IMPACTO DE LA MEDICINA NUCLEAR EN EL

DIAGNÓSTICO DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO

Dr. Lázaro Omar Cabrera Rodríguez

Dpto. Medicina NuclearInstituto de Cardiología

2-8% son dados de alta con errores diagnósticos

50% ingresados

para estudios

USA. 8 millones de pacientes con dolor torácico

Aumento de la

mortalidadMenos del 20% tienen diagnóstico de SCA

Medicina Nuclear y Radiología

Laboratorio biomarcadores séricos

Clasificación del paciente

Disponibilidad de camas para observación

Personal de enfermería y médico entrenado

Unidad del Dolor Toráxico

Clínica comp. SCA

ECG Estrategia Disposición

Muy altoAltoModeradoBajoMuy bajo

Elevación del ST o BRIDescenso del ST o T negativaNormal o no diagnósticoNormal o no diagnósticoNormal o no diagnóstico

Fribrinolisis o ACTP

ASA, Heparina, NTG, IIb/IIIaMarcadores + Imagen nuclearImagen nuclearSegún sea necesario

UCC

UCC9h observación

Casa post. Prueba esfuerzo

Casa

12345

Clasificación del paciente

Estenosis coronaria mayor de 50%

2 o más eventos de angina en las últimas 24 horas

Uso de aspirina en los últimos 7 días

Elevación de los marcadores cardíacos

Edad de 65 años o mayor

3 o más factores de riesgo de EAC

Clasificación de riesgo estudio TIMI

Estenosis coronaria mayor de 50%

Desviación del segmento ST

Historia clínica y examen físico (orienta hacia la etiología isquémica en el 50% ptes)

ECG (diagnóstico 30-40% de los pacientes)

Marcadores séricos

Mioglobina CK-MB Troponina T Troponina I

Medios diagnósticos iniciales

Dolor Torácico en el servicio de Urgencias

Baja sensibilidad en IMA (< 6 h)Baja sensibilidad en pequeños reinfartos

0.5-2 días3-12Troponina TExperiencia en técnicas

de detección12-16 h2-6CK-MB isoformas

24 h3-12Troponina I

Baja esp. en lesión de músculo estriado Baja sens. IAM de (< 6 h) y para daño miocárdico pequeño

24 h3-12CK-MB

Baja esp. en lesión de músculo estriado 6-7 h1-4Mioglobina

InconvenientesNivelmáx.

Elevación inicial (h)

IMÁGENES

Determinación de defectos de perfusión1

Trastorno de la contractilidad regional2

Trastorno del engrosamiento sistólico3

Aplicación de la Medicina Nuclear en Servicio de Urgencias

Sensibilidad de marcadores séricos en el diagnóstico del IMA

Troponina TTroponina I

MioglobinaCK-MB

Marcadores Séricos

Tabla 1. Imágenes de Medicina Nuclear en pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico en el

departamento de urgencias

Ptes sin antecedentes de IMAECG con dolor o (4-h después del dolor)Gammagrafía durante el dolor (4-h después del dolor)Coronariografía ( 1 a 9 días después del evento)

(J Am Coll Cardiol 1991;18:1684—91)

84%79%Especificidad65%96%Sensibilidad

Sin dolor 30-240 min.

Dolor 30 min.

0

5

10

15

20

25

SPECT + SPECT -

Estenosis>50%Sin Estenosis

Correlación entre la Gammagrafía y la Coronariografía

N= 4525

4

15

1

GATED-SPECT DE REPOSO Y DE ESFUERZO-REPOSO ENLOS PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO Y ECG NO

DIAGNÓSTICO EN EL ÁREA DE URGENCIAS.

Objetivo: Analizar la eficacia diagnóstica del gated-SPECT de reposo y de esfuerzo-reposo en los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico y ECG no diagnóstico.

504- Rev Esp Cardiol Vol 54, Suplemento 2, 2001

1- N=84, ECG sin desplazamiento de ST 2- SPECT < 3horas de inicio de síntomas 3- Tres análisis de enzimas cada 6 horas 3- Si valor negativo, SPECT con estrés

6

1335

05

101520253035

SPECT + SPECT -

Enz -Enz +

•Sensibilidad = 100%, •Especificidad = 83%, •Valor predictivo positivo =32% •Valor predictivo negativo = 100%

RESULTADOS

Nota: 70% de los casos con SPECT-reposo positivo y enzimas negativos el SPECT esfuerzo-reposo pone de manifiesto signos sugestivos de isquemia miocárdica.

ERASE N=1215N=1260

ESTRATEGIA CONVENCIONAL

ESTRATEGIA CONVENCIONAL

+ SPECT

Decisión correcta en Urgencias

N=2475

SUBESTUDIO-ERASE (DIABÉTICOS)SUBESTUDIOSUBESTUDIO--ERASE (DIABERASE (DIABÉÉTICOS)TICOS)

ESTRATEGIA CONVENCIONAL

ESTRATEGIA CONVENCIONAL + SPECT

N=341 14%

N=153 N=149

50.3%50.3% 30.2%30.2% 19.5%19.5%SPECT normal N=75

SPECT equívoco N=45

SPECT anormal N=29

2/3 costosKontos et al$ 796Weissman et al$ 786Radensky et al

Reducción de los costos por

paciente

SRS= 17

Chest pain consistent with unstable angina

12-lead ECG

Low risk Intermediate risk High risk

AdmitPositive

Or recurrent symptoms of UA

CKMB 0, 2, 4 hours ST- segment monitoring 6-hours observation

negative

ECG exercise test Nuclear stress test ECO stress test

Positive

Admit

Equivocal

Admit

Negative

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Fig. 2 Mayo Clinic strategy

Desventajas de la Medicina Nuclear

Moderado Costo1.

Logística Desfavorable2.

Defecto agudo y crónico3.

Defectos de Atenuación4.