ii update seen · acorde a los datos del sensor? 4% 1% 7% 88%; no le pondría ninguna bomba, está...
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Nuevas tecnologías en diabetes: sensores y perfusores
Dra. Eva Solá Izquierdo Hospital Universitario Doctor Peset
Marzo 2017
II UPDATE SEEN
Índice
Monitorización continua
Bombas subcutáneas de insulina
Combinación de ambas terapias
Ejemplos
Conclusiones
Índice
Monitorización continua
Bombas subcutáneas de insulina
Combinación de ambas terapias
Ejemplos
Conclusiones
insu
lina
sensor
glucómetro
Mazze R. www.presentdiabetes.com
Difu
sión
pas
iva
Tiempo de retardo 5-10 min Menor precisión que capilar
http://www.dexcom.com/dexcom-g4-platinum
Brauker. Diabetes Technol Ther 2009;11 (S1): S25-36
Glucemia: 250 mg/dL
Brauker. Diabetes Technol Ther 2009;11 (S1): S25-36
http://www.dexcom.com/dexcom-g4-platinum
Sensor
Transmisor
Receptor
Dexcom G4 Platinum ®
http://www.dexcom.com//g5-mobile.com
Sensor Transmisor
Receptor
Dexcom G5 Mobile CGM ®
Guardian Connect ®
http://abbottnextfrontier.com/freestyle-libre
Sensor Receptor
Freestyle Libre ®
FreeStyle Libre Dexcom G5 Mobile
Guardian Connect
Entrada eventos SI SI SI
Predicción SI SI SI
Duración sensor 14d 7d 6d
Calibración De fábrica Cada 12h (no más), manual Cada 12h (3-4v / 24h), Contour Link
Calentamiento 1h 2h 2h
Sensor Recto, 29 gauge/5mm Oblicuo, 31 gauge/7mm Perpendicular, 22 gauge/10mm
MARD sensor Adultos 11,4% Niños 13,9%
G5: adultos 9%, niños 10% Enlite 2: 15,3% (Veo)
Distancia receptor ------------------------------ 6m 2m
Sumergible IPX7 (1m ,30 min) IPX8 (2,4m, 24h) IPX8 (2,4m, 24h)
Alarmas NO Cifra y predictivas Cifra y predictivas
Integración ISCI NO G4 sí (Animas Vibe), G5 no Guardian Minilink (PLGS)
Uso en niños 4 años 2 años 4 años
Tendencias AGP p10,p25,p50,p75,p100 p1,p25,p50,p75,p100 p50
Coste 60 € + 120 € /mes 1056 € + 154 - 308 € /mes ????
Wang X. Diabetes Technol Ther 2015; 780-6
MARD 11-12,3%
Sensores y MDI
Soupal J. Diabetes Technol Ther 2016
Sensores y MDI
A1c -0,6% - 37 min día < 70 mg/dl
A1c -0,4% - 28 min día < 70 mg/dl
Índice
Monitorización continua
Bombas subcutáneas de insulina
Combinación de ambas terapias
Ejemplos
Conclusiones
Medtronic: Minimed 640G®
Roche: Accu-Chek Spirit Combo® / Accu-Chek Insight ®
Novalab: Animas Vibe®
Índice
Monitorización continua
Bombas subcutáneas de insulina
Combinación de ambas terapias
Ejemplos
Conclusiones
ORDENADOR
www.jdrf.org 2009
1ª generación: glucemia 70-180 (range) NO hipos NO hipos-hiper
2ª generación: target 3ª generación:
varias hormonas
Sin bolos Con bolos
www.jdrf.org 2009
1ª generación: glucemia 70-180 (range) NO hipos NO hipos-hiper
2ª generación: target 3ª generación:
varias hormonas
Sin bolos Con bolos
Step 2: Medtronic Minimed 640G (PLGS)
EMA 2015: suspende insulina 30 min antes de hipoglucemia, reinicia tras 30 minutos en ascensión
Zhong A. Diabetes Technol Therap 2016;18:657-63
Estudio retrospectivo Carelink (n=87.000): ↓ hipos 75% (24´– 6´diarios)
www.jdrf.org 2009
1ª generación: glucemia 70-180 (range) NO hipos NO hipos-hiper
2ª generación: target 3ª generación:
varias hormonas
Sin bolos Con bolos
FDA septiembre 2016 Asa cerrada híbrida (paciente calibra sensor y calcula bolos) Enlite 3 (MARD 10,3%)
Step 4: Medtronic Minimed 670G
Bergenstal R. JAMA 2016;316:1407-8. Garg S. Diabetes Technol Ther 2017;19:1-9.
Adolescentes
Adultos
CEREBRO
Inconvenientes Enlite 2: MARD y ausencia de AGP
- Ajuste de bolos - Ajuste de basal - Ajuste de dosis acorde a
datos retrospectivos
Ajustar bolos acorde a CGMS
Fabiato. Diabetes Technol Ther 2009;11 (S1): S93-103
Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologías. Guía rápida ISCI. SED.
Ajustar basal acorde a CGMS
Día modal
Ajustar dosis acorde a CGMS
Día modal
Perfil glucémico
ambulatorio (AGP)
Ajustar dosis acorde a CGMS
Perfil glucémico ambulatorio (AGP)
1) Mediana: estable, ascendiente, descendiente 2) Variabilidad: IQR (p25-p75) 3) Riesgo de hipoglucemias: p25, p10
Bergenstal R. Recommendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize clinical decision making in diabetes: AGP. Diabetes Technol Therap 2013; 15: 198-210
Perfil glucémico ambulatorio (AGP)
Análisis de días individuales
¡¡Buscar causas de variabilidad!!
Índice
Monitorización continua
Bombas subcutáneas de insulina
Combinación de ambas terapias
Ejemplos
Conclusiones
Hiperglucemias de rebote
Mala gestión del deporte
Omisión de bolos
Mal contaje de raciones
Fobia a la hiperglucemia: infracorrección de hipoglucemias,
sobrecorrección de hiperglucemias
Detección de problemas
Caso 1: Mercedes
Mujer de 64 años con DM1 de 15 años de evolución remitida por inestabilidad metabólica e hipoglucemias frecuentes para valoración de ISCI. A1c 7,8%. Tto: glargina 25 ui en desayuno y lispro según ratios 2-1-1, FS 36.
Caso 1: Mercedes
¿Programación ISCI?
PREGUNTA 1
- Mediana muy elevada por la mañana (4h-13h) con bajo riesgo de hipoglucemias - Riesgo alto de hipoglucemias de 00h a 4h y moderado a las 14h y 22h.
Caso 1: Mercedes
Glargina 25 ui/d Lispro según ratios 2-1-1; FS 36
0,4 ui/h 0,7 ui/h
00h 12h 00h
Total basal 20 ui / día: 0,83 ui/h Bolos según ratios 1,6-0,8-0,8; FS 50
Caso 1: Mercedes
3h
1,2 ui/h
- Mediana muy elevada por la mañana (4h-13h) con bajo riesgo de hipoglucemias - Riesgo alto de hipoglucemias de 00h a 4h y moderado a las 14h y 22h.
Caso 1: Mercedes
MCG 1 año post ISCI. A1c 7,2%. Persisten hipoglucemias inadvertidas aunque menos frecuentes. Adquiere sensor (Dexcom G4).
Caso 1: Mercedes 0,5 0,8
00 10 00 3
1,2
¿Cambios programación ISCI?
PREGUNTA 2
A1c 6,9%, 2% hipoglucemias
Caso 1: Mercedes 0,5 0,8
00 10 00 3
1,2
A1c 6,9%, 2% hipoglucemias
- Mediana elevada por la noche (23h-7h) con bajo riesgo de hipoglucemias - Riesgo de hipoglucemias de 12h a 14h
Caso 1: Mercedes 0,5 0,8
00 10 00 3
1,2
0,75 1,2 0,8 0,65 2 R 11h 00 10 00 3 6 13
1,4
A1c 6,9%, 2% hipoglucemias
- Mediana elevada por la noche (23h-7h) con bajo riesgo de hipoglucemias - Riesgo de hipoglucemias de 12h a 14h
Caso 2: Marta Julia
Mujer de 43 años con DM1 desde los 32 años. No complicaciones crónicas. A1c sobre 6,5-7,4% con múltiples hipoglucemias desapercibidas, algunas graves. Se coloca ISCI con menos dosis nocturna. Un año post ISCI, reducción en la frecuencia de hipoglucemias pero persisten desapercibidas y ocasionalmente graves (comas nocturnos). A1c 6,6-7,8%. Adquiere sensor (Freestyle Libre).
Caso 2: Marta Julia
¿Qué dato es el primero que debo intentar corregir en el sensor?
PREGUNTA 3
Caso 2: Marta Julia
- Duración prolongada de hipoglucemias (diurnas) - Riesgo de hipoglucemias de 11h a 19h - Mediana elevada sin riesgo de hipoglucemias de 22h a 10h
0,9 0,7
00 00
Caso 2: Marta Julia
3
0,7
0,7 0,9
00 10 00 3
0,5
10 18
1,1
- Duración prolongada de hipoglucemias (diurnas): regla del 15 - Riesgo de hipoglucemias de 11h a 19h - Mediana elevada sin riesgo de hipoglucemias de 22h a 10h
Caso 2: Marta Julia
- Duración aún prolongada de hipoglucemias - Riesgo muy alto de hipoglucemias de 7h a 10h - Mal control de 15h a 19h (hiperglucemia y variabilidad)
- Duración aún prolongada de hipoglucemias: regla del 15 - Riesgo muy alto de hipoglucemias de 7h a 10h - Mal control de 15h a 19h (hiperglucemia y variabilidad)
0,9
00 00
Caso 2: Marta Julia
3
0,5
0,9 0,7
00 10 00 3
0,7
10 19
19
1,1
¿↑ ratio comida?
0,9
00 00
Caso 2: Marta Julia
3
0,5
0,9 0,7
00 10 00 3
0,7
10 19
19
1,1
¿↑ ratio comida?
¡¡Buscar causas de variabilidad!!
Análisis de días individuales
Caso 2: Marta Julia ¿Qué
información me da el día a día?
PREGUNTA 4
Caso 2: Marta Julia Rebotes!!!! - Repaso regla 15 - ↓ basal de 3 a 10h - ↓ ratio De 1,2 → 0,9
Infracorrección de hiperglucemias en Co - ↓ FS co: 60 → 45
Índice
Monitorización continua
Bombas subcutáneas de insulina
Combinación de ambas terapias
Ejemplos
Conclusiones
La monitorización intersticial de glucosa permite conocer su
comportamiento, predecir su evolución inmediata e identificar tendencias glucémicas.
Las bomba subcutáneas de insulina permiten crear una liberación de insulina “a medida” para cada paciente.
Futuro: páncreas artificial → hasta entonces: importancia de la educación diabetológica para que nuestros pacientes piensen como una célula beta.
Conclusiones
II CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
TALLER PRÁCTICO: NUEVAS TECNOLOGÍAS EN DIABETES
(SENSORES Y PERFUSORES)
Eva Solá (Valencia)
¿Cómo programaría la bomba de insulina acorde a los datos del sensor?
4%
1%
7%
88%
No le pondría ninguna bomba, está fenomenal.
Con una basal plana.
Con menos insulina desde las 3h hasta las 12h y más por la tarde.
Con más insulina desde las 3h hasta las 12h, y menos la primera mitad de la noche.
49%
3%
28%
20%
¿Haría algún cambio en la programación de insulina de la bomba?
B - Bajaría 20% la basal de 10h a 13h.
Haría las 3 cosas
Recomendaría almuerzo a media mañana
Subiría 15% la basal de 00h a 6h
2%
69%
23%
6%
¿Qué dato del sensor es el primero que debo intentar corregir?
Ninguno, ¡está fenomenal!
La duración media de las hipoglucemias.
La gran variabilidad.
La mediana elevada por la noche.
0%
0%
0%
0%
¿Qué información me da el registro del día a día?
Ninguna, ¡¡¡está fenomenal!!!
Ambas.
Infracorrección de hiperglucemias preprandiales.
Hiperglucemias de rebote.
II CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
TALLER PRÁCTICO: NUEVAS TECNOLOGÍAS EN DIABETES
(SENSORES Y PERFUSORES)
Eva Solá (Valencia)