ii jornada de colaboraciÓn tÉcnica en...
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II JORNADA de COLABORACIÓN TÉCNICA
en MATERIA DE SALUD
Felipe Esteban Juanas FernándezDirección General de Salud Pública
Gobierno de Aragón
Innovaciones en el
conocimiento bioquímico de la diabetes:
recomendaciones desde Salud Pública
Cronograma• Justificación desde salud pública• Diabetes: una enfermedad bioquímica• La bioquímica diabética. Interferencias
– Hemoglobina glicada– Glucómetros portátiles– Glucosa en laboratorio
• Transversalidad en salud Pública– Recomendaciones
I. Justificación• La Diabetes mellitus (DM)
es un trastorno metabólico de etiología múltiple
caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones de los 3 principios inmediatos, causado por déficit en la producción, acción o ambos de insulina, resultado de la acción de factores genéticos y ambientales.
.
Justificación
I. Justificación
SALUD PÚBLICA
I. JustificaciónMundo:
371 millones (8,3%
población)
2030:
550 millones
PREVALENCIA DECLARADA
ENS:
envejecimiento, cambios estilo de vida y obesidad (2012)
6,96% y estimaciones:
Aragón
54.200 personas con DM
OMI‐AP:
80.300 personas
CIBERDEM
DM total: 13,8%: 5. 301.314
GBA: 3,4% . 1.306.121
TAG:
9,2% : 3. 534. 210
* 3 años, 100 centros salud, 5.728 personas
I. Justificación
• Aragón:
muchas personas y familiares, años de vida
perdidos, libres de discapacidad, con impacto
económico nacional:– Costes directos:
5.447 millones €
– Costes indirectos: 17.630 millones €
.Bioquímica de la Fisiopatología
Criterios diagnósticos de Laboratorio
SALUD PÚBLICA
Islote Pancreático
Imagen: CÉLULAS ALFA Y BETA/Wikipedia
Commons/cc
Regulación Glucosa
Interacciones
1 MILLÓN ISLOTES
Mediante
señalización GLUCOSA y
otros órganos endocrinos
(intestino, grasa…)
Fisiología Insulina
• Curva Bifásica
• Anabólica
• Pulsátil
Fuente:
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/64/Glucosa_e_insulina_diarias.jpg
Fisiología Insulina: la curva
Fuente:
Menelly
et al: Diabetes Care: 1996:19:1320‐1325
Alteraciones
Glucotoxicidad
Lipoxicidad
Control bioquímico: lesión celular
Control bioquímico: MEDIDAS CONTROL
GLUCEMIAS
CAPILARESLABORATORIO
HEMOGLOBINA
GLICADA
CONTROL
CONTINUO
GLUCEMIA
Hemoglobina Glicada
Hemoglobina A1c
HbA1c
Glicohemoglobina
Hemoglobina glicosilada
Nombre sistemático: A1c
Técnica Aragón: Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC) usando resinas de intercambio iónico
Hemoglobina Glicada¿Por qué
hacer el análisis?
¿Cuándo hacer el análisis?
¿Qué
muestra se requiere?
¿Es necesario algún tipo
de preparación previa?
‐ Seguimiento, toma de decisiones en tratamiento‐ Cribado, diagnóstico diabetes y prediabetes
(ADA, 2010)
‐ Diagnóstico DM2, seguimiento‐ 120 días vida hematíe
‐Muestra de sangre venosa‐ A veces obtenida por punción en un dedo
No
¿Qué
se analiza? ‐Muestra de sangre venosa
‐ A veces obtenida por punción en un dedo
Hemoglobina Glicada1.
Se evalúan los niveles de glucosa
(como valor promedio) en
sangre de los últimos 2‐3 meses
2.
Se mide la concentración de
glicohemoglobina3.
American
Diabetes Association
(ADA)
European
Association
for
the
Study
of
DM
International
Diabetes Federation
International
Federation
of
Clinical
Chemistry
and
Laboratory
Medicine
Molécula glicada
Recomendación: informar universalmente valores de A1c de 3 maneras:
•
Como porcentaje
(basándose en las unidades derivadas del National
Glycohemoglobin
Standardization
Program
‐NGSP)
•
En unidades IFCC
(mmol/mol),
•
Como una estimación de la glucosa promedio, utilizando una fórmula del
estudio ADAG, empleando indistintamente como unidades mg/dL
o
mmol/L
Hemoglobina Glicada
‐ Informe de laboratorio: puede incluir estimación de la glucosa promedio:
‐ Cálculo a partir de la A1c, para relacionar niveles de A1c con monitorización diaria‐ La fórmula para estimar la glucosa promedio
convierte el porcentaje a
‐
unidades
‐
mg/dL
ó
‐
mmol/L
•
No se emplea en ciertos casos
•
Sistemas conocidos como point‐of
care
testing:
demasiada variabilidad para ser
empleados con finalidades diagnósticas
Glucosa Promedio mg/dl = 28,7 x HbA1C% - 46,7Ej: Una glicada de 6% sería un promedio de 126
Hemoglobina Glicada
HbA1c
• o
HbA1c
PREDAPS: pretende determinar riesgo desarrollo
diabetes y aparición complicaciones vasculares en
sujetos con prediabetes
e identificar factores asociados
Importante
PREDIABETES
Características fisiopatológicas
Intolerancia a la glucosa (ITG):– Resistencia muscular a la insulina– Déficit de su secreción en la fase precoz y tardía
Glucemia Basal Alterada (GBA):– Resistencia hepática a la insulina– Déficit de su secreción en la fase precoz
Riesgos similares desarrollo DM2
PREDAPS
SALUD PÚBLICA
Laboratorio: objetivos de control y terapias
Automonitorización glucemia: Glucómetros
Glucómetros: bases determinación glucemia
2. Sangre reacciona con la enzima
1.
Sangre en la tira
3. Producción de un proceso químico que libera electrones
4. Cátodo recoge los electrones
5. Se cuantifica la cantidad de glucosa en base a los electrones que hay: es proporcional
Glucómetros: bases determinación glucemia
MÉTODOSMEDIDA
En función del tiempo de medida
En función del principio físico‐químico de medida
En función del sistema de detección
Glucómetros: bases enzimáticasTIRAS REACTIVAS
Enzimas comunes en tiras reactivas:
• GOD:
Glucosa oxidasa
• GDH‐PQQ:
glucosa deshidrogenasa
cofactor pirrolo
quinoleín
quinona
• GDH‐NAD:
glucosa deshidrogenasa
cofactor nicotinamida adenina dinucleótido
• GDH‐FAD:
glucosa deshidrogenasa
cofactor flavin
adenín
dinucleotido
• GDH:
glucosa deshidrogenasa
dependiente del FAD
• Se envía una señal compleja
a la tira
•
Utiliza algoritmos avanzados
de
procesado de la señal para corregir
errores•
Los sensores de glucosa dinámicos
realizan múltiples determinaciones y
reajustan la señal de estimulación
entrante en respuesta a la progresión
química.
• Se envía una señal plana
constante a la tira
•
Los sensores de glucosa estáticos,
realizan
mediciones con voltaje y tiempo constante, dan
lugar a una plataforma de corriente medida,
proporcional a la concentración de glucosa
Electroquímica estática
Electroquímica dinámica
Sistemas de detección: Electroquímica y fotometría
Oxigenación pacienteTemperatura corporalValores hematológicos
Interferencias
FACTORES ENDÓGENOS FACTORES EXÓGENOS
Glúcidos exógenosÁcido ascórbicoFármacos
Errores usuarioVariaciones fabricaciónFactores ambientales
Interferencias: variaciones fabricación tiras
1.
Diferencias entre las tiras
2.
Diferencias químicas
3.
Cambios en el recubrimiento enzimático del pozo de reacción (cámara de la muestra) pueden producir hasta un error del 3%1
4.
Ojo:
No hay dos lotes de tiras idénticos
1.
Ginsberg, B.: Factors
Affecting
Blood
Glucose
Monitoring: Sources
of
Error in Measurement.
Journal
of
Diabetes Science
and
Technology; 2009 ; 3(4): 903‐913.
Interferencias: errores paciente
CONCLUSIONES– Técnica incorrecta– Falta de revisión: glucómetros, pinchadores, dedos...– Conocimiento escaso: mantenimiento, caducidad...– Alto número reutilización lancetas
Interferencias: factores ambientales
• AltitudLecturas más bajas, al
infraestimar
los valores de glucosa un 2% por cada
300 m de elevación
• Temperatura
Afecta a la velocidad de la reacción en la tira.
Los glucómetros tienen un sensor interno que alerta de
Tª
fuera del rango de trabajo
• Humedad
Depende de la química de la tira reactiva
Interferencias: factores ambientales
Precisión de los sistemas de monitoreo de glucemia: impacto del uso por los pacientes y condiciones ambientales
a
Interferencias: Glucómetros
Tamaño muestral Glucemia capilar: <0‐15% que plasmática
Reacción electroquímica: glucómetros
Glucosa oxidasa: método análisis laboratorio
Interferencias: Glucómetros
CONCLUSIONES: “existen diferencias estadísticamente significatibas
en cuanto a la fiabilidad”
Interferencias: Glucómetros. ICODEXTRINA
Es un agente osmótico sin glucosa, con alto PM: ultrafiltración
por ósmosis coloidal
Interferencias: Glucómetros. ICODEXTRINA
Interferencias: Glucómetros
Influencia PpO2
y Sistemas Glucosa oxidasa
Interferencias: Glucómetros
Factores que afectan el control de glucosa en sangre: Fuentes de errores en la medición
Interferencias: oxígeno
1.
Las tiras que utilizan GOD, sensible al oxígeno, están indicadas
exclusivamente para su uso con sangre capilar fresca
2.
La sangre arterial, venosa y capilar tienen diferentes niveles de saturación de
oxígeno
• Hipooxigenación
(schock
circulatorio), el glucómetro puede dar
lecturas falsamente reducidas
• Con niveles altos de oxígeno (respiración asistida)
el glucómetro
puede dar lecturas falsamente elevadas
Interferencias: temperatura
• Hipertermia:
el glucómetro puede dar lecturas falsamente elevadas
• Hipotermia:
el glucómetro puede dar lecturas falsamente reducidas
Interferencias: alimentación y Carga Glucémica
Sistemas Monitorización Continua Glucosa
Innovaciones
{X}:
lente de contacto inteligente: lágrimas– Chip inalámbrico
– Sensor glucosa
– 1 vez/segundo
– Integración luces LED
Fuente:http://googleblog.blogspot.com.es/2014/01/introducing‐our‐smart‐contact‐lens.html?m=1
Innovaciones
Innovaciones
• Monitoreo continuo de glucosa en el tejido subcutáneo en un período de uso del sensor de 14 días
Fuente: Udo
Hoss, et al. J Diabetes Sci. Technol
2013; 7 (5) :1210‐1219
Innovaciones
Descarga: – http://www2.kenes.com/attd/sci/Documents/DTT_Journal%20.pdf
CRITERIOS
de
CALIDAD EXACTITUD tiras reactivas
CRITERIOS
de
CALIDAD EXACTITUD tiras reactivas
La Norma ISO 15197
establece:
95%
de los resultados debe diferir entre:
+/‐
15 mg/dl
del estándar de referencia con glucemias < 75 mg/dL
+/‐
20%
de si son ≥
75 mg/dL
• Valida en un 99%
los resultados
• Aumento de la precisión
de los sistemas de medida de glucosa, en particular, para los valores de glucosa ≥
75 mg/dL
de + ‐20% a + ‐15%
Por primera vez,
la norma proporciona criterios de aceptación formales para la exactitud respecto a las pruebas de pacientes y la evaluación de
interferentes
(incluyendo hematocrito).
Nueva ISO 15197:2013
CRITERIOS
de
CALIDAD
Análisis de publicaciones
Publicaciones que tratan la precisión
de los sistemas BG
Limitaciones en el diseño y los protocolos: diferencias en los resultados que se
atribuidos inadecuadamente a la inexactitud del sistema BG en estudio
Pocas publicaciones cumplen
con las directrices y recomendaciones internacionales
para el diseño apropiado de estudios
Pocas publicaciones responden
plenamente a muchas variables que pueden
impactar adversamente en la validez de las conclusiones.
Fuente: Gary Thorpe, Birmingham, United Kingdom. Diabetes Technol
Ther. 2013 March; 15(3): 253–259
Personal sanitario
Personas con diabetes
1. Respecto a Interferencias
Recomendaciones
Revisar medicación concomitante
Verificar si toma medicación con azúcar
Comprobar interacciones fármacos
Descartar situaciones clínicas interferentes
Descartar concentraciones aumentadas de sustancias reductoras en sangre: ácido úrico, Br, glutatión...
2. Respecto a Fase de Análisis
Fase PREANALÍTICA
Fase ANALÍTICA
Fase POST‐ANALÍTICA
Medidas adicionales seguridad
F. Pre‐analítica
Recomendaciones
Verificar datos y calidad muestra
Conservación tiras
Evitar P excesiva en zona extracción
Verificar zona extracción (¿dedo?)
Considerar factores ambientales
Descartar tiras no selectivas a glucosaF. Analítica
F. Post‐analítica
Medidas adicionales seguridad
Calibración y contrioles adecuados
Funcionamiento correcto aparato
Repetir resultados no esperados con el mismo glucómetro
Comprobar lectura correcta de medición
Comprobar registro correcto en laboratorio
Validar datos
Establecer y aplicar detección de valores de pánico y alertas telefónicas
Trazabilidad correcta
Verificar método de medición
Comprobar periódicamente resultados glucómetro / laboratorio
Potenciar una formación de calidad al profesional sanitario en procedimientos de medida con glucómetros
Personal sanitario Personas con diabetes
Leer y entender instruccionesRepetir la medida si hay dudasMantener el glucómetro limpioVerificar tiras reactivas: caducidad, calibración, mantenimientoToma de muestra en mismo lugar corporalResultados no coherentes con clínica: consultar para contraste con laboratorio
Recomendaciones
“Decisiones clínicas o de cambio de tratamiento: tras envío de muestras a laboratorio clínico y recepción posterior de
resultados”Fuente: Sociedad Española de Bioquímica clínica y Patología molecular.
Desde SALUD PÚBLICA podemos alcanzar las mayores
GANANCIAS DE SALUD
si la sociedad se organiza de forma que
fomente, proteja y promueva la salud
de las personas, desde
el CONOCIMIENTO CIENTÍFICO y la ANTICIPACIÓN NECESARIA
ACCIONES DECIDIDAS sabiendo que se sabe
Utilizando la CONSCIENCIA, MEMORIA y
CAPACIDAD CEREBRAL DE PREDICCIÓN
II JORNADA de COLABORACIÓN TÉCNICA en MATERIA DE SALUD
Fuente: GRACIAS/Sergio Palao/ARASAAC/ Creative
Commons
GRACIAS