importancia de la primera lima que llega al
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IMPORTANCIA DE LA PRIMERA LIMA QUE
LLEGA AL ÁPICE
UNIVERSIDAD PRIVADA “JOSE CARLOS MARIATEGUI” FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA
Docente : Cesar Juárez VizcarraAlumna : Sandra Cruz HerreraCódigo : 06230019Ciclo : IX
MOQUEGUA PERU 2012
RESUMEN ARTÍCULO:
La endodoncia permitirá la supervivencia del diente en la cavidad oral siempre que sigamos unos parámetros correctos en su ejecución. La parte más importante de este tratamiento se desarrolla en el tercio apical del conducto, pues ésta es la zona que queremos limpiar y sellar para conseguir un cerrado hermético y duradero en el tiempo.
Todas las maniobras que hacemos desde el inicio de la endodoncia están encaminadas hacia este fin y los errores en el inicio de la instrumentación nos pueden llevar a resultados no deseados. Las primeras limas que llegan a la porción apical y los movimientos que hagamos con ellas tienen una importancia capital.
INTRODUCCION
La endodoncia es la parte de la Odontología que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los dientes que afectan la pulpa dental, y a los tejidos que la rodean, incluyendo el tratamiento del interior de las raíces.
Es un procedimiento por medio del cual se elimina la pulpa afectada de un diente, dañado o muerto y se sella el conducto.
OBJETIVOS Limpiar el sistema de conductos
radiculares: bacterias, tejido necrótico con el fin de dejar el conducto lo más aséptico posible. Nunca se conseguirá que sea totalmente estéril, ya que solamente se trata el conducto principal de cada raíz y no los numerosos conductos accesorios inaccesibles a la instrumentación biomecánica pero accesibles a las sustancias irrigadoras del conducto radicular en forma medicamentosa.
La obturación del conducto radicular tridimensional con forma y tamaño adecuados: se da forma cónica de la corona al ápice del diente. Se crea un tope oclusal para que se quede justo a la longitud de trabajo, esto es que el relleno esté ajustado a la longitud de la raíz y, por último, habrá que respetar la morfología original del conducto.
Conseguir el sellado del tercio apical y del resto del conducto.
Conseguir un cierre biológico, a nivel histológico a largo plazo: los cementoblastos van a producir cemento para el cierre del ápice, consiguiendo el éxito histológico de la terapéutica del conducto radicular.
CAPITULO I MARCO
TEORICO
DEFINICION
eliminando así la presencia de vacíos que servirían de reservorio para la proliferación de gérmenes.
Si la limpieza y el sellado son correctos la supervivencia del diente tratado
queda asegurada.
El tratamiento de endodoncia persigue la limpieza y conformación tridimensional del sistema de
conductos radiculares. (Imagen 01)
La forma que demos a los canales nos permitirá obturarlos de forma correcta,
Imagen 01: Endodoncia que cumple con los criterios básicos requeridos.
Para esta limpieza del interior de las raíces
utilizamos unos instrumentos (limas)
diseñados para tal efecto que nos permiten “limpiar y dar forma”, eliminando así
toda la pulpa y sus ramificaciones.
Los nuevos diseños de las limas actuales han
conseguido reducir el ángulo de la punta,
obteniendo así unos instrumentos que “se
deslizan” hacia las porciones finales del conducto sin crear obstrucciones ni
salientes.
Aparte de la flexibilidad y la capacidad de corte, las
limas deben tener la punta inactiva para evitar
iatrogenias en la preparación de los
conductos.
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
• La parte más distal (final) de la raíz que vemos al hacer una radiografía es el Ápice radiográfico
• Si tenemos el diente en la mano, esa parte final de la raíz la llamamos ápice anatómico
• El foramen apical, que está delimitado por la constricción apical
ANATOMIA DEL EXTREMO DEL CONDUCTO
Porción más estrecha el conducto que suele
coincidir con la unión cemento-dentinaria
Es el orificio de salida de la pulpa hacia el periodonto, y
tiene un diámetro aproximado de entre 100-
150 micras.
Para ilustrar esta terminología podemos coger una manzana y
quitarle el tallo, la visión de ese “crater” es similar a lo que nos encontramos en
el extremo radicular. (Imagen 02)
Imagen 02: Imagen para ilustrar la anatomía del extremo del conducto.
Entre el ápice radiográfico y el foramen hay entre 0-2
milímetros, en ausencia de patología
Zona donde debe acabar nuestro tratamiento de
endodoncia
Según Seltzer, es muy frecuente la sobre-obturación de conductos, es decir, forzar materiales de relleno más allá del foramen radiográfico.
Endodoncias “biológica” es preferir no aproximarse tanto al límite del conducto.
la mayoría de las raíces de premolares y
molares superiores, el foramen se sitúa en una
posición lateral
Imagen 06: endodoncias que
respetan los “límites biológicos”.
Imagen 07: materiales de
obturación confinados en el
conducto.
CAPITULO II
IMPORTANCIA DE LA PRIMERA LIMA QUE
LLEGUE AL APICE
La radiografía inicial de
diagnóstico que hacemos es
importante, porque aunque sea
bidimensional
Nos predice algo la posible longitud de
trabajo del tratamiento de endodoncia.
• nos proporciona información sobre la existencia de posibles curvaturas
• no solo mesio-distales, sino también vestíbulo-palatinas
Imagen 11: premolar superior con ligera extrusión de material obturador.
Imagen 12: molar inferior con salida de cemento sellador al
periodonto.
Este es un instante clave de la endodoncia: una vez que hemos identificado las diferentes entradas con nuestra sonda endodóntica, los movimientos que hagamos en este momento van a ser el resultado final del tratamiento de conductos. La tendencia habitual es introducir una lima (casi siempre más gruesa de lo adecuado) y empezar a hacer movimientos de impulsión-tracción (dentro fuera) indiscriminados para ir “eliminando la pulpa”.
Tras la apertura cameral
deberemos asegurarnos de la eliminación completa del techo de la
cámara pulpar Con un excavador
afilado eliminaremos el
grueso de la pulpa cameral
y en este momento
cateterizaremos los conductos con limas muy finas (08# o
10#)
Con un suave movimiento de
vaivén (pequeños giros
derecha-izquierda, derecha-
izquierda.) hasta notar
cierta resistencia
El diámetro del foramen oscila entre 100-150
micras, con una lima del 08# (80
micras en la punta) o del 10#
(100 micras) podremos sobrepasarlo sin tocar las paredes del mismo y sin crear ningún
tipo de obstrucción ni
escalón en conductos curvos y
estrechos.
Buchanan recomienda
antes de introducir una
lima en el conducto llenar la
cavidad de acceso con un
lubricante como el EDTA
Para evitar el empaquetamiento de tejido: según él,
las limas finas pueden hacer un
efecto de “fileteado” de la
pulpa
Debido al corte afilado que producen las mismas, y
si estos “filetes” se
doblan sobre sí mismos
Pueden empaquetarse
con los movimientos de
impulsión-tracción aunque
sean muy suaves. El EDTA puede impedir
este efecto.
Imagen 13: Caso que reúne los dos
criterios comentados, uno en
cada raíz.
Una vez hemos comprobado que los conductos son permeables, llenamos la cavidad de acceso con nuestro agente de irrigación (hipoclorito sódico) lo más pronto posible para así poder conseguir los 20-25 minutos que queremos que esté actuando mientras hacemos nuestras maniobras de limpieza y conformación, asegurando así, no solo la limpieza , sino también la digestión del tejido pulpar. En este momento hacemos una radiografía para confirmar el largo de trabajo estimado que hemos obtenido de la radiografía preoperatoria y de las sensaciones táctiles que nos dan las limas finas. (imagen 14)
Imagen 14: conductometría en molar inferior tras maniobras de apertura.
PROBLEMÁTICA DE LAS “CURAS” DE URGENCIA: En una situación de urgencia, el
paciente suele acudir con dolor, tenemos poco tiempo y es una situación que no hemos previsto: podemos caer en el error de centrarnos demasiado en la eliminación del tejido pulpar de una manera un poco vasta, con consecuencias nefastas para la supervivencia del diente. Hay que ser muy cuidadoso con las “curas de urgencia” que se hacen en clínicas rápidamente para intentar eliminar un dolor agudo en un paciente.
Muchas veces es preferible hacer
una apertura de la cámara y eliminar solamente la pulpa
cameral
Introducir limas de mucho grosor
eliminan la pulpa pero suelen deformar las
paredes
Crean los temibles “escalones” que
siempre afectan a la calidad final de la
obturación
Ante una urgencia, como norma general,
lo correcto sería conseguir una
anestesia profunda del diente causante
Hacer una apertura correcta, aislar con el
dique de goma, eliminar la pulpa
cameral y permeabilizar los
conductos con limas finas (08#, 10#).
Mejor no pasar de una lima del #15, pues a
partir de esta, todos los movimientos incorrectos
van a deformar la porción apical de los
conductos
la lima del #20 tiene 200 micras en la
punta, luego si sobrepasamos el
foramen va a deformar las paredes del mismo, aparte de los problemas de empaquetamiento”
Si los conductos están secos se pone un
algodón seco y una obturación provisional y
se cita otro día para acabar el tratamiento
Si hay exudado se deja el diente “semi-abierto”,
con una bolita de algodón en la apertura que el paciente puede
retirar fácilmente si tiene alguna molestia
posterior.
Mejor no pasar de una lima del #15, pues a
partir de esta, todos los movimientos incorrectos
van a deformar la porción apical de los
conductos
la lima del #20 tiene 200 micras en la
punta, luego si sobrepasamos el
foramen va a deformar las paredes del mismo, aparte de los problemas de empaquetamiento”
LIMA DE PERMEABILIDAD O DE “PATENCY”: Esta lima de permeabilidad es una lima fina
#08, #10 o #15, con la que pretendemos mantener “permeable” o libre el foramen apical, evitando así la acumulación de restos de pulpa, barrillo dentinario, agujas cálcicas,etc, que taponarían esta zona y podrían causar la aparición del desgarro o transporte apical. Se usa en las recapitulaciones que debemos hacer frecuentemente y siempre con los conductos llenos de líquido de irrigación. El tener el foramen limpio y sin obstrucciones mejorará el sellado y la posterior cicatrización apical. Mejor impulsar algún resto/germen al periodonto, que es eliminado por los macrófagos, que dejarlos en esa zona apical con riesgo de multiplicación de los mismos.
CAPITULO III
SISTEMA RECIPROCANTE DE INSTRUMENTACION
SISTEMA RECIPROCANTE DE INSTRUMENTACIÓN. LIMA ÚNICA RECIPROC ® (VDW GMBH, MUNICH, GERMANY)
Tradicionalmente para realizar la conformación de los conductos radiculares se han utilizado limas manuales de acero inoxidable. Sin embargo, actualmente los instrumentos de Niquel Titanio (Ni-Ti), manuales y rotatorios, nos ofrecen más ventajas: poseen una gran flexibilidad, tienen una mayor eficacia de corte y se obtiene una sustancial reducción del tiempo de trabajo. Además, la mayoría de estos instrumentos han demostrado mantener la forma original de los conductos provocando un leve o nulo transporte del foramen apical.
•El sistema de instrumentación lima única Reciproc® (VDW GmbH, Munich, Germany) (fig. 1)
•se basa en la preparación de conductos con un único instrumento de níquel titanio,
•en rotación reciprocante y sin la necesidad de utilizar limas manuales para el ensanchamiento previo del conducto
Según los fabricantes, este sistema se puede utilizar en todo tipo de conductos; incluso en los más estrechos y curvos. No obstante, el instrumento sólo se puede utilizar una vez, ya que la banda de goma del vástago se deforma al ser esterilizado. Esta deformación impide colocar de nuevo el instrumento en el motor.
DESCRIPCION DEL SISTEMA
• El sistema RECICPROC ® consta de tres instrumentos R25, R40, R50 (fig. 2). Están fabricados con M-Wire Ni-Ti, lo que ofrece una mayor flexibilidad y resistencia a la fatiga cíclica que los instrumentos tradicionales de Ni-Ti.
• Su sección transversal tiene forma de S, (fig. 3) la conicidad es regresiva y la punta es no cortante (fig. 4).
Fig. 4 Punta no cortante
Motor VDW. SILVER®RECIPROC®Cuando el instrumento rota en dirección apical al conducto, se engancha en la dentina y la corta y cuando rota en la dirección opuesta (menor rotación) el instrumento inmediatamente se desengancha. Estos ángulos son específicos para RECIPROC® y han sido determinados en base a las propiedades de sus propiedades torsionales
Debido al grado de las rotaciones en sentido horario y antihorario, el instrumento avanza dentro del conducto, por lo cual sólo se necesita aplicar una ligera presión apical para conformarlo.
COMPLEMENTOS DEL SISTEMA Puntas de papel correspondiente a
los tres instrumentos (fig. 6)
Conos de gutapercha de fase alfa en tres distintos diámetros que corresponden a los instrumentos del sistema (fig. 7).
SELECCIÓN DE INSTRUMENTO APROPIADO La selección del instrumento adecuado se basa en la radiografía
preoperatoria. Si el conducto es parcial o completamente invisible en la radiografía y una la lima K 20Ø no alcanza longitud de trabajo pasivamente, el conducto se considera estrecho, por lo que la lima R25 (fig. 8a) será la indicada (fig. 8b).
Si una lima K 20Ø se inserta pasivamente y alcanza la longitud de trabajo el conducto se considera mediano y la R40 (fig. 9a) será la indicada (fig. 9b).
Si la radiografía muestra un conducto visible desde la apertura hasta el ápice, éste se considera mediano o ancho. En estos casos, si podemos insertar una lima K 30Ø pasivamente hasta longitud de trabajo, el conducto es considerado grande y la R50 (fig. 10a) es la indicada (fig. 10b).
CONTRAINDICACIÓN: Una contraindicación para el uso de este
sistema es cuando necesitamos precurvar
una lima K 10 Ø para alcanzar la longitud de
trabajo; esto es indicativo de curvatura
abrupta. En estos casos, deberemos finalizar
la preparación con limas manuales.
Si el instrumento encuentra mucha
resistencia para avanzar dentro del
conducto se debe irrigar y realizar con limas
K 10 y 15 Ø.
RETRATAMIENTO En los casos de retratamiento en conductos
obturados con gutapercha se puede utilizar el instrumento R25 para su remoción.
En primer lugar, se remueve la capa inicial de gutapercha ; se puede utilizar solvente si es necesario. Se introduce el instrumento R25 hasta longitud de trabajo. Si se encuentra resistencia, no se debe aplicar presión apical, sino retirar el instrumento y colocar más solvente para posteriormente utilizar nuevamente el R25.
Una vez alcanzada la longitud de trabajo con el instrumento R25, se puede utilizar R40 o R50. Estos instrumentos pueden ser utilizados con movimientos de cepillado contra las paredes laterales para remover cualquier residuo de material
CONCLUSIONES
Todas las maniobras que hacemos desde el inicio de la endodoncia están encaminadas hacia este fin y los errores en el inicio de la instrumentación nos pueden llevar a resultados no deseados. Las primeras limas que llegan a la porción apical y los movimientos que hagamos con ellas tienen una importancia capital.
La radiografía inicial de diagnóstico que hacemos es importante, porque aunque sea bidimensional, nos proporciona información sobre la existencia de posibles curvaturas (no solo mesio-distales, sino también vestíbulo-palatinas) y nos predice algo la posible longitud de trabajo del tratamiento de endodoncia.
A una lima se le exigen unos requisitos básicos en su geometría para que nos permita cumplir con el objetivo deseado. Aparte de la flexibilidad y la capacidad de corte, las limas deben tener la punta inactiva para evitar iatrogenias en la preparación de los conductos.
Recordar que los movimientos iniciales; la mayoría de veces lo que hacemos es cortar la pulpa y empaquetarla hacia porciones apicales, creando un problema a los diez segundos de haber empezado el tratamiento, debido a que estos restos de tejido constituirán un reservorio para la proliferación de gérmenes en el futuro.
El sistema RECIPROC® es un nuevo sistema
de instrumentación que apuesta por una preparación de conductos segura, que mantiene el conducto centrado, y disminuye el estrés por torsión del instrumento. La disminución del número de instrumentos de esta técnica puede contribuir a reducir el tiempo de trabajo, pero se necesitan estudios que sustenten las hipótesis mencionadas.
BIBLIOGRAFIA Seltzer,S. Long-term radiographic
and histological observations of endodontically treated teeth.
J.Endodon,1999;25:818- 824. Seltzer,S; Soltanoff,W; Bender, IB.
Epithelial proliferation in periapical lesions. Oral surg 1969;27:111
GRACIAS