implementació de la tècnica del gangli sentinella en el ... · sessiÓ conjunta amb la societat...
TRANSCRIPT
SESSIÓ CONJUNTA AMB LA SOCIETAT CATALANA D'ANATOMIA
PATOLÒGICA: “PATOLOGIA TIROÏDAL, UNA VISIÓ
GLOBAL”
Implementació de la tècnicadel gangli sentinella en el
carcinoma papil.lar de tiroides
Carmela Iglesias [email protected]
GUIÓ 1. PER QUÈ necessitem
millorar el diagnòstic de l’afectació ganglionar en CPT?
2. COM podem fer-ho? Noves oportunitats tecnològiques
3. QUÈ hem fet a dia d’avui?
4. ON volem arribar?
1. PER QUÈ necessitem millorar el diagnòstic?
El tractament quirúrgic estàndard del CPT és la tiroïdectomia total (TT) amb/senselimfadenectomia del compartiment central (LCC)
La LCC serà profilàctica en cas de no haver-se demostrat pre-quirúrgicament lapresència de metàstasi ganglionar
La TT+LCC té més risc de seqüeles que la TT aïllada (hipoparatiroïdisme...) Només en el 20-25% de les LCC profilàctiques s’acabarà demostrant metàstasi
ganglionar
NECESSITEM MILLORAR EL DIAGNÒSTIC DE L’ESTAT GANGLIONAR PER PODER PLANTEJAR UNA CIRURGIA MÉS “PERSONALITZADA”, EVITANT LIMFADENECTOMIES INNECESSÀRIES
•DIAGNÒSTIC PRE-QUIRÚRGIC DE METÀSTASI GANGLIONARS
•LIMFADENECTOMIA TERAPÈUTICA
• Molt bon rendiment en el maneigdiagnòstic del nòdul tiroïdal
• Bon rendiment en el diagnòstic de metàstasiganglionar en el compartiment lateral
• Baix rendiment en el diagnòstic demetàstasi en el compartiment central
LIMFADENECTOMÍA SELECTIVA: GANGLI SENTINELLA
El GS és, per la seva localitzacióanatòmica i per les característiquesdel drenatge limfàtic del tumor, elprimer estadi de disseminaciómetastàtica
Si el GS és negatiu ho seran també laresta de ganglis limfàtics, donat queles cèl.lules metastàtiques han depassar-hi ineludiblement abans dedisseminar-se a territoris mésallunyats
L’estudi histològic del GS permetuna selecció ganglionar “funcional”,restringint l’anàlisi a pocs ganglis ipermetent que aquest sigui mésexhaustiu, centrant els “esforços” al’estudi dels ganglis que tenen majorprobabilitat d’estar afectats
GS en CPT
La tècnica GS aplicada al CPT té un valorpredictiu alt respecte l’afectació ganglionartotal
El GS s’hauria d’analitzarintraoperatòriament, la qual cosa és factibleaplicant-hi la metodologia convencionalusada en d’altres neoplàsies (mama, etc...)
Permet detectar ganglis en territoris fora dela cirurgia reglada estàndard, en tumors dedrenatge atípic (compartiment lateral,drenatge en més d’un compartiment...)
L’estudi intraoperatoriconvencional del GS téfins un 15% de falsosnegatius (FN)
La reintervenció percausa d’un FN ésquirúrgicamentcomplexa
Alguns autors proposenla detecció del GS per a“guiar” la cirurgia,independentment de laseva afectació
GANGLI SENTINELLA EN CPT
GANGLIO CENTINELA
Localitzación de la primera estación de drenaje del tumor
Extracción quirúrgica del GC
Estudio intraoperatori AP del GS
radioisótopo
negativo
positivo
NO vaciamiento
SI vaciamiento
Among five studies in which a frozen section of the SLN was performed, the FNR of intraoperative pathological examination were 17.2% (24), 8.3% (22), and 9.5% (20). In two studies the false negative cases of SLN frozen section were not available (9,23)
Portinari & Carcaforo, Radioguided sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma . Gland Surg, dec 2016
LIMITACIONS DE L’ESTUDI DEL GS AMB MÈTODE CONVENCIONAL
1. Manca d’estàndards en el procediment
2. Dificultats intrínseques de l’estudi intraoperatori (errorsd’interpretació, artefactes i defectes de mostreig)
3. L’estudi del gangli és incomplert (2-10%): la probabilitat detrobar dipòsits tumorals al GC és proporcional a la quantitat deteixit avaluat, però cal trobar l’equilibri entre aplicabilitat isensibilitat
4. L’estudi definitiu és el diferit (reintervencions)
DIFICULTATS INTRAOPERATÒRIESI. ERRORS D’INTERPRETACIÓ
DIFICULTATS INTRAOPERATÒRIESII. ARTEFACTE DE CONGELACIÓ
DIFICULTATS DIAGNÒSTIQUESIII. ERRORS DE MOSTREIG
2-3 mm
DIFICULTATS DIAGNÒSTIQUESIII. ERRORS DE MOSTREIG
Per on hem fet el tall i quant mesura la metàstasi?
2. COM podem millorar la precisió diagnòstica de l’estat ganglionar en CPT?
NOVES TECNOLOGIES
IMPLEMENTACIÓ DE TÈCNIQUES MOLECULARS A L’ESTUDI DEL GS
SEGONA GENERACIÓ DE TESTS MOLECULARS:One Step Nucleic Acid Amplification
(OSNA)
RT-LAMP* RT-PCR convencionalIsotèrmic a 65ºC Cicles de temperaturaAlta velocitat (16’) Temps de reacció més perllongatNo cal extracció de l’ARNm Cal extracció de l’ARNmNo amplificacions no desitjades de l’ADN (isotèrmic + disseny primers)
Risc d’amplificacions no desitjades de l’ADN
6 primers (especificitat i rapidesa) 2 primers
Nucleic Acids Research, 2000, Vol 28, No.12
* LAMP: Loop Mediated DNA Amplification
Sysmex Corporation
Kobe, Japan
Observem l’amplificació en tempsreal
L’equip mesura la turbidesa delpirofosfat de magnesi, que és unsubproducte de la replicació de l’ADN
Risetime: temps que triga enproduir-se un valor de 0.1 de turbidesaa la mostra. Es correlaciona amb laquantitat d’ARNm de CQ19 que hi ha ala mostra, la qual correlaciona tambéamb el número de cèl·lules tumorals
RESULTAT QUANTITATIU
(DEFINITIU I INTRAOPERATORI)
OSNA (RT-LAMP)
MACROMETÀSTASI (MM)
MICROMETÀSTASI (mM)
CÈL.LULES TUMORALS AÏLLADES (ITC)
NEGATIU ABSOLUT
Sensibilitat menorAlta sensibilitat
Major subjectivitat, falta d'estàndardsObjectiu, estandarditzat i reproduïble
Diagnòstic definitiu diferitDiagnòstic definitiu intraoperatori
Mostreig parcialEstudi de la totalitat del gangli
ESTUDI CONVENCIONALTÈCNICA MOLECULAR(RT-LAMP/OSNA)
21
OSNA Breast cancer (Marker: CK19)
• Routine use since 2008
• Actually 100 sites in Spain and Portugal
• 30.000 nodes analyzed
•Installed in Japan and EU (France, Italy..)
OSNA Colon cancer (Marker: CK19)
• IVD approval
• Routine use in 3 sites Europe
• 4 studies ongoing (upstaging, sentinel node...)
OSNA other cancers
•Head and neck (CK19 cut-off
validation)
• Endometrial (CK19 cut-off validation,
in preparation)
• Lung cancer (procedure validation)
• Gastric cancer
•...
APLICACIÓ D’OSNA A L’ESTUDI DELS GANGLIS EN PATOLOGÍA TUMORAL: SITUACIÓ ACTUAL
3. QUÈ hem fet a dia d’avui?
• 1. La tècnica OSNA és un mètode molecular quantitatiu capaç de detectarde manera ràpida i precisa el número de còpies d’RNAm de citoqueratina19 (CQ19) en una mostra histològica (p ex. un gangli cervical)
• 2. El CPT expressa de manera intensa i difusa CQ19 i, per tant, també lespossibles cèl·lules ganglionars metastàtiques
• 3. La detecció del GS en CPT és factible des del punt de vista tècnic
ÉS APLICABLE OSNA AL CONTEXT CLÍNIC DE CPT? ENS CAL VALIDAR LA TÈCNICA...
QÜESTIONS PRÈVIES• Possibles falsos negatius: tots els CPT expressen CQ19?
CARCINOMA PAPILAR: CK19
QÜESTIONS PRÈVIES
• Possibles falsos positius: hi ha d’altres estructures anatòmiques en el coll CQ19 positives?
Paratiroides normal Positiu dèbil-moderat
Adenoma de paratiroides Positiu dèbil
Timus Positiu moderat
Glàndula salival Positiu moderat-intens
-Des del punt de vista pràctic, només la glàndula paratiroides podria ésser causa d’error si fos malinterpretada com a gangli- L’ús d’una tècnica morfològica paral·lelament a OSNA (citologia) evitaria aquests problemes
RECOMANACIONS DE L’ÚS D’OSNA EN CÀNCER DE MAMA:
QUALITY ASSURANCE GUIDELINES FOR PATHOLOGY, març 2010(EWGBSP -European Working Group for Breast Screening Pathology-)
“...No s’hauria de dur a terme cap test molecular sense estudimorfològic del teixit ganglionar...”
“...Donat que s’aconsella l’ús de la totalitat (o pràctica) del teixitganglionar pels estudis moleculars, cal avaluar i arxivar almenysun tall en congelació o empremta citològica...”
ADENOMA DE PARATIROIDES: CK19
TIMUS: CK19
PLANTEJAMENT DE L’ESTUDI INICIAL OSNA/CPT
• No hi ha experiència prèvia en l’aplicació de la metodologia OSNAen CPT
• Es planteja un primer “Estudi de concordança entre OSNA i lestècniques morfològiques convencionals en l’estudi de l’afectacióganglionar en CPT”
• L’objectiu inicial ha estat validar la tècnica en aquest context clínic,pretenent demostrar que la metodologia i principis en què es basaOSNA funcionen i són aplicables en el supòsit de CPT
• Candidats: malalts sotmesos a cirurgia amb diagnòstic previ de CPTi evidència pre-quirúrgica de metàstasi ganglionar (estudimulticèntric)
LIMITACIONS DE L’ESTUDI (I)• 1. Inherents a la metodologia: avaluem el “mateix
gangli” mitjançant varies tècniques, però en realitatestem comparant “diferents mostres”
• 2. En l’anàlisi de les dades: tècnica quantitativa(OSNA) vs qualitativa (citologia)
NUM COPIAS CK19 OSNA
0 20 40 60 80 1000
20
40
60
80
100
100-Specificity
Sens
itivi
ty
AUC = 0.96N = 50
OSNA COM A VALOR QUANTITATIU: VALIDACIÓ EN CPT (HVH)
OSNA/HiE
CONCLUSIONS DE L’ESTUDI DE CONCORDANÇA/VALIDACIÓ
• 1. La tècnica OSNA-CQ19 és aplicable a mostres provinents deganglis cervicals de malalts amb diagnòstic de CPT
• 2. Malgrat les limitacions metodològiques de l’estudi, s’hanobtingut bons resultats de concordança amb les tècniquesmorfològiques convencionals
• 3. El punt de tall entre metàstasi vs no metàstasi es troba en elsmateixos nivells definits per a altres tumors (mama, colon iestómac)
• 4. La bona concordança amb la citologia permet plantejar l’estudide la totalitat del gangli amb OSNA en l’estudi introperatori del GS
Iglesias et al, Eur J Endocrinol 2018
Major percentatge de ganglis positius (10 %)
Major percentatge de buidaments positius (20 %)
PACIENTS OSNA + OSNA -
CITO + 14 0
CITO - 9 12
Número de GC +/pacient Amb OSNA Amb citologia
0 12 (34.3 %) 21 (60 %)
1 12 (34,3 %) 7 (20 %)
2 5 (14,3 %) 5 (14,3 %)
3 5 (14,3 %) 1 (2,9 %)
> 3 1 (2,9 %) 1 (2,9 %)
Total GS +/total GS 42/110 25/110
Total pacients + 23 (65,7 %) 14 (40 %)
ÉS CORRECTE PARLAR D’ITC, Mm i MM EN CPT?
- Els conceptes “cèl·lules tumorals aïllades (ITC)”, “micrometàstasi” i“macrometàstasi” s’apliquen al CPT per extrapolació d’altres tumors (mama),sense estar consensuats específicament en CPT (TNM no discrimina entre ells i8a edició especifica la falta de punts de tall consensuats)
- En cas de voler-los definir, les característiques histològiques de lametàstasi ganglionar en CPT fan difícil la seva mesura:
GRUP METASTÁTIC ÚNIC
DIVERSOS FOCUS DE METÀSTASI METÁSTASI QUÍSTICA COSSOS DE PSAMOMA
49
35BSGC
29
BUIDAMENTS
GC POSITIU
23
Macrometàstasi al GS 12 Macrometàstasi al buidament 9
Micrometàstasi al GS 11 Macrometàstasi al buidament
1
LIMFADENECTOMÍA TERAPÈUTICA
cN1cN0
GC NEGATIU
Però sospita intraIQ6 Buidament negatiu
BSGC-OSNA podría definir en quins pacients cN0 s’ha de procedir a completar el buidament limfàtic …?
CPT
cN1 cN0
BUIDAMENT
BSGS + OSNA
NEGATIUMICRO.M1MACRO.M1Eur J Endocrinol 2018
4. ON volem arribar? OSNA com a factor pronòstic en CPT..?Podem parlar de càrrega tumoral ganglionar en CPT...?Pot osna perfilar millor el concepte N1 en CPT...?
TNM MAMA 8a EDICIÓ TNM TIROIDES 8a EDICIÓ
NÚMERO< 3> 5
MIDA< 0,2 Cm> 3 Cm
CLÍNICAcN1Extensió extranodal
VALIDACIÓ DE CRITERIS HISTOLÒGICS DE RISC AMB OSNA...?
Guía ATA 2016