IL COMA IPERGLICEMICO:

DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TRATTAMENTO IN

URGENZA

Dott.ssa Michela BerdiniUOC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza-Area vasta n. 4 - Fermo

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

- DIABETIC KETOACIDOSIS (DKA): tipicamente associato al diabete

mellito tipo I. Può presentarsi nel DM II in condizioni di stress estremo ( infezioni,

trauma, SCA).

- HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE (HHS): più frequente nei

pz > 65 anni con diabete mellito tipo II.

Crude and age-adjusted death rates for hyperglycemic crises as underlying cause per 100,000 diabeticpopulation, United States, 1980 to 2009Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Public Health Resource: Diabetes Data & Trends.

MORTALITA’

PATOGENESI

ADA 2009

DIAGNOSI

ADA 2016

FATTORI PRECIPITANTI

DKA HHS

Inadeguata terapia insulinica Inadeguata terapia insulinica

Diabete di nuova insorgenza ( 20-25%) Malattie acute: Infezioni ( 32-60%), Ictus, Sca, Embolia polmonare, Pancreatite, Occlusione intestinale, Dialisi peritonealeIra, Ipotermia, Trombosi mesenterica, Ustioni severe

Malattie acute: Infezioni, Encefalopatiavascolare, Sca, Pancreatite

Malattie endocrine: Acromegalia, Tireotossicosi, Sindrome di cushing

Farmaci: clozapina, olanzapina, cocaina, litio, SGLT2inibitori, terbutalina

Farmaci: beta bloccante, calcio antagonista, clorpromazina, clortalidone, cimetidina, clozapina, agenti immunosoppressori, olanzapina, ropanololo, steroidi, diureici tiazidici, nutrizione parenterale

Diabete non diagnosticatoADA 2009

VALUTAZIONE INIZIALE

• Esami di laboratorio: emocromo, elettroliti, creatinina, EGA, glicemia,fosfatemia, esame urine con chetonuria, acido beta idrossibutirrico.

• ECG

• Osmolarità plasmatica: [ 2x Na (mEq/L)] + [glicemia ( mg/dl)]

18

• Calcolo anion gap: [ Na] – [CL + HCO3¯ ]

• Calcolo Sodio : [Na+ ] corretto: [ Na+] + 2x ( [glicemia in mg/dl)] – 100 )

100

• RICERCA CAUSE SCATENANTI

TERAPIA

1. CORREZZIONE DEFICIT IDRICO

2. NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA

3. CORREZZIONE ALTERAZIONI ELETTROLITICHE

4. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

1- CORREZZIONE DEFICIT IDRICO

DKA HHS

Total water (L) 6 9

Water (mL/kg¶) 100 100 to 200

Na+ (mEq/kg) 7 to 10 5 to 13

Cl– (mEq/kg) 3 to 5 5 to 15

K+ (mEq/kg) 3 to 5 4 to 6

PO4 (mmol/kg) 5 to 7 3 to 7

Mg++ (mEq/kg) 1 to 2 1 to 2

Ca++ (mEq/kg) 1 to 2 1 to 2

Typical total body deficits of water and electrolytes in diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state*. * Data are from Ennis et al

(1994) and Kreisberg (1978). ¶ Per kilogram of body weight.

American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.

1- CORREZIONE DEFICIT IDRICO

La sola idratazione può ridurre la glicemia di 35-70 mg/dl/h

CRISTALLOIDI: soluzione fisiologica 0,9% 10-20 ml/kg/h nelle prime 2 oremax 50 ml/kg nelle prime 4 ore.

SOLUZIONE 0,4%: solo se Na >135 mEq /L.

Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.

2. TERAPIA INSULINICA

Obiettivo: ridurre glicemia di almeno il 10% nella prima ora.

Insulina umana regolare in infusione continua

Dosaggio:- 0,1 U/kg in bolo poi infusione di 0,1 U/kg/h.

- 0,14 U/kg/h senza priming dose.

ADA 2009

Quando rimandare infusione insulina?

- K < 3,3 mEq/l

Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Umpierrez GE, CuervoR, Karabell A et al.; Diabetes Care, 2004 Aug;27(8):1873-8.

Insulin analogs ( glulisina) versus human insulin in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis: a randomized controlled trial. Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, Mulligan P, Keyler T, Temponi A, et al. Diabetes Care. 2009;32:1164-9.

Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX, et al. Am J Med. 2004;117:291-6

Domande: Insuline short- acting sc ?

Domande: glargine?

3. INFUSIONE DI GLUCOSIO

Quando?

- DKA glicemia ≤ 200 mg/dl

- HHS glicemia : 250-300 mg/dl

• Glucosata 5% continuando l’infusione di insulina a 0,02 U/kg/h senza far scendere la glicemia ulteriormente per rischio di edema cerebrale.

Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.

QUANDO INTERROMPERE TERAPIA INSULINICA EV?

• DKA: Anion gap < 12 mEq

Bicarbonati > 18 mEq /L

Ph > 7,3

• HHS: il pz si alimenta autonomamente ed osmolarità

plasmatica < 315 mOsmol/kg

Insulina sc in Basal Bolus mantenendo insulina ev per 2 ore

Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.

4. CORREZIONE DEL POTASSIO

La potassiemia tende a scendere con l’inizio della terapia insulinica.

• K <3,3 mEq/L ritardare infusione insulina e somministrare 20-30

mEq fino a K > 3,3 mEq/L.

• K: 3,3-5,2 mEq/L e diuresi almeno 50 ml/h infondere 20-30 mEq

in ciascun litro di infusione ev.

• K > 5,2 mEq/L controllo potassio dopo 2 ore.

Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.

5. INFONDERE BICARBONATO?

Solo se :

• PH < 6,9 somministrare 100 mEq di bicarbonato di sodio in 400

ml soluzione fisiologica 0,9% in 2 ore.

• Iperpotassiemia potenzialmente mortale.

Treatment of acute metabolic acidosis: a pathophysiologic approach; Kraut, Nicolaos, Madias. Nature Reviews Nephrology 8, 589-601 (October 2012)

6. INFONDERE FOSFATO?

Solo se fosfato < 1 mg/ dl, se i pz hanno anemia o ipossiemia e se

insorge debolezza muscolare.

7. SOMMINISTRARE EPARINA ?

Somministrare eparina a basso peso molecolare a tutti i pz con DKA

e HHS in assenza di controindicazioni.

Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Umpierrez G, Korytkowski M. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.

COMPLICANZE

• Ipoglicemia

• Edema polmonare

• Edema cerebrale : Martalità: 25% dei casi.

Fattori associati all’insorgenza: • eccessivo apporto di liquidi nelle prime 3-4 ore.

• dosi elevate di insulina entro le prime 2 ore

• rapida riduzione dei livelli glicemici

• rapido decremento dell’osmolarità plasmatica

• uso di bicarbonati

• uso soluzioni ipotoniche

• diabete all’esordio

• età prescolare

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