Educ Med Salud, Vol. 25, No. 2 (1991)

N ICARAGUA: REFLEXIONESSOBRE LA PLANIFICACIONESTRATEGICA SITUACIONAL (PES)DE LA FUERZA DE TRABAJO ENSALUD

Mariano Zalazar C.'

INTRODUCCION

La planificación de servicios de salud en Latinoamérica ha evo-lucionado de la concepción normativa a la estratégica, como consecuenciade los nuevos desafíos enfrentados en los que se intenta convertirla en unenfoque eficaz para conducir los cambios institucionales y sectoriales ne-cesarios a fin de incrementar la eficiencia, la eficacia y la equidad de lossistemas nacionales de salud, dentro de un entorno de restricción de re-cursos, incremento de la demanda y turbulencia social.

Este recorrido, verdadero debate ideológico, político, metodo-lógico y técnico, se ha resuelto a favor de la legitimidad del potencial queposee el enfoque estratégico, abriendo una búsqueda altamente interesantepara superar las resistencias, de diversa índole, para su traducción meto-dológica y operativa en el área de la salud.

Este mismo fenómeno comienza a ocurrir en Centroamérica yPanamá en áreas críticas para el desarrollo de los servicios de salud. Es elcaso de la fuerza de trabajo en salud (FTS), que se perfila en la subregiónen estos momentos como uno de los frentes de trabajo más fértiles para eldesarrollo del enfoque estratégico y de su versión situacional (PES) que, ami manera de ver, es la modalidad más potente de esta corriente de pen-samiento, entre otras facetas, por su extraordinario potencial de traducciónmetodológica.

La realidad es que la planificación estratégica situacional de la

Profesor invitado del Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud.

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fuerza de trabajo en salud es un área que está comenzando a explorarsepor la vía de la configuración del pensamiento con esta nueva lógica -unimportante esfuerzo en este sentido es el Programa de Capacitación Avan-zada en el desarrollo de personal de salud- pero todavía los aspectosmetodológicos y operativos son verdaderos retos cuya solución inmediatano se esboza en el horizonte.

El objetivo primordial de este trabajo es reconocer, en una pri-mera aproximación, las pistas metodológicas que el enfoque estratégico si-tuacional proporciona para pensar sobre los aspectos operativos de su apli-cación a la planificación y gobierno de la fuerza de trabajo en salud.

En ese sentido, el proceso de aproximación al objetivo centraldel trabajo se ve enriquecido, en una primera dimensión, por una apretadasíntesis del desarrollo latinoamericano de la planificación estratégica y laintroducción, para la discusión nacional, de apreciaciones sobre la plani-ficación estratégica del sector salud en Nicaragua durante el último decenio,a partir de reflexiones acerca de los rasgos generales del pensamientoestratégico como práctica gubernamental y de los dilemas a los que se vioenfrentado el pensamiento estratégico en la esfera sanitaria y de sus re-cursos humanos.

En una segunda dimensión, aborda, para comenzar a responderal desafío de desarrollar la PES de la fuerza de trabajo en salud, algunasde las perspectivas que abren la construcción teórica dentro de esta co-rriente de pensamiento, corriendo un poco el velo para revelar su potenciapara interpretar, entender y actuar en una situación dada y, por otro lado,reconoce, en términos globales y no exhaustivos, las pistas metodológicasdel enfoque en cada momento del proceso situacional de gobierno.

El reconocimiento de las pistas es la primera fase de una estra-tegia de desarrollo que se basa en la hipótesis de que las líneas generalesde desdoblamiento operativo que el concepto de momento posee son laclave de la traducción metodológica del pensamiento estratégico situacional.

Las reflexiones finales recomiendan la profundización de laslíneas generales de elaboración metodológicas esbozadas en este trabajo apartir de cuatro fuentes detectadas.

SINTESIS DEL DESARROLLO LATINOAMERICANODE LA PLANIFICACION ESTRATEGICA (1)

En este sentido es posible identificar tres propuestas principales:

* La de la escuela de Salud Pública de Medellín que está elaboradaa partir del diseño para la viabilización de la estrategia de Saludpara todos en el año 2000 y que tuvo gran apoyo técnico de laOrganización Panamericana de la Salud.

* La del pensamiento estratégico, que a partir de una sofisticada

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elaboración teórica de orden epistemológico de la planificaciónestratégica de la salud, termina por negar una metodología deplanificación transformando el acto de planificar en un actoeminentemente político. Tiene su expresión mayor en el médicoargentino Mario Testa.La de la planificación estratégica situacional, desarrollada en elcampo de la planificación económica por el Dr. Carlos Matus,del Instituto Latinoamericano de Planificación Económica y So-cial (ILPES), expuesta en cinco libros. La tentativa de transpo-sición de esta propuesta al campo de la salud ha sido estimulada,en el último año (1987), por la OPS.

Las tres propuestas parten de una visión política del proceso deplanificación y tienen como supuesto que el actor que planifica está inmersoen la realidad planificada, en íntima coexistencia con otros planificadores,en una situación de poder compartido, donde solo algunas acciones res-ponden a comportamientos, y otras, la mayoría, son acciones que necesitanjuicio estratégico.

APRECIACIONES SOBRE LA PLANIFICACION ESTRATEGICAD)EL SECTOR SALUD EN NICARAGUA

Rasgos generales de la planificación como práctica social

La planificación entendida en una primera dimensión comopráctica de transformación y progreso social e institucional a partir delejercicio del pensamiento estratégico de una fuerza social que preside yprecede el cambio en un contexto nacional y geopolítico, posee en Nica-ragua orígenes, rasgos evolutivos identificables y perspectivas, que enri-quecen el análisis de sus manifestaciones en el sector salud.

En una segunda dimensión, es posible acompañar los esfuerzospara traducir el pensamiento estratégico en el plano organizativo comoherramienta de gobierno utilizada desde el aparato de Estado,. y cuyosrasgos globales influenciaron el proceso de planificación en el Ministeriode Salud, principal institución del sector salud para esta reflexión.

Los orígenes del pensamiento estratégico en Nicaragua comoforma de concebir y conseguir el cambio -probada por los hechos histó-ricos- se expresa de manera especialmente aguda a partir de 1976, cuandolos contendientes más relevantes de la formación social nicaragüense de-sembocan en un periodo de definición del esquema de poder en el pa-norama nacional, que resulta en la desarticulación del modelo tradicionaly en la emergencia de una fuerza social que hegemoniza el proceso detransformaciones de la superestructura político-ideológica y la infraes-t:ructura económica en el último decenio.

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Los propósitos de la planificación como instrumento de Go-bierno, durante este período, estuvieron dirigidos a legitimar el cambio yel ejercicio del poder, y en todo momento -aún con los desplazamientosen términos de acento militar o civil que por las circunstancias tuvo en laesfera del Estado- siempre fue considerada como un poderoso instru-mento conceptual y metodológico en el campo de la administración y ge-rencia pública.

En este contexto, pueden reconocerse dos rasgos fundamentalesque marcan la evolución organizativa de la práctica del pensamiento es-tratégico, y que de una manera y otra, aún no claramente precisada, re-presentan momentos diferenciados del desarrollo del mismo como formade entender, desencadenar, articular y obtener el cambio en la direccióndel progreso social.

El primero de ellos se refiere a la "institucionalización" del pro-ceso de planificación en la esfera del Estado como política de Gobiernopara formalizar el pensamiento estratégico, configurando un sistema deplanificación estatal presidido por el Ministerio de Planificación, a seme-janza, guardando las distancias, de los modelos de planificación de los paísessocialistas del Este europeo.

Este esfuerzo entró en crisis al no tener la riqueza suficiente paraconsiderar el grado de incertidumbre, conflicto, dependencia y fragmen-tación que atravesaba el cambio como hecho social.

Este fue el punto de partida para reelaborar, desde la perspectivadel Gobierno, el enfoque de la planificación y para repensar su función,conservando la necesidad de la misma un sitial cimero, al ejercitarse lapráctica del pensamiento estratégico en la dirección del eje de conflictomás importante y decisivo: el militar, donde se estabajugando la posibilidady dirección del cambio en el decenio.

El segundo rasgo sobresaliente en el decenio es producto de laacumulación de experiencias de la fuerza social hegemónica en la prácticadel pensamiento estratégico desde el Gobierno y de la consecuente rupturade algunas representaciones simples del cambio y el progreso.

Los ejes que marcan el giro de la planificación se resumen comoel reconocimiento del conflicto en su expresión política: la construcción dela democracia, incluyendo sus aspectos formales; en su expresión econó-mica: el mercado como regulador, presente e influenciable, no ausente; yen su expresión ideológica: el reconocimiento de los "otros" dentro de unasituación de poder compartido donde la negociación para avanzar, con-seguir y ceder es el elemento total.

Organizativamente se traduce en un aparato más leve, menosburocrático y más político, dislocándose su finalidad a la de simplificar elescenario y disminuir la incertidumbre del proceso decisorio al más altonivel, transformándose en un verdadero sensor del comportamiento de larealidad nacional, económica y política, estableciendo una mejor coinci-

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dencia entre la práctica del pensamiento estratégico desde la perspectivadel Gobierno y sus aspectos organizativos y operacionales.

Durante el decenio -tomando como referencia la fuerza socialque presidió el cambio- el recorrido de la planificación en el contextonacional preserva colmo una constante el ejercicio del pensamiento estra-t:égico dentro de una situación de conflicto, sujeto a un ciclo de enrique-cimiento y maduración que se acompaña por grados de formalización quetienden a acercar las esferas política y técnica de planificación y a conjugarmejor la planificación a largo plazo con la de mediano y corto alcance.

]Dilemas del pensamiento estratégico en la esfera sanitariay de recursos humanos

En términos generales, el desarrollo del pensamiento estratégicosanitario está condicionado y determinado por los rasgos que marcan lae volución del mismo en el seno del Gobierno y el aparato del Estado ensu conjunto.

De todas formas, es posible recuperar su especificidad recono-ciendo los dilemas que ha enfrentado a lo largo de su evolución:

* La dicotomía sector/institución.* La dicotomía salud/sociedad y salud/servicios.* La dicotomía planificación/gerencia.

La primera de ellas planteaba con simplicidad el problema delámbito de la planificación. El entendimiento del papel del MINSA comoproyecto dinamizador del cambio en el sector -fórmula que en los hechosdaba por encerrado el conflicto- fue relativamente tardío en el decenio.Cuando se llegó a ella, permitió discutir con más rigor la problemáticaasociada al desarrollo institucional como uno de los ejes cruciales de latransformación.

La dicotomía salud/sociedad y salud/servicios, no permitió con-centrar los esfuerzos en prever, predecir y acompañar el desarrollo de losservicios, objetivo preeminente del desarrollo institucional y principal com-promiso político administrativo del MINSA dentro del esfuerzo global delGobierno por elevar el nivel de vida del pueblo nicaragüense y, por ende,el componente salud.

La dicotomía planificación/gerencia entorpeció la integración de]as esferas política, técnica y organizativa de la planificación y disoció, hastarecientemente en el decenio, las decisiones de la planificación y esta deaquellas.

Por ejemplo, el concepto de que "planifica quien gobierna" comopráctica gerencial efectiva es de reciente introducción e insuficiente dis-cusión y sistematización.

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La superación de estos tres dilemas del pensamiento estratégicosanitario y su traducción como proceso de toma de decisiones que apuntaal desarrollo de los servicios dentro de la unidad territorio/población/re-cursos/problemas/actores/conflicto, como eje vertebrador del desarrollo ins-titucional uniendo el hacer con el preveer y predecir, aprendiendo sobrela marcha y de los errores, es la piedra de toque para su consolidación enel campo de la salud pública.

La formalización del mismo a partir de la incorporación de lacategoría problema como un elemento central en un marco de descentra-lización y desconcentración, estaba avanzando en el último decenio, aúncon resistencias, del punto de partida "norma/meta" como forma de ope-ración de las políticas al de proyectos dinámicos del cambio, dirigidos aproblemas finales o intermedios específicos.

En este tránsito está la salida para el enriquecimiento del arsenalmetodológico y técnico y para la superación de la distancia entre el pen-samiento estratégico y sus formas organizativas y operativas en el ámbitoinstitucional.

Dentro de este caudal de experiencias, avances y limitaciones,también existen esfuerzos para explorar el tema de la planificación de lafuerza de trabajo en salud con connotaciones estratégicas.

* La utilización de proyecciones cuantitativas del recurso humanoa ser formado en algunas categorías de trabajadores de la salud.

* La construcción, dentro del plan trianual (1989-1990), de unaprimera versión del flujograma situacional del problema fuerzade trabajo en salud.

* La definición de políticas y de un programa de intervenciónpara el desarrollo del personal de salud.

Más recientemente (1989), la elaboración del Marco de Refe-rencia para la Cooperación Técnica OPS/OMS/NIC/MINSA en el Area deFuerza de Trabajo, así como la propuesta de educación permanente en losservicios municipales de salud.

Por otro lado, la experiencia indica que dentro del campo de laplanificación y gobierno de la FTS, los temas críticos del desarrollo de lapráctica del pensamiento estratégico en esta área -además de su desarrolloteórico conceptual- pueden resumirse en estos tres desafíos:

· Coherencia entre políticas de recursos humanos, estado de saludde la población y modelo de atención.

* Desarrollo de la carrera de servicio civil de la fuerza de trabajoinstitucional.

* Organización del sistema de dirección estratégica de la misma.

En Nicaragua, desde la perspectiva estratégica situacional estostemas han sido poco trabajados y sobre ellos gravitan los problemas más

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generales del proceso global de planificación en el plano ideológico, or-ganizativo y operativo.

El reto fundamental, de acuerdo con la experiencia acumuladaen el país y las posibles perspectivas que se avizoran con el nuevo Gobierno,es desarrollar el pensamiento estratégico situacional en el abordaje de lafuerza de trabajo en salud como problema institucional, creando un espaciode reflexión y práctica donde se puedan probar las proposiciones generalesdel mismo.

EL DESAFIO: DESARROLLAR LA PLANIFICACIONESTRATEGICA SITUACIONAL DE LA FUERZA DE TRABAJO:EN SALUD (2)

La construcción teórica: algunas perspectivas

Repensar el proceso de planificación y gobierno del desarrollode la fuerza de trabajo en salud, en las circunstancias de Nicaragua, sig-:nifica, primeramente, avanizar en la identificación de una serie de com-ponentes ideológicos que cimentan y diferencian la comprensión normativa

y estratégica de la planificación, así como las consecuencias de adoptar elenfoque estratégico situacional para la gerencia de este frente relevantedel cambio institucional.

En segundo lugar, significa recuperar los conceptos claves de laplanificación estratégica situacional como plataforma para el enriqueci-miento y reformulación del plan institucional de cara a configurarlo comoun sistema de gobierno de la fuerza de trabajo en salud, a partir de lasexperiencias desarrolladas en el país durante el decenio y las nuevas ini-ciativas que puedan presentarse.

Las diferencias ideológicas entre el enfoque normativo y estratégico

El modelo normativo de planificación se caracteriza, sintética-mente, por levantar ]os siguientes postulados:

* El sujeto de la planificación es diferenciable de su objeto.* No puede haber más de una explicación verdadera de la reali-

dad.* Explicar es descubrir las leyes que rigen el objeto de la planifi-

cación.* El poder no es un recurso escaso.* No existe la incertidumbre mal definida.* Los problemas a los que se refiere el plan son bien estructurados

y tienen solución conocida.

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Este conjunto de postulados conduce a un concepto restringidode planificación y planificador, caracterizándose por un reduccionismoilegítimo de todas las acciones de los actores sociales a comportamientos,eliminando artificialmente el conflicto que presupone la existencia de los"otros".

Por otro lado, conduce a una práctica economicista y tecnocráticaque se aisla de la planificación política y del proceso de gobierno, comocálculo que preside y precede la acción.

En contraposición, el modelo estratégico de planificación se ca-racteriza por levantar los siguientes postulados:

a) El sujeto de la planificación no es distinto del objeto.b) Existe más de una explicación verdadera de la realidad.c) Los actores sociales crean posibilidades en un sistema social crea-

tivo que solo en parte sigue leyes.d) El poder es escaso y limita la viabilidad del "debe ser".e) La incertidumbre mal definida domina el sistema social.f) El plan se refiere a problemas cuasiestructurados.

El modelo de planificación que dimana de este perfil de prin-cipios se caracteriza por ser un modelo de conflicto o poder compartido,donde solo algunas acciones responden a comportamientos; otras, las prin-cipales, son acciones estratégicas fundamentadas en el juicio situacional,inmersas en el proceso de gobierno y apoyadas en un sistema de direcciónestratégico.

Las consecuencias de pensar en la planificación y gobierno deldesarrollo de la fuerza de trabajo en salud desde una perspectiva estratégicase resumen a continuación:

a) Primera consecuencia: El sujeto de la planificación no esdistinto del objeto.

* El desarrollo de la fuerza de trabajo en salud forma parte in-disoluble del desarrollo institucional en sus componentes prin-cipales: modelo de gerencia, modelo de atención y modelo dedocencia e investigación.

* La fuerza de trabajo en salud es un área de intersección deactores con intereses diversos; la hegemonía de los mismos seestablece vía dominación o consenso a través de una estrategiade cooperación, cooptación o conflicto.

* El desarrollo de los recursos humanos como propósito, resul-tados y consecuencias, está cruzado por las categorías de con-flicto, incertidumbre, complejidad, fragmentación, dependen-cia, poder y la consideración de las diferencias entre los diversosgrupos que conforman la sociedad.

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b) Segunda consecuencia: Existe más de una explicación ver-dadera de la realidad.

* El entendimiento del desarrollo de la fuerza de trabajo en saludposee tantas explicaciones como actores posean una inserciónparticular en la realidad que se desea gobernar.

* La explicación rnás potente es aquella que considera que: lasexplicaciones de los otros actores son parte de la realidad a serexplicada; las explicaciones de los otros, y no la propia restrin-gida a la visión egocéntrica, es la que mueve sus conductas ycomportamientos; la explicación propia, policéntrica, tiene quearticular en forma coherente y dominante a las demás.

* El tiempo es relativo a la situación de los actores'y existen múl-tiples racionalidades (política, técnica y administrativa) y criteriosde eficacia.

c) Tercera consecuencia: Los actores sociales crean posibili-,dades en un sistema social creativo que solo en parte sigue leyes.

* Los actores sociales involucrados en el desarrollo de la fuerzade trabajo en salud no responden a un comportamiento pre-decible, actúan como oponentes e interaccionan a través deljui-cio estratégico, creando y aprovechando permanentemente po-sibilidades y oportunidades.

d) Cuarta consecuencia: El poder es escaso y limita la viabilidaddel "debe ser".

* El desarrollo de la fuerza de trabajo en salud compite con otrosaspectos del desarrollo institucional, y para prevalecer como tal,debe generar poder a través de la combinación de la eficaciapolítica con la eficacia económica, organizativa y de produccióny aplicación del conocimiento.

e) Quinta y sexta consecuencias: La incertidumbre mal definidadomina el sistema social y el plan se refiere a problemas cuasiestructurados.

* El "debe ser" de la FTS es solo un momento de lo estratégico yoperativo en una situación dada.

* El desarrollo de la fuerza de trabajo en salud es un problemacuasiestructurado que se mueve en un horizonte de incertidum-bre.

* Los actores del desarrollo de la fuerza de trabajo en salud puedencombatir esta incertidumbre desarrollando su capacidad de pre-veer y predecir, tanto como su capacidad de aprender sobre lamarcha y de sus errores.

* El desarrollo de la fuerza de trabajo en salud y su capacidad de

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influenciar el proceso de transformación institucional, se pro-duce dentro de un 'juego" de final abierto a través de la com-petencia y conflicto de diferentes planes en grados diversos deformalización que se disputan la hegemonía del proceso.

Las consecuencias ad hoc del pensamiento estratégico en la com-prensión de la planificación y gobierno del desarrollo de la fuerza de trabajoen salud -preliminares e incompletas aún- plantean con más realismoeste proceso y contribuyen a dar una idea de la riqueza del enfoque paraabordar esta temática.

Formando parte de esta corriente de pensamiento se encuentrala planificación estratégica situacional, cuya característica esencial es el usodel concepto de situación, proponiendo como enfoque práctico planificarsituaciones.

La clave teórica y operativa: gobernar situaciones

Desde el punto de vista de las consecuencias gerenciales de pen-sar el desarrollo de la FTS desde la óptica estratégica situacional, la clavees el gobierno de situaciones donde este desarrollo se inscribe.

Gobernar situaciones, en esencia, consiste en conseguir objetivosmás o menos prefijados sorteando los obstáculos que ofrece un medioactivamente resistente, articulando y ajustando permanentemente las pro-puestas y posibilidades de acción (proyecto de gobierno y gobernabilidaddel sistema) con la capacidad de generar y controlar acciones (capacidadde gobierno).

Por otro lado, gobernar situaciones como proceso, supone arti-cular el momento explicativo (apreciación situacional), normativo (direc-cionalidad), estratégico (viabilidad) y táctico operativo (cálculo que precedey preside la acción), en una forma tal que conforme un sistema eficaz detoma de decisiones y resoluciones.

El gobierno de situaciones donde se produce concretamente eldesarrollo de la FTS significa recuperar la aplicabilidad de dos conceptosbásicos en interrelación: el triángulo de gobierno, de alta connotación ge-rencial, y el de momento, de alta connotación metodológica.

Para fines de ilustración, una situación hipotética de interrela-ción entre ambos conceptos puede ser observada en el cuadro 1.

Desde la perspectiva gerencial, las consecuencias metodológicasde la utilización del concepto de momento son un elemento relevante dela capacidad operacional de gobierno, entendida esta como eje determi-nante para percibir la gobernabilidad del sistema y ajustar el proyecto degobierno.

En este sentido, la estrategia de aproximación metodológica queadoptamos es el reconocimiento de las líneas generales de desdoblamiento

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CUADRO 1. Matriz de intersección del triángulo de gobierno y los cuatro momentosdel proceso de planificación situacional.

Momentos del proceso de planificación situacional

Triángulo de gobierno Exp. Norm. Estra. Tac/Op.

Capacidad de gobierno 3 2 2 3Proyecto de gobierno 2 3 2 2Gobernabilidad del sistema 2 2 3 2

¡Fuente: Elaboración propia a partir de Matus, C.: Política, planificación y gobierno/2° borrador.CIaracas, Venezuela, Edit. Miguel Angel García e Hijo, 1987, p. 772.IN.B.: La numeración indica la fuerza de la intersección ideal entre cada vértice del triángulo degobierno y los momentos del proceso, en una situación ideal de máximo despliegue de la capacidadde gobierno.

operativo que el concepto de momento posee para potenciar la capacidad,de gobierno de la FT1S.

Este trabajo se inscribe en la primera fase del desarrollo de estaestrategia. Corresponde a la delimitación de las pistas metodológicas másrelevantes de cada mtomento del proceso situacional de gobierno.

Las pistas metodológicas del enfoque

La potencia del concepto de momento indica instancia, ocasión,circunstancia o coyuntura por la que atraviesa un proceso continuo o "encadena" que no tiene comienzo ni término definido. Comprende: el mo-imento explicativo (fije, es y tiende a ser); el momento normativo (debeser); el momento estratégico (puede ser); y el momento táctico operativo(hacer). Tiene las siguientes características:

* No siguen una secuencia lineal establecida.* Conforman una cadena continua sin comienzo ni fin definido.* Cada uno de ellos, cuando es dominante, contiene a los otros

momentos como apoyo a su cálculo.* Se repiten constantemente, pero con distinto contenido, pro-

pósito, fecha, énfasis y contexto situacional.* En una fecha concreta del proceso de planificación, los proble-

mas y oportunidades que enfrenta el plan se encuentran endistintos momentos dominantes.

* Para cada momento existen herramientas metodológicas máspertinentes, aunque ninguna herramienta es de uso exclusivoen un inomento específico.

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La explicación situacional de la FTS

Se refiere a la indagación permanente sobre las oportunidadesy los problemas que enfrenta la fuerza de trabajo en salud, intentandoexplicar constantemente las causas que los generan, seleccionando el es-pacio situacional en que van a ser enfrentados (singular, particular,general).

Se mueve en el plano de cómo es, cómo tiende a ser la realidady cómo llegamos a ella. En la práctica significa:

* Reconsiderar la validez del conjunto de problemas relevantescon referencia a los cuales hemos estado conduciendo nuestraintervención.

* Comprender el proceso de interrelación entre los problemaspara tener una visión de síntesis del sistema que los produce.

* Precisar el valor que dichos problemas tienen para los distintosactores sociales y la población en general.

Algunas de las pistas metodológicas que proporciona el enfoquede la PES para contribuir a construir la explicación son:

* Conocer el estado del triángulo de gobierno del actor queexplica.

* Seleccionar problemas relevantes para el mismo.* Escoger el espacio situacional de enfrentamiento y actuación.* Elaborar el mapa valorativo de problemas del actor que explica

y de los actores seleccionados.* Construcción de la matriz actores/problemas.* Construcción de la matriz problemas/momentos para cada actor.* Elaboración del flujograma situacional de cada intersección ac-

tores/problemas y de cada problema relevante para el actor queexplica. Se trata de construir un gráfico de la selección de pro-blemas en un espacio situacional, precisando sus nudos críticosa partir de la discusión de sus hechos, acumulaciones y reglas.

* Configurar una idea aproximada de la situación objetivodeseada.

El contenido propositivo del plan

En esencia, el diseño normativo precisa cómo debe ser la realidaden contraposición a los problemas relevantes presentes y sus raíces y ten-dencias, centrando su atención en la eficacia direccional de las operacionesa ser realizadas para alcanzar los cambios propuestos aprovechando lasoportunidades disponibles.

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Posee un alto valor político para el actor que enfrenta el desafíode elaborar el diseño normativo, en la medida que es un recurso de co-imunicación para la busca de apoyo político, organizativo, técnico y finan-ciero para el programa direccional.

Implica la definición de cómo va a ser la estrategia, cimo debeser la decisión y la ejecución del plan y cómo debe ser la norma que sirvede referencia para explicar la situación presente y seleccionar los problemas.

El concepto de programa direccional, que sintetiza la esencia deldiseño normativo, asume una relación probabilística solo válida para laestrategia seleccionada en el escenario de cálculo escogido.

Algunas de las pistas metodológicas para la configuración deldiseño normativo son:

* La construcción de escenarios.* La elaboración de estrategias.* La construcción del programa direccional a tono con el escenario

y la estrategia seleccionada.* La definición de la situación objetivo deseada.

Es necesario tener presente que la configuración de la direccio-nalidad del plan depende de tres variables:

1) La selección de problemas.2) La selección de los medios políticos, económicos y organizativos

para enfrentarlos.3) La búsqueda de resultados como consecuencia del uso de los

medios para enfrentar problemas.

La direccionalidad del plan se sintetiza en la matriz proyectosde acción/problemas, por cada problema seleccionado, y se traduce desdela perspectiva gerencial en los módulos de acción, de tal forma que: sedefina claramente el responsable director de cumplir las acciones y losdestinatarios de los beneficios; se precisen los medios concretos que seutilizarán para alcanzar los efectos y resultados previstos; se prevean endimensión y alcance los resultados esperados; se exija una aplicación derecursos de poder y económricos, y se establezcan tiempos de ejecución yresultados.

La viabilidad del programa direccional

El momento estratégico se concentra en la articulación entre el"debe ser" y el "puede ser". Pero este no es un ajuste pasivo; el "debe ser"es persistente y dominante cuando existe una voluntad de cambio queenfrenta activamente el dilema: puede ser pero no debe ser/no puede serpero debe ser.

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Un primer grupo de pistas metodológicas está dirigido a con-testar las siguientes preguntas:

* ¿Son políticamente viables los proyectos políticos, económicos yorganizativos?

* ¿Son económicamente viables los proyectos económicos, políticosy organizativos?

* ¿Son organizativamente viables los proyectos organizativos, po-líticos y económicos?

Un segundo grupo está dirigido a establecer cuál es la estrategiade construcción de viabilidad más adecuada: de colaboración, cooptacióno conflicto; solas o en combinación.

El sistema de dirección estratégica

Hasta aquí hemos visto la planificación como si ella consistieraen conocer la realidad, diseñar el futuro y estudiar las posibilidades derealización del plan.

La verdad es que se trata de un proceso permanente e incesantede gobierno: hacer, revisar, evaluar y rehacer planes que solo remata sutarea en la decisión concreta de día a día, traduciéndose, en el plano ge-rencial, en la configuración de un sistema de dirección estratégica, sinmengua de la acción directa sobre los problemas terminales urgentes.

Las pistas metodológicas en este sentido pueden reconocerse através de la propuesta de estructurar cinco subsistemas de:

* Planificación en la coyuntura: se concentra en los problemas yoperaciones estratégicas y constituye el centro de la direcciónestratégica.

* Gerencia por operaciones: transforma el sistema de dirección enun sistema recursivo que se reproduce hasta los niveles de baseguiado por el criterio de eficacia en el enfrentamiento de losproblemas.

* Petición y rendición de cuentas: aborda la evaluación de la mar-cha del proceso de cambio situacional según la distribución deresponsabilidades institucionales y organizativas que establece laestructura modular del plan.

* Presupuesto por programa y de emergencia en sala de situacio-nes: en el primer caso señala la eficacia de la relación recursos/producto y, en el segundo caso, apoya la dirigencia en el desa-rrollo del proceso global de planificación estratégica situacional.

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:REFLEXIONES FINALES

El pensamiento estratégico situacional posee un importante po-tencial conceptual y metodológico, pero plantea a su vez retos y desafíosen ese mismo orden en el campo de la planificación y gobierno cte la FTSen Nicaragua, que es necesario enfrentar desde las experiencias ya desa-rrolladas en este sentido, perfeccionándolas y, paralelamente, recuperandoel acervo de información e instrumental metodológico y técnico útil paraestos fines, existentes en el campo del desarrollo de los recursos humanosproducto de la aplicación de otros enfoques.

Las pistas metodológicas encontradas dan una idea aproximada(le las complejidades que posee la traducción operativa del pensamientoestratégico situacional.

También colocani en evidencia hasta qué punto, producto delesfuerzo nacional en el últimno período de gestión institucional (1987-1989)en el campo de la planificación y gobierno del sistema nacional de salud yde la fuerza de trabajo, es posible reconocer capacidades acumuladas enesta dirección, cuya movilización y fortalecimiento pueden contribuir sus-tantivamente a lograr avances en el plano metodológico e ideológico, dentrode este enfoque, en el campo del desarrollo de los recursos humanos ensalud.

Al mismo tiempo tiene especial importancia el estudio y la re-cuperación de las experiencias existentes en el campo dle la planificación ygobierno de la FTS producto de la aplicación de otros enfoques, valiosocapital que contribuye a darle especificidad a los aspectos conceptuales yrnetodológicos propuestos por el abordaje estratégico situacional.

Por otro lado, la posibilidad en el país de abrir espacios en sis-temas de salud seleccionados para trabajar este tema, crea interesantesámbitos de práctica nietodológica y respuesta gerencial concreta que pue-cien tener un efecto catalizador para obtener una primera versión operativade lo que puede ser la aplicación del pensamiento estratégico situacional ala planificación y gobierno de la FTS.

Es más, si la experiencia genera un arsenal metodológico con-sistente sería posible abrir un debate nacional para discutir la experienciay evaluar su generalización, con perspectivas de proporcionar a la subregiónaportes interesantes en este sentido.

Lo más recomendable sería profundizar las líneas generales deelaboración metodoligica esbozadas en este trabajo a partir de cuatrofuentes:

* El perfeccionamiento de la experiencia nacional en este campo.* La permanente actualización sobre los aspectos teóricos y me-

todológicos desarrollados internacionalmente a partir de esteenfoque.

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* El estudio y la recuperación del acervo de información e instru-mental metodológico y técnico desarrollado en el ámbito de losrecursos humanos sobre el tema de la planificación y gobiernode los mismos desde otras perspectivas.

* La docencia e investigación aplicada en servicios de salud y sis-temas locales sobre la potencia operativa y metodológica del pen-samiento estratégico situacional.

Agradecimiento. El autor agradece los valiosos aportes de laLcda. María Isabel Turcios, Coordinadora Nacional del PASCAP/NIC ydel Dr. Fabio Salamanca, Consultor Subregional para la IntegraciónDocente-Asistencial en Centroamérica.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1 Modificado a partir de Vilaja, M.E. Laplanificación de la salud en el Brasil. Orí-genes, evolución, análisis crítico y perspectiva.Texto preliminar. Trabajo presentado enel Seminario Nuevos Horizontes, pro-movido por la Prefectura Municipal deBelo Horizonte, 1987, p. 27. (Original enportugués.)

2 Estas consideraciones se basan en el pen-samiento del Dr. Carlos Matus, consig-nado en la bibliografía que se describe acontinuación:Matus, C. Adiós Señor PresidentelPlanifi-cación, antiplanificación y gobierno. Caracas,Venezuela, Litografía Melvin, 1987, p.239.Ibid. Planificación, libertad y conflictolFun-

damentos de la reforma del sistema de plani-ficación en Venezuela. (Planificación 2000),Caracas, Venezuela, Ediciones IVE-PLAN, 1985, p. 80.Ibid. Política, planificación y gobierno/2° bo-rrador. Caracas, Venezuela, Edit. MiguelAngel García e Hijo, 1987, p. 772.Ibid. Política y Plan. Segunda Edición, Ca-racas, Venezuela, Ediciones IVEPLAN,1982, p. 18.

3 OPS/OMS. Notas sobre las implicaciones dela Meta SPT/2000, la estrategia de atenciónprimaria y los objetivos regionales acordadospara la planificación y administración de ser-vicios de salud. Documento borrador. Cir-culación restringida. s.l, s.d, p. 200.