i r m . t . a - cir . colegio interamericano de radiología · pdf filela médula...

La Resonancia Magnética (RM) aporta información

útil acerca de la articulación del codo por su capa-

cidad de demostrar los tejidos blandos y las estruc-

turas osteoarticulares (1, 2). La superior definición

de los músculos, ligamentos y tendones, así como

la capacidad de visualizar directamente los nervios,

la médula ósea y el cartílago hialino son ventajas

de la RM con respecto a otras técnicas de imagen

convencionales (3).

Para interpretar correctamente las imágenes norma-

les, se requiere una técnica de adquisición de las

imágenes óptima, incluyendo el posicionamiento

correcto del paciente, la selección de la bobina más

adecuada a cada caso, y la elección de las secuen-

cias y los planos de adquisición más apropiados,

según la estructura a evaluar (1).

El conocimiento de la anatomía normal del codo

en las imágenes de RM es crucial para identificar

correctamente las entidades patológicas y evitar los

falsos positivos en el diagnóstico (1). Algunas va-

Por su alto grado de contraste entre tejidos blandos y su capacidadmultiplanar, las imágenes de resonancia magnética (RM) puedenproporcionar información diagnóstica importante en la evaluacióndel codo adulto. El conocimiento de la anatomía normal del codoen las imágenes de RM es crucial para identificar correctamente lasentidades patológicas y evitar los falsos positivos en el diagnóstico.A ello debe sumarse una técnica de adquisición de las imágenes óp-tima, incluyendo el posicionamiento correcto del paciente, la selec-ción de la bobina y de las secuencias y los planos de adquisiciónmás apropiados, según la sospecha clínica de las estructuras com-prometidas.

Introducción

key words: magnetic resonance, elbow, anatomy Palabras claves: resonancia magnética, codo, anatomía

I R M . T .A .

Silvana Fátima Ciardullo

Abstract Resumen

Vol. / Nº - Agosto, .

Revisión de tema

Because of its high degree of soft tissue contrast and multiplanar ca-pability, magnetic resonance imaging (MRI) can provide importantdiagnostic information in the evaluation of adult elbow. Knowledgeof the normal anatomy of the elbow in MR images is crucial to co-rrectly identify disease entities and avoid false positive diagnosis. Addto that a technique for optimal image acquisition, including properpatient positioning, coil selection and streams and more appropriateprocurement plans, according to the clinical suspicion of the struc-tures involved.

Recibido: de Abril de / Aceptado: de Junio de Received: April , / Accepted: June ,

Datos de contacto: Silvana Fátima Ciardullo.Centro Médico Deragopyan.

Panamericana Ramal Pilar Km .. CP: Be-mail: [email protected]

riantes de la anatomía normal pueden simular pa-

tología y deben ser identificadas para evitar una in-

terpretación errónea de estas imágenes (3, 4).

En este artículo revisaremos los aspectos técnicos

de la adquisición de imágenes por RM en el estudio

estándar del codo, y las posiciones y secuencias

que podrían mejorar la visualización de estructuras

anatómicas específicas. En un segundo apartado,

revisaremos la anatomía normal por RM en el codo

del adulto, incluyendo las variantes de la anatomía

normal que pudieran encontrarse.

Posicionamiento y bobinasPara conseguir la mejor calidad de imagen, el codo

debe colocarse tan cerca del isocentro del imán

como sea posible. Esto significa colocar al paciente

en decúbito prono con el brazo extendido sobre la

cabeza y el antebrazo en supinación, con el pulgar

hacia arriba (Fig. 1). Esta es la llamada "posición de

Superman" (4) o “del nadador” (1). Con esta posi-

ción se consigue la mejor relación señal-ruido, ade-

más permite el uso de bobinas de cuadratura, con

múltiples canales, que ofrecen imágenes de mayor

resolución. Sin embargo, resulta incómoda para el

paciente y se pueden generar artificios por movi-

miento. (4)

Los pacientes toleran mejor la posición en decú-

bito supino (4) con los brazos extendidos a lo largo

del cuerpo (2), el antebrazo en posición neutra o

supinación leve con el pulgar hacia arriba (Fig. 2)

(4). Es necesario desplazar su cuerpo lateralmente

para que el codo quede más próximo al isocentro

del imán (2). Cuanto más periférica la región a es-

canear, más pobre relación señal-ruido, además

puede perjudicar la saturación de la grasa en las se-

cuencias de inversión-recuperación con TI corto

(STIR) (Fig. 3). Será necesario recurrir a bobinas de

superficie flexibles, que tienen menor rendimiento

técnico y por lo tanto, menor calidad de las imáge-

nes (4). Puede ser difícil escanear a pacientes de

gran tamaño debido a las limitaciones impuestas

por el tamaño del túnel del imán (1).

En la posición FABS (flexión, abducción y supi-

nación) el paciente se coloca en decúbito prono

con el brazo elevado sobre la cabeza, el codo fle-

xionado en 90° y el pulgar hacia arriba (Fig. 4) (4).

En esta posición el tendón distal del bíceps se

tensa, minimizando su oblicuidad y rotación, lo que

resulta en una "verdadera" vista longitudinal del

tendón (5) (Fig. 5). Sin embargo, resulta incómoda

para el paciente y, si bien el codo se encuentra

cerca del isocentro del imán, la flexión de la arti-

culación condiciona la elección de la bobina, ha-

ciendo necesario recurrir a las flexibles (4). Se

puede usar esta posición como complemento del

estudio convencional, cuando se sospecha patolo-

gía del tendón (5).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Imágenes en Resonancia Magnéticadel codo normal del adulto Ciardullo S.

Técnica de estudio

Posición de “Superman” o “del nadador”.Fig. :El paciente se coloca en decúbito prono con el brazo elevadosobre la cabeza y el codo en extensión completa. El antebrazose coloca en supinación, con el pulgar hacia arriba. En esta po-sición pueden utilizarse tanto bobinas de superficie como lasde cuadratura. Sin embargo, es una posición más incómodaque el supino y puede resultar dolorosa para el hombro. Sepueden colocar almohadillas en el hueco axilar y alredor delantebrazo y la muñeca para mayor comodidad del paciente.

Posición en decúbito supino.Fig. :Esta posición resulta más cómoda para el paciente lo que per-mite programar estudios más prolongados sin artificios pormovimientos. El paciente se coloca en decúbito supino conambos brazos extendidos a lo largo del cuerpo, en aducción, elbrazo a estudiar en posición neutra o supinación leve, con elpulgar hacia arriba. Es necesario que se desplace su cuerpodentro del túnel hacia el lado contrario a evaluar con el obje-tivo de colocar la zona a evaluar lo más cerca posible del iso-centro del imán, de lo contrario, las imágenes convencionalescon saturación de la grasa pueden resultar perjudicadas.

Planos y SecuenciasPara un estudio completo del codo es necesario ad-

quirir imágenes en los tres planos ortogonales (2).

Las imágenes axiales deben incluir desde la metá-

fisis humeral hasta la tuberosidad radial, incluyendo

la inserción distal del tendón del bíceps (3, 4).

En un estudio de codo convencional, el plano

axial pasa a través de los dos epicóndilos del hú-

mero en un localizador coronal y es perpendicular

al eje largo del húmero en un localizador sagital

(4).

El plano coronal se programa en paralelo a una

línea que une los dos epicóndilos humerales en las

imágenes axiales (Fig. 6). En el localizador sagital,

con el codo semiflexionado los cortes coronales se

planifican paralelos a la diáfisis del húmero.

El plano sagital es perpendicular al plano coronal

en el localizador axial (Fig. 7) (3, 4).



Artificio de técnica en secuencia STIR.Fig. :Imagen axial en secuencia STIR. La señal heterogénea sedebe a una deficiente saturación de la señal de la grasa,debido a la ubicación de la zona a evaluar fuera del isocen-tro del imán. En estos casos, se sugiere reemplazar las se-cuencias de inversión-recuperación con saturación de lagrasa por secuencias T o DP con saturación grasa.

Artificio de técnica en secuencia STIR.Fig. :Imagen axial en secuencia STIR. La señal heterogénea sedebe a una deficiente saturación de la señal de la grasa,debido a la ubicación de la zona a evaluar fuera del isocen-tro del imán. En estos casos, se sugiere reemplazar las se-cuencias de inversión-recuperación con saturación de lagrasa por secuencias T o DP con saturación grasa.

Imágenes en la posición FABS.Las imágenes obtenidas en la posición FABS muestran el tendón distal del bíceps braquial en una vista longitudi-nal real. En (A) se muestra un localizador con la planificación de los cortes, orientados perpendiculares a la epífi-sis proximal del radio, en la región anterior del brazo. En (B) la imagen potenciada en T muestra el tendón delbíceps normal (flecha recta) la unión miotendinosa (cabeza de flecha) y la tuberosidad radial (asterisco).

Fig. :a-b

Las imágenes ponderadas en T1 se caracterizan

por ser muy anatómicas, siendo útiles para la valo-

ración de las estructuras óseas. Las secuencias pon-

deradas en T2 son útiles para mostrar los

ligamentos y los tendones, en la valoración de le-

siones osteocondrales, y la detección de cuerpos li-

bres, por el alto contraste que ofrece el líquido

sinovial intraarticular (2).

Las secuencias STIR o T2 con saturación grasa

son muy sensibles al edema, óseo o de partes blan-

das. La densidad protónica (DP) con saturación de

la grasa (SPAIR, por sus siglas en inglés) se ha im-

puesto en muchos centros, con una buena combi-

nación de alta señal y sensibilidad al líquido (2).

Las imágenes se obtienen con un espesor de

corte igual o menor de 4 mm, y una separación

entre cortes igual o menor a 2 mm (3).

Se utiliza un campo de visión (FOV) de 12 a 14

cm, que puede ampliarse, si se sospecha una lesión

del tendón del bíceps o tríceps braquial (3, 4)

En la Tabla 1 se refleja el que protocolo conven-

cional que utilizamos en nuestro centro, y las se-

cuencias que se pueden agregar para evaluar

estructuras específicas según la sospecha diagnós-

tica.



Planificación del estudio: Plano Coronal. A) Se planifica sobre un corte axial del localizador. El plano coronal atraviesa en la imagen axial ambos epicóndi-los.B) Para optimizar la visualización del ligamento colateral cubital, si el codo está totalmente extendido, el planocoronal se planifica sobre un corte sagital con una angulación posterior coronal de aproximadamente ° res-pecto al eje mayor de la diáfisis humeral. Cuando el codo se encuentra en semiflexión, el plano coronal puedeplanificarse en dirección paralela al eje mayor de la diáfisis humeral.

Se planifica sobre un corte axial, en dirección perpendicularal plano coronal que une ambos cóndilos humerales.

Fig. :a-b

Planificación del estudio. Plano sagital. Fig. :

Anatomía Ósea y ArticularEl codo está compuesto por tres articulaciones con-

tenidas dentro de una cavidad articular común: la

articulación radiocubital proximal, la articulación

del cóndilo humeral con la cabeza del radio y arti-

culación entre la tróclea humeral y la incisura tro-

clear del cúbito (responsable en gran parte de la

estabilidad ósea inherente a la articulación del

codo) (3).

En el húmero distal el cóndilo o capitulum es una

superficie esférica dirigida anteriormente que se ar-

ticula con una depresión de la cabeza radial. En la

vertiente posterior del cóndilo, se encuentra con

frecuencia una pequeña depresión en el hueso, el

"seudodefecto” del cóndilo (Fig. 8) que puede ser

confundido con una lesión osteocondral. Sin em-

bargo, su localización posterior (las lesiones osteo-

condrales tienden a ocurrir en la vertiente anterior

del cóndilo) y la ausencia de edema óseo permiten

el diagnóstico diferencial (3).

La tróclea es una superficie en forma de polea que

se articula con la incisura troclear del cúbito (3).

El prominente epicóndilo medial está situado pro-

ximal a la tróclea y sirve como inserción de origen

para el grupo muscular flexor-pronador a través del

tendón flexor común (3).

La apófisis supracondílea, es una variante anató-

mica rara, que se visualiza como un espolón óseo

que surge en la cara anteromedial del tercio distal

del húmero, y se orienta hacia el epicóndilo, al que

puede estar unido por una banda fibrosa, el liga-

mento de Struthers. Se la ha vinculado con el sín-

drome de atrapamiento del nervio mediano (3, 6).

El epicóndilo lateral, menos prominente, está si-

tuado inmediatamente lateral al cóndilo y sirve

como lugar de origen para el grupo extensor-supi-

nador y el ligamento colateral radial (3).

En el cúbito proximal se localizan el olécranon y

la apófisis coronoides, que juntos forman la super-

ficie articular para la tróclea humeral denominada

incisura troclear o cavidad sigmoidea mayor, divi-

dida longitudinalmente por una cresta intermedia

(3). Puede encontrase además un surco transversal

desprovisto de cartílago articular (3) que en las imá-

genes sagitales aparece como una pequeña depre-

sión o hendidura de la cortical (4, 7) y no debe



Anatomia normal en imágenes de RM

Protocolo de RM de codo en nuestra institución.. Si la sospecha clínica es lesión de ligamentos colaterales o de los tendones comunes de inserción proximal fle-xor o extensor. Si la sospecha clínica es una lesión del cartílago u osteocartilaginosa.. Si la sospecha clínica es patología de los nervios periféricos.

Abreviaturas: TR: Tiempo de repetición; TE: tiempo de eco; TSE: Turbo Spin Echo; FFE: Fast Field Echo; TIR: TurboInversion Recovery; SPIR: Spectral Presturation Inversion Recovery; ms: milisegundos; mm: milímetros.

Tab. :

confundirse con un defecto osteocondral (Fig. 9)

(3). En lugar del surco puede aparecer una pe-

queña cresta ósea, irregular y desprovista de cartí-

lago (4) que se visualiza en el plano sagital como

una elevación de la superficie articular, y podría

confundirse con un osteofito o una secuela de frac-

tura intraarticular (Fig. 9) (7).

El hueso supratroclear dorsal es un huesecillo

accesorio que se sitúa dentro de la fosa olecraniana

del húmero y suele ser asintomático. En los casos

en que produce fragmentación y esclerosis del hue-

secillo, la RM es útil para diferenciarlo de un cuerpo

libre intraarticular (3).

La extremidad proximal del radio está compuesta

por la cabeza y el cuello radiales, así como por la

tuberosidad radial (3).



A) Imagen en plano coronal en secuencia T TIR que muestra una aparente solución de continuidad en la super-ficie articular del cóndilo humeral (flecha). El líquido sinovial adyacente acentúa la apariencia de discontinuidaddel seudodefecto. La señal de la médula ósea es normal.B) Imagen en plano sagital en secuencia T TSE que muestra la localización posterior del seudodefecto (flecha) atener en cuenta en el diagnóstico diferencial con lesiones una osteocondral, cuya localización más frecuente esen la vertiente anterior del cóndilo.

Seudodefecto del cóndilo humeral.Fig. :a-b

En las imágenes en plano sagital se muestran las variantes normales en el surco transversal de la incisura tro-clear. Es importante reconocerlas para evitar confundirlas con defectos osteocondrales, osteofitos o secuelas defractura. A) Secuencia T TIR Irregularidad en el cartílago que reviste la incisura troclear (flecha). B) Secuencia T FFE Ligera elevación del cartílago en el nivel del surco transversal (flecha). (C) Secuencia T TSECresta ósea que reemplaza al surco tranversal de la incisura troclear (flecha).

Surco troclearFig. :a-b

Cápsula Articular y Ligamentos ColateralesLas porciones anterior y posterior de la cápsula ar-

ticular son relativamente delgadas, mientras que las

porciones lateral y medial se engruesan para formar

los ligamentos colaterales (3).

El ligamento colateral cubital o medial (LCC) está

compuesto por fibras anteriores y posteriores y un

haz oblicuo, el ligamento transverso (3, 8). Estos

tres haces se disponen formando un triángulo que

cubre la cara medial del codo, en profundidad al

músculo pronador (Fig. 10). Los ligamentos poste-

rior y transversal forman el suelo del túnel cubital

justo por debajo del nervio cubital (8). El haz ante-

rior proporciona la principal resistencia contra el

estrés en valgo del codo y se visualiza con claridad

en las imágenes coronales y axiales como una del-

gada banda de baja intensidad de señal en todas

las secuencias (Fig. 11) que se extiende desde el

epicóndilo medial al tubérculo sublime, en la apó-

fisis coronoides del cúbito (3, 8, 9).

El complejo de ligamentos laterales está com-

puesto por el ligamento colateral radial (LCR), el li-

gamento anular, un ligamento colateral accesorio

de presencia inconstante y el ligamento colateral

cubital lateral (LCCL) (Fig. 12) (3, 8). El ligamento

colateral radial es una estructura más delgada que

su contraparte medial. El haz anterior del LCR

puede se extiende desde el epicóndilo lateral al li-

gamento anular (9). El ligamento anular, principal

estabilizador de la articulación radiocubital proxi-

mal (8), se visualiza en las imágenes axiales, como

una fina estructura con baja intensidad de señal in-

mediatamente superficial al cartílago articular de la

cabeza radial (3). El LCCL se origina en el epicón-

dilo lateral, cruza por delante de la cabeza del radio

y se inserta en el tubérculo de la cresta del supina-

dor del cúbito (8). Proporciona al ligamento prin-

cipal mayor resistencia al estrés en varo (3). Se

visualiza como una banda de baja intensidad de

señal, medial al tendón extensor común (Fig. 13)

(8). Los haces anterior y lateral del LCCL pueden

tener un aspecto estriado (10).

En el codo pueden encontrarse plicas sinoviales,

pero sólo ocasionalmente son responsables de sín-

tomas clínicos (11). La plica posterolateral (pliegue

sinovial de la articulación humeroradial o radioca-

pitelar) visible entre la cabeza radial y el cóndilo

humeral (Fig.14) y la plica posterior, en el hueco

del olécranon, son las más frecuentemente identi-

ficadas. Una plica de 3 mm o más de espesor se

considera hipertrófica (10). En cortes axiales pue-

den simular cuerpos libres intraarticulares (11).



El esquema representa la anatomía de los liga-mentos en el compartimento interno del codo.AL: ligamento anular; MCL: ligamento colate-ral medial o cubital; ant: haz anterior del LCC;post: haz posterior del LCC; trans: haz tran-verso del LCC. (Reproducido con permiso, refe-rencia ).

Ligamento Colateral Cubital (LCC).Fig. :



A) Imagen en plano coronal en secuencia T STIR donde se visualiza la inserción de la banda anterior del LCCen el tubérculo sublime del cúbito (flecha). B) Imagen en el plano axial en secuencia T TSE que muestra los haces posterior y transversal del LCC (flechablanca) formando el suelo del túnel cubital, justo por debajo del nervio cubital (flecha hueca).

Imágenes del Ligamento Colateral Cubital.Fig. :a-b

A) Imagen coronal potenciada en T STIR que muestra el LCR (flechas blancas) como una banda de señal bajahomogénea. B) Un corte más anterior en la misma secuencia muestra el LCCL (flechas abiertas) dirigido desdeel epicóndilo lateral hasta la cresta del supinador en la apófisis coronoides del cúbito. C) Imagen axial T TSEdonde se pueden visualizar las inserciones anterior (flecha blanca) y posterior (flecha abierta) del ligamentoanular.

Imágenes del Complejo de ligamentos laterales.Fig. :a-b-c

El esquema ilustra la anatomía de los ligamen-tos laterales en una vista lateral del codo. AL:ligamento anular; LUCL: ligamento colateralcubital lateral; RCL: ligamento colateral radial.(Reproducido con permiso referencia ).

Ligamentos Colaterales Laterales.Fig. :



Músculos y tendonesPodemos dividir los músculos del codo en cuatro

compartimentos: anterior, posterior, lateral y medial(Tabla 2) (1, 2). En el compartimento anterior se

encuentran los músculos bíceps braquial y braquial

anterior. El braquial anterior se extiende a lo largo

de la cápsula articular anterior y se inserta en la tu-

berosidad cubital. El bíceps transcurre superficial-

mente al braquial anterior y se inserta en la

tuberosidad radial. Pueden seguirse ambos tendo-

nes hasta su inserción distal en cortes axiales y sa-

gitales (Fig. 15) (3). Como se mencionó, en la

posición FABS, se obtiene una vista longitudinal

del tendón del bíceps, y el efecto de volumen par-

cial debido a la dirección oblicua del tendón se mi-

nimiza (Fig. 5) (5). El tendón del bíceps posee una

delgada inserción aponeurótica conocida como la-

certus fibrosus, que en imágenes axiales aparece

como una fina línea negra extendida desde la

unión miotendinosa del bíceps hasta la fascia sub-

yacente al grupo muscular flexor-pronador, por

dentro (Fig. 16). El lacertus fibrosus cubre al nervio

mediano y a la arteria braquial que discurren me-

dialmente al tendón del bíceps (3). En la bifurca-

ción del tendón distal del bíceps, el tendón se

inserta a través de sus bandas medial y lateral en la

tuberosidad bicipital (Fig. 17) y no debe confun-

dirse con un desgarro parcial del téndón (12).

El tendón del bíceps, está separado de la tubero-

sidad radial por la bolsa bicipital radial (3). Cuando

el antebrazo se mueve de supinación a pronación,

la tuberosidad radial gira de medial a posterior y el

tendón se enrrolla alrededor del radio, compri-

miendo a la bolsa (Fig. 18). La bolsa interósea se

encuentra medial a la anterior, en contacto con la

membrana interósea. Las bolsas normales no son

visibles en RM. El aumento del volumen de las bol-

sas puede causar compresión de los nervios me-

diano o interóseo posterior (5).

En el compartimento anterior se describe el mús-

Plica posterolateral.En A) se representa en un esquema un corte sagitalde RM donde las se señalan las dimensiones anterio-posterior (flechas blancas) y craneocaudal (flechasnegras) de la plica posterolateral. B) El esquema ilus-tra un corte coronal mostrando la situación postero-lateral de la plica (flechas blancas). CET: TendónExtensor Común; SM: Músculo Supinador; ED: Mús-culo Extensor común de los dedos. (Reproducido conpermiso referencia ). C) Imagen sagital en secuen-cia T FFE que muestra una plica sinovial posterolate-ral (flecha) proyectada en el espacio articular entre elhúmero distal y la cabeza del radio.

Fig. :a bc

culo accesorio del flexor largo del pulgar (FLP), o

músculo de Gantzer. Su origen es variable, siendo

el epicóndilo medial el más común. Se inserta dis-

talmente en el borde cubital del FPL en el 100% de

los casos (Fig. 19). Se ha implicado en neuropatías

de compresión del nervio mediano y el interóseo

anterior (12).

El compartimento posterior contiene los múscu-

los tríceps braquial y ancóneo, que también se es-

tudian mejor en las imágenes sagitales y axiales. El

tendón de inserción distal del tríceps comienza en

la mitad del músculo y está compuesto por dos

capas de fibras, una superficial y otra profunda,

más sólida, que fusionan para constituir el tendón,

el cual se inserta en la superficie posterosuperior

del olécranon. El tendón del tríceps aparece nor-

malmente relajado y redundante cuando en codo

se estudia en flexión completa o en hiperextensión

ligera (Fig. 20) y no debe interpretarse como pato-

logía (3). Pequeñas áreas de señal ligeramente

mayor son frecuentes en la sustancia del tendón

(9).

El ancóneo se origina en la cara posterior del

epicóndilo lateral y se inserta distalmente en el olé-

cranon, proporciona apoyo dinámico al ligamento

colateral radial para resistir el estrés en varo (3).

Se puede encontrar en el 11% de la población

(3) otro músculo accesorio, el ancóneo epitroclear,

que va desde la corteza medial del olécranon a la

superficie inferior del epicóndilo medial y puede

reemplazar al retinaculum del túnel cubital. Se

identifica en imágenes axiales de RM (Fig. 21) y

debe ser distinguido de la cabeza cubital del mús-

culo flexor cubital del carpo, así como de otros te-

jidos blandos o masas. La relación con el nervio

cubital, explica su asociación con el síndrome del

túnel cubital (12).

La bolsa olecraneana, como todas las bolsas su-

perficiales, no está presente al nacimiento, se

forma en respuesta al movimiento y la función de

la articulación. La bolsa subcutánea olecraneana es

el asiento superficial de bursitis más frecuente del

cuerpo (Fig. 22) (3).

En el compartimento lateral los músculos se-

gundo radial externo, extensor común de los

dedos y cubital posterior forman un fuerte tendón

conjunto que se inserta en la cara anterior del epi-

cóndilo lateral y la cresta supracondílea lateral. El

epicóndilo lateral es también el sitio de inserción

para el extensor del dedo meñique y el supinador

corto, que se fusionan con los anteriores para for-

mar el tendón extensor común (Fig. 23). El se-

gundo radial externo se desliza a lo largo del

borde lateral del cóndilo durante la flexio-exten-

sión, resultando en un desgaste y abrasión repeti-

tiva que puede desempeñar un papel en la

fisiopatología de la epicondilitis (8)

El aspecto normal del tendón extensor común se

evalúa mejor en las imágenes coronales y axiales,

se visualiza como una estructura orientada vertical-

mente que se origina en el epicóndilo lateral, con

baja señal uniforme en todas las secuencias (Fig.24). El segundo radial externo es el componente

más profundo y más anterior del tendón extensor

común (8).

En el compartimento medial, los tendones del

palmar mayor, palmar menor y cubital anterior for-

man el tendón flexor común (Fig. 25). El pronador

redondo y el palmar mayor se insertan en la cara

anterior del epicóndilo medial y son los que se le-

sionan con mayor frecuencia en la epicondilitis

medial. El origen del tendón flexor común se vi-

sualiza en la cara anteromedial del epicóndilo me-

dial, cursa paralelo al eje longitudinal del cúbito, y

aparece como una banda de baja intensidad de

señal en imágenes de RM en todas las secuencias(Fig. 26) (8).





Nomenclatura latina de los mús-culos de la región del codo y suequivalente en castellano (modi-ficado de referencia , con per-miso).

Tab. :

En las imágenes sagitales en secuencia T D-FFE se visualizan en A) el músculo y tendón braquial anterior(flecha) se extiende a lo largo de la cápsula articular anterior y se inserta en la tuberosidad cubital.B) El bíceps braquial (flecha) transcurre superficialmente al braquial anterior y se inserta en la tuberosidad ra-dial.

Músculos del compartimento anterior. Fig. :a-b


En esta imagen axial T FES se una delgada ex-tensión aponeurótica del tendón distal del bí-ceps (flecha) que se extiende desde la uniónmiotendinosa hasta la fascia subyacente algrupo muscular flexor-pronador, por dentro, ellacertus fibrosus, cubriendo al nervio medianoy a la arteria braquial (flecha hueca) que discu-rren medialmente al tendón del bíceps.

Lacertus fibrosus.Fig. :

Esquema que ilustra al músculo accesorio delFLP (flecha) con sus inserciones proximales hu-meral y cubital y la inserción distal en el FLP(cabeza de flecha). Reproducido con permiso().

Músculo accesorio del Flexor largo delpulgar.

Fig. :

Las imágenes en secuencia T TSE en los planos axial (A) y coronal (B) muestran la bifurcación del tendón deinserción distal de bíceps braquial (flechas negras).

Tendón del bíceps bífido. Fig. :a-b

Los esquemas ilustran la relación entre las bursas y los nervios de la región (A) y los cambios que ocurrencuando el antebrazo realiza la prono-supinación (B). BRB: bursa bicipitoradial; BT: tendón del bíceps; R: radio;rt: tuberosidad bicipital; U: cúbito (ulna) (Reproducido con permiso, referencia ).

Bursas profundas. Fig. :a-b




Esquema que muestra los músculos y ten-dones del compartimento lateral del codo,cerca de su origen en el epicóndilos lateral.CET: tendón extensor común; ECRB: exten-sor radial corto del carpo; ECRL: extensorradial largo del carpo; ECU: extensor cubi-tal del carpo; EDC: extensor común de losdedos. (Reproducido con permiso, referen-cia ).

Músculos del compartimento lateral.Fig. :

A) Se muestra el aspecto redundante deltendón normal del tríceps (flecha) en unaimagen sagital T FFE cuando la adquisi-ción de las imágenes se realiza con el codoextendido.B) Se observan pequeñas áreas de señal li-geramente mayor, frecuentes en la sustan-cia del tendón, en una imagen potenciadaen T TSE (entre las flechas huecas).

Tendón de inserción distal del trí-ceps braquial.

Fig. :a-b

A) Esquema que representa una vista poste-rior del codo, con el músculo ancóneo epitro-clear (flecha) extendido desde el olécranonhasta el epicóndilos medial, superficial al ner-vio cubital (cabeza de flecha). Reproducidocon permiso (). B) Imagen axial potenciadaen T TSE que muestra al músculo ancóneoepitroclear marcado mediante una flechablanca, se extiende a través de la fosa cubitaldesde la cortical medial del olécranon (aste-risco) hasta el cóndilo medial (flecha negra).

Músculo ancóneo epitroclear.Fig. :a-b

A) imagen sagital FFE.B) imagen axial en T FSE se observa disten-sión de la bursa olecraneana (flechas) porpresencia de líquido en su interior.

Bursitis olecraniana.Fig. :a-b



Tendón Común Extensor. LCR normal y tendón común extensor.A) La imagen coronal en secuencia T TIR quemuestra al LCR (flecha abierta) como una bandalineal de baja intensidad de señal subyacente altendón común de los extensores (flecha blanca),que se origina en el epicóndilo lateral.B) Otra imagen en plano coronal potenciada enT en una secuencia FFE volumétrica, los cortesfinos permiten distinguir el tendón (punta deflecha) del las fibras del LCR (flecha recta).C) Imagen en plano axial en secuencia TTSE, laflecha señala al tendón extensor común, quepersiste hipointenso (flecha blanca).

Fig. :a bc

Esquema que ilustra los músculos y tendo-nes del compartimento medial del codo.FCR: flexor radial del carpo; FCU: flexor cu-bital del carpo; FDS: flexor superficial delos dedos; PL: palmar mayor; PT: pronadorredondo. (Reproducido con permiso, refe-rencia ).

Músculos del compartimentomedial.

Fig. :



Fig. : Anatomía normal del compartimento interno en RM.Las imágenes coronales en secuencias T TSE (A) y T FIR (B) muestran el aspecto normal del tendón común de in-serción de los flexores (flecha blanca) como una banda de señal uniformemente baja en ambas secuencias. En (C)imagen axial en secuencia T TSE donde se observa el origen del tendón (flecha negra) en el ángulo anterome-dial del epicóndilo medial (asterisco). La imagen (D) corresponde a una secuencia volumétrica GRE FS potenciadaen T que muestra un corte longitudinal del tendón (flecha) con mayor definición de sus fibras que se origina enel ángulo anteromedial del epicóndilo medial (asterisco).

a bc d

Estructuras neurovascularesLos nervios periféricos de la extremidad superior

están orientados longitudinalmente dentro de la ex-

tremidad, por lo tanto, el plano más útil para su eva-

luación es el axial (10). Normalmente están

rodeados de grasa y se ven mejor en las secuencias

ponderadas en T1 SE (3), en las que el nervio nor-

mal aparece como una estructura lisa, redonda u

ovoide, isointensa con los músculos (7). En imáge-

nes ponderadas en T2 FSE o STIR la señal del ner-

vio es isointensa a ligeramente hiperintensa,

respecto al músculo normal. Los fascículos nervio-

sos pueden tener una intensidad de señal ligera-

mente mayor que el perineuro y el endoneuro (6).

El nervio cubital es, quizás, la estructura más sig-

nificativa clínicamente en la región (9). En cortes sa-

gitales la intensidad de señal intermedia del nervio

se visualiza a lo largo del borde posterior del epi-

cóndilo medial, en las imágenes axiales se identifica

claramente cuando pasa a través del túnel cubital

(Fig. 27) (3).

En el túnel cubital, ocupado por el nervio cubital

y los vasos cubitales posteriores recurrentes (7), el

suelo del túnel está formado por la cápsula articular

del codo y los haces posterior y transverso del LCC

y el techo por las fibras profundas de la aponeurosis

del músculo cubital anterior o ligamento arqueado y

por el retinaculum del túnel cubital, también cono-

cido como ligamento epicóndilo-olecraniano o liga-

mento de Osborne (3).

En el 10% de la población, el retinaculum está au-

sente, facilitando la luxación anterior del nervio

sobre el epicóndilo medial durante la flexión con la

consiguiente neuritis por fricción (3). Las imágenes

axiales de RM permiten demostrar ambas condicio-

nes (7).

Los nervios radial y mediano están posicionados en

profundidad en los tejidos blandos cerca del codo

(1).

El nervio radial puede ser detectado en las imágenes



axiales en secuencia T1 como una estructura de baja

intensidad de señal en la articulación del codo,

donde el nervio transcurre entre los músculos bra-

quial anterior y supinador largo (6).

En los cortes axiales, el nervio mediano y la arte-

ria y vena braquiales transcurren profundamente al

lacertus fibrosus, a la altura del epicóndilo medial (3).

El nervio mediano normal a menudo está pobre-

mente representado en las imágenes de RM debido a

la escasa cantidad de grasa en esta región, pero

puede verse entre los músculos pronador redondo y

braquial anterior en las imágenes axiales (6).

Imágenes en secuencia T FFE, en elplano axial. A) se observa el nervio cubi-tal normal (flecha abierta) por debajo deun fino ligamento, que representa al re-tinaculum, en el túnel cubital (cabeza deflecha). En el plano sagital. B) se puedeseguir al nervio cubital con señal gris in-termedia, que transcurre por detrás delepicóndilo medial (flechas abiertas).

Anatomía del túnel cubital.

Fig. :a-b

Agradecimientos

Bibliografía

A nuestros compañeros de trabajo Pablo Carrera y

Lorena Sosa, técnicos radiólogos, agradecemos su

colaboración en la redacción del presente artículo.

A los Dres. Marcela Alejandra Semelis, Agustín Mi-

guel Ríos y Ernesto Agustín Fernández Viña, quie-

nes participaron en la preparación de este trabajo.

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