ictericia neonatal: enfoque clínico
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Ictericia Neonatal:Enfoque clínico
Fernando Carvajal E
2015
• Visible al sobrepasar los 5 a 7mg/dl
• 60% RNT - 80% de los RNPT
• Niveles elevados pueden causar daño neurológico (Kernicterus)
• Principal riesgo: niños prematuros y/o hemólisis por incompatibilidad grupo ABO o Rh
Toxicidad bilirrubina en SNC
• Degeneración celular y necrosis.
• Impregnación de ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral
• Cuadro clínico: Encefalopatía Bilirrubínica
• Anatomopatología: Kernicterus
Ictericia
¿Fisiológica?
¿Patológica?
Ictericia Fisiológica
• RNT : durante la primera semana de vida con Bilirrubina plasmática menor de 10 mg/dl
• RNPT: durante la primera semana de vida con Bilirrubina Plasmática menor de 7 mg/dl
Enfoque clínico
Edad Gestacional
< 35 semanas
35 ó más
Momento de aparición
Antes de 24 h
1 a 7 días
>7 días
> 2 semanas
Etiología
Hemólisis
Aumento en producción
Déficit en conjugación
Eliminación disminuída
Ictericia PatológicaInicio Precoz: antes de 24 horas de vida
Gran extensión
Velocidad ascenso: aumento >0.5 mg/dl/hora
Signos de enfermedad subyacente
Persiste después de la primera semana de vida
Causas
Etiología• Primer día de vida:
– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad grupo clásico ABO
– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh
– Ictericia Idiopática
Enfermedad Hemolítica del RN
• Paso transplacentario de Ac de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguíneo
• Destrucción del GR que se produce en el feto y/o en el Recién Nacido
Enfermedad Hemolítica del RN
• Madre Grupo 0IV feto A ó B
• Madre Rh(-) feto RH (+)
Enfermedad Hemolítica del RN• Incompatibilidad Rh
– Madres Rh(-): hacer Test de Coombs Indirecto para evaluar sensibilización (títulos> 1:8)
– Inmunoglobulinas (Rhogan) 28 sem y 72 hrs post parto, aborto, amniocentesis evita sensibilización
Enfermedad Hemolítica del RN
• Incompatibilidad ABO– Madre 0IV produce IgG anti A y anti B que
atraviesan la placenta
– Madre A0 con hijo B0: no hay hemólisis porque la madre produce IgM anti B, que no atraviesa la placenta
– Viceversa es igual. No se sabe la causa
Enfermedad Hemolítica del RN• 20% embarazos hay incompatibilidad ABO (pero sólo % mínimo de madres se sensibiliza)
• 1/5 de RN con Incompatibilidad ABO tiene Hiperbilirrubinemia importante
• 50% en el 1er hijo, NO existiendo un patrón de recidiva predecible en hijos posteriores
• Si existen otras causas, la incompatibilidad ABO se sumará a la producción de Bilirrubina
Etiología• Primera semana de Vida:
– Hipoalimentación– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh-ABO– Ictericia Idiopática– Reabsorción hemática (cefalohematoma)– Secundaria a poliglobulia
Etiología
• Segunda semana de vida:– Leche materna– Ictericia Idiopática prolongada– Enfermedad Hemolítica por Rh-ABO
• Tercera semana de vida o más:– Leche materna– Hipotiroidismo– Síndromes Colestásicos del Primer Trimestre:
Atresia de Vía Biliar, Tirosinemia, galactosemia, Alagille, sepsis, hepatitis
Hiperbilirrubinemia Idiopática
• No se encuentra causa, ni factor de riesgo asociados
• En cuanto sobrepasan umbral de seguridad deben ser tratadas
Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna
• Inhibición excreción hepática- Pregnandiol- Lipasa/acidos grasos libres- Inhibidores no identificados
Fisiológica
Hipoalimentación
Por leche maternaFactores de la leche
Presentación (BT>7)
>36 horas
2-4 d 4-7 d
Tiempo Peak BT
3-4 d 3-6 d 5-15 d
Valor Peak 5-10 mg/dl
>12 mg/dl >12 mg/dl
Incidencia RNT
56% 12-13% 2-4%
Anamnesis: antecedentes previos
• Fármacos maternos durante el embarazo
• Enfermedades maternas durante embarazo
• Trabajo de parto y tipo de parto
• Hermano con Ictericia o Anemia en el período de RN
• Historia Familiar: Ictericia, Anemia, Esplenectomía,
Hepatopatía
Anamnesis
• Momento de aparición y evolución • Tipo y calidad de alimentación• Variación de peso• Tránsito Intestinal y diuresis del RN• Grupo sanguíneo de madre y RN
Examen físico
Realizar con el niño desnudo, ojalá con luz natural, verificando:
• Aspecto general• Extensión de la ictericia (en piel oscura
observar encías y zonas de piel lampiña)• Hidratación• Hepatoesplenomegalia• Signos de traumatismo de parto
Extensión de ictericia (Regla de Kramer)
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Exámenes de laboratorio• Bilirrubina Total
– Toda ictericia de aparición antes 24hrs:• Urgente (antes de 2 h)• Repetir cada 6 h hasta estabilización o caída
– Toda ictericia hasta muslos o mayor– Ictericia en <35 semanas
Exámenes
• Bilirrubina directa–No es necesaria en primeros días de
vida en niño que se ve sano–Bilirrubina directa > 15% BT: Ictericia
colestásica
Exámenes de laboratorio
• Grupo y Rh
– Todas las madres – En RN hijos de madre 0IV y/o Rh (-)
• Coombs directo
– Sensibilidad 40-50% para enfermedad hemolítica ABO, y en Rh casi 100%
Exámenes de laboratorio
• Hemograma, Hcto: (evaluar signos de hemólisis)– Anemia macrocítica, microesferocitos,
globulos rojos crenados
– Reticulocitosis mayor al 6% las primeras 72 horas de vida
Exámenes de laboratorio
• Si la Bil. Directa está aumentada debe realizarse orina completa y urocultivo, y eventualmente otros exámenes para evaluar sepsis según la historia y el examen físico (CE: C)
• Ictericia a las 3 semanas de vida pruebas hepáticas para evaluar colestasis (CE: D). Deberían revisarse los resultados de TSH (CE: D)
“Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation” Pediatrics 2004;114:297–316
Preguntas
• ¿Se puede predecir adecuadamente la hiperbilirrubinemia severa?
• ¿Cómo se puede reducir el riesgo de ictericia severa?
• ¿Cuándo se debe tratar?
• Al nacer, identificar a bebés con mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa, si tienen algunos de los siguientes factores:– Edad gestational <38 semanas (OR: 1,9-7,7)– Hermano previo que requirió fototerapia (OR: 4,8)– Intención de lactancia materna exclusiva– Ictericia en las primeras 24 h de vida
• Examinar a todos los bebés en busca de ictericia, especialmente en las primeras 72 horas de vida.
Cuidados para todos los niños
www.nice.org.uk/ CG98
¿Cómo se puede reducir el riesgo de ictericia severa?
• Apoyo a la lactancia. Suplementación no disminuye riesgo (Nivel evidencia 2b)
• En niños con hemólisis la fototerapia profiláctica no sirve (Nivel de evidencia 2b)
• En niños ictéricos (leve o mod) la fototerapia disminuye su progresión (Nivel de evidencia 1a)
• No usar la interrupción transitoria de lactancia (riesgo de interrupción definitiva NNH: 4)
¿Cuándo tratar?
Fototerapia• No usar la luz del sol• Iniciar fototerapia
simple y evaluar a las 6h
• Si no hay respuesta, utilizar doble fototerapia continua, hasta que bili baje a un valor al menos 3 mg% del punto de corte para recambio
Durante fototerapia
• Asegurar máxima exposición• Vigilar hidratación y T°• Protección ocular• Apoyar a los padres y
alentarlos a interactuar con el niño
• Mantener lactancia directa (salvo en fototerapia intensiva, en que conviene utilizar extracción de leche)
Durante fototerapia
• Repetir bili 4-6 h después de iniciada y 6-12 h después de estabilizada
• Suspender fototerapia cuando la bili tenga un valor 3 mg% por debajo del límite de la curva de tratamiento
Inmunoglobulina ev
• Se puede usar complementariamente a fototerapia múltiple continua
• En casos de hemólisis por Rh ó ABO
• Alza mayor a 0,5 mg% ´por hora
Exsanguíneotransfusión
Se debe realizar en UCI neonatal. Indicada cuando:
• Bili supera el punto de corte de la curva y/o
• Existen signos clínicos sugerentes de encefalopatía