13/06/15 6:59 p.m.Impresin - Constancia de Renovacin de Crdito

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Fecha: 13-06-2015

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CONSULTA RENOVACIN CRDITOACTUALIZACIN DE DATOS 2015-2 Linea Credito FONDOS - SED FORMACION AVANZADA

PARA DOCENTES 2012

CREDITO PARA FONDOS - SED FORMACION AVANZADA PARA DOCENTES 2012

NOMBRES COMPLETOSJOSE MAURICIO ARDILA CIPAGAUTA

TIPO DE DOCUMENTO CEDULA DECIUDADANIA NUMERO DEDOCUMENTO 80745771

IES

UNIVERSIDADDISTRITAL-FRANCISCO JOSE DECALDAS

PROGRAMA MAESTRA ENEDUCACIN

SOLICITUD DELCRDITO PARA ESTESEMESTRE

RENOVAR

DATOS CODEUDORES

CODEUDOR NMERO 1

NOMBRES COMPLETOSJOSE MAURICIO ARDILA CIPAGAUTA

TIPO DE DOCUMENTO CEDULA DECIUDADANIA NUMERO DEDOCUMENTO 80745771

DIRECCIN CALLE 35 N 39A 67 BOGOTA D.C. (DISTRITO CAPITAL)TELFONO 7587684 CORREO ELECTRNICO Jmardila@redp.edu

DATOS FAMILIARES

DIRECCION NUCLEO FAMILIAR CALLE 35 N 39A 67 BOGOTA D.C.(DISTRITOCAPITAL)TELEFONO NUCLEO FAMILIAR 7587684 Como constancia de mi deseo de renovar el crdito con el Icetex para el 2 semestre de2015, firmo en la ciudad de _______________________ el da ________________.

AUTORIZACIN DE CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO, IES ENTIDADES DE DERECHOPUBLICO Y/O EMPRESAS DE CARCTER PRIVADO

Autorizo de manera libre, espontanea y voluntaria al Instituto Colombiano de Crdito Educativo y EstudiosTcnicos en el Exterior - ICETEX, o a quien en un futuro sea acreedor para que realice consulta, encualquier tiempo, en las Centrales de Riesgo y dems entidades que manejan bases de datos con losmismos fines, sobre mis relaciones comerciales y toda la informacin relevante para: (1) conocer midesempeo como deudor, (2) mi capacidad de pago, (3) valorar el riesgo futuro de concederme uncrdito; (4) entregar a las Centrales de Informacin de riesgos y a cualquier otra entidad que maneje lasbases de datos con los mismos fines, el reporte de datos, tanto sobre el cumplimiento oportuno, comosobre el incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones crediticias o de mis deberes legales decontenido patrimonial, as como sobre el nacimiento, modificacin, extincin y cumplimiento deobligaciones contradas, o que llegue a contraer, fruto de contratos celebrados con el ICETEX o con quienen el futuro ostente la calidad de acreedor o tenedor legtimo del ttulo valor que se desprende delpresente contrato, segn sea el caso, (5) o cualquier otro dato personal econmico que estime pertinente,(6) a la utilizacin indebida de los servicios financieros.

As mismo, autorizo al ICETEX o a la entidad que en un futuro, ostente la calidad de acreedor o tenedorlegtimo del ttulo valor que se desprende de la presente obligacin, segn sea el caso, a consultar lainformacin personal, acadmica, laboral y de seguridad social, que reposa en las bases de datos de lasInstituciones de Educacin Superior y a las entidades de derecho pblico y/o empresas de carcter

13/06/15 6:59 p.m.Impresin - Constancia de Renovacin de Crdito

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privado con los siguientes fines: (1) validar la informacin en cumplimiento de la exigencia legal deconocimiento del cliente aplicable al ICETEX, (2) para efectos de adelantar las acciones de cobro y derecuperacin de cartera, en virtud de la naturaleza pblica de los recursos colocados en procura de hacersostenible el sistema de crdito educativo del ICETEX. Con esta misma finalidad autorizo a lasInstituciones de Educacin Superior y a las entidades de derecho pblico y/o empresas de carcterprivado para que suministren al ICETEX la informacin personal, acadmica, laboral y de seguridadsocial, que reposa en sus bases de datos.

Esta autorizacin comprende la facultad para consultar mi informacin en listas de control en el marco delSistema de Administracin de Riesgos para Lavados de Activos y Financiacin del Terrorismo - SARLAFT-, o el que haga sus veces.

A su vez, autorizo al ICETEX a enviarme mensajes con contenido institucional, notificaciones, informacindel estado de cuenta, saldos, cuotas pendientes de pago en mora y dems informacin relativa a micrdito a travs de correo electrnico y/o mensajes de texto al telfono mvil.

________________________________

Firma. NDocumento : CEDULA DE CIUDADANIA No. 80745771RECIBI (IES)

NOMBRE _________________________________

FIRMA _________________________________

FECHA _________________________________

IMPRIMIR SALIR

NOTA: USTED DEBER ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO PARA QUE SU INSTITUCIN DEEDUCACIN SUPERIOR REGISTRE LA NOVEDAD DE SU CRDITO A TIEMPO.