Introducción? El SRAA tiene una importancia fundamental en la

regulación de la presión arterial y del equilibriodel agua y electrolítico.

? Los IECA se utilizan en España desde haceaproximadamente 25 años en el tratamiento de laHTA.

? Los ARA II aparecen en 1996 para el tratamientode la HTA con la ventaja sobre los IECAs detener menos efectos adversos.

? Actualmente disponemos de 14 IECA y 7 ARA II

Mecanismo de acción (1)? El SRAA es una compleja cascada enzimática

que termina en la formación de ANGIOTENSINAII

? ANGIOTENSINA II produce vasoconstricción anivel vascular y excreción de Na y agua a nivelrenal.

? Dos vías para bloquear este sistema: 1.- Inhibición conversión A I en A II: IECA. 2.- Bloqueo unión A II - receptor tipo I : ARA II.

Mecanismo de acción (2)

Mecanismo de acción (3)? Bloqueo del SRAA que realizan los ARA II tiene

dos diferencias con el de IECA: 1.- No se produce acumulación de quininas ni

Angiotensina I, evitando los efectos adversos deestas,

2.- El bloqueo es más completo: antagoniza la AII producida por otras vías terciarias.

IECA

IECA, dosis

Indicaciones IECA? HTA.? Insuficiencia cardiaca.? Disfunción VI.? Tras infarto de miocardio? Nefropatía diabética y no diabética.? Hipertrofia del VI? Aterosclerosis carotidea.? Proteinuria/microalbuminuria.? Fibrilación Auricular.? Síndrome metabólico

Efectos secundarios yContraindicaciones IECA? Tos? Angioedema

? Embarazo? Angioedema? Hiperpotasemia? Estenosis arteria renal bilateral

Evidencias en HTA (1)

? Los IECA (captopril, enalapril, fosinopril ylisinopril) han demostrado que reducen lamorbimortalidad de pacientes con HTA

? Terapia de 1ª elección en pacientes con HTA ycomorbilidad de IC, FE del VI reducida, DM, IAMprevio o ACV, y en pacientes con riesgo elevadode padecer cardiopatía isquémica

Evidencias en HTA (2)

? ABCD (1998): Enalapril frente a Nisoldipino? FACET (1998): Fosinopril frente a Amlodipino? UKPDS (1998): Captopril frente a Atenolol? STOP-2 (1999): BB ó Htza + Amilorida vs IECA y

CA? CAPPP (1999): Captopril frente a diuréticos o BB? ANBP-2 (2003): Enalapril frente a

Hidroclorotiazida? ALLHAT (2002): Lisinopril vs Clortalidona vs

Amlodipino

Evidencias en InsuficienciaCardiaca (1)? Los IECA (captopril, enalapril, ramipril y lisinopril) están

indicados como terapia de 1ª elección en pacientes con IC encualquier grado de gravedad (CF I a IV de la NYHA), porque handemostrado una reducción de la mortalidad, la rehospitalizacióny la progresión de la IC, así como una mejoría en la calidad devida

? Los ensayos clínicos de combinación de un IECA y un ARA IIhan demostrado resultados discrepantes:

Val-HeFT: Valsartan + IECA no redujo datos de mortalidad

RESOLVD: detención prematura por aumento mortalidad enrama

Candesartan (solo o + Enalapril) vs Enalapril solo

CHARM-Añadido: Candesartan + IECA no redujo mortalidad,si

disminuyó algunos episodios CV relevantes

Evidencias en Insuficiencia Cardiaca(2)

? CONSENSUS (1987): Enalapril frente a placebo? SOLVD (1991): Enalapril frente a placebo? SOLVD-P (1992): Enalapril frente a placebo? VheFT II (1991): Enalapril frente a Hidralazina +

Dinitrato de Isosorbide? NETWORK (1998): Enalapril? ATLAS (1999): Lisinopril

Evidencias post-IAM (1)? En estudios de intervención precoz post-IAM, los IECA (captopril,

lisinopril, enalapril y zofenopril) reducen la mortalidad cuando seadministran en las primeras 36 horas, especialmente en IAManterior, FE reducida o IC ligera-moderada

? Estudios de intervención más tardía, y a largo plazo, los IECA(captopril, ramipril y trandolapril) han demostrado una reducciónde la morbimortalidad en pacientes con IC clínica o disfunción VIasintomática

? IECA y ARA II comparados en 2 estudios, sin encontrardiferencias en variable combinada de morbimortalidad

? Combinación IECA + ARA II en IAM: ausencia de mayor eficaciay mayor incidencia de efectos adversos

Evidencias post-IAM (2)? ISIS-4 (1995): Captopril frente a placebo? GISSI-3 (1994): Lisinopril frente a placebo? CCS-1 (1995): Captopril frente a placebo? CONSENSUS II (1992): Enalapril frente a

placebo? SMILE (1995): Zofenopril frente a placebo? SAVE (1992): Captopril frente a placebo? AIRE (1993): Ramipril frente a placebo? TRACE (1995): Trandolapril frente a placebo? OPTIMAAL (2002): Captopril frente a Losartan? VALIANT (2000): Captopril frente a Valsartan

Evidencias en prevención 2ª enpacientes con riesgo CV elevado (1)

? Los IECA (ramipril, quinapril, enalapril, perindoprily trandolapril) han demostrado que reducen lamortalidad en pacientes con enfermedadcoronaria documentada y FE del VI preservada

Evidencias en prevención 2ªenpacientes con riesgo CV elevado? PART-2 (2000): Ramipril frente a placebo? QUIET (1999): Quinapril frente a placebo? SCAT (2000): Simvastatina/enalapril? HOPE (2000): Ramipril frente a placebo? PROGRESS (2001): Perindopril+/indapamida vs

placebo? EUROPA (2001): Perindopril frente a placebo? PEACE (2004): Trandolapril frente a placebo? CAMELOT (2004): Enalapril vs Amlodipino vs

placebo

Evidencias en protección renal

? Los IECA (benazepril, captopril, ramipril, trandolapril y lisinopril)han demostrado un efecto protector en los pacientes diabéticos

? Metanálisis de Strippoli (BMJ 2004) se obtuvo también unareducción de la mortalidad favorable a los IECA frente a placeboen DM tipo 1 y 2

? Estudios que han comparado IECA y ARA II en pacientesdiabéticos tipo 2 con afectación renal no han encontradodiferencias en mejoría de parámetros renales

? La asociación IECA ARA II en diabéticos (dos ensayos), no hademostrado mayor eficacia en reducción mortalidad ni enmejoría de los parámetros renales en comparación con lamonoterapia

ARA II

ARA II, dosis

Indicaciones ARA II? HTA.? Insuficiencia cardiaca.? Tras infarto de miocardio.? Nefropatía diabética.? Proteinuria/microalbuminuria.? Hipertrofia del VI.? Fibrilación auricular.? Síndrome metabólico.? Tos inducida por IECA.

Efectos secundarios yContraindicaciones ARA II

? Cefalea (8 a 10 %)? Astenia (2 a 3%)? Mareo (2 a 4 %)

? Embarazo? Hiperpotasemia? Estenosis arteria renal bilateral

Evidencias en HTA (1)? Solo disponemos de datos de superioridad en

reducción de morbimortalidad de un único ensayoclínico de Losartan frente a Atenolol en hipertensos deedad avanzada. Ensayo muy criticado.

? SCOPE: no diferencias entre Candesartan y placeboen la variable combinada de mortalidad CV, IAM nofatal o ACV

? VALUE: no diferencias entre Valsartan y Amlodipino,aunque se evidenció una mayor incidencia de IAM enpacientes tratados con Valsartan

? Dos metanálisis posteriores no han confirmado esteriesgo de IAM asociado a los ARA II

Evidencias en HTA (2)

? SCOPE (2003): Candesartan frente a placebo? LIFE (2002): Losartan frente a Atenolol? Moses (2005): Eprosartan? Jikei Heart (2007): Valsartan? VALUE (2004):Valsartan frente a Amlodipino

Evidencias en InsuficienciaCardiaca (1)? De los ARA II (losartan, candesartan y valsartan)

se dispone de pocos estudios de eficacia, y hastaahora, los ARA II no han demostradosuperioridad frente a los IECA

? En IC con FE>40%, hay controversia en lasrecomendaciones de tratamiento tanto con unIECA como con un ARA II ya que hay tambiénpocos estudios que evalúen la eficacia de estostratamientos

? CHARM-Preservado: Candesartan frente aplacebo, reduce las hospitalizaciones por IC perono la mortalidad

Evidencias en Insuficiencia cardiaca(2)? CHARM-Alternativo (2003): Candesartan frente a

placebo? CHARM-Preservado (2003): Candesartan frente

a placebo? HEALL (2009): Losartan? ELITE I (1997): Losartan frente a Captopril.? ELITE II (2000): Losartan frente a Captopril? Val-Heft (2001): Valsartan

Evidencias post-IAM

? Los IECA y ARA II se han comparado en dosestudios, en los cuales no se han encontradodiferencias en la variable combinada demorbimortalidad

? OPTIMAAL (2002): Losartan frente a Captopril? VALIANT (2003): Valsartan frente a Captopril

Prevención 2ª en pacientes conriesgo CV elevado? Disponemos de datos de dos ensayos con resultado

discordantes: 1.- MOSES (2005): Eprosartan frente a Nitrendipino

en hipertensos con ACV previo, demostró unareducción en la morbimortalidad. Cuidado:Nitrendipino no es de elección.

2.- TRANSCEND (2009): Telmisartan frente aplacebo, no demostró que redujera la variableprincipal combinada de muerte CV, IAM, ACV ohospitalización por IC

* ONTARGET (2008): Ramipril frente a Telmisartanfrente a ambos, no ha sido superior para reducir lamorbimortalidad la asociación frente a la monoterapia

Evidencias en protección renal(1)? De los ARA II (irbesartan, valsartan, losartan) se

dispone de datos de reducción y de mejora de losparámetros renales, similares a los IECA, en DM tipo2, pero no en DM tipo 1

? Los estudios que han comparado un IECA frente a unARA II en pacientes con DM tipo 2 y afectación renal,no han evidenciado diferencias entre estos fármacosen mejoría de los parámetros renales

? La asociación de un IECA y un ARA II en pacientesdiabéticos (dos ensayos), no ha demostradoreducción de la mortalidad ni mejoría de losparámetros renales frente a la monoterapia

Evidencias en protección renal(2)

? Renaal (2001): Losartan vs placebo, redujo elriesgo de nefropatía diabética llevando ainsuficiencia renal

? IDNT (2001): Ibersartan vs Amlodipino, demostrómejor protección renal en pacientes con DM tipo2 reduciendo el riesgo de paso de la nefropatíadiabética a insuficiencia renal.

? Irma II (2001): altas dosis de Ibersartan redujo elriesgo de progresión de la insuficiencia renal

CONCLUSIONES (1)? IECA y ARA II son dos grupos de fármacos

que actúan inhibiendo el SRAA, aunque adistintos niveles. El bloqueo que producen losARA II es más completo y no producenacumulación de quininas, evitando ciertosefectos adversos, sobre todo la tos, aunquetambién se evita el efecto vasodilatadorfavorable de las mismas.

? Los ARA II no son de 1ª elección en HTA,sino una alternativa a los IECA cuandoestando estos indicados, exista unaintolerancia por tos.

CONCLUSIONES (2)

? En la IC los IECA continúan siendo el tratamientode elección. El papel de los ARA II estáestablecido como alternativa a un tratamiento conIECA no tolerado por tos persistente. La posibleeficacia de la terapia combinada IECA + ARA IIno está claramente probada, aunque podría serútil cuando no se pueden usar betabloqueantes.La triple asociación IECA + ARA II + BB puedetener un efecto desfavorable.

CONCLUSIONES (3)

? En la nefropatía diabética, los IECA son el primerescalón del tratamiento en la DM 1, tanto enhipertensos como en normotensosmicroalbuminúricos. En caso de intolerancia, serecomiendan los ARA II. En la nefropatíadiabética asociada a la DM 2, Losartan eIbersartan han demostrado un beneficio hastaahora no probado por el tratamiento con IECA.

CONCLUSIONES (4)

? En el postIAM los IECA son de elección.

? Los costes de ARA II son muy superiores a losde los IECA.

Muchas gracias por suatención