, tanto de forma activa comopasiva, ejerce un efecto irritante sobre las mucosas respiratorias que las hace más vulnerables,y complica y alarga los procesos infecciosos y los resfriados.

Nunca tome antibióticos sin consultar antes con su médico. No son eficaces en caso de enfer-medades virales como la gripe o el resfriado común y pueden provocarle reacciones adversas ohacer que las bacterias de su cuerpo se hagan resistentes.

Mantenga una actividad física moderada. La gripe provoca dolor y fatiga en los músculos y arti-culaciones, de forma que durante la enfermedad se debe guardar reposo y evitar actividadesfísicas intensas.

Si ha de tomar analgésicos junto con antiinflamatorios para paliar los síntomas gripales, hágalode forma pautada y alternando los fármacos, de forma que en todo momento alguno de ellosesté haciendo efecto en su organismo.

Acuda a su médico de cabecera en caso de: dificultad para respirar, dolor o presión en elpecho o abdomen, mareo repentino, confusión mental o vómitos persistentes.

Asegure una adecuada ingesta de líquidos. Cuando se está sufriendo la gripe, la fiebre haceperder líquidos. Además, las secreciones respiratorias han de ser lo más fluidas posibles, paraque se expulsen con facilidad y así haya menos probabilidades de sobreinfección por bacte-rias.


NeumoníaClaves teóricas

Geriatría

DEFINICIÓN

La neumonía es una enfermedad inflamatoriade los pulmones. Generalmente cuando habla-mos de neumonía damos por supuesto que suorigen es infeccioso, aunque también puedeser provocada por agentes físicos o químicos.

EPIDEMIOLOGÍA

La neumonía afecta a 200.000 españoles cadaaño, y entre un 20% y un 40% de los enfermosdebe ingresar en el hospital, según la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica(SEPAR). Del total de pacientes, hasta un 15%requiere ingreso en una Unidad de CuidadosIntensivos (UCI). En los países desarrollados esla sexta causa de muerte.

FISOPATOLOGÍA

Las neumonías ocurren cuando un germeninfeccioso invade el tejido pulmonar. Estos gér-menes pueden llegar al pulmón por tres víasdistintas: por aspiración desde la nariz o lafaringe, por inhalación o por vía sanguínea. Elmecanismo más frecuente es la aspiración demicroorganismos desde las vías respiratoriasmás altas (boca, nariz, faringe) que están habi-tualmente colonizadas por bacterias, sin queéstas produzcan ninguna enfermedad.

Las vías respiratorias tienen mecanismos dedefensa que evitan que lleguen bacterias alpulmón, como son la tos, la presencia de célu-las con cilios -encargadas de eliminar las partí-culas que alcancen los bronquios-, y célulasespecialmente diseñadas para la inmunidad,como son los linfocitos, neutrófilos, macrófagosy anticuerpos. Estas defensas pueden debilitar-se por determinadas circunstancias y facilitarasí que estos gérmenes alcancen el pulmón yproduzcan infecciones.

Algunos procesos que producen estas altera-ciones de los mecanismos de defensa son:

• El consumo de tabaco.

• Las enfermedades pulmonares crónicas.

• El alcoholismo.

• La desnutrición.

• La diabetes.

• Los problemas crónicos renales o hepáticos.

• Las alteraciones de nivel de consciencia.

• Otras deficiencias de inmunidad.

Un proceso viral o gripal puede producir undaño de las células ciliadas facilitando el desa-rrollo posterior de una neumonía.

Otros microorganismos alcanzan el pulmóndesde el aire inspirado, como ocurre en lasneumonías causadas por Mycoplasma pneumo-niae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydiapsitacii, Coxiella burnetii (fiebre Q), Legionellapneumophila o muchos virus.

Finalmente algunos gérmenes pueden provenirde otra región del organismo (vías biliares, sis-tema urinario, válvulas cardiacas, etc.) y alcan-zan el pulmón a través de la circulación sanguí-nea.

CAUSAS

Las causas más frecuentes de las neumoníastípicas son las bacterias, especialmente elStreptococcus pneumoniae responsable del20 al 70% de las mismas.

Los gérmenes implicados en las neumoníasatípicas son:

• Mycoplasma pneumoniae.• Chlamydia pneumoniae.• Haemophilus influenzae.• Coxiella burnetii.• Legionella pneumophila• y algunos virus.

La neumonía por Mycoplasma afecta usual-mente a la gente más joven y puede estar aso-ciada con manifestaciones extrapulmonares(anemia, erupciones cutáneas) y síndromesneurológicos (meningitis, mielitis y encefalitis).Las formas graves de este tipo de neumoníahan sido descritas en todos los grupos de eda-des.

La Legionella se ha encontrado en los sistemasabastecedores de agua y se sabe que tiene lapropiedad de sobrevivir en ambientes cálidos,húmedos y sistemas de aire acondicionado queexisten en edificaciones grandes, incluidos loshospitales. La infección se transmite a travésdel sistema respiratorio y no se ha demostrado

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C. Mascías



Neumonía

Geriatría

que exista transmisión de la enfermedad depersona a persona. Desde el inicio de los sín-tomas, se presenta un empeoramiento típicode la condición durante los primeros cuatro aseis días, que sólo ceden completamente en eltranscurso de los siguientes cuatro o cincodías. La infección es más común en adultos deedad media y personas mayores.

Las bacterias del género Rickettsia causan lafiebre Q y la psitacosis, enfermedades quepueden afectar los pulmones de manera leve opronunciada y que se relacionan con la exposi-ción al ganado y a las aves, respectivamente.

La neumonía causada por Pneumocystis cari-nii es la primera causa de neumonía enpacientes infectados con el virus de inmuno-deficiencia humana (VIH). Aproximadamente el80% de los pacientes con infección por VIHtienen un episodio durante el curso de suenfermedad. Es un germen que habita en elhombre y sólo se torna agresivo cuando existealteración en los mecanismos de defensa. Espor esto que se le conoce como una infecciónoportunista.

En el grupo de pacientes con enfermedadescrónicas y trastornos inmunológicos es cadavez más frecuente la tuberculosis, que se creíaya erradicada, y que ahora tiene el agravanteque en la mayoría de los casos es causada porgérmenes resistentes a casi todos los trata-mientos convencionales.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para sufrir una neumo-nía son:

• Edad mayor de 65 años.

• Enfermedades crónicas: diabetes, EPOC,insuficiencia cardiaca o renal, cáncer.

• Alteraciones del sistema de defensa.

• Tabaquismo.

• Cirugía reciente.

SÍNTOMAS

Los síntomas de las neumonías son variables,sin que ello tenga siempre relación con el tipode germen causante de la neumonía.

Algunos casos se presentan con lo que sellama una “neumonía típica”, que consiste en:

• La aparición de tos con expectoración puru-lenta o herrumbrosa, en ocasiones con san-gre.

• Dolor torácico.

• Dificultad para respirar (disnea).

• Fiebre con escalofríos.

Es el tipo de neumonía producida más fre-cuentemente por neumococo (Streptococcuspneumoniae).

Otras neumonías, llamadas “atípicas” produ-cen síntomas más graduales con:

• Décimas de fiebre.

• Malestar general.

• Dolores musculares y articulares.

• Cansancio y dolor de cabeza.

• La tos es seca, sin expectoración.

• El dolor torácico menos intenso.

• Algunos pacientes pueden tener síntomasdigestivos leves como náuseas, vómitos ydiarreas.

Estos síntomas son más característicos deMycoplasma, Coxiella o Chlamydia. La mayoríade las neumonías tienen características deambos grupos.

Las neumonías pueden complicarse con eldesarrollo de un derrame pleural, insuficienciarespiratoria o en los casos más severos fallorenal o cardiaco.

En personas ancianas la presentación puedetener síntomas iniciales menos llamativos confiebre poco elevada o ausente, tos escasa ycon alteración del comportamiento.


El médico ha de realizar un diagnóstico desospecha en base a los síntomas y a la explo-ración física. A continuación se ha de realizaruna radiografía posteroanterior y lateral detórax para confirmar el diagnóstico.

La radiografía:

• Confirma la presencia de la neumonía.

• Informa sobre el pronóstico. Es más grave siafecta a varios lóbulos del pulmón o si afectaa todo él.

• Sirve para controlar la evolución. En ocasio-nes puede ser normal y luego aparecer lalesión 24 o 48 horas después de iniciado elcuadro clínico.

Si se trata de un paciente joven o sin enferme-dades importantes, con buen estado general,no tiene gran sentido seguir realizando prue-bas, ya que sólo se alcanza el diagnóstico de

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Geriatría

la causa entre el 30 al 50% de las neumonías.

Sólo en algunos casos -generalmente los másgraves o en aquéllos en los que se sospechaun germen no habitual- se llevan a cabo análi-sis de sangre y otras pruebas destinadas a des-cubrir el agente causal de la neumonía, como elcultivo del esputo o de la sangre del paciente.


Una vez realizado el diagnóstico debe empezar-se el tratamiento con la menor brevedad posible.

El tratamiento de las neumonías bacterianas sebasa en los antibióticos. Hay una diversidadmuy importante de antibióticos y la decisión deltipo de antibiótico depende del germen que sesospecha, la gravedad de la neumonía y lascaracterísticas del enfermo.

En la mayoría de los casos no es necesariobuscar el germen causante salvo que se tratede una neumonía grave o no responda al trata-miento. En estos casos puede ser necesariorealizar técnicas diagnósticas como cultivo demuestras respiratorias o de sangre, broncosco-pia, serología o punción pulmonar. Si existenfactores de gravedad, debe hacerse un ingresohospitalario e iniciar tratamiento intravenosocon antibióticos y otros medicamentos quepuedan requerirse.

La neumonía adquirida en la comunidad enpersonas sin enfermedades de base comodiabetes, insuficiencia renal o hepática oSIDA, puede y debe ser tratada por el médicode cabecera.

En pacientes jóvenes se pueden utilizar anti-bióticos macrólidos como la eritromicina o losde nueva generación como claritromicina, azi-tromicina o telitromicina.

En pacientes ancianos se suele utilizar amoxi-cilina/clavulánico o cefuroxima.Si es grave: insuficiencia respiratoria, aumen-to de la urea, sospecha de Legionella o enfer-medad de base ya descrita, se utilizarán qui-nolonas como ciprofloxacino, levofloxacino omoxifloxacino asociada a la clindamicina.

Si presenta criterios de gravedad, entoncesprecisará ingreso hospitalario y medicaciónintravenosa con cefalosporinas de 3ª genera-ción y se añadirá un macrólido ya sea claritro-micina o azitromicina. En caso de alergia a lapenicilina se utilizará ciprofloxacino y vanco-micina o clindamicina.

En caso de insuficiencia respiratoria gravepuede precisar ventilación mecánica e ingresoen la Unidad de Vigilancia Intensiva.

La duración del tratamiento en la neumoníano complicada es suficiente con 7 a 10 días yen el caso de la Legionella de 14 días.

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Neumonía


Neumonía

Geriatría


Consejos

¿Cómo podemos darnos cuenta de que una gripe se está convirtiendo en neumonía?

Ciertos síntomas como el dolor en un costado, la dificultad para respirar, la tos con expectoración ver-dosa y la fiebre que no cede a pesar de un tratamiento correcto con antitérmicos nos pueden orientarhacia un diagnóstico de neumonía como complicación de un proceso gripal. La confirmación del diag-nóstico la debe hacer el médico en base a los datos clínicos, la exploración y una radiografía de tórax.

¿Puede diagnosticarse una neumonía sin una radiografía de tórax?

Sólo en algunos casos los síntomas de una neumonía son claros y la exploración física apoya el diagnós-tico. Aún así, siempre es necesario hacer una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. Sinembargo, en la práctica habitual, los síntomas y signos no son claros y el diagnóstico lo da la radiografía.

¿Cuándo es necesaria una hospitalización en caso de neumonía?

Los pacientes ancianos o con enfermedades crónicas que sufren una neumonía, así como aquellosque a pesar de un tratamiento ambulatorio desarrollan dificultad para respirar, confusión, fiebrepersistente o expectoración sanguinolenta deben acudir al hospital.

¿Quién debe recibir la vacuna contra el neumococo?

La vacunación con vacuna antineumocócica evita la aparición de neumonías con bacteriemia cau-sadas por neumococo. Su uso es recomendable en personas mayores de 65 años o mayores dedos años con enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica, alcoholismo, enfermedad hepáticacrónica, ausencia de bazo por cirugía o traumatismo, o pérdidas de líquido cefalorraquídeo, asícomo personas con inmunodeficiencias, cáncer generalizado, insuficiencia renal crónica o quieneshan recibido un trasplante. En general, la vacuna se aplica una sola vez. Pregunte a su médico sies necesario que lo vuelva a vacunar. La vacuna no es recomendable para las mujeres embaraza-das o para los niños menores de dos años.

¿Cuándo debe un paciente acudir al médico?

Debe acudir a su médico si nota fiebre, dolor en el pecho que aumenta al respirar profundamente ysi tose y expectora de color verde. Debe acudir al hospital sólo si nota falta de aire. Si es diabético,padece del hígado, está en tratamiento con quimioterapia, tiene una insuficiencia renal o una infec-ción por el virus de la inmunodeficiencia humana y aparece fiebre, desorientación, tos y falta deaire debe acudir inmediatamente al hospital.

Evite el consumo de tabaco y alcohol.

Evite ambientes contaminados o sobrecargados de humo.

Evite las temperaturas extremas.

Haga ejercicio regularmente para aumentar su capacidad respiratoria.

Vacúnese contra la gripe todos los otoños.

Si está dentro de los grupos de riesgo para contraer neumonía, pida a su médico que le admi-nistre la vacuna contra el neumococo.

Debido a que la neumonía a menudo sigue a las enfermedades respiratorias comunes, la medi-da preventiva más importante es prestar atención a los síntomas de problemas respiratoriosque perduren más de unos días.

Los buenos hábitos de salud, la buena alimentación e higiene, el descanso, el ejercicio físico,etc., aumentan la resistencia a todas las enfermedades de las vías respiratorias. También ayu-dan a promover la recuperación rápida cuando ocurren las enfermedades.

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EPOCClaves teóricas

Geriatría

DEFINICIÓN

Las siglas EPOC se refieren al términoEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.Esta enfermedad se caracteriza por la existen-cia de una obstrucción crónica de las víasaéreas, progresiva e irreversible. Su evolu-ción es lenta y progresiva y los síntomas apare-cen de forma tardía. La disminución del flujoaéreo puede ser parcialmente reversible ypuede mejorar algo con el tratamiento.

Cuando hablamos de EPOC nos referimos ados términos diferentes:

• Bronquitis crónica: existencia de tos conexpectoración, crónica o recurrente, durantela mayoría de los días, por un mínimo de tresmeses al año en al menos dos años consecu-tivos, que no son debidas a otras causasconocidas. Predomina la producción excesivade moco y el paciente presenta tos y expec-toración sobre todo matutina; son frecuenteslas infecciones respiratorias. Los pacientes nosuelen ser delgados, generalmente son robus-tos, pudiendo ser obesos.

• Enfisema: existencia de un agrandamientopermanente de los espacios aéreos distales alos bronquiolos terminales junto a destrucciónde la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.Debido a ello, el pulmón pierde su elasticidad.Estos pacientes con frecuencia tienden a per-der peso a medida que progresa su enferme-dad. Es frecuente que estos enfermos presen-ten un tórax en forma de tonel.

EPIDEMIOLOGÍA

La EPOC es una enfermedad muy común y esla que tiene una mayor prevalencia e impactosocioeconómico de todas las enfermedadesrespiratorias. Es la cuarta causa de muerte aescala mundial y puede predecirse que sumortalidad se incrementará en las próximasdécadas.

La mortalidad por EPOC es 14 veces superioren fumadores de cigarrillos que en no fumado-res y 6 veces superior en fumadores de pipa ypuros; está en relación con el número de ciga-rrillos fumados: los fumadores de 1 a 14 cigarri-llos al día tienen una mortalidad cinco veces

superior que los que no fuman, y los fumadoresde más de 25 cigarrillos al día dos veces másalta que el grupo menos fumador.

En nuestro país tiene una prevalencia de 9,1%,en edades comprendidas entre 40 y 70 años,con una relación varón-mujer de 4:1. En losmayores de 65 años afecta a un 20% de lapoblación.

El factor etiológico más importante es el humodel tabaco, y puesto que un 33,7% de la pobla-ción española mayor de 16 años es fumadora,se estima que la frecuencia de esta enfermedadaumentará considerablemente en los próximosaños. Hay que esperar un cambio por sexos enla presentación de la enfermedad dado que haexistido un incremento del hábito tabáquico enlas mujeres.

La EPOC origina un 10-12% de las consultasen Atención Primaria, un 35-40% de las consul-tas de neumología, un 35% de las incapacida-des laborales definitivas, un 7% de los ingresoshospitalarios y es la cuarta causa de muerte(más del 50% de los enfermos fallecen en los10 años siguientes al diagnóstico).

Los gastos producidos por la EPOC suponenun 2% del presupuesto anual del Ministerio deSanidad y Consumo y un 0,25% del productointerior bruto.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

El consumo de tabaco es el principal respon-sable del desarrollo de la EPOC. El 90% o másde los pacientes con EPOC son fumadores,pero no todos los fumadores desarrollan laenfermedad, sólo el 20-25% llegan a padecerla.Las personas que son grandes fumadores tie-nen mayor riesgo de desarrollar la EPOC quelos fumadores moderados, pero la exposiciónpasiva al humo del tabaco también puede serdañina. El porqué de que no todos los fumado-res desarrollen la enfermedad no se conoce.

La combustión del tabaco origina alrededor de4.700 sustancias de las cuales muchas provo-can inflamación en las vías aéreas. Además, elhumo del tabaco actúa como irritante, aumen-tando la producción de moco e impidiendo sueliminación. Todo ello favorece la acumulaciónde secreciones y la colonización por bacterias.

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C. Mascías



EPOC

Geriatría

Además del tabaco existen otros factores quepueden influir aunque en menor medida en eldesarrollo de la EPOC:

• La infección bacteriana o viral.

• La exposición a polvos y sustancias químicasindustriales (vapores, irritantes, humos).

• La contaminación ambiental.

• La predisposición genética.

En el caso del enfisema la causa es descono-cida, aunque hay una relación estadística-mente muy fuerte con el consumo de cigarri-llos. Prácticamente todos los pacientes conenfisema clínicamente significativo son fuma-dores.

SÍNTOMAS

Los síntomas de EPOC se inician alrededor delos 45-50 años y afectan a los individuos sus-ceptibles que han fumado unos 20 cigarrillos aldía durante 20 años o más. Los pacientes conEPOC leve pueden tener pocos síntomas oincluso no tenerlos.

Los síntomas más frecuentes en la EPOCson:

• La disnea es el síntoma principal, pero al seruna apreciación subjetiva no todos lospacientes la perciben de igual forma aunquetengan el mismo grado de limitación del flujoaéreo, sobre todo las personas mayores.

• Unos 10 años después de surgir los primerossíntomas suele manifestarse la disnea deesfuerzo y cuando aparece existe ya unaobstrucción moderada o grave al flujo aéreo,aunque su relación con la pérdida de funciónpulmonar no es directa. La disnea está pre-sente todos los días, se desarrolla de formaprogresiva y puede llegar a limitar las activi-dades de la vida diaria.

Para medir la disnea, en la práctica médicase emplea la siguiente escala:

- Grado 0: ausencia de disnea excepto alrealizar ejercicio intenso.

- Grado 1: disnea al andar deprisa o al subiruna cuesta poco pronunciada.

- Grado 2: incapacidad para mantener elpaso de otras personas de la misma edad,caminando en llano, o tener que parar adescansar al andar en llano al propio paso.

- Grado 3: tener que parar a descansar alandar unos 100 metros o a los pocos minu-tos de andar en llano.

- Grado 4: la disnea impide al paciente salirde casa o aparece con actividades de suvida diaria (vestirse, desvestirse, asearse).

• La tos crónica es de predominio matutino ycon frecuencia se acompaña de expectora-ción. Al principio puede ser intermitente, aun-que más tarde aparece a diario y puede estarpresente todo el día. En raras ocasiones esde predominio nocturno. No guarda relacióncon la gravedad o las alteraciones funciona-les respiratorias. Ambos síntomas son losque suelen estar presentes en la mayoría delos pacientes.

• Además, las infecciones respiratorias recu-rrentes con aumento de los síntomas, sobretodo en invierno, también son muy frecuen-tes. Las agudizaciones de la EPOC de origeninfeccioso son la causa de agudización másfrecuente (60% de los casos) y constituyen elprincipal motivo de consulta al médico deatención primaria y a los servicios de urgen-cias, así como la primera causa de ingresohospitalario de pacientes con EPOC. Losmicroorganismos responsables más frecuen-tes son las bacterias (60-70%) seguidas delos virus. Los síntomas que presentan lospacientes son aumento de la tos y de laexpectoración -que puede ser purulenta- yaumento de la disnea.


En España, la EPOC está infradiagnosticada:tres de cada cuatro personas que lo pade-cen lo ignoran, lo que conlleva a que el diag-nóstico se realice en fases avanzadas y seretrase el inicio de tratamiento.

El diagnóstico de EPOC debe ser consideradoen cualquier paciente que presente tos,aumento de la producción de esputo o disnea,y/o una historia de exposición a factores deriesgo de la enfermedad.

Después de realizar una completa historia clíni-ca centrada en los síntomas y en los antece-dentes de consumo de tabaco, se debe realizaruna exploración física. Los signos que se pue-den encontrar en la exploración son pocoexpresivos en caso de EPOC leve y moderada.En la EPOC grave la espiración alargada y lapresencia de pitidos en el pecho (sibilancias)en la auscultación son signos inespecíficos deobstrucción bronquial. También se puedeencontrar pérdida progresiva de peso, colorazulado de labios y uñas (cianosis), cara abo-

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Geriatría

targada, temblor o somnolencia o hinchazón enlas extremidades inferiores.

Para determinar el grado de obstrucción al flujodel aire es obligado realizar una espirometría:es la herramienta fundamental que permiteestablecer el diagnóstico de la enfermedad,evaluar la gravedad y seguir su evolución. Es elúnico medio que permite detectar la EPOCcuando aún está en las fases iniciales de laenfermedad y no ha dado síntomas. Se deberealizar a cualquier fumador o exfumador demás de 40 años que presente tos, expectora-ción habitual o disnea.

Es una prueba sencilla que consiste en registrarla cantidad y frecuencia de aire inspirado yespirado durante un tiempo específico respiran-do en una boquilla que está conectada a uninstrumento llamado espirómetro.

Una muestra de sangre tomada de la arteria(gasometría) puede revelar niveles bajos deoxígeno (hipoxemia) y niveles altos de dióxidode carbono. Es imprescindible para saber si elenfermo necesita tratamiento con oxígeno en eldomicilio.

Se debe realizar una radiografía de tórax en lavaloración inicial de todo paciente, cuando apa-rezcan nuevos síntomas y en los episodios deexacerbación para confirmar o descartar com-plicaciones como neumonía o neumotórax.


El tratamiento de la EPOC persigue tres objeti-vos fundamentales:

• Frenar la evolución de la enfermedad.

• Aliviar los síntomas de los pacientes.

• Tratar las complicaciones de la enfermedad.

Frenar la evolución de la enfermedad

La medida más eficaz para frenar la evoluciónde la enfermedad es, sin ninguna duda, dejarel tabaco. Cuando un paciente ha sido diag-nosticado de EPOC implica que ya existe unaobstrucción crónica al flujo aéreo, obstrucciónque es irreversible. Sin embargo, muchospacientes en esta situación continúan fuman-do. El abandono del hábito tabáquico frena ladisminución de la función pulmonar, inclusocuando la EPOC está muy evolucionada.Además, aunque el beneficio es superiordurante el primer año, la mejoría continúa enlos años posteriores.

Cuando existe insuficiencia respiratoria crónicase ha demostrado que la oxigenoterapiadomiciliaria aumenta la supervivencia de losenfermos, frenando la evolución de la enferme-dad. Además, mejora la función neurológica,reduce los periodos de hospitalización yaumenta la tolerancia al ejercicio.

Tratamiento farmacológico

• Broncodilatadores

Los medicamentos broncodilatadores son losmás eficaces a la hora de reducir los síntomasde los pacientes con EPOC y su uso aconseja-do es la vía inhalatoria. Estos medicamentosactúan a diferentes niveles produciendo no sóloensanchamiento de la luz bronquial, sino quealgunos pueden ayudar a eliminar secreciones.Son:

- Simpaticomiméticos (betamiméticos). Sonmuy útiles en el control de los síntomas delos pacientes con EPOC. Se aconseja suuso por vía inhalada mediante aerosolespresurizados o las presentaciones en polvoseco. Existen dos tipos de simpaticomiméti-cos: los de acción rápida, como salbutamoly terbutalina, y los de acción prolongada,como salmeterol y formoterol. Los deacción prolongada se dosifican cada 12horas, para mantener un grado de broncodi-latación permanente, mientras que los deacción rápida se utilizan a demanda cuandoel paciente nota síntomas. Por ello, es fun-damental que siempre lleve uno a mano,para poder recurrir a él en caso de necesi-dad, dado que su efecto es casi inmediato,prolongándose durante unas horas. Aunqueexisten preparados por vía oral, no es acon-sejable su uso, ya que la eficacia es menory aumenta considerablemente el riesgo deefectos secundarios. Los principales efectoscolaterales de estos medicamentos son irri-tabilidad, insomnio, nerviosismo y la apari-ción de taquicardia.

- Anticolinérgicos. Su comienzo de acciónes algo más lento que el de los simpatico-miméticos, pero mantienen su efecto duran-te más tiempo. En nuestro país disponemosdel bromuro de ipratropio, que se adminis-tra a intervalos de seis horas y de bromurode tiotropio, de acción prolongada, que seadministra sólo una vez al día. Tienen algúnbeneficio adicional frente a los simpaticomi-méticos por lo que se ha propuesto que

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EPOC


EPOC

Geriatría

sean los medicamentos a utilizar en el pri-mer escalón terapéutico de la EPOC.

Dado que los simpaticomiméticos y los antico-linérgicos son fármacos de diferentes familias ycon diferentes mecanismos de acción, seadmite que su administración conjunta pre-senta efectos complementarios y aditivos.La asociación de ambos fármacos o la utiliza-ción del anticolinérgico de fondo y del simpati-comimético como rescate, puede ser una alter-nativa válida y generalmente la preferida pormuchos pacientes. Desde hace poco tiempodisponemos en nuestro país de la combinaciónde ipratropio y salbutamol en un mismo dosi-ficador, lo cual simplifica el tratamiento y favo-rece su cumplimentación. Además, los anticoli-nérgicos no presentan efectos secundarios sig-nificativos.

• Otros fármacos que se utilizan en la EPOC

- Mucolíticos y antioxidantes. La expecto-ración por hipersecreción bronquial es unsíntoma importante en los pacientes conEPOC sobre el que supuestamente sepodría actuar. Existe acuerdo en considerarque la deshidratación hace al esputo másviscoso y difícil de expectorar y que los fár-

macos contra la tos son indeseables salvoen casos de tos irritativa y expectoraciónsanguinolenta. La acetilcisteína y el ambro-xol son los únicos fármacos que handemostrado beneficios en términos de dis-minuir los síntomas y el número de reagudi-zaciones.

- Antibióticos. El valor de los antibióticos enel tratamiento de los pacientes con EPOCno ha sido claramente establecido. Comotratamiento preventivo, usado regularmentecada mes, tal y como se han utilizadodurante muchos años, no se aconseja enla actualidad, pues no han demostradoque detengan el deterioro de la función pul-monar o que disminuyan los síntomas.Tampoco hay datos sobre la utilización deantibióticos en aerosol, aunque en pacien-tes con brotes infecciosos repetidos po-drían sopesarse. Sí parece razonable pen-sar que en las reagudizaciones y, sobretodo, cuando por su estado de gravedadrequieran ingreso hospitalario, puede hacer-se un uso empírico de tratamiento con anti-bióticos, aún a sabiendas de que los virusserán los responsables de la reagudizaciónen muchos de esos pacientes.

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EPOC

Geriatría

Mi médico me ha dicho que tengo EPOC, ¿es demasiado tarde para dejar de fumar?No. Una vez que ha sido diagnosticado de EPOC, dejar de fumar es de vital importancia. La EPOCpuede ser una enfermedad progresiva y debilitante. Puede comenzar simplemente con cierta difi-cultad para respirar durante algunas actividades tales como subir escaleras, y puede progresarhasta el punto en que se necesite oxígeno complementario para respirar estando en reposo. El pro-greso será rápido si sigue fumando. Si deja de fumar, el progreso de la EPOC puede detenersenotablemente. Algunos estudios incluso sugieren una leve mejoría en la función pulmonar apenasse deja de fumar. Sin embargo, más importante aún es el hecho de que, si deja de fumar, el dete-rioro de la función pulmonar con el tiempo puede reducirse hasta alcanzar un ritmo casi normal.

No tengo ningún síntoma pero fumo dos paquetes al día. ¿Estoy fuera de peligro?No. La EPOC puede ser asintomática, especialmente en las etapas tempranas. El pulmón tiene unagran capacidad de reserva. Muchos pacientes no notan ningún síntoma hasta que ya han perdidomás del 50% de la función pulmonar. Algunos pacientes afirman que son asintomáticos pero, enrealidad, simplemente han dejado de hacer lo que solían hacer por la dificultad para respirar. Lamejor forma de saber si usted tiene EPOC es medir su capacidad pulmonar con una espirometría.

A pesar de que fumo, mi espirometría es normal. ¿Estoy fuera de peligro?No. La función pulmonar puede disminuir con el tiempo, por lo tanto se recomienda repetir laspruebas en algunos años. Aunque no presente EPOC, corre los riesgos de sufrir otros efectos noci-vos del hábito de fumar, como la cardiopatía, el cáncer de pulmón, el envejecimiento cutáneo pre-maturo, el accidente cerebrovascular y una gran cantidad de otras enfermedades.

¿Existe algún tipo de operación efectiva para tratar la EPOC?En pacientes EPOC muy seleccionados se pueden realizar tratamientos quirúrgicos para mejorar la fun-ción pulmonar y la calidad de vida. Como tienen una elevada morbi-mortalidad su indicación se estable-cerá en pacientes con enfermedad grave, que no hayan demostrado mejoría con el tratamiento conven-cional, pero que posean potencial de rehabilitación tras la cirugía. Los dos tipos más habituales son: lareducción de volumen (resección de las áreas del pulmón que presentan mayor grado de destrucción enpacientes con enfisema grave de distribución heterogénea) y la bullectomía (resección de grandes bullaso burbujas enfisematosas). Ambas pueden disminuir la disnea y mejorar la función pulmonar.

¿En qué consiste la rehabilitación respiratoria?Este concepto incluye la utilización integrada de todas las medidas que pueden mejorar al pacienteque padece una EPOC. Los programas de rehabilitación respiratoria persiguen aliviar la disnea,mejorar la ventilación del paciente y aumentar la tolerancia al ejercicio. Hoy en día nadie duda deque estas técnicas mejoran la capacidad de ejercicio, la capacidad de realizar las actividades de lavida diaria y disminuyen la ansiedad, mejorando en definitiva la calidad de vida. Los programas derehabilitación incluyen técnicas de fisioterapia respiratoria (drenaje bronquial, tos eficaz, espiraciónforzada, percusiones, vibraciones en el tórax) y programas de entrenamiento muscular (extremida-des inferiores y superiores, así como músculos respiratorios). Su indicación fundamental es elpaciente con EPOC que permanece sintomático a pesar del tratamiento, independientemente delestadio evolutivo en el que se encuentre.

Un familiar mío tiene EPOC y le han hablado de trasplantarle el pulmón, ¿es efectivo?La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar y la que presenta mejores índicesde supervivencia tras la cirugía. Aunque no está claro que aumente la supervivencia total sí se hademostrado que mejora la función pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y lacalidad de vida. El trasplante puede ser unipulmonar o bipulmonar. Es un tratamiento beneficiosoen casos de EPOC avanzado, pero no hay que olvidar que existe una edad límite inferior a 60-65años para el trasplante unipulmonar e inferior a 50-55 años para el bipulmonar.


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EPOC

Geriatría

ConsejosPrevención

La única manera de prevenir la enfermedad es no exponerse a los factores de riesgo que la ori-ginan. Como se ha dicho, estos factores son el tabaco y los ambientes contaminados. Por eso,para prevenir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es fundamental no fumar.

También es muy importante mantener un buen estado de salud general, realizar ejercicio yseguir una dieta sana para aumentar la resistencia del cuerpo a las infecciones.

Visite al médico ante cualquier principio de resfriado o de infección de las vías respiratorias ypregúntele si se debe vacunar contra la gripe y la neumonía neumocócica.

Dieta

Tome alimentos de todos los grupos: frutas, vegetales, lácteos, cereales, fibra, proteínas.

Limite la ingesta de sal y de bebidas con cafeína.

Evite alimentos que provoquen gases o sensación de pesadez.

La comida principal del día debe hacerse a primera hora para aportar energías al organismo.

Opte por comidas fáciles de preparar.

No ingiera productos de escaso valor nutritivo.

Si utiliza oxígeno, no deje de hacerlo mientras come ni inmediatamente después, supone unaporte de energía para realizar el proceso digestivo.

Es importante que el acto de comer se realice en un entorno relajado.

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Alimentación. Falta de apetitoClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la mejora en las condicionessocioeconómicas alcanzadas en los paísesdesarrollados ha permitido gozar de una mejorcalidad de vida, doblando con ello la esperanzade vida en el último siglo. Aunque en todos lospaíses de la Unión Europea el subgrupo de varo-nes nacidos supera al de mujeres, la esperanzade vida es mayor en el colectivo femenino,cifrándose en 83 años en la mujer y en 76 añosen el hombre. Dado que las tasas de natalidadhan disminuido en todos los países y de formaespecial en el nuestro, el envejecimiento de lapoblación ha ido en aumento, hecho que conti-nuará creciendo en los próximos años.

En cuanto a la edad, se tiende a diferenciar tresgrupos: los de edad comprendida entre 65 y 74años (ancianos jóvenes); los que tienen entre 75 y80 años (ancianos mayores) y, por último, losmayores de 80 años (ancianos viejos). Se calculaque en España el 16% de la población es mayorde 65 años, siendo el grupo de mayores de 80años el que ha experimentado un mayor incremen-to. Este aumento en la duración de la vida se debeconsiderar como altamente positivo, pero hay quetener en cuenta que lleva acarreado tanto unaumento en las enfermedades crónicas como, contoda probabilidad, en el tiempo de vida en soledad.

El grupo de mayores de 65 años es muy hete-rogéneo, abarcando personas con una vidapersonal, familiar y laboral muy activa, y otrasque llevan una vida muy tranquila por elecciónpersonal o por minusvalía importante que lescondiciona de forma muy marcada el día a día.

El envejecimiento es un proceso naturalinfluenciado por dos grandes grupos de facto-res: los denominados intrínsecos al individuo yque están determinados por la carga genética;y los extrínsecos, determinados por los factoresambientales y, entre ellos, por el estilo de vida.

CAMBIOS PROPIOS DEL ENVEJECIMIENTO

Se puede considerar que la vejez se iniciacuando se han producido, al menos, el 60% delas modificaciones fisiológicas debidas a laedad, que incluyen un descenso en el número o

una disminución funcional de:

• La masa celular activa.

• La tasa del metabolismo basal.

• El agua corporal total.

• El consumo de oxígeno.

• La función renal.

• La masa ósea.

• La actividad enzimática y hormonal.

• La respuesta inmune.

A este conjunto de modificaciones propias delenvejecimiento debemos añadir las caracterís-ticas psicológicas y el entorno social y eco-nómico del anciano, para percibir que estegrupo de personas presentan un importanteriesgo nutricional, incluso en los países des-arrollados.

La causa del envejecimiento no se conoce;las teorías al respecto son múltiples y podríanaglutinarse de la siguiente forma: sobre unabase genética (alteraciones en el código gené-tico) se producirían modificaciones a nivelcelular (oxidación celular, teoría de los radica-les libres) que conducirían a un deterioro delos distintos sistemas orgánicos. La rapidezcon que se produzcan estas modificacionesmarcará el ritmo del envejecimiento y, portanto, la esperanza de vida y la longevidad delindividuo.

En cuanto al papel de la alimentación en esteproceso, es destacable que la limitación de laingesta calórica, con restricción de la ingestaproteica y un aporte adecuado de grasas,hidratos de carbono, vitaminas y minerales (noson beneficiosos los suplementos) contribuye aaumentar la esperanza de vida.

Con el paso de los años, nuestro organismomodifica su composición. Los cambios máscaracterísticos son los siguientes:

• Disminución de la masa muscular: es pro-gresiva y a partir de los 60 años conduce a la

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C. Barrios

Aparato digestivo


Alimentación. Falta de apetito

Geriatría

existencia de una menor fuerza, que provocaun retraso o una limitación en las actividadesfísicas y, por consiguiente, menores necesida-des nutricionales. Así mismo, se produce unadisminución del metabolismo basal.

• Aumento de la grasa corporal: se calcula unincremento de un 2% por década a partir delos 40 años, siendo a partir de los 85 cuandodesciende este contenido; por ello, se apreciauna tendencia a la adiposidad.

• Disminución del agua corporal: esta reduc-ción puede alcanzar hasta un 50% en losmayores de 65 años; por esta razón y porquelos mecanismos compensadores no estánbien regulados (menor sensación de sed) esmás frecuente el desarrollo de deshidratación.

A continuación, destacaremos los cambiosexistentes en los diferentes sistemas o apara-tos de nuestro cuerpo que, al producirse, pue-den contribuir al deterioro del estado nutricio-nal:

• Aparato digestivo: con toda probabilidad esde los que más cambios sufre. Comenzandopor la cavidad oral, es frecuente un defectode la masticación por deterioro de la denta-dura que abarca a más del 50% de los indivi-duos, y en el 70% se acompaña de un defec-to en la salivación (sequedad bucal); ambosprocesos dificultan la ingesta alimentaria.También se observa una disminución cuanti-tativa y cualitativa de las diferentes secrecio-nes digestivas (salival, gástrica, biliar,pancreática e intestinal), que dificulta el pro-ceso de la digestión y hace aconsejable dis-minuir la cantidad de alimentos en una solatoma y aumentar el número de las mismas.Es frecuente la presencia de procesos quedificulten la absorción de vitamina B12,calcio y hierro, dado que la mucosa intesti-nal disminuye su capacidad absortiva. Porúltimo, es habitual la existencia de estreñi-miento, condicionado por múltiples factorestanto propios del envejecimiento del organis-mo, como por dietas incorrectas, toma demedicamentos y falta de ejercicio físico.

• Sistema músculo-esquelético: los cambiosen este sistema son los responsables de la

modificación del aspecto externo. Se produ-cen las modificaciones musculares comenta-das previamente, que provocan que los movi-mientos se hagan más lentos y disminuya lacapacidad de reacción. La pérdida de masamuscular se puede cuantificar hasta en un40% respecto a la del adulto y constituye unade las principales razones por las que se redu-ce la actividad física y aumenta la fatiga; a suvez, esta menor movilidad ocasiona una pérdi-da progresiva de la elasticidad y el tono mus-cular existente. Por todo ello, se debe mante-ner siempre una actividad física o deportiva.

En cuanto a los cambios óseos, la principalalteración es la pérdida de masa ósea protei-ca u osteopenia senil que es más rápida yprecoz en la mujer a raíz del climaterio. En 30años se puede llegar a perder hasta el 50%de la masa ósea si no se trata de forma ade-cuada con aportes correctos de calcio, vita-mina D y actividad física.

Cuando el déficit óseo es acusado, las vérte-bras se aplastan en su parte delantera provo-cando la postura “encorvada” del anciano.Las articulaciones también se ven afectadaspor una menor elasticidad siendo ademásextremadamente frecuente la existencia deartrosis, que daña aún más las superficiesarticulares.

• Sistema cardiovascular: la pérdida de elasti-cidad de los vasos sanguíneos condiciona unaumento en la resistencia a la circulación san-guínea, y con ello se favorece el desarrollo dehipertensión.

• Riñón: la capacidad renal está mermada, porlo que se eliminan con más dificultad los pro-ductos de desecho que el riñón elimina nor-malmente.

• Metabolismo: además de la disminucióndel metabolismo basal comentada previa-mente, existen alteraciones tanto en elmetabolismo de los hidratos de carbonocomo en el de las grasas, siendo menoreslas del metabolismo proteico. Existe una“intolerancia a la glucosa” que alcanza el22% en los mayores de 65 años, y se mani-fiesta por hiperglucemia. También sueleaparecer una intolerancia a la lactosa. Los

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Geriatría

niveles de colesterol total se estabilizan enel hombre a partir de los 50 años y en lamujer a partir de los 60 años, siendo menosnumerosos los casos de hipercolesterolemiaen este grupo de edad que en los 40-50años. El metabolismo proteico no sufrecambios apreciables salvo en situaciones deinmovilización, en cuyo caso se acelera.

• Sistema sensorial: además de la pérdidaprogresiva de la agudeza visual, también seobserva un deterioro en los sentidos delgusto y del olfato a partir de los 60 años, yde forma más acusada a partir de los 70,que puede repercutir negativamente en laalimentación. El 30% de los mayores de 65años presenta pérdida importante de lacapacidad auditiva que condicionará unamenor autonomía del anciano.

Hasta aquí hemos pasado revista a los facto-res intrínsecos, que son los que dependengenéticamente del propio individuo, pero exis-ten también los factores extrínsecos (degran importancia en el proceso del envejeci-miento), se trata de los factores psico-socio-ambientales (ambientales y estilo de vida).

En el anciano, la capacidad de reacción, lapercepción y la integración viso-espacialestán disminuidas, así mismo son menores lashabilidades denominadas perceptivo-motri-ces, de procesamiento e información. Sinembargo, la capacidad verbal no sólo no semodifica, sino que puede estar aumentada. Lacapacidad intelectual, que denominamosmemoria, es menor excepto en su vertienteterciaria o “de evocación”, que no se modificao lo hace mínimamente. La personalidad y elestado afectivo sufren cambios de escasasignificación, si bien es característico percibiruna mayor cautela, aceptación y conformis-mo.

Los ancianos son muy sensibles a los cam-bios en su entorno; el aislamiento y la sole-dad son factores de riesgo para el estadonutricional, ya que contribuyen a una ingestaalimenticia monótona e inadecuada. La edu-cación, el nivel cultural y el poder adquisitivoinfluyen de forma importante sobre sus hábi-tos alimentarios y el estado de nutrición.

Se deben desarrollar campañas de educaciónnutricional, en las que se tengan en cuenta nosólo los factores dietéticos, sino los de entrete-nimiento y actividad física que les permitanmotivarse e incrementar el gasto energéticototal que aumente su apetito.

Un hecho que no debe olvidarse es la intera-cción existente entre los fármacos y losnutrientes, dado que en las personas de edades frecuente el consumo múltiple, continuado y,en ocasiones, incontrolado de medicamentos.Por ello, es oportuno recordar que los fármacosson necesarios cuando se ajustan a una pres-cripción médica controlada.

NECESIDADES NUTRICIONALES

Aunque al inicio describíamos tres grupos deedad, para valorar los requerimientos nutricio-nales haremos sólo dos grupos. Los de edadcomprendida entre 60 y 69 años y los de 70 omás. Esta diferencia se debe a que cuantomayor sea la persona, más complejas son susnecesidades y mayores las variaciones en lacapacidad de ingerir, digerir, absorber y utilizarlos distintos nutrientes.

En base a todos estos datos, es evidente quelas necesidades energéticas decrecen pro-gresivamente con la edad; así, en los hom-bres mayores de 70 años se calcula que elaporte energético se reduce en un 20% conrespecto a la edad adulta, y en un 15% enlas mujeres.

Esta reducción de la ingesta implica un riesgode deficiencias nutricionales, especialmente demicronutrientes, por lo que es necesario elegirmuy bien la dieta incluyendo alimentos con altadensidad de nutrientes.

EnergíaLas necesidades energéticas de esta poblaciónse calculan en aproximadamente 30 Kcal/Kgde peso corporal, si bien existen fórmulas máscomplejas que permiten cálculos más exactosbasados en la Tasa de Metabolismo Basal(TMB) y la actividad física que se desarrolle.

El cálculo de la TMB se efectuará, para mayo-res de 60 años, en base a la siguiente fórmulamatemática:

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Aparato digestivo




Geriatría

Hombres: TMB = 13,5 x Peso (Kg) + 487

Mujeres: TMB = 10,5 x Peso (Kg) + 596

Una vez conocida la TMB, las necesidadesenergéticas se obtendrán según la actividadfísica que desarrolle el sujeto. Así:

Actividad

Encamados Ligera Moderada Alta

Hombres 1,20 x TMB 1,60 x TMB 1,78 x TMB 2,10 x TMB

Mujeres 1,20 x TMB 1,50 x TMB 1,64 x TMB 1,90 x TMB

Proteínas

Las necesidades proteicas se establecensegún estudios de balance nitrogenado y secifran en 0,8-1 g/Kg/día, si bien en casos deprocesos en que exista catabolismo proteicoaumentado (inmovilidad o procesos agudos) serecomienda elevar esta cifra a 1,5 g/Kg/día.

El 60% de esta cifra deben ser proteínas dealto valor biológico, siendo la principal fuentede éstas la carne. En muchas ocasiones ydado que la carne no es bien aceptada pordificultades en la masticación, se completarácon pescado, huevos o lácteos. El 40% restan-te será aportado con proteínas de origen vege-tal.

Las proteínas deben representar entre el 12 yel 17% de la ingesta energética total. Si exis-tieran alteraciones hepáticas o renales, esaconsejable evitar un aporte proteico excesivo,pudiendo incluso limitarse su ingesta.

Grasas

Las recomendaciones en cuanto a la ingestade grasas es que no superen el 30-35% de laingesta energética total y que en su composi-ción se tenga en cuenta la siguiente distribu-ción:

• Ácidos grasos monoinsaturados (aceite deoliva): supondrán entre un 13 y un 15%.

• Ácidos grasos poliinsaturados (pescado azuly marisco): entre un 8 y un 10%.

• Ácidos grasos saturados (lácteos enteros,huevos): no supondrán más de un 7%.

Salvo que existan problemas que desaconse-jen el consumo de grasas, no se prohibirán,

dado que pueden hacer que la dieta sea pocoagradable al paladar y se disminuya la ingestatotal de alimentos.

Hidratos de carbono (H. de C.)El aporte de H. de C. supondrá un 55-60% dela energía total consumida, constituyendo elprincipal aporte energético. Ya que suele existiruna intolerancia a la glucosa, el consumo de H.de C. simples no constituirá más del 10%; elresto serán complejos: cereales, verduras, hor-talizas, legumbres y frutas.

Salvo que exista un problema concreto de into-lerancia a la lactosa, no se restringirá la ingestade lácteos porque son la principal fuente decalcio y vitamina D.

Minerales y vitaminasLa ingesta recomendada de minerales y vitami-nas en mayores de 60 años no difiere de lapoblación de menor edad, por lo que son simi-lares. Es evidente que las necesidades de hie-rro serán menores dado que las mujeres seránpostmenopáusicas.

Excepto en casos de interacciones entre fár-macos y nutrientes, hecho frecuente dada lapolimedicación de este grupo de población, noserán necesarios aportes medicamentosos sise sigue una dieta equilibrada.

Las recomendaciones en cuanto a estos micro-nutrientes quedan reflejadas en la Tabla I,según la edad y el sexo de los sujetos.

FibraEl aporte recomendado de fibra es de 20-30 g/díaque se repartirá a partes iguales entre fibrasoluble (legumbres, frutas, verduras, frutossecos) e insoluble (cereales y pan integral, ver-duras, piel de la fruta).

No se aconseja tomar un exceso de fibra, salvoprescripción médica, ya que puede producirflatulencia, molestias en la digestión e interfe-rencia con la absorción de algunos micronu-trientes.

LíquidosEl contenido en agua del organismo disminuyecon el paso de los años, por eso es importantemantener un correcto equilibrio entre las pérdi-das y la ingesta; especialmente en situacionescomo diarreas, episodios febriles, etc.

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Geriatría

Sin que se pueda estimar de forma fácil lasnecesidades de agua del anciano, se calculaque una ingesta entre 20 y 45 ml/Kg depeso/día, sería una cantidad adecuada; parauna persona entre 60 y 70 Kg de peso, equi-valdría a unos 1,5-2 litros diarios.

En la siguiente pirámide alimentaria, indicadapara mayores de 70 años, se señalan lasraciones recomendadas para cada grupo dealimentos y su equivalencia con pesos encrudo:

• Cereales, pan, arroz, pasta: 1 ración = 30-70 g.

• Verduras y hortalizas: 1 ración = 150-200 g(una ración debe ser en crudo).

• Frutas: 1 ración = 100-150 g (una de ellascítricos).

• Legumbres: 2-3 raciones a la semana; 1 ración = 50-70 g.

• Leche y derivados: 1 ración = leche: 200-250ml. Yogur: 125 mg. Queso fresco: 60-80 g.Queso curado: 40-60 g.

• Carnes, pescados y huevos: 1 ración = 100-150 g.

• Grasas y aceites: 1 ración = 60 g (consumircon moderación).

• Dulces y azúcar: con moderación.

Es aconsejable distribuir la ingesta diaria entomas pequeñas y frecuentes, que serán cua-tro como mínimo y que supondrán los siguien-tes porcentajes de la ingesta total:

• Desayuno: fruta + lácteos + pan (20-25%).

• Comida: plato energético + proteico (30-35%).

• Merienda: lácteos + fruta + cereales (15-20%).

• Cena: similar a la comida (25%).

Cuando el anciano tiene hábitos alimentariosque resultan perjudiciales para su salud sedeben modificar éstos, pero siempre trasuna explicación detallada del porqué. Sicomprende lo que se pretende (beneficio) y

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Tabla I. Ingesta recomendada de micronutrientes

Hombres Mujeres60-69 años > 70 años 60-69 años >70 años

Calcio (mg) 1.200 1.300 1.200 1.300

Hierro (mg) 10 10 10 10

Yodo (mg) 150 150 150 150

Cinc (mg) 15 15 12 12

Magnesio (mg) 420 420 350 350

Fósforo (mg) 700 700 700 700

Selenio (mg) 70 70 55 55

Potasio (g) 1,6 -2 1,6 -2 1,6 -2 1,6 -2

Tiamina (mg) 1,2 1,2 1,1 1,1

Riboflavina (mg) 1,3 1,4 1,2 1,3

Niacina (mg) 16 16 15 15

Vit. B6 (mg) 1,7 1,9 1,7 1,9

Ac. Fólico (mg) 400 400 400 400

Vit. B12 (mg) 2,4 3 2,4 3

Vit. C (mg) 60 60 60 60

Vit. A (mg) 1.000 900 800 700

Vit. D (mg) 10 15 10 15

Vit. E (mg) 10 12 8 10



Geriatría

cómo conseguirlo, será más fácil de loesperado que modifique el hábito alimenta-rio, que se supone muy arraigado en suconducta.

LA FALTA DE APETITO

La falta de apetito es un síntoma que puedereflejar la existencia de una enfermedadorgánica, física o psíquica, o simplementeun hecho aislado que no resulte trascen-dente. En cualquiera de sus dos vertientes,más grave en la primera de ellas, es un fac-tor de riesgo para el desarrollo de malnutri-ción.

Los ancianos que presentan mayor riesgo demalnutrición son los que viven en institucio-nes geriátricas, los que viven solos, los quetienen menores ingresos y los de edad másavanzada.

Para combatir esta falta de apetito, con inde-pendencia del tratamiento del trastorno orgáni-co, si es que existiera, se suelen dar una seriede consejos que abarcan desde programas deeducación nutricional, hasta la composiciónde las comidas, modo de presentación y con-dimentación de los alimentos y horarios reco-mendados.

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¿Cuáles son las razones por las que se está produciendo el envejecimiento de la población?

En el último siglo, la mejora en las condiciones socioeconómicas alcanzadas en los países desarro-llados ha permitido gozar de una mejor calidad de vida y, con ello, doblar la esperanza de vida, queen el año 2000 se cifraba en 83 años para la mujer y 76 años para el hombre.

Dado que las tasas de natalidad han disminuido, en todos los países y de forma especial en elnuestro, el envejecimiento de la población ha ido en aumento (hecho que continuará creciendo enlos próximos años). Se calcula que en España el 16% de la población es mayor de 65 años, siendoel grupo de mayores de 80 años el que ha experimentado un mayor incremento.

¿Cuándo se considera que se inicia la vejez?

Se puede considerar que la vejez se inicia cuando se han producido al menos el 60% de las modi-ficaciones fisiológicas debidas a la edad; estas modificaciones incluyen un descenso en el númeroo una disminución funcional de:

- La masa celular activa.

- La tasa del metabolismo basal.

- El agua corporal total.

- El consumo de oxígeno.

- La función renal.

- La masa ósea.

- La actividad enzimática y hormonal.

- La respuesta inmune.

¿Guarda alguna relación el tipo de alimentación con la esperanza de vida?

La rapidez con que se produzcan las modificaciones propias del envejecimiento marcará su ritmo y,por tanto, la esperanza de vida y la longevidad del individuo. En cuanto al papel de la alimentaciónen este proceso, es destacable que la limitación de la ingesta calórica, con restricción de la ingestaproteica y un aporte adecuado de grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales (no sonbeneficiosos los suplementos) contribuye a aumentar la esperanza de vida.

¿Cuáles son los cambios más característicos que se producen en el organismo con el pasode los años?

Los cambios más característicos son los siguientes:

-Disminución de la masa muscular: esta disminución es progresiva y a partir de los 60 años condu-ce a la existencia de una menor fuerza, que provoca un retraso o una limitación en las actividadesfísicas y, por consiguiente, menores necesidades nutricionales.

-Aumento de la grasa corporal: se calcula un incremento de un 2% por década a partir de los 40años, siendo a partir de los 85 cuando desciende este contenido.

-Disminución del agua corporal: esta reducción puede alcanzar hasta un 50% en los mayores de65 años; por esta razón y porque los mecanismos compensadores no están bien regulados (menorsensación de sed), es más frecuente el desarrollo de deshidratación.

¿Por qué es aconsejable disminuir la cantidad y aumentar el número de comidas?

Con el paso de los años se observa una disminución tanto cuantitativa como cualitativa de las dife-rentes secreciones digestivas (salival, gástrica, biliar, pancreática e intestinal).

Esta disminución dificulta el proceso de la digestión y por eso hace aconsejable disminuir la canti-dad de alimentos en una sola toma y aumentar el número de las mismas.


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Aparato digestivo



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¿Por qué es aconsejable el ejercicio físico?

La pérdida de masa muscular se puede cuantificar en un 40% de la del adulto y constituye unade las principales razones por las que se reduce la actividad física y aumenta la fatiga. Asímismo, la pérdida de masa ósea proteica u osteopenia senil puede llegar a ser hasta del 50%en 30 años.

Para contrarrestar ambos hechos se debe mantener siempre una actividad física o deportiva yaportes correctos de calcio y vitamina D.

¿Cuáles son los factores de riesgo para la malnutrición en el anciano?

El aislamiento y la soledad son los principales factores de riesgo para el estado nutricional, yaque contribuyen a una ingesta alimenticia monótona e inadecuada. La educación, el nivel cultu-ral y el poder adquisitivo influyen también de forma importante sobre sus hábitos alimentarios yel estado de nutrición. Las campañas de educación nutricional deben tener en cuenta no sólolos factores dietéticos, sino los de entretenimiento y actividad física para motivarles y aumentarel gasto energético total que condicione un mayor apetito.

¿Qué importancia tiene la toma de medicamentos con respecto a la alimentación?

En las personas de edad es frecuente el consumo múltiple, continuado y, en ocasiones, incon-trolado de medicamentos. Dado que existen múltiples interacciones entre los fármacos y losnutrientes, es oportuno recordar que los fármacos son convenientes cuando se ajustan a unaprescripción médica controlada.

¿Es cierto que con la edad disminuyen las necesidades nutricionales?

Las necesidades energéticas decrecen progresivamente con la edad; así, en los hombres mayo-res de 70 años se calcula que el aporte energético se reduce en un 20% con respecto a la edadadulta, y en un 15% en las mujeres.

Esta reducción de la ingesta implica un riesgo de deficiencias nutricionales, especialmente demicronutrientes (vitaminas y minerales), por lo que es necesario elegir muy bien la dieta inclu-yendo alimentos con alta densidad de nutrientes.

¿En cuánto se calculan las necesidades energéticas a los 70 años de edad?

Las necesidades energéticas de esta población se calculan en aproximadamente 30 Kcal/Kg depeso corporal, si bien existen fórmulas más complejas que permiten cálculos más exactosbasados en la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) y la actividad física que se desarrolle. Parauna mujer de 60 Kg de peso se calculan unas 1.800 Kcal/día y en el caso del hombre unas2.100 Kcal/día, para la realización de una actividad física ligera.

¿Cuáles son las recomendaciones que se refieren a la ingesta de proteínas?

Las necesidades proteicas se cifran en 0,8-1 g/Kg/día, si bien en caso de procesos en queexista catabolismo proteico aumentado (inmovilidad o procesos agudos) se recomienda elevaresta cifra a 1,5 g/Kg/día.

El 60% de esta cifra deben ser proteínas de alto valor biológico, siendo la principal fuente deéstas la carne; en muchas ocasiones y dado que la carne no es bien aceptada por dificultadesen la masticación, se completará con pescado, huevos o lácteos. El 40% restante será aporta-do con proteínas de origen vegetal.

¿Cuál es la ingesta recomendada de hidratos de carbono y grasas?

Las recomendaciones en cuanto a la ingesta de grasas es que no superen el 30-35% de laingesta energética total y que en su composición se tenga en cuenta la siguiente distribución:

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- Ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva): supondrán entre un 13 y un 15%.

- Ácidos grasos poliinsaturados (pescado azul y marisco): entre un 8 y un 10%.

- Ácidos grasos saturados (lácteos enteros, yema de huevo): no supondrán más de un 7%.

El aporte de hidratos de carbono será un 55-60% de la energía total consumida, constituyendo elprincipal aporte energético. Ya que suele existir una intolerancia a la glucosa, el consumo de hidra-tos de carbono simples no supondrá más del 10%, el resto serán complejos (cereales, verduras,hortalizas, legumbres y frutas).

¿Cuál es la ingesta recomendada de minerales y vitaminas (micronutrientes)?La ingesta recomendada de minerales y vitaminas en mayores de 60 años no difiere de la pobla-ción de menor edad, por lo que son similares. Es evidente que las necesidades de hierro seránmenores dado que las mujeres serán posmenopáusicas. Excepto en casos de interacciones entrefármacos y nutrientes, hecho por otra parte frecuente dada la polimedicación de este grupo depoblación, no serán necesarios aportes medicamentosos si se sigue una dieta equilibrada.

¿Qué recomendaciones se dan en cuanto a la ingesta de fibra y líquidos?El aporte recomendado de fibra es de 20-30 g/día que se repartirá a partes iguales entre fibra solu-ble (legumbres, frutas, verduras, frutos secos) e insoluble (cereales y pan integrales, verduras, pielde la fruta).

Sin que se puedan estimar de forma fácil las necesidades de agua del anciano, se calcula que unaingesta entre 20 y 45 ml/Kg de peso/día, sería una cantidad adecuada; para una persona entre 60 y70 Kg de peso, serían unos 1,5-2 litros diarios.

¿Cuántas comidas se deben realizar al día?Es aconsejable distribuir la ingesta diaria en tomas pequeñas y frecuentes, que serán cuatro comomínimo y que supondrán los siguientes porcentajes de la ingesta total:

-Desayuno: fruta + lácteos + pan (20-25%).

-Comida: plato energético + proteico (30-35%).

-Merienda: lácteos + fruta + cereales (15-20%).

-Cena: similar a la comida (25%).

Cuando el anciano tiene hábitos alimentarios que resultan perjudiciales para su salud se debenmodificar éstos, pero siempre tras una explicación detallada del porqué. Si comprende lo que sepretende (beneficio) y cómo conseguirlo, será más fácil de lo esperado que modifique el hábito ali-mentario, que se supone muy arraigado en su conducta.

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ConsejosSe aconseja participar en programas de educación nutricional dirigidos a los ancianos paraconseguir ser autosuficiente en cuanto a los cuidados básicos de la alimentación.

Se debe disponer de una guía higiénico-alimentaria que sirva para los programas educaciona-les comentados y que pueda ser utilizada para su consulta.

Se deben evitar los malos olores e incluso aquéllos que se producen durante la preparación delas comidas. Mantener las habitaciones donde se coma bien ventiladas.

Para estimular el apetito se debe realizar un poco de ejercicio físico antes de las comidas. Elcaminar puede ser suficiente, sobre todo para aquellos que tengan alguna limitación para reali-zar un ejercicio más intenso.

Procurar aumentar el valor energético de las comidas sin aumentar su volumen, para lo cual sedeben evitar los alimentos bajos en calorías o sin calorías (gaseosa, soda, etc.).

Utilizar unos horarios adecuados al día a día del anciano, aprovechando sus momentos demáximo apetito (suele ser el desayuno), para ofrecer los alimentos que mas le gusten.

No servir platos con grandes cantidades de alimentos, sino todo lo contrario, cantidadespequeñas y presentadas de forma agradable.

Procurar no comer solo y siempre que sea posible hacerlo acompañado; es aconsejable la rea-lización de un periodo de sobremesa y evitar tumbarse inmediatamente después de comer.

La dieta y la textura de los alimentos debe ser adecuada a sus posibilidades de masticación.Cuando se coma pescado, elegir los trozos que no tengan espinas.

Hacer que el sabor de los alimentos resulte atractivo condimentándolos con ajo, cebolla, pere-jil, etc.

Cuando se utilice aceite procurar que sea de oliva virgen; los alimentos que se deban consumirfritos deben reposar en papel absorbente para eliminar el exceso de aceite.

Salvo contraindicación médica, se pueden utilizar 1-2 vasitos de vino al día, en las comidas.

Cuando se consuman dulces (lo cual se hará siempre de forma moderada) serán de fabricacióncasera, evitando los de repostería industrial.

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Estreñimiento. Impactación fecal. DiarreaClaves teóricas

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ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es un proceso patológico muyfrecuente entre la población actual de lospaíses desarrollados. La primera dificultad a lahora de hablar de este tema es definir qué seentiende por estreñimiento, ya que su padeci-miento es muy subjetivo y depende de las dife-rencias sociales, culturales y de alimentaciónde la población.

Se considera que la defecación debe ser unproceso indoloro, que no precise esfuerzoimportante y que sea completo. Hay que teneren cuenta que en la población general, la fre-cuencia de las deposiciones varía entre tresveces al día y tres veces por semana.

Basándose en los comentarios previos se defi-ne el estreñimiento como aquel proceso en elque la frecuencia de las deposiciones es menorde tres veces por semana y que se caracterizapor dolor o molestias y esfuerzo al defecar. Eshabitual que se acompañe de dolor abdominal(retortijones), meteorismo (gases) y emisión deheces duras y muy por debajo del peso normal(200 g/día).

El estreñimiento no se produce en personascuyas dietas tienen un alto contenido en fibra;así, el peso medio diario de heces es de 200 a400 g/día y el tiempo de tránsito de 33 a 45horas. Por el contrario, en los países occidenta-les el peso es de 100 a 125 g/día y el tiempo de50 a 70 horas.

Los componentes de la fibra alimentaria se cla-sifican en fibra soluble y fibra insoluble. La fibrasoluble (fruta, verdura y legumbres) tiene capaci-dad para conservar agua, formar geles y ser sus-trato para la fermentación de las bacterias delintestino; la fibra insoluble, celulosa y hemicelu-losa, es escasa en la dieta habitual y se encuen-tra en los frutos con cáscara y en los cereales.

Las dietas con un alto contenido en fibraaumentan el contenido en agua de las heces,su volumen, se hacen más blandas y aceleranel tránsito intestinal, favoreciendo así la mejoríadel estreñimiento. Es imprescindible que paraconseguir este efecto la ingesta de líquidossea elevada, superior a los 2.000 ml/día, por-que si no fuera así, el efecto lejos de ser positi-vo, podría empeorar el ritmo intestinal.

El estreñimiento puede presentarse de formacrónica y ser muy rebelde a las distintas formasde tratamiento existentes; en estos casos sedenomina estreñimiento crónico y pertinaz.Pero también puede presentarse como un pro-ceso agudo y limitado a un periodo corto detiempo; cuando esto sucede en personas deedad avanzada es obligado descartar la exis-tencia de un proceso neoplásico que provocaun cuadro obstructivo.

Existen múltiples factores que favorecen u ori-ginan este proceso, entre ellos se encuentran:predisposición genética, mala alimentación,debilidad muscular, edad, enfermedades ano-rectales, otros procesos patológicos, toma demedicamentos, malos hábitos de defecación yprocesos naturales como el embarazo. A conti-nuación se comentan brevemente cada uno deellos.

• Predisposición genética: existe una inciden-cia familiar en la aparición del estreñimientoque no es atribuible sólo a pautas de alimen-tación y conductas aprendidas en la infanciay adolescencia.

• Mala alimentación: desde este punto devista se considera mala alimentación la esca-sa ingesta de alimentos con importante canti-dad de fibra vegetal (verduras, frutas, legum-bres, cereales y frutas secas) y la escasaingesta de líquidos. Ambos hechos favorecenlas heces poco voluminosas y duras.

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C. Barrios

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Estreñimiento. Impactación fecal. Diarrea

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• Debilidad muscular: de aquellos gruposmusculares implicados en el proceso volunta-rio de la defecación como son, preferente-mente, la pared abdominal y el suelo de lapelvis.

• Edad: es frecuente que según se cumplenaños se presente o se acentúe el estreñi-miento. Así sucede en personas por encimade los 65 años debido a una menor movilidad(vida sedentaria), toma de medicamentos yotros procesos añadidos.

• Enfermedades ano-rectales: la patologíalocalizada en el recto o en el ano provocauna defecación dolorosa, siendo ésta lacausa del estreñimiento. Estos procesos sonlas hemorroides, las fisuras y las fístulas ana-les entre otros.

• Otros procesos patológicos: entre las pato-logías propias del intestino se encuentran:Síndrome del Intestino Irritable (tambiéndenominado colon irritable), el más frecuenteen jóvenes; y en personas de mayor edad laenfermedad diverticular del colon. Entre losprocesos que no son específicos del intestinose incluyen las enfermedades neurológicas,las musculares y las psíquicas (accidentescerebrovasculares, miopatías y depresiones),además de la diabetes y la enfermedad deParkinson, todas ellas con una elevada pre-valencia en la población mayor de 65 años.

• Medicamentos: son muchos los fármacosque pueden provocar estreñimiento, entreellos y por la frecuencia en su utilización cabedestacar la codeína, los analgésicos, el hierrooral, los sedantes, los antiácidos con sales decalcio y aluminio, el sucralfato, los antagonis-tas del Calcio y los antidepresivos. Éste esotro de los apartados de gran importancia enla tercera edad dado lo habitual que es lapolimedicación en este grupo de personas.

• Malos hábitos de defecación: es habitualevitar la respuesta normal ante la urgenciapor defecar (vida en sociedad, negligencia,falta de condiciones higiénicas), como tam-bién lo es no disponer de una hora habitualpara ello. Ambas situaciones pueden ser des-encadenantes o facilitadoras en el desarrollodel estreñimiento.

En el anciano, la mayoría de estos factores seencuentran presentes; ésta es la razón por laque este grupo de edad cuenta con una delas mayores tasas de estreñimiento.

IMPACTACIÓN FECAL

Se define el término impactación fecal comola imposibilidad de progresar en el tránsitointestinal ocasionada por una obstrucción dela luz por heces (fecaloma). El cuadro clínicoque se origina es el de una obstrucciónintestinal y se puede presentar como unabdomen agudo.

Es necesario saber que por los cambios ana-tómicos y fisiológicos que se producendurante el envejecimiento, la expresividadclínica de los signos y síntomas es menorde la esperada. Con el envejecimiento, elumbral doloroso aumenta y muchos proce-sos que causan dolor en el joven apenas silo causan en el anciano; por ello, la sintoma-tología dolorosa intensa debe ser valoradaen su justa medida como una señal deurgencia médica.

En la mayoría de los casos, la impactaciónfecal es de los tramos distales del intestinogrueso (recto, sigma) por lo que el abordajeterapéutico será por vía rectal. La sintomato-logía puede ser equívoca, ya que con fre-cuencia se presentan episodios diarreicosque obedecen a la llamada pseudodiarreaobstructiva, que es debida a la presencia deuna obstrucción intestinal baja.

La utilización de enemas de limpieza será eltratamiento inicial. Se aconseja que el líquidode los enemas esté compuesto además depor agua, por una sustancia lubricante (aceite,miel) y otra que ayude a fragmentar las heces(bicarbonato), ya que habitualmente son muyduras. Cuando estas medidas son ineficacesse debe efectuar la extracción manual delfecaloma fragmentándolo previamente.

Con la intención de prevenir estos cuadros serecomienda asegurar la defecación llegando ala utilización de laxantes, si las medidas die-téticas comentadas (alimentación rica enfibra, abundante ingesta de líquidos, ejerciciofísico, etc.) no son eficaces.

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Geriatría

La utilización de laxantes se efectuará bajoprescripción facultativa, para decidir cuál esel laxante más apropiado, la dosificación y elperiodo de utilización del mismo.

DIARREA

El término diarrea se refiere a una evacuaciónintestinal más frecuente de lo normal (tresveces al día), con mayor peso (200 g/día) yhabitualmente menor consistencia (desde blan-da a líquida). Se acompaña de una mayor pér-dida de líquidos y electrolitos en especial sodio,potasio y bicarbonato.

La diarrea no es una enfermedad en sí, sinoun síntoma cuya gravedad va a depender dela causa que la origine. Cuando la duraciónde la diarrea es inferior a dos semanas sehabla de diarrea aguda y cuando supera lastres semanas de evolución se denomina dia-rrea crónica. Según el mecanismo de produc-ción se clasifica en diarrea osmótica, secreto-ra, por tránsito rápido, exudativa y por malab-sorción o maldigestión. A continuación,comentaremos brevemente cada una de ellas.

• Diarrea osmótica: es la causada por agentesque al estar en la luz intestinal provocanretención de líquido y un consecuente efectocatártico; sirvan como ejemplo los laxantessalinos (magnesio). Es característica la mejo-ría del cuadro con el ayuno.

• Diarrea secretora: se debe a la secreciónactiva de agua y electrolitos por el epiteliointestinal. Suele estar causada por agentesinfecciosos, hormonas intestinales y laxantescatárticos. A diferencia de las anteriores nomejoran con el ayuno.

• Diarrea por alteración de la motilidad: unaumento en el peristaltismo intestinal favoreceríala diarrea al disminuir el tiempo de contactoentre el contenido intestinal y el epitelio absorti-vo; sin embargo, no se conoce cómo puedeafectar este trastorno a la absorción de agua yelectrolitos. El ejemplo típico de este cuadro esel Síndrome del Intestino Irritable (colon irritable).

• Diarrea exudativa: está ocasionada porlesión inflamatoria de la mucosa intestinal.

Puede deberse a infecciones, colitis ulcerosay enteritis por radiación. Tampoco mejora conel ayuno.

• Diarrea por malabsorción: cursa con estea-torrea (aumento de grasa en las heces) cau-sada por un déficit en la digestión o en laabsorción de los nutrientes. El ejemplo típicode la malabsorción es la enfermedad celíaca yel de maldigestión es la pancreatitis crónica.

El tratamiento de la diarrea comenzará asegu-rando la reposición hidrosalina para evitar ladeshidratación y alimentación para evitar unempeoramiento del estado nutricional. Ademásde atender estos apartados se procederá adetectar el origen e iniciar con ello el trata-miento causal adecuado.

La reposición hidrosalina se llevará a cabosiempre que sea posible por la vía oral; en casode vómitos o deshidratación intensa se deberárealizar por vía intravenosa. Se aconseja, parala reposición oral, la denominada limonadaalcalina en la que se mezclan por cada litro deagua, zumo de limón en cantidad suficientepara dar un sabor agradable, 20 g de azúcar,3,5 g de sal, 2,5 g de bicarbonato y 1,5 g decloruro potásico.

Para mantener el estado nutricional y dadoque el ayuno prolongado no acorta la duraciónde la diarrea, se iniciará la alimentación una vezel paciente esté hidratado, comenzando conuna dieta astringente. Se recomienda iniciareste tipo de alimentación transcurridas, almenos, las primeras 24 horas del cuadro.

La dieta astringente tiene como principal obje-tivo reducir al máximo las secreciones gastroin-testinales y enlentecer la velocidad del tránsito;con ello controlaremos las pérdidas excesivasde líquidos y electrolitos. Esta dieta se manten-drá por espacio de 2 o 3 días para, a continua-ción y de forma paulatina, ir introduciendo laalimentación normal.

Las características principales de las dietasastringentes son las siguientes:

• Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble.

• Excluir la leche y sus derivados.

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• Limitar los alimentos grasos o cocinados congrasas (fritos, rebozados, embutidos).

• Evitar los alimentos con efecto laxante (cirue-las, naranjas, frutas con piel).

• Ingerir los alimentos en pequeñas cantidadesy frecuentemente.

• La temperatura de los alimentos debe sertemplada, ni muy fríos ni muy calientes.

• Abundante ingesta de líquidos, superior a1,5-2 litros/día.

Los alimentos aconsejados en este tipo de die-tas son:

• Agua de arroz y agua de manzanas hervidas,té.

• Pan tostado.

• Arroz.

• Patata.

• Zanahoria.

• Pescado, pollo o pavo.

• Manzana y membrillo.

• Plátano y yogur descremado.

En gran parte de las ocasiones las diarreas sedeben a agentes víricos y suelen ser leves,

por lo que tienden a autolimitarse a un perio-do de 3 o 5 días. En estos casos, la simplerehidratación oral y la dieta astringente pue-den ser suficientes para superar el episodio; sino fuera así y el cuadro se mantuviera más de3 o 5 días o se acompañara de fiebre elevada,vómitos incontrolables o sangre con las depo-siciones, es aconsejable consultar con sumédico para efectuar el estudio y tratamientoadecuado.

Si fuera preciso utilizar antibióticos, se acon-seja la utilización del ciprofloxacino que es eltratamiento de elección en este tipo de proce-sos; pero siempre por prescripción y bajo con-trol facultativo.

Últimamente está de moda la utilización de losprobióticos, dado que en algunos casos dediarrea aguda han demostrado ser útiles. Losprobióticos son aquellos organismos vivos(microorganismos) cuya ingesta resulta benefi-ciosa para la salud, entre ellos se encuentra elLactobacillus casei, que ha demostrado su efi-cacia en casos de diarrea pediátrica por rotavi-rus, en la diarrea del viajero, en la intolerancia ala lactosa y en la diarrea asociada a antibióti-cos.

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ESTREÑIMIENTO. IMPACTACIÓN FECAL

¿Cómo se define el estreñimiento?

Se define el estreñimiento como aquel proceso en el que la frecuencia de las deposiciones esmenor de tres veces por semana y que se caracteriza por dolor o molestias y esfuerzo al defecar.Es habitual que se acompañe de dolor abdominal (retortijones), meteorismo (gases) y emisión deheces duras y muy por debajo del peso normal (200 g/día).

¿Por qué se hace más frecuente el estreñimiento con el paso de los años?

Son múltiples los factores implicados en el desarrollo del estreñimiento durante la que podríamosdenominar tercera edad; los más frecuentemente implicados son: mala alimentación (dieta escasaen fibra y líquidos), debilidad muscular (menor masa muscular y menor fuerza de la pared abdomi-nal y del suelo de la pelvis), edad (vida sedentaria y fármacos) y patología añadida (alteracionesneurológicas y musculares).

¿Qué es la fibra?

Lo que denominamos fibra alimentaria son un grupo de sustancias de diversa naturaleza que seencuentran en los vegetales.

Existen dos tipos de fibra, la soluble que se encuentra en frutas, verduras y legumbres y la insolu-ble que se localiza en los frutos con cáscara y los cereales.

No sólo es muy eficaz en la prevención del estreñimiento, sino que además se ha mostrado útil dis-minuyendo los niveles del colesterol sérico y en la prevención del cáncer de colon, ya que disminu-ye su incidencia.

¿Cómo actúa la fibra?

En la boca, la fibra provoca un aumento de la secreción salivar; igual sucede en el estómago con lasecreción gástrica proporcionando una importante sensación de saciedad, de ahí que se utilice enlas dietas para bajar el peso corporal.

Como no se puede absorber en el intestino pero sí absorbe líquidos, hace que aumente el volumendel bolo alimenticio, el cual se reblandece favoreciendo con ello una defecación normal.

¿Cuál es la cantidad adecuada de fibra que se debe tomar?

Se recomienda una ingesta de fibra alrededor de los 30 g/día. Para alcanzar esta cantidad se acon-seja incluir en la alimentación de cada día:

• Una rebanada de pan integral.

• Una ensalada de lechuga y tomate.

• Una ración de verduras.

• Una ración de pasta o arroz integrales.

• Dos piezas de fruta.

Debe tenerse en cuenta que es mejor tomar las verduras crudas que cocinadas, pero que si secuecen no se debe prolongar en exceso el tiempo de cocción. La fruta debe comerse con piel y sedeben evitar tomar los alimentos ricos en fibra en la misma comida que los ricos en calcio, ya quela fibra dificulta la absorción del mismo.

En caso de padecer estreñimiento de pocas semanas de evolución, ¿qué debo hacer?

Cuando un cuadro de estreñimiento presenta escaso tiempo de evolución se denomina agudo.Estos son los casos que deben ser investigados, ya que en la edad adulta y, sobre todo en mayo-res de 65 años, es obligado descartar la existencia de una neoplasia.


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Geriatría

No es aconsejable optar por la automedicación utilizando laxantes para controlar el ritmo intestinal,dado que puede retrasar el diagnóstico de algún proceso patológico.

Si con una alimentación correcta en cuanto a contenido de fibra vegetal no normalizo elritmo intestinal, ¿qué debo hacer?Debe ponerse en contacto con su médico para que si considera que el aporte de fibra alcanzadocon la alimentación es correcto, le facilite algún preparado comercial de fibra vegetal. Existen múlti-ples de ellos en las farmacias, si bien la composición no es la misma.

DIARREA

¿Cuántos días debo estar sin comer normalmente?Como la mayoría de los procesos diarreicos son autolimitados y no duran más de 3 a 5 días no esaconsejable mantener la dieta líquida y la astringente más de 24-48 horas cada una de ellas.Periodos más prolongados de ayuno son perjudiciales para la evolución del cuadro diarreico, por loque se debe reinstaurar de forma progresiva la alimentación normal.

¿Cómo se hace la limonada alcalina? Las medidas caseras para hacer la limonada alcalina serían: por cada litro de agua, media cuchara-dita de sal, media cucharadita de bicarbonato y cuatro cucharadas de azúcar; además de la canti-dad de limón necesario para que resulte agradable al paladar del que debe tomarla.

¿Puedo tomar algún antidiarreico?No es aconsejable la toma de ningún tipo de fármacos; si el cuadro diarreico fuera especialmenteintenso e hiciera aconsejable la toma de un antidiarreico se tomará bajo prescripción facultativa,pudiendo utilizarse tanto el difenoxilato como la loperamida, si bien es más aconsejable ésta últi-ma, ya que carece de acción sobre el Sistema Nervioso Central. .

¿Cuándo debo considerar que la diarrea precisa atención médica?Si se acompaña de fiebre elevada (>38,5ºC), dolor abdominal intenso, sangre con las deposicioneso vómitos incontrolables, no sólo es precisa la atención de un médico sino que es probable quesea precisa la atención hospitalaria.

Además de tomar una dieta astringente, ¿tiene sentido hacer pocas comidas y que esténfrías?Justo lo contrario; se deben efectuar múltiples comidas, al menos 4 o 5 en un día, y de escasa cantidadcada una de ellas. La temperatura de los alimentos debe ser templada, no debiendo ingerirse ni muyfríos ni muy calientes, dado que las temperaturas extremas aumentan los movimientos intestinales.

¿Qué son los probióticos?Los probióticos son aquellos organismos vivos (microorganismos) cuya ingesta resulta beneficiosa para lasalud, entre ellos se encuentra el Lactobacillus casei, que ha demostrado su utilidad en casos de diarreaaguda y el Saccharomyces Boulardii, que además resulta eficaz en la diarrea crónica asociada al sida.

¿Resulta aconsejable la toma de probióticos?El Lactobacillus casei ha demostrado su eficacia en casos de diarrea pediátrica por rotavirus, en ladiarrea del viajero, en la intolerancia a la lactosa y en la diarrea asociada a antibióticos.

En circunstancias normales, el organismo no precisa ingerir gérmenes del exterior, ya que el tubodigestivo los tiene de por sí; por ello sólo pueden resultar necesarios en situaciones patológicascomo pueden ser los casos de diarrea aguda.

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Aparato digestivo


Geriatría

ESTREÑIMIENTO. IMPACTACIÓN FECAL

La dieta debe tener un alto contenido en fibra, nunca menos de 25 a 35 g/día; no está demos-trado que una ingesta superior mejore la función intestinal.

El aumento en el contenido en fibra de la dieta debe ser progresivo y basado en la alimenta-ción, si bien pueden utilizarse suplementos en forma de preparados comerciales. Una ingestade fibra excesiva y de instauración rápida provocará flatulencia y dolor abdominal.

Debe aumentar la ingesta de líquidos por encima de los dos litros al día, en la que no se inclu-yen los líquidos de la comida (caldos, sopas, etc.). Para ello se aconseja además del agua, loszumos de frutas y las infusiones (no utilizar el té, ya que es astringente).

Si se aumenta el contenido en fibra de la dieta pero no se acompaña del correspondienteaumento de líquidos, unos dos litros/día, el efecto puede ser el contrario al buscado, aumen-tando el estreñimiento, favoreciendo la impactación fecal y la aparición de bezoares (masasvegetales en la luz gastrointestinal).

Es necesario realizar ejercicio físico para estimular el movimiento intestinal, actividades comoandar o nadar son las más aconsejables. También es beneficioso aumentar el tono de la paredabdominal y realizar ejercicios específicos encaminados a conseguir los mismos efectos sobreel suelo de la pelvis.

Es aconsejable acostumbrarse a una hora fija del día para ir al cuarto de baño; este hábito esimprescindible para combatir de forma eficaz el estreñimiento. El horario que se considera másadecuado es el de la mañana después del desayuno.

Se recomienda mantener una posición adecuada durante la defecación que consistirá en apro-ximarse lo más posible a la posición “de cuclillas”; para ello es aconsejable utilizar un alza paralos pies.

Si las medidas comentadas previamente no son eficaces puede precisar laxantes. Consulte consu médico, ya que debe realizarse una aproximación diagnóstica al estreñimiento que padece.

Cuide los medicamentos que toma y consulte con su médico, en muchas ocasiones favorece-rán, o serán incluso, la causa del estreñimiento.

El cambio del ritmo intestinal es un factor de gran importancia, que debe tenerse en cuenta, ala hora de valorar la presencia del estreñimiento. Si éste es brusco en su instauración y decorta evolución, debe acudir a su médico.

El estreñimiento se puede acompañar de defecación dolorosa y en ocasiones de dolor abdo-minal. Si su presencia se hiciera muy constante y la intensidad fuera importante, serían hechosque nos obligarían a consultar con el médico.

Consejos

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Geriatría

DIARREA

En caso de padecer un proceso diarreico valore la existencia de dolor abdominal intenso, vómi-tos, fiebre elevada o pérdidas de sangre con la deposición. Si se produjeran alguna de lascaracterísticas comentadas, debe acudir a su médico.

La mayoría de los procesos diarreicos son de origen vírico y se resuelven de forma espontáneaen un plazo de 3 a 5 días. Dé este plazo como razonable antes de alarmarse.

Ante la existencia de diarrea, lo más importante es asegurarse la hidratación, la cual se llevaráa cabo preferentemente por vía oral, mediante la toma de limonada alcalina.

Prolongar el periodo de ayuno no ayuda a resolver la diarrea, por lo que se debe reinstaurar laalimentación, una vez conseguida la hidratación, de forma paulatina; esto se consigue habitual-mente en el plazo de 48 horas.

Deberá iniciar la alimentación con una dieta astringente en la que se incluye el agua de arroz yde manzanas hervidas, el arroz, la patata y la zanahoria, el pescado o el pollo, el pan tostado,la manzana y el membrillo.

No debe ingerir hasta que exista un restablecimiento completo del ritmo intestinal: fibra vegetalinsoluble, grasas, alimentos laxantes, y leche o derivados, salvo el yogur descremado.

No utilice antidiarreicos ni antibióticos y si cree que los puede precisar consulte con su médi-co. El antibiótico más aconsejable es el ciprofloxacino, y el antidiarreico, la loperamida.

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Claves teóricas

Geriatría

La úlcera péptica se define como una lesióncaracterizada por la pérdida del epitelio derevestimiento gastrointestinal, localizada enesófago, estómago o duodeno y ocasionadapor la secreción ácida y de pepsina del estóma-go.

Esta definición permite catalogar tres tipos dife-rentes de úlceras pépticas según los diferentesagentes causales implicados en su desarrollo,además de la secreción gástrica:

• Úlceras pépticas asociadas a Helicobacterpylori (H. pylori).

• Úlceras pépticas asociadas a la toma deantiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Úlceras pépticas asociadas a síndromes dehipersecreción (Síndrome de Zollinger-Ellison).

H. pylori es una bacteria que desde su descu-brimiento ha revolucionado el campo de laúlcera péptica, ya que su erradicación ha per-mitido curar a los pacientes que padecían estaenfermedad. Hasta su reconocimiento comoagente patógeno y su posibilidad de elimina-ción, los pacientes ulcerosos mejoraban sussíntomas con los diferentes tratamientos, perono curaban el proceso ulceroso.

En los pacientes de edad avanzada la patologíapéptica se reparte entre las úlceras asociadas aH. pylori y las relacionadas con la toma deAINE, medicación de frecuente consumo eneste grupo de población; siendo excepcional lade los síndromes de hipersecreción. Por ello,nos referiremos a los dos primeros apartados.

ÚLCERAS RELACIONADAS CON EL H. PYLORI

Éstas pueden ser gástricas y duodenales y secaracterizan por presentarse como cuadros dedolor en la “boca del estómago”, que mejo-

ran con las comidas, despiertan por la noche yse pueden acompañar de sensación de acidezque calma con la alimentación o con la toma deantiácidos.

Estos síntomas son los debidos a una úlcera nocomplicada; las posibles complicaciones son lahemorragia digestiva alta (pérdida de sangre enforma de vómitos hemáticos o hematemesis), opor recto (melenas), y la perforación (cuadro deabdomen agudo que precisa asistencia médicaurgente hospitalaria). Otras posibles complica-ciones como la estenosis del píloro (cuadro devómitos incoercibles) y la resistencia al trata-miento médico son excepcionales en la actuali-dad.

El tratamiento consiste en la toma de antibió-ticos, al menos dos diferentes, y un inhibidorde la secreción ácida del estómago, omeprazolo similares, durante un periodo de 10 días. Acontinuación se mantendrá la toma del inhibi-dor de la secreción ácida por un periodo de almenos cuatro semanas.

Aunque ambas son úlceras pépticas, existe unadiferencia muy importante en su comportamien-to: mientras la úlcera duodenal nunca será uncáncer, la úlcera gástrica sí puede degenerar eneste proceso maligno, por lo que se controlaráadecuadamente su cicatrización por medio deuna endoscopia digestiva alta.

ÚLCERAS ASOCIADAS A LOS AINE

Este tipo de medicamentos son muy utilizadospor los pacientes de edad avanzada; cada vezse conoce más su posible efecto lesivo para eltubo digestivo, por lo que se suele asociar suingesta con la toma de antisecretores para“proteger el estómago”.

A pesar de ello es frecuente la aparición delesiones ulcerosas, que se manifiestan en la

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C. Barrios

Aparato digestivo

Edad avanzada y úlcera péptica



Geriatría

gran mayoría de los casos como episodios dehemorragia digestiva alta, llegando al diagnós-tico con la realización de una endoscopia.Cuando no se produce hemorragia, las mani-festaciones clínicas son escasas y consisten enmolestias gástricas tipo ulceroso, leves (yacomentadas).

El tratamiento de estas úlceras consiste en latoma de inhibidores de la secreción ácida, ome-prazol o similares, y evitar los AINE o sustituirlospor los de última generación, que resultanmenos agresivos para la mucosa del tubo digesti-vo.

Las lesiones que provocan los AINE no sólo selocalizan en esófago, estómago o duodeno,

sino que pueden afectar a cualquier tramo deltubo digestivo, incluyendo el intestino delgadoy el colon.

La forma más adecuada de prevenir la apari-ción de este tipo de lesiones es tomar deforma preventiva omeprazol o similares, aso-ciado a la ingesta de los AINE, así como utilizarlos menos lesivos para la mucosa digestivacomo comentábamos previamente.

No hay que olvidar que la presencia de hemo-rragia digestiva es una urgencia médica quedebe suponer el traslado inmediato del pacien-te a un centro hospitalario donde será estudia-do y tratado de forma rápida.

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Geriatría

¿Podemos considerar que la úlcera péptica es una enfermedad infecciosa producida por unabacteria?Dentro de las úlceras pépticas existe un grupo que están relacionadas con el H. pylori. Este ger-men es el principal causante de la aparición de estos procesos ulcerosos dado que su erradicaciónconduce a la curación de los mismos y no a la desaparición temporal como sucedía antes. Portodo ello, sí se puede considerar que la úlcera péptica es una enfermedad producida por una bac-teria denominada H. pylori.

¿Durante cuánto tiempo se debe tomar el tratamiento para eliminar el H. pylori?Las pautas de tratamiento son muy variadas y en ocasiones se precisa más de un ciclo antibiótico;en la actualidad se recomienda comenzar con la asociación de amoxicilina + claritromicina + ome-prazol durante 7-10 días. Con esta pauta se consigue erradicar el H. pylori en un porcentaje muyalto de los casos, hecho que se debe confirmar con alguna prueba diagnóstica.

¿Una vez eliminado el H. pylori se debe continuar el tratamiento para la cicatrización de laúlcera péptica?La cicatrización del proceso ulceroso precisa un tratamiento con antisecretores, omeprazol o simi-lares, durante al menos cuatro semanas, en el caso de la úlcera duodenal. Cuando la úlcera esgástrica este periodo puede ser más prolongado, 6-8 semanas, y debe confirmarse la cicatrizaciónmediante la realización de una endoscopia.

¿Con los nuevos antiinflamatorios no esteroideos se precisa la toma de protectores gástri-cos?Los nuevos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la COX-2, producen menos lesiónsobre el tubo digestivo pero aun así se sigue asociando la toma de omeprazol o similares paraminimizar la toxicidad de estos medicamentos. Cuando se utilizan los AINE clásicos es obligadoacompañarlos con la correspondiente protección gástrica. Se suele aconsejar omeprazol en unatoma al día mientras se precisen los AINE.

¿Se precisa algún tipo de dieta especial cuando se padece de patología ulcerosa?Las dietas fueron muy utilizadas hace años para tratar a los pacientes ulcerosos; sin embargo, estehábito se ha desechado porque carece de base científica según los conocimientos actuales.

No se recomienda ningún tipo especial de alimentos ni tampoco se consideran contraindicadosotros.

Es aconsejable suspender el tabaco, si se fuma, y ser muy moderado en la ingesta de alcohol;ambos son consejos que deben ser seguidos por las personas de edad avanzada con independen-cia de que sean o no ulcerosos.


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Aparato digestivo



Geriatría

ConsejosLa presencia de molestias gástricas, ardores y dolor en la boca del estómago, debe hacerleconsultar a su médico por la posible existencia de una úlcera péptica. Vigile siempre, cuandopresente estos síntomas, el aspecto de las heces cuando haga deposición, ya que es el modode descartar una hemorragia digestiva.

Si se le estudia por la existencia de una posible úlcera péptica, sepa que en el tratamiento seincluyen antibióticos para eliminar la bacteria denominada H. pylori, agente infeccioso causalde este tipo de lesiones.

La presencia de sangre en el vómito (su aspecto puede ser de sangre fresca roja o en coáguloso como “posos de café”), o de heces negras como la pez, es indicativo de que se está produ-ciendo una hemorragia digestiva. Ante esta situación debe acudir de forma inmediata a un cen-tro hospitalario, ya que precisa asistencia médica urgente.

No tome antiinflamatorios sin medicación asociada para “proteger el estómago”. Cuando preci-se este tipo de medicamentos consulte con su médico cuáles son los preparados que debetomar para evitar problemas digestivos.

Si teniendo antecedentes ulcerosos y padeciendo de este tipo de molestias, se presenta uncuadro de dolor abdominal intenso, habitualmente localizado en la “boca del estómago”, consensación de importante malestar general, piense que se ha presentado alguna complicación,dado que el dolor ulceroso no es especialmente intenso.

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HemorroidesClaves teóricas

Geriatría

Las hemorroides son dilataciones vascula-res que se localizan en las proximidades delcanal anal; cuando la localización es interiorse denominan internas y cuando es por fueradel ano, externas. Existen comunicacionesentre ambas formaciones vasculares, por loque es frecuente que se padezcan ambostipos a la vez.

La patología hemorroidal es una de lasdolencias frecuentes en los pacientes deedad avanzada; se calcula que el 50% de lapoblación presenta esta patología a partir delos 50 años, si bien su pico de máxima inci-dencia se sitúa entre esta edad y los 65años.

Los dos tipos de hemorroides, externas einternas, difieren en las molestias que provo-can y en el tratamiento que precisan. Los fac-tores causales son múltiples, pudiendo resu-mirlos en:

• Estreñimiento. Dieta pobre en fibra.

• Sedentarismo.

• Laxitud tisular. Pérdida de tono de los esfín-teres.

• Maniobras de aumento de la presión abdo-minal.

• Partos múltiples.

• Diarrea. Abuso de laxantes.

Las hemorroides externas se manifiestancomo abultamientos en el ano; salvo en loscasos de crisis hemorroidal, ocasionada porla trombosis de estas venas, no suelen provo-car una sintomatología muy importante.Cuando esta crisis se presenta es característi-ca la existencia de dolor local, molestias paraandar y sentarse y defecación dolorosa. No seproducen pérdidas de sangre.

Las hemorroides internas no se aprecianexternamente salvo cuando son muy volumi-nosas y salen a través del canal anal. Se cla-sifican en 4 grados:

• Grado I: pequeñas, en canal anal.

• Grado II: algo más grandes, se salen duran-te la defecación pero vuelven a su posiciónde forma espontánea.

• Grado III: para que vuelvan a su posicióndeben ser introducidas manualmente.

• Grado IV: se mantienen siempre fuera delcanal anal.

La sintomatología es diferente de la comenta-da con anterioridad; en el caso de las exter-nas, es muy frecuente la pérdida de sangreque puede suceder tanto durante la defeca-ción como al limpiarse, manchando el papelhigiénico. En ocasiones estas pérdidashemáticas son, aunque escasas, prologadasen el tiempo y llegan a ocasionar cuadros deanemia crónica.

También se suelen presentar molestias ana-les y prolapso (salida por el ano), el pruritoes infrecuente y el dolor intenso excepcio-nal, salvo si se trombosan y se mantienenprolapsadas, por espasmo del esfínter anal,originando una enfermedad hemorroidalaguda.

El tratamiento en el caso de las externasserá únicamente higiene local y facilitar ladefecación con la toma de laxantes o fibrapara regularizar el ritmo intestinal; así mismo,se modificarán los hábitos de vida que favore-cen su desarrollo y si se presenta una crisishemorroidal (producida por la trombosis deestas formaciones venosas) se procederá a latrombectomía (apertura de la vena y extrac-ción del coágulo), con lo que el alivio sinto-mático será inmediato.

Cuando se trata de las hemorroides internasy son pequeñas (grado I), el tratamiento es elmismo que el comentado para las externascon higiene local, regularizando el ritmo intes-tinal, evitando los esfuerzos para defecar ymanteniéndose periodos prolongados detiempo sentados en el retrete. Las pomadasantihemorroidales pueden proporcionar cierto

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C. Barrios

Aparato digestivo


Hemorroides

Geriatría

alivio de las molestias anales al igual que losfármacos venotróficos.

Para las de mayor tamaño, el tratamiento con-sistirá en provocar una fibrosis del tejido dondeasientan para evitar la congestión, el desliza-miento y el consiguiente prolapso. Los méto-dos para alcanzar estos resultados son múlti-ples e incluyen:

• Inyecciones esclerosantes.

• Ligadura con bandas de goma.

• Fotocoagulación.

• Electrocoagulación.

• Sonda caliente.

• Láser.

• Crioterapia.

• Hemorroidectomía quirúrgica.

Generalmente se aconsejan las inyeccionesesclerosantes y la ligadura con bandas degoma para los grados II y III, quedandoreservada la intervención quirúrgica para elgrado IV.

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Hemorroides

Geriatría

¿Son útiles para el tratamiento de las hemorroides las pomadas antihemorroidales?La utilización de las pomadas antihemorroidales está muy extendida entre la población; sin embar-go, no producen ningún tipo de mejoría en los procesos que desencadenan o favorecen las hemo-rroides y sólo producen alivio sintomático en caso de que se tengan molestias sobre el canal analdado que en su composición está presente un anestésico tópico.

¿Están indicados los medicamentos venotróficos en la patología hemorroidal?La eficacia de este tipo de medicamentos es más que discutible; sin embargo e igual que sucedíacon las pomadas antihemorroidales, su utilización está muy extendida entre la población. Es impor-tante destacar que son fármacos sin efectos secundarios importantes y que pueden mejorar lasmolestias en casos de crisis hemorroidal.

¿Eliminar sangre con la defecación es debido siempre a las hemorroides?Es una de las causas principales, pero no es la única. Por esta razón se debe acudir al médicopara que si lo considera indicado se efectúe el estudio pertinente. Cuando la sangre que se eliminapor el recto se debe a las hemorroides suele ser sangre roja fresca, que no está mezclada con ladeposición, que gotea en el retrete y mancha el papel al limpiarse.

¿Cuál es el mejor tratamiento para unas hemorroides internas grado II-III?Existen múltiples formas de tratamiento, las más extendidas son la escleroterapia y la ligadura conbandas elásticas. Si se debe elegir un tratamiento, la base de la elección será, dado que los resul-tados que se alcanzan son similares, el número de sesiones que se precisen, las molestias quegenere y la experiencia del médico que vaya a realizar la técnica. De todas ellas, la más importantees la última.

¿Cuál es el tratamiento de elección en caso de crisis hemorroidal por hemorroides externas?Como ya se ha descrito, la crisis hemorroidal se debe a trombosis de los vasos que forman elpaquete hemorroidal externo. Por ello, el tratamiento estará encaminado a liberar este trom-bo; para conseguirlo se debe abrir el vaso sanguíneo correspondiente y extraer el trombopara a continuación dejar, con la higiene pertinente, que cicatrice el corte efectuado. Debidoa que el dolor suele ser importante, la anestesia tópica es suficiente para llevar a cabo el pro-cedimiento.


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Aparato digestivo


Hemorroides

Geriatría

ConsejosLa vida sedentaria, con escasa actividad física, y una alimentación pobre en fibra vegetal sondos de los factores que favorecen el estreñimiento y éste a su vez el desarrollo de hemorroides.Por ello, regularice el ritmo intestinal con alimentación rica en fibra y realice ejercicio físicoregularmente.

Si malo es el estreñimiento, también lo es la diarrea y el abuso de laxantes, factores ambosinvocados en la aparición de las hemorroides. Dado que la toma indiscriminada de laxantesresulta nociva, evite este tipo de preparados y consulte con su médico si los considera necesa-rios.

Si tiene importante dolor anal coincidente o no con la defecación, acuda a su médico para quele estudien si padece patología hemorroidal. Salvo si se encuentran complicadas con trombosislocal, las hemorroides no son procesos que se caracterizan por dolor intenso.

Aunque las hemorroides internas pueden ocasionar pérdidas de sangre que lleguen a provocaranemia, no dé por bueno este diagnóstico hasta realizar un estudio que permita descartar otrasposibles causas de dicha anemia.

Si la presencia de hemorroides internas le impide realizar una vida activa normal consulte consu médico, ya que existen múltiples técnicas para su tratamiento que no precisan anestesiageneral y están especialmente indicadas en personas de edad avanzada.

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