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ISQUEMIA MESENTRICA AGUDALEN FRANCISCO KESNEREx-presidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterologa y del Servicio de Ciruga del Hospital de Gastroenterologa Dr. C. Bonorino Udaondo, Buenos Aires.

ALBERTO LUIS TRONGMdico Cirujano del Servicio de Ciruga del Hospital de Gastroenterologa Dr. C. Bonorino Udaondo, Buenos Aires.

INTRODUCCINEl mejor conocimiento de aqullas afecciones que pueden producir interferencias en el flujo sanguneo intestinal normal llevaron al diagnstico precoz de esta afeccin y a su correcto tratamiento que fue normatizado en numerosas publicaciones en los ltimos tiempos, por ello se puede decir que aparecen ms casos que antao siendo lo real que se detectan ms debido a lo anteriormente expuesto. En el siglo XVI A. Beniviene describe esta patologa en estudios cadavricos. Ms adelante a principios de 1800 Cruveilhier describe un cuadro en un paciente con angina intestinal y lo atribuye a una estrechez ateroesclertica de las arterias. A mediados de 1800 F. Tiedermann en un estudio cadavrico encuentra oclusin de la arteria mesentrica superior sin gangrena intestinal. Describe la circulacin vicariante para suplir el flujo arterial. En 1878 Howse relaciona las manifestaciones intestinales intermitentes con la obstruccin del ostium mesentrico. En 1901 Scnitzler y Ortner consecutivamente describen el cuadro clnico con minuciosidad que luego fuera denominado por Bacelli como angina intestinal. Ya Hibbard y colaboradores13 se referan a esta entidad como catstrofes intestinales oscilando su mortalidad entre el 70 y el 80 por ciento de la poblacin afectada. En la dcada del 50 es cuando los cirujanos vasculares encuentran la manera de diagnosticar y tratar esta enfermedad con reimplantacin de la arteria mesentrica (Mikkelsen),la tromboendarterectoma (Schaw y Maynard) o el by-pass En la mayora de los casos, estos accidentes son causados por embolias o trombosis de la arteria mesentrica superior o, tambin, por un sndrome de bajo flujo (conocido en la actualidad como isquemia no oclusiva). A la trombosis primitiva de la vena mesentrica se la describi como causa de infarto intestinal4, pero todava no se demostr su etiologa de modo fehaciente (Cuadro 1). A peKESNER L y TRONG A; Isquemia mesentrica aguda. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-275, pg. 1-9.

sar del avance adquirido por los modernos mtodos de investigacin diagnstica, y al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas utilizadas los resultados siguen siendo decepcionantes. Esto se debe a tres factores a tener en cuenta: - Existe incapacidad para diagnosticar la afeccin con la precocidad necesaria como para evitar la gangrena intestinal. - La lesin progresa a pesar de eliminarse el obstculo principal causante del cuadro. - El aumento del promedio de vida de la poblacin hace que las causas predisponentes se encuentren con ms frecuencia en lo que ahora consideramos adultos. La mortalidad se mantiene elevada como en los primeros tiempos. La nica forma de evitar estas alteraciones tan decepcionantes, consiste en utilizar un diagnstico agresivo y precoz, empleando tcnicas tales como la arteriografa selectiva y estableciendo una terapia intra arterial, tendiente a reducir la casi siempre presente vasoconstriccin esplcnica.

1. 2.

Primarias o agnognicas Secundarias Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, dficit de antitrombina III, carcinomatosis). Congestin venosa local; estasis por cirrosis heptica y/o tumores. Sepsis intraabdominal: colangitis, apendicitis, colitis ulcerosa. Parasitosis: ascaris lumbricoides. Estados de bajo flujo Traumatismos abdominales Iatrognicas: operaciones abdominales consecutivas a pancreatectomas o esplenectomas. Infusiones de sustancias vasopresoras o similares. Anticonceptivos

Cuadro Nro. l. Causas de trombosis venosa mesentrica

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II-275OBSERVACIONES CLNICAS Y EXPERIMENTALESEn el Hospital Montefiore y en el Centro Mdico de Nueva York se calcula que por cada mil internaciones en los servicios generales, hay un caso de isquemia intestinal aguda4. Este hecho es atribuible por un lado al mayor ndice de sobrevida de la poblacin en general y por otro al inters particular que adquirieron estas enfermedades vasculares con los nuevos mtodos diagnsticosas como por su repercusin rectocolnica. En 1958 Ende8 describi, por primera vez, la isquemia aguda no oclusiva. Enfermedad que ha incrementado su presentacin o deteccin hasta en un 50% segn estimaciones del autor4 y otras recientemente conocidas. La patogenia de esta entidad se debe a una vasoconstriccin esplcnica que se produce como respuesta a una disminucin del dbito cardaco, a la hipotensin arterial, la acentuada deshidratacin, la hipovolemia y el abuso en la administracin de digitlicos y medicamentos vasopresores. A dicho cuadro predisponen el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardaca congestiva, la insuficiencia artica, las enfermedades hepticas o renales severas y las intervenciones quirrgicas cardiovasculares o abdominales de gran envergadura (Cuadro 2). Como causas precipitantes inmediatas actan el shock, el edema agudo de pulmn y las arritmias cardacas. Es interesante destacar que el episodio isqumico puede manifestarse horas o das posteriores al comienzo de esos sucesos. Se considera a la coagulacin intravascular diseminada como causa de la isquemia intestinal aguda, basndose este concepto en la observacin de los trombos de fibrina que se comprobaron en las piezas de reseccin y en las autopsias de los pacientes. Se hanidentificado trombos con fibrina en el 20 por ciento de los pacientes con isquemia no oclusiva y en el 50 por ciento de aquellos con isquemia mesentrica oclusiva4. El hallazgo de estos trombos con fibrina no debe servir de base para atribuirle a la coagulacin intravascular un papel etiolgico. Los pacientes afectados de una isquemia mesentrica aguda son, por lo general, de edad avanzada y la mayor parte padece de un inadecuado flujo sanguneo visceral, no corregible por mtodos clnicos o quirrgicos conocidos. Muchos de ellosse encuentran internados en unidades de Terapia Intensiva o Coronaria, con un mal estado general y una pobre respuesta a la terapia instituida Es debido a esto, que muchos especialistas se resisten a efectuar estudios agresivos, potencialmente riesgosos, como la arteriografa selectiva2.2

Estudios experimentales en perros revelaron una reduccin prolongada y tarda del flujo sanguneo mesentrico no slo en el nivel intestinal, sino tambin en el hgado y en el rin. Estas investigaciones demostraron que el reducido flujo de la arteria mesentrica superior produce, en el comienzo, una respuesta vascular que intenta conservar un caudal sanguneo adecuado. Si el flujo bajo contina se desarrolla una vasoconstriccin activa, que persiste an despus de haberse corregido la causa primaria3. La vasoconstriccin mesentrica desempea un papel de importancia durante el episodio cardiovascular agudo, ydurante perodos variables posteriores a su correccin. Los vasodilatadores revierten la vasoconstriccin persistente y determinan un flujo disminuido pero que puede brindar una aceptable viabilidad al intestino isqumico. La inyeccin arterial de papaverina result ser el mtodo ms eficaz para eliminar la vasoconstriccin severa y constante. La papaverina inhibe la fosfodiesterasa que degrada el AMP cclico moderando, as el relajamiento de las fibras musculares13. Tambin se sugiri el empleo de otras drogas, como el glucagn22 y las prostaglandinas, que estimulan el AMP cclico, produciendo una vasodilatacin esplcnica. La Escuela Argentina de Crdoba describi hace ms de 40 aos, el uso de novocana por va endovenosa como mtodo de eleccin para el tratamiento de las formas no oclusivas o de naturaleza alrgica21. Los pacientes con una isquemia intestinal aguda llegan a la consulta con un marcado deterioro de sus funciones y con un intenso dolor abdominal. Para algunos autores4, este dolor tan llamativo es ms intenso que el producido por el infarto agudo de miocardio. El 75 al 98 por ciento de los pacientes con isquemia intestinal presenta un cuadro doloroso de variada severidad, naturaleza y localizacin. Una caracterstica clnica es la falta de relacin entre la intensidad del dolor y los signos abdominales presentes; la presencia de un dolor punzante, insoportable y sofocante, con ausencia de signos abdominales, sugiere en gran medida una isquemia mesentrica. El dolor puede estar ausente entre el 15 y el 25 por ciento de los casos y, sobre todo, en aqullos que padecen de una isquemia no oclusiva. No debe dejarse de lado la auscultacin de los soplos abdominales. La positividad de sangre en heces es del 75 por ciento. La presencia de signos fsicos que nos indican una irritacin peritoneal es de suma importancia, no slo para seleccionar un grupo de pacientes a quienes realizar una arteriografa selectiva, sino tambin para optar por otras conductas y efectuar un tratamiento adecuado.

II-275CAUSAS DE ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Trombosis de la arteria mesentrica Embolia de la arteria mesentrica Embolias de colesterol Insuficiencia cardaca o arritmias Shock Intoxicacin por digitlicos Vlvulos Periarteritis nodosa Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoidea Arteritis necrotizante Tromboangetis obliterante Hernias estranguladas Alergia abdominal Traumatismos o heridas penetrantes Causas iatrognicas breves afectan en forma mnima la circulacin intestinal normal. Todas estas observaciones clnicas y experimentales nos llevan a las siguientes conclusiones, que sugieren y exigen una conducta agresiva para el tratamiento de estos pacientes: 1. Esta entidad conservar su nivel de mortalidad, salvo que se instituyan el diagnstico y la teraputica adecuados antes de la necrosis intestinal. 2. El diagnstico precoz slo puede efectuarse si a todos los pacientes en quienes se sospecha un cuadro de isquemia mesentrica se los somete a estudios radiogrficos de urgencia. 3. La angiografa selectiva no debe indicarse solamente para el diagnstico de las embolias o las trombosis; la diferencia entre isquemia oclusiva y no oclusiva, que permite esta tcnica, es de suma importancia para el futuro plan teraputico del paciente. 4. La vasoconstriccin persistente es el factor principal en la produccin de las isquemias mesentricas agudas oclusivas o no oclusivas, y puede aliviarse o prevenirse mediante la administracin intraarterial de papaverina.

Cuadro Nro. 2. Causas de isquemia arterial aguda.

Los primeros sntomas abdominales aparecen cuando las paredes del intestino comienzan a sentir los efectos de la isquemia mesentrica. La ulceracin de la mucosa intestinal se traduce, desde el punto de vista clnico, por un leo adinmico con distensin y timpanismo abdominal. En la cuarta parte de los casos se observan diarreas sanguinolentas. Cuando el proceso compromete la serosa intestinal se produce una tensin abdominal generalizada con rigidez de la pared. Estos sntomas por lo general se acompaan con un colapso perifrico. Existen datos de laboratorio que hacen sospechar la presencia de un cuadro abdominal agudo, como ser la leucocitosis, la acidosis metablica, la elevacin del hematocrito y el hallazgo de eritrocitos en la puncin abdominal. Estos elementos son totalmente inespecficos y pueden acompaar una innumerable gama de cuadros abdominales. La elevacin de los niveles sricos y peritoneales de la fosfatasa alcalina, es totalmente inconstante. Todava no se determin en forma debida el incremento de la misma. El Pirofosfato de Tecnecio 99, que fuera utilizado para localizar los infartos de miocardio, alcanz un xito relativo enlo referente a la isquemia intestinal20. En el intestino isqumico se observa un incremento de la incorporacin de leucocitos marcados con Tecnecio 99. Esto se descubre, en forma experimental, a las dos horas de instalacin de la isquemia y puede persistir hasta 24 has despusde su aparicin. La laparosopa17 es un mtodo diagnstico que se puede utilizar, pero tiene indicaciones precisas y se lo debe practicar con mucha cautela. Las presiones superiores a 20 mm Hg. Producen una reduccin del flujo mesentrico. Las presiones menores y3

MANEJO DE LOS PACIENTESEl tratamiento inicial debe dirigirse especficamente a la correccin de aquellas causas que predisponen a una isquemia mesentrica aguda. Antes de cualquier estudio radiolgico deber efectuarse un adecuado tratamiento de la insuficiencia cardiaca, de las arritmias y se proceder a restituir la volemia. Los esfuerzos por incrementar el flujo sanguneo intestinal son intiles, si persisten la hipovolemia, un cuadro de hipotensin o un dbito cardaco disminuido. Los pacientes en estado de shock no deben someterse a estudios angiogrficos, dado que la vasoconstriccin mesentrica siempre estar presente, an en ausencia de isquemia, dando falsos positivos. Es verdaderamente difcil tratar una insuficiencia cardiaca congestiva cuando se complica con una isquemia mesentrica: la utilizacin de digitlicos y vasopresores produce el agravamiento ulterior del flujo intestinal, ya disminuido. Los digitlicos poseen un efecto vasoconstrictor directo sobre el msculo liso arterial; esto determina un agravamiento del cuadro, ya sea por digitalizacin rpida o por intoxicacin con dicha droga. Al avanzar la isquemia intestinal se produce en todos los rganos y niveles una alteracin sistmica asociada, lo que obliga a la inmediata reposicin de plasma, lquidos y electrolitos. Es de rigor la descompresin gstrica con sonda nasogstrica y la administracin de antibiticos de amplio espectro cubriendo la flora existente por va parenteral.

II-275Una vez que se han completado estas medidas, el paciente estar en condiciones de ser sometido a estudios radiolgicos, sin tener en cuenta la existencia o ausencia de signos abdominales. Finalmente la decisin podr ser quirrgica o la de permanecer expectante. Una vez descartada otra afeccin abdominal aguda se procede a efectuar la angiografa de urgencia que es la piedra fundamental para el diagnstico y el tratamiento de la isquemia mesentrica aguda.

ESTUDIOS RADIOLGICOSEl examen radiolgico inicial comprende una radiografa de trax y otra de abdomen de pie y acostado en ambos decbitos. Los signos radiolgicos siempre son tardos y por lo general traducen el infarto intestinal ya establecido10. Una radiografa de abdomen en diversas posiciones, normal no excluye una isquemia mesentrica. El objeto de estos estudios no es el de establecer el diagnstico de una isquemia mesentrica, sino el de excluir o certificar otras causas de dolor abdominal como, por ejemplo, una perforacin de vscera hueca o una obstruccinintestinal u otra situacin de inters quirrgico.

SIGNOS ANGIOGRFICOSLa arteriografa selectiva no slo se debe indicar para establecer si existen obstrucciones de los troncos arteriales grandes o medianos, sino tambin, para evaluar el estado de circulacin esplcnica. El catter angiogrfico mismo es una excelente va para la administracin de vasodilatadores arteriales. Es conveniente reducir almnimo la cantidad de sustancia de contraste a inyectar, ya que deben tomarse mximas prevenciones contrael eventual dao renal que esa sustancia puede llegar a producir. Este estudio ha sido cuestionado por muchos pero tambin existe un grupo muy importante que sostiene que ste es la llave del diagnstico de estas afecciones16. Los propulsores del estudio previo sostienen que es la base del diagnstico precoz y el nico procedimiento que permite intervenir antes de llegar al infarto intestinal La angiografa permite establecer la diferencia entre la isquemia oclusiva y no oclusiva. Muestra el sitio de obstruccin, la naturaleza de la obstruccin y sobretodo el lecho distal. En un segundo tiempo permite evaluar el territorio venoso. Todos estos elementos sirven para que el cirujano pueda establecer su plan quirrgico o decidirse por tratamiento mdico. Para realizar el estudio se coloca un catter fino (4 Fr) que se sita por encima delnacimiento del tronco celaco obteniendo primero un aortograma que sirve para detectar causas del dolor abdominal extramesentricas como ser afecciones que involucren el sistema renal, esplnico etc. asimismo se puede individualizar la presencia de circulacin colateral que se origina en el sistema derivado del tronco celaco. Este estudio se realiza en posicin de frente y de perfil: esto servir para detectar aneurismas y evaluar el estado en las arterias de mayor calibre (Figs. 1 y 2). Una circulacin colateral importante nos sugerir una isquemia crnica4. Rotando el paciente de posicin nos encontramos con el origen de la arteria mesentrica superior u ostium de la misma. Si se comprueba oclusin del mismo est contraindicada la cateterizacin de ste. En caso de ser viable se procede a la cateterizacin selectiva del mismo. Las complicaciones del procedimiento como la diseccin arterial, la embolia, el hematoma inguinal, la trombosis o el pseudoaneurisma se han mejorado con el perfeccionamiento del mtodo.4

Fig. 1. Trombosis de la arteria mesentrica superior

Fig. 2. Estudio del rbol arterial; arterias ilacas, mesentrica inferior y parte inferior de la aorta.

II-275Las embolias aparecen como defectos circulares cortantes, y su ubicacin ms frecuente es debajo del origen de la arteria clica media o a la salida de la arteria ileoclica o de sus ramas perifricas4. Cuando se encuentra un stop en el origen o dentro de los primeros dos centmetros del nacimiento de la arteria pensamos en una trombosis de la arteria. Pueden darse entonces dos situaciones; por un lado que se presenten grandes colaterales y se obtenga un relleno de la porcin distal de la arteria lo que nos induce a pensar que la obstruccin es crnica y el organismo ha encontrado el mtodo de compensarla. Por el contrario cuando el estudio muestra la ausencia de circulacin colateral o una red dbil se puede concluir que estamos en presencia de un proceso agudo. En este proceso agudo tambin interesa la viabilidad de la clica media que es la que afecta la circulacin del colon a travs del arco marginal. La diferenciacin entre embolia y trombosis por angiografa es casi imposible y pese que algunos autores describen signos que pueden volcarnos a diagnosticar una u otra, en la prctica no es tan terminante. Los sitios de localizacin de los mbolos debe buscarse en los estrechamientos naturales de la arteria como ser distales al nacimiento de una arteria mayor. Boley y colaboradores han clasificado de embolia mayor a la que se localiza en la arteria mesentrica superior proximal al nacimiento de la ileoclica y de menor a las que se ubican posterior a este punto o en las ramas de la arteria. Esta diferenciacin sirve para trazar lineamientos teraputicos. La trombosis arterial siempre se presenta a un centmetro o dos, del origen de la mesentrica superior o del tronco celaco, o de ambos. Por lo general asiente sobre una placa ateromatosa (Figura 3). La diferencia angiogrfica entre una embolia antigua y una trombosis no es fcil, pero los pacientes con esta eventualidad deben ser tratados como si tuvieran una embolia. Los signos angiogrficos de una isquemia no oclusiva pueden variar desde espasmos localizados en sus ramas, hasta la presentacin de un rbol mesentrico totalmente limpio. Para poder aseverar estos signos el paciente no debe estar en shock ni recibir vasopresores (Figura 4). En la isquemia mesentrica no oclusiva los hallazgos que se producen durante el estudio son: 1) Estrechamiento difuso de la arteria principal y sus ramas. 2) Estrechamiento localizado en el origen de mltiples de sus ramas. 3) Zonas alternadas de dilatacin y dilatacin signo de la ristra de salchichas. 4) Espasmo de las arcadas. 5) Disminucin del relleno de los vasos intramurales. 6) Aumento del reflujo de material de contraste dentro de la aorta. Para diagnosticar isquemia mesentrica no oclusiva hay que descartartrombosis venosa mesentrica pues sta se acompaa de constriccin arterial pudiendo dar falsos positivos. En los pacientes con trombosis venosa, los hallazgos radiolgicos son normales cuando existe el compromiso de algunas venas nicamente. Es difcil establecer un diagnstico clnico de trombosis venosa, pero s angiogrficamente hay espasmo de las arterias mesentricas, la fase arterial se prolonga y no hay opacificacin de las venas portales y mesentricas. Entonces habr una fuerte presuncin de que se est en presencia de un infarto hemorrgico de origen venoso. La trombosis venosa se diagnostica no slo porla falta de relleno de las venas siguiendo el patrn normal sino por el relleno de venas colaterales que se originan como vicariantes de la circulacin perdida. Signos secundarios son el espasmo arterial acompaante, la intensa opacificacin intestinal por la lentitud de la circulacin consecuente y por supuesto la falta de opacificacin de la porta.

TRATAMIENTO MDICOEl vasoespasmo se combate usando tres tipos de drogas con distintos mecanismos como el bloqueo de los impulsos a nivel sinptico con el bloqueo peridural, la reseccin del ganglio celaco o el bloqueo anestsico esplcnico.5

Fig. 3. Trombosis en el nacimiento de la arteria mesentrica superior. Paciente de 63 aos con sintomatologa de angina intestinal.

II-275selectiva. Se administra a razn de 30 a 60 mg por hora utilizando, para ello, una bomba de infusin continua. Por lo general, se la utiliza diluida en una solucin salina en concentracin de 1,0 mg por ml. Este plan puede variar segn los requerimientos metablicos del paciente. Es imprescindible el monitoreo cardaco, vigilando el ritmo y la frecuencia en forma permanente al igual que la tensin arterial y la presin venosa central. Tericamente, estas dosis de papaverina pueden tener efectos sistmicos, ya que la droga se metaboliza en el hgado antes de alcanzar la circulacin general. Administrada en la dosis aconsejada, no presenta efectos adversos de importancia. El agregado de heparina a la infusin no ha demostrado ser eficaz, ya que sta no es compatible con la papa-

Cuadro Nro. 3. Vasoconstriccin esplacnica sin oclusin

A

B

Fig. 5. Paciente portador de una isquemia no oclusiva, medicado con papaverina durante dos dias. Se observan espasmos en el origen del nacimiento de la arteria mesentrica superior y en sus arcadas intestinales. A) Postoperatorio inmediato. B) 14 horas con papaverina, anterior al "second look". Continua el mismo paciente en las figuras 6 y 7.

Fig. 4. Arteriografa de la arteria mesentrica superior en la que se aprecian signos evidentes de vasoconstriccin en las arterias de mediano calibre.

Por otro lado la interferencia a nivel sinptico usando drogas como la fenoxybenzamina que es un bloqueante alfa drenrgico que invierte la accin vasopresora de la adrenalina o los bloqueantes clcicos. El clorhidrato de papaverina demostr ser un potente frmaco para reducir la vasoconstriccin secundaria a una isquemia mesentrica aguda. La droga se inyecta a travs del mismo catter empleado para la arteriografa6

Fig. 6. Tratamiento con papaverina. Se comienzan a visualizar las arteriolas.

II-275bloqueo auriculoventricular completo, la enfermedad cardiaca derecha, la hipertensin y el glaucoma entrelas ms severas. No es aconsejable administrar ningn tipo de medicamentos porel catter; debindosele vigilar cuidadosamente para evitar su dislocacin con posibles isquemias del miembro inferior. La duracin del tratamiento depende tanto de la respuesta del paciente como del propsito de su uso (Figuras 5,6 y 7). En los cuadros de isquemia no oclusiva, la papaverina se puede administrar durante 24 horas, repitiendo posteriormente el angiograma. De acuerdo con este conceptose podrn variar el plan teraputico y la infusin. En algunos casos, la droga se administra continuamente por el trmino de cinco das, pero lo ms frecuente es suspenderla a las 12 0 24 horas de comenzada la medicacin. La droga se interrumpe cuando no existen signos de vasoconstriccin o hay una respuesta escasa o nula al tratamiento. Luego de la suspensin se hace una angiografa de control que es la que marcar la continuidad del tratamiento mdico o no.

Fig. 7. Tratamiento con papaverina. Existe una franca desaparicin de los espasmos, con una circulacin mesentrica prcticamente normal. Esta ltima placa fue tomada a las treinta y seis horas de iniciado el cuadro.

verina y, por otro lado, no previene la formacin de trombos mesentricos como se haba postulado. El glucagnacta activando la adenilciclasa de la membrana celular con lo que aumenta el consumo de oxgeno de la mucosa intestinal con lo que se revierte el espasmo. El isoproterenol pese a tener efectos inotrpicos sobre el corazn y producir vasodilatacin perifrica debe usarse con expansores plasmticos en forma simultnea por la hemoconcentracin marcada que presentan estos pacientes. La infusin de otras drogas como la heparina, la urokinasa o el Ringer lactatato deben administrarse por otra va en forma sistmica utilizando un acceso perifrico. Las contraindicaciones para el uso de papaverina son el

TRATAMIENTO QUIRRGICOEn el curso de una isquemia mesentrica, la laparatoma exploradora est indicada para restaurar el flujo intestinal y para resecar un intestino daado e irrecuperable (Figura 8). Se utiliza una incisin mediana de la amplitud conveniente segn el caso y compromiso intestinal, de forma tal de apreciar la totalidad de la circulacin esplcnica y de las lesiones asociadas (aneurismas). La reconstruccin arterial o embolectomas preceden a cualquier evaluacin de la viabilidad del intestino. Es sorprendente ver como segmentos intestinales, aparentemente infartados, se recuperan totalmente despus de este gesto. La mejor forma de llegar a la arteria mesentrica superior, cuando hay sospecha de embolia, es efectuar una incisin en la hoja inferior del mesocolon transverso, desplazando el intestino delgado en direccin caudal. La diseccin de la arteria se efecta entre el duodeno y el pncreas. Despus se procede a identificar el origen de la arteria clica media, la que se asla con ligaduras sueltas de un material delicado. De esta forma quedan al descubierto unos dos o tres centmetros del tronco de la mesentrica. Una vez expuesto el vaso se efecta una arteriotoma longitudinal sobre el sitio del mbolo o prximo a l y se lo extrae con un catter de Fogarty, liberando tambin las posibles obstrucciones dstales o proximales que pudieran existir.7

Fig. 8. Pieza de reseccin de intestino delgado con cortes de meso donde se observa la lesin vascular

II-275La arteria se cierra con puntos delicados o utilizando un parche de vena safena, como se ha recomendado ltimamente. Si existe una trombosis de la arteria es preferible la confeccin de un by-pass aortomesentrico, utilizando un segmento de vena safena interna o de prtesis sinttica. La oclusin del injerto en el postoperatorio inmediato produce un nuevo cuadro de isquemia intestinal aguda debiendo mantener el control postoperatorio del paciente para percatarse de esta eventualidad en forma oportuna. La tromboendarterectoma es peligrosa y tcnicamente difcil sobre todo si se trata de pacientes pletricos u obesos. Al igual que en otros vasos del organismo en la dcada del 80 se comenz a usar la angioplastiatransluminal percutnea dirigida especficamente a la arteria mesentrica. Para ello una vez descartados otros procesos que puedan llevar al mismo cuadro o similar o una vez confirmado el diagnsticose inicia el procedimiento. No hay una escala que permita elegir los pacientes ideales para esa tcnica sino que fueron llevados adelante en aquellos que se desechaban para el tratamiento quirrgico por presentarenfermedad vascular perifrica, hipertensin arterial, alto consumo de tabaco y cirugas coronarias previas. Considerando que aquellas lesiones que comprometen ms del 50% del dimetro de la arteria mesentrica superior son las que comprometen el flujo; siendo por arriba del 70% las de gran riesgo y por debajo del 50% no alteran la circulacin. Sabemos que no slo la ateroesclerosis de la arteria es la productora de este cuadro sino que la displasia fibromuscular y la vasculitis complementan las causas etiolgicas como as la hiperplasia de la capa ntima del vaso puede hacer fracasar el uso de puentes protsicos. Las lesiones de la arteria mesentrica ms apropiadas para el tratamiento dilatador son las localizadas y proximales debindose excluir de este procedimiento aquellas muy extendidas o las que se producen por compresin extrnseca. Por supuesto tampoco son aptos aquellos pacientes en que se tienen dudas de la viabilidad del intestino. A travs de un abordaje por la arteria femoral se coloca un alambre gua en las proximidades del ostium de la arteria mesentrica superior. Luego sesobrepasa la lesin inyectando el anticoagulante pertinente para poder introducir entonces el baln adecuado que sobrepase la lesin en ambos bordes. La insuflacin dura menos de un minuto y durante la misma puede aparecer dolorabdominal o torcico o combinado. Se realizael angiograma de control que debe dar una estenosis no menor del 30% y un gradiente de presin residual mayor de 10 mm de Hg. Si el resultado no fue el esperado sepuede intentar la colocacin de una endopr8

tesis, hecho que se encuentra en sus primeras fases de evaluacin. Si se presentan dudas sobre la viabilidad intestinal de pequeos segmentos se proceder a resecarlos sin ms trmite. No existen medios objetivos confiables para determinar la vitalidad de un intestino isqumico. Se estn experimentando algunos mtodos como ser la medicin de la temperatura de la serosa, la lectura del pH, la electromiografa, el uso endovenoso de fluorescena y la distribucin de tinturas marcadas con Tecnecio 99. Muchos aseguran que resulta muy valiosa la estimacin del flujo sanguneo mediante la utilizacin del Doppler intraoperatorio. Sin embargo, en ocasiones, dicha tcnica revela presencia de latidos an cuando el intestino no sangra, con escasas pulsaciones, evidenciando una coloracin oscura de su superficie. La oximetra del sector afectado con minielectrodos colocados en la superficie intestinal se est usando en forma experimental. Delaney preconiz la introduccin de un catter plstico en la luz intestinal para la administracin de antibiticos7. La decisin de efectuar una segunda revisin (second look) se establece despus de efectuar la laparotoma inicial y sobre todo, cuando quedan dudas de la viabilidad del intestino. Tal como lo propusieraSchaw19, la segunda revisin no est indicada solamente para distinguir con claridad entre un intestino normal o uno isqumico, sino para conceder un tiempo necesario que permita instituir medidas de apoyo que apunten a la normalizacin intestinal. La decisin de la segunda revisin se toma durante el acto quirrgico inicial. Una vez decidido esto ltimo se lleva a cabo en forma independiente del estado general del paciente. La nueva laparatoma se realiza entre las 18 y 24 horas posteriores a la primera intervencin. Este procedimiento tambin se puede realizar en forma atraumtica dejando dos trocares de 10 mm de dimetro a travs de los cuales se hace la segunda exploracin visual6.

CONCLUSIONESPese a los alentadores resultados obtenidos con este planteo agresivo para el tratamiento de la isquemia mesentrica aguda, segn nuestra experiencia, existen algunos aspectos decepcionantes. Uno de ellos es el excesivo tiempo que se pierde antes de que se realice la arteriografa selectiva. Por otro lado, debemosreconocer que, a pesar de insistir en este esquema teraputico precoz y oportuno, a los enfermos no se los maneja segn el protocolo inicial es-

II-275tablecido. La falta de acuerdo entre clnicos, radilogos y cirujanos es de capital importancia: esto se debe a la resistencia que tienen la mayora de ellos a solicitar una angiografa selectiva, an en presencia de signos abdominales o radiolgicos de isquemia intestinal. Debemos reconocer, por otro lado, la dificultad de contar con un equipo de radilogos entrenados y con exmenes de alta calidad que se puedan efectuar a cualquier hora del da. Esto ltimo no slo se demostr en nuestro pas sino en grandes centros mundiales. Debemos, por ltimo hacer notar la impaciencia de algunos cirujanos, quienes al descubrir signos abdominales agudos se sienten impulsados a operar, sin aguardar el resultado del angiograma. Este planteo de la isquemia mesentrica aguda ofrece un mejor pronstico a los pacientes portadores de esta catstrofe abdominal. Con este esquema de tratamiento, hecho en tiempo y forma, se logr reducir la mortalidadal 46%. Los resultados obtenidos con la aplicacin de un diagnstico precoz y medidas teraputicas adecuadas justifican cualquier clase de riesgos; esto incrementar el nmero de sobrevivientes y la calidad de su adaptacin. Lo ideal sera estudiar a todos los pacientes con isquemia mesentrica aguda antes que aparezcan signos fsicos de gravedad, an cuando los estudios radiolgicos con-

BIBLIOGRAFA 1. 2. BASSIOUNY HAS: Non occlusive mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 73: 319. BOCHINI T., HOFFMAN J., ZUCKERMAN D: Mesentheric ischemia due to occluded superior mesenteric artery treated by percutaneous transluminal angiplasty. J. Cli. Gastroenterol. 1955; 20: 86. BOLEY JS; SPRAYREGEN S.; VEITH SJ; SIEGEULMAN S: An aggressive roentgenologic and surgical approach to acute mesenteric ischemia. Nyhus LM Surgery Annual (N.Y. Appleton Cent.) 335, 1973. BOLEY S.; BRANDT S.; VEITH F: Ischemic disorders of the intestines. Current problems in surgery 1978; Vol XV Num 4. BOLEY SJ; TREIWER W; WINSLOW P; GLIEDMAN L; VEITH F: Circulatory response to acute reduction of superior mesenteric. Physiologist, 1969: 12; 180. CALIK A, BILGINY A, KUCUKTULU U: Laparoscope abdominal observation method without anesthesia preventing unnecesary second look procedures: short report. Surg. Laparos. Endosc 1999; 9: 148. DELANEY HM; CARNEVALLI LJ; GARVEY JW: Jejunostomy by a needle catheter technique. Surgery 1973: 73; 786. ENDE W: Infarction of the small bowel in cardiac failure. N. Eng. J. Med. 1958: 73; 786. FORAUER AR., MC LEAN GK: Primary stenting of the superior mesenteric artery for threatment of chronic mesenteric ischemia: Case report. Angiology 1999; 50: 63. FRIMAN-DAHL: Roentgen examination in mesenteric thrombosis. Amer. J. Roentgenol. 1950: 64; 610. GREENE FL., ARIYAN S., STANSEL HC Jr.: Mesenteric and peripheral vascular ischemia secondary to ergotism. Surgery 1997; 81: 176. HACKWORTH CA., LEEF JA: Percutaneous transluminal angioplasty. Surg Clin North Am 1997; 77: 371. HIBBARD JB; SWENSON JC; LEVIN AG: Roentgenology 14.

15.

3.

16.

4. 5.

17. 18. 19.

6.

20.

7. 8. 9.

21.

22. 23.

10. 11.

of experimental mesenteric vascular occlusion . Arch Surg. 1933:26; 20. HOWARD TJ., PLAKSON LA., WIEBKE EA., WILCOX MG: Nonocclusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg 1996; 171: 405. JOHNSTON W, LINDSAY TH, WALKER P, KALMAN P: Mesenteric arterial by-pass grafts: early and late results and suggested approach for chronic and acute mesenteric ischemia. Surgery 1995; 118: 1. KESNER LF, SOSA GALLARDO C, BOLEY SJ, HOJMAN D, WELSH P: Enteropatas vasculares. Acta Gastroenterol Latinoam 1977: 7: 211. KLEINHAUS S; SAMMARTANO RJ; BOLEY SJ: Variations in blood flow during laparascopy. Phisiologist 1976: 19; 255. MARGARETHEN W; MCKAY DG: Thrombotic ulcerations of the gastrointestinal tract. Arch Intern Med 1971: 12; 250. SCHAW RS: The second look after superior mesenteric arterial embolectomy of reconstruction for mesenteric infarction. Current Surgical Management. BW Saunders Co Philadelphia 1965; 389. SCHIMMEL DH; MOSS AA; HOFFER PB: Radionucleide imaging of intestinal infarction in dogs. Investig. Radiol. 1976: 11; 277. SOSA GALLARDO CA: La inyeccin intravenosa de novocana en el tratamiento del infarto mesentrico intestinal. La Prensa Mdica Argentina 1949: 36; 2644. ULANO HB: Selective dilatation of the constricted superior mesenteric artery. Gastroenterology 1971; 12; 912. WHITEHEAD R: Ischemic enterocolitis. An expression of the intravascular coagulation syndrome. Gut 1972: 12; 912.

12. 13.

9