I JORNADASDE CONTROVERSIASEN CITODIAGNÓSTICO

ANALIZAR DESDE UN PUNTO DE VISTA PRÁCTICOLAS DIVERSAS ACTITUDES QUE EL GINECOLOGO DEBE ADOPTAR A LA RECEPCIÓN DE UN ESTUDIOCITOLOGICO CERVICO-VAGINAL

NORMAL

ANORMAL

REVISION PERIODICASEGÚN EDADY FACTORES DERIESGO DECIDIR

SEGÚN DIAGNÓSTICO*

*ASESORADO SI PRECISA POR ANATOMOPATOLOGOASESORADO SI PRECISA POR ANATOMOPATOLOGOY/O EXPERTO EN PATOLOGIA CERVICALY/O EXPERTO EN PATOLOGIA CERVICAL

REACTIVAS DEGENERATIVAS INFLAMATORIAS ATROFIA RADIACIÓN QUIMIOTERAPIA DEFICIT AC.FÓLICOREPARACIÓNINFECCION

ASCUSSIL DE BAJO GRADOSIL DE ALTO GRADOCA INVASOR

ALTERACIONES EPITELIO ESCAMOSO

ALTERACIONESEPITELIO GLANDULAR

1

2

3AGUSHIPERPLASIASADENOCARCINOMAS

1.-BASES DE LA ACTITUD TERAPEUTICA

2.-ACTITUD ANTE:EL ASCUSEL SIL DE BAJO GRADOEL SIL DE ALTO GRADOPATOLOGIA ENDOCERVICAL

3.-TÉCNICAS DE TRATAMIENTO.ELECCION.

4.-ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD RESIDUALY RECURRENTE

ONCOGENOSHPV

ALTERACIONES DE MADURACION ESTRATIFICACION DIFERENCIACION

S.I.L.

ZONA DE TRANSFORMACION

LEC

Mitchel MF,Hittelman WM.Cancer Epidemiol.Biomarkers.Prev.1994

SILBG

CANCER INVASORSIL

AG14 %

1.4 %

36 %

CMIV

OSTÖR.1993.METAANALISIS DE 40 AÑOS DE RESULTADOS

CIN ICIN II

CANCER INVASORCIS

11 %22%

36 %

1%5%

CMIV

OSTOR.1993

CIN I 57 32

CIN II 43 35

CIN III 32 <56

%

CIN ICIN II CIS

CIN I A CIN III RICHART Y BARROW 1968 58 MESESCIN II A CIN III “ “ 38 MESESCIN III A CIV BRITISH COLUMBIA 1968 12 AÑOS

WAY 1968 10-20 A BAIN Y COCKER 1983 3 AÑOS Mc INDOE 1984 4 AÑOS GUSTAFFSON 1989 13 AÑOS OORTMARTSEN 1991 12 AÑOS

C.INVASOR

CITOLOGIA ANORMAL

VALORACION

DE LA Z.DE T.COLPOSCOPIABIOPSIA

VALORACIONCANALENDOCERVICAL

ACTITUDTERAPEUTICA

NEGATIVA

POSITIVA

En toda mujer sometida a screeningAnte citología anormalBiopsia dirigidaControl de lesiones de la Z de T.Control del tratamiento

American Society of Colposcopyand Cervical Pathology 1996

TRES OPCIONES1.- Citologias semestrales.Si tres negativas seguidascontrol anual.

2.- Realizar colposcopia en todos los ASCUS.Actuar según resultado

3.-Realizar tipaje viral HPV.Si positivo seguimientosemestral.Si negativo con colposcopia negativacontrol anual.Si positivo con colposcopia positivatratamiento

S.E.G.O.1997ASCUS

REPETIR-3 MESES

NEGATIVO ASCUS/SIL

REPETIR EN 6 MESES3 VECES

NEGATIVO

R.ANUAL

COLPOSCOPIABIOPSIA

SIL/CIN

TRATAMIENTO

NEGATIVO

COLPOSCOPIA

CAMBIOS DE LA Z DE T

NOMENORES

MAYORES

R-1 AÑO Revisión6 meses

Biopsiadirigida

H.U.V.A.

INFECCION POR HPV

CIN I-II

CONSIDERACIONESGENERALES

AFECTACION DEL T.G.I.

DIVERSO COMPORTAMIENTO SEGÚN TIPO VIRAL

FRECUENTE ASOCIACION CON LESIONES DE A.G.

TRATAMIENTO SISTEMICO ?

LESIONES CERVICALES

LESIONES VAGINALES

LESIONES VULVARES

FORMAS COLPOSCOPICAS.(PLANAS)FORMAS MACROSCÓPICAS.(CONDILOMAS)

COLPOSCOPIAVAGINOSCOPIAVULVOSCOPIA

BIOPSIA DIANA

DETERMINACION DNA VIRALTIPAJE (CAPTURA DE HIBRIDOS)

Evoluciondelpensamientoeneltratamientodela infeccion por HPV

CIN I/HPV

REPETIR A LOS 3 MESES

NEGATIVO S.I.L.B.G.

R-6 3 VECES

NEGATIVO

R.ANUAL

SIL A.G.

TRATAMIENTO

COLPOSCOPIABIOPSIACIN I/HPVR-6 MESES

SEGO 1997

C O L P O S C O P I A

NO CAMBIOSEN Z DE T.

CAMBIOS EN Z.DE T.

MAYORES MENORES

- +R -1

BIOPSIA DIRIGIDA

CIN I-II CIN III

CITOLOGIA EN 6 MESES

- +

R-6 TRAT.CIN III

R -1 TDL

REPETIRCITOLOGIA

HUVA

R-6

3 DIAGNÓSTICOS REPETIDOS A INTERVALOS DE SEIS MESES

30 % DE CIN I-II PERSISTEN EN DOS O MAS CITOLOGIAS

T.D.L.Biopsia?

POSITIVA NEGATIVA

CIN IIICOLPOSCOPIA

BIOPSIA DIANA

+ -CONIZACION

LEASA

+ -+ - FALSO +CITOLOGIACONIZACION

VAGINAVULVA

NO ENFERMEDAD RESIDUAL PRESERVACION DE FERTILIDADBAJA MORBILIDADTECNICAMENTE SIMPLEBAJO COSTE

T. D. L.

M.QUIRURGICOSLLETZCONIZACIONHISTERECTOMÍA

ELECTROCOAGULACIONTERMOCOAGULACIÓNCRIOCAGULACIÓNVAPORIZACION LASER CO2

CITOLOGIA-COLPOSCOPIADE ALTO GRADOSOSPECHA DE MICROINVASIONSOSPECHA DE ADENOC.IN SITUCOLPOSCOPIA NO SATISFACTORIASIL DE BG PERSISTENTESOSPECHA DE NO CONTROL.

ELECCION DEL ASA

LUGOL

INFILTRACION ANESTESICA

BARRIDO DEL ASA (1/2)

MARCADO DE BORDES

COAGULACIÓN PUNTOSSANGRANTES

BIOPSIA DE CIN IIIBIOPSIA DE MIV

CITOLOGIA CIN III REPETIDAZ. DE T. NORMAL

COLPOSCOPIA CAMBIOS MAYORESCITOLOGIA NORMAL O SILBG

ALTERACIONES DE EPITELIO GLANDULAR

LLETZLASER CO2BISTURÍAGUJA

OBJETIVOENFERMEDAD RESIDUALENFERMEDAD RECIDIVANTE

Enfermedad residual:persistencia por citologia-colposcopia-biopsia en primerarevisión postoperatoriaEnfermedad recidivante: Aparición de enfermedad1-2 años despues tras citologias-colposcopias negativas

BORDES AFECTOS TRAS CONIZACIÓN LLETZ

TÉCNICA DEFICIENTEMALA ELECCIÓN DEL ASACASI SIEMPRE CONIZACIÓN BAJA

PERSISTENCIA DE HPV TRAS CONIZACION5/11 (45 % ) DESARROLLARON CIN III.Nagay.Y.Gynecol.Oncology.2000

INMUNOSUPRESIÓN

REAPARICION EN TERMINO DE UN AÑO

LUESLEY 1990 5,6 %WITELEY 1990 5.7 % MURDOCH 1991 6.0 %HALLAM 1992 9.0 %

FERECZY 1996 8.0 %

HUVA

CIN III

RECURRENCIAS

0

PERSISTENCIA

CONIZACION FRIA9.93 %

LLETZ11.1 %

DIAGNOSTICO IMPERFECTO CON BIOPSIA/LEGRADOENDOCERVICAL

MULTICENTRICIDAD(12-85%)DISTRIBUCIÓN ESPACIAL

CONIZACION PROFUNDA

CONIZACIÓNBISTURI FRIO SERIE DE 46 CASOS SIN RECURRENCIAS

LLETZ NO APROPIADA

(WIDRICH 1996)

CONO AMPLIOVERIFICACIÓN DEL CANAL(LEGRADO/MCH)POSIBLE SEGUIMIENTOCONSENTIMIENTO INFORMADO

HISTERECTOMIAPOR MULTICENTRICIDAD

AFECTACIÓN ALTA ASOCIACIÓN A AC.INVASOR

45% LESIONES RESIDUALES EN CONOS CON MARGENES LIBRES (POLYNOR.1995;IM D.D.1995)

NO DESEO DE DESCENDENCIA

Sta. Charo Martinez Marin

Dr. Manolo Remezal Solano