iii plan de salud de canarias “para la innovaciÓn en la gestiÓn de … · los consejos de salud...

I I I P L A N D E S A L U D D E C A N A R I A S “P A R A L A I N N O V A C I Ó N E N L A G E S T I Ó N

D E L A S A L U D Y L O S S E R V I C I O S ”

D O C U M E N T O D E R E F E R E N C I A N º 7

REFERENCIA PARA LOS ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN Y ÁREAS DE IMPACTO DEL III PLAN DE SALUD DE CANARIAS

31 OCTUBRE DE 2012

U n i d a d d e A p o y o D i r e c c i ó n d e l S e r v i c i o C a n a r i o d e l a S a l u d

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INDICE PRESENTACIÓN ..................................................................................................................................7 1 LA VISIÓN DE FUTURO .................................................................................................................8 1.1 Introducción ..................................................................................................................................8

1.2 El III Plan de Salud de Canarias en la crisis de la deuda y la necesidad de un pacto

social por la salud.........................................................................................................................9

1.3 Conectar el III Plan de Salud con la Economía y la Sostenibilidad ..................................10

1.4 Reforma Sanitaria versus Contrarreforma Sanitaria...........................................................11

1.5 Misión del Servicio Canario de la Salud .................................................................................15

1.6 Valores que sustentan el Sistema Canario de Salud...........................................................16

1.7 Los programas y las estrategias autonómicas y nacionales de prevención y control

de enfermedades........................................................................................................................18

1.8 Continuidad y cambio en el III Plan de Salud de Canarias................................................19

1.9 Momentos del III Plan de Salud de Canarias y su territorialización ...............................24

1.10 Ámbitos de intervención y áreas de impacto .......................................................................26

2 ÁMBITO DE INTERVENCIÓN I: INFLUIR SOBRE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD. ........................................................................................................................................28

2.1 Objetivo general .........................................................................................................................28

2.2 Introducción ..................................................................................................................................28

2.3 ÁREA DE IMPACTO 1: Incidir proactivamente sobre los factores de riesgo y estilos

de vida..........................................................................................................................................31

2.3.1 Objetivo ............................................................................................................................31

2.3.2 Introducción.....................................................................................................................31

2.3.3 La evidencia .....................................................................................................................32

2.3.4 Fuentes principales de la evidencia .............................................................................33

2.4 ÁREA DE IMPACTO 2. Incidir sobre los determinantes de la salud a través de la

acción interinstitucional e intersectorial, la participación ciudadana y el desarrollo de

los Consejos de Salud. ..............................................................................................................33 2.4.1 Objetivo ..............................................................................................................................33

2.4.2 Introducción........................................................................................................................34

2.4.3 La evidencia .......................................................................................................................36

2.4.4 Fuentes principales de la evidencia......................................................................................36

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2.5 AREA DE IMPACTO 3 Potenciar los servicios de salud pública para la adecuación del

sistema a las políticas de salud emergentes ........................................................................38 2.5.1 Objetivo General ................................................................................................................38

2.5.2 Introducción ..........................................................................................................................38

3 ÁMBITO DE INTERVENCIÓN II: REORIENTAR EL SISTEMA CANARIO DE LA SALUD, CENTRÁNDOLO EN EL PACIENTE, EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y EN LA INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS ............................................39

3.1 Objetivo estratégico...................................................................................................................39

3.2 Introducción ................................................................................................................................39

3.3. Iniciativas innovadoras .............................................................................................................42 3.3.1 Gestionar el sistema en clave poblacional .........................................................................43

3.3.2 Desarrollar los servicios sobre la base de las necesidades de los pacientes, no sobre las

necesidades de las organizaciones. ..................................................................................44

3.3.3 Aplicación del “Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas” .......................................44

3.3.4 Estratificación de pacientes................................................................................................47

3.3.5 Potenciar el papel del usuario, su responsabilización y la autogestión de su

salud..................................................................................................................................50

3.3.6 Desarrollar organizaciones sanitarias integradas para la continuidad de los

cuidados. ..........................................................................................................................51

3.3.7 Formación en habilidades directivas y promoción del liderazgo entre los

profesionales del sistema sanitario. ...........................................................................54 3.3.8 La gestión participativa .........................................................................................................55

3.3.9 Los Contratos de gestión .....................................................................................................58

3.3.10 Desarrollo de Unidades de Gestión Clínica por proceso. ..................................................59

3.4 La evidencia.................................................................................................................................60 3.4.1 Fuentes principales de la evidencia. .....................................................................................62

3.5 ÁREA DE IMPACTO 4: Desarrollar el Sistema Canario de Salud orientado hacia la

coordinación de servicios, con un balance óptimo entre Atención Primaria,

Especializada, Salud Pública, Salud Laboral, Salud Mental, Drogodependencias y el

ámbito sociosanitario. ...............................................................................................................63 3.5.1 Objetivo ..............................................................................................................................63

3.6 ÁREA DE IMPACTO 5: Conseguir una Atención Primaria más resolutiva, integral,

participativa y de calidad. ........................................................................................................63

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3.6.1 Objetivo ..............................................................................................................................63

3.6.2 Introducción........................................................................................................................63

3.7 ÁREA DE IMPACTO 6: Desarrollar una Atención Especializada más eficiente y

personalizada. .............................................................................................................................64 3.7.1 Objetivo ..............................................................................................................................64

3.7.2 Introducción........................................................................................................................64

3.8 ÁREA DE IMPACTO 7: Desarrollar una Atención Sociosanitaria efectiva, eficiente,

equitativa, de calidad y bien coordinada con el Sistema de Autonomía y Atención a

la Dependencia, en el ámbito del Servicio Canario de la Salud. ......................................68 3.8.1 Objetivo ..............................................................................................................................68

3.8.2 Introducción........................................................................................................................68

4 ÁMBITO DE INTERVENCIÓN III: IMPULSAR LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO PARA ADECUAR EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA A LAS NECESIDADES Y DEMANDAS DE LA POBLACIÓN Y DE LOS PROFESIONALES...................................................................75

4.1 Objetivo estratégico ....................................................................................................................75

4.2 Introducción ................................................................................................................................75

4.3 ÁREA DE IMPACTO 8: Garantizar la sostenibilidad del Sistema Sanitario en Canarias.69 4.3.1 Objetivo estratégico............................................................................................................69

4.3.2 Introducción........................................................................................................................69

4.3.3 La evidencia .......................................................................................................................73

4.4.4 Fuentes principales de la evidencia. .....................................................................................73

4.4 ÁREA DE IMPACTO 9. Desarrollar el sistema de evaluación del Plan de Salud de

Canarias para la toma de decisiones. ....................................................................................78 4.4.1 Objetivo ..............................................................................................................................78

4.4.2 Introducción........................................................................................................................78

4.5 AREA DE IMPACTO 10: Incidir en las Agendas de Investigación privilegiando un

marco de investigación que dé soluciones a los problemas de salud de la población y

del sistema sanitario. ................................................................................................................81 4.5.1 Objetivos ............................................................................................................................81

4.5.2 Introducción........................................................................................................................81

4.5.3 Formulación e implementación de los proyectos piloto......................................................82

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4.6 AREA DE IMPACTO 11: Incidir en las agendas de formación de profesionales, para el

desarrollo de las áreas de impacto del Plan de Salud de Canarias. ...............................84 4.6.1 Objetivo.................................................................................................................................84

4.6.2 Introducción ..........................................................................................................................84

4.7 ÁREA DE IMPACTO 12: Potenciar las tecnologías de la información y de la

comunicación que desarrollen la continuidad de la atención y la integración de los

servicios. ......................................................................................................................................86 4.7.1 Objetivo.................................................................................................................................86

4.7.2 Introducción ..........................................................................................................................86

4.8 AREA DE IMPACTO 13. Desarrollar la Comunicación en Salud como una estrategia

dirigida anfrontar los problemas de salud y sanidad prioritarios y a mantener la

sanidad en la agenda pública...................................................................................................87 4.8.1 Objetivo.................................................................................................................................87

4.8.2 Introducción ..........................................................................................................................87

8. CÓMO AVANZAR ..........................................................................................................................90 8.1 Metodología de trabajo ...............................................................................................................90

8.2 Estructuras funcionales de apoyo .............................................................................................90

9. AVANZANDO CON LA ASISTENCIA DE ESTRUCTURAS FUNCIONALES DE APOYO .........................93 9.1 Plan de comunicación y formación para iniciar el cambio ...................................................94

10 BIBLIOGRAFÍA ...........................................................................................................................97 11. ANEXOS......................................................................................................................................108 ANEXO 1.- ÓRGANOS DE PÀRTICIPACIÓN DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD...........108

ANEXO 2.-INDICADORES DEL SISTEMA DE EVALUACIÓN .......................................................114

I. INDICADORES SITUACIONALES GENERALES:........................................................................114

II. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO POR LÍNEAS DE ACTUACIÓN Y ÁREAS DE

IMPACTO. ...................................................................................................................................115

III. INDICADORES Y SEÑALES PARA EL SISTEMA DE SOPORTE DE DECISIONES (SSD) .115

ANEXO 3.- EL DIÁLOGO APRECIATIVO.........................................................................................116

ANEXO 6. CONFERENCIA DE SALUD DE CANARIAS ..................................................................118

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PRESENTACIÓN

El Plan de Salud y la planificación, hoy más necesaria que nunca

En términos personales, planear o no, puede ser una elección orientada exclusivamente por sentimientos, creencias o valores. Es comprensible que para ciertos aspectos y circunstancias o momentos de la vida, lo mejor sea no planificar. No obstante, si se piensa en la acción colectiva, social e institucional la planificación puede ser necesaria para realizar mejor el trabajo y para explicitar objetivos y compromisos compartidos. Consecuentemente existen justificaciones político-institucionales y éticas para el uso de la planificación en cuanto acción social.

La planificación deberá ser operativa; en caso contrario, se convierte en un mero ejercicio académico, destinado a llenar de volúmenes las bibliotecas especializadas con una incidencia escasa o nula en la toma de decisiones y esta dificultad ha hecho que la planificación haya sido un tema de permanente discusión. Es necesario tener en cuenta que en este campo confluyen y deben coexistir grupos humanos, instituciones y sus agentes con diferentes visiones e intereses, como políticos, técnicos, burócratas y grupos sociales organizados. Por tanto se puede entender que el reto más importante de un Plan de Salud es lograr que las racionalidades y los grupos humanos mencionados confluyan armónicamente, sustituyendo las situaciones de conflicto por situaciones de entendimiento y cooperación.

Por tanto, la planificación puede también ser considerada como una herramienta de la Administración. Si administrar quiere decir servir, la planificación permite que los diversos servidores de las instituciones realicen su trabajo en función de propósitos claros y explícitos, del mismo modo que los gestores de la cosa pública podrán reconocer y acompañar el trabajo de los que se encuentran bajo su orientación. En consecuencia, la planificación tiene el potencial de reducir la alienación; ayuda a movilizar voluntades y a la identificación de problemas y de los medios para afrontarlas con lo que se eleva la conciencia sanitaria de las personas y el compromiso de los profesionales facilitando la movilización de los participantes por la cuestión de la salud.

Las dificultades también se acrecientan en el terreno de la salud por la frecuente ineficacia de los sistemas de información, de técnicas y de métodos que son útiles y válidos en otros campos o en momentos y realidades distintas. Pero sobretodo, hoy, en que la incertidumbre y la crisis financiera, pero también política y ética, con costes previsibles muy altos para la salud de las personas y del propio sistema sanitario, se hace más necesario que nunca la cautela y la humildad. Al franco reconocimiento de que, por lo menos en salud, quizá la planificación factible y viable no es aquella que pretende alcanzar una imagen-objetivo global y totalizadora en un período corto, sino aquella que, mediante una estrategia gradualista –que siempre tenga en cuenta los objetivos que se pretenden alcanzar a largo plazo, para acercarse y no alejarse de ellos- se proponga resolver problemas concretos, recorriendo caminos tal vez sinuosos, pero alcanzado en definitiva, logros comprometidos por todos y que importen a la comunidad y a los profesionales.

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1 LA VISIÓN DE FUTURO

1.1 Introducción

El principio básico del III Plan de Salud como instrumento estratégico de planificación, coordinación y programación de las actuaciones del Sistema Canario de la Salud es el impulso y la orientación del mismo, estableciendo las prioridades de política sanitaria y los objetivos básicos de salud1. Este III Plan de Salud se plantea hacer evolucionar el desarrollo organizativo del sector salud para reforzar el valor de la ganancia en resultados de salud y en eficiencia del sistema sanitario, en un contexto de crisis económica global que ha conducido a la recesión a España, y a otros países de la Unión Europea, que está afectando de forma muy importante a las condiciones de vida y salud de la población y a los sistemas sanitarios2,3. Este escenario de crisis ha de condicionar el proceso de formulación y gestión del III Plan de Salud colocándole en una situación entre la continuidad y la necesidad de innovación.

El Plan de Salud deberá establecer las prioridades fundamentales de la salud de la población de Canarias y del Sistema Canario de Salud, identificando los ámbitos de intervención y las áreas de impacto a enfrentar, con un sistema de indicadores, como soporte en la toma de decisiones, que permitan conocer la repercusión que ha tenido y tiene en el sistema, en la salud de la ciudadanía, en el gasto realizado o en el ahorro producido, en la satisfacción de las personas que lo usan y de los y las profesionales implicados. Dichos indicadores han de facilitar una evaluación periódica por niveles asistenciales, territorios y centros sanitarios. Asimismo, se propone una jerarquización de Líneas de Actuación por área de impacto, que indicarán su necesaria aplicación como normas de aplicación directa, como normas directivas o, en el caso de las recomendaciones (R), que serán consideradas opcionales para su priorización y adecuación a la situación de cada Isla en sus respectivos Planes de Salud y Programas Anuales de Gestión Convenida.

En un segundo momento, este III Plan de Salud se desarrollará en las Áreas de Salud y ámbitos territoriales que se establezcan, una vez aprobado por las instancias correspondientes.

En la primera parte de este Plan mostramos que el Sistema Canario de la Salud tiene dos grandes tipos de retos. Unos relacionados con la salud de la población (Ámbito de Intervención I) y otros relacionados con la, organización y sostenibilidad del Servicio Canario de la Salud (Ámbitos de Intervención II, III y IV). El III Plan de Salud plantea líneas de actuación en ambos tipos de problemas, ya que las mejoras de salud de la ciudadanía de

1Borrador de anteproyecto de Ley de Sanidad de Canarias. ww2.gobiernodecanarias.org/sanidad/20090527borradorleysanidad.pdf 2 WHO. 2009. Health in times of global economic crisis: implications for the WHO European Region. Backgraund paper. WHO Regional Office for Europe. Acceso el 12 de abril de 2009. 3 González López de V., B., Dávila Q. C. D. Crisis Económica y Salud. Gac Sanit.2009; 23(4):261–265

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Canarias provendrán de una combinación eficaz de intervenciones sobre la población y de la reorganización de los servicios de salud.

Además, en estos difíciles momentos, y en el que el Parlamento de Canarias tiene en su agenda el compromiso de la realización de un Pacto por la Sanidad y la tramitación de una Iniciativa Legislativa Popular por la promoción de la Salud y la Defensa de la Sanidad Pública, consideramos que este III Plan de Salud por la innovación en la gestión de la salud y de los servicios, puede y debe considerarse como el mejor Pacto. Porque integra dichas iniciativas al orientar las 114 Líneas de Actuación y su implementación, en tres grandes componentes de un Pacto por la Salud: Pacto por la Salud; Pacto por el cambio del Modelo de Gestión y pacto por la Legitimación y defensa del Sistema Público de Salud.

1.2 El III Plan de Salud de Canarias en la crisis de la deuda y la necesidad de un pacto social por la salud

En el contexto actual, en que la incertidumbre y la crisis financiera, pero también política, social y ética, con costes previsibles muy altos para las condiciones de vida y de salud de las personas y del propio sistema sanitario público, se hace más necesario que nunca la cautela y la humildad. Al franco reconocimiento de que, por lo menos en salud, quizá la planificación factible y viable no es aquella que pretende alcanzar una imagen-objetivo global y totalizadora en un período corto, sino aquella que, mediante una estrategia gradualista –que siempre tenga en cuenta los objetivos que se pretenden alcanzar a largo plazo, para acercarse y no alejarse de ellos- se proponga resolver problemas concretos, recorriendo caminos tal vez sinuosos, pero alcanzado en definitiva, logros comprometidos por todos y que importen a la comunidad y a los profesionales.

En consecuencia, se ha hecho necesario una adecuación del proyecto del III Plan de Salud al nuevo escenario de agudización de la crisis de la deuda e inmersos en un proceso de reformas-contrarreforma estructurales que está introduciendo el nuevo gobierno de España, marcadas por las directivas de la Comisión Europea, el Banco Central Europea y el Fondo Monetario Internacional.

El III Plan de Salud de Canarias entre la crisis y la transformación necesaria, para la innovación en la gestión de la salud y de los servicios, 2013-2018, se plantea como herramienta para favorecer los desarrollos organizativos y de gestión necesarios para los cambios que ya se habían identificado como necesarios en el Servicio Canario de la Salud, antes de la crisis. Este proceso de planificación ha de permitir, asimismo, minimizar el impacto que se prevé van a tener las medidas de ajuste estructural que, con más de un 34% de desempleo en Canarias, están siendo explicadas como consecuencia de la crisis de la deuda, y están conduciendo a un empobrecimiento de las condiciones de vida y de salud de la población.. Esta situación hace más que nunca necesario un nuevo contrato social, político e institucional por la salud y por la defensa y mejora de la calidad, la eficiencia, la universalidad y la equidad del Sistema Canario de la Salud.

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1.3 Conectar el III Plan de Salud con la Economía y la Sostenibilidad

El problema de la sostenibilidad es un componente estructural del sistema sanitario público de España desde hace muchos años. Podría hablarse hoy, según Repullo4 de “agravamiento” de los problemas de sostenibilidad al que se ha llegado desde los problemas de suficiencia, que a veces se confunden, tal y como comenta el autor: la suficiencia sería la virtud de llegar a fin de mes, mientras que la sostenibilidad sería la capacidad de legar un sistema a la siguiente generación igual o mejor que lo recibimos.

En España se ha hablado mucho de suficiencia, porque desde los años 80, la sanidad pública nunca contó con presupuestos realistas; tuvo que acometer todas sus transformaciones gastando lo que no tenía, contrayendo déficit y liquidándolo cada cuatro o cinco años. La sostenibilidad interna, exige una buena función directiva en los centros y servicios sanitarios, austeramente y sin derroches; un “hacer correctamente las cosas”, o sea la eficiencia productiva que consiste básicamente en un proceso activo de remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor.5

En consecuencia, el proceso de elaboración del presente Plan de Salud, aún considerando los antecedentes históricos de dicha cultura de los “deslizamientos presupuestarios” no puede ser ajena al actual escenario de profunda crisis económica, que ha traído consigo una importante caída de la recaudación fiscal, y con un importante impacto sobre los presupuestos de las Administraciones Públicas. Sin embargo un punto de partida imprescindible es también el de dejar de hablar de gasto para hablar de eficiencia del sistema sanitario y recuperar el foco sobre la salud y el bienestar poblacional como guía de cualquier estrategia de salud. Por tanto, el debate económico del sector debe trascender la aridez del gasto y la financiación proponiéndose poner el énfasis en la contribución económica del sector, en el sentido más amplio, en su generación de productividad, competitividad y riqueza tal y como establece la Carta de Tallin.6

En un entorno como el canario, hay que optimizar el uso de los recursos sanitarios disponibles, tanto públicos como concertados, fomentar y extender el papel de las estructuras asistenciales y de salud pública en materia de investigación. Y sobre todo contribuir, desde un sector complejo y avanzado como el sanitario, a la generación de innovación. Hay que romper el “autismo sectorial”, abrirse a otras actividades y sectores interrelacionados, identificar oportunidades de trabajo en red y valorizar la rentabilidad social de una población sana. El sector sociosanitario canario es motor de crecimiento y desarrollo económico. Aunque no es el

4 Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/puntode-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacersostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html 5 http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html, en: Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. 6 Carta de Tallin: “Health Systems for Health and Wealth”. 2008

http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html

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propósito expreso de este Plan, en algunas áreas de impacto se propone el desarrollo y la exploración de alternativas de clusterización como punto de partida para romper los clichés tradicionales.

El peso relativo del gasto sanitario público consolidado7 en el PIB regional ha pasado de un 5,37% en el año 2002 a un 6,63% en el año 2008. En esa línea ascendente, el presupuesto inicial consolidado de la sanidad canaria para 2009 representó el 7,08% del PIB. Asimismo, se debe destacar que la importancia relativa de este sector sobre el PIB es mayor en Canarias que en el conjunto de España, de manera que en el año 2007, suponía el 5,72% del PIB de España frente al 6,10% del PIB de Canarias.

Desde el punto de vista del empleo, hay que señalar, por un lado, que para el referido año 2007 Canarias se encontraba en la media de peso relativo de los gastos de personal sobre su gasto total consolidado (44,6%) y por otro lado, destacar que sólo el Servicio Canario de la Salud (incluyendo el HUC) pasó de contar con una plantilla de 18.378 trabajadores a 31 de diciembre de 2003 a una plantilla de 22.645 trabajadores a 31 de diciembre de 2009, representando el 3,7% del total de afiliados a la Seguridad Social en Canarias en el referido mes de 2009.

Por otra parte y como se refería anteriormente, se trata de un sector que genera importantes efectos dinamizadores sobre otros sectores de la economía canaria, desde el ámbito de la salud y la seguridad del paciente hasta las infraestructuras y la gestión del conocimiento. Por ello, al abordar una planificación sanitaria a medio plazo, resulta imprescindible valorar este sector no como un mero ejecutor de gasto, sino como un multiplicador de actividad económica y generador de conocimiento. Todo ello, sin menoscabo de su papel como uno de los factores determinantes del estado de salud de la población.

1.4 Reforma Sanitaria versus Contrarreforma Sanitaria

El término de Reforma Sanitaria es un concepto y ámbito de producción del conocimiento que va más allá de una mera reorganización de los sistemas y servicios de salud al concebirlo como un proceso de cambio en la estructura de poder del sectori. Dicho proceso gira esencialmente en dos ejes principales que son la centralización/descentralización y el público/privado. En el caso particular del Sistema Nacional de Salud proponemos otros dos secundarios pero no por ello menos importantes: atención primaria – salud pública/ atención especializada u hospitalaria y gestión estratégica y participativa en salud/ gestión gerencial (gerencialismo) (Gráfico 1)ii. Desde este punto de vista, la Reforma Sanitaria no trataría solamente de la transformación de la norma legal y de la organización del Sistema Sanitario sino de un desplazamiento del poder técnico, administrativo y político, en su aparato burocrático-institucional en la dirección de dichos ejes, pero con un sentido que le da la

7 El gasto consolidado incluye los siguientes agentes: Consejería, Servicio Canario de la Salud, Consorcio Sanitario de Tenerife –antes y después de su integración-, Instituto Canario de Hemodonación y Hemoterapia, y Gestión de Servicios para la salud y seguridad en Canarias.

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dirección política y técnica del sistema sanitario en sus correspondientes niveles, sea Nacional, Autonómico y territorial, correspondiente.

Uno de los ejes más estratégicos del proceso de Reforma lo constituye el concepto y la estrategia de la centralización – descentralización y el público-privado.

El eje centralización – descentralización, se refiere a la asignación del poder, autoridad y responsabilidad de los sistemas políticos, económicos, fiscales y administrativas, entre el centro y la periferia.8 En el caso del Área de Salud o Distrito Sanitario como Sistema Local de Salud, la referencia es la descentralización administrativa para las políticas de salud y de la gestión de los sistemas de salud, su financiación y la prestación de servicios. Las definiciones más comunes de la descentralización administrativa distingue variantes a lo largo de un continuum donde, en un extremo, el centro mantiene un fuerte control con un poder limitado y discrecionalidad en los niveles inferiores para disminuir progresivamente el control central y hacia una mayor autonomía local en el otro. Este continuum también se puede pensar en términos de grados de espacio de decisión, donde la descentralización se evalúa en términos de la gama de opciones disponibles para los tomadores de decisiones a nivel local, con rangos más amplios asociados a mayores grados de descentralización.

Los diferentes tipos de descentralización son la desconcentración, delegación y transferencia, que se definen de la siguiente manera:

- Desconcentración: transferencia de autoridad y responsabilidad de los organismos centrales en la capital de un país a las oficinas exteriores de dichos organismos en diferentes niveles (regional, provincial, estatales, y / o local).

- Delegación: transferencia de autoridad y responsabilidad de los organismos centrales a las organizaciones que no están directamente bajo el control de esos organismos, por ejemplo, entidades semi-autónomas, organizaciones no gubernamentales, y los gobiernos regionales o locales.

- Transferencia: traspaso de autoridad y responsabilidad de las agencias del gobierno central a unidades autónomas de niveles inferiores, a través de disposiciones legales estatutarias o constitucionales que asignan competencias y funciones formales.

Los sistemas administrativos combinan componentes centralizados y descentralizados, a menudo en formas complejas. La combinación adecuada de control central y gestión local depende de factores políticos, técnicos e institucionales. En el mundo real los casos de esta mezcla no son fáciles de desentrañar, especificar o clasificar en tipologías claras.

El eje público-privado es otro del os ejes fundamentales del proceso de Reforma Sanitaria. En el escenario actual de recesión y enormes recortes del gasto público, la polarización desde el polo de lo público hacia el privado se encuentra en la agenda política con soluciones encontradas en un falso dilema: o avanzar aumentando los ingresos del Estado mejorando la

8Descentralization and Health System Reform. Insights for implementers. Partner for Health Reformplus (PHRplus). No. 1 – September 2002.

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eficiencia y sostenibilidad de los servicios autonómicos de salud, o reduciendo el gasto sanitario publico, a costa de las diferentes opciones de privatización de la provisión de servicios.

Los sistemas públicos de salud, en el contexto de la globalización neoliberal de los últimos 20 años, han venido siendo sometidos a una inmensa presión por las fuerzas y concepciones más privatistas y desrreguladoras propias de la “moda” neoliberal que contamina y degrada dichos sistemas. Esta tendencia que se instala en el pragmatismo de verdades no evidentes, científicamente hablando, están consiguiendo que los servicios sanitarios más eficientes, equitativos y efectivos conocidos, y que se caracterizan por su universalidad, financiación pública por impuestos y su provisión fundamentalmente pública, se puedan deteriorar y desmantelar.

En los últimos años se ha ido favoreciendo la sanidad privada desde medidas como la desgravación del aseguramiento, la progresiva externalización de servicios, incluyendo servicios privados dentro de las mismas estructuras de la sanidad pública o los incrementos en la concertación con la red privada. Además, las estrategias de gestión sanitaria privada, que se han venido instalando en determinadas CCAA del Estado, especialmente las de colaboración público-privada, contrariamente a o que publicitan sus defensores, no han demostrado en la práctica ventajas que aconsejen su adopción. De un lado, las fórmulas de concesión de obra pública han dado lugar a notables problemas financieros derivados de los mayores costes de financiación (Reino Unido) o a disfunciones asociadas a restricciones en las competencias en el mercado (Italia). Por otra parte, los modelos de concesión administrativa sanitaria (“modelo Alzira”) presentan más sombras que luces. Hoy por hoy, la experiencia acumulada en España muestra que constituye un modelo de orientación de cuestionada eficiencia9.

Otro de los componentes importantes de la Reforma Sanitaria es el eje del tipo de gestión en el sistema sanitario. El III Plan de Salud plantea potenciar el desplazamiento del modelo de gestión hacia la gestión estratégica, participativa y orientada a los resultados de salud10. Se considera clave el mayor protagonismo de los profesionales y también de los pacientes a través de los procesos de cambio hacia el modelo de gestión clínica y la activación de la participación ciudadana, pacientes y demás organizaciones e instituciones en la planificación, gestión y rendición de cuentas del sistema sanitario. Este cambio parte del polo de unas políticas sanitarias públicas caracterizadas por el gerencialismo11, en las que la formulación de políticas y la gestión estratégica, se deliberan y deciden entre nuevas categorías de expertos, obviando o minimizando la participación de los profesionales implicados o de las organizaciones profesionales, científicas y ciudadanas. Se consolida el poder de los sectores que ya tienen voz y que serán tenidos en cuenta en las grandes decisiones de la política sanitaria, reduciéndose o desapareciendo la posibilidad de participación de trabajadores y los

9 Posicionamiento de SESPAS sobre las políticas de privatización de la gestión de los servicios sanitarios. 28 de noviembre. 2012

10 Apartados 3.3.8 a 3.3.10 del Volumen 2 del III Plan de Salud. 11 Irigoyen J. ¿Los modelos gerencialistas y de clientelización en los servicios de salud tratan peor a los pacientes pobres?Marzo 20, 2012. http://saludcomunitaria.wordpress.com/category/juan-irigoyen/

http://saludcomunitaria.wordpress.com/2012/03/20/los-modelos-gerencialistas-y-de-clientelizacion-en-los-servicios-de-salud-tratan-peor-a-los-pacientes-pobres/

http://saludcomunitaria.wordpress.com/2012/03/20/los-modelos-gerencialistas-y-de-clientelizacion-en-los-servicios-de-salud-tratan-peor-a-los-pacientes-pobres/

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sectores de la población que se hallan en desventaja social, carentes de voz, y cuyos intereses se encuentran escasamente representados.

El eje Atención Primaria-Salud Publica-Atención Hospitalaria. En todos los países desarrollados se reconoce que el sistema de salud está excesivamente concentrado en la atención aguda y que un gran número de pacientes y servicios que se podrían prestar desde otras estructuras asistenciales más simples. Se produce atención de pacientes en urgencias e ingresos que no deberían haber llegado al hospital, como por ejemplo los debidos a pacientes con crisis de asma, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva, epilepsia etc. Una atención y seguimiento más eficaz en Atención Primaria lograría cambiar esta tendencia12.

Además de la dinámica descrita, el sistema de salud ha de avanzar hacia una mayor integración para el nivel de fragmentación, especialmente entre la atención primaria y la especializada, a menudo con prioridades diferentes y escasa comunicación procurando un mayor desplazamiento del polo de atención del eje hacia la mayor provisión de atención en el nivel de Atención Primaria. Con el avance hacia la integración de servicios y niveles asistenciales, mejorará la continuidad asistencial y los servicios de la Atención Especializada verán grandes cambios en el futuro.

En general, se considera que el desarrollo de la atención primaria es la forma más coste-efectiva para alcanzar los objetivos marcados para la mejora del rendimiento de los servicios sanitarios, es decir, los objetivos de equidad, accesibilidad, mejora de la salud, efectividad y eficiencia, y participación de los usuarios13.

Por lo tanto, y siguiendo el esquema de los 4 ejes propuestos (Gráfico 1), el III Plan de Salud de Canarias apuesta claramente por: 1) mantener el carácter público del Sistema Canario de Salud, es decir la financiación por la vía de los impuestos y la provisión fundamentalmente pública de los servicios sanitarios; 2) avanzar hacia la descentralización facilitando la creación de Unidades de Gestión Clínica y Unidades Funcionales de Trabajo que doten de mayor autonomía de gestión y de participación, a los servicios y sus profesionales; 3) apoyar la participación activa de la ciudadanía, a través de los órganos de representación existentes, en la planificación, gestión y rendición de cuentas del sistema sanitario y 4) desplazar aún más el foco en el nivel de Atención Primaria y en los servicios de Salud Pública.

12 Ámbito de Intervención III. Volumen 2 del Proyecto del III Plan de Salud. 13 OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2009. La Atención Primaria de Salud más necesaria que nunca.

http://www.who.int/whr/2008/_es.pdf

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Grafico 1. Ejes fundamentales de la Reforma Sanitaria

CENTRALIZACIÓN

Atención Primaria-Salud Pública

Gestión Participativa

en Salud

(+ Participación)

PÚBLICO

PRIVADO

Gerencialismo

(Participación)

DESCENTRALIZACIÓN

Atención Especializada

Para que la salud se sobreponga a la enfermedad, es preciso mudar profundamente el comportamiento cotidiano, los modos de vida, las condiciones de trabajo y de consumo, las formas de participación en la actividad comunitaria y alinear dichos principios en la agenda política de la Comunidad Autónoma y de los gobiernos de las Corporaciones Locales.

1.5 Misión del Servicio Canario de la Salud

La misión del Servicio Canario de la Salud es contribuir de manera decisiva a la mejora de la salud de la población canaria, ofreciendo servicios de promoción de la salud, así como de prevención curación, rehabilitación y cuidado de la enfermedad.

1. La protección de la salud y el acceso a la asistencia sanitaria son un derecho ciudadano universal que debe prestarse en igualdad de condiciones a toda la ciudadanía de Canarias en función de sus necesidades de salud y el derecho reconocido a recibir la prestación.

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2. La responsabilidad del cuidado de la salud es tarea de todos, comenzando por la responsabilidad personal del cuidado de la propia salud, el mantenimiento de entornos saludables, la utilización adecuada de los servicios.

3. La oferta de servicios dirigida a curar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes es potencialmente ilimitada, lo que exige un esfuerzo de profesionales, responsables de gestión de la sanidad y todos los ciudadanos para optar por aquellas prestaciones más efectivas que aporten un mayor valor social y de salud a las personas, tanto en su consideración individual como colectiva.

4. Los profesionales que trabajan en las distintas disciplinas del Servicio Canario de la Salud son considerados pieza clave de las estrategias de salud. Se les reconoce su autonomía profesional y se les demanda y estimula para su permanente reciclaje y contribución al desarrollo de nuevos servicios y técnicas así como a su participación en la gestión. Al mismo tiempo, se les exige un trato humano y considerado hacia las personas y un uso cuidadoso y responsable de los recursos empleados.

5. El Servicio Canario de la Salud deberá organizar y facilitar los mecanismos que hagan posible la participación de los ciudadanos y ciudadanas en el proceso de decisión, en el seguimiento de su gestión y control, y en poner a su disposición y a la de todos sus usuarios y usuarias información puntual, actualizada, fiable, inteligible y relevante para conformar la opinión social y tomar decisiones informadas.

6. El Servicio Canario de la Salud, al restituir la salud de la población enferma -generalmente la de menos recursos y la más anciana- contribuye igualmente a la redistribución de la riqueza y a la cohesión social de Canarias.

7. El Servicio Canario de la Salud es un factor generador de riqueza y empleo de Canarias que ayuda a fijar la población en su territorio al ofrecerle servicios de salud dignos y accesibles. Este hecho es particularmente importante en las islas no capitalinas de Canarias.

8. La actividad del Servicio Canario de la Salud es una muestra de la solidaridad económica y social de todos los ciudadanos y ciudadanas de Canarias. Contribuye además a la proyección externa de las Islas Canarias, favoreciendo el desarrollo de otros sectores económicos, principalmente el turístico.

9. El Servicio Canario de la Salud ofrece o financia los servicios necesarios que la población demanda, y reconoce la importancia de la sociedad civil organizada y de los cuidadores informales -familiares y voluntariado- en la prestación de ayuda a los enfermos y en el logro de una sociedad mas saludable. Por ello, el Servicio Canario de la Salud presta todo su apoyo a estas iniciativas sociales, tratando de coordinar todos los esfuerzos y de facilitar su trabajo.

1.6 Valores que sustentan el Sistema Canario de Salud

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El Sistema Canario de la Salud, sobre la base de los logros obtenidos y con el fin de hacer frente a los retos planteados, basará sus acciones en los siguientes valores:

• Orientación a las necesidades de la ciudadanía. • Equidad y universalidad • Calidad y seguridad al paciente • Eficiencia y sostenibilidad • Participación • Prevención, incluyendo el apoyo a la acción sobre los determinantes de la salud • Carácter público del sistema, utilizando tanto la gestión directa y complementariamente

la indirecta, para la provisión de la asistencia sanitaria.

Los mayores cambios que hayan de producirse en los próximos años han de perseguir: impactar sobre los determinantes de la salud; la reorientación hacía modelos más integrados de prestación; la definición de los incentivos para ofrecer continuidad de cuidados; la mejora de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y, asegurar los mecanismos para mejorar la participación de los profesionales y de la ciudadanía en el funcionamiento del sistema.

Gráfico 2.

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Los principios indicados más arriba para el desarrollo de Sistema Canario de la Salud, así como la necesidad de conectar las intervenciones poblacionales con las orientadas a las intervenciones individuales induce a tomar una perspectiva amplia en la mejora de la salud de la población canaria. Para ello se usó como marco de trabajo para la formulación del Plan de Salud el arco iris de Whitehead y Dahlgren modificado. Este marco permite identificar el amplio rango de influencias sobre la salud de la población canaria e indica cuales son constantes, cuáles se pueden modificar con una intervención pública y cuáles de estas últimas son susceptibles de influencia desde el sector de la sanidad. Este modelo se ha completado, desde el Plan de Salud, con un nuevo nivel de causalidad del proceso salud-enfermedad, vinculado a la estructura de poder del sector y determinado social e históricamente y aportado por Mario Testa14.

El III Plan de Salud debe, por tanto, poder influir en sectores que están más allá del Servicio Canario de la Salud y simultáneamente proponer una reorganización de la sanidad que permita asumir los nuevos retos de este principio de siglo. Un Plan de Salud no debe sugerir intervenir en todas las posibles áreas de mejora ya que debe ser un instrumento para ayudar a responsables del sector a priorizar. Los recursos son limitados, aún más en el actual contexto económico. Consecuentemente este III Plan de Salud exige identificar qué intervenciones concretas es preferible poner en marcha de una amplísima gama de intervenciones posibles.

1.7 Los programas y las estrategias autonómicas y nacionales de prevención y

control de enfermedades

El Plan de Salud, que constituye el marco de referencia de la planificación en el Sistema Canario de la Salud, se propone facilitar la obtención de herramientas, tecnologías organizativas y unas agendas de formación y de investigación que permitan viabilizar los planes integrales de salud y los planes estratégicos de las diferentes Gerencias, niveles asistenciales o ámbitos técnico-administrativos del Servicio Canario de la Salud.

En tal sentido, los programas y las estrategias o planes integrales de salud para la prevención y control de los problemas y enfermedades prevalentes serán elaborados por el órgano correspondiente de la Consejería de Sanidad15, en colaboración con las comisiones asesoras específicas y en consonancia con las Estrategias Nacionales elaboradas desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e igualdad con las comunidades autónomas. Estas estrategias, en la actualidad, son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades raras, ictus, cardiopatía isquémica, diabetes, salud mental, cáncer y cuidados paliativos.

14 Al modelo de Dahlgreen y Whitehead, se ha modificado añadiendo el Factor de Determinación socio-histórica de Salud – Enfermedad, propuesto por Mario Testa. Estaría definido por aquella maraña de dificultades de tipo técnico, administrativo, económico, de tipo cultural o político, etc., que no de una manera directa sino indirecta, interfiere, dificulta o impide el desarrollo del Plan, o de la necesaria y eficaz respuesta institucional o social, a los problemas identificados en el Plan. Testa M. Pensar en Salud. Lugar Editorial. Buenos Aires. 1993 15 Actualmente la Dirección General de Programas Asistenciales, la Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud y la Dirección General de Drogodependencias de la Consejería de Sanidad.

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Tanto estas estrategias, como los actuales programas implantados en atención primaria, precisan una necesaria evaluación de resultados e impacto general en el sistema. La tendencia ha sido la incorporación progresiva de planes de salud, niño y niñas sanos, anciano y ancianas frágiles, mujeres, programa cardiovascular, etc., sin que se haya evaluado suficientemente. La sensación subjetiva que manifiestan los y las profesionales es la generación de consultas y actuaciones no del todo necesarias en muchos casos, las cuales se llevan a cabo de manera rutinaria por protocolización. La mejora de los sistemas de información va a permitir trabajar en este sentido.

1.8 Continuidad y cambio en el III Plan de Salud de Canarias

El Sistema Nacional de Salud va a enfrentar un período de “vacas flacas”, al menos todo el período de vigencia de ese III Plan de Salud de Canarias 2014-2017, para todo lo que depende del gasto público, de esto no hay duda; la pregunta clave es: ¿podremos sostener el Servicio Canario de la Salud y, el SNS en su conjunto, en las actuales condiciones de universalidad, amplitud de cartera de servicios, gratuidad, accesibilidad geográfica y temporal, y calidad asistencial? La respuesta es afirmativa, pero condicionada a hacer algunas cosas y dejar de hacer otras.16 El Plan de Salud pretende contribuir a orientar este proceso como una segunda Reforma Sanitaria en Canarias.

El III Plan de Salud de Canarias pretende generar una primera línea de continuidad, basada en los avances positivos alcanzados por el Servicio Canario de la Salud, en lo que hacemos bie, y otra, a medio plazo, iiniciando estrategias innovadoras en el proceso de planificación y gestión y en algunas áreas de actividad, haciendo compatible una necesaria modernización con el mantenimiento de los programas y estrategias ya existentes, que proporcionan resultados positivos a la salud de la población canaria. El cambio en la cultura organizativa del sistema público de salud y del sector salud, está refrendada en los principios y la línea propuesta por el PEMAC17 y la Ley 5/2010 de 21 de junio, Canaria de Fomento a la Participación Ciudadana.

Esta doble línea de actuación de complementariedad entre lo nuevo y lo existente, permitirá adaptar el SCS, de forma progresiva, a los cambios epidemiológicos y al escenario económico y de austeridad actual. Se hace necesario identificar innovaciones que permitan ser aún más eficientes al tiempo que mejorar la salud de la población. Es necesario tomar medidas realmente extraordinarias, entre todos y todas; población, profesionales, gestores y el mundo de la política y de los movimientos sociales, para mejorar, preservar y legitimar los valores

16 Repullo, J. R.Grarntizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. Revi. Calid. Asist. 2011;26(1):1-4. www.elsevier.es/calasis 17 Programa Estratégico de Modernización de la Administración de la Comunidad Autónoma. Desde la Unidad de Apoyo de la Dirección del SCS (Planificación Estratégica, Participación y Cooperación Internacional) se ha propuesto un proyecto a dicho programa en el año 2012: “Diseño e implementación de la gestión participativa orientada por objetivos en los procesos de formulación y gestión de la territorialización de los planes sectoriales de la Comunidad Autónoma Canaria”.

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esenciales del Sistema Canario de la Salud y aumentar la capacidad política, técnica y social para defenderlo de la enorme agresión que está sufriendo con esta crisis de la deuda. Pero la conciencia de que hay que hacerlo, y entre todos, precisa que avance de forma consecuente, y sobre todo, del ámbito político-institucional. La gente acepta que hay que hacer ajustes, pero no resulta fácil asumirlo cuando llega el momento en la actividad específica que se realiza. Pero el recorte llega inevitablemente a todas las actividades de la economía pública, tal y como se está comprobando.

En líneas generales, y entre las cuestiones que han sido tenidas en cuenta en el Plan de Salud se considera que la sanidad pública en España, ha crecido a un ritmo muy superior al de la economía en los últimos 10 años. Por otro lado es ser consciente de que considerando el nivel de salud alcanzado y el de desarrollo del SNS, valorado como uno de los mejores y más eficientes, se podría afirmar que más dinero no aporta mucha más ganancia de salud. No resulta fácil mejorar la salud simplemente con más dinero, y el desafío, aunque va a ser costoso, es conseguir que no haya deterioros significativos de la salud aunque se estanque el gasto sanitario18. Pero está claro, y así hemos podido constarlo en Canarias, en el estudio realizado con más de 70 grupos de discusión organizados con sanitarios y población en el proceso formulación del plan de salud, (Documentos de Referencia 3 y 4 del III PSC), que en la atención sanitaria “normal” que estamos prestando en el Servicio Canario de la Salud, más del 60% de los problemas de la atención sanitaria están relacionados con la organización y el funcionamiento de los servicios, existiendo un amplio margen de mejora de resultados con aumento de la aceptabilidad y sin merma de la calidad ni de aumento del gasto. Los estudios existentes sobre la variabilidad en la práctica clínica dan pistas para la ganancia de eficiencia y es evidente que existen áreas en las que se pueden modificar o evitar acciones sin merma de valor para la atención clínica y el proceso asistencial.

En este sentido, existen áreas potenciales de actuación identificadas en el Plan de Salud como Áreas de Impacto para esa mejora del proceso de planificación y gestión estratégica, que es necesario concretar en centros y servicios para facilitar la sostenibilidad interna del sistema sanitario con el fin de reasignar recursos y reinvertir en calidad de servicio y motivación de los profesionales.

Para acometer, o mejor dicho, para reforzar este proceso de cambio instalado en parte en el SCS, se precisa de un liderazgo trasformador que cuente con los propios protagonistas del sector sanitario. Esto obliga a una reflexión intraprofesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intrasindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al SNS y que fomente una nueva legitimidad basada en un contrato social renovado. En otras palabras: los sanitarios deben apropiarse en positivo del SCS para defenderlo de todos los que por acción o por omisión lo ponen en peligro.

Aumentar la productividad en términos de más calidad de la actividad, ha de estar vinculada a la generación de valor de las unidades productivas; de delegación, informatización y mejoras

18 Repullo, J. R.Grarntizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. Revi. Calid. Asist. 2011;26(1):1-4. www.elsevier.es/calasis


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en la organización; movilidad intrasectorial de los recursos para mejorar efectividad, la eficiencia y la calidad. Esto implica que los profesionales deben poder moverse mucho más que hasta ahora de puestos de trabajo y/o de edificios, centros o incluso entre niveles asistenciales.

Dentro de esta priorización, uno de los aspectos fundamentales para esa ganancia en eficiencia y en eficacia lo constituye la aún no resuelta fragmentación del sistema sanitario. Dicha prioridad se encuentra claramente en la reorientación del sistema hacia una racionalidad organizativa y profesional centrada en el paciente y en la integración de los niveles y servicios asistenciales (Ámbito de Intervención II del Plan de Salud) y en la que la Atención Primaria, debe asumir la función de “director de orquesta” con la incorporación de las estrategias sociosanitarias como dos fortalezas importantes para acometer estas estrategias.

Pero sin una gestión participativa, inteligente y bien coordinada, este proceso de cambio no se acabará de implementar, o de realizarse convenientemente. Llegado a este punto el factor del “como hacer”, o de las herramientas y tecnologías organizativas y de gestión a implementar, son claves. La gestión participativa (Ver anexo en documento del Plan) se constituye como herramienta fundamental para el desarrollo de las motivaciones intrínsecas y trascendentes entre los profesionales: no se avanzará en la reasignación de recursos ni en la necesaria cooperación de los profesionales si no se consigue despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente). Esta motivación no va a venir solo de arriba abajo, vía incentivos extrínsecos, dado el notable deterioro de la legitimidad de políticos y gestores19.

La calidad de la atención sanitaria se defiende con el buen desempeño en el día a día, de haciendo buena atención integral en medicina, enfermería apoyo administrativo, en la acogida etc., pero también asumiendo entre todos nuevas iniciativas para hacer más funcionales y eficientes nuestras organizaciones: ensayando modelos de gestión clínica, buscando el trabajo por procesos entre niveles y con las redes sociales, evitando el despilfarro y reorientando los esfuerzos hacia mejoras efectivas de la salud de nuestros conciudadanos.

Se pretende que el proceso de gestión del Plan de Salud se constituya en un proceso vivo, contando con una monitorización que permita su evaluación y, revisión, con una periodicidad anual, tal y como dispone la normativa vigente.

No solo las áreas elegidas para innovar son importantes, sino que la forma de implementar estas actuaciones también es clave. Algunos cambios indicados en este III Plan de Salud son complejos y requieren tiempo y precisan de una lógica de implementación prudente, progresiva y evaluada. Por tanto, la condición de eficacia de las Líneas de Actuación del Plan estará determinada por la necesidad de coherencia entre los objetivos, la metodología, los recursos y de la organización con que se cuente. En este Plan se elige avanzar en forma de pruebas-demostración con procesos centrados en la investigación-acción.

19 Repullo, J. R.Grarntizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. Revi. Calid. Asist. 2011;26(1):1-4. www.elsevier.es/calasis


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La identificación de las grandes líneas de avance se recogen mediante una matriz que se construyó sobre la base de las influencias del Modelo de los Determinantes de Salud de Dahlgreen y Whitehead modificado, referido anteriormente, lo cual permitió relacionar las intervenciones poblacionales de salud pública con aquellas dirigidas a la reorganización de la práctica asistencial dirigida a las personas.

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Sobre la base de este marco y las reuniones de los grupos de expertos en este proceso de planificación, las principales líneas de avance serán:

• Influir sobre los determinantes de la salud20.

20 Concepto de Determinantes de la Salud. OMS. 1998. Los factores que influyen en la salud son por tanto múltiples e interrelacionados. La promoción de la salud trata fundamentalmente de la acción y la abogacía destinada a abordar el conjunto de determinantes de la salud potencialmente modificables; no solamente aquellos que guardan relación con las acciones de las personas, como los comportamientos y los estilos de vida saludables, sino también con determinantes como los ingresos y la posición social, la educación, el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos físicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de vida que

Tabla 1.

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• Cambios en modelo asistencial. Reorganización de los servicios de salud centrada en los y las pacientes y en la integración de servicios (actuaciones sobre la oferta).

• Mayor participación y responsabilización ciudadana. Educación, responsabilización y autogestión de pacientes/usuarios y usuarias (actuaciones sobre la demanda).

• Fortalecer los procesos de participación comunitaria y el papel de los Consejos de Salud.

• Promover la salud en las políticas de otros sectores y departamentos de los diferentes niveles de gobierno (autonómico, insular y municipal). Abogacía para la “Salud en todas las Políticas”

• Evaluaciones de impacto para influir sobre políticas intersectoriales.

Habiendo identificado estas grandes líneas de avance se hizo necesario un segundo ejercicio de priorización para identificar dentro de estas líneas dando como resultado la identificación de cuatro grandes Ámbitos de Intervención, 14 Áreas de Impacto y 113 Líneas de Actuación. Esta propuesta está prevista que sea utilizada como referencia para la realización de los compromisos de acción u operaciones a formular e implementar en cada una de las Áreas y Zonas Básicas de Salud, a través de los correspondientes Programas de Gestión Convenida y los acuerdos pertinentes y singularizados que expliciten la colaboración interinstitucional e intersectorial que puedan comprometerse a nivel de los Consejos de Salud y de Dirección correspondientes.

1.9 Momentos del III Plan de Salud de Canarias y su territorialización

La normativa que regula el desarrollo del Plan de Salud de Canarias establece que en la elaboración del Plan se tendrán en cuenta los planes de cada una de las Áreas de Salud y las propuestas formuladas por los Consejos de Dirección y de Salud de las Áreas…(Articulo 16 de la Ley 11/1994, de Ordenación sanitaria de Canarias). Asimismo y en cuanto a las atribuciones de los Consejos de Dirección de las Áreas, “... formular el anteproyecto del Plan de Salud del Área”, y al Consejo de Salud de las Áreas, del “Conocer e informar el anteproyecto del Plan de Salud del Área y de sus adaptaciones anuales”. (Articulo 73). Asimismo en las atribuciones del Consejo Canario de la Salud: “Informar, con carácter previo a su aprobación, el anteproyecto del Plan de Salud de Canarias, sus revisiones y adaptaciones, y conocer el estado de su ejecución, así como los planes de cada una de las Áreas”; (Articulo 21).

La adecuación del III Plan de Salud de Canarias a cada una de las Áreas, a lo que denominamos también territorialización del Plan en cada una de las islas, descansa en la determinación que establece el marco jurídico de la Ley de Ordenación de Canarias.

ejercen un claro impacto sobre la salud. Los cambios en estos estilos de vida y condiciones de vida, que determinan el estado de salud, son considerados como resultados intermedios de salud. (En: Promoción de la Salud. Glosario. Ministerio de Sanidad y Consumo. Organización Mundial de la Salud. 1998.)

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La territorialización constituye uno de los presupuestos de la organización de los procesos de la actividad sanitaria, considerándose una actuación en una delimitación espacial previamente determinada. Más allá de constituir un mero ámbito político –operativo del sistema sanitario21, el Área de Salud o la Zona Básica de Salud22, es el territorio donde se verifica la interacción población-servicios en el nivel local. Se caracteriza por una población específica, viviendo en tiempo y espacio determinados con problemas de salud definidos y que interactúa con los gestores de los distintos sistemas y unidades prestadoras de servicios de salud, socio-sanitarios y de promoción de la salud. Ese espacio presenta un perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, social y cultural, que le define como un territorio en permanente construcción. El reconocimiento de ese territorio es un paso básico para la caracterización de la población y de sus problemas de salud, así como para la evaluación del impacto de los servicios y del Plan de Salud, sobre los niveles de salud y de la gestión de los servicios, de dicha población.

Dado que las características epidemiológicas y sociodemográficas de la población y la disponibilidad y el funcionamiento de los servicios presenta características singulares en cada uno de los territorios, se considera que el proceso de adecuación del III Plan de Salud a cada una de las Áreas de Salud o ámbitos locales que se determinen, es coherente con la estructura regionalizada del Sistema Canario de Salud en Áreas y Zonas Básicas de Salud y establecida por el marco normativo vigente. Para el logro de la equidad y el desarrollo del Plan, este proceso constituye su condición de eficacia, favoreciendo el desarrollo de la coordinación intra e interinstitucional y facilitando la corresponsabilización de todos los actores a través de alianzas para la mejora de los servicios, de la salud y de la calidad de vida de la población.

Con el Plan de Salud se aborda de manera comprometida y transparente las oportunidades y los posibles déficits de equidad entre islas y zonas básicas de salud, teniendo en consideración, además de la búsqueda de la mejora de la accesibilidad a los servicios sanitarios de Atención Primaria y de Atención Especializada, la reducción de las diferencias de la calidad asistencial entre las diferentes estructuras asistenciales.

El proceso de formulación del III Plan de Salud de Canarias, se desarrolla en cuatro momentos fundamentales:

MOMENTO 1.- Elaboración del documento técnico del Proyecto del III Plan de Salud para el Informe del Consejo Canario de la Salud y su aprobación por el Gobierno y el Parlamento de Canarias, con la participación de un Comité Técnico Asesor y de cinco Grupos Asesores, y la aportación de la opinión de los grupos locales constituidos al efecto y referidos en los correspondientes apartados de este Plan de Salud.

MOMENTO 2.- Formación de los profesionales para la coordinación e implicación, en el proceso de elaboración y posterior gestión del Plan de Salud en las

21 Monken, M., Barcellos, C. Vigilância em saúde e território utilizado: possibilidades teóricas metodológicas. Cad. Saúde Pública, Río de Janeiro, 21(3):898-906, mai-jun, 2005. 22 El Área de Salud, se corresponde con la isla en Canarias y la Zona Básica, en el ámbito competencial más cercano al municipio.

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Gerencias, Servicios, EAP y Direcciones de Área. Asimismo para su participación en la dinamización de los grupos de trabajo, de los correspondientes órganos de participación.

MOMENTO 3.- Realización de talleres de análisis del Proyecto III Plan de Salud, para la priorización de sus acciones por sectores/instituciones, en cada una de las Áreas con el apoyo de una formación semi-presencial e internet, de todos los profesionales y vocales o personas que participan en los mismos.

MOMENTO 4.- Realización de Plenos de los Consejos de Salud y de Dirección para la aprobación de los Anteproyectos de Planes de Salud de las Áreas.

El momento 3 y el 4, han de conducir a la identificación y priorización de las operaciones, como compromisos de acción, para el desarrollo de las Áreas de Impacto en cada uno de los Ámbitos de Intervención del III Plan de Salud y por los centros, servicios e instituciones y organizaciones implicadas. Este proceso está precedido por el desarrollo de un espacio de Diálogo Apreciativo (“Appreciative Inquiry”) con las siguientes actividades: a) identificación grupal de los hitos históricos en el desarrollo de la salud y los servicios sanitarios en la isla; b) valoración de lo que se está haciendo bien, por cada una de las organizaciones e instituciones para el desarrollo de la salud y de los servicios sanitarios; y c) elaboración de la imagen horizonte o situación objetivo para un horizonte de 10 años (Documento anexo 7) con los resultados de los talleres realizados al efecto en cada una con los equipos directivos y de coordinación del Plan de Salud de las Áreas de Salud).

Los compromisos de acción para el desarrollo de cada una de las Líneas de Actuación priorizadas en las Áreas de Impacto del III Plan de Salud, han de considerarse en dos categorías según comporten gasto o no, en la medida en que se estima que más del 50% de las acciones han de contemplar medidas de cambio organizativo que no requieren financiación adicional.

Una vez aprobados los Proyectos de Planes de Salud de cada una de las Áreas de Salud por los respectivos Consejos de Dirección, serán remitidas al Consejo Canario de la Salud y al Consejo de Dirección del Servicio para su conocimiento, informe y aprobación en su caso.

1.10 Ámbitos de intervención y áreas de impacto

Siguiendo con el proceso de priorización el III Plan de Salud sugiere intervenir en ciertas áreas de impacto entendidas como aquellas que proporcionarán los resultados más importantes en términos de salud para la población canaria y en términos de efectividad y eficiencia del Sistema Canario de Salud.

Las áreas de impacto son aquellas en las que han de focalizarse las líneas de actuación que se concretarán luego, como compromisos de acción, a ejecutar en cada uno de los centros y organizaciones.

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En este sentido de las líneas de actuación que se proponen, un número reducido de ellas las indicadas en el texto como P-1 y P-2 se consideran Normas de Aplicación Directa, de mayor prioridad que los P-3, como Normas Directivas y el resto señaladas con R, o Recomendaciones que serán valoradas para su priorización a nivel de cada Área de Salud.

Los criterios que se siguieron para determinar los ámbitos de intervención y las áreas de impacto fueron:

• Propuestas realizadas por 116 expertos y expertas en el proceso de planificación de aquellas áreas que tendrán el mayor efecto positivo sobre la salud y bienestar de la población.

• La evidencia científica que las apoya. • La urgencia de iniciar cambios en esa área. • La posibilidad de ponerlas en marcha con los conocimientos y tecnologías actuales.

Gráfico 3: La visión de futuro en el III Plan de Salud de Canarias

4 4 AMBITOS AMBITOS

DEDEINTERVENCIINTERVENCIÓÓNN

VISIONVISIONEMERGENTEEMERGENTE

REORIENTACIONDEL SISTEMA HACIAATENCION A CRONICOS E

INTEGRACIÓN DE SERVICIOS

INFLUIRSOBRE LOSDETERMINANTES

DE LASALUD

IMPULSAR LA GESTIÓN DE LA INFORMACION Y

DEL CONOCIMIENTO

GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD

DEL SISTEMA

1414AREASAREAS

DEDEIMPACTOIMPACTO

4 4 AMBITOS AMBITOS

DEDEINTERVENCIINTERVENCIÓÓNN

VISIONVISIONEMERGENTEEMERGENTE




DE LASALUD


DEL CONOCIMIENTO


DEL SISTEMA




DE LASALUD


DEL CONOCIMIENTO


DEL SISTEMA

1414AREASAREAS

DEDEIMPACTOIMPACTO

Sobre la base de los criterios descritos, se establecen los siguientes Ámbitos de Intervención y Áreas de Impacto como prioridades para el III Plan de Salud de Canarias:

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2 ÁMBITO DE INTERVENCIÓN I: INFLUIR SOBRE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD.

2.1 Objetivo general

Reducir el impacto de los determinantes de la salud en la población de Canarias y mejorar la capacidad del Sistema Canario de Salud para prevenir la enfermedad, y promocionar y proteger la salud.

2.2 Introducción

Comprender las relaciones de causalidad entre el medio ambiente y la salud de las personas, y disponer de la información necesaria para reforzar la capacidad de las instituciones canarias para desarrollar una estrategia institucional y comunitaria integrada, constituye una prioridad en el desarrollo de la salud, entendida como calidad de vida. Dicha estrategia deberá basarse en el aumento de la coordinación interinstitucional y la acción intersectorial, de la utilización y desarrollo de los instrumentos jurídicos necesarios y la evaluación continua de la situación así como de la mejora del nivel de conciencia de la población, y en particular de los niños, sobre la importancia de la protección y conservación del medio ambiente para la protección y promoción de la salud.

En consecuencia, para avanzar en la mejora de resultados en salud es necesario reorientar el funcionamiento del Sistema Canario de Salud, del que los servicios de salud pública constituyen un pilar fundamental.

La experiencia desarrollada en el año 2009-2010, con la gestión de la crisis de la Gripe A, en Canarias, como pandemia rubricada por la Organización Mundial de la Salud a nivel global, y sin perjuicio de los análisis posteriores sobre su pertinencia o no, supuso una experiencia muy importante que permitió, no sólo reforzar la importancia y el papel de la Salud Pública como ámbito de servicios sanitarios, sino su capacidad de coordinación intersectorial e intra e interinstitucional del sistema público de salud.

Un problema tan concreto como el de esta enfermedad transmisible supuso una interesante experiencia para poner en valor la capacidad de respuesta del Sistema Canario de Salud frente a contingencias que puedan ser de mayor impacto en la salud de los canarios; situaciones en las que los servicios de salud pública han de asumir un protagonismo esencial. Esa crisis colocó al sistema en una situación de tensión y de oportunidad que contribuye a considerar la capacidad potencial de nuestro sistema sanitario para impulsar acciones sobre los determinantes de la salud así como para colocar en la agenda política del sector la necesidad de reforzar nuestro actual sistema sanitario, promoviendo los cambios que el ámbito de la salud pública demanda.

Este análisis de la situación de salud coincide con algunas de las conclusiones que se plantearon en la Escola d`Éstiu de Salud Pública en Maò (Menorca, Illes Balears), sobre la

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reforma de la salud pública en el 200823, “…los retos que afronta el desarrollo de la salud y de los servicios sanitarios hoy, poco tienen que ver con los determinantes de salud del pasado: la globalización, los problemas de salud emergentes, las dinámicas y la composición de las familias, el cambio climático, la internacionalización de la economía, la multiplicación de los riesgos para la salud, los estilos de vida y las conductas de la personas, los avances de la genética, la estructura y organización de los servicios de salud, las tecnologías de la información y de la comunicación, la movilidad y la constitución de las poblaciones y de la estructura social, los patrones de comportamiento y de consumo, y los valores sociales y políticos, son algunos ejemplos de cómo las cosas han cambiado, mientras, los servicios de salud pública se mantienen con elementos y modelos propios más del pasado que del momento actual“.

Este marco conceptual ha sido introducido con fuerza por la Organización Mundial de la Salud en la agenda internacional, a través del modelo de los determinantes sociales de la salud que debe constituir un marco importante de referencia que orienta la perspectiva de las políticas, la de salud en todas las políticas24.

El cambio producido en el Sistema Canario de Salud, en un proceso de adaptación a las nuevas necesidades derivadas del cambio de los modelos de atención sanitaria en las últimas décadas, se ha traducido en un importante crecimiento en los servicios asistenciales, a la vez que se ha garantizado un acceso generalizado de la población a la asistencia sanitaria curativa o paliativa. Los servicios de atención primaria y especializada, que aglutinan a la inmensa mayoría del personal sanitario y de los recursos del sistema, son percibidos y reconocidos por la población como los referentes para la mayoría de los aspectos relacionados con la salud.

El desafío que plantea en este III Plan de Salud es el de adecuar las Políticas de Salud Pública y las estructuras y funciones del Servicio Canario de Salud, para enfrentar con eficacia los retos que plantean los actuales problemas de salud que afectan a la población canaria.

El Sistema Canario de Salud ante las contingencias sanitarias

Desde una perspectiva sanitaria se habla de situación de desastre cuando se produce un acontecimiento cuya naturaleza representa serias e importantes amenazas para la salud pública25. El Comité de Expertos de la Estrategia de Naciones Unidas para la Reducción de Desastres los define como interrupciones serias del funcionamiento de una comunidad o una sociedad que causan extensas pérdidas de vidas humanas, bienes materiales, económicos o ambientales y que excede la capacidad de la comunidad o de la sociedad afectada para hacerle frente con sus propios recursos.26

El impacto de los desastres y de las contingencias sanitarias, como las epidemias, depende más de la vulnerabilidad, el grado de preparación y la capacidad de respuesta previa de la

23 Buades, M., Plasencia A. et al. La reforma de la salud pública. Gac. San. 2009:23 (5): 462-464.). 24 Stàhl T, Wismar M, Ollila, et al., Editores. Health in all policies. Prospects and potentials. Ministry of Social Affairs and Health. Finland, 2006. htpp:// www.euro.who.int/observatory/Publications/20060915_2 25 Arcos González P., Castro Delgado, R., Cuartas Álvarez, C., et al. La Ayuda Sanitaria en Desastres. Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III. Madrid. 2006. 26 United Nations International Strategy for Disaster Reduction, Terminology on disaster risk reduction (working document), New York: ISDR, 2003. htpp.//www.adrc.or.jp/publications/terminology/top.htm

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comunidad afectada, que de la magnitud intrínseca del fenómeno. Esto es importante porque la capacidad de prevención y respuesta de una comunidad o servicio sanitario frente a una contingencia o desastre puede ser analizada y mejorada de forma importante.

La respuesta ante una situación de seguridad y contingencias relacionadas con una situación de desastre se encuentra atribuida, en esta Comunidad Autónoma, a la Consejería competente en seguridad y emergencias del Gobierno de Canarias, en colaboración con las autoridades del Estado a través del sistema de Protección Civil, como organismo especializado en la planificación y gestión de dichas situaciones. No obstante, las contingencias de seguridad sanitaria y epidemias exigen el protagonismo de la Consejería de Sanidad, en particular de los Servicios de Salud Pública, en coordinación con sus estructuras asistenciales para la planificación y gestión de una respuesta efectiva.

La situación de emergencia producida por la pandemia de gripe A.H1-N1 en Canarias, puso de de manifiesto la capacidad de liderazgo de los servicios de salud pública en la coordinación interinstitucional e intersectorial para la puesta a punto de la respuesta en el territorio, en cada una de las islas y municipios. Hay motivos importantes para que las comunidades insulares y locales desempeñen un papel activo antes, durante y después de este tipo de situaciones críticas: accidentes, desastre natural o de otro tipo, o epidemias. Se parte de la premisa de que una institución sanitaria competente y comprometida, junto con una comunidad activa y bien organizada, podrán contribuir a mejorar la calidad de la respuesta y a obviar ciertos inconvenientes como pueden ser la falta de información, la evaluación errónea de las necesidades, la ayuda inadecuada o una situación de alarma desproporcionada.

Asimismo, la necesidad de resolver con eficacia las contingencias de salud pública y de seguridad sanitaria revela los defectos y el potencial de los servicios. Es preciso tomar conciencia de la magnífica tecnología organizativa que supone nuestro Servicio Canario de la Salud en cada una de las siete Áreas de Salud y las 105 Estructuras Básicas de Salud27. La situación de pandemia que hemos atravesado ha puesto de manifiesto la capacidad y excelencia de los servicios sanitarios y la competencia en el desempeño de los y las profesionales.

La perspectiva de tener que hacer frente a una epidemia o a una situación de urgencia sirve para señalar cuestiones fundamentales y prioritarias sobre la salud, el funcionamiento de los servicios sanitarios y la vida de la comunidad, incluso en tiempos normales. Este es el reto general perseguido para avanzar en la innovación de la gestión de la salud y los servicios, con el objetivo de tener un Sistema Canario de Salud en óptimas condiciones para responder mejor a las demandas y necesidades de atención sanitaria de la población en condiciones normales y, por tanto, también en las contingencias sanitarias.

27 La Estructura Básica de Salud está conformada por la Zona Básica como territorio y población definida, el equipo multiprofesional de Atención Primaria, el Centro de Atención Primaria de Salud y el correspondiente Consejo de Salud.

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2.3 ÁREA DE IMPACTO 1: Incidir proactivamente sobre los factores de riesgo y estilos de vida.

2.3.1 Objetivo

Disminuir la prevalencia de los factores de riesgo más importantes en Canarias a través de estrategias coordinadas y georreferenciadas de intervención, priorizando las acciones contra el consumo de tabaco, consumo excesivo de alcohol y de drogas; el ejercicio físico insuficiente, la alimentación inadecuada y las prácticas sexuales de riesgo en población con particularidades de vulnerabilidad específica (niños, adolescentes, mujeres, enfermas y enfermos y personas excluidas o en riesgo de exclusión), utilizando criterios de equidad con perspectiva de privación social, de género y de condiciones de trabajo y empleo.

2.3.2 Introducción

Problemas como la elevada prevalencia de sedentarismo; el incremento de las tasas de sobrepeso y obesidad, el hábito de fumar y su reflejo en el incremento de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres, son ejemplos de tendencias que suponen un enorme desafío para el desarrollo de la salud y la gestión de los servicios sanitarios.

Simultáneamente la prevalencia de factores de riesgo asociados a la mayor parte de las enfermedades crónicas está en aumento en Canarias. Numerosos estudios indican que el 48% de las muertes son debidas al tabaco, alcohol, dieta inadecuada, falta de ejercicio físico, accidentes de tráfico y prácticas de sexo sin protección.

De las causas de mortalidad evitables en Canarias, que supone el 24,4% de las personas fallecidas en el período 1981-2005, seis de cada diez se deben a causas susceptibles de intervención por los servicios de asistencia sanitaria (ISAS), entre las que destacan la enfermedad isquémica del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. El resto, cuatro de cada diez, son debidas a causas susceptibles de intervención por políticas sanitarias intersectoriales (IPSI), destacando el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, resto de causas externas y los accidentes de tráfico.

Todas estas causas dependen de ámbitos de actuación relacionados con los cambios de hábitos y de la acción interinstitucional e intersectorial sobre los determinantes, tanto individuales como ambientales y sociales de la salud. Cada vez es más numerosa la evidencia científica de influencias externas sobre la salud de la población, especialmente en el entorno globalizado actual, tal y como reconoce el Informe de la OMS sobre Desigualdades Sociales en Salud (2009).

Por ello, el sector sanitario necesita trabajar de forma coordinada con otros sectores. Uno de los instrumentos de influencia desde el sector sanitario en otras políticas gubernamentales e internacionales son las evaluaciones de impacto a cuyo ámbito de producción de conocimiento e investigación se dispensa una atención particular en este Plan de Salud.

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La participación de la Consejería de Sanidad en otros planes como el Plan Canario para la Inclusión Social, el Plan Canario de Igualdad de Oportunidades, el Plan Canario para la Inmigración y el Plan Integral del Menor o la mayor integración de acciones del Servicio Canario de la Salud con el Plan Canario de Atención y Prevención a las Drogodependencias son algunos ejemplos de participación en la acción interinstitucional. Existen otros ámbitos que es importante desarrollar, como el de la Educación o el de la Estrategia para el Desarrollo Sostenible de Canarias, que se traduce mediante la Estrategia Canaria de Lucha contra el Cambio Climático y en el ámbito local también a través de la Agenda Local 21.

En el Sistema Canario de Salud se ha puesto más énfasis, al igual que ocurre en otros sistemas de salud, en responder a los problemas que afectan al paciente que a la prevención de enfermedades y a la promoción de una vida saludable.

El desarrollo de intervenciones que detecten y reduzcan el riesgo de enfermar, o de complicaciones en el caso de ya estar enfermo, constituye una oportunidad creciente para los servicios de salud. Para ello el Sistema Canario de Salud debe potenciar el desarrollo en la organización de este componente preventivo y promotor de salud, que ha demostrado su efectividad en programas como la prevención del cáncer de mama, o la reducción de la mortalidad por enfermedad isquémica, especialmente en hombres. Entre los factores que podrían contribuir a fomentar la prevención se encuentran la disposición de una parte de la jornada de los profesionales para dedicarla a esta actividad, la formación sanitaria en gestión y epidemiología o la reorientación de los incentivos, el método de asignación de recursos y la utilización de los profesionales no clínicos en estas labores.

Cada vez más se desarrollan nuevos modelos de organización sanitaria que incentivan las actividades preventivas y que incluso “prescriben” mejoras en la dieta, el ejercicio y los programas para dejar el tabaco. Estudios recientes en España indican que en un grupo típico de 100 personas adultas que acuden a los servicios sanitarios, un 30-36% no ha tenido una prueba de lípidos en los últimos 6 años y un 16% no se ha tomado la tensión en los últimos dos años. Existe una tasa muy baja de detección de las enfermedades más prevalentes y cuando se realiza es de modo tardío. Entre el 25 y el 50% de pacientes con diabetes y hasta un 76% de las personas con enfermedad respiratoria obstructiva crónica desconocen la existencia de su condición.

Por eso resulta recomendable actuar más intensamente sobre la población, desarrollando programas ambiciosos y sofisticados de educación al paciente, de apoyo a la autogestión de su enfermedad y a una utilización más efectiva y eficiente de los servicios sanitarios. Existe un enorme volumen de evidencia científica en el sentido de que la información por sí sola no cambia el comportamiento.

Por ello, los comportamientos deben representar un interés tanto para el Sistema de Salud como para la población y para la sociedad en su conjunto.

2.3.3 La evidencia - Existen intervenciones efectivas, tanto poblacionales como individuales, para prevenir y

controlar los factores de riesgo.

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- La evidencia indica que el marketing social es efectivo en el cambio de comportamiento de malos hábitos.

- El abordaje integrado de los factores de riesgo es más eficiente que centrarse en un único factor, en condiciones tales como la diabetes, obesidad, inactividad física y enfermedades cardiovasculares.

- El abordaje combinado y sincrónico a nivel poblacional e individual se muestra eficaz en la modificación de comportamientos no saludables (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol,...) y en la promoción de hábitos saludables (ejercicio físico, dieta sana,…).

- La intervención selectiva sobre personas de “alto riesgo” se muestra muy efectiva.

2.3.4 Fuentes principales de la evidencia

- Bernier N. Quebec’s Approach to Population Health: An Overview of Policy Content and Organisation. Journal of Public Health Policy. 2006; 27: 22-37.

- OMS. Preventing Chronic Diseases: A Vital Investment. Global Report. Geneva: WHO. 2005.

- U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2011. Understanding and Improving Health. 2000.

- Bennett J. OECD Health Working Papers No. 2 Investment in Population Health in Five OECD Countries, OECD. 2003.

- Gulis G. Contribución a una política de la salud pública: repercusiones sanitarias y económicas de una campaña de promoción de la salud en Dinamarca. En: Wismar M, et al. La eficiencia de la evaluación del impacto sanitario. European Observatory on Health Systems and Policies. Consejería de Sanidad de la Junta de Andalucía. 2008.

- CSDH. Closing the gap in a Generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization. 2009.

2.4 ÁREA DE IMPACTO 2. Incidir sobre los determinantes de la salud a través de la acción interinstitucional e intersectorial, la participación ciudadana y el desarrollo de los Consejos de Salud.

2.4.1 Objetivo

Disminuir la prevalencia de los factores de riesgo más importes para la salud incidiendo proactivamente sobre los determinantes sociales y ambientales, potenciando la salud pública, la acción interinstitucional e intersectorial, el capital social, la participación ciudadana y el desarrollo de los Consejos de Salud.

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2.4.2 Introducción

La Carta de Ottawa 28 sentó las bases de la promoción de la salud y abrió el camino para pasar de la retórica a la acción, contemplando el fortalecimiento de la participación entre las cinco grandes áreas estratégicas: construir políticas saludables; crear entornos favorables; fortalecer la acción comunitaria; desarrollar aptitudes personales (estilos de vida) y reorientar los servicios de salud.

Dicha declaración es una propuesta para devolver a los ciudadanos y ciudadanas el poder de transformar su realidad y de tomar las decisiones para ello29. Reconoce e insiste en que se necesitan estrategias de participación y de acción política para lograr que las necesidades de salud sean conocidas y promocionadas.

Más tarde, otras declaraciones como la Conferencia de Adelaida-Australia30, “una llamada para la acción” por el Grupo de Trabajo de la OMS, 1989, V Conferencia Mundial de Promoción de Salud, México 2000, el Informe Mundial de la Salud del año 2008 y últimamente el Informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud31, aportan evidencias y refuerzan los principios de la Promoción de la Salud de la Carta de Ottawa. Enfatizan sobre la importancia de la solidaridad y la equidad como condiciones indispensables para la salud y el desarrollo, constituyen el bagaje con que cuenta la salud pública para desempeñar un papel más comprometido con los principios éticos de la vida en comunidad, de la participación y ello lleva implícita la coordinación intersectorial e institucional.

Debido a la relación entre la existencia en la sociedad de capital social32 y el buen desempeño de las instituciones del Estado y del mercado, se crea un círculo virtuoso que fomenta la confianza de los ciudadanos y ciudadanas en las instituciones públicas e incentiva una cultura cívica de solidaridad y cooperación democrática33. En palabras de Coleman y Putnam34, el capital social es la goma invisible que mantiene unida a una sociedad. En el campo específico de la salud se ha avanzado mucho en demostrar con evidencias la relación existente entre el daño sobre la salud y el debilitamiento de la cohesión social.35,36, 37

28 Carta de Ottawa. OMS. 1986 29 Restrepo, H.E. 2000. Increasing community capacity and empowering communities for promoting health. Fith Conference on Health

Promotion. Mexico,D.F. Panamerican Health Organization. 30 Conferencia de Adelaida-Australia. OMS 1988), 31 CSDH. Closing the gap in a Generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization. 2009. 32 Se entiende por capital social la existencia de sistemas horizontales de participación cívica en forma de redes de intercambio social caracterizadas por la confianza, reciprocidad y cooperación, y también como recursos-obligaciones de reciprocidad e información derivados de la pertenencia a redes sociales. 33 Labra ME. Capital Social y Consejos de Salud en Brasil. ¿Un círculo virtuoso? Cad. Saúde Pública. 2002; 18 (Suplemento): 47-55. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php 34 Putman R. Comunidade e democracia a experiencia da Italia moderna. Editora FGV. 1996 35 Kawachi I, Kennedy B, Loochner K. Long live community: social capital as public health. The American Prospect. 1997; 35. 36 Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistence and mortality: a nine year follow up study of Alameda County residents. Am. J. Epidemiol. Community Health. 1996; 50: 245-251. 37 Herrera-Vázquez, Francisco. Revista Internacional de Sociología. Nº. 35,2003,paggs, 151-175.

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Por tanto, el desarrollo de la participación ciudadana y de los Consejos de Salud en particular, constituye una estrategia y una tecnología organizativa que contribuye a la modernización de la Administración, dirigida a producir impacto sobre la salud y también sobre la forma de procesar las necesidades y las demandas de la ciudadanía y de los servicios de salud. Se considera que los Consejos de Salud pueden reducir la influencia de la instrumentalización de los problemas de la salud y de la sanidad, modulando la interlocución y el juego de intereses entre los diversos actores. En consecuencia, constituye una aportación coherente con la condición de eficacia de la gestión sanitaria al favorecer la introducción de la racionalidad de la eficiencia técnica y económica; la equidad y la adecuación del proceso de producción de servicios de salud a las necesidades y demandas de salud, propia de los Planes de Salud.

Los Consejos de Salud deberán facilitar el desarrollo de las relaciones entre los servicios del Servicio Canario de la Salud con otras entidades en el ámbito territorial correspondiente, para hacer efectivos los compromisos que desarrollen el Plan de Salud. Sobre esta base, la territorialización del III Plan de Salud de Canarias en las Áreas de Salud y en los ámbitos locales que se establezcan, los diferentes actores locales podrán desarrollar las líneas de actuación con las operaciones o metas en los respectivos planes o programas, y proponer su contribución a la consecución de los objetivos generales de la Comunidad Autónoma, esto ofrece la oportunidad de focalizar la atención sobre las singularidades socio-epidemiológicas en su zona.

Como herramienta para avanzar en los procesos participativos, existe una amplia experiencia de la importancia de las Conferencias de Salud como foros periódicos de debate sobre la salud, desarrollados con la finalidad de conocer los logros y las deficiencias alcanzadas por la Reforma Sanitaria3839. Se identifican sus problemas, sus oportunidades así como las perspectivas de la misma con el fin de que la sociedad civil, los profesionales, gestores y representantes políticos y sociales del sector se puedan situar de modo crítico, y a la vez constructivo. Con ello se facilita el afianciamiento, de los avances conseguidos y al establecimiento de dinámicas nuevas que contribuyen a la viabilización de los cambios necesarios, la mejorarla calidad del servicio y su adecuación a las demandas y necesidades de la población y de los sanitarios.

Los Consejos de Salud, como tecnologías de organización existente en el marco institucional en el Sistema de Salud de Canarias, pretende superar una de las limitaciones habituales en la planificación en la forma de recoger las preferencias sociales al interaccionar de forma directa la población y sus representantes, con los decisores en la prevista territorialización, del Plan de Salud, en las islas y ámbitos locales territoriales que se establezcan. En este sentido, los actores locales podrán establecer metas y acciones que van más allá que la Líneas de

38 Conferencia Nacional de Saúde. 14ª. http://www.conselho.saude.gov.br/14cns/index.html

39 V Conferencia Nacional de Salud. Reforma del Estado en salud: más y mejores ciudadanos por el derecho a la salud. Fecha: 17, 18 y 19 de noviembre 2011. Lima. Perú. http://www.amnistia.org.pe/2011/11/15/v-conferencia-nacional-de-salud/

http://www.conselho.saude.gov.br/14cns/index.html

http://www.amnistia.org.pe/2011/11/15/v-conferencia-nacional-de-salud/

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Actuación propuestas para toda la Comunidad Autónoma lo cual ofrece la oportunidad de focalizar la atención sobre las singularidades y desigualdades geográficas y socio-epidemiológicas en su Zona o Área de Salud.

La reactivación y desarrollo de la estrategia contenida en los acuerdos-marco promovidos entre la Consejería de Sanidad y los Ayuntamientos de Canarias para el desarrollo de la Red Canaria de Municipios Saludables, el impulso de la Red Canaria de Escuelas Promotoras de Salud y de otras experiencias desarrolladas en la actualidad en algunos municipios de Canarias y en la red de Atención Primaria, se consideran estrategias eficaces.

Para que la acción intersectorial e interinstitucional sea real y efectiva se deben establecer sinergias entre la estrategia de implementación del Plan de Salud y el desarrollo de los órganos locales e insulares de participación, en tres sentidos complementarios:

Proporcionando instrumentos para la gestión participativa en los servicios sanitarios. Que los y las profesionales y los representantes de la ciudadanía sepan cómo participar y realizar las actividades que ello supone.

- Institucionalizando los mecanismos de participación, para que no dependan de la buena voluntad, aunque evitando su burocratización.

- Aportando elementos de información y reflexión que den significado a los fines de la participación.

2.4.3 La evidencia

• La participación de la comunidad, en el sentido de cooperación y de promoción del desarrollo de la salud y prevención de la enfermedad es una idea más positiva que la de realizar un control de la ineficiencia de los administradores sanitarios.

• A mayor grado de participación, las acciones de promoción de la salud tienen más posibilidades éxito y de llegar a un elevado número de personas.

• La participación de las personas es, en muchas situaciones, un prerrequisito para el éxito de las acciones relacionadas con mejoras en la salud pública.

• En promover mejoras apreciables en la salud pública, la gente no debe ser ignorada porque su participación en muchas situaciones es un prerrequisito para el éxito de las acciones iniciadas por otros.

• Se ha avanzado mucho en la evidencia de la relación entre el daño sobre la salud y el debilitamiento de la cohesión social (capital social). Las personas con falta de relaciones sociales tienen dos o tres veces más riesgo de morir por todas las causas, comparadas con aquellos bien conectados socialmente.

2.4.4 Fuentes principales de la evidencia • Putman R. The prosperous community: Social capital and public life. The American

Prospects. 1993; 13: 35-42.

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• Kawachi I, Colditz GA, Ascherio A, et al. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the U.S.A. J. Epidemiol. Community Health. 1996; 50:245-251.

• Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistence and mortality: a nine year follow up study of Alameda County residents. Am. J. Epidemiol. Community Health. 1996; 50: 245-251.

• Bauld, L. et al. ‘Promoting Social Change: The Experience of Health Action Zones in England’, Journal of Social Policy, vol. 34, no. 3, pp. 427-445. 2005

• Hawe P, Shiell A. Social capital and health promotion: Social Science & Medicine. 2000; 51: 871-885.

• Pearce N., and Davey Smith, G., Is social capital de key to inequalities in health? American Journal of Public Health. January 2003. Vol 93, Nº 1.

• Ugalde A. Un acercamiento teórico a la Participación Comunitaria en Salud. En: Menéndez LE, Spinelli H. Participación Social ¿Para que?. Editorial Buenos Aires. 2006.

• Kottak, C.P. “When People don´t Come First: Some sociological lessons from completed projects”. En: Cernea, M.M. (comp): Putting People First: Sociological Variables in Rural Development. Oxford University Press, Nueva York, pp. 325-356. 1985.

• Madan TN. Communnity involvement in the Health Policy; Socio-Structural and dynamic aspects of health beliefs. Social Science & Medicine. 1987; 25(6): 615-20.

• Turabián JL. Participación Comunitaria y Salud: manteniendo el sentido de la proporción. Atención Primaria. 1993; 11 (1):48-51.

• González López de V., B. y Dávila Q. C. D. Crisis Económica y Salud. Gac Sanit.2009; 23(4):261–265

• Coleman J. Foundations of Social Theory. Cambridge: Harvard University Press. 1990.

• CSDH. Closing the gap in a Generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization. Geneve. 2009.

• Abelson J. & Gauvien F.P. Assesing the impacts of public participation: Concepts, evidence and policy implications. Centre for Helth Economics and Policy Analysis. McMaster University. 2006.

• Stuckler D, King L, McKee M. Mass privatisation and the post-communist mortality crisis: a cross-national analysis. Lancet. 2009; 373:399–407.

• McKee M. Substance use and social and economic transition: the need for evidence. Int J Drug Policy. 2002; 13:453–9.

• Babones SJ. Income inequality and population health: correlation and causality. Soc Sci Med. 2008;66: 1614–26.

• Cutler DM, Lleras-Muney A, Vogl T. Socioeconomic status and health: dimensions and mechanisms. National Bureau of Economic Research Working Paper Series. 2008; 14333. 23.

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• Groot W, Maassen van den Brink H. The health effects of education. Economics of Education Review. 2007; 26:186–200. 24.

• Groosman M, Kaestner R. Effects of education on health. En: Behrman J, Stacey N, editors. The social benefits of education. Ann Arbor: University of Michigan Press; 1997. p. 69–123.

2.5 AREA DE IMPACTO 3 Potenciar los servicios de salud pública para la adecuación del sistema a las políticas de salud emergentes

2.5.1 Objetivo General

Adecuar las Políticas de Salud Pública y de las estructuras y funciones del Servicio Canario de Salud y de los Ayuntamientos y Cabildos, para enfrentar de forma coordinada, eficiente y efectiva los retos que plantean los actuales problemas de salud que afectan a la población canaria y a los factores del medio ambiente natural, físico y social que la determinan.

2.5.2 Introducción

Los servicios de Salud Pública, además de su importante función en el ámbito de la vigilancia epidemiológica, están centrados fundamentalmente en aspectos relacionados con la seguridad alimentaria, los riesgos ambientales y la promoción de la salud. Su actividad se dirige, principalmente, a la evaluación y control de factores de riesgo de infecciones en las aguas y alimentos, control de brotes epidémicos y a las campañas de inmunización.

El futuro modelo, sin apartarse del esquema competencial de distribución de funciones y competencias en la Comunidad Autónoma, deberá profundizar en el desarrollo de las acciones sinérgicas entre las distintas administraciones, potenciando las acciones comunes y diseñando programas complementarios específicos que tengan en cuenta las peculiaridades propias a considerar.

La adecuación de la organización y el funcionamiento de los Servicios de Salud Pública a las demandas y necesidades expresadas en el Ámbito de Intervención I plantean algunos retos, como los siguientes:

• Generación de un liderazgo técnico y profesional de los servicios de Salud Pública, que

contribuya a su desarrollo técnico y científico así como a una mayor vertebración institucional en el Sistema Canario de Salud.

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• Promover una organización más adecuada de los recursos humanos al perfil epidemiológico actual, tanto en sus aspectos de suficiencia, como capacitación, motivación y distribución territorial y funcional.

• Un desarrollo de la coordinación intra e interinstitucional y de mecanismos articulados para establecer acciones sinérgicas dentro del sistema, particularmente entre las instituciones y administraciones cuyas competencias confluyen.

• Una asignación de recursos de los servicios de salud pública que se adecue de forma progresiva a las nuevas necesidades de salud.

3 ÁMBITO DE INTERVENCIÓN II: REORIENTAR EL SISTEMA CANARIO DE LA SALUD, CENTRÁNDOLO EN EL PACIENTE, EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y EN LA INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS

3.1 Objetivo estratégico

Reorientar el actual modelo asistencial y de cuidados hacia un sistema más integrado, proactivo, basado en las necesidades del paciente con la participación activa de los profesionales de la salud y que trabaje en clave poblacional.

3.2 Introducción

Según J.S. Marks, las enfermedades crónicas se definen como: “Las enfermedades que se prolongan, no se resuelven espontáneamente y rara vez se curan completamente”.

La magnitud de recursos que se le dedican a las enfermedades crónicas, al representar el 80% de las interacciones con el sistema y consumiendo más del 77% de los recursos, unida a la importancia del proceso salud-enfermedad-cuidados, exigen cambios dirigidos a mejorar la organización, eficiencia, eficacia y financiación de los recursos sanitarios de los que dispone el Servicio Canario de la Salud.

Las principales enfermedades crónicas en Canarias son las enfermedades cardiovasculares, las osteoarticulares y reumáticas, la obesidad, los diferentes tipos de cáncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas (EPOC o tabacosis y asma), y las enfermedades mentales, que continúan incrementándose, especialmente en las familias que tienen peores condiciones de vida. Los trabajos realizados sobre condiciones de vida y salud en Canarias (Bello L. y Bello N. 2008) y el estudio de cohortes de cáncer, diabetes y cardiovasculares (Cabrera A. et al 2008) muestran que la prevalencia de las enfermedades crónicas fue mayor para las personas con un índice de privación más alto o las situadas en los grupos de menores ingresos. Esta información coincide con la evidencia mostrada en numerosos estudios a nivel internacional en los que se refiere que la incidencia de problemas de salud puede variar de un barrio a otro

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como resultado de la distinta distribución de determinantes de la salud, tales como los ingresos, la vivienda, el empleo y la educación.

Por tanto, la evidencia indica que la enfermedad crónica no puede explicarse sólo como resultado de haber practicado modos de comportamiento “equivocados”. Se debe mirar más allá de la responsabilidad individual para entender las maneras en las que el entorno social afecta las decisiones que tomamos y los comportamientos que practicamos (Ontario. 2006)40. Esta evidencia tiene que ser punto de partida para la definición de políticas de salud en el futuro.

La calidad y eficiencia del Sistema Canario de Salud, como parte del Sistema Nacional de Salud, se puede afirmar que es buena, si bien aún resulta mejorable. Es evidente su aportación a la reducción de la mortalidad evitable en los últimos 20 años, en particular por las causas ISAS (Intervenciones del Sistema de Asistencia Sanitaria) en Canarias (Lorenzo P. et al. 2008), lo que explica, al menos en parte, el aumento de la esperanza de vida de la población de Canarias, ofreciendo unas prestaciones e infraestructuras extensas y equitativas aunque más centradas en un modelo de atención a las enfermedades agudas, precisando adaptarse a las cronicidades.

En este sentido cabe destacar, a lo largo del 2009, la tendencia sostenida a la disminución del número de personas y el tiempo de demora media en lista de espera quirúrgica. En cuanto a la frecuentación, 9’7 consultas por habitante y año, se pone de manifiesto la amplitud y capacidad de respuesta del Servicio Canario de la Salud, con una red de Atención Primaria con más de 11 millones de consultas médicas, casi 4 millones de consultas de enfermería y 1’5 millones de consultas en los servicios de urgencias extrahospitalarios, la mejora de la eficiencia de la Atención Especializada que efectuó casi 3 millones de consultas externas, disminuyó los tiempos de estancias hospitalarias e incrementó la actividad quirúrgica.

Estas cifras de frecuentación sitúan al Servicio Canario de la Salud con una de las más elevadas de España 41 y de Europa (Gráfico 49). Este indicador expresa una gran accesibilidad como consecuencia de la universalidad de la atención, pero puede suponer un problema, al generar una presión sobre los servicios que no parece razonable asumir, y que por tanto es necesario analizar y controlar, reorientando el uso inadecuado de los servicios sanitarios para garantizar una utilización más eficiente.

Por otro lado, es necesario considerar también la opinión de los ciudadanos sobre la situación de salud y el funcionamiento del sistema sanitario. Tal y como se refirió ,los grupos locales de discusión formados en 78 de las 105 zonas básicas de salud de Canarias, realizaron una priorización de sus necesidades de salud identificando como el principal problema, los factores de Riesgo Cardiovascular y de Enfermedad Cardiovascular, seguido de las Toxicomanías, la Obesidad y la Diabetes. La atención a las personas mayores y discapacitadas constituye la primera prioridad en el ámbito de los problemas de atención socio-sanitaria. En lo referente a

40 Chronic Disease in Ontario and Canada: Determinants, Risk Factors and Prevention Priorities. Ontario Chronic Disease Prevention Alliance, marzo de 2006. 41 Ecosalud. OCDE, 2005

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los problemas de atención sanitaria son los relacionados con la organización, gestión y funcionamiento de los servicios y dentro de ellos la presión asistencial, la saturación y la mala utilización de los servicios.

La continuidad y sostenibilidad del sistema sanitario público, dependerá de su capacidad de transformación en un contexto de nuevos desafíos y de enormes presiones epidemiológicas y asistenciales: evolución demográfica, realidades del mercado de trabajo, globalización de los estilos de vida , medicalización social y, fundamentalmente , de la capacidad da afrontar el reto de los cambios estructurales impuestos en el Sistema Nacional de Salud, como consecuencia de la crisis de la deuda y su impacto en el recorte de prestaciones y del gasto público, al sistema Canario de la Salud. Los retos son nuevos y las respuestas deben ser innovadoras.

3.3 Innovando en la atención a las enfermedades crónicas

Del análisis de las tendencias descritas en la parte epidemiológica de este documento, se constata que Canarias presenta un patrón epidemiológico de cronicidades y dependencias. El impacto de las enfermedades crónicas es ya una realidad en los servicios de salud que se agudizará en los próximos años. Se hace necesario adaptar el SCS a esa realidad. Los avances tecnológicos en la gestión de los recursos humanos, las expectativas de los pacientes y la evidencia de lo que es eficaz, permitirán avanzar hacia nuevas formas organizativas en el SCS, y en los modelos de gestión de los servicios.

Todos los estudios indican que las enfermedades crónicas son y serán la principal causa de mortalidad y morbilidad en Canarias.

Este cambio epidemiológico constituye uno de las presiones más importantes sobre el sistema de salud, con un considerable impacto económico. Las consecuencias microeconómicas, aquellas que afectan a la persona y a las familias, indican que las enfermedades crónicas tienen un impacto negativo en el mercado laboral y la formación del capital humano en una sociedad.42

Por otro lado, en términos macro económicos, la evidencia indica que el impacto del gasto en enfermedades crónicas y en sus factores de riesgo en el PIB de un país desarrollado es muy importante, oscilando entre 0.02 % al 6.77 %.43 Sobre el medio largo plazo el impacto será considerable en la economía del país.

En todos los países desarrollados se reconoce que el sistema de salud está excesivamente concentrado en la atención aguda y que un gran número de servicios se podrían prestar desde otras estructuras asistenciales más simples. Existe la tendencia de la medicina de agudos a retener actividad, especialmente de diagnóstico y de seguimiento. Por ello los hospitales siguen llenos de pacientes que podrían ser atendidos en estructuras más simples y

42 -Canadá : Kraut et al. 2001 . Diabetes. Disminución de ingreso en un 21% en diabéticos. - Finlandia: Sarlio-Lahtennkorva & Lahelma. 1999. Obesidad - Inglaterra: Sargent & Balnchflower: 1994. Obesidad 43 Suhrcke & Urban. 2006.

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el reto es empezar a cambiar esta dinámica. Numerosos ingresos hospitalarios son debidos a pacientes con crisis de asma, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva, epilepsia etc. Una atención y seguimiento más eficaz en atención primaria lograría cambiar esta tendencia.

Además de la dinámica descrita, el sistema de salud está fragmentado, especialmente entre la atención primaria y la especializada, a menudo con prioridades diferentes y escasa comunicación.

El resultado es la duplicidad de pruebas, la pérdida de continuidad asistencial y de información y un modelo de cuidados poco preventivo. Asimismo, en sistemas fragmentados, los estudios indican que el 30% del gasto sanitario se puede atribuir a la variabilidad de la práctica clínica, que traduce problemas de efectividad sanitaria y de eficiencia social en la toma de decisiones. Es, por tanto, una fuente de preocupación para la comunidad sanitaria y la sociedad al afrontar problemas como la diferente accesibilidad a un procedimiento diagnóstico o un tratamiento, o el coste de oportunidad que tiene para la sociedad la utilización de recursos de forma innecesaria.

Por todo ello, la necesidad de gestionar las organizaciones de forma diferente se ha hecho más evidente en los últimos años. Esta situación es compartida por los sistemas de salud de otros países de nuestro entorno. Consecuentemente, se hace preciso considerar aquellos cambios producidos en otros países y Comunidades Autónomas cuyas experiencias pudieran ser útiles en Canarias.

En la actualidad los pacientes con enfermedades crónicas tienen una relación episódica con el sistema de salud. En general solicitan atención cuando tienen un problema de salud. Esto indica que el modelo de atención es principalmente reactivo. De forma parecida a los demás países europeos, uno de los cambios fundamentales en los próximos años será la transformación del modelo de atención en un sistema proactivo. Los modelos indicados en este apartado permiten avanzar en esa dirección.

Este cambio es especialmente necesario para pacientes con cronicidades que son la mayoría en el SCS y que necesitan apoyo continuo, a menudo durante toda la vida. El apoyo continuo exige, entre otras cosas, un sistema que pueda predecir los cuidados que serán necesarios para ciertos grupos de pacientes, cosa técnicamente posible hoy en día pero no muy desarrollada aún en el sector. Los y las pacientes afectos de cronicidades necesitarán una gestión activa de su problema con el fin de poder mantener una calidad de vida razonable.

El objetivo es adaptar progresivamente, por medio de innovaciones, el modelo de cuidados a los pacientes con enfermedades crónicas.

3.3. Iniciativas innovadoras

Existe un número creciente de intervenciones que permiten una mejor prevención y gestión de las enfermedades crónicas. Estas innovaciones no se han generalizado aún en el sistema de salud ya que la dinámica interna del sistema tiende a mantener una organización histórica que fue pensada y orientada en sus orígenes para la atención de pacientes con patología aguda. Por ello, son necesarias políticas con compromisos explícitos sobre este tema.

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Para avanzar en esta dirección convendría promover y potenciar iniciativas que se están desarrollando en el Sistema Canario de la Salud y que están viabilizando en sus diferentes niveles el cambio que el propio sistema necesita, encuadrándolas en una serie de proyectos de demostración o piloto sobre aspectos como la gestión de sistemas en clave poblacional; el desarrollo de servicios sobre las necesidades de los pacientes; la potenciación del papel y la responsabilización de ellos; el desarrollo de la continuidad de la atención a través de la integración de niveles asistenciales y estructuras, la creación de unidades de gestión clínica por proceso y que fundamentalmente se apoyan en los nuevos modelos de gestión de enfermedades crónicas y en técnicas de gestión de estratificación de pacientes por riesgo, con el fin de poder orientar las intervenciones a aquellos pacientes con más necesidades y que son más vulnerables. Éste es el modelo marco de referencia en la mayor parte de los países de la OCDE en la actualidad.

3.3.1 Gestionar el sistema en clave poblacional

Aunque el Sistema de Salud en Canarias obtiene buenos resultados relativos, está sometido al mismo reto de cambio que otros sistemas en Europa. La demografía, el impacto creciente de las enfermedades crónicas, la complejidad y el volumen de los servicios prestados, las presiones de los y las profesionales de salud, son sólo algunos de los retos de esta década.

La evidencia científica indica que para poder atender de forma organizada a estos retos, es necesario razonar la gestión del sistema en clave poblacional.

Numerosas experiencias en Inglaterra, Nueva Zelanda, Canadá y los Países Nórdicos indican que es posible avanzar progresivamente en esta dirección. Se avanza por medio de una planificación sanitaria territorial por zonas geográficas de salud cuyo objetivo principal es mejorar en relación a las necesidades de salud de esa zona. Simultáneamente se desarrollan, en el ámbito de la provisión, organizaciones cada vez más integradas. Estas organizaciones proveedoras deben cumplir su misión clásica de actividad sanitaria pero, progresivamente, deben cumplir objetivos de salud poblacionales.

Los estudios indican beneficios de esta forma de actuación tanto en términos de mejoras de salud como en términos de eficiencia para el sistema en general.

En muchos sentidos el SCS ya planifica de esta forma. Se trata ahora de reforzar esta línea de trabajo con la utilización de técnicas de gestión poblacional que están dando sus frutos en muchos contextos.

Concretamente para avanzar más rápidamente en esta dirección se sugiere abrir algunas experiencias en Canarias en las que se experimentaría con el modelo de la pirámide de riesgo. Este modelo es poblacional e identifica tres niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente, que se desarrolla en los apartados siguientes. Organizar a las y los pacientes según su riesgo permite orientar mejor a diferentes grupos de pacientes los programas de intervención. Esto a su vez permite utilizar mejor los recursos profesionales concentrándolos sobre los grupos más complejos y evitando así ingresos hospitalarios innecesarios a la vez que costosos.

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3.3.2 Desarrollar los servicios sobre la base de las necesidades de los pacientes, no sobre las necesidades de las organizaciones.

El debate de más atención primaria o más atención hospitalaria es un debate estéril en el sentido que mantiene una lógica de planificación por estructuras. La lógica gestión del sistema y de asignación de recursos debe alinear los incentivos para conseguir un cuidado óptimo, y no en función de los intereses y presiones de las organizaciones prestadoras.

En este nuevo contexto, las organizaciones prestadoras tenderán a buscar fórmulas colaborativas y de integración, identificando progresivamente el mejor equilibrio entre los servicios hospitalarios, la atención primaria y otros servicios en la comunidad. Es evidente que este cambio necesita ser incentivado, entre otros medios, mediante los programas de gestión convenida.

Los problemas de coordinación entre niveles asistenciales toman forma real en la vida de los pacientes ya que importantes flujos de información, a veces no son transferidos adecuadamente entre niveles asistenciales, por ejemplo cambios en la medicación, lo que repercute en una baja eficiencia de la utilización de recursos sanitarios.

Una visión de gestión poblacional garantizará mejor la coordinación entre niveles asistenciales y entre éstos y los servicios sociales.

La tendencia en los países que gestionan de esta forma, ha sido el fortalecimiento de los servicios extrahospitalarios y comunitarios. La evidencia indica que la mayoría de las patologías se pueden gestionar eficazmente en estructuras más simples ofreciendo una continuidad de la asistencia con las organizaciones más complejas.

Los sistemas de información que se están implementando en Canarias, más concretamente la historia clínica electrónica (Plan Estratégico de Tecnología y Sistemas de Información -PETSI-), serán fundamentales en el desarrollo de la continuidad asistencial.

Sobrepasar las barreras organizativas y corporativas y planificar en función de las necesidades de las y de los pacientes será un cambio a medio plazo. Es el camino emprendido por varios países, mencionados más arriba, con numerosas pruebas de demostración y, en algunos casos, es el hilo conductor para todas las políticas sanitarias y sociales.

3.3.3 Aplicación del “Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas”

En general, se trata de reconfigurar el modelo de atención a pacientes para que haya una mayor continuidad entre las diferentes estructuras que prestan servicios, unos sistemas de información que conectan estos servicios, mayor participación del paciente en el control de su enfermedad con una inversión importante en su educación, apoyos organizados a domicilios, desarrollo de nuevas profesiones o perfiles asistenciales y gestión participativa de los profesionales.

Este enfoque ayuda a desarrollar la integración asistencial y es relevante para el Sistema de Salud en Canarias por varias razones:

• está orientado a la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas. • obtiene mejores resultados para los y las pacientes.

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• proporciona un marco integrador a numerosas actividades e intervenciones que en la actualidad están aisladas.

Este modelo es un marco organizativo para coordinar la atención a pacientes con enfermedades crónicas. Conlleva, en primer lugar, una lógica poblacional y propone una serie de intervenciones que permiten obtener mejores resultados clínicos y funcionales. Estas intervenciones son:

• Mejorar la movilización de recursos de la comunidad: por ejemplo, animar a pacientes con enfermedades crónicas a participar en programas especiales de la comunidad.

• Desarrollar programas estructurados de autocuidados y de educación a paciente, con el fin de prepararles a manejar su propia enfermedad.

• Rediseñar el sistema de prestación para asegurar la continuidad de la atención; la integración entre Atención Primaria y Atención Especializada, unos cuidados planificados con un seguimiento organizado.

• Asegurar que los y las profesionales clínicos tengan los sistemas de apoyo a la decisión necesarios (protocolos, evidencia más reciente, etc.).

• Promover la utilización del modelo en todo el Sistema de Salud desarrollando incentivos para su puesta en práctica.

• Desarrollar sistemas de información que provean a los profesionales de un registro de pacientes con patologías crónicas, con el fin de poder monitorizar, identificar grupos poblacionales para un programa especial, mandar recuerdos preventivos, etc.

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Gráfico 4. Modelo de Cuidados de Enfermedades Crónicas

El segundo concepto fundamental de estos modelos es que desarrollan un “sistema” local.

En Canarias se están haciendo numerosos programas relacionados con ciertos componentes de este modelo. Por ejemplo se está desarrollando un sistema de información que conecta la atención primaria con la hospitalaria existen numerosas guías de práctica clínica y ejemplos de integración de niveles asistenciales, etc.

Considerando que ya se están implementando cosas, ¿qué valor añadiría la aplicación de este modelo? ¿Por qué este modelo lidera las políticas en Suecia, Nueva Zelanda, Canadá, Inglaterra, Australia, Alemania?

El principal valor añadido de este modelo es su capacidad de integración de varios componentes, hoy no integrados en una visión única de desarrollo de la organización.

Resulta conveniente utilizar este modelo, disponiendo de un marco de trabajo que conecte todas estas iniciativas y proyectos. Por ello, se recomienda en este III Plan de Salud utilizar el

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modelo arriba indicado, ya que su objetivo es la conexión entre diferentes componentes del sistema.

Cuando se gestionan estos componentes de forma integrada, la tendencia es a fortalecer los servicios extrahospitalarios y los recursos que pueden actuar en la comunidad. Los estudios indican que la utilización de estos modelos tiene un impacto positivo sobre la calidad de la atención y un efecto social de mejora de la atención para los enfermos con patología crónica. En términos de eficiencia, la capacidad para evitar ingresos hospitalarios se ha confirmado en numerosos estudios, aunque es necesario esperar aún por los resultados en términos de ahorro de costes.

En paralelo al crecimiento de las experiencias que incorporan el Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas ha ido creciendo el cuerpo de evidencia que muestra su efectividad. Los hallazgos de la revisión de la Colaboración Cochrane de intervenciones para la mejora de la atención a enfermos de diabetes en atención primaria mostraban la necesidad de adoptar cambios consistentes con el modelo de gestión de enfermedades crónicas descrito más arriba. Intervenciones subsiguientes dirigidas a mejorar la atención a crónicos han fundamentado, aún más sólidamente, aspectos del modelo como el trabajo en equipo, el apoyo al autocuidado y la gestión poblacional mostrando resultados relevantes en términos de mejora de salud. Ciertos metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados recientes han subrayado y confirmado la relevancia de los enfoques de atención integrada en un amplio abanico de enfermedades.

La utilización de estos modelos puede reducir costes a través de la mejora en el control de las enfermedades; por ejemplo en pacientes con insuficiencia cardiaca, o en pacientes con diabetes mal controlada. Sin embargo, el coste-efectividad del modelo debe abarcar todos sus impactos, entre los que destaca la mejora de resultados de salud en el medio y largo plazo. Gilmer y colaboradores han mostrado reducciones de costes vía mejor control de enfermos con diabetes tras la adopción de estos modelos de cuidados.

3.3.4 Estratificación de pacientes

En Canarias existen experiencias de estratificación de pacientes. Concretamente el programa de prevención y control de la enfermedad cardiovascular o el de atención a las personas mayores en atención primaria, que permiten su estratificación apoyada sobre el sistema de información de atención primaria. Esta lógica de gestión de pacientes resulta aconsejable ampliarla a todo tipo de pacientes con patologías crónicas y niveles asistenciales del Sistema Canario de Salud.

Los países mencionados anteriormente utilizan el proceso de estratificación con el fin de orientar mejor sus intervenciones según los perfiles de riesgo. El modelo más utilizado es el de la Pirámide de Riesgo indicado más abajo. Este modelo es poblacional e identifica tres niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente. Así, permite identificar al grupo de pacientes que, con un apoyo educativo estructurado, pueden manejar eficazmente su propia enfermedad (nivel 1) y las y los pacientes con más alto riesgo (niveles 2 y 3) y consecuentemente proveer para estos sistemas de apoyo más intensivos. En términos de eficiencia, este enfoque es interesante ya que, organizando pacientes según su riesgo,

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permite orientar los programas de intervención a grupos específicos. Esto, a su vez, permite utilizar mejor los recursos humanos, concentrándolos sobre los grupos más complejos, evitándose ingresos hospitalarios costosos e innecesarios, así como la mejor atención y gestión de pacientes con pluripatología o hiperfrecuentación.

En numerosos países son los y las profesionales de la enfermería los que contribuyen de forma especial a estas nuevas formas de gestión. La función de “enfermería de caso” (enfermería de continuidad de cuidados) ya existe institucionalmente en diversos países y CC.AA. de España (Canarias fue pionera con la introducción de la enfermería de enlace) y como nueva carrera en Inglaterra, Países Nórdicos y Australia.

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La función de “enfermería de caso” es aquella en la que una única persona actúa como proveedor y organizador de los cuidados del paciente con enfermedad o enfermedades crónicas y asume la responsabilidad de gestionar sus necesidades de salud y sociales con el fin de aumentar las posibilidades de que ese paciente se mantenga estable y pueda ser atendido con calidad en su domicilio o en los servicios sanitarios. Diferentes estudios44,45,46

44 Bernier, N. 2006, ‘Quebec’s Approach to Population Health: An Overview of Policy Content and Organisation’, Journal of Public Health Policy, vol. 27, pp. 22-37.

Gráfico5. Modelo de estratificación del riesgo e implicación de los profesionales

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muestran beneficios de esta forma de actuación, tanto en mejoras de la salud de la población, como beneficios para el sistema en términos de eficiencia.

Cuando la población de una comunidad o un área de salud no está estratificada se tiende a organizar programas de intervención a toda la población que no tiene en cuenta la adecuada discriminación e intensificación del esfuerzo sobre los grupos más necesitados.

3.3.5 Potenciar el papel del usuario, su responsabilización y la autogestión de su salud

El consumo excesivo de servicios en un sistema público de libre acceso universal y gratuito y la medicalización de la vida cotidiana son dos aspectos del comportamiento de los usuarios de los servicios sanitarios que pueden poner en peligro la sostenibilidad de un sistema sanitario público de calidad. En la actualidad todo indica que el paciente asume un rol pasivo frente al sistema de salud. Es cierto que es activo como usuario en cuanto a la frecuentación y el uso que hace del sistema de salud. Sin embargo, de forma parecida a lo que sucede en otros sistemas de salud europeos, el paciente necesita apoyos para responsabilizarse de su enfermedad y convertirse en un agente activo. Por otro lado, dado que muchas decisiones asistenciales admiten alternativas distintas según los valores y preferencias de cada paciente concreto, el compromiso de una sociedad democrática con el respeto a la dignidad y a la autonomía de sus miembros aconseja avanzar en el desarrollo de medidas que faciliten la máxima adecuación entre las opciones elegidas por los y las profesionales sanitarios y las deseadas por pacientes correctamente informados47.

Fortalecer la autogestión por parte del paciente como política sanitaria, con el fin de convertirle en un actor activo, es un reto difícil pero asumido como estrategia de cambio en numerosos países de nuestro entorno. En Canarias se debe activar esa línea de trabajo como una de las claves estratégicas de los próximos años.

La aparición de nuevas técnicas que dan forma a estos programas, así como su potencial en la reducción de la presión sobre los servicios, ha hecho de esta idea una de las palancas de cambio más importantes. Entre estos proyectos, que se denominan genéricamente “programas de paciente experto”, se pueden encontrar en España y en Canarias numerosas experiencias que avanzan en esta dirección, con actividades formativas educativas que emplean diversas metodologías que incrementan la facilidad de los pacientes para seguirlas, ya sean presenciales, semipresenciales y “on line”, impartidas a través de los recursos o servicios disponibles.

45 Knai C, Nolte E, McKee M (eds). Caring for people with chronic conditions –experience in eight countries. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2008. 46 Kroniker: Observatorio Para la Calidad y Gestión de Enfermedades Crónicas Decálogo de los pacientes. Declaración de Barcelona. 2003. - -Kroniker: Observatorio Para la Calidad y Gestión de Enferme es Crónicas dad47 Decálogo de los pacientes. Declaración de Barcelona. 2003.

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Por otro lado, las nuevas tecnologías y los cambios en la actitud de las ciudadanas y de los ciudadanos están transformando su relación con los profesionales sanitarios y con la Administración en general. Éstas son, aún, tendencias emergentes, pero se prevé que su impacto será significativo en la sanidad. Las decisiones sobre una intervención sanitaria deben estar guiadas por el juicio basado en el mejor conocimiento científico disponible, pero atendiendo, siempre que sea posible, a la voluntad expresada por pacientes y a sus preferencias explícitas sobre calidad de vida y los resultados esperables de las intervenciones1.

Estas nuevas orientaciones conducen a presuponer que el paciente del futuro será capaz de ser más responsable con su propia salud y que la labor del Sistema de Salud es apoyarle para que lo consiga. La línea directriz de estos programas debe ser el apoyo preventivo para que los ciudadanos y ciudadanas gestionen su salud lo mejor posible.

Es legítimo pensar que estos programas, además de ayudar al paciente o a la paciente y su familia a gestionar su enfermedad, sirvan para fomentar la responsabilidad social en el uso apropiado de los servicios. Esto es particularmente importante en España donde la ciudadanía hace el mayor uso de servicios de toda la OCDE. Los ciudadanos deben comprender que el consumo inadecuado de servicios tiene un impacto en su disponibilidad para otras personas que lo usan y que los recursos del Servicio Canario de la Salud son finitos.

En un sistema público como el Servicio Canario de Salud siempre habrá un equilibrio entre los derechos de los ciudadanos a recibir un servicio de calidad y las responsabilidades asociadas a beneficiarse de ese servicio.

Por todo ello, al igual que en Canarias, en el entorno europeo se ha abierto una línea de trabajo genéricamente orientada a dar más voz al usuario del sistema de salud.

La evidencia científica está corroborando el concepto de que los pacientes mejoran cuando adquieren un papel activo en su propio cuidado y tratamiento. Ello está creando nuevas oportunidades, catapultando a la educación de pacientes como intervención estratégica de los sistemas de salud. No es tarea fácil generalizar este tipo de programas, por lo que como sucede en otras Áreas de Impacto de esta sección, se propone potenciar las experiencias actualmente existentes e iniciar una serie de experiencias piloto con el fin de determinar la forma más operativa de implantar esta intervención en Canarias.

3.3.6 Desarrollar organizaciones sanitarias integradas para la continuidad de los cuidados.

Este III Plan de Salud de Canarias no sugiere seguir un modelo competitivo entre proveedores, como se está estimulando en algunos países. La evidencia científica sugiere que es más apropiado desarrollar un modelo colaborativo, entendiéndose éste como la promoción

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de interacciones entre las estructuras asistenciales para mejorar la calidad de la atención al usuario.

Las organizaciones sanitarias integradas, a través de la interacción entre estructuras asistenciales, también debe ser un objetivo del Plan de Salud. La estructura integrada se responsabilizará de la cobertura de un amplio rango de servicios, desde la atención primaria a la sociosanitaria, para una población definida geográficamente.

Sus objetivos son la eficiencia global de la provisión y la continuidad de la atención, a través de un objetivo intermedio: la mejora de la coordinación de los servicios. Lo que se pretende a través de esta estructura es la conexión de la atención que recibe un paciente desde múltiples fuentes de provisión.

En esta Comunidad Autónoma los servicios sociosanitarios se encuentran vinculados en su provisión a diferentes instituciones, lo que complica enormemente su integración real, pero permite trabajar en una integración funcional.

Una vía puede ser usar el modelo de Gerencia de Servicios Sanitarios, como gerencia única, para implantar un pilotaje y estudio de la integración de servicios que permita extraer conclusiones que fomenten su posterior implantación.

En este sentido merecería la pena considerar la oportunidad de la revisión del Mapa Sanitario para avanzar en la integración de servicios en las Áreas de Salud de las islas capitalinas de Gran Canaria y de Tenerife con la creación de Distritos Sanitarios. En estas islas persiste la estructura funcional – disfuncional de dos áreas de salud en cada isla, correspondiente a una por cada Complejo Hospitalario, y no de un Área por Isla, tal y como establece la Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias.

Dichos distritos sanitarios serían entendidos como estructuras integradas –inicialmente funcionales – con dirección única, de Atención Primaria, Atención Especializada, Salud Pública, Atención Socio-Sanitaria y Salud Laboral, que se crean como subsistemas de apoyo a la dirección y gestión de las Zonas Básicas de Salud de su área de influencia. La demarcación territorial del Distrito deberá coincidir siempre que sea posible con el ámbito político - administrativo local de los Municipios, y particularmente de las mancomunidades de municipios o áreas metropolitanas, en el caso de las dos islas capitalinas.

No obstante, deberá definirse previamente y con claridad, las estructuras afectadas, el ámbito de actuación, el modelo de integración, los objetivos y resultados que se pretende obtener o que se deben cumplir para que la implantación de las estructuras integradas, quede demostrada.

Esta colaboración debe buscarse tanto dentro del SCS como con servicios concertados-privados incluyendo los ámbitos sociosanitario, de la salud mental, de la salud pública y de la salud ocupacional. Se trata de avanzar hacia un modelo que con el tiempo consiga desarrollar una organización integrada de prestación de servicios y redes de servicios en el ámbito local. Con este objetivo se deben potenciar la superación de las fronteras organizativas entre estructuras asistenciales.

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El cambio se dará con más prontitud si se utiliza el proceso contractual para incentivarlo. Éste es un instrumento fundamental para que la Administración promueva cambios colaborativos en la provisión. Para ello se necesita dar contenido real a la planificación sanitaria territorial por Áreas de Salud, creando las condiciones técnicas y de gestión necesarias para ensayar modelos integrados de gestión en un marco geográfico y poblacional bien definido, que es especialmente nítido en las islas no capitalinas, pero una innovación en las dos islas capitalinas.

El factor clave de estas organizaciones sanitarias integradas es la configuración de herramientas de planificación y gestión que trasciendan las barreras entre niveles. Para ello, sus planes estratégicos y de gestión serán integrados, al igual que sus procesos de atención, allí donde corresponda.

Éstas organizaciones integradas podrán contar con una “gerencia única”, tal y como ocurre en las Gerencias de Servicios Sanitarios en las islas no capitalinas de Canarias. Es importante, en un proceso organizativo de este calado, proteger aquellas estructuras cuyo peso presupuestario y capacidad de presión sea menor.

Las organizaciones integradas deben de contar con modelos de gestión con perspectiva de rendimiento ampliada, ya que han de responder a retos de salud, de calidad de la asistencia, y de satisfacción de pacientes, profesionales y ciudadanía. Indudablemente, pasar de gestionar “Centros o Estructuras” a gestionar “Sistemas” requiere de un amplio consenso y respaldo político-institucional, acompañado de una estrategia decidida y de un marco financiero prefijado.

Para avanzar en esta dirección es recomendable evaluar la experiencia de Gerencias de Servicios Sanitarios de Canarias, aunque sin ceñirse únicamente a dicho modelo, así como realizar experiencias de demostración de otras formas de integración, en el marco de investigación de servicios de salud. La evidencia recogida para este III Plan de Salud indica que la literatura científica está dividida en el modo de proveer una continuidad de la atención y, consecuentemente, una atención integrada.

El Plan de Salud sugiere que se desarrolle e incentive la primera línea, permitiendo que aquellas comunidades locales desarrollen una integración más acorde con una integración estructural si las condiciones son adecuadas.

Asimismo, este Plan de Salud sugiere que en Canarias se parta de la experiencia acumulada en las Gerencias de Servicios Sanitarios de las islas no capitalinas, para perfeccionar los modelos de integración. El uso de modelos de gestión como el EFQM, la formación específica en gestión sanitaria y la profesionalización de las estructuras directivas dotándoles de unas herramientas, habilidades y competencias que le permitan desarrollar sus funciones de manera óptima en el sistema, serían grandes ayudas para un tránsito exitoso.

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3.3.7 Formación en habilidades directivas y promoción del liderazgo entre los profesionales del sistema sanitario.

La Sanidad pública es un tipo de organización que tiene unas características especiales. En ella, el personal sanitario retiene un amplio margen de control sobre su actividad debido a su formación y su conocimiento técnico.

Por otro lado, los profesionales de la salud sienten que en las últimas dos décadas han experimentado más control sobre su actividad desde el ámbito de la gestión. Aunque en diferentes grados, este gerencialismo ha ocurrido en la mayor parte de los países desarrollados debido a la necesidad de modernizar la gestión y de aumentar la eficiencia en la administración pública. El control gerencial en la sanidad pública no se expresa con la misma verticalidad y jerarquía que en las empresas privadas, ya que en las burocracias profesionales como la sanidad, los equipos directivos deben negociar, más que imponer, los nuevos programas o políticas.

Es evidente que la complejidad del sistema de salud y el volumen de actividad exigen mayor gestión, participación y liderazgo. El reto consiste en decidir qué tipo de gestión desarrollar en los próximos años. Este III Plan de Salud propone, sobre la base de la evidencia de evaluaciones en las organizaciones profesionales, desarrollar preferentemente una gestión participativa y de liderazgo con los profesionales de la salud.

Esta forma de proceder es una oportunidad para una mejor gestión de la Sanidad en Canarias, ya que favorece la implicación de los profesionales de la salud en roles directivos y de liderazgo. Se garantizará así una gestión más eficaz y eficiente del sector.

Cada vez el ámbito de la gestión se ha ido introduciendo dentro de la actividad clínica, apareciendo el concepto de gestión clínica. Dotar de conocimientos, habilidades y herramientas necesarias para desarrollar con éxito las responsabilidades y retos de la gestión sanitaria, debe ser un objetivo primordial y de tratamiento especial dentro del sistema sanitario.

En general, la formación del gestor sanitario debe ir dirigida a dotarle de conocimientos que le permitan armonizar la creciente preocupación sobre la financiación y la buena práctica clínica. Temas como la gestión del cambio, las estrategias de comunicación, la dinamización de equipos, la planificación estratégica y el liderazgo deben formar parte de esta formación. El liderazgo de estos profesionales es lo que permite a la institución fomentar la participación, la asunción de responsabilidades y la delegación de funciones en los niveles adecuados. La elaboración y financiación por parte del sistema sanitario de programas de formación en gestión sanitaria, permitirá reconocer y captar a los líderes que existen entre nuestros profesionales.

Esos programas deben contener, aunque no está reseñado de manera exhaustiva, las siguientes áreas:

• Desarrollar habilidades en el ámbito de liderazgo.

• Adquirir conocimientos y habilidades en el manejo de la normativa básica sanitaria y de gestión presupuestaria de los servicios de salud.

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• Conocer diferentes experiencias organizativas en otros servicios de salud dentro del mismo Servicio Canario de la Salud y a nivel nacional e internacional.

• Formación en calidad y planificación de recursos humanos.

• Formación en la organización y gestión de servicios hospitalarios (clínicos y no clínicos).

En todos estos aspectos es necesario ir avanzando para desarrollar un nuevo modelo de abordaje de las enfermedades crónicas y mentales que permita incorporar las nuevas evidencias y tecnologías, manteniendo la calidad de las prestaciones, al tiempo que garantice la sostenibilidad del sistema de salud.

3.3.8 La gestión participativa

Hoy por hoy, en lo cotidiano se hace más necesario que nunca superar en la gestión teorías y prácticas propias de otros tiempos en las que se le adjudicaba a la Administración la tarea de administrar las personas como si ellas fueran instrumentos, cosas o recursos, objetos despojados de voluntad o proyecto propio. Además, pareciera como sí la democracia , y la participación, terminara en los procesos electorales y de ahí en adelante, en el interior de las instituciones, funcionara la lógica tradicional de un poder centralizado en jefes, control directo sobre la realización de procedimientos técnicos (productividad, etc.) y control sobre el comportamiento formal de los funcionarios (cumplimiento de horarios, informes etc.); elaboración centralizada de programas y de normas reguladores de la atención, y una deficiente o casi ausencia de comunicación ya sea entre servicios en relación horizontal de poder como entre los distintos niveles jerárquicos48.

Por otro lado, la gestión pública, en el contexto actual de crisis económica global y de cambios estructurales, que están afectando las bases del actual Sistema Nacional de Salud, trae consigo incertidumbre e inestabilidad en el funcionamiento de de los servicios sanitarios públicos, obligándoles a enfrentar de forma creativa nuevas formas de organización y de competencia, con capacidad de respuesta en el corto plazo a los cambios en el ambiente externo, surgiendo la necesidad de nuevos estilos de organización y de gestión flexible, para lo que el capital humano ha de convertirse en verdadero agente dinamizador del cambio.

Existen precedentes a la situación actual como en la del año 1973 cuando se entra en la importante crisis mundial del mercado del petróleo que advierte la caída del modelo de bienestar (o keynesiano en otras regiones más liberales) lo que se hará mundialmente efectivo ocho años después en algunas regiones del mundo-particularmente África y América Latina - con el proyecto neoliberal global de Ajuste Estructural, impulsado a principios de la década de los 80, bajo las políticas del G-849 con el Fondo Monetario Internacional,

48 Wagner De Sousa Campos, G. Gestión en Salud: En defensa de la vida. Lugar Editorial. Buenos Aires. 2001.253 p.

49 Se denomina G8 a un grupo de países industrializados del mundo cuyo peso político, económico y militar es muy relevante a escala global. Está conformado por Alemania, Canadá, Estados Unidos, Francia, Italia, Japón, Reino Unido y Rusia

http://es.wikipedia.org/wiki/Alemania

http://es.wikipedia.org/wiki/Canad%C3%A1

http://es.wikipedia.org/wiki/Estados_Unidos

http://es.wikipedia.org/wiki/Francia

http://es.wikipedia.org/wiki/Italia

http://es.wikipedia.org/wiki/Jap%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Reino_Unido

http://es.wikipedia.org/wiki/Rusia

http://es.wikipedia.org/wiki/Rusia

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Organización Mundial del Comercio, Banco Mundial50, y, en general los llamados “mercados” , en la actualidad crisis financiera global, cuando se ha instalado en Europa. 51

Estos procesos potenciaron nuevos desarrollos organizativos y de gestión pública flexible, denominada también gestión participativa o cogestión, en la que los profesionales participan activamente teniendo un papel determinante en el estilo de la organización del trabajo y aportando resultados positivos para la productividad y la mejora de la calidad de los servicios o de los productos. Desde ese punto de vista se entiende la Gestión en Salud desde una doble perspectiva, la de asegurar el cumplimiento del objetivo primario de la organización, en este caso -producir servicios de salud de calidad, eficientes y equitativos, etc.,- y la de permitir y estimular a los trabajadores a ampliar su capacidad de reflexión y, en consecuencia, de realización profesional y personal. Ello supone enfrentar el desafío que supone combinar la democratización institucional con la capacidad de tener algún grado de centralización vertical, sin lo cual las instituciones y sus servicios se perderían en discusiones interminables o en particularidades.52, 53

Está claro que los servicios de salud no pueden funcionar sin cierto grado de control institucional y de ahí la paradoja y los desafíos: ¿Cómo combinar determinados grados de libertad con control? ¿Trabajo autónomo con atribución de responsabilidad?54

No hay una situación ideal; habría que buscar, en cada contexto, arreglos o soluciones singulares que asegurasen al menos el cumplimiento de tres criterios55:

a) La capacidad de producir salud del servicio o del equipo en cuestión. Sería el primero y principal criterio para validar un determinado acuerdo institucional. Es decir, que si un cierto contrato de trabajo está asegurando los objetivos de un programa de salud, no habría por qué criticarlo.

50 Labonte R., Schrecker T., Sanders D., et Meeus W. Fatal Indiference. The G8, Africa and Global Health. The University of Cape Town Press of South Africa and the International Development Research Centre. Otawa. 2004. 378 p.

51 O`Shanahan J. J. Gestión participativa en el Distrito. El contrato de gestión. El Plan Operacional Anual del Distrito. Módulo 4 del Curso Modular de Equipos Distritales de Guinea Ecuatorial. Cátedra UNESCO de IPDSILOS‐FRS. MINSABS. Bata. 2011.

52 De Sousa Campos, G.W. El Anti‐Taylor: un método para gobernar instituciones de salud con la producción de libertad y compromiso. E n: Gestión en Salud. En defensa de la vida. Lugar Editorial. Buenos Aires. 2001. 253 pggs.

53 Minzberg, H. La estructuración de las organizaciones. Ariel Economía.1993.561 p.

54 De Sousa Campos, G. W. Subjetividade e administraçâo de pessoal: consideraçôes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. Em, Praxis en Salud un desafío para lo público. Elías Merhy E., et Onocko R, orgs. Pgs. 229‐266. Lugar Editorial; Editora Hucitec. Buenos Aires. Sâo Paulo. 1997.385 p.


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b) La viabilidad técnica, financiera y política de los proyectos o convenios acordados. Este es un criterio más pragmático que combinar proyectos, deseos y proyección de necesidades con los datos de la realidad: ¿hay dinero? ¿hay capacidad institucional para emprenderlo? Y finalmente ¿habría conocimientos y saberes para concretar lo proyectado? En definitiva: ¿podemos?

c) La realización profesional y financiera de los trabajadores de salud. Los servicios deberían constituirse en espacios donde los agentes y profesionales de salud, en general, pudiesen realizarse como sujetos de su propia existencia. La realización personal y los temas de la subsistencia, unidos.

La utilización de estas directrices ayuda a clarificar y hacer más explícita aspectos importantes de su proceso. En la práctica, habría que procurar siempre acuerdos singulares que asegurasen la máxima realización posible de cada uno de esos criterios, tomados y analizados de forma conjunta.

El método de la Gestión Colegiada o Cogestión se basa, no en la idea de autogestión sino en el concepto de que todos participan de la dirección o gobierno, pero nadie decide solo o aislado o en lugar de los otros. La función de liderazgo de los cargos directivos del Hospital o de la Atención Primaria o Salud Pública no estará eliminada en esta forma de gestión, solo que no asumirá un carácter exclusivo o unipersonal. De ser un dirigente titular, sujeto sabio y todopoderoso pasará a formar parte de un Colegiado compuesto por coordinadores de cada una de los servicios o de las Unidades Funcionales de Trabajo.

Este sistema tampoco asegurará por si mismo la participación o el compromiso de los usuarios ya que los espacios, comisiones y Órganos de Participación en las Áreas y Zonas Básicas de Salud, se sitúan fuera del espacio de la gestión cotidiana de cada servicio de salud.

Se considera que esta metodología puede contribuir de forma significativa a la legitimación interna y externa del Servicio Canario de la Salud, y a la potenciación de la cultura de servicio público, creando valores a través de los cuales se consiga afrontar esa creciente exigencia de una organización moderna, ágil, eficaz y eficiente para lo que la crisis se puede plantear también como oportunidad para el fomento de los cambios necesarios56.

56 Resolución de 27de enero de 2012, de las Secretaría General de Presidencia de Gobierno por la que se dispone la publicación del acuerdo por el que se adoptan medidas para la modernización y calidad de los servicios públicos. Canarias. 2012.

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3.3.9 Los Contratos de gestión

Los contratos de gestión son prácticas viabilizadoras y coherentes con el modelo de Gestión Colegiada y organización matricial de las instituciones sanitarias, que viabilizan nuevos mecanismos de coordinación del trabajo intra-organizacional y en red. Deben ser considerados no solo como un instrumento más de control de los niveles centrales sobre sus organizaciones subordinadas, sino también como un proceso a ser realizado al menos en tres niveles de gestión a saber57:

- En el interior de cada Servicio o Unidad de Gestión. Es el acuerdo del equipo de la unidad correspondiente y su responsable.

- Entre cada Servicio o Unidad y el nivel directivo del centro: Por ejemplo, entre la Dirección del Centro de Salud-Hospital y cada una de sus unidades funcionales de trabajo-Unidades de Gestión Clínica, Programas o Servicios.

- Externa: Por ejemplo entre una unidad de prestación de servicios (ejemplo Centro de Salud, Servicio de Hospital o de Área de Salud (Epidemiología, Sanidad Ambiental, Seguridad Alimentaria etc.) con una determinada organización o centro proveedor privado de servicios y el visto bueno de su órgano controlador directo como la Dirección Gerencia o Dirección de Área de Salud, según el alcance de los acuerdos.

La condición de contrato de gestión, como expresión de naturaleza eminentemente jurídica, no es lo más importante. Al contrario, su comprensión deber ser entendida desde una perspectiva amplia, para subordinarse a otras lógicas de gestión, construida bajo la concepción del compromiso y la responsabilidad.

Así, nos podemos imaginar una práctica de gestión como la construcción y la coordinación de un sistema de compromisos internos y externos a las organizaciones. Por tanto, la potencialidad de un contrato de gestión se entiende más como un instrumento en las estrategias de transformación del sistema gerencial y asistencial de los servicios y sistemas públicos de salud. A esto puede añadirse las tendencias de los desarrollo organizativos de los sistemas sanitarios valorando los mecanismos de aumento de la productividad e incluso de competitividad dentro mismo de las propias organizaciones públicas y una cierta mayor autonomía de lo centros y servicios o unidades, que acompañan los procesos de descentralización. El contrato de gestión es una estrategia que permite conciliar descentralización y coordinación central. La baja gobernabilidad, que es prácticamente sinónimo de autonomía limitada, condiciona negativamente las reglas de direccionalidad y responsabilidad. Por tanto, el contrato de gestión busca conseguir mayor eficiencia y calidad a la administración pública, permitiendo que sea menos burocrática y más ágil.


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3.3.10 Desarrollo de Unidades de Gestión Clínica por proceso.

El término “gestión clínica“(GC) engloba diferentes experiencias innovadoras en la gestión de los servicios sanitarios de los países desarrollados desde hace 20 años que buscan, fundamentalmente, optimizar la gestión de los recursos disponibles e incrementar la satisfacción de los profesionales y de las personas que usan los servicios públicos de salud. En consonancia con el resto de apartados desarrollados anteriormente, podemos identificar las siguientes características en la GC:

• Considera al paciente el centro de todas las actuaciones, incorporando sus expectativas. Los cuidados de salud se dirigen a las necesidades específicas de los pacientes, convenientemente caracterizados y agrupados mediante sistemas de clasificación.

• Se orienta hacia el proceso asistencial, buscando la continuidad asistencial. • Posibilita la autonomía de gestión y la descentralización en la toma de decisiones,

implicando a los profesionales en la gestión de los procesos. • Una práctica clínica adecuada que disminuya su variabilidad, basada en guías de

práctica clínica y planes de cuidados estandarizados y que incorpore los conocimientos y la metodología de la medicina basada en la evidencia (o en pruebas).

• El fomento de la autoevaluación y la medición de resultados en salud como método de mejora continua de la calidad.

• Sistemas de información integrados que permitan evaluar las intervenciones para la mejora continua.

La GC, que supone un cambio de orientación en la organización hospitalaria, es ahora posible al contar con nuevos instrumentos y potencialidades, tales como: el perfeccionamiento de los sistemas de información clínica, los sistemas de clasificación de pacientes que permiten analizar el producto hospitalario, la posibilidad de comparar resultados clínicos utilizando grandes bases de datos y la aplicación a la atención sanitaria de técnicas empresariales.

Las Unidades de Gestión Clínica (UGC) son una de las formas organizativas que contempla el proyecto de gestión clínica. Otro modelo son los institutos, áreas funcionales o áreas clínicas y las unidades monográficas, enfocadas a determinados procesos o procedimientos. Las Unidades Funcionales de Trabajo (UFT) constituyen otra alternativa para desarrollar un modelo de Gestión Colegiada en los centros y servicios de las estructuras asistenciales de los sistemas de salud que se organizan de acuerdo con el producto esperado y que también rompe funcionalmente con la línea de mando por categorías profesionales, lo que se considera esencial para facilitar el trabajo en equipo.

Cualquiera de estas fórmulas organizativas debe ser acreditada por una unidad de los servicios centrales del SCS o por agencia externa según estándares clínicos y organizativos, disponer de una cartera de servicios, de sistemas de información orientados a los resultados y someterse a evaluación de calidad. El compromiso entre estas unidades (UGC, UFT etc.) y la dirección del centro se concreta en el contrato de gestión. Este acuerdo, tal y como se ha referido anteriormente, contiene el pacto suscrito por ambas partes para cada ejercicio a través de una relación de objetivos, así como el seguimiento y control por la dirección. El

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contrato especifica el sistema de evaluación de los objetivos y el de evaluación del desempeño de profesionales, así como el método de asignación de incentivos.

Algunos autores58alertan sobre el peligro de que la Gestión Clínica se utilice como una “estrategia para el ahorro” lo que puede suponer un nuevo fracaso de la adherencia de los profesionales clínicos a los cambios impulsados desde las instancias oficiales. No esta demostrado que el aumento de la eficiencia que se pretende con estas formas de gestión se consiga por la disminución del gasto y menos cuando se pretende aumentar la actividad aunque esta se ajuste a protocolos y guías de práctica clínica, es decir, a la medicina basada en la evidencia (o en pruebas).

3.4 La evidencia

• La evidencia científica apoya las experiencias de gestión del sistema de salud en clave poblacional, basadas en el modelo de estratificación de la población en base a riesgos (Modelo de Kaiser Permanente) y en el de gestión de enfermedades crónicas (Modelo de Cuidados de Crónicos).

• La promoción del autocuidado es una forma de responsabilización del ciudadano en su salud.

• Las intervenciones de apoyo al autocuidado por parte de los servicios de salud son eficaces en la mejora del manejo de hábitos y de control de sus enfermedades en pacientes con patologías crónicas.

• El apoyo generalizado al autocuidado por parte de los servicios de salud es aún incipiente, las experiencias son escasas pero prometedoras. Tal es el caso del Expert Patient Progre del NHS en Inglaterra y Australia y, en España, el Foro Español de Pacientes (Fundación Josep Laporte).

• Las organizaciones integradas presentan una configuración idónea para generar valor en el sector, respondiendo a retos de salud, de calidad de la asistencia y de satisfacción de pacientes, profesionales y la ciudadanía. Dinamarca e Inglaterra son referencia en esta área. En ambos países la línea estratégica seguida busca involucrar a profesionales clínicos de forma activa en tareas directivas, apoyándose sobre una amplia oferta formativa e incentivos. Existen experiencias novedosas de carreras “híbridas” para quienes se dedican a la asistencia o a la gestión.

• La Atención Primaria de Salud es actualmente un imperativo mundial. Los sistemas nacionales de salud con fuertes infraestructuras y servicios de Atención Primaria tienen

58 Martínez-Olmos J, Minué-Lorenzo S, Baena-Parejo ML. ¿Qué puede aportar la gestión clínica al futuro de los servicios sanitarios?. Medicina Familia (And) 2001; 2:161-4

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poblaciones más sanas, menores desigualdades en salud y menor gasto sanitario total59.

• El avance hacia una mayor integración de la Salud Laboral, -al abarcar la siniestralidad laboral, las enfermedades profesionales y la influencia de las condiciones de trabajo y empleo en la enfermedad común-, ayudará a fortalecer las intervenciones preventivas de salud pública y a hacer más eficiente y sostenible el Sistema Canario de Salud.

• La investigación sobre la participación de profesionales de la salud en labores directivas muestra la existencia de un vínculo entre su participación y resultados positivos en la mejora de la calidad. Los programas de mejora de la calidad que no aseguran la colaboración clínica tienden a obtener pobres resultados.

• La gestión colegiada de los profesionales de los equipos de salud considera tanto los objetivos primarios de estas instituciones (la propia producción de salud), como otros objetivos secundarios, vinculados con la función de asegurar la sostenibilidad y la relación profesional de sus trabajadores y trabajadoras.

• La condición de contrato de gestión, como expresión de naturaleza eminentemente jurídica, no es lo más importante. Al contrario, su comprensión deber ser entendida desde una perspectiva amplia, para subordinarse a otras lógicas de gestión, construida bajo la concepción del compromiso y la responsabilidad.

• Los abordajes de abajo a arriba (bottom-up) muestran mejores resultados que los de arriba abajo (up down), pero la implementación exitosa de estas estrategias integradoras requiere una sintonía entre ambos enfoques, así como un fuerte respaldo para su generalización.

• La innovación tecnológica, principalmente en Tecnologías de Información y Comunicaciones (TICs), ofrece innumerables oportunidades para el progreso de los servicios de salud, en términos de información, acceso y prestación. Existen múltiples evidencias de mejora de la calidad de los servicios y de la satisfacción derivadas de la implementación de las TICs.

• El uso de aplicaciones de eHealth muestra resultados positivos en términos de salud en diversas patologías, si bien hay otras en las que la evidencia no es concluyente. La implementación de soluciones de eHealth permite optimizar el uso de recursos asistenciales y reducir costes, principalmente en entornos de difícil o costoso acceso como los insulares.

59 La Atención Primaria de Salud. Más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el mundo 2008. Organización Mundial de la Salud.

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3.4.1 Fuentes principales de la evidencia.

• Bernier N. Quebec’s Approach to Population Health: An Overview of Policy Content and Organisation. Journal of Public Health Policy. 2006; 27: 22-37.

• Bengoa R, Nuño R (eds). Curar y Cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Elsevier-Masson. 2008.

• Knai C, Nolte E, McKee M (eds). Caring for people with chronic conditions: experience in eight countries. WHO Regional Office for Europe. 2008.

• Stroetmann KA, Jones T, Dobrev A, Stroetmann VN. EHealth is Worth it: The economic benefits of implemented eHealth solutions at ten European sites. The Commission of the European Communities. 2006.

• Deshpande A, Khoja S, McKibbon A, Jadad AR. Real Time (Synchronous) Telehealth in Primary Care: Systematic Review of Systematic Reviews. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2008. Technology report; 100.

• Rosen R, Ham C. Integrated Care: Lessons from Evidence and Experience. Nuffield Trust. 2008.

• Singh D. How can chronic disease management programmes operate across care settings and providers? WHO Regional Office for Europe. 2008.

• Joss R, Kogan M. Advancing quality: TQM in the NHS. Open University Press. 1995

• Batalden PB, Nelson E, Mohr JJ, Godfrey MM, Huber TP, Kosnik L, Ashling K. Microsystems in health care: Part 5. How leaders are leading. Joint Commission Journal on Quality Improvement. 2003; 29: 297-308

• Blumenthal D, Scheck A. (eds.). Improving Clinical Practice. Jossey-Bass. 1995

• Wagner de Sousa G. El Anti-Taylor: Un método para gobernar instituciones de salud con la producción de libertad y compromiso. En Gestión en Salud: en defensa de la vida. Cuadernos de Saúde Pública. 1998; 14:863-870.

• Coulter A, Ellins J. Quest for quality and improved performance. Patient-focused interventions. A review of the evidence. The Health Foundation. Picker Institute Europe. 2006.

• Ortega A. Gestión Clínica. Unidades de Gestión Clínica. Acuerdos de Gestión. Neurología 2003; 18 (supl 4):64-69

• Starfield, B., Toward international primary care reform. 180 (11): 1091. Canadian Medical Association Journal. May, 2009.

• Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83:457-502.

• Berchid M. Gestión Clínica en Atención Primaria: Alcance, utilidad, oportunidades y amenazas. Med Gen 2001;33:321-326

• Wagner De Sousa Campos, G. Subjetividade e administraçâo de pessoal: consideraçôes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. Em Praxis

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en Salud un desafío para lo público. Elías Merhy E., et Onocko R, orgs. Pgs. 229-266. Lugar Editorial; Editora Hucitec. Buenos Aires. Sâo Paulo. 1997.385 p.

3.5 ÁREA DE IMPACTO 4: Desarrollar el Sistema Canario de Salud orientado hacia la coordinación de servicios, con un balance óptimo entre Atención Primaria, Especializada, Salud Pública, Salud Laboral, Salud Mental, Drogodependencias y el ámbito sociosanitario.

3.5.1 Objetivo

Desarrollar el Sistema de Salud con acciones orientadas a la integración asistencial entre las diferentes redes, estructuras y niveles asistenciales, gestionando un balance óptimo de servicios, pensando en la red asistencial como un “sistema único” y no como “estructuras” de Atención Primaria, Especializada, Salud Pública, Salud Laboral, Salud Mental, Drogodependencias y Sociosanitario.

3.6 ÁREA DE IMPACTO 5: Conseguir una Atención Primaria más resolutiva, integral, participativa y de calidad.

3.6.1 Objetivo

Conseguir una Atención Primaria más resolutiva, integral, participativa, y bien coordinada con la Atención Especializada, la salud pública, el sistema de atención a las drogodependencias y los recursos sociosanitarios para ofrecer una asistencia coordinada de prevención, tratamiento y cuidados, capaces de resolver con calidad y coste-efectividad los procesos más frecuentes de enfermedad y las necesidades de cuidados de la población

3.6.2 Introducción

La Atención Primaria constituye, la puerta de entrada al sistema de salud y donde se atiende de forma global las necesidades de los pacientes. En general, se considera que el desarrollo de la atención primaria es la mejor forma de alcanzar los objetivos marcados para la mejora del rendimiento de los servicios sanitarios, es decir, los objetivos de equidad, accesibilidad, mejora de la salud, efectividad y eficiencia, y participación de los usuarios.

La mejora de la oferta de la red y servicios de Atención Primaria en Canarias, unida a una mejor accesibilidad y a la creciente medicalización de problemas de salud y sociosanitarios, está produciendo un aumento de la demanda de atención por parte de la población. Esto conlleva que una gran parte de la actividad –médica, al menos- se concentre en la respuesta

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a las consultas a demanda y al aumento de los tiempos de demora. Esta situación restringe el desarrollo de otras actividades como son los programas de atención a personas con determinadas patologías, la atención domiciliaria o las actividades de educación y promoción de la salud. El aumento de la resolutividad en este primer nivel de atención supondría reducir la presión sobre el resto de niveles asistenciales, lo que contribuiría a aumentar la eficiencia y efectividad de los procesos asistenciales y a la mejora de la calidad y la continuidad de la atención.

En la línea de facilitar el desarrollo de esta Área de Impacto, estrechamente vinculada a las Áreas de Impacto 4 y 6, se plantea reforzar progresivamente la capacidad de gestión de las Zonas de Salud de Atención Primaria y mejorar la coordinación, como paso previo a la integración, en su caso, con otras estructuras del Sistema Canario de la Salud. En particular, para mejorar la coordinación e integración con la atención especializada y socio-sanitaria, será necesario avanzar en la estimación de estándares y en el volumen de actividad y objetivos de calidad a alcanzar en las distintas modalidades asistenciales. Se deberán estimar las necesidades de apoyo desde la Atención Especializada -número de derivaciones de consulta a cada especialidad, exploraciones complementarias e intervenciones quirúrgicas- y los resultados esperables, tanto clínicos como de accesibilidad. Este análisis supondrá un compromiso de la Atención Primaria (volumen de derivaciones), de la Atención Especializada, de las estructuras de Salud Pública y socio-sanitarias.

3.7 ÁREA DE IMPACTO 6: Desarrollar una Atención Especializada más eficiente y personalizada.

3.7.1 Objetivo

Alcanzar una Atención Especializada eficiente y personalizada, desarrollando programas de coordinación con Atención Primaria

3.7.2 Introducción

Como resultado de la mayor provisión de atención en el nivel de Atención Primaria, y el avance hacia la integración de servicios y niveles asistenciales, que mejorará la continuidad asistencial, los servicios de la Atención Especializada verán grandes cambios en el futuro.

La mayor parte de la cirugía programada será prestada localmente y en entornos más orientados hacia los pacientes que hacia los profesionales. Una proporción creciente de las intervenciones quirúrgicas, que quizás lleguen hasta un 90% en algunas especialidades, se realizará en régimen de cirugía ambulatoria sin ingreso. Por tanto se deben desarrollar extensivamente los servicios especializados sin hospitalización (cirugía de alta precoz, cirugía ambulatoria, hospitalización de día, hospitalización domiciliaria), incrementando los tratamientos ambulatorios de estos procedimientos. Dado que los pacientes optan habitualmente por este tipo de opciones, una mayor implicación y participación de aquellos en

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la toma de decisiones acerca de los tratamientos que van a recibir contribuirá a acelerar este proceso.

Debe trasvasarse capacidad diagnóstica y de tratamiento de las plantas de hospitalización a las consultas, y a los CAEs, buscando una reorientación del hospital hacia las consultas más que hacia y desde las camas. Ello implica rediseños funcionales de los servicios y del hospital. Para favorecer la extensión de la ambulatorización de procesos se elegirán aquellos servicios de cada especialidad con avances, experiencia y mayor disposición a la incorporación de estas modalidades, constituyendo la capacitación de las enfermeras y enfermeros, una condición fundamental en la potenciación de estos cambios.

Además, se hace necesario concentrar la capacidad resolutiva asociando servicios en unidades de gestión clínica, sin que cada servicio pierda necesariamente su personalidad. Estas unidades disponen de cierto nivel de autonomía. En ellas se sistematizan los cuidados y se resuelven, coordinadamente y en un corto plazo, las pruebas diagnósticas de los procesos más frecuentes, de manera que se normalizan las intervenciones y se garantiza el continuo asistencial.

La calidad:

La calidad es una referencia constante en la actividad de la atención especializada, de tal manera que ha pasado de ser una cualidad a convertirse en una necesidad.

El marco específico en el que han de articularse medidas para el fomento de la calidad lo constituyen la propia naturaleza de los centros hospitalarios, como organizaciones profesionales complejas que gestionan una gran cantidad de conocimiento y múltiples relaciones, y el trabajo que los profesionales sanitarios desarrollan en su relación con los usuarios.

Por ello, se considera prioritaria la implantación de una política de calidad que, desde una perspectiva integral, posibilite la mejora continua de la atención sanitaria ofertada y percibida por los ciudadanos, así como la satisfacción de todos los agentes, internos y externos, en sus relaciones con el Servicio Canario de la Salud.

Las acciones del Servicio Canario de la Salud han de permitir la articulación de estrategias, medidas y programas de actuación que aseguren la consecución del objetivo esencial del servicio público de salud: una atención sanitaria de calidad y equitativa que se traduzca en una mejora de los indicadores de salud de la población. Así, estas medidas deben fomentar la excelencia de los profesionales y de la organización sanitaria en aspectos técnicos y en conocimientos científicos y asegurar una atención personalizada, centrada en las necesidades del usuario, es decir, todo aquello que contribuya a favorecer la excelencia clínica y una práctica asistencial de alto nivel.

El progresivo aumento de la demanda asistencial, unido a la mayor complejidad y especialización de los procesos y técnicas sanitarias, han supuesto una mayor calidad, eficacia y eficiencia de la atención sanitaria que se presta en los sistemas de salud. Sin embargo, enmarcado en este contexto, es inevitable que, ocasionalmente, se produzcan efectos adversos asociados a los procesos de atención sanitaria. Nuestro sistema de salud ha manifestado una preocupación excepcional por paliar o minimizar este riesgo, por gestionarlo,

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configurándose una nueva línea de trabajo que, enmarcada fundamentalmente entre las estrategias y políticas de calidad, se dirige a mejorar la atención sanitaria en lo que a seguridad del paciente se refiere.

Organización estratégica:

Impulsar el desarrollo de la atención especializada en áreas estratégicas (y concentrar los esfuerzos en la mejora continua en ellas) implica vincular los trabajos de las personas a temas importantes y establecer una preocupación de la dirección por esas mejoras.

La estructura organizativa clínica de los centros hospitalarios representa el punto de partida para establecer una adecuada planificación asistencial que reúna los criterios de idoneidad, técnica y calidad en la prestación. Lleva implícita la combinación de recursos, acciones y normas con el fin de conseguir los objetivos establecidos.

El hospital debe ser entendido como una empresa de servicios que gestiona el conocimiento médico, desarrollando una serie de procesos con unos resultados de valor para sus usuarios y la sociedad en la que se encuentra integrado. Es imprescindible que la capacidad de liderazgo de los responsables de los distintos servicios fomente una dinámica de actualización continua de conocimientos, responsabilizando a distintos grupos de profesionales de los procesos asistenciales que conforman la cartera de servicios del centro.

Es necesario promover e incentivar actividades de evaluación y mejora de la práctica asistencial, de manera que a partir del liderazgo de los directivos se consiga implicar a todas las personas que trabajan en la organización para traducir las líneas estratégicas de la institución como son orientar los servicios hacia las necesidades del ciudadano, mejorar la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales, minimizar los riesgos y errores y mejorar los sistemas de información. Así, los profesionales deben ser implicados en el proceso de cambio y conseguir lograr un mayor equilibrio entre los objetivos de calidad y eficiencia del sistema.

Los cambios organizativos de las estructuras deben incidir en la consecución de una gestión por procesos o proyectos ágiles, potenciando la utilización de recursos ambulatorios como son las unidades de cirugía mayor ambulatoria, las unidades de corta estancia, la hospitalización ambulatoria o los hospitales de día. Todas esas estructuras implican modelos organizativos y de gestión. Se trataría así de facilitar una atención especializada ambulatoria, cercana al paciente que mantiene los estándares de calidad de la prestación sanitaria, disminuyendo los ingresos inadecuados con una potenciación de los canales de coordinación con la atención primaria de salud.

Nuevas tecnologías:

Es indispensable que la atención especializada asegure la utilización más eficiente y equitativa de los recursos públicos puestos a su disposición. El crecimiento del gasto en productos sanitarios, nuevos tratamientos y nueva tecnología no siempre puede justificarse por la

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mejora de la salud real de la población. Por ello, es necesaria la realización de análisis coste-beneficio de las nuevas prestaciones y reforzar los estudios de evaluación.

La sanidad pública en general y la atención especializada en particular, tiene aún un amplio recorrido en cuanto a despliegue y aprovechamiento efectivo de tecnologías de la información En los últimos se han desarrollado iniciativas de mejora e innovación de los sistemas de información.

Implantar un nuevo sistema de información supone una inversión de primer orden para el Servicio Canario de la Salud, tanto en términos económicos como de esfuerzo de toda la organización. El cambio de sistema de información supone un cambio en la herramienta de trabajo de la mayoría del personal de gestión de los centros sanitarios, y una nueva herramienta para el personal asistencial. Una herramienta informática supone para todos los profesionales un esfuerzo de adaptación importante y, a la vez, la gran mayoría de ellos, genera expectativas sobre cómo este esfuerzo revierte en la calidad de la prestación de su trabajo y en su desarrollo profesional.

En este escenario, se entiende que el proceso de cambio debe aportar el máximo valor añadido a los usuarios.

La implantación de una Historia Clínica Electrónica, centralizada y única supone una apuesta firme de los gestores sanitarios y presenta un importante nivel de desarrollo en nuestra Comunidad. El proyecto de digitalización e informatización de la atención especializada – Proyecto DRAGO AE – supondrá un salto cualitativo en la gestión de la actividad, abre grandes posibilidades de mejora de los flujos de trabajo y de la capacidad del sistema sanitario de ofrecer un servicio cada vez más apreciado por la población con una atención integral al usuario independientemente del nivel asistencial en el que sea atendido, con gestión única de pruebas, agendas y liberalización del tiempo médico al disminuir la carga burocrática.

El parámetro principal que debe gobernar a corto, medio y largo plazo la evolución de los sistemas de información sanitarios es la integración.

Coordinación entre niveles:

La continuidad de los cuidados en salud es una dimensión de la calidad importante en el proceso asistencial; por ello, la adecuada coordinación entre los niveles asistenciales que intervienen en dicho proceso es un objetivo prioritario que tiene en cuenta el Servicio Canario de la Salud al fijar sus objetivos estratégicos. La integración debe ser la respuesta organizativa a la necesidad de coordinarse y la continuidad asistencial el objetivo a conseguir como una dimensión necesaria de la calidad que incide directamente sobre un proceso más adecuado y unos resultados mejores.

La necesidad de garantizar la continuidad de la asistencia se fundamenta en varios aspectos, de los cuales, quizás el que conlleva un mayor peso, es el hecho de que el usuario, cada vez más formado e informado, exige claramente que los servicios de salud se adapten a sus necesidades y por lo tanto que se den respuestas organizativas adecuadas. Es difícil hablar de calidad en la prestación de servicios sanitarios, sin asegurar la continuidad de los cuidados.

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Es necesario incorporar herramientas de gestión que estimulen la cooperación y participación de colectivos profesionales pertenecientes a diferentes niveles asistenciales y categorías.

3.8 ÁREA DE IMPACTO 7: Desarrollar una Atención Sociosanitaria efectiva, eficiente, equitativa, de calidad y bien coordinada con el Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia, en el ámbito del Servicio Canario de la Salud.

3.8.1 Objetivo

Lograr una Atención Sociosanitaria y Atención a la Dependencia, efectiva, eficiente, equitativa y de calidad en el ámbito del Sistema Canario de Salud.

3.8.2 Introducción

El espacio socio-sanitario no está constituido por un grupo homogéneo de personas, de pacientes y de necesidades sanitarias y sociales. Por el contrario, las diferencias de edad, cronicidad, género, salud mental, nivel educativo y económico, hacen necesaria una orientación diversificada de los recursos a emplear. Además, hay que tomar en consideración que la ayuda familiar y otros recursos informales que han venido cubriendo muchas necesidades sociales, son cada vez más insuficientes para responder el aumento de la demanda derivado de la prolongación de la esperanza de vida y del incremento de las enfermedades crónicas y las situaciones de dependencia.

La existencia de situaciones en las que el límite entre el problema social y el sanitario es difuso no facilita la gestión coordinada entre los distintos agentes que tienen responsabilidades al respecto, lo que ocasiona lagunas y duplicidades.

La coordinación entre estructuras y servicios del ámbito socio-sanitario debe establecerse tanto a nivel estratégico como operativo. Por un lado, se plantearán políticas activas de alianzas entre las instituciones y organizaciones implicadas y por otro, se reducirán o eliminarán barreras administrativas y asistenciales. Se trata de responder realmente al problema de unos pacientes que, en muchos casos, no están en condiciones de desenvolverse en los servicios tradicionales y que requieren de servicios o paquetes de atención a su medida.

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3.9 ÁREA DE IMPACTO 8: Garantizar la sostenibilidad del Sistema Sanitario en Canarias

3.9.1 Objetivo estratégico

Desarrollar mejoras de la eficiencia de la organización, tratando de ganar en productividad, y seguir profundizando en la introducción de medidas correctoras en la organización y actividad del Sistema Canario de la Salud para afrontar el reto que supone la crisis, minimizando su impacto negativo y convertirla en una oportunidad real de cambio y mejora del sistema.

3.9.2 Introducción

El Sistema Nacional de Salud, que garantiza y da soporte al reconocimiento del derecho de los ciudadanos a la protección de la salud, consagrado en el artículo 43 de la Constitución Española, ha estado regulado por un sólido marco legal basado en los principios de solidaridad, suficiencia, integración, cohesión, igualdad, equidad y calidad, tanto en el resto de España como en Canarias. Con estos principios se desplegó un proceso de Reforma Sanitaria que ha abarcado todas las actividades comprensivas del concepto de salud, como son las de promoción, protección, prevención, asistencia y rehabilitación, a través de una cartera de servicios, cada vez más diversificada y con unos recursos humanos altamente cualificados.

Este sistema, pese a haber estado considerado como uno de los mejores de Europa y de los más avanzados y universales del mundo, e integrado por ocho leyes de enorme trascendencia, se encuentra atravesando una muy compleja y durísima coyuntura socioeconómica y política de deterioro debido a medidas estructurales de contrarreforma que se están introduciendo en el Sistema Nacional de Salud y que van a comprometer aún más su sostenibilidad al constituir acciones que van más allá de los cambios explicables por la crisis de la deuda y del déficit público, y contribuir a la salida de la recesión en la que nos encontramos.

El problema de la sostenibilidad, por otro lado, es un componente estructural del sistema sanitario público de España desde hace muchos años. Podría hablarse hoy, según Repullo60 de “agravamiento” de los problemas de sostenibilidad; porque éstos ya existían y tienen que ver con la paradoja de grandes aumentos de costes sanitarios asociados a aumentos cada vez menores de los rendimientos en salud de esta creciente inversión. Por tanto, se ha llegado al problema de la sostenibilidad desde los problemas de suficiencia, que a veces se confunden:

60 Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el

Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27: 130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/puntode-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacersostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

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la suficiencia sería la virtud de llegar a fin de mes, mientras que la sostenibilidad sería la capacidad de legar un sistema a la siguiente generación igual o mejor que lo recibimos. . Desde los años 80, la sanidad pública nunca contó con presupuestos realistas; tuvo que acometer todas sus transformaciones gastando lo que no tenía, contrayendo déficit y liquidándolo cada cuatro o cinco años.

Ya desde Canarias a final de los 90, se consideró la necesidad de cambiar el rumbo del proceso de Reforma Sanitaria. El Consejo de Dirección del Servicio Canario de la Salud finalizó n 1999, un trabajo de análisis que culminó con la aprobación de un documento (Visión de Futuro) que constituía un Plan Estratégico del Servicio Canario de la Salud. Desafortunadamente luego no fue asumido por el siguiente equipo de la Consejería de Sanidad. Ya en ese documento se manifestaba la necesidad de que los servicios públicos de salud hicieran cambios en aspectos organizativos y un esfuerzo de mejora de la gestión. Este planteamiento coincidía, básicamente con el I Informe del Grupo de Trabajo de Análisis del gasto sanitario de julio de 2005. En dicho informe se incorporaron una serie de propuestas de racionalización del gasto elaboradas por la Presidencia del Grupo “con el fin de garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud”. Básicamente las áreas de actuación planteadas fueron las siguientes:

1.- Introducción de criterios racionales en la gestión de compras.

2.- Políticas que aseguren la calidad y el uso racional de los medicamentos.

3.-Establecimiento de mecanismos que promuevan la demanda responsable y estimulen estilos de vida saludables.

4.- Facilitar el acceso a la mejor evidencia científica disponible.

5.- Consolidación de los mecanismos de incentivos aplicables a los profesionales sanitarios.

6.- Refuerzo de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

7.- Aumento de los recursos y de la capacidad de resolución de atención primaria.

8.- Desarrollo de los Sistemas de Información.

El modelo de financiación vigente hasta el año 2009, disponía de un Fondo General que se distribuía en función del peso de las variables de población protegida, población mayor de 65 años e insularidad, de acuerdo a los datos demográficos del año 1999 y evolucionaba en función del comportamiento de los ingresos tributarios del Estado. Pero en Canarias, ya en el período 2002 – 2009 se acumulaba una subfinanciación de 1423 millones de Euros.

Con en nuevo sistema de financiación del SNS vigente desde 2009, Canarias sigue perdiendo financiación per cápita por el crecimiento y el envejecimiento poblacional de Canarias, que desde el año 2008 resultaban de los más acelerados de España. Este sistema sigue provocando tensiones y desequilibrios en el seno del Sistema Nacional de Salud.

En el período anterior al 2009, el gasto sanitario crecía a tasas incluso superiores a las del PIB. Según el Informe del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario, mientras que la tasa media de crecimiento del PIB para el período 1999-2005 fue de un 7,71%, la

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correspondiente al gasto sanitario público del sector de Comunidades Autónomas era del 8,94%. En el caso de Canarias las diferencias eran aún mayores y mientras que la tasa media de crecimiento del PIB fue de un 7,67%, la del gasto del Servicio Canario de la Salud fue del 10,1%.

Desde la perspectiva presupuestaria, incluso en el trienio 2007-09, Canarias registró una tasa media de crecimiento anual del 7,8%, posicionándose como la sexta de mayor crecimiento en el conjunto de Comunidades Autónomas.

A finales del año 2008 se inicia la crisis financiera internacional, de enorme magnitud, que se sigue agudizando y que está afectando muy seriamente a los servicios sanitarios públicos del Estado. El retroceso económico ha sido muy grande habiendo entrado en recesión como consecuencia de la crisis de la deuda. En el segundo trimestre del 2012 la deuda pública de España alcanza el 75,9% del PIB61 (el mayor nivel en un siglo62 ) frente al 79,8% con el que se prevé acabar el año 2012 y que aumente hasta suponer el 90,5% del PIB en 2013 según consta en el anteproyecto de ley de presupuestos generales del Estado de 2013. Se estima además que el 22% del Presupuesto General del Estado estará destinado al pago de la deuda. No obstante el endeudamiento actual de Canarias, del 9,3% de su PIB, es el segundo más bajo de todas las CCAA, cuando la media se sitúa en el 14,2%63.

Aún así existen autores que afirman que España continuaba y continúa a la cola de la Europa Social, con uno de los gastos públicos sociales por habitante más bajos de la Unión Europea. España estaba lejos, y continúa estándolo, de haber alcanzado la cohesión social que el nivel de desarrollo del país le permitía. Mientras el PIB per cápita español alcanzaba el 94% del promedio de la Unión Europea de los Quince (UE-15) el gasto público social por habitante representa únicamente el 72% del promedio del gasto público social por habitante de la UE-1564.

La crisis de la deuda y las medidas de ajuste estructural añadidas, que avanzan hacia la desregulación y recortes en los sistemas sanitarios públicos de los países de Europa afectados, están hipotecando el futuro del Sistema Nacional de Salud, y se teme que el proceso iniciado en España con las reformas iniciadas con el Real Decreto 16/2012, se esté dirigiendo el sistema público de salud hacia un deterioro difícilmente reversible. Se teme que podríamos estar presenciando la transformación del modelo de atención universal tipo Sistema Nacional de Salud vigente, en el que el acceso a la sanidad ha estado garantizado para toda la población sin excepciones, en un sistema de aseguramiento al establecer el derecho a la asistencia sanitaria al vínculo con la seguridad social, en el que sólo las personas “aseguradas” y sus “beneficiarios” podrán tener garantizado el acceso a prestaciones consideradas “básicas”.

61http://www.bde.es/bde/es/secciones/prensa/Agenda/Deuda_de_las_Ad_2bc923960ac6931.html 62 http://economia.elpais.com/economia/2012/09/14/actualidad/1347610875_109019.html 63 http://www.bde.es/bde/es/secciones/prensa/Agenda/Deuda_de_las_Ad_2bc923960ac6931. html 64 Navarro V. http://blogs.publico.es/vicenc-navarro/2012/09/24/la-necesidad-de-una-segunda-transicion-y-una-nueva-constitucion/

http://www.bde.es/bde/es/secciones/prensa/Agenda/Deuda_de_las_Ad_

http://www.bde.es/bde/es/secciones/prensa/Agenda/Deuda_de_las_Ad_2bc923960ac6931

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Se está poniendo en juego la viabilidad del sistema público de salud tal y como lo hemos conocido hasta ahora, a menos que cambien las prioridades de la política económica y social de Europa, España y que Canarias, además, sea capaz de desarrollar las transformaciones en los ámbitos jurídico-políticos, político-institucionales y político-sociales necesarias, para afrontar la difícil situación de deterioro de las condiciones de vida y de salud previsibles por las políticas de ajuste estructural vigentes.

Entre las respuestas necesarias,, desde el sector salud, a esta difícil situación está la orientación de la gestión hacia la ganancia en eficiencia con estructuras más simples y menos costosas para afrontar los retos descritos: ganancias de salud poblacionales mediante estrategias e intervenciones coste-efectivas; adecuación en la adopción, adaptación y uso de las nuevas tecnologías; el fomento de una cultura de gestión que enfatice la calidad global, con una visión integrada, que incluya elementos de rendimiento organizativo como el modelo ISO o el EFQM y alcance al ámbito de la interacción profesional sanitario-paciente, son ejes primordiales de este plan. En palabras más simples, tal y como refiere Repullo, la sostenibilidad interna del sistema sanitario depende más del nivel de gestión y de los profesionales: “hacer correctamente las cosas”, austeramente y sin derroches, exige buena función directiva en los centros y servicios sanitarios y “hacer las cosas correctas, o sea la eficiencia productiva: evitar aquello que en el diagnóstico, el tratamiento o los cuidados no aporte ganancias de salud : Precisamente hablamos de Inversión para referirnos a un proceso activo de remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor” ”65.

Por tanto, el Sistema sólo podrá ser sostenible si a una financiación suficiente y adecuada se suma una mejora permanente de la eficiencia en la gestión de los recursos. Con el escenario actual y previsto, la mejora de eficiencia del sector, que ya estaba siendo necesaria, se convierte en una estrategia crítica para la sobrevivencia y sostenibilidad del sistema y debe venir mediante el desarrollo e implementación de herramientas de planificación, contratación y gestión que presten atención tanto a la mejora de las ganancias de salud, como a la contención o reducción del gasto.

Entre las fuentes de ganancia en eficiencia que se recoge en el III Plan de Salud así como de alternativas de financiación se han referido y se plantean las siguientes:

• Integración de servicios y desarrollo de modelos innovadores de gestión de enfermedades crónicas.

• Refuerzo de los servicios más comunitarios, ya que se considera que los retos epidemiológicos descritos y el gasto más coste efectivo deben gestionarse con los recursos más cercanos a la población y, en particular con la estrategia y desde las estructuras de Atención Primaria de Salud.

• Uso racional del medicamento y de las tecnologías sanitarias.

65 http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html, en: Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8.


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• Acciones para educar a las personas usuarias en una gestión más autónoma de su salud y de la enfermedad crónica y una utilización correcta de los servicios de salud.

• Mejora de la gestión de la Incapacidad Temporal a través del convenio con el Instituto Nacional de la Seguridad Social.

• Reducción en los gastos de gestión y centralización de compras. • Aumento de la eficiencia en la gestión de cobros a terceros. • La solicitud de fondos para investigación, formación e implantación y evaluación de

estrategias y proyectos sanitarios mediante la firma de convenios con organismos financiadores nacionales y extranjeros.

• Pilotajes para valorar el incremento de la eficiencia energética en los centros asistenciales y la búsqueda de fuentes alternativas como la energía solar térmica y la fotovoltaica.

• Debido a la fuerza de las tensiones inflacionistas en materia de gasto sanitario, es preciso no descartar la generación de recursos adicionales como los gravámenes sobre tabaco y por incidir sobre hábitos no saludables que están en la raíz de la epidemia de condiciones crónicas que también sufre Canarias.

3.9.3 La evidencia

• Es insostenible y perjudicial para el desarrollo económico y el bienestar de una población razonar el impacto económico del sector sanitario en términos de gasto sin valorar la contribución económica del sector en el sentido más amplio; es decir, en su generación de productividad, competitividad, bienestar y riqueza.

• Es necesario introducir criterios de coste-efectividad para la inclusión de nuevas prestaciones en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.

• Los profesionales del sector sanitario, el usuario y paciente deben corresponsabilizarse con el mantenimiento y sostenibilidad del Sistema Sanitario.

• La no aplicación en el SNS de medidas de mejora de la eficiencia y calidad y la resistencia a su introducción no proviene de una falta de conocimiento teórico por parte de los profesionales sino del hecho de que el SNS está dotado de unas reglas de organización y funcionamiento para hacerlo ineficiente.

3.9.4 Fuentes principales de la evidencia.

• Suhrcke M, McKee M, Arce RS, Tsolova S, Mortensen J. The contribution of health

to the economy in the European Union. Public Health. 2006; 120 (11):994-1001. • Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition

on Results. Harvard Business School Press. 2006.

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• Gruber J. The Role of Consumer Copayments for Health Care: Lessons from the RAND Health Insurance Experiment and Beyond. Kaiser Family Foundation. 2006.

• Health Systems, Health and Wealth. WHO European Ministerial Conference on Health Systems. Tallínn, Estonia, 25-27. Junio 2008.

• Elola, J. Políticas Sanitarias y gestión sanitaria en España. 2012.Disponible en: http://www.actasanitaria.com/documentos/documentos/documento-politicas-sanitarias-y-gestion-sanitaria-en-espana.html

• Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8.

4 ÁMBITO DE INTERVENCIÓN III: IMPULSAR LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO PARA ADECUAR EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA A LAS NECESIDADES Y DEMANDAS DE LA POBLACIÓN Y DE LOS PROFESIONALES

4.1 Objetivo estratégico

Potenciar herramientas para la gestión de la información y del conocimiento que incremente la masa crítica profesional, investigadora y ciudadana. Ello contribuirá a generar las dinámicas de innovación y cambio que el Sistema Canario de Salud demanda para hacerlo más eficiente, eficaz, equitativo, humano y sostenible.

4.2 Introducción

Para avanzar en el conocimiento y la innovación resulta necesario incluir la investigación y la formación de los profesionales sanitarios entre las prioridades del sistema. Su impulso pasa por dotarnos de un potente Sistema de Evaluación que permita tener una visión lo más precisa posible de la realidad para observar las lagunas de conocimiento y poder planificar y gestionar consecuentemente. “Para tomar decisiones a cualquier nivel es necesario un criterio y éste debe estar basado en el más óptimo conocimiento e información disponibles de todas las consecuencias de la acción que va a ser emprendida”66.

La gestión del conocimiento y la innovación se inicia por una adecuada producción del mismo en redes de conocimiento e innovación, sigue con la transferencia para la acción y culmina con la diseminación de las prácticas de excelencia identificadas a través de la formación -dentro del sistema, en todos sus niveles- y de la comunicación social en salud, dentro y fuera del sistema.

En aras de la necesaria coordinación de la investigación es recomendable que se configure un programa nacional de I+D con fondos suficientes. La masa crítica de los grupos de investigación requiere incluso traspasar las fronteras, no solo de Canarias, sino del país y adquirir una dimensión europea. Aunque los programas de investigación autonómicos pueden complementar los de ámbito europeo y nacional, la investigación contribuye a consolidar y cohesionar el sistema de salud como un todo. Las redes de investigación que traspasan las fronteras regionales contribuyen a dicha cohesión. Además, la colaboración transregional aumenta los tamaños muestrales de los estudios multicéntricos. La

66 Wismar M., Blau J., Ernst K., et Figueras J. La eficacia de la evaluación del impacto sanitario. Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. WHO. 2008

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investigación sanitaria requiere mayor grado de centralización y coordinación que la propia organización y gestión asistencial.67

El Plan de Salud plantea la orientación de la organización y el funcionamiento del Sistema Canario de la Salud hacia objetivos de mejora de salud de la población y de la gestión de las prestaciones más beneficiosas y coste-efectivas. Esta labor requiere de una formación, conocimientos y aptitudes que han de ser reforzados en nuestras organizaciones sanitarias y que conllevan la conformación de equipos multidisciplinares.

Para ello resulta necesario superar la segmentación y fragmentación de las estructuras y niveles de atención para potenciar la promoción de la salud, la continuidad de la atención y el cumplimiento de compromisos y metas fijadas por cada uno de los niveles y estructuras asistenciales, centrándose en las necesidades y demandas del paciente y en la calidad y sostenibilidad del Servicio Canario de la Salud.

Para avanzar hacia una mayor coordinación e integración de servicios y estructuras, se precisa de profesionales que asocien conocimiento técnico cualificado con habilidades innovadoras que les garanticen autonomía en la toma de decisiones e inventiva como gestores, ante la enorme diversidad y complejidad de las realidades locales.

Para alcanzar estos objetivos se propone incidir en estas líneas en las Agendas de Formación que se ofrecen a los profesionales sanitarios del Sistema Canario de la Salud.

Las Agendas de Formación de los profesionales sanitarios, promovidas por el Servicio Canario de la Salud, a través de la formación gestionada por la ESSSCAN, además de programas formativos puntuales promovidos para satisfacer determinadas necesidades formativas, proporcionan a nuestros profesionales una formación permanente, reciclaje y perfeccionamiento. El reto de la Consejería de Sanidad ha consistido en crear una cultura de la salud y una educación sanitaria en la población, tendente a introducir hábitos de vida saludables desde las edades tempranas, promocionar un uso racional de los servicios sanitarios, así como la humanización en el trato que se presta por los profesionales a los usuarios. Asimismo, un sector fundamental de la actividad formativa se destina a la formación y reciclaje en lo que constituye la actividad profesional diaria, además de dotar a nuestros profesionales de las herramientas tecnológicas y de comunicación necesarias.

En los últimos años se ha incidido en la especial importancia de la formación de nuestros profesionales sanitarios, a través de los Planes de Formación Continua, con una gran diversificación y descentralización de acciones formativas. Desde hace ya 10 años se gestionan por la ESSSCAN y recogen de forma participada las necesidades formativas de los profesionales a los que se dirige, de todas las Áreas de Salud y centros directivos, captadas por la Dirección General de Recursos Humanos del Servicio Canario de la Salud.

En este sentido, se plantea potenciar el desarrollo de la ESSSCAN hacia una verdadera Escuela de Gobierno del Sistema Canario de la Salud, entendida como una reorientación

67 González - López -Valcárcel y Patricia-Barber Pérez. Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España. Documento de trabajo 90/2006. Fundación alternativa. 2006. Disponible en: http://www.falternativas.org/laboratorio/documentos-de-trabajo/documentos-de-trabajo/desigualdades-territoriales-en-el-sistema-nacional-de-salud-sns-de-espana

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estratégica de programas de política, gestión y formación de profesionales entre la ESSSCAN, las Universidades y el Servicio Canario de la de Salud. Pretende, fundamentalmente, estructurar la formación permanente y la capacitación de los gestores públicos en salud, incorporando las características de administración de sistemas, servicios, organizaciones y programas68,69. Además, se propone seguir ahondando en ofrecer una línea de formación, ya iniciada, interactiva que propicie la interacción utilizando, siempre que sea posible, la problemática de la realidad cotidiana vivida por los profesionales, que contribuya a generar un verdadero intercambio de experiencias, la creación de espacios generadores de intercambio de conocimiento, para lo que la comunicación y la formación con las tecnologías de la información y la comunicación (eTICS) y la formación a distancia y on-line y semi-presencial deben ocupar un papel central, dada nuestra realidad geográfica.

La expectativa del Plan de Salud con la formación, más que capacitar a algunos miles de profesionales y de gestores en salud y en servicios, es la incorporación de un nuevo patrón de relación entre la producción y diseminación del conocimiento y los centros de aplicación y operacionalización de ese conocimiento, que quede marcado por la horizontalidad y por una capacidad mucho mayor de convertir experiencias específicas en conocimiento acumulado al servicio de la sociedad.

La orientación del modelo de atención hacia modelos alternativos de cuidados en la atención primaria y en la comunidad (domicilio) requiere un apoyo de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación. Estas tecnologías pueden ayudar a reforzar la accesibilidad a ciertos servicios en aquellos lugares donde el acceso no es uniforme.

El desarrollo y potenciación de las TICs a los procesos asistenciales (historia clínica electrónica, acceso a pruebas de imagen, receta electrónica, bases de datos integrales de gestión y tarjeta sanitaria electrónica) tiene gran potencial para facilitar la asistencia en un modelo más preventivo, proactivo y orientado a la continuidad de la atención, conectando las diferentes estructuras entre sí.

El proceso de formulación del Plan Estratégico para del desarrollo de la Investigación en Salud, y el Plan Estratégico de Sistemas de Información del Servicio Canario de la Salud (PETSI), se consideran herramientas necesarias para la gestión de los procesos de cambio que la salud y el sector salud precisan, incluyendo los desarrollos estratégicos y organizativos necesarios y para la monitorización de los indicadores de proceso y resultado que el Plan de Salud de Canarias precisa. Estas iniciativas constituyen una

68 Escola de Governo de la Fundación Oswaldo Cruz de Brasil. htpp://www.ead.Fiocruz.br/home/; www.humanizasus.org; http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1342; 69 O`Shanahan José J. Informe sobre la misión de la Cátedra UNITWIN-UNESCO de Sistemas Locales de Salud de la ULPGC-SCS y Técnicas Competitivas S. A., a la Fundación Oswaldo cruz (FIOCRUZ) y la Secretaría de Gestión Estratégica y Participativa del Ministerio de Salud de Brasil. 11 al 17 de abril de 2012.

http://www.humanizasus.org/

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1342

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aportación oportuna y necesaria para la integración de los diferentes subsistemas de atención y de información que permitirán avanzar en los pilares fundamentales en los que se ha de sustentar el Plan de Salud.

4.3 ÁREA DE IMPACTO 9. Desarrollar el sistema de evaluación del Plan de Salud de Canarias para la toma de decisiones.

4.3.1 Objetivo

Desarrollar el Sistema de Evaluación del Plan de Salud de Canarias de forma coherente, integral e integrada para el estudio y monitorización tanto del nivel de salud de la población y de los determinantes que lo condicionan, como del funcionamiento del sistema sanitario, facilitando la toma de decisiones.

4.3.2 Introducción

La descentralización sanitaria ha traído consigo la pérdida de información homogénea y comparable, para todo el Sistema Nacional de Salud.70 El desarrollo de un sistema de información integrado en el SCS, es una de las líneas de actuación en la que se está trabajando para avanzar hacia mejoras de salud, reducción de desigualdades y eficiencia. La información homogénea y comparable de todas las comunidades autónomas y de unas estructuras, los centros y servicios de unas Áreas de Salud con otras dentro del mismo Sistema Canario de la Salud, permitirá aprovechar las ventajas de aprender y mejorar por comparación –benchmarking-. Como dicen estas mismas autoras, no hay que subestimar el enorme potencial de mejora de la salud y de la gestión sanitaria que podría conseguirse mediante este efecto “escaparate”.

La obtención de indicadores que permitan evaluar el nivel de salud de la población, las desigualdades sociales, o por razón de género y de salud existentes y la eficiencia de las políticas públicas, en particular las que se realizan a través del sistema sanitario y de las acciones interinstitucionales e intersectoriales, constituye una tarea de gran complejidad y una de las prioridades del III Plan de Salud de Canarias.

La medición de la evolución de las condiciones de vida, de trabajo y empleo y los determinantes ambientales y sociales de la salud permitirá establecer el modo en que las diferentes condiciones de salud se distribuyen en el territorio y los grupos de población, así como la relación que guardan con el capital social, los problemas sociales y los medioambientales. Al mismo tiempo es necesario adecuar la respuesta de los servicios sanitarios a las características socio-epidemiológicas de la población, desde la perspectiva

70 González - López -Valcarcel y Patricia-Barber Pérez. Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España. Documento de trabajo 90/2006. Fundación alternativa. 2006. http://www.falternativas.org/laboratorio/documentos-de-trabajo/documentos-de-trabajo/desigualdades-territoriales-en-el-sistema-nacional-de-salud-sns-de-espana

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de género y, en particular, hacia aquellos sectores más expuestos a condiciones de vida desfavorables con un mayor desgaste laboral, social y en salud, que deben ser priorizados en la acción sanitaria por sus mayores expectativas de enfermar o de morir prematuramente y por la mayor demanda de servicios que realizan.

La intención es ampliar el ámbito de la evaluación de los procesos de salud/enfermedad/cuidados en un Sistema de Información entendido como un Sistema de Evaluación del Plan de Salud que permita un mejor seguimiento de las repercusiones de la carga de enfermedad en los sistemas de salud y de la relación de coste-efectividad de las medidas implantadas.

La evaluación se basa en un sistema de información completo, fiable y contrastado que debe ser capaz de medir la efectividad, la eficiencia y la capacidad de respuesta de un sistema de salud. La efectividad del sistema de salud podrá ser conocida si el Sistema de Información es capaz de señalar lo que funciona y lo que no funciona, así como indicar cual es el resultado en términos de salud de las intervenciones en materia de salud. La eficiencia podrá ser valorada si el Sistema de Información es capaz de reconocer si están utilizando de manera óptima los recursos para obtener el resultado deseado. La capacidad de respuesta se conocerá si el Sistema de Información puede proporcionar la medida en que el sistema de salud responde a las necesidades de la población, el nivel de acceso a las prestaciones de salud y el nivel de satisfacción de la población.

El Sistema de Evaluación del Plan de Salud pretende integrar información que ayude a las gerencias, centros de decisión, órganos de participación y de dirección del Sistema Canario de la Salud, a realizar el seguimiento de la situación de salud y de la salud del sistema a través de los indicadores de salud y de los servicios y a identificar problemas para tomar las decisiones pertinentes. Es un sistema de información georreferenciado por territorios y estructuras asistenciales.

El Sistema de Evaluación debe tener cuatro características principales:

• Incorporar datos lo más fiables y desagregados posible, incluyendo necesariamente el sexo y la edad.

• Asistir a las gerencias, direcciones y jefaturas de servicios en los procesos de decisión.

• Apoyar la toma de decisiones.

• Mejorar la efectividad y la eficiencia con la que esas decisiones son tomadas.

Como se desprende de las funciones que se le atribuyen al Sistema de Evaluación, el objetivo es, no sólo evaluar la salud de la población, sino la producción de servicios y la medición de las diferentes acciones realizadas desde los sistemas de salud y el impacto de la implementación de dichas acciones en la salud y en la calidad de vida relacionada con la salud de la población. Los problemas a monitorizar son aquellos relacionados con la evolución de los indicadores de salud y de los determinantes de los problemas priorizados en cada nivel: la distribución de recursos, financiación, acceso a los servicios de salud, la

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satisfacción de usuarios, el coste social de las enfermedades y la producción de servicios de las diferentes Zonas Básicas, Áreas de Salud, niveles y estructuras asistenciales71.

Se pretende compatibilizar de manera coherente la heterogeneidad epidemiológica, socioeconómica y asistencial de cada territorio y estructura, con los criterios de gestión del cambio, lo cual es fundamental para una toma de decisiones que apunte a la equidad en la asignación de recursos y a la sostenibilidad técnica y financiera del Servicio Canario de la Salud.

El sistema de evaluación debe permitir: • Realizar el seguimiento periódico de la evolución de los problemas que

enfrentan las Líneas de Actuación establecidas en el correspondiente nivel del Plan de Salud.

• Establecer los procedimientos o mecanismos para la rendición de cuentas. • Implantar un sistema ágil de gestión y seguimiento descentralizado de las

Líneas de Actuación y acciones del Plan de Salud, a fin de que los problemas de ejecución de las Líneas de Actuación del Plan y su eficacia se resuelvan descentralizadamente.

• Garantizar el flujo de información para los cálculos que necesita el sistema de gestión de las Líneas de Actuación.

• Monitorizar los cambios del estado de salud de las poblaciones en los diferentes niveles asistenciales, territorios y estructuras asistenciales de las islas y del Sistema Nacional de Salud, comparar la situación de salud de las poblaciones. Identificar y cuantificar la inequidades de salud.

• Promover el control adecuado de los efectos de las enfermedades, particularmente de las crónicas, y de sus determinantes en toda la población.

• Facilitar la medición de los beneficios de las intervenciones en salud para realizar análisis sobre coste-efectividad.

• Determinar las prioridades de investigación y de formación del personal del Servicio Canario de la Salud.

El sistema de Evaluación del Plan de Salud tendrá como referencia para su comparabilidad la de los Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud. La información producida debe traducirse a indicadores susceptibles de interpretación precisa. Tales indicadores deben convertirse en señales de atención o alarma con el fin de cumplir con la Ley de Ashby72 de reducción de la variedad interna requerida; este principio descongestiona las gerencias de información de baja utilidad. • Vigilar y responder ante las contingencias y peligros sanitarios (enfermedades

transmisibles, problemas de higiene y seguridad alimentaria; resistencia antimicrobiana, infecciones hospitalarias, políticas de vacunación etc.).

71 Corrêa Mato, G. A medida política da vida: A invenção do WHOQOL e a construção de políticas de saúde globais. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. 2005.

72 William Ross Ashby 1963. Neurólogo. La Ley de Ashby determina el máximo nivel teórico de regulación que un Sistema puede alcanzar: Solo la variedad (complejidad) puede absorber (destruir) variedad

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4.4 AREA DE IMPACTO 10: Incidir en las Agendas de Investigación privilegiando un marco de investigación que dé soluciones a los problemas de salud de la población y del sistema sanitario.

4.4.1 Objetivos

• Promover la investigación como componente habitual de la planificación, gestión y evaluación de las intervenciones, así como las evaluaciones de impacto en salud, de la efectividad de los desarrollos organizativos y de los servicios de salud para generar nuevas evidencias.

• Favorecer el desarrollo de intervenciones innovadoras en forma de proyectos piloto, sobre la gestión integrada de enfermedades crónicas, dependencias, determinantes de la salud y hábitos saludables, tanto en el ámbito clínico como en el de la gestión, evaluando los resultados y generalizando las innovaciones.

4.4.2 Introducción

Las agendas de investigación constituyen componentes fundamentarles en el desarrollo de la producción del conocimiento para la mejora del estado de salud de la población y de la innovación en la gestión de la salud y de los servicios sanitarios así como de la sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud. El esfuerzo que la Comunidad Autónoma realiza en esta área debe dirigirse a buscar soluciones para sus principales problemas de salud y del modelo de gestión, debiendo contar con una dirección científica unificada y crear estructuras funcionales estables para dar continuidad a este nuevo planteamiento.

Asimismo, la investigación en Canarias debe seguir enfocándose hacia los problemas de morbimortalidad prevalentes en Canarias, que son fundamentalmente las enfermedades crónicas y degenerativas, como las cardiovasculares, el cáncer, la salud mental, todas ellas muy relacionadas con los hábitos de vida de nuestra sociedad pues han pasado a ser las causas de morbi-mortalidad más importantes, constituyendo la principal aportación a la morbilidad y a la mortalidad evitable de Canarias, sin olvidar la necesaria atención a la investigación en el campo de las enfermedades agudas.

Otro aspecto fundamental en las agendas de investigación deben constituirlos aquellos que analicen el coste-efectividad de las medidas destinadas a la atención del incremento de las cronicidades derivadas y de la necesidad de cuidados que requieren; la variabilidad en la práctica clínica, el incremento de la intensidad diagnóstica por la mayor demanda y expectativas crecientes de la población y de los profesionales, el incremento de la cartera de servicios y la mayor accesibilidad a las prestaciones sanitarias, además de la introducción de nuevas tecnologías, fármacos y procedimientos.

Los sistemas sanitarios han de ser capaces de mejorar el rendimiento de los recursos existentes si quieren dar respuesta adecuada a estas demandas crecientes y en particular en situación de restricción económica, para lo cual la evaluación de tecnologías sanitarias y la investigación sobre los propios servicios de salud constituyen ámbitos de investigación prioritarios.

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Por otro lado, durante mucho tiempo la salud pública ha reconocido la importancia de los factores determinantes de la salud. La evidencia científica de las influencias externas sobre la salud de la población es cada vez más numerosa. Debido a la importancia del impacto de estas influencias el sector sanitario ha empezado a trabajar de forma coordinada con otros sectores. Uno de los medios para incidir desde el sector sanitario en otras políticas gubernamentales e internacionales son las Evaluaciones de Impacto en Salud (EIS), que analiza las políticas desarrolladas por otros sectores (educación, vivienda, trabajo, transporte, cultura, medioambiente…) en términos de su efecto sobre la salud de la población. En algunos casos el impacto fue positivo, concretamente en Canarias se considera que el programa REA (Régimen Específico de Abastecimientos) tuvo un impacto positivo sobre la salud de los canarios en lo referente a la importación del aceite de oliva, lo contrario que viene sucediendo respecto de la importación de otros alimentos menos saludables. Sin embargo existen intervenciones en ciertos sectores que “esconden” involuntariamente un impacto negativo sobre la salud al pensar que no están relacionadas con la salud. La labor del sector sanitario es dar visibilidad a esos posibles impactos negativos con estudios científicos de impacto.

La Evaluación del Impacto en Salud puede no sólo tener una influencia directa sobre la salud, la comunidad o la equidad, sino además contribuir a una cultura de la salud pública a largo plazo. El Reino Unido ha institucionalizado formalmente esta metodología de trabajo. En Suecia y Holanda se desarrolla rutinariamente una evaluación de impacto sobre la salud en relación a decisiones del sector de la vivienda y medio ambiente. La V Conferencia Internacional de Promoción de la Salud (2000) propuso la Evaluación de Impacto como la actividad clave para promover políticas saludables.

Cada vez es más constatable que la evidencia científica, por sí sola, no es capaz de dirigir las agendas ni clínicas, ni gerenciales, ni políticas. Estas evidencias deben de ir acompañadas y sustentadas en la experiencia sobre el terreno en nuestro medio. Sobre esta base, el Plan de Salud propone basar estas experiencias en Proyectos Piloto que aporten demostración de la conveniencia y viabilidad de la intervención innovadora propuesta, que una vez evaluada, aporte valor al sistema.

Dichos proyectos se vincularán al Programa de Gestión Convenida de las Gerencias, a nivel de Área de Salud, y de Contratos Programa con cada equipo de atención primaria, salud pública, salud laboral y servicios hospitalarios.

Los momentos de redacción de este Plan de Salud y, previsiblemente, los años en que esté en vigor, son de restricciones económicas; la investigación sanitaria es un área especialmente sensible a estas dificultades porque el importante avance alcanzado en los últimos 20 años puede malograrse si no se encuentran nuevas fórmulas de financiación. Los cambios que se están planteando en el Estado y en la Unión Europea requieren más que nunca orientar la investigación hacia la innovación y la creación de riqueza.

4.4.3 Formulación e implementación de los proyectos piloto

El desarrollo de experiencias de demostración en forma de proyectos piloto de investigación-acción en servicios de salud, constituye una estrategia eficaz para incidir

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proactivamente sobre el ensayo de tecnologías y nuevos modelos organizativos y de gestión de los determinantes de la salud y de la atención a las cronicidades. Las gerencias y Direcciones de Área deberán impulsar de forma proactiva estos procesos, partiendo –siempre que sea posible - de las iniciativas innovadoras que ya existen en el Sistema Canario de la Salud y en las que tanto para su formulación como priorización, serán apoyadas y establecidas desde la Dirección del Servicio Canario de la Salud, de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria y debiéndose vincular, en su caso, a los Programas de Gestión Convenida.

PROCEDIMIENTO: Establecer una convocatoria para el desarrollo de al menos 3 proyectos nuevos por año en los Ámbitos de Intervención del Plan de Salud y correspondientes Áreas de Impacto, y en particular: para la prevención primaria y secundaria de los problemas prevalentes de salud, para el desarrollo de la mayor integración del Sistema Canario de Salud, priorizando el desarrollo del Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas y dependencias. Los aspectos a considerar en dicha convocatoria serán básicamente:

a) Coordinación, que según el proyecto podrá desarrollarse a diferentes niveles:

- Asistencial: coordinación de niveles de atención primaria (una o varias ZBS) y especializada (el o los servicios implicados en el proyecto), siendo éste un requisito necesario;

- Coordinación interinstitucional, con los Ayuntamientos y Cabildos correspondientes a las zonas básicas y servicios escogidos en el proyecto (por ejemplo, activación del Convenio Consejería de Sanidad–Ayuntamiento, para la promoción de la Red Canaria de Municipios Saludables del año 2002);

- Coordinación con la Consejería de Educación, Universidades, Cultura y Deporte, a nivel de los centros escolares, para el desarrollo de los aspectos referentes a la Educación para la Salud del curriculum escolar, del Programa de Salud Escolar, enfatizando su componente promotor de salud y de la Red Canaria de Escuelas Promotoras de Salud;

- Coordinación con el Instituto Canario de Seguridad Laboral (ICASEL) de la Consejería de Empleo, Industria y Comercio para el desarrollo de bases de datos conjuntas y de acción coordinada en el abordaje de las enfermedades de origen laboral;

- Coordinación con otras organizaciones sociales, científicas, profesionales o académicas.

b) Definir en el proyecto, al menos los siguientes indicadores:

- De Cobertura.

- De Oferta (que profesionales y en qué programas/servicios/centros e instituciones)

- De Proceso.

- De Resultados.

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c) Estrategia sinérgica, utilizando instrumentos y tecnologías organizativas existentes y como referencia, las sugeridas en este III Plan de Salud.

4.5 AREA DE IMPACTO 11: Incidir en las agendas de formación de profesionales, para el desarrollo de las áreas de impacto del Plan de Salud de Canarias.

4.5.1 Objetivo

Orientar la política de recursos humanos hacia la motivación y capacitación de los profesionales del Sistema Canario de la Salud, proporcionando las herramientas técnicas, conceptuales y metodológicas necesarias para mejorar la gobernabilidad y el desempeño de los servicios de salud en Canarias.

4.5.2 Introducción

La experiencia hasta aquí acumulada muestra que la construcción de un sistema de salud eficiente, integrado, universal, democrático y sostenible, en este momento difícil de crisis económica, pero también política y ética, es un proceso que desafía la competencia política, la inteligencia técnica y la capacidad de pacto de cualquier sociedad considerada como un todo y que exige reformas que promuevan la diseminación de habilidades profesionales para desarrollar una nueva cultura institucional capaz de afrontar la modernización del sistema canario de la salud, dando vida a los principios ideológicos, técnicos y operacionales sobre los que se ha de fundamentar la potenciación de la integración de servicios asistenciales y de salud pública, con una visión biopsicosocial del proceso salud - enfermedad. Para ello se precisa, además, de un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de la actual situación de la sanidad en Canarias y en el Sistema Nacional de Salud, como un todo.

La tarea de formar personas para los sistemas públicos de salud, implica, además de la formación de técnicos de perfil tradicional, el modelaje de un nuevo tipo de profesional - el gestor o gestora público en salud -. Más que administradores de servicios, se trata de profesionales estratégicos73, cuyo perfil debe reunir las características del nuevo especialista de salud pública con aquellas del moderno gerente de sistemas, servicios y programas en la esfera pública. Imbuidos de la concepción de salud como un bien técnico, de gerencia estratégica y de movilización de recursos sociales en beneficio de la salud.

Esos profesionales deben asociar conocimiento técnico de calidad con habilidades que les garanticen autonomía en la toma de decisiones e inventiva como gestores ante la enorme diversidad y complejidad de las realidades locales actuales y futuras. Esos gestores deben asociar conocimiento técnico de calidad con habilidades liderazgo que les garanticen

73 O´Shanahan J. J. Proyecto de programa de formación a distancia de Gestión en Salud para los profesionales del sistema de salud de la República de Angola y países lusófonos de África. Cátedra UNESCO de Investigación Planificación y Desarrollo de Sistemas Locales de Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Año 2001.

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autonomía en la toma de decisiones e inventiva como gestores ante el desafío que supone la conmoción que sufre el Sistema Nacional de Salud. Asimismo deben estar dirigidas al desarrollo de las estrategias marcadas por el III Plan de Salud de Canarias en tres áreas fundamentales: política y planificación, gestión y atención básica, vigilancia de la salud y promoción de la salud y desarrollo social.

Está claro que un profesional de éste tipo supone exigencias nuevas para el campo de la formación. Tanto en la escala y velocidad del proceso educativo, cuanto en sus contenidos, cada vez más complejos y menos reducibles a las áreas de conocimiento tradicionales. En éste sentido, el reto se plantea en el momento de redefinir o redimensionar la oferta actual de formación poniendo el énfasis en un nuevo enfoque de gestión centrado en la regulación de producción-oferta de servicios, orientada, no solo a la gestión sino, también, al control de los determinantes de la salud y en la reducción de los daños, basándose en el análisis de la situación y de tendencias en el campo de la salud que el mismo III Plan de Salud de Canarias plantea.

Para ello, Canarias cuenta con un importante instrumento para gestionar la formación de los profesionales sanitarios, la Escuela de Servicios Sanitarios y Sociales de Canarias (ESSSCAN).

Creada por Ley 1/93, de 26 de marzo, del Parlamento autonómico, ostenta las competencias en formación de los profesionales sanitarios y sociales, así como de la investigación en el Sistema Canario de la Salud aunque hasta ahora desarrollada desde otros organismos. La función formativa hacia los profesionales de esos dos ámbitos diferenciados obedece a una realidad histórica, ya superada, y que es necesario adecuar al nuevo contexto de crisis y al desarrollo alcanzado en otras realidades autonómicas comparadas. Tras un minucioso examen de la realidad de otras Comunidades Autónomas, se hace preciso que la ESSSCAN reoriente sus funciones, a través de su redefinición, abarcando su ámbito formativo y ampliándolo a la investigación.

En esa misma línea, se debe ahondar en un auténtico compromiso del Plan de Salud de volcar las líneas de la actividad formativa sanitaria hacia la ESSSCAN, fortaleciéndola a través de ese compromiso conjunto de crecimiento y de cambio.

Para alcanzar los objetivos establecidos en el Plan de Salud de Canarias, se debe incidir en las Agendas de Formación que formen a nuestros profesionales sanitarios en dichos ámbitos, tal y como se ha referido anteriormente, privilegiando la formación de los gestores públicos en salud hacia un nuevo perfil gerencial para actuar en un ambiente complejo, variable y lleno de limitaciones. La formación se desarrollará con herramientas diversas con el objetivo de estructurar la formación continua y la capacitación, presencial y a distancia, y promocionando los intercambios en forma de rotación de profesionales de unas Zonas o Áreas de Salud en otras, tanto de Equipos de Atención Primaria como de servicios de atención especializada y de salud pública, con la finalidad de transmitir y recoger la experiencia de las buenas prácticas que se desarrollan en el Sistema Canario de la Salud y en otros centros o servicios concertados, de interés.

Se ha de facilitar el intercambio de experiencias y de información entre centros y servicios a través del acceso directo a evidencia científica mediante sistemas de comunicación rápidos. Igualmente se potenciará la difusión, tanto mediante comunicaciones escritas

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como mediante talleres y sesiones docentes y otras actividades telemáticas, como las videoconferencias, en los centros de salud o servicios de atención especializada, salud mental y socio sanitaria y de salud pública.

La actualización en práctica clínica buscará el mutuo enriquecimiento y el logro de acuerdos entre los profesionales de los distintos niveles y especialidades, basándose en las experiencias innovadoras o de excelencia que se realicen en el manejo de procesos de gestión, de programas, etc.

La formación continua de los profesionales de atención primaria no puede consistir únicamente en una mera reproducción o enseñanza de los protocolos establecidos por especialistas, sino que dependiendo de la materia a impartir será conveniente la utilización de otras metodologías innovadoras, como las referidas.

4.6 ÁREA DE IMPACTO 12: Potenciar las tecnologías de la información y de la comunicación que desarrollen la continuidad de la atención y la integración de los servicios.

4.6.1 Objetivo

Desarrollar los Sistemas de Información y Tecnologías de la Comunicación que sitúen al ciudadano en el centro del sistema, a través de la mejora de la accesibilidad, de la calidad en la atención, de la coordinación y eficiencia de los servicios sanitarios y de la comunicación entre los profesionales de los diferentes niveles y estructuras.

4.6.2 Introducción

En estos momentos, la tecnología de la comunicación ha supuesto un gran avance y la aceptación social es elevada. El Servicio Canario de la Salud viene desarrollando estos sistemas en todos los ámbitos de la atención sanitaria para mejorar tanto la eficiencia de los servicios sanitarios como la coordinación, colaboración e integración de los profesionales, entro del mismo nivel de la organización sanitaria o entre diferentes niveles.

La tecnología que se emplea es variada, desde un simple teléfono a sofisticados equipos clínicos de imagen interactiva o de telerrobótica. Existe evidencia de que la telemedicina usada en entornos de trabajo suficientemente adaptados en efectiva y permite reducir estancias, urgencias y consultas hospitalarias, visitas domiciliarias, tiempo y costes de desplazamiento –tanto de trabajadores como de pacientes-, así como acelerar los diagnósticos y mejorar la precisión y el conocimiento de los profesionales.

Por otro lado, las tecnologías de la telemedicina pueden usarse con propósitos muy diversos entre las que se destacan la mejora en el acceso de pacientes a la asistencia sanitaria, reduciendo las necesidades de desplazamiento a la consulta de los profesionales de la atención primaria y de la especializada; o manteniendo consultas a nivel primario en las que un profesional de atención primaria actúa como intermediario entre el o la paciente y el o la especialista. Estas mejoras, contribuyen a reducir notablemente los

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tiempos de acceso a resultados diagnósticos y también a incrementar la productividad de los profesionales sanitarios mediante un aumento de la actividad y la flexibilización e innovación en sus métodos de trabajo.

El desarrollo del PETSI, del SCS pretende avanzar en el aprovechamiento de las nuevas tecnologías, comprometiendo recursos de inversión y definiendo las bases de datos compartidas, sistemas de comunicación entre centros, y facilitando el mantenimiento de estándares de comunicación de los equipos y de la información para que puedan ser interconectables.

Se propone la potenciación o desarrollo de experiencias piloto para promover la telemedicina en el SCS por las oportunidades que ofrece para rediseñar, en su caso, los desarrollos organizativos sobre las nuevas bases de integración propuestas: trabajo multidisciplinar, énfasis en las mejoras de la accesibilidad a los servicios y los tiempos de acceso, con independencia de la localización geográfica.

4.7 AREA DE IMPACTO 13. Desarrollar la Comunicación en Salud como una estrategia dirigida anfrontar los problemas de salud y sanidad prioritarios y a mantener la sanidad en la agenda pública

4.7.1 Objetivo

Fortalecer la comunicación dentro y fuera del Sistema Canario de la Salud proporcionando una mayor información y conocimiento sobre el funcionamiento, organización, desafíos y avances de la sanidad en Canarias con la intención de provocar en el ciudadano y los profesionales el sentido de pertenencia del Servicio Canario de la Salud, abriendo el espacio para la divulgación de sus contenidos en los medios de comunicación y promoviendo la transparencia y el proceso de rendición de cuentas en el SCS.

4.7.2 Introducción

La existencia en la sanidad canaria de una cultura organizativa y profesional en la que el ciudadano tenga en todo momento la información que precisa para conocer mejor la organización y funcionamiento de los servicios para poderla defender y mejorar, pero sobre todo para tomar sus propias decisiones y el control de todo aquello que concierne a la atención a su salud, requiere que el Servicio Canario de la Salud ofrezca activamente a sus pacientes y a los ciudadanos, el apoyo y los instrumentos de información, educativo, de cultura profesional, de atención personalizada, etc., que esta reorientación requiere.

La comunicación para la salud (Health Communication) es una estrategia clave destinada a informar a la población sobre aspectos concernientes a la salud y a mantener cuestiones

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sanitarias importantes en la agenda pública74. El uso de los medios informativos y los multimedia, además de otras innovaciones tecnológicas para difundir información sobre salud entre la población, aumenta la concienciación sobre aspectos específicos de la salud individual y colectiva y sobre la importancia de la salud y la sanidad pública, universal, accesible, participativa, equitativa y gratuita en el desarrollo sostenible, humano, social y económico. La comunicación para la salud está dirigida a mejorar el estado de salud de las personas y las poblaciones. Buena parte de la cultura moderna se trasmite a través de los medios informativos y los multimedia, lo cual tiene implicaciones tanto positivas como negativas para la salud. Las investigaciones han demostrado que programas de promoción de la salud pueden poner la salud en la agenda pública, reforzar los mensajes sanitarios, estimular a las personas para que busquen más información y, en algunos casos, dar lugar a estilos de vida saludables. La evidencia indica75 que el marketing social es efectivo en el cambio del comportamiento de malos hábitos.

La comunicación para la salud abarca varias áreas que incluyen la educación, el periodismo sanitario, la comunicación interpersonal, la abogacía por la salud en los medios de comunicación, la comunicación dentro de las organizaciones, la comunicación sobre riesgos, la comunicación social y el marketing social. Puede adoptar muchas formas que van desde la comunicación de masas y los mensajes multimedia a las tradicionales y específicas de una cultura, tales como la narración de historias y canciones; también puede adoptar la forma de mensajes de salud subyacentes, o ser incorporados dentro de los medios de comunicación existentes tal como los seriales de radio y televisión.

Los avances en los medios de comunicación, en especial los de contenidos multimedia y de la nueva tecnología de la información, siguen mejorando el acceso a la información para la salud. A este respecto, la comunicación para la salud se convierte en un elemento cada vez más importante para conseguir un mayor fortalecimiento de la salud de las personas y las comunidades y también para la legitimación y el desarrollo de sentido de pertenencia de la ciudadanía y los profesionales del sistema sanitario público.

Además, una buena respuesta de los servicios sanitarios públicos a los pacientes y ciudadanos exige la existencia institucional de un sistema para que las quejas, denuncias, sugerencias y reclamaciones tengan mecanismos eficaces y rápidos de respuesta. Para hacer más efectivas estas formas de participación es recomendable desarrollar instrumentos que refuercen proactivamente esta estrategia, de comunicación social en salud, como la incorporación del conocimiento y consideración de las quejas y sugerencias de la ciudadanía, cuidadores/as y pacientes de los centros sanitarios públicos y concertados, del sistema, como un punto permanente del Orden del Día de las sesiones ordinarias de los Consejos de Salud y de las Comisiones de Participación Hospitalaria. El refuerzo proactivo de dichos instrumentos deben permitir la monitorización de esta

74 Adaptado de Comunicación, Educación y Participación: Un marco y Guía de Actuación, OMS (AMPRO/PAHO), Washington, 1996. 75 (Stead et al. 2007)

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información, junto al del nivel de satisfacción con los servicios, poniendo esta información a disposición de la sociedad con la mayor transparencia.

La realización periódica de las Conferencias de Salud, establecidas en algunos de los Reglamentos de Régimen Interno de Consejos de Salud de las Áreas, constituye asimismo una poderosa tecnología organizativa, de acción participativa y de formulación de políticas de salud que contribuiría a reforzar dichos procesos, así como a la legitimación del sistema sanitario público a partir de la identificación de la población, de los profesionales y políticos, con la defensa y mejora de sus servicios que proporcionaría una mayor fuerza y competencia para enfrentar el duro escenario que se está planteando para el Estado de Bienestar que hemos conocido.

El sentido que se le da a esta Área de Impacto del Plan de Salud, constituye asimismo una condición necesaria para conseguir reducir la brecha que existe entre la población y el colectivo profesional, en demanda de diálogo y mayor comunicación, con las estructuras directivas del sistema sanitario. Este hecho constituye una importante debilidad para los compromisos de acción que son necesarios para enfrentar conjuntamente y de forma colaborativa, los problemas de salud prioritarios, y a viabilizar los desarrollos de cambio culturales y funcionales orientados a la mejor gestión de las enfermedades crónicas y a la utilización de los servicios por la población, pacientes y usuarios y usuarias del Sistema Canario de la Salud.

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8. CÓMO AVANZAR

Comunicación

Planificación Emergente

Pilotaje Experimentación

Nueva Arquitectura

Estructuras de Apoyo Cambio

El cambio de modelo de planificación propuesto en este III Plan de Salud se basa en la necesidad de asegurar su operatividad e implementación en un escenario complejo de incertidumbre y en el que se plantea como prioridad la aplicación de metodologías organizativas y de gestión que contribuyan a la implicación de profesionales y ciudadanía en los procesos necesarios, para viabilizar los cambios que se proponen para la promoción y defensa de la salud y del sistema público de salud. Ello ha de producirse como una respuesta flexible sobre la base de las necesidades de cada isla. Las 14 Áreas de Impacto y las Líneas de Actuación que se proponen tomarán formas diferentes en distintos lugares, centros o servicios, para concretarse en operaciones o compromisos de acción y que formarían parte de los Programas Anuales de Gestión Convenida y de los acuerdos intra e intersinstitucionales que se establezcan, que precisan de una lógica de implementación prudente, apoyada y evaluada. Por este motivo, se propone seguir una lógica de pruebas de demostración con el fin de pilotar nuevos modelos organizativos como los indicados en este III Plan de Salud.

8.1 Metodología de trabajo

Una reforma organizativa como la propuesta no pasará de ser un entramado “virtual” si no cala al nivel de la actividad cotidiana de los profesionales sanitarios: desburocratizar el trabajo asistencial, reivindicar el trabajo en equipo, centrarse en las actividades que añaden valor y sensibilizar al profesional sobre la utilización eficiente de los recursos; desarrollo de programas de gestión clínica, o organización por unidades funcionales de trabajo. El proceso de producción asistencial tiene que impregnarse de un alto nivel de autogestión articulada en los objetivos del sistema. Esta es la cuestión crítica para la credibilidad y posterior éxito de esta transformación. Existen procesos y herramientas para gestionar participativamente esa transición y para hacerla sostenible y viable técnicamente, pero sin un fuerte respaldo y compromiso político no fructificará.

8.2 Estructuras funcionales de apoyo

Existen numerosas barreras para avanzar hacia los cambios sugeridos en este Plan por lo que es improbable que funcione un enfoque simplista ya que el cambio se hará de forma

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incremental y requerirá un importante apoyo. Para ello se propone la creación de estructuras funcionales de apoyo para viabilizar el plan, sin que ello suponga una gasto fuera de lo razonable en estos momentos, ya que constituyen estructuras funcionales creadas sobre los recursos ya existentes.

a) Una estructura de evaluación tecnológica y de apoyo a la decisión construida sobre la base del actual Servicio de Evaluación de Tecnologías y Planificación de la Dirección del Servicio Canario de la Salud.

b) Una estructura de planificación y de desarrollo organizativo constituida por la Unidad de Planificación Estratégica, Participación y Cooperación Internacional de la Dirección del Servicio Canario de la Salud.

c) Una estructura de formación e investigación para el desarrollo de la formación permanente apoyada en la Escuela de Servicios Sanitarios y Sociales de Canarias.

d) Una estructura funcional de coordinación y apoyo periférico para la gestión del Plan de Salud en cada una de las Direcciones de Área de Salud, que sirva de apoyo técnico y metodológico a las estructuras de gestión del Área de Salud.

e) Una estructura para la coordinación de la ejecución del PSC en la Dirección del SCS con una “función asesora no ejecutiva” constituida como, Comité Estratégico del Plan de Salud de Canarias Para esto propone la inclusión de altos directivos, u otros líderes, de los centros donde se determine iniciar experiencias de cambio estratégico.

Gráfico 6: Funciones y estructuras de apoyo al Plan de Salud

FUNCIONESFUNCIONESDE DE

APOYOAPOYOALALPLANPLAN

DISEMINACIDISEMINACIÓÓNN

EVIDENCIAEVIDENCIATRANSFERIBILIDADTRANSFERIBILIDADCOSTECOSTE‐‐EFECTIVIDADEFECTIVIDAD

CAPACITACICAPACITACIÓÓNN

COORDINACICOORDINACIÓÓNN

CONSULTORCONSULTORÍÍASASINTERNASINTERNAS

PILOTAJEPILOTAJEDEDE

EXPERIENCIASEXPERIENCIAS

EVALUACIEVALUACIÓÓNN

De Planificación Estratégica y Desarrollo Organizativo[Unidad de Planificación Estratégica, Participación y Cooperación Internacional]

De Evaluación Tecnológica y Apoyo a la Decisión[Servicio de Evaluación de Tecnologías]

Estructura de apoyo periférica, en cada una de las Áreas de Salud

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8.3 Plan de comunicación y formación para iniciar el cambio

Se propone “arrancar” el III Plan de Salud de Canarias 2013-2018, para la innovación en la Gestión en Salud y en los Servicios” con cuatro estrategias bien diferenciadas y aparentemente independientes una de la otra:

El iniciar el cambio se realizaría como una oleada de acciones y decisiones con el propósito de “producir cambios estructurales y culturales profundos” en el SCS, en cada una de las Áreas y Zonas Básicas de Salud con la implicación-participación de sus Consejos de Salud y en el contexto de un Plan de Comunicación a través de 6 acciones y de 10 instrumentos de comunicación. (Área de Impacto 12).

Como iniciativa pertinente, acorde a los objetivos estratégicos y de legitimación de este plan, se propone la implementación e institucionalización de la Conferencia de Salud a nivel de toda Canarias, pudiéndose pilotar inicialmente en una de las islas, como operación innovadora y movilizadora (Anexo 12.10 y Línea de Actuación 2.12). Ello supone el desencadenamiento de un proceso de sensibilización y conocimiento del proyecto de Plan de Salud en todo el archipiélago; identificación de problemas y operaciones para las Líneas de Actuación identificadas como priorizadas por cada centro, institución y Área de Salud.

Como instrumentos para la ejecución del III PSC se propone asimismo, la combinación de personas y equipos en forma de “Proyectos” y de “Comités de expertos o comisiones de desarrollo estratégico”, (con un coordinador y/o coordinadora por proyecto cada una de ellas).

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9. Avanzando con la asistencia de estructuras funcionales de apoyo

Existen numerosas barreras para avanzar hacia los cambios sugeridos en este Plan. Es improbable que funcione un enfoque simplista ya que el cambio se hará de forma incremental y requerirá un importante apoyo.

Por ello, este Plan requiere de una infraestructura específica para avanzar en la dirección propuesta.

Consecuentemente se propone reforzar significativamente y adecuar o transformar la función de varios grupos internos en el SCS y crear de forma parecida a otros países, unas nuevas estructuras de apoyo en los siguientes temas:

a) Una estructura de evaluación tecnológica y de apoyo a la decisión construida sobre la base del actual Servicio de Evaluación de Tecnologías y Planificación de la Dirección del Servicio Canario de la Salud. Este servicio apoya la toma de decisiones sobre la evidencia a los órganos de decisión de la Consejería y del SCS.

b) Una estructura de planificación y de desarrollo organizativo constituida por la actual unidad que coordina el desarrollo del Plan de salud en la Dirección del Servicio Canario de la Salud: Unidad de Planificación Estratégica, Participación y Cooperación Internacional. Su función sería: • apoyar a las estructuras de dirección y gestión del SCS en la implementación

de este Plan; • de consultoría interna, sirviendo de apoyo técnico y metodológico y en la

gestión del cambio a la serie de experiencias de demostración ; • elevar propuestas de generalización de aquellas experiencias de demostración

con resultados positivos; • desarrollo de herramientas para apoyar a las organizaciones sanitarias y

sociales en la dirección sugerida en el III Plan de Salud.

c) Una estructura de formación e investigación para el desarrollo de la formación permanente apoyada en la Escuela de Servicios Sanitarios y Sociales de Canarias, a modo de auténtica escuela de gobierno del SCS para el desarrollo de las áreas de impacto del Plan de Salud de Canarias y de la investigación, que dé soluciones a los problemas de salud, a las nuevas formas de organización de la asistencia y evalúe su repercusión en la calidad de las prestaciones y en la salud de la población.

d) Una estructura funcional de coordinación y de apoyo periférico para la gestión del Plan de Salud en cada una de las Direcciones de Área de Salud que sirva de de apoyo técnico y metodológico a las estructuras de gestión del Área de Salud y al desarrollo de las experiencias de demostración en su ámbito.

e) Una estructura para la coordinación de la ejecución del PSC en la Dirección del SCS con una “función asesora no ejecutiva” constituida como, Comité Estratégico del Plan de Salud de Canarias Para esto propone la inclusión de altos directivos, u

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otros líderes, de los centros donde se determine iniciar experiencias de cambio estratégico.

9.1 Plan de comunicación y formación para iniciar el cambio

Se propone “arrancar” el III Plan de Salud de Canarias 2013-2018, para la innovación en la Gestión en Salud y en los Servicios” con cuatro Líneas de Actuación bien diferenciadas y aparentemente independientes una de la otra:

I. El “Plan de Comunicación y Desarrollo del III Plan de Salud de Canarias en cada una de las Áreas y Zonas Básicas de Salud a través de sus Consejos de Salud. Esta operación se desarrollaría a través de 6 acciones76 y de 10 instrumentos de comunicación77. Las presentaciones han de iniciarse una vez aprobado el proyecto por el Consejo de Dirección del SCS y durante y después de su aprobación en el Consejo de Gobierno y debate en la Comisión correspondiente del Parlamento de Canarias (Área de Impacto 12).

II. Programa de formación permanente

Formación de los profesionales del Servicio Canario de la Salud que desempeñen la coordinación y/o gestión del Plan de Salud en la correspondiente Dirección de Área, Gerencia, Centro Sanitario o Servicio, y Servicios Centrales del Servicio Canario de la Salud así como para el desarrollo de habilidades y competencias en la planificación y desarrollo de los proyectos de demostración.. (Área de Impacto 10)

III. Formación de los vocales y/o técnicos correspondientes de las entidades, instituciones u organizaciones representadas en los Consejos de Salud, que participarán en el análisis del Plan de Salud de Canarias y su adecuación, a través de la planificación local, a la realidad concreta de cada Zona Básica-Municipio y Área de Salud-Isla (Área de Impacto 10).

76 Las 6 acciones de comunicación a : sociedad; equipos directivos del SCS; colegios y asociaciones profesionales; Consejos de Dirección y de Salud; Sindicatos y otros agentes sociales: usuarios, universidades etc.

77 Los 10 Instrumentos de comunicación:

1. Presentaciones públicas; 2. argumentario de comunicación; 3. ruedas de prensa y encuentros con medios de comunicación; 4. folleto divulgativo; 5. página Internet; 6. edición y distribución de los documentos del III PSCy sus documentos anexos; 7. presentación y debate de las propuestas con los Consejos de Salud; 8. reuniones específicas con sindicatos; 9. presentación en otras instituciones administrativas y políticas como otras Consejerías,

Cabildos Insulares y partidos políticos y 10. Gabinete de Prensa con el seguimiento diario de la información sobre el III PSC

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IV. La activación del Sistema de Evaluación del Plan de Salud para facilitar la implementación y desarrollo del III Plan de Salud en cada uno de los niveles asistenciales, Gerencias, Direcciones y Servicios. Se comenzaría por la creación de un grupo de trabajo con los servicios de las Direcciones Generales competentes en los sistemas de información del SCS, para unificar la herramienta a desarrollar (Área de impacto 11).

“Iniciar el Cambio”. Se propone una “oleada de acciones y decisiones” a lo largo de un horizonte de 5 años, con el propósito de “producir cambios estructurales y culturales profundos” en el SCS.

Como iniciativa pertinente, acorde a los objetivos estratégicos y de legitimación de este plan la implementación de una Conferencia de Salud a nivel de toda Canarias (Anexo 6), pudiéndose pilotar inicialmente en una de las islas, como operación innovadora y movilizadora (Línea de Actuación 2.12) con el fin de desencadenar un proceso de sensibilización y conocimiento del proyecto de Plan de Salud en todo el archipiélago; identificación de problemas y operaciones para las Líneas de Actuación identificadas como priorizadas por cada centro, institución y Área de Salud y sobre la base del Diálogo Apreciativo.

Además de la Conferencia, se propone como etapas en este proceso, que el Comité Estratégico del Plan de Salud, facilite el proceso de la identificación de prioridades y compromisos de acción en cada Área de Salud, Gerencia y Dirección de Área y, en segundo lugar, desarrollar aquellos aspectos que siendo prioritarios, necesitan una mayor definición y concreción. Estas acciones deberán contribuir a apoyar los proyectos e iniciativas de cambio planteados desde los respectivos Planes de Acción o Estratégicos de los correspondientes centros o programas, en la medida en que se encuadren en el ámbito de las Áreas de Impacto y Líneas de Actuación identificadas en el III Plan de Salud.

Como instrumentos para la ejecución del III PSC se propone la combinación de personas y equipos en forma de “Proyectos” y de “Comités de expertos o comisiones de desarrollo estratégico”, con un coordinador y/o coordinadora por proyecto cada una de ellas.

Para el desarrollo de este V componente -“Iniciar el cambio”- se sugiere que en primer lugar se defina la estrategia de implementación que el SCS decida y se propone que:

a) El Comité Estratégico del Plan de Salud en la Dirección del SCS defina estos primeros pasos en reuniones de trabajo con el equipo de dirección y con las personas que coordinan los proyectos en las fechas correspondientes y condicionada a los plazos de la aprobación del Plan de Salud en el Parlamento.

b) La Unidad de Planificación Estratégica, Planificación y Cooperación Internacional de la Unidad de Apoyo de la Dirección del SCS proponga los proyectos de acción para su discusión, y sugerencias al Comité Técnico Asesor del Plan de Salud, con la asistencia del/los correspondientes Grupos Asesores, y la participación o consulta a los correspondientes Consejos de Salud de las Áreas y Consejo de Salud de Canarias.

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Por todos estos motivos es importante presentar el Plan de Salud de Canarias como un documento en permanente renovación, con la imagen horizonte de la Visión de Futuro y las 14 áreas de impacto que se proponen.

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11. ANEXOS

ANEXO 1.- ÓRGANOS DE PÀRTICIPACIÓN DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

Los órganos de participación del Servicio Canario de Salud son:

• El Consejo Canario de la Salud • El Consejo de Salud del Área de Salud • El Consejo de Salud de la Zona Básica de Salud • La Comisión de Participación Hospitalaria

Consejo Canario de la Salud

El Consejo Canario de Salud “... es el órgano superior de participación comunitaria en el Sistema Canario de la Salud” (LOSCA, Artículo 20.1). El o la titular de la Consejería competente en materia de sanidad ostenta la presidencia del Consejo.

Composición

El Artículo 20.3 de la LOSCA fija la composición del Consejo Canario de la Salud de la siguiente manera:

• Presidente: Será el o la titular de la Consejería competente en materia de sanidad, pudiendo delegar su ejercicio en cualquiera de los altos cargos de la Consejería.

• Secretario: Será uno de los vocales representantes de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias.

• Vocales: o Administración Pública de la C.A.C.: catorce representantes o Cabildos Insulares: siete representantes o Ayuntamientos: nueve representantes repartidos de la siguiente forma:

- Cuatro en representación de los de mayor número de habitantes - Uno en representación de la ciudad más poblada de cada una de las islas

menores o Centrales sindicales: cuatro representantes:

- Dos por la Central Sindical más representativa en el ámbito de la Comunidad Autónoma

- Dos por la más representativa en el sector de la salud de Canarias • Organizaciones empresariales: tres representantes de las organizaciones más

representativas. • Colegios profesionales: hasta seis miembros en representación de los Colegios

relacionados con la salud. • Universidades: un representante por cada Universidad canaria • Organizaciones de Consumidores y Usuarios: un representante • Organizaciones vecinales: dos representantes de las Organizaciones más

representativas de Canarias.

Atribuciones

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En virtud del Artículo 21 de la LOSCA, las atribuciones del Consejo Canario de la Salud son:

• Asesorar a los órganos de dirección y gestión del Sistema Canario de la Salud, así como formular propuestas.

• Verificar la adecuación del funcionamiento y las actividades de todos los servicios, centros y establecimientos sanitarios a la normativa sanitaria correspondiente y su acomodo a las necesidades sociales dentro de las posibilidades económicas.

• Informar sobre las necesidades detectadas y proponer prioridades de actuación, velando por el uso eficiente de los recursos públicos.

• Informar, con carácter previo a su aprobación, el anteproyecto del Plan de Salud de Canarias, sus revisiones y adaptaciones y conocer el estado de su ejecución, así como los Planes de cada una de las Áreas.

• Conocer e informar las modificaciones del Mapa Sanitario de la Comunidad Autónoma.

• Ser informado de la propuesta de anteproyecto de presupuesto del Servicio Canario de Salud.

• Fomentar la participación y la colaboración ciudadana con la Administración Sanitaria. Ser informado de las normas que desarrolle la presente Ley o que tengan trascendencia directa para la atención de las personas usuarias.

• Cuantas otras funciones se le atribuyan legal o reglamentariamente

Consejo de Salud del Área de Salud

El Artículo 72.1 de la LOSCA establece que el Consejo de Salud del Área “... es el órgano colegiado de participación comunitaria para la consulta y seguimiento de la gestión de la prestación sanitaria y de los servicios, centros y establecimientos del Servicio en el Área de Salud”.

Composición

El Decreto 124/1999, de 17 de junio, en su Artículo 2, fija la composición del Consejo de Salud del Área en los siguientes términos:

• Presidente: Es la Directora o el Director del Área de Salud • Secretario: Con voz y sin voto • Vocales:

o Cabildo respectivo: cinco representantes o Corporaciones locales comprendidas en su demarcación: nueve

representantes o Usuarios: dos representantes o Asociaciones de Vecinos: dos representantes o Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias: cinco

representantes, de entre el personal del Servicio Canario de Salud, que presten sus servicios en el ámbito territorial del Área de Salud correspondiente. Son designados a propuesta de la Dirección del Área de Salud.

o Colegios Profesionales Sanitarios: dos representantes

de 121

o Organizaciones Sindicales: tres representantes de las Organizaciones más representativas

Atribuciones

Según el Artículo 73 de la LOSCA, corresponden al Consejo de Salud del Área las siguientes atribuciones:

• Verificar la adecuación de las actuaciones en el Área de Salud a las normas y directrices de la política sanitaria y económica.

• Orientar las directrices sanitarias del Área, a cuyo efecto podrán elevar mociones e informes a los órganos de dirección.

• Proponer medidas a desarrollar en el Área de Salud para estudiar los problemas sanitarios específicos de la misma, así como sus prioridades.

• Promover la participación comunitaria en el seno del Área de Salud. • Conocer e informar el anteproyecto del Plan de Salud del Área y de sus

adaptaciones anuales • Conocer e informar la Memoria Anual del Área de Salud.

Consejo de Salud de Zona Básica de Salud

El Consejo de Salud de Zona “... es el órgano de asesoramiento, consulta y participación comunitaria en la gestión de la Zona Básica de Salud, pudiendo informar, asesorar y formular propuestas al órgano de gestión de la zona y a los demás órganos de dirección del Servicio Canario de Salud sobre cuestiones relativas a las actividades que se desarrollan en el ámbito de la Zona, su adecuación a la normativa sanitaria y a las necesidades sociales de la población” (LOSCA, Artículo 79).

Composición

El Consejo de Salud de la Zona Básica de Salud está integrado por (Decreto 124/1999, de 17 de junio, Artículo 3 y Orden de 1 de febrero de 2000, Artículos del 2 al 10): • Presidente: Es el Director o Directora de la Zona Básica de Salud. • Secretario: Con voz y sin voto, designado entre el personal del Servicio Canario de

Salud a propuesta del Presidente del Consejo de Salud de la Zona Básica. • Vocales:

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COMPOSICIÓN DE LOS CONSEJOS DE SALUD DE LAS ZBS

Tamaño ZBS

Vocales

< 5.000 Hab.

5-15.000 Hab.

> 15.000 Hab.

Opcional

%

Servicio Canario de Salud 3 4 5 6 25%

Municipio 3 4 5 6 25%

Sindicato

Colegio de Farmacéuticos

Asociaciones de Vecinos

Consejo Escolar

Otros colectivos

1

1

2

1

1

1

1

2

1

3

1

1

2

1

5

1

1

2

1

7

50%

Total 12 16 20 24 100%

Atribuciones

El Consejo de Salud de Zona realiza las siguientes actuaciones (Decreto 124/1999, de 17 de junio, Artículo 3):

• Establecer el mayor grado de colaboración posible con los órganos participativos ya constituidos en el ámbito sanitario.

• Participar en la elaboración y evaluación del diagnóstico de salud de la Zona, así como en el desarrollo de sus programas de salud, contemplando los ya elaborados por otras instituciones y organismos, adaptándolos a las características específicas de cada situación y zona de población, mejorando la eficiencia, aceptación y accesibilidad a los mismos, así como en la asignación de prioridades a los problemas de salud y en las actuaciones que se deriven.

• Promover la participación de la comunidad y de las Instituciones de la Zona Básica en las actividades dirigidas a la promoción y protección de la salud y la educación para su autocuidado, movilizando a estos efectos los recursos de la comunidad.

• Conocer la distribución y situación de las estructuras físicas, dotaciones materiales y plantillas de la Zona Básica proponiendo a los órganos competentes cuantas medidas se acuerden oportunas para su idoneidad.

• Participar en la elaboración del Plan de Salud de la Zona Básica.

• Informar la Memoria Anual de las actividades del Equipo de Atención Primaria.

• Todas aquellas otras funciones que le sean atribuidas en el desarrollo organizativo y de gestión de la Atención Primaria para la mayor participación de los usuarios y usuarias y autonomía de los Centros y Servicios Sanitarios.

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• Ser informado de la elaboración de las normas de Régimen Interno de cada Zona Básica de Salud.

• Las que se le atribuyan legal o reglamentariamente. El Gobierno de Canarias regulará reglamentariamente la organización y funcionamiento del Consejo de Salud teniendo en cuenta las peculiaridades de la prestación sanitaria y asistenciales en las islas no capitalinas.

Comisión de Participación Hospitalaria

La Comisión de Participación Hospitalaria es el órgano colegiado de participación comunitaria en la planificación, control y evaluación de la asistencia que corresponde al hospital (LOSCA, Artículo 88).

En cada hospital integrado en el Servicio Canario de Salud existirá esta Comisión con funciones consultivas en materia de planificación, control y evaluación de la asistencia que dispensa el hospital (Decreto 32/1995, de 24 de febrero, Artículo 27.1).

Composición

La Comisión de Participación Hospitalaria está integrada por (Decreto 32/1995, de 24 de febrero, Artículo 27.2):

• Presidente: Que será la Directora o el Director del Área de Salud

• Vicepresidente: Que será el Director o la Directora Gerente del Hospital

• Vocales:

o Tres en representación de la Consejería competente en materia de sanidad

o Uno en representación del Cabildo Insular respectivo

o Dos en representación de cada uno de los dos municipios con mayor población de derecho de la isla correspondiente

o Uno en representación de los Colegios Profesionales Sanitarios

o Tres en representación de las Organizaciones Sindicales más representativas

o Tres en representación de las Organizaciones Empresariales más representativas

o Dos en representación de las Organizaciones de Consumidores y Usuarios cuyo ámbito territorial de actuación comprenda el del Área de Salud

Atribuciones

Corresponde a la Comisión de Participación Hospitalaria las siguientes atribuciones (LOSCA, Artículo 90):

• Conocer y elaborar propuestas sobre los planes de actuación asistencial del hospital

• Conocer y elaborar propuestas sobre los programas económicos para cada ejercicio

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• Conocer y elaborar propuestas sobre los programas de dirección por objetivos que se derivan de los anteriores programas

• Conocer e informar la memoria anual de gestión del hospital

• Recibir información y elevar propuestas sobre la política de personal, la política general de conciertos de servicios con otras entidades, públicas o privadas, así como la relativa a compras y suministros

• Proponer a los órganos de dirección del hospital la adopción de cuantas medidas considere oportunas para la adecuación de sus actividades a las necesidades sanitarias del Área de Salud y, en general, las relativas a la mejora de la calidad asistencial.

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ANEXO 2.-INDICADORES DEL SISTEMA DE EVALUACIÓN

La determinación del tipo de indicadores ha de ser compatible con el Sistema de Información para el Sistema Nacional de Salud, sin perjuicio de la incorporación de otros indicadores o predictores de problemas críticos para cada una de las Áreas de Salud o Gerencias, como parte de su respectivo cuadro de mandos. El seguimiento y el control del Plan exigirá diversos tipos de indicadores, entre los cuales se establecen los siguientes: Situacionales generales y de cumplimiento por Áreas de Impacto y de Líneas de Actuación.

I. INDICADORES SITUACIONALES GENERALES: Esta clasificación se considera más adecuada para la monitorización de la situación del nivel de salud y de la salud del sistema, pero también más acorde a la valoración de los componentes de los Pactos, por la Vida, por de Reorientación del Modelo de Gestión y por la Legitimación y Defensa del sistema público de salud. Los indicadores se agrupan en 5 grandes categorías que a su vez se subdividen en un total de 18 subcategorías (Cuadro 1 de este anexo). Consideramos que esta organización permite también singularizar indicadores por Área de Salud, o Zona Básica, en función de sus peculiaridades y de los problemas priorizados.

A. DETERMINANTES DE LA SALUD A1. Ambientales A2. Socio-económicos y demográficos A3. Comportamentales y biológicos

B. CONDICIONES DE SALUD DE LA POBLACIÓN B1. Morbilidad B2. Estado funcional B3. Bienestar B4. Mortalidad

C. SISTEMA DE SALUD: GESTIÓN Y ESTRUCTURA

C1. Financiación C2. Recursos

D. SISTEMA DE SALUD: DESEMPEÑO DE LOS SERVICIOS

D1. Efectividad D2. Acceso D3. Eficiencia D4. Respeto a los derechos de las personas D5. Aceptabilidad D6. Continuidad D7. Adecuación D8. Seguridad D9. Participación, transparencia y buen gobierno

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Aunque en la tabla que se aporta a continuación solo aparecen los indicadores para Canarias, comparando con España sin desagregar, en el documento anexo, además de la ficha de cada uno, se especificará cada uno de los indicadores por Área de Salud, o por provincia, cuando no se disponga del dato por isla.

II. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO POR LÍNEAS DE ACTUACIÓN Y ÁREAS DE IMPACTO. Se utiliza para conocer si las líneas de actuación comprometidas en los Planes de Salud de las Áreas se están llevando a cabo de acuerdo a las especificaciones con que fue diseñada, ya que puede ocurrir que una operación se esté aplicando acertadamente o en forma deficiente o inadecuada, o no se esté aplicando. Estos indicadores se relacionan en el cuadro 2 de este anexo.

III. INDICADORES Y SEÑALES PARA EL SISTEMA DE SOPORTE DE DECISIONES (SSD) A fin de evitar que el o la gerente o responsable correspondiente, se vean inmersos en masas de información que no pueden manejar ágilmente, es muy importante el proceso de reducción de variedad que significa el proceso:

Información primaria indicadores señales

Debe contarse con una expresión que relacione el indicador real con la norma o estándar establecido, lo cual resultará en una señal que indicará el comportamiento adecuado o inadecuado de la situación, operación, acción y proyecto que se está tratando de evaluar o controlar. De aquí surge la necesidad de considerar tres tipos de señales:

Señal de conformidad, que será emitida cuando el indicador real se mantiene dentro de la norma establecida. Señal de atención, que será emitida cuando se aprecie una tendencia clara a salirse de la norma; dicha señal se expresa para producir la reacción del gestor, gestora o responsable. Señal de alarma, que será emitida cuando el indicador real esté fuera de la norma.

Este conjunto de señales deben formar parte de un sistema interpretativo que es parte del SSD. Además cada responsable o persona que gestiona, en su nivel, debe evaluar los indicadores y señales mencionadas, y, en función de ello tomar las decisiones que conduzcan a la corrección de las desviaciones constatadas.

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ANEXO 3.- EL DIÁLOGO APRECIATIVO78

¿Qué sucedería con todas nuestras prácticas destinadas al cambio si comenzáramos todos nuestros trabajos con la hipótesis positiva de que las organizaciones, en tanto centros de relaciones humanas, están “vivas”, con una infinita capacidad constructiva? ¿Si así fuera, cómo lo sabríamos? ¿Qué queremos decir con “infinita capacidad constructiva”?79

También conocido como Indagación o Investigación Apreciativa (Appreciative Inquiry), el Dialogo Apreciativo es una forma de intervención que investiga las fuerzas y lo que da vida a los sistemas para que estos desarrollen su máximo potencial. Es la búsqueda co-evolutiva de lo mejor de las personas, sus organizaciones, y lo pertinente al mundo en el que se encuentran. En su más amplio enfoque, involucran el descubrimiento sistemático de lo que le da “vida” a un sistema viviente cuando se encuentra más vital, más efectivo, y más capaz y constructivo en términos económicos, ecológicos y humanos. El núcleo de los Diálogos Apreciativos es el arte y la práctica de formular preguntas que fortalecen la capacidad de un sistema para aprehender, anticipar y enaltecer el potencial positivo. Como eje central está el impulsar la indagación a través de la confección de una “pregunta positiva incondicional” que frecuentemente involucra a cientos y a veces miles de personas.

Este método se basa en hacer emerger las ideas de mejora sobre la base de ejemplos positivos basados en el presente y pasado en lugar de enfocar el proceso sobre la necesidad de identificar y solucionar problemas. En lugar de negación, crítica y diagnósticos, hay descubrimientos de lo positivo de hoy y una visión ideal de futuro así como un compromiso de acción de mejora. Al investigarnos, como organización, creamos espacio para que el sistema pueda transformarse. Con el Dialogo Apreciativo, empezamos mirando las fortalezas del sistema, con la finalidad de conservarlas y evitar así, que sean sacrificadas como consecuencia de una acción reactiva ante un problema.

La mirada a las organizaciones desde este método, no se realiza desde la percepción de sus problemas a resolver sino la de una entidad que ya está haciendo muchas cosas bien y que es necesario construir sobre esa base. Con este proceso, muchos de lo que considerábamos problemas ya no lo son y cuando nos enfrentamos a los problemas reales, tener conocimiento de nuestras fortalezas, es un primer gran paso hacia su resolución.

78 O´Shanahan J.J. Reforma del sector salud y Sistema de Salud de Distrito. Módulo 1. Curso Modular de formación de Equipos Distritales. Cátedra UNITWIN-UNESCO de Sistemas Locales de Salud de la ULPGC-SCS; Fundación de Religiosas de la Salud; Ministerio de Sanidad y Bienestar Social de Guinea Ecuatorial. 2011.

79Cooperrider D. et Whitney. D. A Positive Revolution in Change: Appreciative Inquiry”.

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Usamos el Dialogo Apreciativo en el re-diseño de sistemas complejos, dónde el método de resolución de problemas tradicional es insuficiente y las conversaciones mantenidas en el sistema, necesitan avanzar hacia la creación de un diseño de futuro colectivo.

Se propone este método para la elaboración de los procesos de desarrollos organizativos o de formulación y gestión de los Planes de Salud. La evidencia indica que es más generativo en ideas que el proceso tradicional.

Tres componentes del Diálogo Apreciativo

Los tres factores que dan vida a una organización eficaz son la continuidad, la novedad y la transición. Este método se apoya en estos tres componentes.

La evidencia indica que las organizaciones más eficaces son aquellas que se apoyan en lo mejor del pasado (Continuidad), identificar y desarrollar ideas nuevas (Novedad) y poner en marcha nuevos sistemas y comportamientos en la dirección deseada. (Transición)

Novedad

Continuidad Transición

Si se liga la energía que brinda este núcleo positivo a cualquier intento de cambio; se pueden movilizar cambios en forma repentina y democrática que nunca se creyeron posibles.

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ANEXO 6. CONFERENCIA DE SALUD DE CANARIAS

Los Consejos de Salud y el III Plan de Salud de Canarias: "por una nueva cultura en salud"

1. CONCEPTUALIZACIÓN

Se trata de establecer un foro periódico de debate sobre la salud, la organización de los servicios sanitarios, la reforma sanitaria y contribuir a articular a la sociedad civil en torno a la participación en el Plan de Salud de Canarias y al necesario control social de los asuntos de salud y los procesos de reforma. Este foro de debates, coincidente con las revisiones de los Planes de Salud, estaría abierto a todos los segmentos de la sociedad, y en particular a los representados en los diferentes Consejos de Salud y que tienen algo que ver o que decir con los problemas de salud integrados como proveedores o como usuarios del sistema sanitario en el ámbito de la Zona Básica - municipio, Área de Salud - Isla y/o Comunidad Autónoma.

2. ETAPAS

La Conferencia se desarrollaría en tres o cuatro etapas:

1. Conferencia de Zona Básica de Salud, y/o municipal que incluye a los municipios integrados en una ZBS; 2. Conferencia Municipal de Salud para municipios que incluyan más de una Zona Básica de Salud: Arrecife, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Puerto de la Cruz y Las Palmas de Gran Canaria; 3. Conferencia Insular de Salud; 4. Conferencia de Salud de Canarias.

Estas constituirían las etapas de la Conferencia de Salud de Canarias que debería desarrollarse en la primera etapa en todas y cada uno de las zonas Básicas de Salud y municipios del Archipiélago de forma simultánea, para ser sucedidas por la etapa insular, y finalizando con la etapa autonómica con un programa de discusiones alrededor de unos contenidos en relación con la identificación de necesidades y la elaboración del plan de actuación del Plan de Salud, en cada uno de los niveles. Se podrían introducir otros temas que pudieran ser establecidos y acordados por un comité organizador creado en el seno del Consejo de Salud de Canarias e implementado en el futuro por cada uno de los Consejos de Salud en sus respectivos ámbitos: Consejos de Zona, municipales en el caso de los municipios con más de una zona básica y Consejos de Salud de las Áreas, respectivamente.

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3. OBJETIVOS

Con la realización de este proyecto conseguiríamos los siguientes objetivos:

I. Crear condiciones para completar la creación de los Consejos de Salud en todas las Zonas Básicas de Salud del Archipiélago, y en particular en los grandes municipios con varias Zonas Básicas como del municipio en las que se aprovecharía para el establecimiento del Consejo Municipal de Salud, previsto en la Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias para municipios con más de una Zona Básica de Salud pero aún no desarrollados reglamentariamente.

II. Dinamizar los Consejos de Salud y de Dirección, de las Áreas así como el Consejo Canario de la Salud ya creados pero con déficits en su funcionamiento.

III. Analizar las necesidades y demandas de salud; los problemas de organización y funcionamiento de los servicios de salud y de salud pública municipales y, en particular lo de atención primaria, dependientes del Servicio Canario de Salud, a nivel de cada Zona de Salud, Municipio, Área de Salud o Isla y de Comunidad Autónoma, e incorporarlos al Plan de Salud de Canarias, tal y como prevé la Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias.

IV. Conocer los logros y las deficiencias alcanzados por la reforma sanitaria identificando sus problemas, sus oportunidades así como las perspectivas de la misma con el fin de que la población y trabajadores del sector salud se puedan situar de modo crítico, y a la vez constructivo, en el afianzamiento de los cambios positivos conseguidos y en el establecimiento de dinámicas nuevas, para contribuir a mejorar la calidad del servicio y su adecuación a las demandas y necesidades de la población y de los sanitarios.

V. Proporcionar mayor protagonismo a la población y trabajadores del sector salud así como de las Corporaciones Locales en la planificación, control y en su caso gestión de los problemas de salud en sus zonas y/o servicios de influencia.

VI. Contribuir a reforzar la participación comunitaria 80 y el control social en el proceso descentralizador de la reforma sanitaria entendida como “la capacidad que tiene la sociedad organizada de intervenir en las políticas públicas interactuando con la Administración para el establecimiento de sus necesidades e intereses y en la definición de las prioridades y metas del Plan de Salud de Canarias en el ámbito de la Zona Básica y/o municipio, Área de Salud o Isla y Archipiélago”.

VII. Potenciar el desarrollo de la Red Canaria de Municipios e Islas Saludables.

80 Participación Comunitaria: proceso mediante el cual los miembros de la comunidad participan en los programas o actividades que se llevan a cabo en interés de la propia comunidad (OMS) y en particular del desarrollo comunitario entendido como : "Un proceso de acción social, que persigue el desarrollo global de las comunidades locales con pretensiones de un transformación más amplia, y se caracteriza por la confianza en las personas y en sus posibilidades, así como por el uso de una pedagogía activa y mediante una participación coordinada de los grupos y de los responsables de las instituciones" (Definición de la ONU).

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4. GRUPO PROMOTOR Y PARTICIPANTES

Con esta introducción podríamos definir el objeto de la Conferencia de Salud de Canarias como la creación de “una nueva estructura participativa articuladora de los intereses de la población y de sus representantes en torno a los problemas de salud y de los servicios sanitarios”.

El grupo promotor del proyecto es Consejo de Salud de cada Área de Salud y su Presidente, el Director del Área de Salud como titular. La Conferencia se desarrollaría en el contexto de los acuerdos para el desarrollo de la Red Canaria de Municipios e Islas Saludables promovido a través de los convenios suscritos entre la Consejería de Sanidad y Consumo y los correspondientes Ayuntamientos y Cabildos Insulares y organizada por el Servicio Canario de la Salud.

El proyecto va dirigido a cada uno de los Consejos de Salud ya constituidos y a los Ayuntamientos, Cabildos y Gerencias de Servicios Sanitarios y de Atención Primaria de las islas. Es imprescindible la participación del Alcalde y/o concejal delegado y grupos de la oposición interesados; autoridades y directivos del Servicio Canario de Salud así como organizaciones e instituciones participantes en los Consejos de Salud, en su ámbito territorial correspondiente. El comité organizador de la Conferencia a nivel de la isla sería una comisión del propio Consejo de Salud del Área, con el apoyo de la Dirección del Área y de la Unidad de Apoyo de la Dirección del Servicio. A nivel de las Zonas Básicas se realizaría desde el Consejo de Salud de Zona, cuando esté constituido y/o en estrecha coordinación del EAP con el Ayuntamiento/s respectivo.

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GRÁFICOS

PLANES D

E SALU

D DE LA

S ÁREA

S

APS/C de S

SALUDPUBLICA

MUNICIPIOS CABILDO C. PROF. CIUDADANOS

A.E/HOSP.

SINDICATOS

El Hierro

Gomera

La Palma

Tenerife

Gran Canaria

SERVICIO CANARIO DE SALUD

CONCLUSIONES Y COMPROMISOS DE LOS FOROS POR ACTORES Y A. DE I.

Fuerte‐ventura

Lanza‐rote

LÍNEAS DE ACTUACIÓN (L. DE A.) POR ÁREAS DE IMPACTO ( A DE I.)

DG SP

DG PPA

ADG RRH

HDG RRE

EDG F

S G

ESSSCA

N

SALUD MENTAL

i Fleury T., S. org.. La Reforma Sanitaria. En busca de una teoría. Editorial Universidad de Guadalajara. México.

1990.

ii O´Shanahan J.J. El derecho a la salud. Como construir una nueva ética pública en el marco de la globalización.

Convención de movimientos sociales de Madrid: Hacia una nueva agenda de referencia común. 2007. 21 p.

http://www.aavvmadrid.org/convencion07/archivos/sanidad_oshananan.pdf



iii plan de salud de canarias “para la innovaciÓn en la gestiÓn de … · los consejos de salud...

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