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urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 11-22, 2010

Recibido: 20 de septiembre de 2009.Aceptado: 11 de julio de 2010.

Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea in

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Diseño del estudio: Observacional analíticoNivel de evidencia: II

El autor declara que no tiene conflicto de intereses

Resumen

Objetivo del estudio: Presentar el trabajo clínico y docente que se ha realizado en la creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percu-tánea en el país. Materiales y métodos: Estudio descriptivo en el cual se revisa la experiencia del investigador principal en la creación de centros de nefrolitotomía percutanea. Se revisan los registros del investigador principal identificando los centros en los cuales se llevan a cabo los programas, el año en que se iniciaron las actividades y los urólogos involucrados. Así mismo se revisa el número de procedimientos realizados hasta la fecha, complica-ciones y mortalidad. De la revisión de dos series en las que el investigador principal ha participado, una publicada en 2003 y otra en 2009, se extraen datos sobre las variables que son mas representativas de los resultados: tipo de abordaje, tiempos quirúrgicos, anestésicos y de permanencia en la sala de cirugia, transfusiones, estancia hospitalaria y evacuación completa de la piedra en una sola intervención. Del registro de dos de las localidades se identificó el pagador. Del registro del investigador principal se revisa su aporte en actividades de formación académica con los grupos. Resultados: Desde 1998 se han creado en 10 ciudades del país grupos altamente espe-cializados que practican regularmente (mínimo cuatro al mes) intervenciones nefroscópicas. De los 1357 procedimientos practicados hasta el momento de esta evaluación, se han presentado complicaciones según la clasificación modificada de Clavien así: grado II, 9.04%, Grado III 3.17%, Grado IV 0.44. y grado V (mortalidad) 0.44%. La comparación de dos grupos de pacientes

Adolfo Serrano1; Catalina Latorre2 MD, Urólogo Sección de Urología,

Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá – Colombia. [email protected](1)

MD, M.Sc, Jefe del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina Universidad Colegio Mayor

de Nuestra Señora del Rosario. Bogotá – Colombia(2)

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Serrano, A.; Latorre, C.

en que el investigador principal ha participado, uno publicado en 2003 como serie personal y otro en 2009, de uno de los centros, evidencia la mejoría en los resultados expresado como extracción de la piedra en una sola sesión y disminución en tiempo quirúrgico, complicaciones y estancia hospitalaria. Los pagadores, identificados en dos de los centros, registran en su mayoría a asegurados de los regímenes contributivo (Plan Obligatorio de Salud) y subsidiado y a vinculados de los entes territoriales. Solo una minoría de los pacientes tiene como pagadores planes complementarios o seguros de hospitalización o pagan de sus arcas los servicios. En el mismo periodo se registran 34 actividades como conferencias, escritos u otras sobre el tema, en que el autor ha participado contribuyendo a la formación académica de los grupos. Conclusiones: En el entorno actual, la implementación de servicios de alta calidad, particularmente fuera de las tres grandes capitales, es tardío y lastrado con .dudas sobre efectividad, seguridad, continuidad y viabilidad económica. La experiencia de más de una década demuestra éxito y viabilidad como servicios clínicos, centros de aprendizaje y venta de servicios. Estas actividades son altamente productivas desde esos puntos de vista para los proveedores pero los mas beneficiados son los pacientes, en su mayoría no asegurados (vinculados), afiliados al régimen subsidiado o pertenecientes al régimen contributivo como afiliados al Plan Obligatorio de salud, los cuales están recibiendo en su ciudad de residencia, cuidado de alta calidad.

Palabras Clave: Centros de excelencia, calidad, nefrolitotomia percuta-nea, entrenamiento.

Creation of Excellence Centers in Percutaneous NephrolithotomyAbstract:

Purpose: To show the clinic and teaching experience that we have gained, developing Excellence Centers in percutaneous nephrolithotomy around our country. Methods: Descriptive review of the experience of the main author in the development of Excellence Centers in percutaneous nephrolithotomy. We reviewed our data in regard to the centers in which the program has been developed, the year when the program begun and the urologists that have been involved. Number of surgeries performed, complications and mortality were also reviewed. Data on the type of approach, surgical and anesthetic time, transfusions, hospital stay and stone free rate were obtained from previously published papers in 2003 and 2009. The academic activities performed by the main author with the different groups are reported. Results: Since 1998 we have developed 10 high quality groups around the country, that perform at least 4 nephroscopies a month. 1357 procedures have been performed up to now. Complications, according to the modified Clavien classification: grade 2, 9.04%, Grade 3 3.17%, Grade 4 0.44. and grade 5 (mortality) 0.44%. The comparison of the two case series previously published in 2003 (a personal series of the main author) and in 2009 (published by of the centers develo-ped), clearly shows an improvement in the results. Particularly most of the stones have been evacuated in a single procedure and a significant reduction in surgical time, complications and hospital stay. Thirty four activities such as lectures or written papers have been performed by the author during these years, that contribute to the academic growth of the members of the different

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Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea

Introducción"En las industrias que funcionan bien,

la competencia se enfoca en incrementar la oferta de valor para los usuarios, es decir, la calidad del producto o servicio, mientras los costos se reducen. La industria aeronáutica, la telefonía móvil, la banca y los computado-res, para sólo mencionar cuatro, son sectores que confirman, de manera contundente, la anterior aseveración.”(1)

“La situación de la atención en salud en prácticamente todo el mundo ha sido y con-tinúa siendo diferente: los costos aumentan, a pesar de los “esfuerzos” por controlarlos; mientras los servicios se restringen, los pa-cientes reciben una atención que está lejos de ser la ideal y los eventos adversos, evitables, producto de errores del proceso asistencial, siguen siendo frecuentes.”(2)

Los esquemas de competencia son el ori-gen de esta situación. Esquemas en los cua-les la calidad es directamente proporcional al precio generan utilidades a costa de reducir la calidad. (1) Estas políticas ponen en riesgo a los pacientes, las instituciones y al prestador del servicio. Por otra parte son fácilmente re-producibles por otros actores que desean una parte de la torta de la salud. El único elemento de diferenciación sería cuanto es el descuen-to que ofrece el prestador al asegurador. El prestador no tiene garantía de continuidad al estar sujeto a la suicida práctica de bajar los precios o perder los pacientes.

“La ventaja no se logra bajando precios ni haciendo publicidad efectista pues los com-petidores imitan fácilmente esas movidas” (2) Otro elemento de este esquema es la trans-ferencia del costo. En vez de reducir los cos-

tos, estos se transfieren del asegurador a las intituciones, de las instituciones a los pres-tadores (médicos) y de los prestadores a los pacientes(3). En esta situación se conciben cali-dad y eficiencia como objetivos en conflicto.(2)

La otra alternativa de competencia es ofrecer como valor agregado la calidad. El esquema demanda inversión en tecnología, entrenamiento, mejoramento de procesos y el cumplimiento de una curva de aprendizaje. En la medida en que se acopian los casos y se repite una y otra vez el ejercicio, se gana en experiencia, se reducen tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones y rein-tervenciones. No solo se hace de ese grupo o institución el centro de referencia sino que el proceso es difícilmente imitable, al demandar a la competencia repetir la curva de entre-namiento ya lograda por el que introduce la estrategia. Así, el prestador tiene garantia de continuidad y permanencia. Los centros de excelencia hacen ese ejercicio. Eligen un es-pectro reducido de patologías, y tratan núme-ros grandes de pacientes, todos similares. Sus resultados son mejores, los costos menores y las utilidades mayores. (2) Se define centro de excelencia como el “grupo de profesionales de la salud que se dedica a un rango estrecho de procedimientos, que atiende gran cantidad de casos en corto tiempo y que mediante el mejoramiento continuo aceleran y mantienen la curva de aprendizaje en índices dificilmen-te alcanzables por la competencia.”(2)

Porter(3) ha caracterizado las opciones de competencia. En la competencia suma cero, la disminución del costo se logra disminuyendo la calidad. En la competencia suma negativa, aumenta el costo y disminuye la calidad. En la competencia suma positiva, la orientación

groups. Conclusions: Nowadays the implementation of high quality centers, particularly in places different that the three main cities is slow and questions on effectiveness, safeness, continuity and economic viability arise. The expe-rience developed after a decade shows success and viability in clinical aspects, academic activities and economic factors. These activities are highly lucrative for health care providers, but mostly for our patients, most of them part of the subsidized in the Colombian health system, who receive high quality attention in their hometowns.

Key Words: Excellence centers, percutaneous nephrolithotomy, training.

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es a generar atención más eficiente al pacien-te. El precio de las intervenciones es menor por eficiencia y calidad.

complicaciones, reintervenciones y mortali-dad.

Calidad y eficiencia deben ser concebidos en conjunto. Ofrecer resultados con cierto es-tandar (calidad) puede lograrse con mayor o menor desperdicio o mayor o menor costo (eficiencia). La oportunidad de mejoría es au-mentar la eficiencia. Esta es uno de los pro-ductos de los centros de excelencia(2).

La idea de curva de aprendizaje es de gran importancia en estas propuestas. El concep-to, introducido por el psicologo Aleman Her-mann Ebbinghaus en el siglo 19 (14) se refiere a la adquisición de una serie de habilidades cognitivas (hacer un diagnostico, elegir una conducta) y manuales (practicar una inter-vención) que repetidas frecuentemente harán que el prestador del servicio cometa menos errores y actúe mas eficientemente.(2)

Las curvas de aprendizaje se conciben como gráficas que representan el progreso en el dominio de una técnica contra el tiempo necesario para alcanzar las habilidades re-queridas.(5) Se miden, entre otras, en términos de tiempo quirurgico, estancia hospitalaria,

Gráfico 1: Relación precio/calidad Obsérvese que cuando la calidad de un producto o servicio

aumenta, el precio puede incrementarse desproporcionadamente (suma negativa), en relación 1:1 (suma cero) o en relación <1:1 (suma positiva). En este último caso, el precio ajustado por valor, es decir, por calidad, se reduce, mientras en los otros dos se incremen-ta (suma negativa) o se mantiene constante (suma cero).

Tomado de Castaño R.A. Centros de excelencia. Via Salud 2006, 38:2-3.

Las condiciones ideales para hacer rápida la curva de aprendizaje son entrenamiento inicial, conformación de un grupo de trabajo estable, acompañamiento por un profesional experimentado, alto volumen de pacientes con la misma patología y estandarización de todo el procedimiento. La curva de aprendi-zaje es extensiva a todos los individuos que participan en el proceso, aún aquellos que ofrecen contribución marginal. Es así como anestesiólogo, enfermera, técnico de radiolo-gía, auxiliar de enfermería, circulante, asea-dor y el personal que hace recepcion y cuida-do postoperatorio son esenciales para lograr los resultados. El equipo, incluyendo todas estas personas debe ser siempre el mismo.

Por otra parte, la curva de aprendizaje se modificará favorablemente en la medida que se cuente con tecnología altamente estandari-zada. Es imposible lograr resultados excelen-tes si, por ejemplo, la atención gira alrededor del funcionamiento del equipo de video o si la calidad de la imagen fluoroscópica es po-bre.

En el sistema de salud Colombiano es fre-cuente el denominado pago prospectivo de servicios. Los llamados paquetes son una forma de pago prospectivo. Este mecanismo, transfiere el riesgo financiero al prestador. Es decir, en la medida que el prestador acuerda una suma preestablecida por la completa re-solución del problema, en nuestro tema, ex-tracción completa de la piedra, independiente

Gráfico 2

Tomado de Castaño R.A. Centros de excelencia: Calidad efi-ciencia y competitividad para la exportación de servicios. Via Salud 2005, 33:8-17.

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del número de intervenciones que tenga que practicar o de las complicaciones que tenga que manejar, cada caso representa el riesgo de no producir utilidad o al contrario, gene-rar pérdidas. Por otra parte, el pago prospec-tivo del servicio induce al prestador al ahorro y perversamente a hacer lo mínimo necesario por el paciente: en nuestro caso, evacuación incompleta de la masa litiásica. Los cálculos residuales, independiente del volumen, con frecuencia se llaman fragmentos clínicamente insignificantes o se alega que nuevas inter-venciones son de alto riesgo.

Ha aquí una de las bondades más impor-tantes de los centros de excelencia: La alta ca-lidad en las intervenciones ofrece al paciente tratamiento óptimo y protege la viabilidad financiera del prestador.

La creacion de centros de excelencia trae el beneficio de la transferencia tecnológica. En las condiciones usuales, la difusión de una estrategia de cuidado puede tomar décadas desde la publicación inicial hasta su llegada a centros periféricos (3).

El caso de la nefrolitotomía percutánea en Colombia es un ejemplo que ilustra la demo-ra en la transferencia tecnológica: La técnica fue introducida y rápidamente adoptada en los grandes centros del mundo al principio de los años 80. En Colombia, a mediados de los 80, fue introducida por los Drs Tomás Wilde en la Pontificia Universidad Javeriana y Eduardo Ríos en la Fundación Santa Fé de Bogotá, ambos centros ubicados en la capital del país. Con el paso de unos años se empezó

a practicar en otras grandes capitales pero no en ciudades intermedias. Solo hasta finales de los noventa y principios de 2000, en conjunto con grupos de cada ciudad, el investigador principal introdujo la técnica en varias loca-lidades, así: Neiva en 1998, Cúcuta en 2001, Ibagué y Cartagena en 2003. En otras ciuda-des se habían practicado intervenciones aisla-das pero la práctica regular solo se estableció empezando el milenio. El investigador prin-cipal participó en la consolidación de grupos en las siguientes ciudades: Santa Marta desde 2003, Barranquilla y Manizales desde 2004. Incluso en centros de la capital, la transferen-cia tecnológica ha sido demorada. El investi-gador principal participó en actividades para que el Hospital de la Samaritana incluyera la práctica nefroscópica regular desde 2005 Así mismo, uno de los centros donde hay un pro-grama activo es el Hospital Simon Bolívar. (4).

Uno de los aspectos fundamentales para la creación de centros de excelencia es el reclu-tamiento de pacientes. El problema esta re-suelto desde el principio donde los pacientes se centralizan y son cautivos, vr. gr. grandes hospitales pertenecientes a un asegurador. En otras circunstancias se demanda intensa labor de difusión y ampliación del área geográfica de influencia.

Los objetivos de esta investigación son:

- Demostrar que los grupos urológicos que focalizan su actividad hacia la nefrolitoto-mía percutánea, estandarizan los proce-sos, agrupan los pacientes para intervenir-los, adquieren la tecnología necesaria y se acompañan de un experto, ganan rápida-mente experiencia y ofrecen resultados de alta calidad.

- Demostrar que es posible hacer transferen-cia tecnológica y difundir conocimiento en ciudades distintas de las grandes capitales a corto plazo.

Materiales y métodosDel registro del investigador principal, se

identificaron los centros en que ha participa-do en actividades endourológicas, en particu-lar nefrolitotomía percutanea, en forma con-tinuada y siguiendo procesos estadarizados

Gráfico 3

Tomado de Castaño R.A. Centros de excelencia: Calidad eficiencia y competitividad para la exportación de servicios. Via Salud 2005, 33:8-17.

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de selección y evaluación preoperatoria de pacientes, disposicion de salas, tipo de anes-tesia, posicionamiento del paciente, abordaje renal, dilatación del tracto, evacuación de la masa litiasica, nefrostomía, vigilancia posto-peratoria y alta. Estos procesos están detalla-dos en un protocolo de manejo (ANEXO NU-MERO UNO Incluido en la versión en línea de este artículo) desarrollado por el investigador principal siguiendo lineamientos descritos ampliamente en la literatura(10). Incluye varia-ciones técnicas introducidas por el investiga-dor principal y que han probado ser efectivas y seguras (8). De esos centros también se iden-tifican condiciones que garanticen la seguri-dad del paciente como son cumplimiento con los criterios de habilitación según el Sistema Obligatorio de Garantia de la Calidad, dispo-nibilidad de banco de sangre, unidad de cui-dado intensivo, y especialistas de otras areas como son intensivistas, cirujanos generales e internistas.

Se definió como continuidad la realización de más de cuatro procedimientos al mes. Esti-mamos que un grupo que pueda mantener la

continuidad alcanzaría en 6 meses el mínimo exigido a un residente durante su formación para obtener conocimientos y habilidades aceptables en el tema. Se ha estimado que el número necesario de procedimientos en resi-dencia no debe ser inferior a 24. (16). Por otra parte, ese número rebasaría los 16 casos /año que se estiman necesarios para mantener las habilidades en el sujeto entrenado.(13)

De cada centro, se registran las siguientes variables: ciudad, institución asociada, na-turaleza pública o privada de la institucion, programa de residencia asociado (si/no), urólogos mas involucrados (gestores), com-petencia (mas de 60 casos de experiencia se-gún definición de de la Rosette(7)) en técnicas endourológicas por parte del gestor, edad del gestor, país de entrenamiento de postgrado, año en que se inicia el programa y número de casos realizados hasta mayo 15 de 2009.

De la totalidad de intervenciones, se iden-tifica el número y tipo de complicaciones y la mortalidad. Se registran las complicaciones según la clasificación de Clavien modificada para nefrolitotomía percutánea.(9)

Tomado de: Skolarikos A., De la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy. Current Opinion in Urology 2008, 18:229–234

Tabla 1

Clasificación modificada de Clavien para complicaciones postoperatorias en nefrolitomía percutánea.

Complicación

Grado Descripción

I Desviación del curso postoperatorio normal sin necesidad de intervención, sea farmacológica, radiológica o quirúrgica

II Complicación menor requiririendo intervención, incluyendo transfusión y nutrición parenteral total

III Complicaciones que requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica pero autolimitadas

III a Intervención sin anestesia general

III b Intervención con anestesia general

IV Complicaciones que amenazan la vida, requiriendo cuidado intensivo

IV a Disfunción orgánica única (incluyendo diálisis)

IV b Disfunción multiorgánica

V Muerte asociada a las complicaciones

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Los datos de complicaciones y mortalidad fueron tomados del registro del investigador prinicipal, quién los incluyó en el momento en que las presenció o fue informado por sus colegas.

Desde que se inició la conformación de los centros, no se ha llevado registro completo ni homogeneo de las características de los pa-cientes, la enfermedad litiasica, ni los resul-tados. Por este motivo se revisan dos series en las que el investigador principal ha parti-cipado, (11, 12) una publicada en 2003 de 99 pacientes con litiasis infecciosa perteneciente a la práctica del investigador principal y otra de 2009 con 47 pacientes, la mayoria obesos, perteneciente a uno de los centros conforma-dos, el Hospital Simon Bolívar.

De esas series se extraen datos sobre las variables que son más representativas de los resultados: paciente tipo, sitio de punción y abordaje renal, diámetro al que se dilata el tracto, tiempo quirúrgico, estancia hospitala-ria, evacuación completa de la piedra en una sola intervención y complicaciones.

Para obtener información sobre el pagador se solicitó la revisión de sus registros de dos de los centros. Los pagadores se clasifican de acuerdo al Sistema General de Seguridad So-cial de Colombia, Ley 100 de 1993, del Minis-terio de la Seguridad Social.

Para medir la contribución del investiga-dor prinicipal al fortalecimiento de los cono-cimientos teoricos de los diversos grupos se identificó su aporte en actividades de forma-ción académica en urolitiasis con los grupos desde 1998 hasta la terminación de esta in-vestigación. Se incluyen conferencias dadas en cada localidad, conferencias difundidas en red por la Sociedad Colombiana de Urología, presentaciones en eventos de la Sociedad Co-lombiana de Urología y articulos publicados en la revista de la misma Sociedad. Esta in-formación fue extraida del registro del inves-tigador. Se incluye el nombre de la actividad académica y la referencia bibliográfica si es un escrito. Si fue una conferencia se registra la localidad y fecha en que fue presentada y en caso de pertenecer a un evento, el nombre del mismo.

Para la recolección de datos sobre compli-caciones se diseño una matriz en excell.

Se hace un análisis descriptivo utilizando porcentajes y promedios.

Control de calidad de los datos: El registro ha sido diligenciado por el investigador prin-cipal desde el inicio de las actividades.

Consideraciones éticasEste es un estudio sin riesgo según la re-

solución 8843 del Ministerio de la protección social, al ser datos extraidos del registro per-sonal del investigador, manteniendo el ano-nimato de los pacientes.

Para la descripción de complicaciones y mortalidad, se enumeran los casos mas no se identifican pacientes, ciudades o institucio-nes donde se produjo el evento ni el grupo tratante.

Para la descripción de cada centro se ha obtenido la autorización del gestor local. Así mismo se obtenido su participación volunta-ria y se ha mantenido su anonimato.

ResultadosDe la revisión de los registros del investi-

gador principal se encuentra actividad con-tinuada, según protocolo en 10 ciudades. En dos de ellas se cambió de institución totali-zando 12 centros hasta mayo de 2009. Los gestores locales han sido uno o dos. La for-mación previa en técnicas endourológicas fue la de la residencia, ninguno tenía entrena-miento adicional en el tema. La actividad se inicia en 1998 en Neiva. Después de practicar 55 casos, el gestor local de esa ciudad (J.F.) ha continuado con las actividades, siguiendo las mismas técnicas. En los otros centros el inves-tigador prinicipal sigue acudiendo en forma regular y a mayo de 2009 se han practicado 1357 intervenciones. La periodicidad de las jornadas fluctua entre 4 y 6 semanas. El nú-mero promedio de casos por jornada es de 5 con Rango de 4 a 9. Hay amplias variaciones según la complejidad de los casos y la madu-rez que haya alcanzado cada programa. La única excepción es el Hospital Simón Bolívar de Bogotá donde se desarrolla un programa docente con la intervención de residentes y se

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practican uno o dos casos semanales. De los 12 centros donde se han desarrollado activi-dades solo dos, el Hospital Simón Bolívar de Bogotá y el S.E.S. de Manizales son de natura-leza pública. También, con excepción del hos-

Desde 1998 se han registrado las complica-ciones. Aquí se presentan clasificadas según el sistema modificado de Clavien.

Para el conocimiento de resultados, se revisan dos series en las que el investigador principal ha participado, (11, 12) una publi-cada en 2003 de 99 pacientes con litiasis infec-ciosa perteneciente a la práctica del investiga-dor principal y otra de 2009 con 47 pacientes, la mayoria obesos, perteneciente a uno de los centros conformados, el Hospital Simon Bo-lívar.

Las variables que son comparables y más representativas de los resultados se relacio-nan en la tabla número cuatro.

El pagador, registrado en dos de los cen-tros se identifica en la tabla número cinco.

pital Simón Bolívar ninguno tiene actividad docente con residentes.

La tabla número dos relaciona información sobre los centros, los gestores y el número de intervenciones practicadas.

Tabla 2.

Centros de nefrolitotomía percutánea conformados con el investigador principal.

De la revisión del registro del investiga-dor principal desde 1998 a la entrega de este trabajo se encuentran 34 actividades aporta-das como contribución a la formación acadé-mica de los grupos. El listado aparece como ANEXO NUMERO DOS en la verisón en lí-nea de este aríiculo. Se evidencian activida-des de instrucción en manejos nefroscópicos, tecnologías complementarias como son lito-tripsia extracorporea por ondas de choque y ureteroscopía y diversos aspectos del manejo médico de la enfermedad litiasica.

Discusión La descripción de centros de excelencia

en urología es limitada. Hay información en prostatectomía radical, cistectomía radical y colocacion de prótesis de pene. (15,17) Consi-

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deramos que este trabajo aporta al tema par-ticularmente porque no hay información de centros de excelencia en nefrolitotomía per-cutánea.

El presente trabajo muestra la viabilidad de un modelo repetido ya en 10 oportuni-dades, y de los cuales el centro más antiguo lleva mas de una década en actividad. Los números, aun los de los centros mas recien-temente conformados demuestran la posibi-lidad de centralizar los casos. Este aspecto es uno de los más importantes para lograr la cultura del centro de excelencia, porque per-

Tabla 3:

Complicaciones según la clasificación de Clavien y su incidencia

ComplicacionesGrado según

Clavien

Incidencia

# %

Sangrado requiriendo transfusión.

II 58 4.27

Lesión vascular:Fístulas AVPseudoaneurismasSangrado por el tractoSangrado intraoperatorio

IIIaIIIbV

822

0.590.150.15

Obstrucción al flujo urinario:UrinomaObstrucción ureteral por litiasisEstrechez pieloureteralEstrechez infundibular

IIIaIIIb

118

0.071.32

Lesión Pleural: HidrohemotoraxEmpiema

IIIaIIIb

101

0.730.07

Lesión colonica IIIb 1 0.07

Infección:FiebrePionefrosisSepsisChoque séptico

IIIIIbIVbV

69152

5.080.070.370.15

I.A.M. V 1 0.07

Absorción del irriganteEdema pulmonar IIIb 2 0.15

Embolismo aereo V 1 0.07

Falla Renal Aguda Iva 1 0.07

Totales

IIIIIaIIIbIVaIVbV

1281924156

9.041.401.770.070.370.44

Tabla 4.Resultados en dos series en que participa

el investigador principal.

*El Sistema de Seguridad General de Seguridad Social de Colombia establece las siguentes modalidades de cubrimiento para salud a la población:Asegurados- Por régimen contributivo. Las pagadoras son las Empresas Promotoras

de Salud (EPS) a través del Plan Obligatorio de Salud (POS)- Por régimen subsidiado. Las pagadoras son las Empresas Promotoras

de Salud – Régimen subsidiado (EPS-RS).No Asegurados- Se denominan vinculados y los pagadores son los Entes Territoriales

Ley 100 de 1992, Ministerio de la proteccion Social.

Tabla 5.Pagadores* en dos de los centros.

Referen-cia

Serie 2003 (11)

Serie 2009 (12)

Pacien- tes

Número 99 47Edad promedio en años 42.0 43.3

Caso tipo Lito infec-cioso Obeso

Distribucion por Genero % ♀-♀ 64 – 36 70 - 30

Comor- bilidades %

Sobre- peso 25 49

Ht. A. S. 23 14Diabetes 7 2

Resul- tados

Tiempo quirúrgico promedio, min.. 180 136

Abordaje %

Polar superior 17.2 77.0

Medio 23.4 2.2Polar inferior 57.0 13.3

Multiple 2.4 6.7Diámetro del tracto, escala francesa 30-32 24-26

Extraccion completa en una sesion% 23.0 74.5

Transfusión % 18.1 4.3Complicaciones infecciosas % 22.0 6.4

Estancia promedio en días 3.0 2.2

Tipo de aseguramiento C/gena %

Bogotá %

Asegurados régimen contributivo, pagador E.P.S 70 0

Asegurados régimen subsidiado pagador E.P.S. – R.S. 22 29

No Asegurados (Vinculados), Pagador, Entes Territoriales. 7 71

Otros Planes complementarios de salud.Seguros de hospitalización y cirugía.Pago directo.

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va de aprendizaje satisfactoria por las falen-cias de los modelos ex vivo y porque los mo-delos virtuales están apenas en desarrollo. (6) Por otra parte la dificultad para concentrar los pacientes es universal. En Colombia la infor-mación evidencia que el 37.5% de los residen-tes no recibe entrenamiento en endourología y 68.8% estima que la recibida es insuficiente (18). Creemos que estos centros podrían ser un sitio excelente para difundir la práctica.

El entrenamiento de los gestores antes de iniciar actividades había sido variable pero en todos los casos limitado, tanto de los entrena-dos en Colombia como en otras latitudes de Latinoamerica o en Europa. Las razones son varias: en primer lugar, en el momento en que el 85% de los gestores estaban en entrena-miento, (definido por la edad del gestor) las técnicas estaban apenas iniciando su difusión y desarrollo. El entrenamiento no era para el residente sino para el profesor. Por otra par-te, el aprendizaje implicaba restricciones muy importantes como era trabajar con fragmen-tadores de poca potencia (los ultrasónicos de la época) y la ausencia de equipos de video, que obligaban al cirujano a trabajar mirando a través del endoscopio. Hubo un tercer ele-mento: La endourología llegó toda a la vez: así como se introdujeron en los mismos años la ureteroscopía y la nefroscopía, se introdujo la litotripsia extracorpórea. La introducción de esa tecnología hizo creer que todo cálculo sería manejado por litotripsia extracorpórea y que los manejos intracorpóreos, endoscó-picos, serían innecesarios. Como se dijo en la epoca, no había seguridad si se trataba de “endourology” o “end of urology” y la situa-ción desestimuló el entrenamiento.

Esta tendencia se mantuvo a través de los 80 y solo hasta los 90 se redefinió el papel de la nefrolitotomía percutánea cuando se hicie-ron evidentes las limitaciones de la litotripsia extracorpórea.

La evaluación de las complicaciones (tabla 3) grado II o mas evidencia resultados satis-factorios.

Se usa la referencia de Skolarikos (9) para comparar resultados.

mite estandarizar los procedimientos y lograr que la curva de aprendizaje se cumpla.

El cumplimiento de la curva de aprendiza-je es particularmente largo en nefrolitotomía percutánea. Allen (6) afirma que se requiere practicar 69 intervenciones para lograr com-petencia y 115 para lograr excelencia. Tanri-verdi (5) afirma que después de 60 casos no hay mejoría notable en los indicadores que usan en su estudio: tiempo de fluoroscopía y tiempo quirúrgico.

El modelo cumple además con otras de las demandas de los centros de excelencia: la tu-toría, y la transferencia tecnológica. La tutoría es fundamental al ser evidente que los mode-los de practica son insuficientes y el entrena-miento en residencia limitado (6). Además es importante entender que el desarrollo de la curva de aprendizaje depende más de la ex-posición que del entrenamiento inicial (2)

Con respecto a los 12 centros de hospitali-zación y cirugía, donde se han llevado a cabo las actividades, 10 son de carácter privado. Esto muestra como los esfuerzos por hacer centros de excelencia encuentran más eco en-tre los prestadores. La distincion no es banal, está descrito como los centros creados por la oferta (los prestadores) tienen mas dificulta-des a la hora de acopiar pacientes que aque-llos creados por la demanda, es decir por los pagadores. (2)

Se anota sin embargo que el reclutamiento de pacientes ha sido menos complejo de lo es-perado. Muchos de estos pacientes, portado-res de gran morbilidad, como son diabéticos, hipertensos, con grados variables de insufi-ciencia renal, infectados, obesos, monorenos, con coraliformes, con riñones en herradura o que por convicciones personales no aceptan las transfusiones son evitados como “pacien-tes problema” en los servicios usuales y por el contrario han sido bienvenidos en estos servi-cios, que desean mostrar resultados.

Solo uno de los centros está asociado a un programa de postgrado de urología. El entre-namiento en la residencia es una de las pre-ocupaciones plasmadas en la literatura. En general se estima que es dificil lograr una cur-

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Este aspecto del trabajo debe ser mirado críticamente dado que esta expuesto al subre-gistro, en particular, las complicaciones gra-do II.

Si creemos que nuestras complicaciones torácicas son relativamente frecuentes porque nuestro acceso preferido es el polar superior. Al contrario, y precisamente por el abordaje polar superior, solo registramos una compli-cación intestinal (perforación del sigmoide) que tenemos razones para considerar que no se trató de lesión operatoria sino de enferme-dad diverticular complicada. La mortalidad es similar a la informada en la literatura.

También debe ser mirada en forma crítica la evaluacion de los resultados ya que no co-rresponden al seguimiento de cada caso sino a dos muestras, una realizada directamente por el investigador principal en su sito usual de trabajo y otra en el centro del Hospital Si-mon Bolívar. Con excepción del paciente tipo, los grupos son comparables y, es llamativa la notable variación que se da en los resultados de un mismo investigador con 6 años de dife-rencia. En particular, se observa disminución del tiempo quirúrgico, el aumento de aborda-jes polares superiores, el notable aumento en el número de casos resueltos en una sesión, la disminución del calibre del tracto percutáneo y la estancia hospitalaria. La disminución en el número de transfusiones y complicaciones infecciosas puede ser debido a la naturaleza infecciosa de los litos de la primera serie.

La revisión del pagador obtenida de dos muestras evidencia como la capacidad de pago de los pacientes depende del sistema.

Se enfatizan dos aspectos. El primero: los más favorecidos de todo el ejercicio son los pacientes, en su mayoria con capacidad limi-tada de pago y que son beneficiarios de un procedimiento de alta tecnología practicado en su ciudad de residencia. El segundo: estos procedimientos tienen precios similares en los manuales tarifarios de todos los pagado-res y aun así es atractivo y lucrativo para el proveedor el ofrecer el servicio.

El último aspecto que evaluó la investi-gación fue la transferencia de conocimiento. Este se midió como el aporte del investigador principal en actividades academicas sobre el tema realizadas desde la iniciación de los cen-tros de excelencia. De esas labores de instruc-ción, mas la tutoría directa en el quirófano, los urólogos aprenden sobre manejo médico e intervencionista de la enfermedad litiásica. En especial se aprenden técnicas endourológicas avanzadas como son abordaje polar superior, abordaje intercostal, tractos múltiples, tractos en Y, endopielotomía y, obliteración de diver-tículos. Se instruye además en la prevención, reconocimiento y manejo de complicaciones. Por otra parte se imparte instrucción básica sobre radioprotección, esterilización de equi-pos, selección de equipos, accesorios y des-echables.

Un tópico que no ha sido discutido es la participación del radiólogo. Se debe recordar que en muchos sitios este profesional es el que practica el abordaje. Como muestra, en los Estados Unidos solo el 11% de los urólogos practica el abordaje (7). Nuestra apreciación es que en el medio, los tractos creados por el radiólogo tienen únicamente fin derivativo y como tal no son apropiados para la evacua-ción litiasica. Por otra parte no depender de otro operador flexibiliza la programación y el abordaje renal.

Por último, reconocemos que la conforma-cion de centros de excelencia incluye nume-rosos elementos que no se han desarrollado. Para instrucción del lector, a continuación se enumeran todas las caracteristicas de los cen-tros de excelencia. (15) Cumplimos con algunas; otras, serán motivo para continuar nuestra la-bor tesonera.

Tabla 6

Incidencia de complicaciones según la clasificacion de Clavien - Serrano Vs. Skolarikos

Grado de Clavien Serrano et. al. % Skolaricos et. al. (9)

II 9.04 21-49.5

IIIa 1.040-3.9

IIIb 1.77

Iva 0.070.3-4.7

Ivb 0.37

V 0.44 0.3-078

22

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4. Acuña A. Historia de la Urología en Colombia. Sociedad Colombiana de Urología, Bogotá, 2007.

5. Tanriverdi O, Boylu U, Kendirci M, Kadihasanoglu M, Horasanli K, Miroglu C.The learning curve in the training of percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol.2007 Jul; 52(1):206-11. Epub 2007 Jan 10. PubMed PMID: 17229522.

6. Allen D, O´Brien T, Tiptaft R. Defining the learnig curve for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2005: 19 279-82

7. De la Rosette JJ, Laguna MP, Rassweiler JJ, Conort P. Training in percutaneous nephrolithotomy--a critical review. Eur Urol. 2008 Nov;54(5):994-1001. Epub 2008 Mar 28. Review. PubMed PMID: 18394783.

8. Serrano A. Conferencia: Abordaje polar superior. Presentada en:

- Primer simposio de innovaciones en endourología. Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá, Colombia, 28 y 29 de marzo de 2008

- Encuentro Colombo Argentino de Urología. Cúcuta, Colombia, 11 y 12 de abril de 2008

- Jornada de entrenamiento en abordaje polar superior. Valencia, Venezuela 6 y 7 de diciembre de 2008

9. Skolarikos A., De la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy. Current Opinion in Urology 2008, 18:229–234.

10. Novick A. Senior Editor. Operative urology at the Cleveland Clinic. Humana presss Inc. 2005 Totowa, New Jersey. 07512

11. Guidelman C. Alvira I. Serrano A. Relación entre el indice de masa corporal y resultados en nefrolitomia percutánea. Trabajo a presentar en el XLIV Congreso Curso Internacional de Urología. Bogotá D.C, Colombia, Agosto de 2009.

12. Serrano A., Fajardo W, Fajardo N, Pachon D. Litiasis Infecciosa: Manejo con nefrolitotomía percutánea en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Presentado en el XXXVIII Congreso Nacional de Urología, Medellín, septiembre de 2003.

13: Michel M. Trojan L. Rasweiller JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur. Urol. 2007:51, 899-906.

14. Breda A. Editorial Comment. Eur Urol 54:20081001.

15. Clinical centers of excellence. Prostate cancer. Med Econ. 2009 Mar 6; 86 (5):24. PubMed PMID: 19351001.

16: Lee CL, Anderson JK, Monga M. Residency training in percutaneous renal access: does it affect urological practice? J Urol. 2004 Feb;171(2 Pt 1):592-5. PubMed PMID: 14713766.

17. Henry GD, Kansal NS, Callaway M, Grigsby T, Henderson J, Noble J, Palmer T,Cleves MA, Ludlow JK, Simmons CJ, Mook TM. Centers of excellence concept and penile prostheses: an outcome analysis. J Urol. 2009 Mar; 181(3):1264-8. Epub 2009 Jan 18. PubMed PMID: 19152945.

18. Serrano A. Encuesta a los Residentes de Urología para el Proyecto de Evaluación de los Programas de Postgrado en Urología a Nivel Nacional. En Segundo Foro Académico para Residentes de Urología. Melgar, marzo de 1998.

ConclusionesEn el entorno actual, la implementación de

servicios de alta calidad y volumen, particu-larmente fuera de las tres grandes capitales, es tardío y lastrado con dudas sobre efecti-vidad, seguridad, continuidad y viabilidad económica. La experiencia de más de una dé-cada demuestra éxito y viabilidad como ser-vicios clínicos, centros de aprendizaje y venta de servicios. Estas actividades son altamente productivas desde esos puntos de vista para los proveedores pero los mas beneficiados son los pacientes, en su mayoría no asegurados (vinculados), afiliados al régimen subsidia-do o pertenecientes al régimen contributivo como afiliados al Plan Obligatorio de salud, los cuales están recibiendo en su ciudad de residencia, cuidado de alta calidad

Referencias1. Castaño R.A. Centros de excelencia. Via Salud 2006, 38:2-3.

2. Castaño R.A. Centros de excelencia. Eficiencia y competitividad para la Exportación de servicios. Vía Salud 2005; 33 8-17.

3. Porter EM, Olmsted Teisberg E. Redefining competition in health care. Harvard Business Review. 2004, June.

Tabla 7

Caracteristicas de los centros de excelencia (15)

Iniciativas de mejoramiento en camino

Proyección hacia la comunidad

Premios nacionales y reconocimiento.

Número de pacientes referidos al area de interés particular.

Número de pacientes internacionales referidos.

Número de procedimientos y pacientes tratados por año.

Número de protocolos de investigación en curso por año.

Sistemas de prevención de errores

Indicadores de calidad

Nivel de tecnología en el sitio.

Programas de seguimiento.

Esfuerzos de educación a los pacientes.

Encuestas de satisfacción de los pacientes.

Esfuerzos de prevención de enfermedades infecciosas.

Incorporación de la investigación en el cuidado clínico.

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