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VIII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
TEMA
“EFECTIVIDAD DE LA ARTROPLASTIA DE CADERA PRIMARIA
SEGÚN RESULTADOS ANATOMOFUNCIONALES”
AUTOR
MD. KRISTIAN ANDRÉ REUTER PROAÑO
TUTOR
DR. MIGUEL ÁNGEL MITE VIVAR
AÑO
2019
GUAYAQUIL - ECUADOR
IX
X
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE GENERAL......................................................................................................... X
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................. XII
DEDICATORIA .......................................................................................................... XIII
AGRADECIMIENTO ................................................................................................. XIV
RESUMEN .................................................................................................................... XV
ABSTRACT ................................................................................................................. XVI
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 4
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................. 4
1.1 Determinación del problema ....................................................................................... 4
1.2 Preguntas de investigación .......................................................................................... 5
1.3 Justificación................................................................................................................. 5
1.4 Viabilidad .................................................................................................................... 6
1.5 Formulación de objetivos ............................................................................................ 7
1.5.1 Objetivo general ....................................................................................................... 7
1.5.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 7
1.6 Hipótesis ...................................................................................................................... 8
1.7 Variables ..................................................................................................................... 8
1.7.1 Variable independiente ............................................................................................ 8
1.7.2 Variables dependiente .............................................................................................. 8
1.7.3 Variables intervinientes ............................................................................................ 8
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 9
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 9
2.1 Teorías generales ......................................................................................................... 9
2.2 Teorías sustantivas .................................................................................................... 35
2.3 Referentes empíricos ................................................................................................. 42
CAPITULO III ................................................................................................................ 45
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................... 45
3.1 MATERIALES ......................................................................................................... 45
3.1.1 Localización ........................................................................................................... 45
3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo..................................................................... 45
XI
3.1.3 Periodo de investigación ........................................................................................ 45
3.1.4 Universo y muestra ................................................................................................ 45
3.1.4.1 Universo ............................................................................................................ 45
3.1.4.2 Muestra .............................................................................................................. 45
3.1.5 Criterios de inclusión/ exclusión ............................................................................ 46
3.1.5.1 Criterios de inclusión .......................................................................................... 46
3.1.5.2 Criterios de exclusión ........................................................................................ 46
3.2 MÉTODOS ............................................................................................................. 46
3.2.1 Tipo de investigación ............................................................................................. 46
3.2.2 Diseño de investigación ......................................................................................... 46
3.2.3 Nivel de investigación ............................................................................................ 46
3.2.4 Operacionalizacón de equipos e instrumentos ....................................................... 46
3.2.5 Análisis de la información ..................................................................................... 47
3.2.6 Aspectos éticos y legales ........................................................................................ 47
3.2.7 Cuadro de operacionalización de las variables ...................................................... 48
CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 49
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ...................................................................................... 49
4.1 Resultados .............................................................................................................. 49
4.2 Discusión ................................................................................................................... 56
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 59
RECOMENDACIONES ................................................................................................. 59
CAPÍTULO V ................................................................................................................. 61
5. Propuesta ........................................................................................................................................... 61
Guía de recomendaciones sobre artroplastia de cadera primaria. ................................... 62
BIBLIOGRAFÍA ............................................................ ¡Error! Marcador no definido.
ANEXOS ........................................................................................................................ 72
ANEXO 1. Base de datos en excel.................................................................................. 72
ANEXO 2. Base de datos en excel.................................................................................. 73
ANEXO 3. Escala de harris ............................................................................................ 74
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA¡Error! Marcador no
definido.
XII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del Hospital
Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según: Sexo,
edad y residencia. .................................................................................................... 50
Tabla 2. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del Hospital
Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según:
Etiología. ................................................................................................................. 51
Tabla 3. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del Hospital
Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según:
Evaluación funcional con escala de Harris. ............................................................ 52
Tabla 4. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del Hospital
Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según:
Puntuación promedio de Escala de Harris. ............................................................. 53
Tabla 5. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del Hospital
Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según:
Balance articular...................................................................................................... 54
Tabla 6. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del Hospital
Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según:
Análisis de comparación. ........................................................................................ 55
XIII
DEDICATORIA
A mi amada esposa e hija y a mi padre y madre.
XIV
AGRADECIMIENTO
A dios.
XV
RESUMEN
La artroplastia total de cadera primaria es uno de los procedimientos ortopédicos más
exitosos realizados en la actualidad, restaurando la función y mejorando la calidad de
vida. Es importante conocer los resultados post-operatorios para ayudar en la toma de
decisiones del implante adecuado y mejorar la satisfacción del paciente sobre la cirugía.
Objetivo: Evaluar la efectividad de la artroplastia de cadera primaria según resultados
anátomo-funcionales. Metodología: Estudio observacional, cuantitativo, analítico,
retrospectivo y de corte transversal. Se analizó 100 pacientes del hospital regional IESS
Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo en quienes se realizó artroplastia de cadera primaria
durante el periodo del 1 de enero del 2015 hasta el 31 de diciembre del 2017. La
muestra es de tipo no probabilística por conveniencia y se empleó el programa
estadístico SPSS 21. Resultados: El estado funcional de la cadera a los 6 meses post-
operatorio fue excelente en el 86% y bueno en el 11%. El promedio de la escala Harris
aumenta considerablemente a 91,8 puntos a los 6 meses post-operatorio que indica
resultados funcionales excelentes en la mayoría de los pacientes analizados. Después de
6 meses de la cirugía el ROM aumentó obteniendo flexión: 122,86°/ extensión: 18,72°/
abducción: 38,91°/ aducción: 24,5°/ rotación externa: 42,7° y rotación interna 46,9°.
Existe diferencia significativamente estadística de los resultados funcionales pre y post-
operatorios de la escala Harris (p=0,001). Conclusión: La artroplastia de cadera
primaria es eficaz al restaurar la funcionalidad de las caderas artrósicas, mejorar la
calidad de vida y recuperar el rango de movilidad articular activa.
Palabras clave: artroplastia, evaluación funcional, balance articular.
XVI
ABSTRACT
Total primary hip arthroplasty is one of the most successful orthopedic procedures
performed today, restoring function and improving quality of life. It is important to
know the post-operative results to help in the decision making of the appropriate
implant and to improve the patient's satisfaction about the surgery. Objective: To
evaluate the effectiveness of primary hip arthroplasty according to anatomo-functional
results. Methodology: Observational, quantitative, analytical, retrospective and cross-
sectional study. We analyzed 100 patients from the IESS Regional Hospital No. 2
Teodoro Maldonado Carbo in whom primary hip arthroplasty was performed during the
period of January 1, 2015 and until December 31, 2017. The sample is non-probabilistic
for convenience and is used the statistical program SPSS 21. Results: The functional
status of the hip at 6 months postoperatively was excellent in 86% and good in 11%.
The average of the Harris scale increases considerably to 91.8 points at 6 months
postoperatively, indicating excellent functional results in most of the patients analyzed.
After 6 months of surgery, ROM increased with flexion: 122.86 ° / extension: 18.72 ° /
abduction: 38.91 ° / adduction: 24.5 ° / external rotation: 42.7 ° and internal rotation of
46.9 °. There is a statistically significant difference in the pre and post-operative
functional results of the Harris scale (p = 0.001). Conclusion: Primary hip arthroplasty
is effective in restoring osteoarthritic hip functionality, improving the quality of life
and recovering from range of active joint mobility.
Key words: arthroplasty, functional evaluation, joint balance.
1
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera (ATC) es uno de los procedimientos quirúrgicos
realizados más ampliamente en la práctica ortopédica en todo el mundo (Mariconda et
al 2014). Se estima que se realizan 500,000 artroplastias totales de cadera cada año en
Estados Unidos (Postler et al 2017). La ATC se realiza con mayor frecuencia para
aliviar el dolor y restaurar la función en pacientes que tienen un daño extenso en la
articulación de la cadera como resultado de la osteoartritis, la artritis reumatoide, la
necrosis avascular, la artritis traumática, ciertas fracturas de cadera , o tumores óseos
benignos y malignos (Judge et al 2014). La osteoartritis sola representa el 70% de los
casos de ATC elegidos (Trudelle E 2014).
Se estima que se realizan 500,000 artroplastias totales de cadera cada año en Estados
Unidos. Se proyecta que para 2030 el volumen de este procedimiento aumentará a más
de 3,48 millones por año debido al envejecimiento de la población, el aumento de la
obesidad y las indicaciones de la ATC que se extienden tanto a los pacientes más
jóvenes como a los mayores (Pulikottil-Jacob et al 2015). Desde 2010 al 2016, la tasa
general de reemplazos articulares de cadera en los Estados Unidos aumentó un 78%, de
5.5 a 8.7 por 1000. Se estima que los cargos hospitalarios anuales por este
procedimiento quirúrgico se aproximarán a 55.8 mil millones de dólares anuales para
2020 (Joong-Myung Lee 2016).
Las molestias preoperatorias más comunes de los pacientes que eligen la ATC son el
dolor y la pérdida de movilidad. Por lo tanto, los resultados más comunes de la cirugía
de reemplazo articular se relacionan con el alivio del dolor y la restauración de la
movilidad. Los resultados publicados sobre artroplastia total de cadera muestran
excelentes resultados clínicos, funcionales y radiográficos. Estos resultados varían
según el implante, la técnica quirúrgica, el tipo de fijación, los biomateriales, la edad del
paciente y muchos otros factores.
La artroplastia total de cadera es un procedimiento mediante el cual las superficies
articulares enfermas se reemplazan con materiales sintéticos, aliviando así el dolor y
mejorando la cinemática y la función de las articulaciones (Judge et al 2014). Es un
2
procedimiento electivo y debe considerarse como una opción entre otras alternativas. La
decisión de proceder con la cirugía de reemplazo articular se toma con una comprensión
de los riesgos y beneficios potenciales (Trudelle E 2014, Pulikottil-Jacob et al 2015).
Una comprensión profunda tanto del procedimiento como del resultado anticipado es
una parte importante del proceso de toma de decisiones. Para el candidato apropiado, la
ATC puede ser un procedimiento que altera la vida y alivia el dolor, mejora la función y
mejora la calidad de vida.
Los reemplazos de cadera son procedimientos efectivos y rentables. El dolor, movilidad
y la calidad de vida mejoran significativamente para la mayoría de los pacientes después
de la operación. Sin embargo, la Asociación Americana de Reumatología, reporta que el
10-30% de los pacientes informan que no están satisfechos con los resultados de la
operación (Joong-Myung Lee 2016, Goodman et al 2017). Esto genera la problemática
de describir los resultados post-operatorios después de las artroplastia de cadera
primarias en las instituciones de salud, con especial atención en la reducción de los
síntomas que motivaron la cirugía y calidad de vida relacionada con la salud.
Los estudios de resultados sobre la reducción del dolor y el rango de movimiento, que
generalmente se realizan de 3 a 6 meses después de la artroplastia de cadera, indican
una satisfacción general por parte de los pacientes y los médicos. Los estudios sobre la
fuerza muscular y el resultado funcional después de la ATC son más limitados y de
resultados variados. En el Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo, no
hay reportes de estudios que evalúen el grado de satisfacción después de la cirugía y los
resultados funcionales, motivo por el cual se propone esta investigación para detallar los
resultados funcionales postoperatorios basados en el Harris hip score, rango de
movilidad articular recuperado, fuerza muscular y percepción del dolor con la escala
visual analógica.
El objetivo principal del estudio fue analizar la efectividad de la artroplastia de cadera
primaria según resultados anatomofuncionales en el hospital regional Teodoro
Maldonado Carbo. El objetivo secundario fue evaluar cómo la cirugía y los factores
relacionados con el paciente influyen en estos resultados postoperatorios, además, de
determinar los resultados funcionales de la cadera intervenida quirúrgicamente mediante
una escala y el rango de movilidad conseguido después de la cirugía. El marco teórico
3
de este estudio abordó temas sobre el manejo preoperatorio y transoperatorios
relacionados con el artroplastia de cadera primera.
La ATC se puede realizar con éxito en pacientes que van desde muy jóvenes hasta
adultos mayores (más de 80 años de edad). En general, más del 90% de las ATC
funcionan con éxito, no causan dolor y son sin complicaciones 10 a 15 años después de
la operación (Pulikottil-Jacob et al 2015). Algunos pacientes continúan con su implante
original incluso después de 25 años de uso (Joong-Myung Lee 2016). La tasa de
revisión de ATC es aproximadamente del 1% por año (es decir, el 1% de las personas
que ingresan en un año determinado con un reemplazo total de cadera tendrán una
revisión ese año) (Goodman et al 2017). Se espera que esta vida útil se pueda extender
aún más utilizando técnicas quirúrgicas contemporáneas e implantes. Además, la
satisfacción del paciente después del procedimiento es extremadamente alta.
El reemplazo de cadera es una innovación médica notable que permite a los humanos
caminar sin dolor reconstruyendo las articulaciones de la cadera gravemente dañadas.
Hoy, los procedimientos de reemplazo de cadera han avanzado dramáticamente a través
de fracasos y éxitos durante muchos años (Postler et al 2017). La introducción de una
nueva prótesis de cadera no siempre significa un mejor rendimiento en comparación con
los implantes de cadera tradicionales ni asegura buenos resultados clínicos (Pulikottil-
Jacob et al 2015). El mejor enfoque profesional para los cirujanos será realizar cirugías
usando prótesis de reemplazo de cadera estándar cuando se entienden completamente
los conceptos, principios, beneficios y riesgos de los enfoques actualmente establecidos
(González Della Valle A 2016).
Es un estudio observacional, cuantitativo, retrospectivo y longitudinal. El instrumento
de análisis fueron las historias clínicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de
artroplastia de cadera primaria durante el periodo del 2015 al 2017 en el hospital
regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo. Los resultados proporcionaron
información que ayudó en la toma de decisiones del procedimiento quirúrgico, así como
recomendaciones para desarrollar estrategias preventivas para minimizar los resultados
adversos de la artroplastia de cadera, optimizando la calidad de atención del hospital.
4
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La artroplastia total de cadera (ATC) se encuentran entre los tratamientos más rentables
dentro del campo de la ortopedia (Mariconda et al 2014). Sin embargo, la proporción de
pacientes con resultados infructuosos es sustancial y varía del 10 al 30% (Pulikottil-
Jacob et al 2015). Incluso después de una cirugía bien realizada, los pacientes pueden
tener quejas residuales. En estos casos, las imágenes postoperatorias no muestran
anomalías y se descarta la infección o el aflojamiento de bajo grado; pero los pacientes
aún pueden tener una función y dolor disminuidos, lo que resulta en una baja calidad de
vida y altos costos de atención médica (González Della Valle A 2016). Por lo tanto, es
importante que conocer los resultados funcionales post-operatorios de este tipo de
cirugías, además de los factores técnicos que podrían influir en el resultado después de
la ATC, que ayuden a mejorar la toma de decisiones y recomendaciones a los pacientes
que optan por la cirugía de reemplazo articular.
Actualmente existe un déficit de investigaciones correspondiente al 100% relacionadas
con el análisis de la efectividad postoperatoria de la artroplastia de cadera primaria en el
hospital regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo en los últimos 5 años,
especialmente estudios evalúen la función de la cadera con escalas validadas y rango de
movilidad restaurada después de intervención quirúrgica. En la búsqueda bibliográfica
sobre el tema, solo se encontró 1 estudio relacionado con la artroplastia total de cadera
en esta institución de salud, pero se trató de un estudio de pregrado, de carácter
descriptivo, que analizó otra variable distinta a la efectividad de la artroplastia de cadera
primaria, como el estudio de Chui M (Chui M 2015), en el 2015 quien reportó las
complicaciones de ATC en este hospital durante el quinquenio del 2010 al 2014.
Además según consta en los archivos de la Biblioteca de la Universidad de Guayaquil
no se han desarrollados estudios de investigación sobre análisis de los resultados
postoperatorios de este tipo de cirugía en los últimos 5 años.
Este antecedente indica que existe una total desactualización sobe el estado de esta
cirugía en el hospital, lo cual motivó la realización de este estudio.
5
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con
artroplastia de cadera primaria del hospital regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado
Carbo?
2. ¿Cuáles son las etiologías que motivaron la artroplastia de cadera primaria en los
pacientes del estudio?
3. ¿Cual es la efectividad de la artroplastia de cadera primaria, mediante la evaluación
funcional postoperatoria, Escala visual analógica, cuantificación del rango de
movilidad, fuerza muscular de la cadera y complicaciones.
4. ¿Existe una guía de recomendaciones sobre artroplastia de cadera primaria?
1.3 JUSTIFICACIÓN
Este estudio analizó la efectividad de la artroplastia de cadera primaria según resultados
anatomofuncionales en el hospital regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo.
Además, se describieron las etiologías más comunes que motivaron el reemplazo
articular. Es de interés del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo obtener
información actualizada sobre esta patología, obtener datos estadísticos que ayuden a
analizar la efectividad de la artroplastia de cadera primaria según resultados
anatomofuncionales. Además se contribuyó con la confección de una guía de
recomendaciones sobre artroplastia de cadera primaria.
Los resultados de la investigación permitirán mejorar los resultados postoperatorios de
las artroplastias primarias de cadera, ayudaron a desarrollar estrategias de prevención de
complicaciones y permitió identificar los factores asociados con el desarrollo resultados
funcionales adversos. La identificación temprana de factores que influyan en los
resultados funcionales de la cadera sometida a reemplazo articular es el objetivo clave
para brindar una mejor atención de salud y prevenir secuelas irreversibles. La
evaluación funcional de la artroplastia de cadera permitió la identificación de un grupo
de alto y bajo riesgo según los resultados postoperatorios, los cuales pueden
beneficiarse de un tratamiento fisioterapéutico precoz para disminuir los trastornos.
6
1.4 VIABILIDAD
La unidad técnica de Traumatología y Ortopedia del hospital regional IESS Nº 2
Teodoro Maldonado Carbo tiene a su disposición el personal especializado en
reemplazos articulares, especialmente de cadera y rodilla, además existe el
departamento de Rehabilitación Física donde se realizó el análisis de la función
postoperatoria de la región anatómica operada. La institución de salud tiene a su
disposición la infraestructura necesaria, los recursos técnicos, humanos y ofrece una
cantidad representativa de pacientes con la patología a estudiar que permitieron el
desarrollo de la investigación.
El hospital regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo es una institución de salud de
tercer nivel que realiza intervenciones quirúrgicas de alto nivel de complejidad, como la
artroplastia total de cadera primaria, cuenta con quirófanos de última tecnología y
personal medico especializado en cirugías de reemplazo articular. Tiene un
departamento de archivos y tecnologías de la información (TICs) que se encargó de
proporcionar las historias clínicas. Además, existen las correspondientes autorizaciones
por parte del departamento de Docencia del hospital y de la Universidad de Guayaquil,
para el desarrollo del estudio.
7
1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la efectividad de la artroplastia de cadera primaria según resultados
anatomofuncionales en pacientes del hospital regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado
Carbo durante el periodo 2015-2017 y elaborar una guía de recomendaciones sobre
artroplastia de cadera primaria.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Describir las características demográficas de los pacientes con artroplastia de cadera
primaria del hospital regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo.
2. Establecer las etiologías que motivaron la artroplastia de cadera primaria en los
pacientes del estudio.
3. Determinar la efectividad de la artroplastia de cadera primaria, mediante la
evaluación funcional postoperatoria y cuantificación del rango de movilidad
articular.
4. Identificar los factores de riesgo asociados que influyen en la evolución
postoperatoria y en la función de la cadera operada.
8
1.6 HIPÓTESIS
H0: La artroplastia de cadera primaria no mejora la funcionabilidad de la cadera con
artrosis severa.
H1: La artroplastia de cadera primaria si mejora la funcionabilidad de la cadera con
artrosis severa.
Se consideró un nivel de confianza del 95% y un valor alfa del 5% (0,05).
La regla de decisión para rechazar o aceptar la hipótesis del investigador (H1), fue que si
la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho y se acepta H1 y si la
probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho y se rechaza H1.
1.7 VARIABLES
1.7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Artroplastia de cadera primaria.
1.7.2 VARIABLES DEPENDIENTE
Resultados anatomo-funcionales de la cadera:
- Evaluación funcional con la Escala de Harris.
- Escala visual analógica (EVA).
- Balance articular de cadera: flexión, extensión, rotación externa, rotación interna.
- Balance muscular: Escala de Daniels.
- Complicaciones.
1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES
- Edad.
- Sexo.
- Procedencia.
- Residencia.
- Raza.
- Ocupación.
- Etiología.
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 TEORÍAS GENERALES
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
La artroplastia total de cadera es una de las operaciones más exitosas y realizadas con
mayor frecuencia en cirugía ortopédica en términos de resultado clínico, supervivencia
de implantes y costo-efectividad (Mariconda et al 2014). La edad promedio para un
paciente sometido a THA es de 66 años (Hunt et al 2016). A medida que la esperanza
de vida continúa aumentando en las naciones desarrolladas y aumenta el porcentaje de
la población mayor de 65 años, la cirugía de TATC se realizará con mayor frecuencia
(Judge et al 2014). Este cambio en la demografía es clínicamente relevante ya que las
indicaciones, los riesgos involucrados y los resultados no son idénticos a los de los
candidatos más jóvenes con ATC (Lehil MS 2014).
Aunque las indicaciones de artroplastia total de cadera entre los adultos mayores son
similares a las de todos los grupos de edad, existen varias distinciones clave (3). La
edad sola no debe considerarse una contraindicación para ATC, pero al igual que en
otros grupos de edad, se deben considerar las condiciones comórbidas al evaluar el
riesgo preoperatorio (Postler et al 2017). La osteoartritis es, con mucho, el diagnóstico
más común entre los pacientes sometidos la ATC primaria electiva (Seo BH 2016).
Otros diagnósticos comunes incluyen artritis reumatoide, otros tipos de artritis
inflamatoria, artritis postraumática y osteonecrosis de la cabeza femoral. Los pacientes
que son candidatos para la cirugía tienen evidencia radiográfica de degeneración de la
articulación de la cadera junto con los síntomas clínicos de dolor incapacitante y
limitación funcional a pesar del tratamiento no quirúrgico adecuado (Lehil MS 2014).
Sir John Charnley, un cirujano ortopédico británico, desarrolló los principios
fundamentales de la cadera artificial y es reconocido como el padre de la artroplastia
total de cadera (ATC). Diseñó una prótesis de cadera a mediados y finales de la década
de 1960 que todavía se usa hoy en día. Se estima que más de 300,000 artroplastias
totales de cadera se realizan cada año solo en los Estados Unidos (Lehil MS 2014).
10
La cadera normal funciona como una articulación de "esfera y cavidad". La cabeza
femoral (esfera) se articula con el acetábulo (cavidad), lo que permite un rango de
movimiento suave en múltiples planos. Cualquier condición que afecte a cualquiera de
estas estructuras puede llevar al deterioro de la articulación. Esto, a su vez, puede
provocar deformidad, dolor y pérdida de la función. La condición más común que afecta
a la cadera de esta manera es la osteoartritis. Otras afecciones que pueden afectar
adversamente a la cadera incluyen artritis inflamatoria (artritis reumatoide, artritis
psoriásica, espondiloartropatías, etc.), displasia del desarrollo, trastornos de la cadera en
la infancia (enfermedad de Legg-Calve-Perthes, epifisiolistesis femoral proximal, etc.),
traumatismos, neoplasias y osteonecrosis (Shan L 2014).
INDICACIONES
La artroplastia total de cadera está indicada en pacientes que han fallado las opciones de
tratamiento conservador previo en una articulación de cadera deteriorada y que
continúan teniendo dolor persistente, debilitante y una disminución significativa en las
actividades de la vida diaria (Chui M 2015). También puede estar indicado incluso en
ausencia de dolor severo (Lehil MS 2014). Los pacientes con deformidad significativa y
limitación del movimiento pueden ser candidatos si la discapacidad resultante es
considerable. La edad en sí no es una contraindicación para proceder con el reemplazo.
La ATC está indicado para pacientes de todas las edades (excepto los esqueléticamente
inmaduros). Debido a que el reemplazo de la articulación puede fallar con el tiempo, la
tasa de revisión es menor si la cirugía se retrasa el mayor tiempo posible (Shan L 2014).
Osteoartritis
La osteoartritis o coxartrosis es con mucho el diagnóstico más común entre los
pacientes mayores que eligen someterse a una ATC. Es abrumadoramente la principal
causa de dolor y discapacidad en la mayoría de los países desarrollados. La osteoartritis
de cadera ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores. Se ha propuesto que la
osteoartritis puede comenzar a una edad más temprana, pero no se vuelve clínicamente
aparente hasta etapas posteriores (Shan L 2014).
La osteoartritis se clasificó tradicionalmente como primaria o secundaria. Primaria se
refiere al desarrollo de la osteoartritis en ausencia de un factor causal, mientras que
secundaria se refiere al desarrollo de la osteoartritis como consecuencia directa de un
11
determinado evento o condición. Independientemente de las diferentes etiologías de la
osteoartritis, todas tienen una presentación clínica común, así como hallazgos
patológicos consistentes (Bucholtz R 2015).
Los signos y síntomas incluyen dolor en las articulaciones relacionado con la actividad,
rigidez de las articulaciones después de períodos de inactividad, rango de movilidad
restringido, inflamación de los huesos y crepitación de las articulaciones (Kelley TC
2014). La base patológica de la osteoartritis implica cambios tempranos en la actividad
biosintética de los condrocitos y la composición bioquímica. Estos cambios son
seguidos por cambios estructurales en el cartílago articular que incluyen fibrilación,
fisuración y eventual erosión (SECOT 2016). La pérdida de cartílago articular se
acompaña de una mayor actividad del hueso subcondral y marginal de la articulación
afectada. A medida que este ciclo continúa ocurriendo, comienza la degeneración de la
articulación y puede hacerse evidente ya sea clínica, radiográficamente o ambas.
En algunas personas, el proceso destructivo puede progresar hasta el punto donde se
contempla la intervención quirúrgica. Independientemente de la etapa de degeneración
de la articulación, esto no es suficiente para indicar la realización de una ATC. Una
recomendación para intervención quirúrgica requiere evidencia de degeneración
articular en presencia de síntomas funcionalmente limitantes, que pueden abarcar una
variedad de presentaciones (Bucholtz R 2015).
Algunos ejemplos comunes incluyen dolor incapacitante que no responde a la terapia
conservadora, un deterioro significativo en la capacidad de realizar ciertas actividades
que se consideran importantes para el paciente y cambios importantes en el estilo de
vida. Aunque se requiere que ambos factores estén presentes, el grado de degeneración
y deformidad de la articulación también puede influir en la disposición del cirujano para
recomendar la cirugía. La realización de ATC en casos más avanzados de degeneración
articular puede aumentar la dificultad técnica de realizar el procedimiento y
potencialmente influir en la tasa de complicaciones mayores (Bucholtz R 2015).
Artritis inflamatoria
La artritis inflamatoria es un término utilizado para describir la aparición de destrucción
articular en presencia de ciertas enfermedades sistémicas. Algunas de las enfermedades
12
más comunes asociadas con la artritis inflamatoria de la cadera incluyen la artritis
reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la artropatía
enteropática y el lupus eritematoso sistémico. Entre estos, la AR es con mucho el
subgrupo más común entre los pacientes mayores que requieren ATC (Hunt et al 2016).
El tratamiento médico para la AR severa ha mejorado dramáticamente en la última
década con la introducción de nuevas formas de inmunoterapia. Aunque las
consecuencias a largo plazo de esto aún no se conocen, se espera que disminuya la
incidencia de ATC. Entre los pacientes mayores, sin embargo, es concebible que la
incidencia de ATC entre los pacientes con AR aumente a medida que se retrasa la
degeneración articular y aumenta la esperanza de vida (Hunt et al 2016).
Osteonecrosis
Se cree que la osteonecrosis de la cabeza femoral está relacionada con una vía común
final que implica trombosis vascular. Se entiende que progresa a través de etapas que
incluyen compromiso medular, isquemia ósea, muerte ósea y cambios reactivos.
Eventualmente, estos cambios se reflejan en un compromiso estructural, que luego
puede llevar a la afectación de la superficie articular y la degeneración articular.
Muchos pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral eventualmente
experimentarán una ATC. La mayoría de las series estiman que aproximadamente el
10% (rango 8-12%) de las ATC realizados en los EE. UU, son para casos de
osteonecrosis de la cabeza femoral. Sin embargo, esta estadística es engañosa cuando se
examinan las indicaciones de ATC en adultos mayores (Mc Rae R 2014). Esto se debe a
que la edad media de los pacientes sometidos a la cirugía es de 66 años, mientras que la
edad media de los pacientes sometidos a ATC por osteonecrosis es meramente de 40
años (Seo BH 2016).
Se desconoce la etiología de tasas más altas de aflojamiento del componente femoral y
mayores tasas de revisión en pacientes más jóvenes con osteonecrosis. La mayoría de
los autores creen que esto no se puede atribuir a la edad misma (9,10). En cambio, se
piensa que es multifactorial. También se cree que las lesiones necróticas a lo largo del
cuello femoral y la región calcar, y un nivel de actividad más alto son factores
contribuyentes (Seo BH 2016).
13
Fractura del cuello femoral
Las fracturas de cadera son una ocurrencia extremadamente común en la población de
mayor edad. En 2013 se estimó que se produjeron 380,000 fracturas de cadera en los
EE. UU. Para el 2040, se estima que 500,000 ocurrirán anualmente en los Estados
Unidos, con un costo de $ 16 mil millones por año. Aproximadamente el 95-97% de
estas fracturas ocurren en la población adulta mayor. La causa generalmente se debe a
una combinación de osteoporosis inicial y trauma menor, como una caída (Bauer R
2014).
La mayoría de estas fracturas ocurren en el cuello femoral. En comparación con los
pacientes que sufren otros tipos de fracturas de cadera, como las fracturas
intertrocantéricas, se ha demostrado que los pacientes que experimentan fracturas de
cuello femoral tienen más probabilidades de ser "fisiológicamente más jóvenes", más
activos y menos dependientes de los demás para sus actividades de vida diaria (AVD)
que sus contrapartes (Bauer R 2014).
La mayoría de los pacientes de edad avanzada que sufren un daño en valgo o una
fractura del cuello femoral no desplazada deben tratarse con una fijación interna en
lugar de una reconstrucción articular. La razón de este enfoque es que tanto la tasa de
pseusoartrosis como la tasa de desarrollo secundario de osteonecrosis de la cabeza
femoral son bajas (Canadian Institute for Health 2017). Las bajas tasas se han atribuido
a la preservación del suministro sanguíneo retrógrado a la cabeza femoral en un patrón
de fractura no desplazada. Por otro lado, el tratamiento de las fracturas desplazadas del
cuello femoral con reducción y fijación interna tienen tasas significativas tanto de no
unión como de osteonecrosis (Brown TD 2014).
Cuando ocurre una pseudoartrosis después de la fijación interna de una fractura de
cuello femoral, existen varias opciones quirúrgicas para el tratamiento, incluyen realizar
una osteotomía intertrocantérica en valgo, repetir la fijación interna y el injerto óseo, o
la conversión a una ATC (Pulikottil-Jacob et al 2015). En consecuencia, la opinión entre
los cirujanos ortopédicos es tratar estas lesiones con hemiartroplastia o artroplastia total
de cadera. Sin embargo, no es tan claro distinguir la opción superior entre las
disponibles (Canadian Institute for Health 2017).
14
Las fracturas del cuello femoral no son las únicas lesiones traumáticas de la región de la
cadera que se pueden tratar con reemplazo articular. Las fracturas a la región
intertrocantérica del fémur proximal son lesiones extremadamente comunes. Son
particularmente relevantes para una población de edad avanzada (Goodman et al 2017).
En comparación con las fracturas de cuello femoral, se han encontrado fracturas
intertrocantéricas en pacientes que son significativamente mayores, más propensos a
limitarse a la ambulación hogareña y más dependientes en actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria (Canadian Institute for Health 2017).
Sin embargo, las indicaciones para tratar fracturas intertrocantéricas agudas de cadera
con ATC son muy limitadas cuando se comparan con una fractura de cuello femoral.
Las razones para esto se pueden explicar en la anatomía de esta región (Kennedy JW
2015). Con frecuencia, el mecanismo trocánter-abductor mayor se ve perturbado en
estos patrones de fractura. Un mecanismo de trocánter-abductor mayor intacto es clave
para el éxito de ATC debido a su importancia tanto funcionalmente con respecto a
mantener un patrón de marcha normal como también en términos de estabilidad para
minimizar el riesgo de luxación de cadera (Goodman et al 2017). Además, la región
calcar femoral también está comúnmente involucrada en estas fracturas. La fémur
femoral es una pared vertical de hueso denso que se extiende desde la cara
posteromedial del eje femoral a la porción posterior del cuello femoral. Proporciona una
transferencia de esfuerzo crítica desde el cuello femoral a la región intertrocantérica
(Canadian Institute for Health 2017).
La realización de una ATC con una región comprometida de fémur femoral requiere el
uso de una prótesis de reemplazo de calcar, que implica un procedimiento quirúrgico
más complicado y más largo (Klit J 2014). Algunas de las indicaciones para realizar una
ATC para fracturas intertrocantéricas se evaluaron en un artículo reciente de Waddell et
al, quienes recomendaron que las indicaciones de artroplastia de cadera para fracturas
intertrocantéricas agudas se limitaran a fracturas patológicas con afectación de la cabeza
femoral y/o pelvis periacetabular y pacientes con artritis reumatoide con síntomas
importantes de cadera antes de la fractura independientemente del aspecto radiográfico
del espacio articular (Waddell JP 2014).
CONTRAINDICACIONES
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la artroplastia total de cadera no debe realizarse en una serie de entornos clínicos, que
incluyen (Waddell JP 2014):
Infección activa (local o sistémica).
Problemas médicos importantes preexistentes (p. Ej., Infarto de miocardio reciente,
angina inestable, insuficiencia cardíaca, anemia severa).
Inmadurez esquelética.
Paraplejia o cuadriplejia.
Debilidad muscular permanente o irreversible en ausencia de dolor.
La infección activa es quizás la más significativa de estas contraindicaciones para el
reemplazo articular de cadera. Una ATC infectada puede ser una complicación
devastadora y costosa (Waddell JP 2014).
Las contraindicaciones relativas incluyen una articulación neuropática (Charcot),
incapacidad para deambular que no está relacionada con el trastorno de la cadera per se,
ausencia de masa muscular abductora de la cadera, pérdida neurológica progresiva y
obesidad mórbida. Sin embargo, los efectos de la obesidad en el resultado siguen siendo
inciertos (Klit J 2014). La mayoría de los estudios muestran un mayor riesgo de
infección, especialmente en los muy obesos. Esto debe compararse con el hecho de que
algunos pacientes con obesidad mórbida pueden tener una mejora significativa después
de la operación (Waddell JP 2014).
Un estudio de 2017 de Canadá observó que los pacientes con obesidad mórbida pueden
experimentar un beneficio sustancial, a pesar de un aumento muy pequeño pero
estadísticamente significativo en la necesidad de revisión debido a complicaciones
sépticas. Otros estudios han enfatizado el aumento del riesgo de infecciones tanto
superficiales como profundas y han descrito un mayor riesgo de dislocación en tales
pacientes. La infección y otras complicaciones se discuten en detalle en otra parte
(Canadian Institute for Health 2017).
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Una evaluación preoperatoria cuidadosa es esencial para ayudar a diagnosticar la
patología de la cadera, identificar a los candidatos quirúrgicos adecuados, ayudar con la
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planificación quirúrgica y minimizar las complicaciones perioperatorias y
postoperatorias (Lehil MS 2014).
Los elementos clave de la evaluación preoperatoria incluyen los siguientes (Lehil MS
2014):
Historia clínica.
Examen físico.
Evaluación de las comorbilidades.
Pruebas de laboratorio.
Estudios de imagen.
Revisión de alternativas de tratamiento.
Consideración de alternativas a la artroplastia total de cadera.
Consideración de métodos de conservación de la sangre.
Selección de componentes protésicos.
Historia clínica: La mayoría de los pacientes con deterioro de la articulación de la
cadera presentan dolor. Esto generalmente se localiza en la parte anterior de la cadera o
la ingle. Ocasionalmente, también puede haber dolor en la región glútea. El dolor suele
ocurrir con el movimiento de la cadera, pero puede estar presente en reposo., a menudo
se ve agravado por la carga de peso y puede irradiarse (comúnmente hacia la rodilla).
Con frecuencia, los pacientes describen la "rigidez" o "rigidez" de la cadera, y a menudo
se observa pérdida de movimiento (Lee GC 2015).
Es importante obtener cualquier antecedente de dolor de espalda, ya que el dolor de
cadera puede ser el resultado indirecto de la patología radicular. La interrupción del
sueño y la dificultad para caminar, subir escaleras o subir y bajar de un automóvil son
las quejas comunes. Estos pacientes también pueden necesitar un dispositivo de
asistencia (por ejemplo, caña); dificultad para ponerse los calcetines y zapatos también
puede ser un problema (Lee GC 2015).
Problemas médicos comórbidos y revisión de sistemas: se debe prestar especial atención
a los signos, síntomas y antecedentes de los siguientes (Lee GC 2015):
Enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio, angina de pecho, hipertensión,
insuficiencia cardíaca, arritmia o enfermedad cardíaca valvular.
17
Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad
pulmonar restrictiva, infección respiratoria, embolia pulmonar, apnea del sueño o
asma.
Enfermedades cerebrovasculares: apoplejía, ataques isquémicos transitorios o
estenosis carotídea.
Trastornos hematológicos: anemia, coagulopatías o discrasias sanguíneas.
Trastornos endocrinos: diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, trastornos de los
lípidos o el uso de glucocorticoides que podrían causar insuficiencia suprarrenal.
Trastornos urológicos: hipertrofia prostática benigna, uropatía obstructiva, cáncer de
próstata o infección del tracto urinario.
Los síntomas clásicos de disuria, urgencia miccional y polaquiuria observados con
infecciones del tracto urinario pueden estar ausentes en adultos mayores. En general,
es apropiado realizar un análisis de orina antes de la artroplastia de cadera si se
espera que se coloque un catéter urinario después de la operación, y un análisis de
orina anormal debe provocar un cultivo de orina. Si la evaluación preoperatoria
revela síntomas relacionados con la obstrucción urinaria, la cirugía debe posponerse
hasta que la obstrucción haya sido diagnosticada y tratada (Kennedy JW 2015).
Los síntomas irritativos en combinación con bacteriuria también deben servir como
una indicación para posponer la cirugía. Para disminuir el riesgo de infección
urinaria postoperatoria, se debe insertar un catéter de vejiga inmediatamente antes
de la operación y se debe extraer dentro de las 24 horas de la cirugía. Esto
disminuye el riesgo de retención urinaria, que se ha demostrado que aumenta la
probabilidad de una infección urinaria postoperatoria (Kennedy JW 2015).
Enfermedad vascular: enfermedad vascular periférica/claudicación, estenosis de la
arteria renal, estenosis aórtica, edema periférico o trombosis venosa profunda
Trastornos musculoesqueléticos: enfermedad degenerativa de la columna vertebral,
displasia del desarrollo de la cadera o antecedentes de trastornos de la cadera
infantiles (enfermedad de Legg-Calve-Perthes, epífisis femoral capital deslizada,
etc.)
Enfermedades infecciosas: infección viral por inmunodeficiencia humana (VIH),
hepatitis o antecedentes de osteomielitis.
18
Medicamentos: es esencial para obtener una lista completa y precisa de los
medicamentos actuales. Se debe prestar atención a los siguientes medicamentos
(Kennedy JW 2015):
Aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): los AINE deben
suspenderse al menos una semana antes de la cirugía. Se ha demostrado que la
continuación de los AINE antes de la cirugía de artroplastia aumenta el sangrado
perioperatorio hasta el doble
Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): existe controversia sobre si
los inhibidores selectivos de la COX-2 afectan significativamente al sistema de
coagulación. No existe consenso con respecto a la continuación de los inhibidores
de COX-2 en el período preoperatorio o perioperatorio inmediato; sin embargo, a
menudo se usan como parte de un régimen de dolor multimodal
Anticoagulación: se debe suspender la administración de warfarina por lo menos
tres a cinco días antes de la cirugía. Antes de la operación, el tiempo de protrombina
(PT) y el INR correspondiente deben normalizarse. Para ciertos pacientes de alto
riesgo (p. Ej., Aquellos con válvulas cardíacas mecánicas), se puede requerir
heparina o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para minimizar la cantidad de
tiempo que pasa fuera de la anticoagulación. Si se usa heparina, debe detenerse
aproximadamente seis horas antes de la operación, y el tiempo de tromboplastina
parcial normalizado (TPT) debe alcanzarse antes de que comience la operación. Si
se usa HBPM, debe interrumpirse 24 horas antes de la operación
Antibióticos: como se señaló anteriormente, la infección activa es una
contraindicación para la ATC. Los pacientes que han recibido tratamiento para una
infección recientemente deben dejar de tomar el antibiótico durante al menos 48
horas antes de la operación y no deben tener evidencia de infección residual antes de
proceder con la cirugía
Insulina e hipoglucemiantes orales: la mayoría de los hipoglucemiantes orales deben
realizarse el día de la cirugía. La dosis de insulina se debe reducir o mantener
dependiendo de la dosis típica del paciente y del tiempo programado para la cirugía
(am o pm)
Glucocorticoides: antes de la cirugía, los glucocorticoides deben reducirse a la dosis
más baja tolerada para minimizar la inmunosupresión y optimizar la cicatrización de
la herida. Perioperatoriamente, a menudo se administran glucocorticoides de "dosis
19
de estrés" para evitar los posibles efectos de la insuficiencia suprarrenal. La utilidad
de esta práctica ha sido debatida, pero continúa siendo practicada por muchos
cirujanos y anestesiólogos ortopédicos. Por lo general, se administran 100 mg de
hidrocortisona por vía intravenosa dentro de una hora antes de la cirugía y luego
cada ocho horas después de la operación. La mitad de esta dosis se administra el
primer día postoperatorio y, posteriormente, se reanuda la dosis oral regular de
glucocorticoide
Metotrexato: hay datos contradictorios sobre si descontinuar el metotrexato (MTX)
durante el período perioperatorio. En un ensayo prospectivo, 388 pacientes con
artritis reumatoide (AR) se asignaron al azar para interrumpir o continuar tomando
metotrexato. Las infecciones postoperatorias y/o las complicaciones quirúrgicas no
fueron significativamente diferentes en los dos grupos. Los autores recomendaron
que el tratamiento con MTX no debe interrumpirse en pacientes cuya enfermedad
esté controlada por el fármaco antes de la cirugía ortopédica electiva
Anticitocinas: el uso de terapias anti-factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas
en inglés) (por ejemplo, etanercept, infliximab y adalimumab) se asoció con un
aumento de las infecciones, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes
de infecciones recurrentes o con infecciones subyacentes. afecciones que pueden
predisponer a los pacientes a infecciones (como artritis reumatoide y/o diabetes mal
controlada)
Muchos cirujanos especialistas en artroplastia prefieren evitar los agentes anti-TNF en
el período perioperatorio. No hay datos sobre la seguridad del antagonista del receptor
de la interleuquina-1 humana recombinante (anakinra) en el contexto de la artroplastia
total de la articulación (Hartog YM 2015).
Examen físico: se debe realizar un examen musculoesquelético completo en cada
candidato para ATC. Una descripción más detallada de la anatomía de la cadera, los
patrones de dolor, el diagnóstico diferencial y el examen físico de la cadera, incluidas
las maniobras especiales, está disponible en otro lugar. Antes de la cirugía, las
siguientes evaluaciones son esenciales (Hartog YM 2015):
Inspección: la inspección, la marcha, las incisiones previas, la inflamación anormal
de la cadera o la extremidad, las abrasiones, las decoloraciones y las infecciones
cutáneas deben evaluarse. La evaluación de la marcha debe incluir una evaluación
20
de cualquier cojera, uso de dispositivos de asistencia y/o discrepancia en la longitud
de las extremidades. Se debe tener en cuenta la presencia o ausencia de una marcha
de Trendelenburg. Cualquier evidencia de una infección "menor" (por ejemplo, una
uña encarnada infectada) debe provocar un retraso en la cirugía hasta que la
infección se haya resuelto por completo
Palpación: las espinas ilíacas superiores anteriores, la cresta ilíaca, el trocánter
mayor, las espinas ilíacas superiores posteriores, la tuberosidad isquiática y la
articulación sacroilíaca deben evaluarse mediante palpación. La palpación puede
ayudar a descartar causas no articulares de "dolor de cadera". Por ejemplo, el dolor
lateral de cadera localizado sobre el trocánter mayor generalmente no es un
indicador de la patología de la articulación de la cadera, sino más bien una
inflamación de la bolsa trocánter mayor
Rango de movimiento: se debe registrar la flexión/extensión de la cadera, la
abducción/aducción y la rotación interna/externa. Se deben observar las
contracturas. La limitación del movimiento a menudo se desarrolla a medida que
avanza la patología de la cadera. La incongruencia de la superficie articular, los
espasmos musculares, la contractura de los tejidos blandos y/o el bloqueo mecánico
(p. Ej., Osteofitos o cuerpos sueltos) pueden contribuir a la disminución del
movimiento
Pruebas musculares: la fuerza y el tono del motor deben evaluarse para flexores,
extensores, abductores y aductores de cadera. Además, se debe probar la fuerza
motora distal y el tono de la extremidad
Estado nervioso y vascular: antes de la operación, es imperativo evaluar y
documentar el estado nervioso y vascular. Se deben realizar pruebas de la función
del nervio ciático y peroneo, la evaluación de los pulsos arteriales y un examen
sensorial completo para ambas extremidades. Además, debe observarse
insuficiencia venosa. La enfermedad vascular grave debe ser evaluada por un
cirujano vascular antes de proceder con la cirugía
Pruebas especiales
Longitud de la pierna: como parte de la planificación preoperatoria, se deben
evaluar las longitudes de la pierna (Kempf I 2015).
21
Hay dos tipos de dismetría en la longitud de la pierna. La dismetría "aparente" de la
longitud de la pierna es el resultado de la compensación en respuesta a una patología o
contractura en lugar de una diferencia real en la longitud de la pierna (p. Ej., Presencia
de escoliosis u oblicuidad pélvica). La dismetría verdadera en la longitud de la pierna es
el resultado de un cambio anatómico o estructural en la extremidad inferior (p. Ej.,
Fractura de tibia) (Kempf I 2015).
Para medir la longitud verdadera de la pierna, haga que el paciente se acueste en
posición supina y coloque las extremidades inferiores en posiciones comparables con
las piernas ligeramente separadas y paralelas (SECOT 2016). Luego, use una cinta
métrica para registrar la longitud entre la espina ilíaca superior anterior (EIAS) y el
maléolo interno de cada extremidad. Otro método útil para determinar la verdadera
discrepancia en la longitud de la pierna es mediante el uso de bloques de altura variable.
Se le pide al paciente que se ponga de pie y se colocan bloques de altura variable debajo
de la extremidad corta (Klit J 2014).
Cuando las crestas ilíacas están al mismo nivel, la altura del bloque representa una
buena aproximación de la verdadera discrepancia de la longitud de la pierna.
Normalmente, una articulación de la cadera deteriorada causará una disminución en la
longitud verdadera de la pierna (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología 2015):
Signo de Trendelenburg: esta prueba evalúa la fuerza y la función de los abductores
de cadera. El signo se obtiene al pedirle al paciente que se ponga de pie sobre la
pierna afectada. Normalmente, la pelvis en el lado opuesto se eleva. Sin embargo, si
la pelvis en el lado opuesto cae, esta prueba es positiva. Una prueba positiva indica
que los abductores de la cadera de la extremidad afectada son débiles o están
relativamente inhibidos
Elevación de la pierna recta: cuando se realiza esta prueba contra la resistencia, el
dolor en la ingle generalmente se produce si existe una patología significativa en la
cadera. Además, cuando el examinador realiza esta prueba de forma pasiva, el dolor
que se irradia desde la parte posterior o posterior de la cadera hasta la parte inferior
de la pierna sugiere una patología radicular
22
Áreas relacionadas: la atención especial a la columna vertebral, la pelvis y las
rodillas es esencial para descartar la patología radicular y otras enfermedades
concomitantes
Estudios de laboratorio
Las pruebas de laboratorio de referencia deben incluir un hemograma completo, tiempo
de protrombina (TP), INR, tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y química
básica. A menudo se realiza un electrocardiograma (EKG) y un análisis de orina. La
infección del tracto urinario se debe identificar y tratar con antibióticos antes de la
cirugía. Se pueden ordenar otras pruebas de laboratorio para evaluar las patologías
encontradas durante el examen preoperatorio (Postler et al 2017).
Estudios de imágenes
Las radiografías simples de cadera y pelvis son esenciales para el diagnóstico y la
evaluación de la enfermedad de la cadera, así como la planificación preoperatoria de la
ATC. Las películas preoperatorias deben incluir una pelvis anteroposterior (AP)
portadora de peso, así como una vista AP y lateral de la cadera afectada. Se debe tener
cuidado para garantizar que se visualice todo el fémur proximal de modo que se pueda
identificar cualquier deformidad. Además de las radiografías simples, la resonancia
magnética (RM) puede ser necesaria para evaluar ciertos trastornos de la cadera, como
la osteonecrosis (Walker R 2016).
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Antes de proceder a una artroplastia total de cadera, debe intentarse un enfoque más
conservador. Para los pacientes con osteoartritis, esto generalmente incluye medidas de
tratamiento no quirúrgicas, como reducción de peso, terapia física, medicamentos y/o
uso de un dispositivo de asistencia (por ejemplo, un bastón) (Waddell JP 2014). En
pacientes con compromiso de cadera debido a artritis inflamatoria (p. Ej., Artritis
reumatoide o espondiloartropatía), se ofrece ATC para tratar los síntomas de la
enfermedad estructural avanzada y no los del trastorno inflamatorio subyacente, que se
trata médicamente (Walker R 2016).
ALTERNATIVAS A LA ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA
Dependiendo de la etiología del deterioro de la cadera, se pueden considerar otras
opciones de tratamiento quirúrgico, que incluyen las siguientes (Walker R 2016):
23
Descompresión del núcleo: la descompresión del núcleo se utiliza en pacientes con
osteonecrosis precoz de la cabeza femoral. La cabeza femoral se perfora para
eliminar los desechos necróticos y para disminuir potencialmente la presión dentro
de la cabeza. Este procedimiento puede ser útil en la osteonecrosis temprana, pero
no lo es en las etapas posteriores (una vez que se ha producido el colapso)
Osteotomía intertrocantérica: puede ser útil en pacientes con deformidad o
enfermedad del fémur proximal. Las indicaciones pueden incluir osteonecrosis
precoz o posterior al colapso, displasia femoral, pseusoartrosis de fractura y
deformidades congénitas como coxa vara o coxa valga. El objetivo de este
procedimiento es corregir la deformidad, eliminar el impacto y restaurar un rango de
movimiento funcional
Osteotomía periacetabular: se ha demostrado que es una intervención eficaz en
pacientes con displasia acetabular. Al rotar el acetábulo, se puede mejorar la
biomecánica de la cadera para proporcionar una mejor superficie de apoyo para la
cabeza femoral. Se ha demostrado que esto retrasa o previene el desarrollo de la
artritis
Dislocación quirúrgica y desbridamiento: evaluación y tratamiento intraoperatorios
de una variedad de trastornos intracapsulares de la cadera, entre los que se incluyen
la sinovitis reumatoide, la condromatosis sinovial, la sinovitis vellonodular
pigmentada, los desgarros del labrum, la lesión condral, el choque, el traumatismo
previo y los cuerpos libres intraarticulares
Artroplastia de resección: también llamada procedimiento de Girdlestone, consiste
en la extirpación quirúrgica de la cabeza femoral y la creación de una articulación
fibrosa entre el fémur proximal y el hueso ilíaco. Esto normalmente se considera un
procedimiento de salvamento. Se reserva para pacientes que tienen una infección
crónica de la cadera, ciertos tumores óseos o una enfermedad grave de la cadera que
no es susceptible de otras opciones. Puede ser un procedimiento útil e importante
para controlar la infección, aliviar el dolor y restaurar el movimiento de la cadera.
Se debe anticipar la discrepancia en la longitud de las piernas, la cojera, la
inestabilidad de la cadera y la fatiga temprana. La infección persistente y/o el dolor
pueden ser complicaciones.
24
Artroscopia de cadera: un abordaje artroscópico puede ser útil en pacientes con
desgarros del labrum, lesiones condrales, condromatosis sinovial y cuerpos libres
que afectan la cadera
Artrodesis de cadera: también conocida como fusión de cadera, se realiza con poca
frecuencia en la actualidad. Sin embargo, este procedimiento puede estar indicado
para la artritis unilateral grave después de una lesión o infección traumática en un
individuo joven pero por lo demás sano. Esto puede ser particularmente útil en un
paciente masculino pesado que desea volver a la actividad física de alto impacto o
carga pesada, como el trabajo manual
Rejuvenecimiento total de cadera: es la única buena alternativa quirúrgica a la
artroplastia total de cadera en pacientes con artritis terminal, implica volver a
allanar, en lugar de reemplazar, la cabeza femoral dañada. Los implantes para este
procedimiento fueron aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de
los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) en 2006. Estos son dispositivos
de metal sobre metal con un componente acetabular pulido y una bola de cabeza de
metal acoplada que cubre la cabeza femoral preparada
Las ventajas propuestas de este dispositivo incluyen una resección ósea mínima, una
carga femoral más normal, la restauración de la anatomía natural, un tamaño grande de
la cabeza con un riesgo reducido de dislocación y la capacidad de revisar a un
reemplazo de cadera total estándar en caso de que ocurra una falla. La principal
complicación que conduce a la falla del dispositivo es la fractura del cuello femoral,
razones por las cuales son un tema de debate (Silberman F 2014).
La selección de pacientes y la técnica quirúrgica parecen ser los factores más
importantes para el éxito; Los hombres jóvenes y activos menores de 55 años con
artrosis y una deformidad subyacente mínima en la cadera parecen ser los mejores
candidatos Los mejores resultados en mujeres fueron en mujeres con un diámetro de
componente de la cabeza femoral de 50 mm o más
Hemiartroplastia: constituye una forma de reemplazo de cadera "parcial", pueden
ser unipolares (cabeza simple) o bipolares (cabeza dentro de una cabeza). Una
hemiartroplastia bipolar consiste en un vástago femoral y una bola en la cabeza (sin
componente acetabular)
25
Las hemiartroplastias (como las bipolares) se usan con más frecuencia en el
contexto de una fractura del cuello femoral en un paciente mayor, pero rara vez se
usan para la enfermedad degenerativa de la cadera. Históricamente, algunos
cirujanos utilizaron el procedimiento para el tratamiento de la osteonecrosis
CONSERVACIÓN DE LA SANGRE
La artroplastia total de cadera puede implicar una pérdida sustancial de sangre
intraoperatoria y perioperatoria (más de 200 ml). Esto coloca a algunos pacientes en
mayor riesgo de infarto de miocardio, angina, claudicación, ataque isquémico
transitorio, accidente cerebrovascular y convulsiones (especialmente en pacientes con
enfermedad sistémica significativa). Por lo tanto, para mantener índices de glóbulos
rojos aceptables, se pueden usar agentes farmacológicos o transfusiones (Seo BH 2016).
Ácido tranexámico: este medicamento se está convirtiendo en el método preferido de
conservación de la sangre para la mayoría de los pacientes (Kelley TC 2014). El ácido
tranexámico es un agente antifibrinolítico que reduce la pérdida de sangre, mejora los
niveles postoperatorios de hemoglobina y disminuye las tasas de transfusión en las
artroplastias totales de cadera y rodilla (Mc Rae R 2014). También es fácil de
administrar y es más rentable que la mayoría de las otras técnicas de conservación de la
sangre. Además, no se ha demostrado que aumente los eventos adversos, como las
complicaciones tromboembólicas, aunque no se dispone de estudios sobre su uso en
pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda (Seo BH 2016).
Donación de sangre autóloga: durante la década de 1980, las preocupaciones sobre la
infectividad alogénica de la sangre llevaron al establecimiento de programas de
donación de sangre autóloga (Goodman et al 2017). La donación de sangre autóloga
ayuda a aliviar las preocupaciones de los pacientes sobre la infectividad de la sangre, al
tiempo que evita los riesgos asociados con las transfusiones alogénicas, disminuye la
incidencia de transfusiones alogénicas y estimula la eritropoyesis (Waddell JP 2014).
En el pasado, los cirujanos ortopédicos de algunas instituciones utilizaban la donación
de sangre autóloga preoperatoria de forma rutinaria para todos los pacientes que se
sometían a un reemplazo articular. Sin embargo, esto ha caído en desuso, especialmente
con la disponibilidad y el uso de ácido tranexámico (Seo BH 2016).
26
Además, la donación de sangre autóloga tiene su propio conjunto de riesgos e
inconvenientes. Los problemas de inconveniencia para el paciente, anemia inducida por
flebotomía, posible exacerbación de afecciones médicas, pérdida de sangre donada y
costo sugieren que la donación de sangre autóloga puede no ser beneficiosa en todos los
pacientes (Lehil MS 2014).
Eritropoyetina: aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) para uso en pacientes con un nivel de hemoglobina entre 10 y 13 g/dL,
puede beneficiar a pacientes anémicos que no pueden donar sangre autóloga (24). Se ha
demostrado que la eritropoyetina disminuye la tasa de transfusión alogénica al tiempo
que aumenta los niveles medios de hemoglobina postoperatoria. Sin embargo, la
rentabilidad de la eritropoyetina es desfavorable en comparación con la transfusión de
sangre (Lehil MS 2014).
ELECCIÓN DE PRÓTESIS Y TÉCNICA DE FIJACIÓN
Todas las artroplastias totales de cadera consisten en un componente femoral, un
componente acetabular y una superficie de apoyo. La mayoría de los sistemas son
modulares con un vástago femoral, una cabeza femoral, un forro acetabular y una
cubierta acetabular separados (Postler et al 2017). Esta modularidad le brinda al
cirujano operador una tremenda flexibilidad para tratar cualquier situación
intraoperatoria o variación anatómica. Hay un número asombroso de implantes
femorales y acetabulares disponibles para usar en ATC. La multitud de opciones refleja
diferentes filosofías con respecto al tipo de fijación, características de diseño y
materiales (Waddell JP 2014).
La fijación de los componentes protésicos al hueso del hospedador se puede lograr con
una de dos técnicas. El primero implica el uso de cemento, que sirve de lecho entre el
implante y el hueso del huésped (Pulikottil-Jacob et al 2015). La segunda técnica logra
la fijación sin el uso de cemento y se basa en el crecimiento interno óseo en o sobre la
superficie porosa del implante que ha sido "ajustada a presión" o "ajustada por
interferencia" en el hueso circundante. El enfoque no cementado se introdujo en la
década de 1980 y ha demostrado ser una técnica útil, que proporciona una fijación
segura y duradera para la artroplastia de cadera (Waddell JP 2014).
27
IMPLANTES
Implante acetabular
Si bien hay muchas opciones para los componentes acetabulares en la ATC primaria, la
gran mayoría de los componentes acetabulares insertados hoy en día son sin cemento,
porosos y modulares. Por lo general, se inserta una cubierta de metal porosa
semiesférica en el acetábulo, y luego se coloca un revestimiento modular dentro de la
cubierta. El forro acetabular, típicamente hecho de polietileno de alta densidad, está
diseñado para articularse con una cabeza femoral altamente pulida. La superficie porosa
del implante varía de un fabricante a otro y puede tener un recubrimiento de superficie
(como la hidroxiapatita) que promueve el crecimiento óseo ó crecimiento excesivo.
Muchos diseños permiten la inserción de tornillos para la fijación adicional de la
carcasa (Pulikottil-Jacob et al 2015).
La alternativa a un componente acetabular sin cemento es un componente acetabular
fijado al acetábulo con cemento. Este tipo de implante acetabular ha perdido
popularidad debido a los estudios que muestran una mayor tasa de aflojamiento general
que con los implantes no cementados. Sin embargo, algunos cirujanos abogan por el uso
de un implante acetabular cementado totalmente de polietileno para pacientes de edad
avanzada con poco hueso (Pulikottil-Jacob et al 2015).
Superficie de rodamiento
Durante años, la superficie de rodamiento estándar ha sido una cabeza femoral metálica,
que se articula con un forro acetabular de polietileno suave y de alta densidad. Debido a
las preocupaciones sobre el desgaste y los residuos de partículas resultantes, se han
desarrollado superficies de apoyo alternativas. El más utilizado de estos es un forro
acetabular hecho de polietileno altamente reticulado, que ha demostrado características
de desgaste superiores en comparación con el polietileno estándar (Bucholtz R 2015).
Los resultados de laboratorio que utilizan polietileno altamente reticulado muestran una
reducción en las tasas de desgaste y residuos de partículas cuando se comparan con el
polietileno de alta densidad ordinario. Los resultados clínicos también parecen
prometedores después de 10 años de seguimiento, pero aún se necesitan resultados a
más largo plazo (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2015).
28
Otras superficies de apoyo alternativas utilizadas en la cadera incluyen cerámica sobre
cerámica y metal sobre metal. Si bien ambos han demostrado un desgaste reducido en
comparación con el metal-polietileno estándar, otras complicaciones potenciales han
limitado su uso generalizado (Kempf I 2015). Las superficies de los cojinetes de
cerámica sobre cerámica han mostrado algunas fallas/roturas catastróficas, así como
pequeñas astillas y grietas (Goodman et al 2017). Con la nueva tecnología cerámica,
esto ocurre con mucha menos frecuencia. Otra complicación de una superficie de
rodamiento de cerámica sobre cerámica es un chirrido audible. Se introdujeron
superficies de apoyo metal sobre metal porque se pensaba que ofrecían ventajas sobre
otros materiales, incluida una menor necesidad de revisión (Lehil MS 2014).
Sin embargo, estudios posteriores mostraron que el metal sobre el metal no confirió una
ventaja clínica sobre otras superficies de los cojinetes y dio como resultado tasas de
revisión más altas. La falta de evidencia como una superficie de apoyo superior junto
con los efectos potencialmente tóxicos de los iones de cobalto y cromo en pacientes que
recibieron implantes de metal sobre metal ha limitado el uso de estos dispositivos. Las
complicaciones de los dispositivos de metal sobre metal se discuten por separado.
Implante femoral
Los componentes femorales se pueden clasificar como sin cemento o cementados. Los
componentes femorales cementados fueron el estándar de oro hasta finales de los 80 y
principios de los 90, cuando los resultados publicados de los implantes sin cemento
demostraron excelentes resultados y durabilidad (Kennedy JW 2015).
Un componente femoral sin cemento es el implante de elección para el paciente joven y
para cualquier paciente con un buen stock de huesos (particularmente aquellos con
cortezas femorales gruesas y con canales femorales de diámetro más pequeño). Sin
embargo, a veces es difícil obtener una buena estabilidad inicial con un implante sin
cemento en pacientes con geometría de canal femoral grande. Además, se requeriría un
implante más grande (y necesariamente más rígido) (Mc Rae R 2014). Por lo tanto, un
implante cementado es una opción adecuada en el paciente de edad avanzada y de baja
demanda con un stock óseo deficiente (cortes delgados y mayor diámetro del canal).
Los implantes sin cemento suelen tener recubiertas porosas para aumentar el área de la
superficie para el crecimiento óseo. Además, la superficie rugosa ayuda a lograr la
29
estabilidad inicial del implante, que es fundamental para el éxito a largo plazo del
implante. El recubrimiento poroso puede estar limitado a la porción proximal del
implante femoral o puede extenderse a lo largo de toda la longitud del implante. Esto
varía dependiendo de la filosofía del diseño (Judge et al 2014).
Los implantes con cubiertas porosas proximales se basan en la metáfisis o unión
metadiafisaria para la fijación y la estabilidad. Los implantes con recubrimiento poroso
extensivo dependen más de la fijación diafisaria. Los diseños de implantes sin cemento
utilizan un recubrimiento poroso circunferencial, que se ha demostrado que ayuda a
prevenir el acceso de partículas de desgaste desde la superficie articulada hacia abajo a
lo largo de la interfaz implante-hueso (Judge et al 2014).
Cabeza femoral
La cabeza femoral en cualquier tipo de ATC debe coincidir con la superficie del
cojinete acetabular. Como se mencionó anteriormente, se pueden utilizar diferentes
materiales para la superficie de apoyo. Sin embargo, la mayoría de las artroplastias de
cadera realizadas hoy en los Estados Unidos y países desarrollados utilizan una cabeza
femoral de cromo cobalto altamente pulida (Hartog YM 2015).
Hay diferentes diámetros disponibles que van desde 22 mm hasta 38 mm (o más). Las
consideraciones clave con respecto al tamaño de la cabeza son el rango de movimiento,
la estabilidad y la propensión al desgaste. En general, el aumento del tamaño de la
cabeza se correlaciona con un mayor rango de movimiento y una menor tasa de
dislocación, pero también con un aumento del desgaste volumétrico y la generación de
residuos de partículas (Hartog YM 2015).
Las introducciones de revestimientos acetabulares más duraderos (p. Ej., Polietileno
altamente reticulado) y superficies de apoyo alternativas están llevando a algunos
cirujanos a usar un tamaño de cabeza más grande que el estándar anterior de 28 mm que
normalmente se usa en el THA primario; El objetivo de la cabeza protésica más grande
es mejorar el rango de movimiento y disminuir el riesgo de dislocación. No se dispone
de estudios a largo plazo para evaluar esta tendencia (Hartog YM 2015).
PROCEDIMIENTO
30
El procedimiento quirúrgico para la artroplastia total de cadera ha experimentado una
evolución desde que se introdujo inicialmente, y se describieron diversos abordajes
quirúrgicos de la cadera. La mayoría se realizan a través de un abordaje posterolateral,
lateral directo o anterior. Se han desarrollado y publicado técnicas "mínimamente
invasivas" (Klit J 2014).
Abordaje posterolateral versus lateral directo frente a anterior
El abordaje posterolateral, también llamado enfoque de Kocher-Langenbeck, aumenta la
exposición a la cadera al dividir el músculo glúteo máximo y diseccionar los rotadores
externos cortos en la cara posterior de la cadera. Se introduce posteriormente a través de
la cápsula para llegar a la articulación. Los músculos abductores de la cadera (glúteo
medio y mínimo) se dejan intactos (Klit J 2014).
El abordaje lateral directo, también llamado abordaje de Hardinge o Hardinge
modificado, gana exposición a la cadera al dividir la parte anterior de los abductores.
Esto proporciona acceso a la cadera a través de la cápsula anterior de la cadera.
Normalmente, estos abordajes se realizan con el paciente en la posición lateral. Sin
embargo, el abordaje lateral directo se puede realizar con el paciente en posición supina
o semilateral (Klit J 2014).
El abordaje anterior, también llamado abordaje de Smith-Petersen o Hueter, gana
exposición a la cadera sin desprendimiento de los músculos circundantes. Se crea un
intervalo entre el tensor de la fascia lata y el sartorio. El acceso a la cadera se realiza a
través de la cápsula anterior. Se realiza con el paciente en posición supina, a menudo
utilizando una mesa quirúrgica especial y la asistencia de fluoroscopia (Klit J 2014).
Estos abordajes quirúrgicos proporcionan una excelente exposición de la articulación de
la cadera y permiten el acceso al acetábulo y el fémur para la ATC. El abordaje
posterolateral altera el tejido blando posterior de la cadera e históricamente ha mostrado
una mayor tasa de luxación que el abordaje lateral directo (Trudelle E 2014). Sin
embargo, el abordaje lateral directo ha demostrado un mayor riesgo de trastorno de la
marcha postoperatorio (cojera) y osificación heterotópica secundaria a la interrupción
de los abductores (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2015).
31
Se cree que el abordaje anterior tiene una tasa de luxación aún menor porque los
músculos alrededor de la cadera no se separan durante el procedimiento. Muchos
cirujanos que utilizan el este abordaje, les dicen a sus pacientes que no se requieren
precauciones de luxación para este enfoque. Las posibles complicaciones incluyen
fracturas intraoperatorias de fémur y daño al nervio cutáneo femoral lateral. Existe
alguna evidencia preliminar que demuestra una recuperación temprana más rápida con
este enfoque, pero se necesitan más estudios prospectivos aleatorizados. Estos factores
deben tenerse en cuenta al elegir un abordaje quirúrgico para un paciente, pero no
impiden el uso del abordaje con el que el cirujano se sienta más cómodo (Chui M 2015).
Técnicas mínimamente invasivas versus técnicas estándar
La ATC mínimamente invasiva ha sido de mayor interés tanto para los pacientes como
para los cirujanos. Usando los abordajes quirúrgicos estándar descritos anteriormente, la
incisión para ha sido tradicionalmente de unos 15 a 30 cm (6 a 12 pulgadas) de longitud.
Esto varía según el peso, la altura, la morfología y la anatomía particular de la cadera
del paciente (Brown TD 2014).
Usando técnicas mínimamente invasivas, la incisión estándar para ATC puede reducirse
a 10 cm (4 pulgadas) o menos. También se ha desarrollado un abordaje de dos
incisiones que utiliza incisiones aún más pequeñas. Esta técnica de dos incisiones es un
enfoque novedoso para la ATC y requiere el uso de fluoroscopia y entrenamiento
especial del cirujano. Se debe tener en cuenta que, independientemente del método que
se utilice (mini estándar, incisión única o mini abordaje de dos incisiones), el total de
implantes de articulación de cadera insertados es el mismo (Brown TD 2014).
Las ventajas propuestas de usar una incisión más pequeña (o dos incisiones mínimas)
son la posibilidad de una pérdida de sangre disminuida, reducción del tiempo
quirúrgico, menor trauma quirúrgico, rehabilitación más rápida, estancia hospitalaria
más corta y una reducción de los costos (Brown TD 2014). Los informes iniciales
confirmaron estos hallazgos, con complicaciones comparables a las encontradas
mediante una incisión estándar. Sin embargo, una comparación posterior de 42
procedimientos primarios a través de una incisión estándar con 42 artroplastias totales
de cadera realizadas a través de una mini-incisión única no demostró diferencias
significativas en la pérdida de sangre o la duración de la estancia hospitalaria, ni la
32
comparación demostró diferencias en las complicaciones . La conclusión fue que la
única diferencia era cosmética (Shan L 2014).
Las desventajas potenciales de operar a través de una o dos incisiones mínimas incluyen
visualización limitada, malposición de los componentes, aumento del trauma en la piel
y dificultad para determinar la longitud de las piernas. No hay estudios a largo plazo
para evaluar críticamente el procedimiento mínimamente invasivo, y la durabilidad a
largo plazo aún está por verse (Shan L 2014).
Navegación quirúrgica
También se está desarrollando la navegación quirúrgica en ATC. La navegación implica
el seguimiento en tiempo real de los huesos y los instrumentos quirúrgicos durante la
cirugía. Los beneficios potenciales de la navegación en artroplastias de caderas son la
precisión mejorada de la posición del implante (particularmente el componente
acetabular) y las incisiones más pequeñas porque no es necesaria la visualización
directa. Las desventajas de los sistemas de navegación son un mayor tiempo quirúrgico,
la necesidad de adquisición de imágenes antes o después de la operación y un mayor
gasto económico. Nuevamente, no se dispone de estudios a largo plazo para comparar
los resultados de las ATC con y sin navegación quirúrgica (Kelley TC 2014).
MANEJO POSTOPERATORIO
La duración típica de la estancia hospitalaria después de la artroplastia total de cadera es
de uno a dos días. Sin embargo, hay algunos informes sobre la realización de este
procedimiento como paciente ambulatorio. La movilización y la terapia física se inician
lo antes posible para facilitar la recuperación de la función y ayudar a prevenir la
trombosis venosa profunda (TVP) (Kelley TC 2014, Hunt et al 2016).
Los protocolos de recuperación rápida son cada vez más generalizados. Los ejercicios
para restablecer el movimiento y la fuerza normales de la cadera y un retorno gradual a
las actividades diarias se inician en el hospital y continúan después del alta. Esto puede
implicar de 20 a 30 minutos de ejercicios dos o tres veces al día durante la recuperación
temprana (Seo BH 2016). Típicamente, se permite la carga de peso según lo tolerado, y
se usa un dispositivo de asistencia para ayudar con el equilibrio y la estabilidad. Las
ayudas para caminar se destetan a medida que mejoran la fuerza, el equilibrio y la
comodidad (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2015).
33
Dependiendo del abordaje quirúrgico y del protocolo del cirujano, algunos pacientes
deben seguir ciertas precauciones para evitar luxación de la prótesis. Algunos cirujanos
también pueden recomendar una terapia formal para pacientes ambulatorios, pero esto a
menudo se individualiza en función de las preferencias del cirujano y las necesidades
del paciente. La atención adecuada a las comorbilidades médicas como la diabetes es
crítica (Hunt et al 2016).
La consulta médica puede ser necesaria para pacientes médicamente complejos. El
manejo del dolor multimodal se emplea y generalmente incluye un opioide para el
tratamiento del dolor. Los medicamentos para el dolor se destetan tan pronto como el
dolor lo permite, pero pueden ser necesarios durante varias semanas después de la
operación. La profilaxis de la TVP también se utiliza e incluye la profilaxis química, así
como la profilaxis mecánica (por ejemplo, botas de compresión secuencial). Una
discusión detallada de la prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes
quirúrgicos se presenta por separado (Kelley TC 2014).
Muchos pacientes pueden ser dados de alta en casa después de la cirugía, pero algunos
pueden requerir una rehabilitación hospitalaria o un centro de enfermería (14). El
tiempo para la recuperación completa varía ampliamente, pero los pacientes
generalmente se encuentran bastante bien con un dolor mínimo a los tres meses después
de la operación. Puede haber una mejora adicional observada incluso hasta un año
después de la cirugía (Lehil MS 2014). La mayoría de los pacientes pueden reanudar las
actividades regulares, sin impacto, como caminar, subir escaleras, nadar, jugar al golf,
jugar tenis y andar en bicicleta. Estas actividades se pueden reanudar una vez que el
confort y la fuerza lo permitan. En general, no se recomiendan las actividades de correr,
trotar, levantar objetos pesados y actividades de alto impacto. Se pueden permitir otras
actividades como el yoga y Pilates si se tiene cuidado para evitar movimientos extremos
para evitar la dislocación (Lee GC 2015).
COMPLICACIONES
Los problemas intraoperatorios que pueden surgir y que son relativamente específicos
para este tipo de cirugía son los siguientes (Lee GC 2015):
Fractura
34
Lesión nerviosa
Lesión vascular
Hipotensión relacionada con el cemento.
Las complicaciones postoperatorias incluyen:
Infección
Dislocación
Osteólisis y desgaste
Aflojamiento aséptico
fractura periprotésica
Falla o fatiga del implante.
Discrepancia en la longitud de la pierna.
Osificación heterotópica.
Enfermedad tromboembólica
Secuelas de residuos de metal sobre metal.
Otras complicaciones que pueden ocurrir con cualquier cirugía mayor, como las
relacionadas con la anestesia, la pérdida de sangre o las reacciones de transfusión,
también pueden desarrollarse durante o después de la artroplastia articular y deben
considerarse y discutirse con el paciente antes de la operación (SECOT 2016)
MORTALIDAD
La mortalidad postoperatoria después de la artroplastia total de cadera actualmente ha
descendido a niveles bajos, y las estimaciones indican una tasa de mortalidad a los 30 o
90 días de menos del 1% (SECOT 2016):
Las reducciones en las tasas de mortalidad entre 2010 y 2015 se mostraron en un
análisis de más de 9,4 millones de beneficiarios de Medicare en los Estados Unidos
que se sometieron a una artroplastia total de cadera primaria electiva durante este
período. La mortalidad a los 30 días disminuyó durante este intervalo de 0.7 a 0.4
por ciento, a pesar de un aumento promedio de un año de edad y a pesar de un
aumento promedio de uno a dos en el número de condiciones médicas comórbidas.
Un análisis retrospectivo del Reino Unido evaluó la mortalidad dentro de los 90 días
del reemplazo de cadera de 2013 a 2016 e incluyó 809,096 reemplazos primarios de
35
cadera por osteoartritis. Durante los ocho años de seguimiento, hubo una
disminución significativa en la mortalidad de 0.56 por ciento a 0.29 por ciento,
incluso después de ajustar por edad, sexo y comorbilidad
Varios factores están asociados con el riesgo de muerte después de la artroplastia
total de cadera. Como ejemplo, las tasas de mortalidad son más altas en pacientes
que tienen ATC en el contexto del manejo de la fractura de cadera en comparación
con aquellos que tienen cirugía electiva para otras indicaciones. Además, se ha
observado una mejor supervivencia en los pacientes a los que se administró
anestesia espinal, así como tromboprofilaxis mecánica o química
2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS
RESULTADOS ANATOMOFUNCIONALES
La medición de resultados ha sido ampliamente usada en cirugía ortopédica. En la
última década ha habido una progresiva introducción de instrumentos desarrollados y
validados en función de las respuestas ofrecidas por nuestros pacientes dónde
anteriormente existían solo resultados basados en valores clínicos aportados por el
cirujano. Ahora disponemos, cada vez más, de instrumentos para medir el impacto de
nuestras intervenciones en la salud del paciente y específicos para conocer el resultado
en cada una de las regiones anatómicas (Seo BH 2016)
La medición de los resultados en cirugía ortopédica y traumatología y su gestión, por
personal cada vez más técnico, se está convirtiendo en un aspecto imprescindible, por
(i) el aumento del interés de los pacientes en los resultados de salud y sus expectativas,
(ii) el deseo por parte de los gestores de la salud de conocer la eficiencia de los
procedimientos, (iii) la necesidad de avanzar sobre datos objetivos en la investigación
clínica y, por último y no por ello menos importante, (iiii) disponer de resultados
objetivos de nuestra práctica clínica (Seo BH 2016)
Cada vez más, estas medidas de resultados están basadas en los pacientes, para dar más
importancia a la satisfacción del paciente frente a la satisfacción del cirujano en los
resultados del tratamiento. Algunos médicos cuestionan el valor de los resultados
informados por los pacientes ya que los consideran de naturaleza subjetiva, menos
válida que la objetiva, basada en los resultados de las mediciones clínicas. Sin embargo,
36
se ha comprobado, a partir de diferentes estudios, que la validez de estos cuestionarios
referidos por los pacientes son mejores que los resultados basados solo en datos clínicos
objetivos.
CARACTERÍSTICAS DE LOS CUESTIONARIOS DE VALORACIÓN
CLÍNICA
Para saber si un cuestionario es un buen instrumento de medición del estado de salud
tiene que demostrar una serie de propiedades psicométricas que se describen a
continuación (Pulikottil-Jacob et al 2015):
Validez de contenido. Si responde a la pregunta de si éste resulta razonable para
la condición o condiciones para la que se diseñó el estudio. Hace referencia a si el
instrumento contiene las dimensiones o ítems representativos de todas las
dimensiones que forman la definición del concepto y si su número es proporcional a
la importancia que concede la teoría a cada una de las dimensiones de la definción.
Validez de criterio o lo que es lo mismo, la relación entre una variable externa,
un índicador del concepto objeto de la medición y el instrumento que se considera.
Consistencia interna, es la medida en que los elementos de una escala están
interrelacionados; una medida de la homogeneidad de la escala.
Validez de constructo, o la medida en que las puntuaciones del cuestionario se
refieren a otras medidas, de una manera que sea consistente con las hipótesis
derivadas teóricamente sobre el dominio que se mide. Implica el desarrollo de
hipótesis acerca de cómo deberían ser las respuestas de este cuestionario, y la
evaluación de si estas respuestas resultan consistentes para dichas hipótesis.
Efectos suelo y techo. El cuestionario no puede demostrar una puntuación peor
en los pacientes clínicamente deteriorados y una puntuación mejor en pacientes con
mejor situación clínica.
Fiabilidad test-test. La medida en que el mismo resultado es obtenido en
repetidas aplicaciones del mismo cuestionario sin que haya ocurrido ningún cambio
en la situación clínica.
37
Fiabilidad interobservador, o la medida en que el mismo resultado es obtenido
en repetidas aplicaciones por diferentes observadores, sin que hayan ocurrido
cambios en la situación clínica.
Sensibilidad al cambio es la capacidad de detectar cambios o modificaciones.
Interpretabilidad o grado que permite asignar significado cualitativo al resultado
cuantitativo obtenido.
VALIDACIÓN Y TRADUCCIÓN
Al igual que el proceso de construcción de un cuestionario exige un método científico
preciso, el uso de un cuestionario validado en una lengua o en un ámbito diferente al
que sirvió para su desarrollo requiere un método reproducible. La mayor parte de los
cuestionarios están validados en inglés. La simple traducción de estos cuestionarios al
español no asegura su validez y utilidad en español (Pulikottil-Jacob et al 2015).
Para validar un cuestionario en otro idioma diferente al que se creó debe realizarse en
dos etapas. Una primera de traducción o, mejor dicho, de traslación cultural y,
posteriormente, de validación de la traducción realizada en la población del país a la
cual pretende ir dirigido el cuestionario.
El método de traducción o traslación transcultural es un método estandarizado. Dos
traductores independientes realizan dos versiones en la lengua a la que se pretende
trasladar el cuestionario. De esas dos versiones se consensua una. De esta última, dos
traductores nativos que desconocen el original, la retrotraducen a la lengua original. Se
denomina método de traducción-retrotraducción. Así se confronta la versión obtenida
nuevamente con la original llegándose a un consenso entre expertos (Pulikottil-Jacob et
al 2015).
La versión obtenida se administrada a un número reducido de pacientes, entre 20 y 30, y
analizando las características de sus respuestas se llega a la versión definitiva.
Finalmente, la versión definitiva debe validarse. Para ello se administra a un grupo
suficientemente amplio de pacientes a los que va dirigido el cuestionario, para poder
obtener resultados estadísticos significativos en relación a las propiedades psicométricas
anteriormente descritas.
38
TIPOS DE INSTRUMENTOS
Existen dos grupos de instrumentos de valoración del estado de salud los genéricos y
los específicos. Los instrumentos genéricos están diseñados para evaluar el estado de
salud en cualquier población de pacientes independientemente del tipo de enfermedad
que presenten. Pretenden medir todos los aspectos de la Calidad Vida Relacionada con
la Salud (CVRS) en varias dimensiones (física, psicosocial) y categorías (trabajo, sueño,
etc.). Los instrumentos específicos están diseñados para valorar el estado de salud en un
tipo concreto de enfermedad (gonartrosis), población (ancianos), función (subir y bajar
escaleras) o problema (dolor) (Postler et al 2017).
Los instrumentos genéricos y específicos presentan diferentes ventajas e
inconvenientes. El principal atractivo de los instrumentos genéricos es la posibilidad de
comparar el impacto relativo de diferentes programas de salud. Un ejemplo, comparar el
impacto relativo de la calidad de vida proporcionada por artroplastia de cadera y el
trasplante renal). Sin embargo, pueden resultar menos sensibles al cambio (Postler et al
2017).
Los instrumentos específicos tienen como principal ventaja ser más discriminatorios,
presentar mayor fiabilidad y respuesta al cambio. Su inconveniente es que no permiten
la comparación entre diferentes poblaciones o procesos. Los epidemiólogos consideran
que se debe emplear un cuestionario genérico que mide la salud global, asociado a otro
específico designado para la patología objeto de estudio (34,35).
INSTRUMENTOS D EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
CUESTIONARIOS GENÉRICOS
SF-36 (Short Form – 36)
Es un autocuestionario genérico que permite calcular el perfil de calidad de vida
relacionado con la salud. Es la medida de salud global más extendida en el campo de la
cirugía ortopédica y traumatología y, también, en el resto de la literatura médica.
Permite detectar variaciones en el estado de salud de múltiples patologías clínicas tanto
médicas como quirúrgicas, así como realizar valoraciones del aparato locomotor (Lee
GC 2015, Goodman et al 2017).
39
El cuestionario consta de 36 preguntas de respuesta múltiple que valoran 8 aspectos de
salud diferentes (dolor corporal, función física, rol físico, salud general, vitalidad,
función social, comportamiento emocional y salud mental) de manera que se puede
realizar una valoración conjunta o para cada dominio de forma independiente. La
duración de respuesta es de 5 a 10 minutos. Existe la versión traducida y validada al
castellano lo que aumenta su facilidad de administración en nuestro entorno (Hartog
YM 2015, Kempf I 2015). Uno de los principales inconvenientes que tiene es la
complejidad en el cálculo del resultado estadístico aunque permite detectar
modificaciones mínimas de la calidad de vida.
Nottingham Health Profile
Consta de una primera parte con 38 preguntas donde se valoran 6 aspectos de salud
(dolor, movilidad, reacción emocional, energía, aislamiento social y sueño) y una
segunda parte con 7 cuestiones en relación a la vida cotidiana. Son preguntas de
respuesta sí/no, siendo su principal ventaja la sencillez de manejo ya que el resultado
se obtiene en forma de una única puntuación global, lo que facilita el uso estadístico de
este cuestionario (Kennedy JW 2015). El inconveniente es que no permite el estudio
diferenciado de aspectos concretos de salud (calidad de vida, dolor, satisfacción del
paciente, etc.) y ofrece solo una valoración de salud/enfermedad a diferencia de otros
cuestionarios que permiten detectar estados positivos o negativos de salud. Ha sido
empleada especialmente en pacientes con artrosis de miembros inferiores.
EuroQol
Se trata de un autocuestionario creado por un grupo europeo con la pretensión de
armonizar la evaluación de la calidad de vida europea y, actualmente, también
mundial. Está formado por una parte inicial de 15 preguntas con 3 opciones de
respuesta que exploran movilidad, cuidados personales, actividades cotidianas, dolor y
depresión, y una segunda parte formada por una escala a visual analógica sobre la
percepción de salud global del paciente (Kennedy JW 2015)
VALORACIÓN DE RESULTADOS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR
Los cuestionarios específicos administrados para la extremidad inferior consideran
aspectos de salud similares a los diseñados para la extremidad superior, como son el
40
dolor, la movilidad, los resultados funcionales en actividades cotidianas y el análisis
de salud global. Sin embargo, para la valoración de resultados en tratamientos de la
extremidad inferior también se hacen otras consideraciones como las tasas de
mortalidad y morbilidad y los estudios radiográficos (Kempf I 2015).
Cuestionarios específicos globales de la extremidad inferior
WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index):
Es uno de los más utilizados para la valoración de resultados en la extremidad inferior
ya que permite evaluar dos de los principales procedimientos realizados en ortopedia,
las prótesis de rodilla y cadera en pacientes con artrosis. Consta de 24 preguntas de
respuesta múltiple que permiten evaluar diferentes aspectos como el dolor, la rigidez y
la capacidad física para realizar actividades cotidianas (Kempf I 2015).
Escala de Lequesne
Se utiliza para valorar el impacto de la artrosis de cadera y rodilla. Su aplicación es
simple, consta de 10 cuestiones relacionadas con el dolor, la rigidez y la función.
HAQ (Healh Assessment Questionnaire)
Se trata de un autocuestionario, utilizado principalmente en paíse anglosajones, para
valoración de patología reumática. En relación a la artrosis de cadera y de rodilla y en
comparación con el test WOMAC puede ser más útil para la detección de la
progresión de la artrosis pues tiene mejor sensibilidad al cambio y permite valorar
distintas patologías y situaciones. Contrariamente, el WOMAC saca más rendimiento
en la cirugía protésica de rodilla (Kempf I 2015).
Hip and Knee Outcomes Questionnaire
Desarrollado por 10 sociedades científicas americanas, está diseñado para evaluar el
impacto en la calidad de vida de cualquier problema relacionado con el aparato
locomotor. Consta de solo 7 ítems de los que 3 tienen 4 subítems, lo que hace un total
de 16 preguntas con respuestas de escala Likert de entre 5 y 7 opciones. Está siendo
sometido a su validación en la versión española (Kempf I 2015).
Cuestionarios para cadera:
41
Oxford Hip Score
Existe una versión para cadera y otra para rodilla, utilizado tanto para artroplastias de
cadera primarias como para revisiones. Formado por 12 cuestiones sobre dolor y
capacidad funcional por lo que también es conocido como Oxford- 12. Es
probablemente el cuestionario específico de cadera más utilizado (Kempf I 2015).
HOOS (Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score)
Una revisión de la literatura mostró que el cuestionario HOOS tiene propiedades
psicométricas adecuadas para la evaluación de pacientes con coxartrosis sometidos a
tratamiento conservador o a una artroplastia total. El cuestionario HOOS es un test
autoadministrado. Otra ventaja es que incluye dimensiones específicas en relación con
actividades deportivas recreacionales y la calidad de vida un aspecto importante en este
tipo de pacientes (Kempf I 2015).
ESCALA DE HARRIS
Se desarrolló para evaluar los resultados de la cirugía de cadera y está destinado a
evaluar diversas discapacidades de la cadera y los métodos de tratamiento en una
población adulta. La versión original se publicó en 1969. La escala es una medida de
resultado basada en el médico administrada por un profesional de la salud calificado,
como un médico o un fisioterapeuta (Bucholtz R 2015).
Los dominios cubiertos son dolor, función, ausencia de deformidad y rango de
movimiento. El dominio del dolor mide la gravedad del dolor y su efecto en las
actividades y la necesidad de medicamentos para el dolor. El dominio de la función
consiste en actividades diarias (uso de escaleras, uso del transporte público, sentarse y
manejo de zapatos y calcetines) y marcha (cojera, apoyo necesario y distancia a pie). La
deformidad toma en cuenta la flexión de la cadera, la aducción, la rotación interna y la
discrepancia de la longitud de la extremidad (Bucholtz R 2015). El rango de
movimiento mide la flexión de la cadera, la abducción, la rotación externa e interna y la
aducción (SECOT 2016).
La puntuación tiene un máximo de 100 puntos (el mejor resultado posible) que cubre el
dolor (1 elemento, 0–44 puntos), función (7 elementos, 0–47 puntos), ausencia de
42
deformidad (1 elemento, 4 puntos) y rango de movimiento (2 artículos, 5 puntos). No se
requiere entrenamiento formal. El cálculo de datos se puede realizar automáticamente
durante el procesamiento de datos usando algoritmos basados en computadora. Tarda 5
minutos en completarse. Cuanto más alto es la puntuación, menos disfunción. Una
puntuación total de <70 se considera un resultado pobre; 70–80 se considera justo, 80–
90 es bueno y 90–100 es un resultado excelente.
2.3 REFERENTES EMPÍRICOS
(Mariconda et al 2014), analizó la calidad de vida y funcionalidad después de la
artroplastia total de cadera en un estudio de seguimiento a largo plazo de 250 pacientes
con un promedio de 16 años (rango: 11-23 años) después de la artroplastia total de
cadera utilizando un SF-36, Harris Hip Score , Puntuación WOMAC, índice de
comorbilidad funcional y un cuestionario específico del estudio. Los índices físicos de
SF-36 de estos pacientes se compararon negativamente con los valores normativos, pero
de manera positiva con los resultados obtenidos en sujetos no tratados con artrosis grave
de cadera. Se detectaron resultados similares para la puntuación de cadera de Harris y la
puntuación de WOMAC. Hubo una tasa de satisfacción postquirúrgica del 96%. La
funcionalidad de la cadera y las comorbilidades fueron los determinantes más
importantes de las medidas físicas en el SF-36.
(Trudelle E 2014), evaluó los resultados de la artroplastia total de cadera (ATC)
comparando el rango de movimiento (ROM), la fuerza muscular y la estabilidad
postural en la cadera quirúrgica con los de la cadera no afectada 1 año después de la
cirugía. La muestra estuvo conformada por 11 mujeres y 4 hombres (edad promedio +/-
desviación estándar = 62 +/- 8 años) con ATC unilateral realizado 1 año antes de la
recolección de datos. Las medidas de estabilidad postural fueron significativamente más
bajas (P <o = 0.01) en el lado de la cadera reemplazada. Las correlaciones entre la
puntuación de la escala Harris con la edad y tiempo de inicio de rehabilitación física
fueron estadísticamente significativas (r = 0.56, P <o = 0.03).
(Seo BH 2016), evaluó los resultados clínicos y radiográficos y las complicaciones de la
ATC sin cemento con articulación de CoC de tercera generación, en 600 pacientes (310
ATC primarias y 300 pacientes con articulación de CoC de tercera generación). El
período medio de seguimiento fue de 8,9 años y la edad media en el índice de cirugía
43
fue de 54,6 años. El resultado clínico del paciente se evaluó con el Harris Hip Score. La
puntuación media de la cadera de Harris en el último seguimiento fue de 95,4 (76-100).
El análisis radiográfico no demostró evidencia de aflojamiento del tallo o copa y no
hubo casos de osteólisis. El desgaste cerámico no fue detectable en la radiografía
simple. Las complicaciones que requirieron revisión ocurrieron en 12 casos; 2 fracturas
de cabeza de cerámica, 4 dislocaciones, 2 infecciones profundas y 4 casos de fractura
periprotésica. La cohorte tuvo una tasa de revisión global del 3,9%.
(Walker R 2016) describió los resultados funcionales de la artroplastia total de cadera
en pacientes de 30 años o menos en una una revisión sistemática y un metanálisis. La
medida de resultado primaria fue el cambio en el Harris Hip Score. Se incluyeron los
resultados de 743 procedimientos primarios de AT. La edad media ponderada del
paciente fue de 22,7 años. Harris Hip Score mejoró por una diferencia de media
ponderada de 42,17 puntos sobre 100 (intervalo de confianza del 95%, 36,48-47,86
puntos, p & lt; 0,001) después del THA con un seguimiento medio ponderado de 8,4
años. La tasa de revisión agrupada fue del 5.0% para el mismo período de tiempo.
(Postler et al 2017) evaluó de los resultados clínicos de la artroplastia total de cadera sin
cemento en pacientes menores de 30 años en un estudio transversal, que incluyó a 41
pacientes (46 caderas) con una media de edad de 24 años, 4 (de 17 a 30 años) de los
cuales se sometieron a artroplastia de cadera de metal-polietileno sin cemento de 2013 a
2014. El puntaje de cadera de Harris (HHS). ) fue utilizado para evaluar las
consecuencias funcionales. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 5
años y 2 meses (de 51 a 82 meses). Se observó una complicación temprana
(tromboflebitis sintomática) y una luxación tardía (2,2%). No hubo casos de
aflojamiento aséptico u osteólisis al final del seguimiento. La puntuación de la escala
Harris preoperatoria fue de 59.6 (de 41 a 76), que aumentó a 82 y 83.5 después del
seguimiento de 1 año y final, respectivamente, lo que fue un aumento significativo.
(Seo BH 2016) compararon el resultado a mediano plazo de la ATC, analizó 61 caderas
que recibieron THA primario, usando puntuaciones de función de cadera como el Harris
Hip Score (HHS), Western Ontario y McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC), el Cuestionario de Evaluación de la Enfermedad de la Cadera de la
44
Asociación Ortopédica Japonesa (JHEQ), y la puntuación conjunta olvidada-12 (FJS).
La duración media del seguimiento postoperatorio fue de 36,8 meses en el grupo DAA
y de 40,5 meses en el grupo de AP. No hubo diferencias en el HHS preoperatorio o
postoperatorio entre los dos grupos. Aunque no hubo diferencias entre WOMAC y
JHEQ postoperatorias, la puntuación FJS-12 postoperatoria fue significativamente
mayor en el grupo DAA que en el grupo PA (75.2 ± 15.9 versus 60.1 ± 24.4, p = 0.01).
Un estudio realizado en Hospital de Especialidades n°1 de las FF AA de Quito –
Ecuador” en el 2014, comprendido entre el 2012 y 2014, que analizó los resultados
funcionales postoperatorios en 101 pacientes con ATC no cementadas del acetábulo,
utilizando la escala de Harris y el cuestionario WOMAC. La edad promedio fue de
66.30 20 a 89 a os El se o femenino predomino con un 55 a cadera afectada fue
la izquierda con un porcentaje de 58,4 El promedio de la escala funcional de arris
fue de 43,78 antes de la cirug a, y a los 18 meses de seguimiento fue de 92 76 puntos
95 85 00 – 95 89 El promedio de la escala de fue en el preoperatorio de
61,14 rango 20 – 94 y a los 18 meses de la evaluación el promedio se u icó en 5,42
(rango 0 – 36) puntos (González Della Valle A 2016).
(Pulikottil-Jacob et al 2015) informó los resultados de la artroplastia total de cadera
(ATC) en pacientes jóvenes menores de 30 años. Un total de Treinta pacientes (45
caderas) con diversas indicaciones de ATC fueron revisadas retrospectivamente. En un
tiempo medio de seguimiento de 116 meses, la tasa de supervivencia a 10 años fue del
90,3%. Todas las caderas fueron revisadas debido a aflojamiento aséptico. No se
encontró asociación entre los parámetros probados con mayores tasas de revisión. Tres
complicaciones asociadas con el THA fueron registradas y manejadas de forma
conservadora. Todos los pacientes tuvieron puntuaciones clínicas mejoradas
estadísticamente significativas en comparación con el período preoperatorio (p < 0,05),
a pesar del trastorno subyacente que comprometió la condición en la mayoría de los
pacientes.
45
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LOCALIZACIÓN
Hospital regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo, localizado al sur de la ciudad
de Guayaquil, en la avenida 25 de julio y Ernesto Albán.
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Unidad de Traumatología y Ortopedia del hospital regional Teodoro Maldonado Carbo.
3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende el período del 1 de enero del 2015 y hasta el 31 de
diciembre del 2017.
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1 UNIVERSO
El universo está formado por el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente de
artroplastia de cadera primaria que tienen control postoperatorio en la Consulta Externa
de Traumatología y Ortopedia del hospital regional Nº 2 IESS Teodoro Maldonado
Carbo, captados desde el 1 de enero del 2015 y hasta el 31 de diciembre del 2017.
3.1.4.2 MUESTRA
La muestra es de tipo no probabilística cuantitativa por conveniencia, está conformada
por 100 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente de artroplastia de cadera
primaria en la Unidad de Traumatología y Ortopedia del hospital regional IESS
Teodoro Maldonado Carbo y que cumplieron con los criterios de inclusión de la
investigación durante el periodo de estudio.
46
3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN
3.1.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los pacientes adultos intervenidos quirúrgicamente de artroplastia de cadera
primaria en la Unidad de Traumatología y Ortopedia del hospital regional IESS
Teodoro Maldonado Carbo.
Pacientes operados durante el periodo del 2015 al 2017.
Pacientes con historia clínica completa.
3.1.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no cumplieron con seguimiento mínimo de 6 meses post-operatorio.
Pacientes operados en prestadores externos del IESS o en clínicas privadas.
Pacientes que no se les aplicó la escala de evaluación funcional.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Observacional.
Retrospectivo.
Longitudinal.
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental
3.2.3 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
Relacional, porque demostraron dependencia entre eventos, que permite hacer
asociaciones y correlaciones.
3.2.4 OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS
La historia clínica y los protocolos operatorios fueron los principales instrumentos de la
investigación, donde se detalla las características clínicas, tipo de fracturas, criterios
quirúrgicos, etiología, tipo de prótesis, evaluación funcional y complicaciones post-
operatorias. Se diseñó un formulario o ficha de recolección de datos en microsoft excel
2010 (Anexo 1). Los equipos empleados en la investigación fueron: laptop, computador
de escritorio, scanner, impresora, libreta de apuntes, cuadernos, grabadora digital,
utilitarios de windows, guías de diagnóstico y la ficha de recolección de datos. Se aplico
47
la Escala de Harris para realizar la evaluación funcional de la cadera operada, dicha
escala se aplico antes de la cirugía y después de la cirugía (1, 3 y 6 meses). SE
consideraron las siguientes categorías en base a los puntajes obtenidos: Excelente (90-
100 puntos), Bueno (80-89 puntos), Regular (70-79 puntos) y Malo (< 70 puntos).
3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Para el análisis estadístico se utilizó hojas de cálculo de Microsoft Excel 2013, donde la
información fue ingresada, organizada y procesada según las variables del estudio. El
paquete SPSS versión 21 (Statistical Package for the Social Sciences) se empleó para la
tabulación de datos, diseño y confección de tablas y gráficos para la mejor
interpretación de los resultados.
Se utilizó un intervalo de confianza del 95% considerándose significativo cuando la
probabilidad del p-valor fue < a 0,05. Se empleó estadística descriptiva (media,
desviación, estándar) y estadística inferencial (T-Student para muestras relacionadas)
para el análisis de los datos.
3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Se trata de un estudio sin riesgo, la información obtenida fue utilizada con finalidad
académica y científica, además de respetar la confidencialidad de los pacientes que
participaron en el estudio, ya que se guardó en anonimato sus identidades, las cuales
fueron representadas por el número de historia clínica. El estudio fue observacional
indirecto, por no existir manipulación ni contacto con pacientes, sino mediante el
análisis de los registros médicos del hospital.
El estudio respetó los fundamentos primordiales de la investigación científica como son
la ética y el valor social, ya que se analizó un problema de salud de relevancia en la
medicina. Se siguieron las normas de investigación de reconocimiento internacional de
la declaración de Helsinki del año 2011, además de no existir conflicto de intereses por
el carácter académico de la investigación y por la aprobación de la misma por la escuela
de graduados de la universidad de Guayaquil, el departamento de docencia del hospital.
48
3.2.7 CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICION INDICADOR ESCALA VALORATIVA VALORES FINALES FUENTE
Variable
Independiente
Procedimiento quirúrgico el
cual consiste en sustituir los
segmentos comprometidos
(cabeza femoral y acetábulo)
por implantes (prótesis de
cadera)
Historia clínica
Primaria Presencia - Ausencia Historia
Clínica
Artroplastia de cadera Secundaria Presencia - Ausencia
Variable dependiente
Recuperación de la función
del segmento corporal
operado (cadera) según los
rangos de movilidad articular,
fuerza muscular, grado de
consolidación ósea y
complicaciones presentadas
Evaluación funcional de
cadera operada Escala de Harris
Excelente, bueno regular
y malo
Historia
Clínica Resultados anatomo
funcionales
Dolor postoperatorio Escala visual analógica
1-3
4-6
> 7
Rango de movilidad
articular (ROM) Balance articular
Flexión, extensión,
abducción, aducción
Fuerza muscular Escala Daniels Grado 0,1,2,3,4 y 5
Evolución postoperatoria Complicaciones Presencia - Ausencia
Variables
intervinientes
aracter sticas m s
importante para el diagnóstico
de la realidad de la po lación
en estudio.
Sexo Masculino - Femenino Presencia - Ausencia
Historia
Clínica Características
demográficas y clínicas
Grupos etarios
20-40 años
41-60 años
> 60 años
Presencia - Ausencia
Lugar de procedencia y
residencia Urbana - Rural Si - No
Ocupación Actividad p profesión que
realiza. Presencia - Ausencia
Etiología
Presencia - Ausencia
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
4.1 RESULTADOS
La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de evaluar la efectividad de
la artroplastia de cadera primaria según resultados anatomofuncionales en pacientes del
“hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 2015-2017
y confeccionar una guía de recomendaciones sobre artroplastia de cadera primaria,
mediante la revisión estadística de las historias clínicas y la aplicación de escala de
Harris.
Se realizó el análisis estadístico de los datos y se diseñaron tablas, gráficos para
representar los resultados obtenidos. La historia clínica digital del AS-400, el programa
estadístico SPPSS 21 y la escala de Harris fueron los instrumentos validados para el
análisis estadístico de los datos.
La evaluación funcional se realizó mediante la aplicación de la escala de Harris,
siguiendo la interpretación de los puntajes obtenidos en base a:
Excelente: 90-100 puntos.
Bueno: 80-89 puntos.
Regular: 70-79 puntos.
Malo: < 70 puntos.
OBJETIVO 1. DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE
LOS PACIENTES CON ARTROPLASTIA DE CADERA PRIMARIA DEL
HOSPITAL REGIONAL IESS Nº 2 TEODORO MALDONADO CARBO.
Tabla 1. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del
hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,
según: Sexo, edad y residencia.
Variable demográficas Frecuencia Porcentaje
Sexo
Masculino 66 66%
Femenino 34 34%
Total 100 100%
Grupos etarios
41-60 años 2 2%
> 60 años 98 98%
Total 100 100%
Residencia
Urbana 72 72%
Urbano-periférico 23 23%
Rural 5 5%
Total 100 100%
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
Interpretación: Se analizó un total de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria
durante el periodo del 2015 al 2017, el sexo masculino predominó con el 66% (66) y el
grupo etario de adultos mayores (> 60 años) fue el más frecuente con el 98%). Además
se reporta mayor frecuencia de pacientes que residen en zonas urbanas de la ciudad
(72%).
OBJETIVO 2. ESTABLECER LAS ETIOLOGÍAS QUE MOTIVARON LA
ARTROPLASTIA DE CADERA PRIMARIA EN LOS PACIENTES DEL
ESTUDIO.
Tabla 2. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del
hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,
según: Etiología.
Etiología Frecuencia Porcentaje
Gonartrosis 80 80%
Fracturas de cuello femoral 14 14%
Necrosis avascular de cabeza femoral 3 3%
Displasia de cadera 2 2%
Artritis juvenil 1 1%
Total 100 100%
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
Interpretación: La etiología más frecuente que motivó la realización de la artroplastia
de cadera primaria en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de
Guayaquil fue la coxartrosis severa con el 80% de los casos, en menor proporción se
observaron otras etiologías implicadas como fracturas de cuellos femoral en el 14% y la
necrosis avascular de cabeza femoral en el 2% restante. Se reportaron 2 casos de
displasia de cadera severa (2%) y 1 caso de artritis juvenil (1%).
OBJETIVO 3. DETERMINAR LA EFECTIVIDAD DE LA ARTROPLASTIA DE
CADERA PRIMARIA, MEDIANTE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL
POSTOPERATORIA, ESCALA VISUAL ANALÓGICA, CUANTIFICACIÓN
DEL RANGO DE MOVILIDAD Y COMPLICACIONES.
Tabla 3. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del
hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,
según: Evaluación funcional con escala de Harris.
Resultados funcionales con Escala
Harris
Periodo
Pre-operatorio Post-operatorio
Escala de
Harris
Excelente (90-100) 0 86
0,00% 86,00%
Bueno (80-89) 0 11
0,00% 11,00%
Regular (70-79) 3 3
3,00% 3,00%
Malo (< 70)
97 0
97,00% 0,00%
Total 100 100
100,00% 100,00%
* Periodo a los 6 meses post-operatorio.
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
Interpretación: El estado funcional de la cadera, fue estimado mediante la escala de
Harris, los resultados preoperatorios evidencian función de cadera regular y mala en el
3% y 97% respectivamente, que indica un incapacidad funcional severo y deterioro de
la calidad de vida del paciente. Se evaluó el estado funcional de la cadera a los 6 meses
post-operatorio, encontrando una diferencia importante de los resultados, se obtuvó
resultados excelentes (86%) y buenos (11%) en la mayor partes de los pacientes
operados, lo cual traduce que la intervención quirúrgica es eficaz al restaurar la
funcionalidad de la cadera artrósicas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Tabla 4. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del
hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,
según: Puntuación promedio de Escala de Harris.
Escala de Harris
Periodo Valor promedio
Pre-operatorio 52,7
Post-operatorio* 91,8
* Promedio de puntuación a los 6 meses de la intervención quirúrgica
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
Interpretación: Se analizó el promedio de la puntuación de la escala Harris en la etapa
prequirúrgica y en el control post-quirúrgico a los 6 meses, evidenciando que antes de la
cirugía el promedio con la escala Harris fue de 52,7 puntos que indica resultados
funcionales malos y después de la ATC, el promedio de la escala Harris aumenta
considerablemente a 91,8 puntos que indica resultados funcionales excelentes en la
mayoría de los pacientes analizados. Esto permite establecer que la artroplastia de
cadera primaria es una procedimiento que mejora la función de la cadera y la calidad de
vida de los pacientes.
Tabla 5. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del
hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,
según: Balance articular
Balance articular Valor promedio
ROM 0 mes 3 mes** 6 mes**
Flexión 5,11° 108,30° 122,86°
Extensión 0° 10,04° 18,72°
Abducción 0° 11,48° 38,91°
Aducción 0° 22,65° 24,5°
Rotación externa* 0° 38,35° 42,7°
Rotación interna* 0° 40,63° 46,9°
* con cadera flexionada a 90 grados.
** periodo post-operatorio. Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
Interpretación: Para evaluar la función de la cadera operada, se analizó el balance
articular preoperatorio y postoperatorio, mediante el promedio de rango de movilidad
articular activo (ROM). Los resultados demostraron que la movilidad de la cadera está
muy comprometida antes de la cirugía (flexión: 5,11°/ extensión: 0°/ abducción: 0°/
aducción: 0°/ rotación interna-externa: 0°). Pero cuando se evaluó la movilidad a los 3 y
6 meses de la intervención quirúrgica se obtuvo un rango de movilidad articular mayor
que iba aumentando progresivamente con el tiempo, obteniendo un ROM a los 6 meses
de flexión: 122,86°/ extensión: 18,72°/ abducción: 38,91°/ aducción: 24,5°/ rotación
externa: 42,7° y de rotación interna de 46,9°. Se evidencia que la ATC recupera de
rango de movilidad articular activa en su totalidad.
Tabla 6. Distribución de 100 pacientes con artroplastia de cadera primaria del hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo de
Guayaquil. 2015-2017, según: Análisis de comparación.
Estadísticos descriptivos Media N Desviación
típ.
Error típ. de
la media
Escala de Harris pre-operatorio 52,7 100 3,691 0,869
Escala de Harris post-operatorio 91,8 100 2,839 0,784
Prueba T-Student para muestras
relacionadas
Diferencias relacionadas
t gl Sig.
(bilateral) Media Desviación
típ.
Error típ. de
la media
95% Intervalo de confianza
para la diferencia
Inferior Superior
Escala de Harris pre y post-
operatorio 73,340 4,128 4,913 11,529 95,151 25,570 99 0,0001
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
Interpretación: Se realizó el análisis estadístico con la prueba de T-Student para muestra relacionadas para establecer si existen diferencias
significativas de la función de la cadera en el pre-operatorio y post-operatorio, permitiendo establecer si la ATC primaria tiene un impacto
positivo sobre la funcionalidad de la cadera y calidad de vida del paciente con artrosis. Los resultados de la prueba estadística demuestran la
puntuación promedio de la Escala de Harris de 52,7 en el pre-operatorio y de 91,8 en el post-operatorio, lo que supone que existe una diferencia
significativa de los resultados funcionales después de la cirugía. Al analizar los resultados, se encontró un p-valor por debajo del nivel de
significancia (0,05) entre los resultados pre y post-operatorios (p=0,0001). Por lo tanto, se comprueba la hipótesis de la investigación que
esta lece que “ a artroplastia de cadera primaria si mejora la funciona ilidad de la cadera con artrosis severa” ya que la pro a ilidad o tenida
del p-valor fue < a 0,05 cuando se compararon los resultados pre y post-operatorios (p=0,0001).
4.2 DISCUSIÓN
La artrosis de cadera es el resultado clínico y patológico de una falla funcional y
estructural de la articulación, que produce dolor y disfunción física. La evaluación de
los resultados funcionales en los diferentes grupos de edades ha tomado importancia
clínica para prevenir resultados adversos y complicaciones. El presente estudio evaluó
la efectividad de la artroplastia de cadera primaria según resultados anatomofuncionales
en pacientes del hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el
periodo 2015-2017. Los resultados obtenidos fueron comparados con los principales
referentes empíricos sobre el objeto de estudio y campo de acción a nivel internacional.
El presente estudio estuvo representado por la población adulta mayor de 60 años con el
98%, especialmente del sexo masculino (66%). El promedio de edad fue de 79,4 años.
Estos resultados coinciden con los Kennedy J (36), quien reportó los resultados de la
artroplastia total de cadera en la población octogenaria. El promedio de edad fue 84,9
años. El autor encontró un predominio del sexo masculino (83%) en relación al sexo
femenino (17%). Un estudio realizado en el 2014 por Klit J (37), sobre los resultados de
la artroplastia total en pacientes más jóvenes, reporta un promedio de edad menor a los
resultados antes expuesto (media: 43,8 años) y predilección por el sexo femenino
(64%), esto debido a las etiologías que llevaron a la cirugía se presentaron en edades
antes de los 60 años.
Si bien la mayoría de los reemplazos de cadera se realizan en pacientes entre 60 y 80
años de edad, una edad mayor o menor no es una contraindicación para la cirugía. El
reemplazo de cadera se realiza ocasionalmente en pacientes adolescentes y hasta los
veinte años. En este grupo de edad, su indicación más exitosa ha sido aliviar el dolor y
mejorar la función en pacientes con artritis inflamatoria infantil debilitante u por
secuelas de displasia de cadera o tratada.
Los resultados incluyeron 1 caso (1%) de artritis juvenil que ocasiona coxartrosis severa
de articulación que requirió de ATC a los 32 años de edad y 4 pacientes mayores de 80
años con coxartrosis que fueron sometidos a la ATC con buenos resultados. Wedge J
(38) reportó en su estudio, pacientes de 21 años con artritis juvenil y Kennedy J (37),
incluyó a 35 pacientes entre los 80 y 90 años de edad que se les realizó reemplazo
articular de cadera. Este grupo de pacientes gravemente afectados disfrutó de una
calidad de vida muy mejorada después de la intervención quirúrgica. La edad avanzada
no debe excluir a un paciente de reemplazo total de cadera, ya que los pacientes
ancianos sometidos a reemplazo electivo de cadera por artrosis o artritis reumatoide
tienen una mayor esperanza de vida que el promedio.
En el hospital regional IESS Teodoro Maldonado Carbo, este estudio encontró como
principales etiologías responsables de la indicación de artroplastia total de cadera
primaria la coxartrosis (80%), fracturas de cuellos femoral (14%) y la necrosis avascular
de cabeza femoral (2%). La mayor parte de las investigaciones consultadas, describen a
la coxartrosis como la principal indicación de ATC, autores como Hunt LP (89%),
Glyn-Jones S (92%) y Hartog Y (76%) respaldan lo antes expuesto. Woon RP (39),
reporta 35 casos de artroplastia por necrosis avascular (76%) y 11 casos por artritis
reumatoide (24%). Esta investigación reportó una baja frecuencia de necrosis avascular
(3%) y de artritis juvenil (1%).
Se encontró que las puntuaciones de la escala de Harris preoperatorias tuvieron una
correlación bastante fuerte con las puntuaciones postoperatorias (p=0,001).
Demostrando que la mayoría de los pacientes en del estudio tuvieron un resultado
positivo general después de la artroplastia primaria total de cadera (el aumento
promedio en la puntuación total de Harris fue de 91,8 puntos). Esto fue confirmado por
los resultados de varios estudios previos que encontraron que los promedios
preoperatorios se asocian inversamente proporcional con los postoperatorios. Kennedy J
(36), analizó los resultados de la artroplastia total de cadera, reportando similitud de
resultandos, donde las puntuaciones totales de la escala de Harris se asociaron con una
mejoría en puntuaciones totales de post-operatorias (p < 0,05).
Los resultados evidenciaron que la evaluación post-operatoria después de 6 meses,
determinó que el rango de movimiento promedio fue de 122,86° evidenciando una
diferencia significativa del rango de flexión pre-operatoria de 5,11º. La evaluación e la
extensión de la cadera también demuestra que la ATC es una cirugía efectiva que
recupera la extensión de la cadera (18,72º) en forma casi inmediata en el post-operatorio
(1, 3 y 6 meses). Autores como Wedge J (38), reportan recuperación inmediata de la
flexión (135,2º) y extensión (21,9º) de la cadera en el primer mes post-operatorio y que
el ROM mejora progresivamente a las 3 y 6 meses de la cirugía.
En consecuencia, estos resultados permiten un mejor juicio clínico sobre la eficacia de
la artroplastia de cadera primaria en el Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro
Maldonado Carbo, ya que se demostró que un paciente tiene una función preoperatoria
deficiente en relación a la puntuación postoperatoria absoluta, con una función más
eficiente, que pueden traducirse en una mayor satisfacción relativa del paciente.
La limitación mas importante en el desarrollo de esta investigación fue la existencia de
gran variedad de estudios que analizan los resultados postoperatorios de la artroplastia
de cadera, pero no existe un acuerdo específico sobre el tipo de escala para evaluar la
función de la cadera operada, hay variedad de estudios que incluyen la escala Harris
pero también otras escalas como la Escala Bioarth, Escala de Lequesne, Hip and Knee
Outcomes Questionnaire, Oxford Hip Score entre otras (Woon RP, 2015), Kennedy J
(2013), Klit J (2014), Wedge J (2014) y Hunt L (2016). Ademas que también se
emplean escalas y cuestionarios para evaluar no solo la función post-operatoria sino
también la calidad de vida, lo cual no permite hacer una correcta apreciación de los
resultados finales al momento de realizar el análisis comparativo, pero todos concluyen
que el tratamiento quirúrgico siempre es beneficioso para los pacientes.
También se encontró que existen datos incompletos en las historias clínicas de los
pacientes, lo cual dificultó parcialmente el trabajo de campo. Además, se consideró
también como un limitante el acceso oportuno a las historias clínicas, ya que existió
demora en las autorizaciones por parte del departamento de docencia del hospital para
ejecutar el estudio, lo cual ocasionó retraso en la investigación.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La artroplastia de cadera primaria se realizó con mayor frecuencia en pacientes adultos
mayores y de sexo masculino.
Las etiologías más frecuente que motivaron la realización de artroplastia de cadera
primaria en el hospital Teodoro Maldonado Carbo fueron la coxartrosis severa, fracturas
de cuello femoral y necrosis avascular de la cabeza del fémur.
La artroplastia de cadera primaria es un procedimiento quirúrgico eficaz que restaura la
funcionalidad de la cadera artrósicas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, ya
que obtuvo excelentes y buenos resultados con la escala de Harris.
La artroplastia de cadera primaria recupera el rango de movilidad articular activo en su
totalidad.
La artroplastia de cadera primaria si mejora la funcionabilidad de la cadera con artrosis
severa, comprobándose la hipótesis de esta investigación.
RECOMENDACIONES
Fomentar el uso de la Escala Harris para la evaluación funcional postoperatoria de la
artroplastia total de cadera primaria en el hospital regional IESS Teodoro Maldonado
Carbo.
Registrar periódicamente la funcionalidad postoperatoria de los pacientes sometidos a
una artroplastia de cadera total para una evaluación más precisa de los resultados
clínicos.
Mejorar el registro de la evolución postoperatoria de la artroplastia de cadera que
incluya la escala de Harris, balance articular y balance muscular que permita conocer
los resultados de cada cirugía y de esta forma plantear líneas de investigación para
optimizar el tratamiento.
Capacitación medica continua en la técnica quirúrgica de artroplastia total de cadera
primaria dirigido a los especialistas de traumatología de la institución.
Fomentar a la Unidad de Traumatología y Ortopedia el desarrollo de charlas y talleres
relacionados a las indicaciones de la artroplastia de cadera y la técnica quirúrgica
dirigida a médicos tratantes, postgradistas, internos, personal de enfermería y auxiliares.
Fomentar entre los pacientes operados el control médico estricto durante los primeros
seis meses para la correcta evaluación funcional de la cadera.
CAPÍTULO V
5. PROPUESTA
DISEÑAR UNA GUÍA DE RECOMENDACIONES SOBRE ARTROPLASTIA
DE CADERA PRIMARIA.
El presente trabajo de investigación propone la guía de recomendaciones sobre
artroplastia de cadera primaria para los paciente que reciben atención médica en la
unidad de traumatología y ortopedia del hospital regional IESS Nº2 Teodoro
Maldonado Carbo, que servirá de apoyo para la toma de decisión sobre diagnóstico y
conducta terapéutica. La aplicación de la guía será por intermedio de los médicos
especialistas y postgradistas de la institución.
Objetivo General
Diseñar una guía de recomendaciones sobre artroplastia de cadera primaria.
Objetivo Específico
- Estandarizar los procesos de atención de pacientes con artrosis de cadera.
- Dar a conocer y socializar la guía al personal del servicio de traumatología del
hospital regional IESS Teodoro Maldonado Carbo para su futura aplicación.
- Poder determinar tratamiento quirúrgico a los pacientes que lo ameriten basados en
la evidencia actual.
Presentación de la propuesta
A continuación se presenta una guía de recomendaciones sobre artroplastia de cadera
primaria que incluye evaluación diagnóstica, evaluación prequirúrgica, cirugía y
rehabilitación.
GUÍA DE RECOMENDACIONES SOBRE ARTROPLASTIA DE CADERA
PRIMARIA.
Autor: MD. Kristian André Reuter Proaño.
1. Sospecha de pacientes con coxartrosis:
Obesidad.
Edad > 60 años.
Dolor crónico de cadera
Examen físico:
Limitación funcional persistente y progresiva.
Crujido articular
Antecedente de patología traumática de cadera, que sugiera artrosis secundaria:
Fractura de cuello de fémur.
Fractura de cabeza femoral.
Fracturas de acetábulo.
Antecedente de patología inflamatoria sistémica: Artritis reumatoide, artritis
juvenil, Psoriasis, Gota, etc.
Antecedente de displasia congénita de cadera.
2. Solicitar Radiografía AP de pelvis con paciente en bipedestación, buscar signos de
artrosis:
Osteofitos marginales.
Esclerosis subcondral.
Estrechamiento del espacio articular.
Geodas.
Deformidad articular.
Cuerpos osteocondrales.
3. Establecer el grado de severidad de artrosis de cadera mediante la clasificación de
Tonis:
Grado 0: Articulación normal.
Grado 1: Mínima reducción del espacio articular y escasos osteofitos.
Grado 2: Disminución moderada de la luz articular y moderados osteofitos.
Grado 3: Cambios degenerativos graves con gran destrucción articular
4. Criterio quirúrgico:
ayores de 60 a os
steoartrosis con da o estructural severo: coxartrosis grado 3.
intomatolog a grave sin mejoría al tratamiento.
Pacientes jóvenes:
con función limitada debido a la artritis sistémica con afectación de
múltiples articulaciones.
Con artritis postraumática significativamente discapacitados.
5. Conocimiento de contraindicaciones de artroplastia total de cadera primaria:
Absolutas
Problemas médicos importantes preexistentes (p. Ej., Infarto de miocardio reciente,
angina inestable, insuficiencia cardíaca, anemia severa).
Debilidad muscular permanente o irreversible en ausencia de dolor.
Osteomielitis del fémur proximal con afección articular.
Historial de procesos infecciosos locales a repetición.
Enfermedad vascular local severa.
Infección activa (local o sistémica).
Paraplejia o cuadriplejia.
Inmadurez esquelética.
Relativas
Condiciones médicas que ofrezcan un procedimiento anestésico no seguro.
Malas condiciones locales de la piel (dermatosis).
rtropat a neurop tica
Obesidad mórbida.
6. Preparación prequirúrgica:
- Radiografía AP-axial de cadera
- Radiografía AP de pelvis que incluya ambas caderas.
- TAC simple de cadera.
- RMN de cadera.
- Exámenes complementarios:
BHC
Tiempos de coagulación
Glucosa
Urea
Creatinina
Cultivo orina
Exudado faríngeo
Marcadores de inflamación: PCR, PCT, VSG
- Evaluación medica multidisciplinaria, solicitar interconsulta:
Anestesiología
Cardiología
Dermatología
Otras especialidades según comorbilidades de cada paciente.
7. Tratamiento farmacológico:
Profilaxis antibiótica:
Iniciar 1 hora antes de la incisión: Cefazolina.
La aplicación del antibiótico no deberá exceder 24
horas después de la cirugía, se
debe retirar el antibiótico simultáneamente con el drenaje.
Protección con antibióticos desde una hora antes de la cirugía, mediante la
administración de Cefazolina 1 gr IV previo a la cirugía y continuar a dosis de 1gr
IV cada 8 hrs en las 24 horas posteriores a la cirugía.
Profilaxis tromboembólica:
Los pacientes de ATC tienen aumentados los factores de riesgo de enfermedad
trom oem ólica venosa
dentificar factores de riesgo para una enfermedad trom oem ólica venosa son;
edad avanzada, fracturas de pelvis, cadera, fémur o tibia, parálisis o
inmovilización
prolongada, antecedentes de enfermedades trom oem ólicas, operaciones que
involucren abdomen, pelvis o extremidades inferiores, obesidad, falla cardiaca
congestiva e infarto de miocardio.
Vendaje elástico de extremidades inferiores
Ideal Heparina de bajo peso molecular.
Se recomienda profila is antitrom ótica empleando heparina de ajo peso molecular
eno aparina o nadroparina a dosis de 20 mg 2,000 2 horas antes del
procedimiento quir rgico y 40 mg 4,000 cada 24 hrs posterior al procedimiento
quir rgico hasta por 21 d as en los casos que as lo ameriten
8. Tratamiento quirúrgico:
Artroplastia total
Consiste en la sustitución de toda la cadera, tanto de la parte femoral como de la
acetabular unida a la pelvis.
as de a ordaje
Posterolateral.
Lateral directa o Hardinge o Hardinge modificada.
Anterior o Smith-Petersen.
ordajes “m nimamente invasivos”
cnicas de fijación
ementadas: se cementan v stago y cotilo para anclar los componentes al hueso
o cementadas: la superficie met lica del v stago y cotilo entra en contacto directo
con el f mur, por lo que se necesita que sta sea porosa para permitir el crecimiento
óseo en el interior de los poros. Estas prótesis se implantan directamente sobre el
hueso utilizando diferentes mecanismos:
- ”Press-fit” o a presión: impactando el componente de forma que este sea
ligeramente m s grande que la cavidad que se ha la rado en el hueso
- “ nterference-fit”: utilizando dientes, p as e incluso tornillos para clavar el
componente al hueso.
ridas: sólo se cementa el v stago, no el cotilo el componente aceta ular se
ancla directamente al hueso) y viceversa, aunque con menos frecuencia.
Se recomienda el uso de componentes metálicos en aleaciones de cromo cobalto y
en algunos casos de aleaciones de titanio y con insertos de polietileno de ultra alta
densidad con enlaces cruzados de diferentes tipos.
Se recomienda al cirujano ortopedista seleccionar el implante que a su criterio y
experiencia mejor convenga al paciente.
9. Manejo post-operatorio inmediato:
Los antiinflamatorios no esteroideos son las drogas de elección en el dolor
posoperatorio leve a moderado, cuando no hay contraindicaciones de su uso:
Ketorolaco 30 mg IV cada día.
Analgésicos IV: Acetaminofén 1 g IV cada 8 horas.
Los opiáceos están indicados en dolor severo posquirúrgico:
Tramadol IV 300 mg diluidos en 250, 500 ó 1000 c de solución salina 0,9%
Con vía oral permeable continuar con:
Ibuprofeno 400 mg VO dos veces la días
Paracetamol 500 mg VO cada 6 horas
Control radiográfico: Rx Anteroposterior de pelvis que incluya ambas caderas, para
efectuar una evaluación radiográfica de la alineación de los componentes protésicos.
Vigilar la integridad neurovascular dentro de las primeras horas postoperatorio
Vigilancia del sangrado a través del sistema de drenaje instalado durante el
procedimiento quir rgico, con la finalidad de cuantificar las p rdidas sangu neas en
el postoperatorio y la restitución en aquellos pacientes que as lo ameriten
Aplicar vendaje elástico de la extremidad operada para evitar el edema y como
medida antiembólica.
Se inicia la movilización activa y pasiva a las 24 o 48 horas de post operado con la
finalidad de ir disminuyendo la inflamación e indirectamente el dolor por la
distensión de los tejidos blandos. Al tercer día de post operado se inicia la marcha
con apoyo, asistida con un auxiliar de la misma.
partir del 2-3 d as se indica que se siente el paciente al orde de la cama o en una
silla para llevar la flexión de la rodilla a 90° y una vez que se haya logrado esto se
da de alta del hospital.
e retiran los puntos a los 15d as del postoperatorio y se evalúa a las 6 semanas de
postoperado y posteriormente a las 12 semanas para evaluar la función de la
extremidad con ATC primaria con marcha asistida por astón y herida cicatrizada,
se realizar la nueva evaluación a los 3 meses y posteriormente a los 6 meses por los
pró imos 3 a os, con vigilancia del progreso funcional
10. Signos de alarma en el post-operatorio inmediato, que deben comunicarse a los
pacientes:
- Fiebre mayor a 38°.
- Piernas excesivamente hinchadas o con dolor.
- Tos intensa con dificultad para respirar.
- Dolor de pecho importante.
- Herida enrojecida y caliente o con pus.
- Excesivo dolor en su cadera.
- Cambio en la longitud de la pierna operada.
- Pierna rotada fija hacia fuera o hacia adentro sin posibilidad de controlar
- los movimientos.
- Incapacidad para cargar peso en la pierna operada.
Conclusiones de la guía:
1. La guía de recomendación sobre artroplastia total de cadera primaria es de fácil
aplicación por médicos tratantes y médicos postgradistas.
2. Permite conocer la recuperación funcional y evolución posquirúrgica de los
pacientes sometidos a artroplastia de cadera.
3. Es una guía actualizada e innovadora que podrá disminuir los índices de
morbimortalidad al ser puesta en práctica.
Recomendaciones sobre la guía:
1. Aplicar la guía sobre artroplastia de cadera en el Hospital Regional IESS Teodoro
Maldonado Carbo.
2. Actualizar la guía acorde a los cambios de la tecnología e investigación científica.
3. Difusión de la guía de manejo entre los médicos residentes de emergencia y
postgradistas de la especialidad.
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ANEXOS
ANEXO 1. BASE DE DATOS EN EXCEL
1=COXARTROSIS
1=URBANA
2=FX CUELLO FEMUR
1=M
2=URBANA-
PERIFÉRICA
3=NECROSIS AVACULAR
2=F
3=RURAL
4=DISPLASIA CADERA
Nº
NOMBRES Y
APELLIDOS HC
SEX
O
EDA
D RESIDENCIA PROCEDENCIA ETIOLOGÍA
HARRIS PRE-OP
(PUNTUACION)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
ANEXO 2. BASE DE DATOS EN EXCEL
1= GRADO 1
1=EXCELENTE
S
2=GRADO 2
2=BUENOS
3=GRADO 3
3=REGULAR
4=GRADO 4
4=MALOS
POST-OPERATORIO
POST-OPERATORIO 5=GRADO 5
N
º
HARRIS POST-
OP (6 m)
FLEXION
PRE-OP
FLEXIO
N 1MES
FLEXIO
N
3MESES
FLEXIO
N
6MESES
EXTENSIO
N PRE-OP
EXTENSIO
N 1MES
EXTENSIO
N 3MESES
EXTENSIO
N 6MESES
FUERZA
MUSCULAR (6
MESES POST)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Kristian André Reuter Proaño.
ANEXO 3. ESCALA DE HARRIS
I. Dolor (44 puntos)
Inexistente 44.
Leve, ocasional, no compromete actividad normal 40.
Suave, no afecta actividad normal, aparece en actividades inusuales 30.
Moderado, limita actividad normal, analgésicos ocasionales 20.
Intenso, limitación importante 10.
Invalidante, incluso en reposo 0.
II. Función (47 puntos)
A. Marcha
Cojera:
Inexistente 11.
Leve 8.
Moderada 5.
Grave 0.
No camina 0.
Soporte:
Ninguno 11.
Bastón largas distancias 7.
Bastón casi siempre 5.
Muleta 4.
Dos bastones 2.
Imposible caminar 0.
Distancia:
Ilimitada 11.
6 manzanas 8.
2-3 manzanas 5.
Doméstico 2.
Cama-silla 0.
B. Capacidad funcional
Escaleras:
Normal 4.
Barandas 2.
Otros métodos 1.
Imposible 0.
Calzado:
Fácil 4.
Difícil 2.
Imposible 0.
Sedestación:
Silla normal (1 hora) 5.
Silla alta (1/2 hora) 3.
Incapaz de sentarse 0.
Transporte público:
Puede utilizarlo 1.
No puede utilizarlo 0.
III. Ausencia de deformidad (4 puntos)
Contractura en abducción de 10 grados.
Contractura en flexión menor de 30 grados.
Contractura en R.I. menor de 10 grados.
Dismetría menor de 3.2 cm.
III. Movilidad articular (5 puntos)
A. Flexión: ____________grados X______________=________________
0-45: 1.0
45-90: 0.6
90-110: 0.3
110-130: 0.0
B. Abduccion:____________grados X______________=_______________
0-15: 0.8
15-20: 0.3
20-45: 0.0
C. Rotación externa ____________grados X______________=_______________
0-15: 0.4
>15: 0.0
D. Rotación interna ____________grados X 0.0
E. Aducción: ____________grados X______________=_______________
0-15: 0.4
>15: 0.0
F. Extensión: ____________grados X0.0
Valor índice total (A+B+C+D+E+F): __________________________________
Límite total calificación de movimiento (VIT x 0.05): ______________________
Calificación total:_____________________________________________________
